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Peri-implantites: etiologia e preveno

Medicina Dentria, Preventiva e Sade Oral Comunitria III

Ricardo Santos mimd09025 Cristiano Catulo mimd09067

janeiro 2013

Peri-implantite: Etiologia e preveno

Medicina Dentria, Preventiva e Sade Oral Comunitria II 2012/13

Introduo
A reabilitao oral de pacientes com perda parcial ou total de dentes com implantes tornou-se uma prtica comum nos ltimos anos. A alta taxa de osteointegrao deste tratamento fez com que a sua aceitao se torna-se uma realidade. Contudo por um perodo de 5 anos, cerca de 14,4% dos implantes dentrios demonstrou peri-implantite com perdas associada de crista ssea marginal com eventual perda do implante (imagem 1).[1] A peri-implantite uma doena inflamatria crnica que ocorre em torno da superfcie dos implantes com perda irreversvel de crista ssea e consequente perda de osteointegrao que pode ocorrer associada a sangramento, supurao, aumento da profundidade de sondagem, mobilidade e perda ssea radiogrfica. Assume-se como uma doena multifatorial causada essencialmente por espcies patognicas num hospedeiro susceptivel semelhana da periodontite. Esta infeo pode ser classificada em 3 tipos:[2] Precoce: profundidade de sondagem 4mm (sangramento e/ou supurao na sondagem); perda ssea 25% do comprimento do implante Moderada: PS 6mm (sangramento e/ou supurao na sondagem); perda ssea entre 25% a 50% do comprimento do implante Avanada: PS 8mm (sangramento e/ou supurao na sondagem); perda ssea 50% do comprimento do implante (imagem 2)

Materiais e mtodos
Foi realizada uma pesquisa na PubMED usando como critrios de procura peri-implantitis, aetology, prevention, review, journal article, 10 years, tendo sido selecionados os artigos mais relevantes para o tema em questo, sendo que aps uma cuidada leitura dos mesmos foi coletada a informao mais conclusiva entre os diferentes autores.

Etiologia
A falha do implante pode ser devida a infees bacterianas, sobrecarga oclusal, trauma cirrgico, pobre higiene oral, desenho prottico incorreto ou defeituoso e/ou implante cirrgico imprprio. De todos as causas a infeo bacteriana assume-se como a mais preponderante, onde ocorre uma deposio inicial de placa bacteriana e biofilme na superfcie do implante, sendo que a flora bacteriana implicada mostra-se semelhante descoberta na periodontite. De acordo com os estudos, a flora bacteriana presente nos casos de falha consiste em populaes anaerbicas gram negativas que incluem porphyromonas gingivalis, prevotella intermedia e actinobacillus actinomycetem comitans. [3] Foi demonstrado que a flora presente no sulco dos implantes bem sucedidos a mesma que a descoberta no sulco dos dentes naturais num estado do periodonto saudvel. Em consequncia, os implantes em pacientes parcialmente desdentados parecem ter um maior risco de peri-implantite do que em pacientes totalmente desdentados. Nos ltimos uma diminuio significativa do nmero de patogneos periodontais volta dos implantes. Os dentes remanescentes podem servir como possveis vetores de transmisso dos patogneos para a superfcie do implante. Por este motivo uma higiene oral rigorosa nos pacientes implantados importante. A progresso da peri-implantite pode ser condicionada pela falta de higiene oral, que pode aumentar os nveis de inflamao e a perda ssea.

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A sobrecarga oclusal tambm relevante pois pode resultar numa perda progressiva de osso em volta do implante. O cemento dentrio tambm pode ser uma das causas, basta para isso a inabilidade do operador para remover o excesso de cemento que vai resultar numa peri-implantite iatrognica. Inicialmente tende-se a dar uma mucosite, mas a inflamao tende a progredir para o osso adjacente causando perda ssea. Apenas uma pequena quantidade de cemento requerida no rebordo da coroa. O historial de periodontite um indicador de risco para a contrao da inflamao. De acordo com um estudo, o risco de patologia em pacientes com periodontite crnica pode ser 5 vezes superior. [4] Os fumadores tambm so pacientes de risco. Nestes os fatores que podem induzir uma maior suscetibilidade so: implantes muito perto entre si; implantes muito perto dos dentes; implantes com porcelana rosa; implantes com cemento subgengival e implantes com gengiva estreita ou gengiva no queratinizada.[5] Alm do fato que tm uma tendncia para a perda de crista ssea aps o implante.[6] Outros fatores etiolgicos so pacientes com fatores de risco associados como doenas sistmicas tais como diabetes mellitus, osteoporose, xerostomia, baixa taxa de cicatrizao. Fatores sociais como higiene oral inadequada, fumadores, abuso de drogas. Tambm esto envolvidos hbitos parafuncionais como bruxismo e fatores iatrognicos como falta de estabilidade primria e contactos prematuros durante o perodo de cicatrizao. [1]

Imagem 1

Imagem 2

No que diz respeito ao tipo de implantes sabemos que os tratamentos de superfcie visam uma melhor osteointegrao, senod que os parmetros como a rugosidade da superfcie e a composio qumica do implante afetam significativamente a formao de placa. [7] Foi provado que a modificao fsica das superfcies dos implantes de titnio, como camadas de TiN ou ZrN pode reduzir a aderncia bacteriana mostrando diferentes composies de biofilme in vivo e melhores resultados clnicos. Do ponto de vista gentico, algumas alteraes foram correlacionadas com a inflamao, sendo que um dos genes alterados encontrados o IL-1.[8] Outro estudo tambm sugere que a fosfatase alcalina e a atividade da elastase podem ser marcadores promissores de perda ssea volta dos implantes.[9]

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PREVENO
A aderncia de microrganismos nas superfcies implantares e nos componentes protticos a principal fonte de infeo para os tecidos peri-implantares. Implantes dentrios com diferentes tipos de superfcies so expostos a uma grande variedade de espcies microbianas com diferentes caractersticas de adeso. A colonizao por certos patgenos Gram-negativos, como a espcie Fusobacterium nucleatum, pode ter um papel essencial no desenvolvimento da infeo polimicrobiana facilitando a colonizao por anaerbios como as espcies Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia, normalmente encontradas nas leses periodontais. A constante e elevada carga bacteriana no suficiente para o desenvolvimento das doenas peri-implantares, havendo necessidade de uma perda da homeostase tecidual. [10] O mdico dentista deve ter especial ateno ao exame clnico peridico, realizado em portadores de implantes dentrios. Desta forma, ao primeiro sinal de inflamao que se apresenta por alterao cromtica da mucosa peri-implantar, aumento no brilho tecidual, sangramento aps sondagem, formao de bolsas e supurao, essencial tomar medidas teraputicas para a desinfeo implantar da superfcie envolvida e o reforo motivacional para obteno de uma maior conscientizao em relao higiene oral por parte dos pacientes. [11] Perdas sseas aps a entrada em funo dos implantes podero ocorrer e o mdico deve estar atento ao problema. Assim, a fiscalizao da manuteno da integrao ao tecido sseo dos implantes por meio de radiografias deve ser realizada periodicamente, sendo obrigatria quando existe alterao clnica que indique essa necessidade. O exame radiolgico imperativo quando o sulco est aumentado, ocorre retrao ou qualquer migrao da mucosa queratinizada peri-implantar e mesmo quando essa mucosa apresentar sangramento. [11]

CONTROLO MECNICO DO BIOFILME A motivao consciente dos pacientes em relao higiene oral indubitavelmente a medida preventiva mais importante para a longevidade dos implantes dentrios. Na nossa abordagem motivacional, devemos ser sempre claros de forma a conquistar a melhor motivao em relao higiene oral. A reteno e a formao de biofilme sobre as superfcies implantares no inaceitvel e, portanto, exige que os profissionais tomem medidas preventivas imediatas, tais como a modificao na metodologia utilizada para a higiene oral e o treinamento dos pacientes em relao a cada espao interdental, mostrando como pode um biofilme ser removido. Devemos ensinar os nossos pacientes, quantas vezes forem necessrias, para que eles aprendam, fiquem motivados e conscientizados sobre uma higiene oral ideal. [12] A facilidade de higienizao das prteses sobre implantes vai depender do seu desenho e o desenho das prteses est sujeito sua instalao cirrgica das fixaes. Podemos concluir que uma pea prottica sobre implantes to higienizvel quanto maior for a preocupao no desenho do plano de tratamento inicial. A remoo adequada dos biofilmes volta dos implantes e das prteses sobre implantes , portanto, importante na manuteno dos implantes dentrios e seus componentes. No existem diferenas significativas quanto utilizao das escovas manuais, snicas e ultrassnicas nos pacientes com doenas periodontais. Porm, foi possvel verificar uma reduo significativa nesses mesmos ndices com escovas snicas nos pacientes portadores de implantes dentrios e que usavam aparelhos fixos. [13]

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O controlo mecnico do biofilme dentrio exercido pela escova (manual ou eltrica) e fio ou fita dentrios durante a higiene oral incontestavelmente o meio mais eficaz de promoo da sade oral e preveno, minimizando a prevalncia de cries, doenas periodontais, doenas peri-implantares, halitose, como tambm contribuindo para a sade em geral. A higiene oral reduz significativamente a agresso aos tecidos, que hoje sabemos no trazem alteraes somente locais, como tambm causam alteraes sistmicas. [13]

CONTROLO QUMICO DO BIOFILME A escolha de um antissptico oral como mtodo para o controlo qumico do biofilme nos problemas inflamatrios periimplantares pode ser uma boa atitude, principalmente em pacientes que tm dificuldades para realizar o controlo mecnico do biofilme. Os colutrios podem ser divididos em 2 grupos, aqueles que tm eficcia antissptica testada por testes clnicos como o digluconato de clorexidina, o cloreto de cetilpiridnio, o triclosan associado ao copolmero, os leos essenciais, etc. e os que tm apenas efeito cosmtico apresentando apenas sensaes de frescura e limpeza.[14] Os colutrios com eficcia antissptica podem ser indicados sempre que o paciente mostrar uma deficincia motora ou mesmo uma negligncia na sua higiene oral, deve ser empregado por um perodo determinado pelo mdico dentista e este deve ser estabelecido em funo das necessidades e riscos individuais de cada indivduo. Estes antisspticos podem ser associados hidroterapia com irrigadores orais. [14]

Concluso
Os implantes revolucionaram a reabilitao dentria, a prtese dentria, e reconstruo maxilar. Periodonto e peri-implante sadios so essenciais para a realizao de qualquer tratamento restaurador ou reabilitador. O tratamento de suporte e manuteno de implantes compreende a avaliao de uma base contnua de tecidos peri-implante (macio e duro), identificao e reduo de fatores de risco, diagnstico e tratamento da mucosite periimplantar e peri-implantite. O sucesso na preveno de doenas peri-implantares sem dvida a motivao consciente do paciente em relao ao controlo mecnico do biofilme. A higienizao e manuteno das prteses sobre implantes dependem, alm da motivao consciente para uma higiene oral apropriada, do planeamento inicial do tratamento e do desenho do implante e da execuo cirrgica.

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Bibliografia
[1] Hemant K. G., AMIT G., Navjot K. B. Peri-Implantitis: A Risk Fator In Implant Failure. Review article. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2011 Feb, Vol-5(1):138-141 [2] Stuart J. F., Paul S. R. A Proposed Classification for Peri-Implantitis. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. Vol 32(5), 2012 [3] Mombelli A and Long NP. The diagnosis and Treatment of Peri-implantitis. Periodontal 2000. 1998; 17: 63-76. [4] Karoussis IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ, Brgger U, Hmmerle CH, Lang NP. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10 year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Implants Res 2003;14:32939. [5] Algraffee H, Borumandi F, Cascarini L. Peri-implantitis. Article review. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 50 (2012) 689694 [6] Baig MR, Rajan M. Effects of smoking on the outcome of implant treatment: a literature review. Ind J Dent Res. 2007;18:190195. [7] Grossner-Schreiber B, Griepentrog M, Haustein I, et al. Plaque formation on surface modified dental implants: an in vitro study. Clin Oral Implants Res. 2001;12:543551. *8+ Bormann KH, Stuhmer C, Zgraggen M, Kokemu ller H, Rucker M, Gellrich NC. IL-1 polymorphism and periimplantitis. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2010;120:510515. [9] Plagnat D, Giannopoulou C, Carrel A, Bernard JP, Mombelli A, Belser UC. Elastase, alpha2macroglobulin and alkaline phosphatase in crevicular fluid from implants with or without periimplantitis. Clin Oral Implants Res. 2002;13:227233. [10] Rams TE, Roberts TW, Tatum H Jr, Keyes PH. The subgingival microbial flora associated with human dental implants. J Prosthet Dent. 1984 Apr; 51(4): 529-34. [11] Chung DM, Oh TJ, Shotwell JL, Misch CE, Wang HL. Significance of keratinized mucosa in maintenance of dental implants with different surfaces. J Periodontol. 2006 Aug; 77(8): 1410-20. [12] Lang NP, Wilson TG, Corbet EF. Biological complications with dental implants: their prevention, diagnosis and treatment. Clin Oral Implants Res. 2000; 11(Suppl 1): 146-55. [13] Wolff L, Kim A, Nunn M, Bakdash B, Hinrichs J. Effectiveness of a sonic toothbrush in maintenance of dental implants. A prospective study. J Clin Periodontol. 1998 Oct; 25(10): 821-828. [14] Heitz-Mayfield LJA & Lang NP. Antimicrobial treatment of peri-implant diseases. Int J Oral Maxillofac Implats. 2004 Nov/Dec; 19(6): 803-809. Imagem 1: http://drkam.wordpress.com/category/dental-implants/ Imagem 2: [2]

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