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ANLISE DE CONTAMINAO MICROBIANA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EM TELEFONES PBLICOS NO CENTRO DO MUNICIPIO DE COLATINA-ES

Rodrigo Oscar de Assis1

RESUMO

O uso de telefones pblicos, devido a grande manipulao pela populao, pode abrigar uma enorme flora bacteriana, podendo tornar-se veculos de transmisso de doenas, principalmente com pessoas com deficincia imunolgica. Foram analisados 20 telefones pblicos no centro da cidade de Colatina, atravs de coletas de amostras por swabs. O microrganismo alvo para anlise foi o Staphylococcus aureus, onde, todas as amostras apresentaram este microrganismo, porm 40 % das amostras apresentaram alm do S. aureus, evidencias de outras bactrias. Os resultados obtidos na pesquisa foram expressivos e no se apresentaram relativos, pois o ndice de contaminao foi gradativamente alto, sem possibilidades de comparao entre os locais de coleta, mas foi significativo para a preocupao no requisito higiene. Palavras-Chave: microbiana Staphylococcus aureus, telefones pblicos, contaminao

ABSTRACT

The use of public phones, due to manipulation by large population, may harbor an enormous bacterial flora and can become vehicles of disease transmission, especial in people with immune deficiency. We analyzed 20 public telephones in the downtown of Colatina, through samples collected by swabs. The target microorganism for analysis was Staphylococcus aureus, where all samples showed this strain, but 40% of the samples in addition to S. aureus, evidence of other bacterias. The results obtained in the research were significant and had no relative, because the infection rate was gradually high, with no possible comparison between the sites, but was significant concerning to the requirement hygiene. Keywords: Staphylococcus aureus, public phones, microbial contamination.

Graduando em Farmcia - UNESC, 2011 - 2015.

INTRODUO Noes de higiene nem sempre estiveram presentes na cultura da sociedade, objetos de uso pblico so comuns e manipulados diariamente por diversas pessoas, um exemplo so os telefones pblicos, que em 1876 foi inventado por Alexander Graham Bell, e desde ento foi se incorporando no cotidiano das pessoas tornando-se uso constante e despreocupado, podendo abrigar uma vasta populao de microrganismos, at mesmo patognicos, sendo, portanto um grande agente de disseminao de doenas e infeces, proporcionando aos usurios diretos e indiretos, maiores chances de contaminao. A pele possui uma microbiota normal de microrganismos, que no levam riscos a pessoa, mas vrios fatores de virulncias e contatos com superfcies contaminadas por agentes patognicos aumentam a capacidade de contaminaes. Dentre as bactrias, uma das mais patognicas o Staphylococcus aureus, sua transmisso feita atravs de contato com fmites contaminados, podendo penetrar no corpo atravs de leses cutneas, cirurgias, queimaduras, ingesto de alimentos contaminados, entre outros fatores, sendo agentes de vrias doenas e infeces, at mesmo fatais. Os Staphylococcus aureus so bactrias, cocos Gram-positivos, imveis, anaerbicos facultativos, catalase e coagulase positivos, portanto, podem sobreviver em superfcies secas por longos perodos, possui cpsula polissacardea, protena A e produz toxinas, protegendo-os contra a fagocitose. Possuem temperatura tima de crescimento de 37C, a mesma do corpo humano, so resistentes a vrios antibiticos, e algumas cepas possuem determinantes mecA, chamados de MSRA resistente a meticilina, sendo um grande patgeno hospitalar, portanto o Staphylococcus aureus est associado a diversas patologias. Devido possvel disseminao de S. aureus em locais pblicos, foram feitas coletas de amostras em telefones pblicos no centro de Colatina, pela tcnica de swab test umedecidas com salina estril e analisadas em laboratrio seguindo os mtodos especficos para isolamento desta bactria. Considerando a importncia de conhecimentos, e na literatura no h relatos sobre os nveis de contaminao destes aparelhos utilizados, o objetivo deste trabalho foi avaliar os nveis de contaminao de Staphylococcus aureus em telefones pblicos no centro do municpio de Colatina, devido ao preocupante grau de patogenicidade desta bactria.

1. BACTRIAS Dentre os agentes das doenas infecciosas humanas se destaca para este artigo o grupo das bactrias. As bactrias so seres procariontes, possuem formas e estruturas diferentes, a maioria dos procariontes possui uma parede celular rgida composta por peptideoglicano, que fornece suporte rgido para a clula e permite resistncia a baixa presso osmtica. Para diferenciar e classificar essas bactrias usado a tcnica de Gram onde a estrutura, composio qumica e a espessura da parede celular diferem entre bactrias Gram-positivas e Gram-negativas, na Grampositiva a camada de peptideoglicano mais espessa, possuem tambm camada de Ac. Teicico que esto localizados na parede externa, em estafilococos promovem aderncia do organismo s clulas da mucosa. As bactrias tambm possuem uma cpsula composta por polissacardeos que reveste a parede celular que um determinante de virulncia aumentando a capacidade invasiva de bactrias patognicas que escapam da ao dos fagcitos, os polissacardeos presente a cpsula so utilizados como antgenos em determinadas vacinas, a cpsula tambm tem funo de aderncia da bactria em tecidos humanos, importante para a infeco e aumento da resistncia microbiana a biocidas, formando biofilmes. Quando as bactrias, assim como outros microorganismos causam doenas, so chamadas de patgenos. A dose infecciosa necessria para um organismo causar doena varia muito entre as bactrias patognicas, essa dose infecciosa depende dos fatores de virulncia da bactria.

1.1 MICROBIOTA NORMAL DO CORPO HUMANO Microbiota ou Flora normal so bactrias e fungos residentes permanentes em certos locais do corpo. Os microorganismos que esto normalmente constituindo a flora da pele tm seu desenvolvimento dependente de fatores fisiolgicos como temperatura, umidade, presena de alimento e substncias inibitrias. A flora cutnea distribui-se por toda a extenso da pele, sendo mais concentrada, em reas midas e quentes. Os microrganismos que constituem a flora normal do corpo podem ser divididos em dois grupos: Flora Residente, constituda por microorganismos relativamente fixos encontrados em determinadas reas e se multiplicam sobre a pele e mucosas. Flora Transitria, constituda por grande

variedade de microorganismos que chegam pele e mucosas atravs do meio ambiente. Podem ser patognicos ou no dependendo da integridade da flora residente. Os integrantes da flora transitria normalmente no chegam a proliferarse, mas, se a flora residente for alterada, estes podem gerar doenas. Os membros da flora normal tm funo importante na manuteno da sade, podem causar doena quando o organismo for imunocompetente ou quando a flora suprimida por patgenos colonizados. Entre as bactrias presentes na flora normal, a predominante o gnero Staphylococcus, e o patognico Staphylococcu aureus.

2. STAPHYLOCOCCUS AUREUS Os Staphylococcus so as bactrias no esporuladas que mais resistem no meio ambiente. Podem sobreviver por meses em amostras clnicas secas, so relativamente resistentes ao calor e podem tolerar uma concentrao aumentada de sal, so divididos em duas categorias: coagulase positivos e coagulase negativos de acordo com o teste da plasmo coagulase. O gnero Staphylococcus apresenta 32 espcies dentre elas se destaca o Staphylococcus aureus. O S. Aureus foi descoberto em Aberdeen, na Esccia em 1880 pelo cirurgio Sir Alexander Ogston no pus de abscessos cirrgicos. So encontrados no solo, gua, produtos derivados de animais, na pele,entre vrios outros lugares. So mortos rapidamente pela exposio aos desinfetantes, como clorexidina e fenis sintticos, e a calor de 60 C por 30 minutos.(VERONESI e FOCACCIA, 2002) Um dos mais importantes patgenos humanos, essas bactrias so imveis e no formam esporos, so cocos Gram-positivos, e aparecem em aglomerados em forma de cachos de uva, so anaerbios facultativos, produzem catalase (degradam o perxido de hidrognio) que um grande fator de virulncia. Os S. aureus so caracterizados por causarem abcessos, vrias infeces piognicas, intoxicao alimentar e sndrome do choque txico, este microrganismo diferenciado dos outros Staphylococcus, pelo motivo de produzir coagulase que uma enzima que causa a coagulao do plasma por ativao da protombina, constituindo a cascata de coagulao. Algumas dessas cepas produzem lactamase, enzima que degrada penicilina, sendo resistentes aos antibiticos betalactmicos como as penicilinas. Algumas cepas so resistentes a vrios antibiticos,

os resistentes meticilina so chamados de MRSA, e atualmente est muito propagado, particularmente nos hospitais, por causa da resistncia crescente, o Staphylococcus aureus chamado de superbactria. Os S. aureus possuem vrios componentes importantes na parede celular, como: Peltideoglicano (L-lisina) suscetveis ao da lisosfafina, cidos teicicos e Protena A. Esse microrganismo pode contaminar a pele e membranas mucosas, objetos ou outros pacientes por contato direto ou por aerossol, ocasionando infeces letais por conta dos fatores de virulncia ou atravs de resistncia aos antimicrobianos utilizados.

2.1 IDENTIFICAES DOS STAPHYLOCOCCUS AUREUS A forma mais simples de identificar o Staphylococcus aureus a prova da coagulase que pode ser efetuada em tubo ou em lamina. Teste da coagulase em lmina onde, a maioria das cepas de Staphylococcus aureus possuem a coagulase ligada clumping factor na superfcie da parede celular, que reage com o fibrinognio do plasma causando a coagulao do mesmo, assim podendo haver a identificao.

2.2 FATORES DE VIRULNCIA E RESISTNCIA A ANTIBITICOS Os principais fatores de virulncia do S. aureus so os componentes da superfcie celular, toxinas e enzimas. Revestindo a parede celular h uma cpsula onde algumas cepas de S. a produzem um exopolissacardeo que impede a fagocitose da bactria, assim a cpsula aumenta a virulncia e patogenicidade do S. aureus. Na parede celular encontram-se Peptideoglicanos juntamente com cidos teicicos que contribuem para a virulncia, o peptideoglicano estimula a produo de citocinas e pode ativar a cascata de coagulao, j o cido teicico atua na aderncia especfica da bactria s mucosas. A Protena uma protena de ligao de IgG que se liga regio Fc de anticorpos, encontrada na parede do S. aureus , impedindo que estes anticorpos interajam com as clulas fogocitrias, desta forma a protena A protege o S.aureus contra a fagocitose. Esta bactria produz muitas toxinas, as mais importantes so enterotoxina que causa envenenamento alimentar, e um superantgeno; a toxina da sndrome do

choque toxico tambm um superantgeno que causa essa sndrome por estimular muitas clulas T auxiliares a liberar grandes quantidades de citocinas, IL-2 causando toxemia. A toxina da sndrome da pele escaldada uma protease que cliva a

desmoglena nas junes da pele, a toxina entra na corrente sangunea causando toxemia. Vrias toxinas podem causar a morte de leuccitos, um exemplo a alfatoxina que causa necrose da pele e hemlise. (WARREN, 2005) O S. aureus tambm produz enzimas que contribuem para sua virulncia, a produo de catalase atua ao inativar o perxido de hidrognio no interior das clulas fagocitrias aps ingesto dos microrganismos. A coagulase atua catalizando a converso do fibrinognio em fibrina, assim esta atividade enzimtica recobre a bactria com fibrina, tornando-a mais resistente fagocitose. Produzem tambm trs tipos de enzimas -lactamase, uma enzima que quebra o anel -lactmico da molcula de penicilina, a produo dessas enzimas pode ser induzvel, tornando esses microorganismos resistentes penicilina, ampicilina e vrios antibiticos. A resistncia conferida pelo gene mecA, que codifica para uma protena alterada de penicilinas (PBP2a ou PBP2) que tem uma menor afinidade para a ligao -lactmicos (penicilinas, cefalosporinas e carbapenens). Isso permite a resistncia a todos os antibiticos -lactmicos e evitando a sua utilizao clnica durante infeces por MRSA.

2.3 PATOGNESE Os S. aureus causam doenas e infeces tanto por produo de toxinas quanto por multiplicao em tecidos. A leso tpica do S. aureus o abscesso, estes sofrem necrose central e geralmente drenam para fora, acompanha inflamao, esse abscesso uma cavidade cheia de pus, revestida por fibrina e de clulas fagocitrias. As infeces estafiloccicas so classificadas em superficiais e profundas. As superficiais afetam a pele e so decorrentes da invaso direta de S. aureus presentes na pele ou musosas. As infeces profundas so decorrentes de bacteremias que se originam nos focos de infeces superficiais. As infeces estafiloccicas so mais freqentes em pessoas com alteraes funcionais dos neutrfilos.

2.3.1 PRINCIPAIS DOENAS E INFECES S. aureus so responsveis pela intoxicao alimentar atravs da produo de uma enterotoxina e a patogenicidade tambm est associado com a positividade coagulase, causam vrias doenas e infeces, que podem ser divididas em: infeces superficiais, como os abscessos cutneos, e as infeces de feridas, as infeces sistmicas, como a bacteremia, endocardite, osteomielite, artrite, miosite tropical e pneumonia e os quadros txicos como a sndrome do choque txico, sndrome da pele escaldada, e a intoxicao alimentar. Exemplo das doenas e infeces causadas por S. aureus: Foliculite: uma infeco nos stios dos folculos pilosos caracterizada pela presena de leses avermelhadas, dolorosas e ausncia de sintomas sistmicos. Furnculos e Carbnculos: So piodermirtes de localizao profunda, formando leses dolorosas, firmes, necrticas e material purulento.J os carbnculos so leses ainda mais profundas, em tecidos subcutneos, associados a calafrios e febre. Impetigo: uma infeco esfafiloccica superficial, acontece geralmente em crianas, se manifesta na face, com leses mculas vermelhas contendo lquido sorossanquillento, que por fim sofre ruptura, tonando-se secas e formando uma costa. Mastite: Infeco das mamas associada ao parto e a lactao, caracterizada por edema, tumefao e consistncia firme. Os abscessos superficiais podem ser drenados por aspirao de agulhas. Infeces de feridas: Na maioria ocorre no ps-operatrio, caracteriza pela presena de eritema, edema , dor e drenagem sorosanguinolenta turva. Bacteremia: Ocorre em conseqncia de infeco localizada em outra parte do corpo, ou por acesso direto dos S. aureus na corrente sangunea, apresentam calafrios, tremores e febre. Pode ocorrer leses cutneas hemorrgicas, que pode evoluir e formar lceras necrticas.

Meningite: pode ocorrer como complicao de bacteremia, traumatismo local devido cirurgia ou leso. Pericardite: a infeco das membranas que circundam o corao, causada por S. aureus. Os pacientes apresentam dor torcica, insuficincia cardaca generalizada ou mediastinite. Infecoes pulmonares: So resultados de Aspirao ou de disseminao hematognica. As complicaes de infeco pulmonar consistem em bacteremia, abscessos pulmonares e epidemas pleurais. Pacientes com deficincia de IgG apresentam infeces nos pulmes causadas por S. aureus. Intoxicao alimentar por S. aureus: Resulta na ingesto de alimentos contaminados por cepas de S. aureus que produzem enterotoxinas termoestveis. Os sintomas consistem em nusea, vmitos e diarria, surgem dentro de 2 a 6hrs aps a ingesto. Sndrome da pele escaldada estafiloccica: Formam bolhas em grandes reas do corpo, com descamao das camadas superficiais da pele. Sndrome do choque txico estafiloccico: algumas cepas de S. aureus, que produz a exotoxina TSST-1, so os agentes causadores da sndrome do choque txico, uma doena multissistmica, consiste em febre, hipotenso, tontura, eritrodermia, vmitos, diarrias, insuficincia renal, cefalia, calafrios, faringite e conjuntivite. (KONEMAN, 2001)

2.3.2 DIAGNSTICO Dependendo do tipo de presente a infeco, uma amostra obtida de acordo e enviada ao laboratrio para a identificao definitiva usando testes bioqumicos e com base em enzimas, esfregao corado pelo mtodo de Gram e cultura, as colnias so douradas em Agar-sangue. A colorao de Gram a primeira realizada para orientar o caminho que deve mostrar tpicas bactrias gram-positivas.

2.4 TRANSMISSO S. aureus assim como vrios microrganismos, esto em todos os lugares, at mesmo na pele, na flora normal. A transmisso feita atravs das mos, de contato com fmites contaminados, podendo penetrar no corpo atravs de leses cutneas, cirurgias, queimaduras, ingesto de alimentos contaminados, entre outros fatores. Locais comuns, e geralmente despercebidos de encontrar o S. aureus so os objetos de uso pblico, pois durante determinado perodo vrios indivduos o utilizam, geralmente sem cuidados por possveis contaminaes ao manuse-los. Essas pessoas que utilizam esses objetos, a partir do contato adquirem essa bactria juntamente com vrias outras, por exemplo, se esta pessoa tiver leses cutneas, esse organismo adquirido entra atravs delas, outra forma de transmisso na preparao de alimentos, onde essa contaminao atribuda aos alimentos atravs do mau manuseio, as transmisses tambm ocorrem em hospitais, onde profissionais da sade podem adquiri-los e transmite a seus objetos de trabalho, contaminando assim os pacientes, esse tipo de transmisso de S. aureus tm sido bem preocupante, pois o nmero de pacientes contaminados em hospitais tem aumentado e geralmente esses agentes infecciosos, so os MRSA, resistentes a vrios antibiticos. So vrias as formas de contaminao, cabe aos indivduos usurios principalmente de objetos onde h grande manuseio por pessoas que usem anti-spticos, ou simplesmente lavar as mos com detergente para evitar a transmisso.

2.5 TRATAMENTO E CONTROLE O S. aureus suscetvel diversas drogas como, penicilinas, eritromicina, tetraciclina, e tambm resiste a todas. A resistncia aos antimicrobianos em S. aureus determinada por mutaes em seu gene, que decorrente de uma alterao no sitio de ao do antibitico. Em infeces causadas por S. aureus resistente a penicilina G, utiliza-se a vancomina, as infeces invasivas graves devem ser tratadas por longos perodos. (VERONESI e FOCACCIA, 2002) A Vancomicina til em pacientes alrgicos penicilina e cefalosporina, ativa tambm contra S. aureus, resistentes e sensveis meticilina. (REESE E BETTS, 1995). Vancomicina e teicoplanina so antibiticos glicopptidicos usados no

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tratamento de infeces de S. aureus, devido alta resistncia a penicilina, considerada a droga usada para tratamento de infeces estafiloccicas graves, as causadas por MSRA.

2.6 PREVENO Disseminao de Staphylococcus aureus atravs do contato humano, e contato com locais contaminados, embora recentemente alguns veterinrios descobriram que a infeco pode ser transmitida atravs de animais de estimao. nfase na de lavagem das mos, portanto, eficaz na preveno da transmisso de S. aureus. O uso de aventais e luvas descartveis pelos preparadores de alimentos reduz ainda mais o risco de transmisso. O lcool um tpico desinfetante eficaz contra a MRSA, amnio quaternrio pode ser usado em conjunto com o lcool para aumentar a durao da ao de desinfeco. ideal a limpeza de rotina de hospitais, cozinhas, objetos de uso comunitrios, telefones pblicos, transportes pblicos entre outros. A cefazolina usada para prevenir infeces cirrgicas. No h vacina disponvel, e a lavagem das mos reduz a disseminao. Portanto, esterilizar e desinfetar so as orientaes efetivas e aplicveis sobre as medidas para controlar a propagao de infeces, a higiene das mos e dos locais favorveis a disseminao de microrganismos considerada a medida mais importante para prevenir e controlar as infeces associadas aos cuidados de sade.

3. METODOLOGIA A coleta de amostras foi realizada com auxilio de swab umedecido em salina estril em um ponto do telefone, o monofone, evitando assim resultados errneos no procedimento. Os swabs foram identificados em ordem numrica de forma a diferenciar as amostras coletadas nos telefones de cada local. Para coleta o swab foi rolado no monofone duas vezes, de cima para baixo, de forma a abranger toda a sua superfcie. Ao termino da coleta os swabs foram depositados em um isopor, contendo gelo reciclvel, e transportados at o laboratrio de microbiologia para serem analisados.

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Figura1- Coleta da amostra por swab no monofone

No laboratrio foram preparadas 20 placas de Petri com meio Agar Baird Parker. As amostras contidas em cada swab foram descarregadas em placas devidamente identificadas com a numerao das amostras no meio BPA respectivamente. Aps este procedimento com o auxilio de uma ala bacteriolgica, estril, foi realizada a semeadura por esgotamento. As placas foram incubadas na estufa de cultura a 37C por 24 horas.

Figura 2- Crescimento de Staphylococcus aureus em Agar Baird Paker

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Foram realizadas as provas bioqumicas catalase, coagulase e colorao de Gram. A catalase foi realizada utilizando duas gotas de gua oxigenada sobre uma lamina evidenciando ou no o borbulhamento. A coagulase foi feita, transferindo cinco colnias suspeitas de cada placa de BPA para o caldo BHI e incubadas a 37C por 24 horas. Aps este perodo de incubao foi transferido 0,3mL de cada cultura em 0,2mL de plasma de coelho, incubou a suspenso a 37C, verificando-as de 6 a 8 horas a formao de coagulo no fundo dos tubos que evidencia coagulase positiva. A colorao de Gram foi realizada em todas as amostras. As laminas foram analisadas no microscpio ptico na objetiva de imerso. Conforme conhecimentos adquiridos atravs do desenvolvimento de trabalho acadmico aplicado na disciplina de Matemtica e Bioestatstica ministrado pelo professor Eduardo Prates os resultados obtidos foram registrados em planilha elaborada e transcritos para planilha eletrnica Microsoft Excel para apresentao em grfico.

3.1 NALISE E DISCUSSES DOS RESULTADOS So raros os relatos na literatura sobre pesquisas realizadas para avaliar contaminao microbiana de telefones pblicos, esses devido a sua manipulao constante por pessoas podem abrigar microrganismos patgenos altamente prejudiciais ao organismo, como o S. aureus. Vale ressaltar que essa uma pesquisa pioneira, avaliando telefones pblicos do municpio de Colatina. A ocorrncia de contaminao por S.aureus observada nos 20 telefones analisados, selecionados aleatoriamente foi expressiva. O crescimento em meio de Agar BP, todas as placas observou-se formao de colnias bacterianas Gram- positivas caracterizadas uma colorao negra, brilhante, rodeada por uma zona clara, resultante da hidrlise da lipovitelina, a protena da gema de ovo. As colnias tambm apresentaram, com freqncia, uma borda interna de cor branca, produzida pela precipitao de cidos graxos. Todas as amostras foram submetidas ao teste de catalase e em 100 % o teste foi positivo, observando-se a formao de bolhas ao contato com o perxido de hidrognio. O teste de coagulase foi realizado por todas as amostras e ocorreu a formao de coagulo identificando a presena de Staphylococcus aureus, coagulase positiva, porm de cada placa foram selecionadas cinco colnias suspeitas, onde 60

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% (12/20) apresentaram duas a trs colnias tpicas, os outros 40 % evidenciaram outros tipos de microrganismos, mas no entrou no nosso alvo de pesquisa.

Tabela1 - Contagem de Staphylococcus aureus nos telefones pblicos do municpio de Colatina.


Crescimento Ponto de Coleta de S.aureus (UFC) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rodoviria Rodoviria Rodoviria Abrigo de Camel Praa de Txi Calado Calado Calado Calado Calado 15000 1000 6000 900 860 940 15 16 17 18 19 20 Frum Feirinha The Brothers Frisa Frisa Frisa 850 4800 3100 5200 13000 2000 2000 3500 20000 18000 11 12 13 14 Matriz Posto So Miguel Hospital So Bernado Wlima 3000 Ponto de Coleta Crescimento de S.aureus (UFC) 1000 2600 4000

Fonte: Laboratrio de Microbiologia de Colatina

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Grafico1- Contagem de Staphylococcus aureus nos telefones pblicos do municpio de Colatina

Os resultados apresentaram-se com discrepncias, pois o ndice de contaminao em um mesmo local variou em relao ao outro em UFC (Unidade Formadora de Colnias). Estes resultados no eram esperados, apesar do fluxo de pessoas nos locais coletados serem grandes, ainda no significativo pelo grande ndice de contaminao encontrado, o que se supe que no h habito de higienizao necessria nos mesmos.

CONCLUSO A disseminao microbiana em telefones pblicos pode ser um veiculo muito comum de contaminao aos seus usurios. Maior relevncia deste estudo foi o impacto que os resultados desencadearam sobre os cuidados que devemos ter ao usar estes aparelhos, quanto possibilidade de transferncias de microrganismos patognicos. Uma vez que S. aureus principalmente veiculado pelas mos de modo transitrio, uma maneira de reduzir as contaminaes bacterianas em ambientes favorveis a sua disseminao seria ao utilizar os telefones pblicos ou mesmo o telefone do trabalho ou de casa, evitar o contato direto (encostando boca e orelha), indivduos imunodeficientes ou com leses cutneas devem evitar contato direto, recomenda-se tambm que os usurios realizem uma desinfeco das mos

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e do fone e que h esterilizao constante por parte dos responsveis pela limpeza para evitar possveis infeces aos usurios.

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