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Mortalidade por doenas crnicas no Brasil: situao em 2009 e tendncias de 1991 a 2009

Bruce B. Duncan (1), Antony Stevens (1), Betine P. Moehlecke Iser (1,2), Deborah Carvalho Malta (2), Gulnar Azevedo e Silva (3), Maria Ins Schmidt (1)

(1) Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, RS, Brasil (2) Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise da Situao de Sade (Dasis), Brasil (3) Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Sumrio
5 Mortalidade por doenas crnicas no Brasil: situao em 2009 e tendncias de 1991 a 2009 117
Resumo Introduo Mtodos Resultados Discusso Referncias 119 119 120 121 122 133

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Resumo
Introduo: As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) esto assumindo prioridade crescente mundialmente e o Brasil vem respondendo a esse desafio com polticas de promoo da sade, preveno e controle das DCNT. Objetivos: O objetivo desse captulo descrever a mortalidade por DCNT e seus componentes principais no Brasil em 2009 e as tendncias observadas entre 1991 a 2009. Mtodos: Os dados de mortalidade foram obtidos do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), e o grupo das DCNTs e seus componentes foram classificados de acordo com as metodologias utilizadas pela OMS. Os bitos por causa mal definida foram redistribudos entre as demais causas de bito, exceto as causas externas. Os nmeros de bitos foram corrigidos para sub-registro a partir de estimativas geradas pelas tbuas de vida do IBGE. Os dados foram padronizados para idade tendo como padro a populao mundial fornecida pela OMS. Resultados: Em 2009, aps correes para causas mal definidas e sub-registro, as DCNT representaram 72,4% das causas de bito no Brasil. Dentre elas, 80,7% foram causadas por doenas cardiovasculares, cncer, doena respiratria e diabetes. Entre 1991 e 2009, houve uma diminuio de 26% na taxa de mortalidade por DCNT, o que equivale a uma reduo mdia de 1,4% ao ano; de 2000 para 2009, de 1,6% ao ano. O declnio ocorreu em homens e mulheres e em todas as regies do pas. A mortalidade por doenas cardiovasculares reduziu-se em 41% (2,2% ao ano) e por doenas respiratrias, em 23% (2,8% ao ano), essas ltimas comeando a declinar somente a partir de 1999. Em relao ao cncer, as taxas foram relativamente estveis no perodo; em relao ao diabetes, houve aumento de 24% entre 1991 e 2000, seguido por um declnio de 8% entre 2000 e 2009. A Regio Nordeste apresentou sempre as mais altas taxas, seguida pelo Norte a partir de 1999; o Centro-Oeste apresentou sempre as mais baixas taxas, embora em 2009 o Sudeste tenha alcanado patamar semelhante. As diferenas regionais nas taxas de mortalidade por DCNT observadas em 1996 se atenuaram ao longo do perodo, de 23% em 1991 a 20% em 2009. Concluso: Entre 1991 e 2009, a mortalidade por DCNT decresceu 26% no Brasil (1,4% ao ano), especialmente por doenas cardiovasculares e respiratrias crnicas. O declnio ocorreu em homens e mulheres, em todas as regies do pas. Essas estimativas podem subsidiar o desenvolvimento de metas para enfrentamento das DCNT. Palavras-chave: doenas crnicas; vigilncia epidemiolgica; indicadores de sade; doenas cardiovasculares; diabetes; obesidade; fatores de risco.

Introduo
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) foram responsveis por 61% dos 58 milhes de bitos ocorridos no mundo em 2005. Cerca de 80% das mortes por DCNT ocorreram em pases de baixa ou mdia renda e, nesses pases, cerca de 30% das mortes

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por DCNT ocorreram em pessoas com menos de 60 anos, enquanto que nos pases de alta renda esse percentual foi de apenas 13%1. No Brasil, as DCNT corresponderam a cerca de 70% das causas de mortes em 2007, com destaque para as doenas do aparelho circulatrio e o cncer2. O Brasil vem mostrando quedas nas taxas padronizadas de mortalidade por DCNT na ltima dcada, como resultado da diminuio das taxas observadas para as doenas cardiovasculares e doenas respiratrias crnicas3. Essa tendncia evidenciou-se quando foram considerados o sub-registro e as causas mal definidas de bito na estimativa de mortalidade. O objetivo desse captulo avaliar a tendncia das DCNT e seus componentes, efetuando correes para causas mal definidas e sub-registros e ampliando o perodo analisado para 1991 a 2009.

Mtodos
Os dados de mortalidade foram obtidos do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). As DCNTs foram classificadas de acordo com o Cdigo Internacional de Doenas (CID) na verso 9 para o perodo 1991-1995 e na verso 10 para o perodo 1996-2009, e agrupadas de acordo com a OMS4. O SIM, informatizado em 1979, tem cobertura nacional. Sua qualidade melhorou sensivelmente nos ltimos anos, tanto em relao cobertura quanto proporo de bitos por causa mal definida. Para permitir maior comparabilidade entre as regies e ao longo dos anos, corrigimos os nmeros obtidos do SIM de modo a refletir as melhorias verificadas quanto s causas mal definidas e o sub-registro, utilizando procedimentos adotados previamente5. A correo do sub-registro foi realizada com base nas tbuas de vida de 5 em 5 anos para homens e mulheres estimadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), para cada uma das regies do Brasil, entre 1991 a 2007. As taxas de mortalidade nessas tabelas foram estimadas por mtodos demogrficos indiretos baseados em dados dos censos e de inquritos nacionais6, 7 e, dessa forma, no so influenciados por sub-registro de bitos. Para os anos 2008 e 2009, fez-se a extrapolao dessas estimativas com um modelo de vetores auto-regressivos, aplicando os comandos varbasic e fcast do Stata8. Quando o nmero estimado de bitos era maior do que o relatado no SIM, corrigiu-se o valor do SIM pela razo de bitos estimados e relatados. A redistribuio das causas mal definidas de bito seguiu a metodologia proposta por Mathers et al.4, que assume que a distribuio das causas verdadeiras desses bitos a mesma que a dos bitos relatados para causas naturais (no externas). Assim para cada ano e para cada uma das UFs brasileiras, foram calculados fatores para estratos especficos para gnero e faixas etria de cinco anos, segundo o seguinte clculo: (total de bitos bitos por causas externas) (total de bitos bitos por causas externas) bitos por causas mal definidas

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Para redistribuir as causas mal definidas pro-rata entre as causas no externas de bito, multiplicou-se o nmero de bitos para cada uma das causas pelo fator calculado conforme a razo acima. Nenhuma correo foi aplicada s causas externas de bito. Os denominadores populacionais foram obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), disponibilizados pelo DATASUS9. Para os anos de 1991, 2000 e 2010, os dados foram os dos respectivos Censos, e para o ano de 1996 foram utilizados os dados de contagem populacional especial. Para os demais anos, as estimativas populacionais foram obtidas a partir de interpolao linear entre esses anos, por estratos de UF, faixa etria e gnero. As taxas de mortalidade foram calculadas por faixas etrias de cinco anos at 84 e a faixa 85 ou mais, e padronizadas atravs do mtodo direto, conforme metodologia preconizada pela OMS4, tendo como populao de referncia a populao padro da Organizao Mundial de Sade (OMS)10. As anlises e os mapas foram gerados no pacote estatstico STATA (Stata Corporation, College Station, TX). As anlises de mortalidade utilizando as bases de dados nacionais do Sistema nico de Sade fazem parte de projeto aprovado por Comit de tica em Pesquisa do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, em 10/03/2010 (no 100.056).

Resultados
Dos 1.115.695 bitos relatados em 2009 por todas as causas, 742.779 foram por DCNT, compreendendo 66,6% do total de bitos (Tabela 1). Aps efetuar a correo para sub-registro e a redistribuio das causas mal definida de bito, esse percentual aumentou para 72,4%; em 1991 o percentual era de 61,6% e em 2000, de 67,6%. Os dados subsequentes de mortalidade aqui apresentados sero sempre corrigidos para sub-registro e causas mal definidas. As causas mais frequentes de bito em 2009 foram as doenas cardiovasculares (31,3%), o cncer (16,2%), as doenas respiratrias (5,8%) e o diabetes (5,2%). No conjunto, essas quatro doenas representam 80,5% do total de bitos por DCNT. Causas menos frequentes, agrupadas em outras doenas crnicas, constituram 14,1% do total de bitos. Entre 1991 e 2009, a populao brasileira aumentou em 28% e o total de bitos causados por DCNT em 37%, resultando em um acrscimo de 6,8% na taxa de mortalidade. No entanto, aps padronizao por idade (Figura 1), observou-se um declnio global de 26% (de 711/100.000 para 526/100.000), o que indica uma queda de 1,4% ao ano. O declnio foi relativamente uniforme ao longo do perodo, especialmente a partir de 1993, perdurando aos anos mais recentes. O declnio foi um pouco maior em mulheres (27%) do que em homens (24%), refletindo que o incio da queda em homens manifestou-se a partir de 1994. A Figura 2 mostra que as quedas mais importantes ocorreram nas doenas cardiovasculares (41%, de 383/100.000 para 226/100.000) e nas doenas respiratrias crnicas (23%, de 55/100.000 para 42/100.000), essas ltimas comeando a declinar somente a partir de 1999. Em relao ao total de cnceres, a taxa manteve-se relativamente estvel

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no perodo (declnio de 9% de 129/100.000 para 118/100.000). Em relao ao diabetes, houve um aumento de 24% entre 1991 e 2000 (de 34/100.000 para 42/100.000, seguido por um declnio de 8% entre 2000 e 2009 (de 42/100.000 para 38/100.000). A Figura 3 evidencia que o declnio das taxas de mortalidade por DCNT observado entre 1991 e 2009 ocorreu em todas as regies do Brasil. Cabe destacar que as taxas mais altas foram verificadas sempre na Regio Nordeste, seguida pela Regio Norte, a partir de 1999. A Regio Centro-Oeste apresentou sempre taxas de mortalidade mais baixas, embora em 2009, a Regio Sudeste tenha alcanado patamar semelhante. As diferenas regionais nas taxas de mortalidade por DCNT atenuaram-se levemente ao longo do perodo. Por exemplo, em 1991 a Regio Nordeste apresentou taxas 23% mais elevadas em relao Regio Centro-Oeste, a qual apresentou as mais baixas taxas; em 2009, a taxa da Regio Nordeste foi 20% superior Sudeste, onde se identificou a taxa mais baixa naquele ano. A distribuio geogrfica entre as UFs brasileiras (Figuras 4-6) caracteriza melhor as tendncias das DCNT e seus principais componentes para os anos de 1991, 2000 e 2009. Cores mais fortes indicam maiores taxas de mortalidade, numa graduao de sete cores. A Figura 4 mostra um ntido clareamento no perodo, refletindo nos estados brasileiros o declnio geral na taxa de mortalidade por DCNTs observado no pas e nas regies brasileiras. Alm disso, a heterogeneidade nas taxas de DCNTs entre os estados brasileiros demonstrada em 1991 tambm se atenuou em 2000 e 2009, alguns estados do Nordeste mantendo-se com as taxas mais elevadas em 2009. A Figura 5 mapeia a situao da mortalidade para os quatro principais grupos de DCNTs. Como as doenas cardiovasculares constituem a causa mais frequente de bito por DCNT e o grupo que mostrou maior reduo, o padro verificado na figura semelhante ao descrito para o conjunto das DCNTs. Para a mortalidade por cncer e doena respiratria, a grande heterogeneidade entre os estados brasileiros no evidencia um padro claro em termos de tendncia temporal ou mesmo em relao distribuio regional. Contudo, para as doenas respiratrias observa-se um clareamento mais uniforme em 2009. Para o diabetes, uma causa de bito que no est caindo no perodo, houve um ntido escurecimento do mapa entre 1991 e 2000 e para todo o perodo foram observadas taxas mais elevadas nos estados do Norte e Nordeste. Esse padro tambm foi observado entre 2000 e 2009, quando se considerou o diabetes como causa mltipla de bito (Figura 6), isso , a partir de sua meno em qualquer campo da declarao, o que s est disponvel a partir de 2000.

Discusso
Os dados de mortalidade para DCNT entre 1991 e 2009 (padronizados por idade, corrigidos para sub-registro de bitos e com redistribuio das causas mal definidas) mostraram um decrscimo de 1,4% ao ano. Desde 2000, esse declnio alcanou 1,6%, cerca de 80% do percentual de 2% ao ano recomendados pela OMS em 2005, baseado na experincia

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prvia de mortalidade em alguns pases de alta renda11. digno de nota ainda, o fato de que o declnio foi observado para homens e mulheres e em todas as regies brasileiras. Ao sinalizar o desafio das DCNT em 2005, a OMS enfatizou que a maior carga da mortalidade global por essas doenas concentrava-se nos pases de mdia e baixa renda, ao contrrio do esperado anteriormente11. Isso ficou evidente mundialmente quando as taxas de mortalidade foram padronizadas por idade e calculadas de maneira a evitar vieses devido ao sub-registro e a causas mal definida de bito12. Ao adotar essa metodologia aqui, foi possvel desvendar o mesmo cenrio de desigualdade na distribuio das DCNT no Brasil, uma vez que as regies Norte e Nordeste, diferentemente do que havia sido observado em anlises anteriores3, 13, apresentaram as maiores taxas de mortalidade por DCNT desde o incio da dcada de 1990, continuando assim at os anos recentes. A metodologia aqui empregada5 e em outra publicao recente2 atualizou as estimativas considerando os bitos classificados como causas mal definidas e o sub-registro, seguindo a abordagem realizada pela OMS. Alm disso, a utilizao de estratos de idade (5 anos), gnero e UF (ou regio) tornou a correo mais precisa, um fator importante frente grande variabilidade geogrfica e temporal na completude e na qualidade do preenchimento do atestado de bito. Destaca-se, ainda, a opo de apresentar os dados padronizados por idade de acordo com a populao padro da OMS10, o que facilita comparaes com os demais pases do mundo. Mesmo assim, algumas possveis limitaes metodolgicas precisam ser consideradas. Primeiramente, o pressuposto de que a distribuio das causas verdadeiras desses bitos seja a mesma que a dos bitos relatados para causas no externas pode no ser verdadeiro para todas as doenas includas no grupo das DCNT. Em outras palavras, possvel que entre os bitos classificados originalmente como mal definidos, o peso de algumas doenas seja maior14. Em segundo lugar merece ser mencionado que a metodologia das estimativas de sub-registro de bito no foi validada no Brasil. Com as melhorias recentes no Sistema de Informaes sobre Mortalidade, a necessidade dessas correes tende a se reduzir com o tempo. A OMS props a meta de reduo da mortalidade produzida por essas doenas da ordem de 2% ao ano15. Como o declnio registrado no Brasil alcanou 1,6% ao ano em dcada de grande expanso do acesso da populao aos cuidados em sade e de marcante reduo na prevalncia do tabagismo2, o desafio de alcanar a meta proposta pela OMS muito grande, especialmente frente epidemia de obesidade em curso no pas16. O Brasil tem investido na consolidao da sua vigilncia e nas Polticas de Promoo de Sade, acompanhando as resolues da Organizao Mundial de Sade. Desde 2000, vrias resolues foram adotadas com o apoio de ferramentas especficas para a estratgia global: a Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco (2003)17; a Estratgia Global sobre Dieta, Atividade Fsica e Sade (2004)18; a estratgia global para reduzir o uso nocivo do lcool (2010)19; a estratgia global para a preveno e controle das doenas no-transmissveis (2008).

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Em 2005, a Secretaria de Vigilncia em Sade, aps consulta aos estados e municpios, publicou um Plano de ao de vigilncia de DCNT 2005-2008, que foi importante para a organizao e estruturao da rea no Ministrio, e nas secretarias estaduais e municipais da sade20. Em 2008, foi lanado o documento Diretrizes e recomendaes para o cuidado integral de doenas crnicas no-transmissveis: promoo da sade, vigilncia, preveno e assistncia, que integrou diretrizes de trabalho entre as diversas reas do Ministrio21. O tratamento para as doenas crnicas como diabetes, cncer, doenas cardiovasculares e doenas respiratrias crnicas de curso prolongado, onerando os indivduos, famlias e os sistemas de sade. Esses gastos familiares reduzem a disponibilidade de recursos para necessidades como alimentos mais saudveis, moradia, educao, entre outros1. Do ponto de vista da sociedade, reduzem a poupana e, por consequncia, o investimento nacional. Estimativas para o Brasil sugerem que a perda de produtividade no trabalho e a diminuio da renda familiar resultantes de apenas trs DCNT (diabetes, doena do corao e acidente vascular cerebral), levaro a uma perda na economia brasileira de US$ 4,18 bilhes entre 2006 e 201522. Como o impacto socioeconmico das DCNTs ameaa o progresso das Metas de Desenvolvimento do Milnio, incluindo a reduo da pobreza, a equidade, a estabilidade econmica e a segurana humana, a ONU convocou uma reunio de alto nvel na Assembleia Geral em 2011, para discutir a preveno e controle das DCNTs23, 24. Em sintonia com os esforos globais, no ano de 2011 o Ministrio da Sade est construindo, com o apoio de pesquisadores e representantes de sociedades cientficas, um plano de enfrentamento das DCNT que integra aes do setor sade e outros setores e que dever ser defendido nessa reunio de alto nvel da ONU. uma oportunidade extraordinria para se priorizar o controle dessas enfermidades na agenda global e assegurar que chefes de governo se comprometam em aumentar significativamente os recursos para tratar a crescente carga das DCNT no mundo. Espera-se que essa reunio tenha como produto final um documento que possa gerar uma dinmica e um empenho das organizaes internacionais (ONU e OMS) para implementar a estratgia global para a preveno e controle das doenas no transmissveis, bem como inclu-las como parte da agenda de economia global e de desenvolvimento. Em concluso, a mortalidade para DCNTs no Brasil est em declnio de 1,4% ao ano entre 1991 e 2009, e de 1,6% entre 2000 e 2009. Esses percentuais esto aqum da meta recomendada pela OMS em 2005. Alm de alertar para o desafio, os dados aqui apresentados podem subsidiar o desenvolvimento de metas factveis para o enfrentamento das DCNTs no Brasil na prxima dcada.

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Tabela 1

Nmero absoluto (N) e proporo (%) de bitos segundo causas bsicas. Brasil, 2009
bitos

Causa

Cdigos CID-10 N

Brutos % 66,6 28,6 15,1 5,4 4,6

Corrigidos* % 72,4 31,3 16,2 5,8 5,2

Doenas crnicas no transmissveis D. Cardiovasculares Neoplasias Doenas respiratrias Diabetes mellitus I00-I99 C00-C97 J30-J98 E10-E14 D00-D48, D55-D64 (menos D64.9) D65-D89, E03-E07, E15-E16, E20-E34, E65-E88, F01-F99, G06-G98, H00H61,H68-H93, K00-K92, N00-N64, N75-N98, L00-L98, M00-M99, Q00-Q99 A00-B99, G00-G04, N70-N73, J00-J06, J10-J18, J20-J22, H65-H66, O00-O99, P00-P96, E00-E02, E40-E46, E50, D50-D53, D64.9, E51-64 V01-Y89 R00-R99

742779 319066 168562 59721 51828

Outras doenas crnicas

143602

12,9

14,1

Maternas, infantis e transmissveis Causas externas Mal definidas TOTAL

138199 135919 97824 1115695

12,4 12,2 8,8 100,0

14,3 13,2 --100,0

* Corrigidos por sub-registro e causas mal definidas

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Figura 1

Mortalidade* (bitos/100000) por doenas crnicas notransmissveis (DCNTs) no Brasil, segundo gnero, 1991-2009
Homens

800

Total

Mortalidade (bitos/100000)

700

Mulheres 600 400 1990 500

1995

2000 Ano

2005

2010

* Padronizada pela Populao Padro da OMS10, corrigida para sub-registro e com redistribuio proporcional das causas classificadas como mal definidas

Figura 2
400

Mortalidade* (bitos/100000) pelas principais doenas crnicas no-transmissveis (DCNTs) no Brasil, 1991-2009
D. Cardiovasculares

Mortalidade (bitos/100000)

200

300

Cncer 100

D. Respiratrias

Diabetes 0 1990 1995 2000 Ano 2005 2010

* Padronizada pela Populao Padro da OMS10, corrigida para sub-registro e com redistribuio proporcional das causas classificadas como mal definidas

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Figura 3
800

Mortalidade* (bitos/100000) por doenas crnicas notransmissveis (DCNTs) no Brasil, segundo regies, 1991-2009

Mortalidade (bitos/100000)

500 1990 Nordeste

600

700

1995 Sudeste

2000 Norte Sul

2005 Centro-Oeste

2010

* Padronizada pela Populao Padro da OMS10, corrigida para sub-registro e com redistribuio proporcional das causas classificadas como mal definidas

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Figura 4

Mortalidade* (bitos/100000) por doenas crnicas no-transmissveis (DCNTs) por unidades federativas do Brasil em 1991, 2000 e 2009
1991 2009

2000

>765 665 - 765 625 - 665 595 - 625 555 - 595 495 - 555 < 495
* Padronizada pela Populao Padro da OMS10, corrigida para sub-registro e com redistribuio proporcional das causas classificadas como mal definidas

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Figura 5

Mortalidade* (bitos/100000) por doenas cardiovasculares, cncer, doenas respiratrias crnicas e diabetes mellitus por unidades federativas do Brasil em 1991, 2000 e 2009

Doenas Cardiovasculares
1991 2009

2000

> 380 340 - 380 310 - 340 275 - 310 260 - 275 220 - 260 < 220

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Doenas Respiratrias
1991 2009

2000

> 71 62 - 71 54 - 62 49 - 54 42 - 49 33 - 42 < 33

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Cncer
1991 2009

2000

> 146 133 - 146 125 - 133 118 - 125 105 - 118 95 - 105 < 95

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Diabetes Mellitus
1991 2009

2000

> 61 49 - 61 42 - 49 35 - 42 29 - 35 23 - 29 < 23
* Padronizada pela Populao Padro da OMS10, corrigida para sub-registro e com redistribuio proporcional das causas classificadas como mal definidas

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Figura 6

Mortalidade* (bitos/100000) por diabetes mellitus causa mltipla nas unidades federativas do Brasil, 2000 e 2009

2000

2009

> 95 82 - 95 74 - 82 64 - 74 60 - 64 53 - 60 < 53
* Padronizada pela Populao Padro da OMS10, corrigida para sub-registro e com redistribuio proporcional das causas classificadas como mal definidas

Referncias
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