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Entre a psicanlise e a psiquiatria: a medicalizao do trauma na contemporaneidade

Fernanda Canavz* Regina Herzog**

Resumo
Os sintomas decorrentes de uma experincia traumtica constituem um desafio para os clnicos que destes se ocupam, independente da filiao terico-clnica. Este artigo objetiva discutir a clnica do trauma, tanto referida ao campo psicanaltico, quanto circunscrita ao discurso psiquitrico. Pretende-se investigar categorias diagnsticas das quais a psiquiatria lana mo no intuito de compreender o estatuto do trauma neste campo, bem como a proposta clnica que almeja dar conta desta problemtica. O objetivo no apresentar o discurso psiquitrico como um mero contraponto identificatrio psicanlise, mas problematizar possveis continuidades e descontinuidades daquele com a clnica psicanaltica. Por fim, pretendese esboar contribuies do campo psicanaltico para a discusso sobre o trauma e seus destinos na contemporaneidade. Palavras-chave: psicanlise; psiquiatria; trauma; clnica; transtorno de estresse ps-traumtico.

* Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Teoria Psicanaltica da Universidade Federal do Rio de Janeiro; Bolsista CAPES. ** Professora Associada do Programa de Ps-Graduao em Teoria Psicana-

ltica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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Abstract Between psychoanalysis and psychiatry: the medicalization of trauma in contemporaneity

Symptoms that occur due to traumatic experiences are a challenge for clinical therapists, regardless of their clinical-theoretical standards. This article aims to discuss the traumatic clinical disorders, as referred to in psychoanalysis as well as in the psychiatric field. It is intended to appraise diagnostic categories which psychiatry uses in order to understand trauma, as well as the clinical proposal for its treatment. Its goal isnt to present the psychiatric discourse as a counterpoint to psychoanalysis, but to identify possible continuities and discontinuities of that discourse with the psychoanalytical clinic. At last, it shall draft contributions from the psychoanalytical field to the discussion of trauma and its destinations in contemporariness. Keywords: psychoanalysis; psychiatry; trauma; clinic; posttraumatic stress disorder.

Se persistirem os mdicos, os sintomas devero ser consultados. Tom Z

Introduo
Embora o tema da violncia no constitua novidade para as cincias humanas, muito se discute atualmente acerca dos efeitos desta para os sujeitos, no passando a psicanlise inclume por tais questes. As consequncias da violncia urbana esto na ordem do dia, como atestam os debates aquecidos em pases mais afetados pelas desigualdades sociais, embora seu alcance tenha ultrapassado as barreiras nacionais. Certamente a violncia adquiriu outros coloridos depois dos campos de concentrao nazistas e, mais recentemente, com o fatdico 11 de setembro, de maneira que o cenrio poltico mundial aponta para o que alguns chamam de estado de exceo tornado regra, como demonstram as afirmaes do filsofo italiano Agamben (2003).
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As modalidades de padecimento psquico desencadeadas a partir de uma vivncia traumtica tornaram-se objeto de estudo da psicanlise com as elaboraes de Freud e de seus contemporneos, como Sndor Ferenczi, por ocasio dos sintomas peculiares desenvolvidos pelos combatentes feridos na Primeira Guerra Mundial. A exigncia de conferir nfase a fatores desencadeantes externos na equao etiolgica das neuroses e a impossibilidade de inscrio daquilo que acossava o sujeito abalaram, tal como aparece em Alm do princpio de prazer (Freud, [1920] 1969), os alicerces da teoria freudiana elaborada por ocasio do tratamento das histerias, eminentemente calcada na suposio de um trauma fantasiado, de cunho sexual. No tocante etiologia das neuroses traumticas, Freud se mostrou ambivalente quanto incluso de uma natureza sexual do trauma. Fazendo eco postura hesitante de Freud, os sujeitos de nossa poca no cessam de apontar para o que S. Zizek, em conferncia proferida na Universidade Federal do Rio de Janeiro, em outubro de 2008, designou como desejo de morte, em lugar de uma problemtica referida ao investimento libidinal. Esta situao nos leva a circunscrever a problemtica do sujeito ps-traumtico na srie das configuraes de padecimento psquico incitadas pela cultura atual, a qual vem assumindo caractersticas predominantemente traumticas (Birman, 2006; Herzog, 2008). Desse modo, possvel afirmar que o mal-estar na atualidade decorre de uma vulnerabilidade ao trauma, j que se observa a derrocada de mecanismos de simbolizao de outrora, os quais funcionavam como defesa ante a catstrofe (Birman, 2006). O que est em questo para a psicanlise so as condies de sua prpria prxis, cuja constituio remonta possibilidade de apalavrar o mal-estar. , portanto, a partir deste impasse que os fenmenos engendrados pelo encontro traumtico tornam-se objeto de estudo para a psicanlise. Este aspecto desafiador dos sintomas decorrentes de um trauma impe questes igualmente contundentes ao discurso mdico. As razes da noo de trauma so identificadas no campo da medicina
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fsica como uma leso provocada por agentes externos em um organismo. Todavia, a clnica mdica precisou dispor de novas tramas conceituais para lidar com a dimenso psicolgica envolvida em uma ocorrncia traumtica, de maneira que critrios diagnsticos se modificaram ao longo dos anos, assim como a abordagem a este tipo de sintomatologia. Das neurocincias s psicoterapias, a psicopatologia do trauma tratada nesta perspectiva de modo a silenciar os sintomas, seja atravs de tratamento medicamentoso ou de psicoterapias que prometem, por exemplo, melhores habilidades neurais (Peres, Mercante & Nasello, 2005). A ttulo de ilustrao, esboamos uma tese corrente no campo das neurocincias, sustentada a partir de descobertas calcadas em neuroimagens. Estas afirmam que a dificuldade de integrao da memria traumtica decorrente, dentre outros fatores determinantes, do volume diminudo do hipocampo ou de nveis mais baixos de cortisol (Peres, Mercante & Nasello, 2005). O hipocampo um dos componentes do sistema lmbico, o qual est associado regulao dos processos emocionais, ao passo que o cortisol um hormnio produzido pelas glndulas suprarrenais, secretado em resposta ao estresse (Machado, 2000). O modo como os fenmenos decorrentes de enfrentamento traumtico vm se tornando objeto de estudo por parte da medicina especialmente interessante, pois parece refletir o lugar reservado pela cultura contempornea ao mal-estar. Com efeito, inquestionvel a difuso do discurso mdico-psiquitrico e o seu correlato repertrio medicamentoso, como atestam matrias veiculadas na mdia de massa. Vale mencionar de antemo que no faz parte dos objetivos do presente trabalho investigar o discurso mdico-psiquitrico e suas transformaes como um mero contraponto identificatrio prtica psicanaltica, mas compreender suas condies de emergncia e analisar sua relao com esta ltima. A partir disso, pretende-se, por fim, delinear a contribuio que a psicanlise tem a oferecer na discusso sobre o trauma e seus destinos na atualidade.
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O trauma no discurso mdico-psiquitrico

A noo de traumatismo herdeira dos campos da medicina e clnica cirrgica, remontando s consequncias de ferimentos ou leses causados por um choque mecnico, ou seja, por uma violncia de origem externa. A palavra trauma vem do grego e est associada noo de ferida e ao ato de furar. Esta filiao no se d sem consequncias, uma vez que suas razes pressupem uma marca visvel aos olhos do mdico e manipulvel por este. No campo psiquitrico, a figura do trauma representada por diferentes categorias diagnsticas cujas nomenclaturas, assim como os critrios diagnsticos, podem variar conforme o manual utilizado (Kapczinski & Margis, 2003). As duas grandes iniciativas no tocante universalizao dos diagnsticos so a Classificao Internacional de Doenas (CID), que est em sua dcima verso, e o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (do ingls Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM), em sua quarta verso. Dentre estas categorias esto a Reao Aguda ao Estresse (RAE), o Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) e a Alterao Permanente de Personalidade aps Experincia Catastrfica. O foco desta exposio ser a segunda categoria diagnstica, ainda que as demais possam ser tangenciadas. Isso porque os critrios diagnsticos e as discusses suscitadas por este transtorno esto na ordem do dia no campo mdico, que se v s voltas com a crescente taxa de pacientes com suas manifestaes. O TEPT foi inserido no Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM) em sua terceira edio, que data da dcada de 1980. Trata-se, desse modo, da formalizao relativamente nova de um diagnstico no campo da medicina (Oliveira, 2007), novidade esta que traz algumas implicaes para a investigao aqui proposta, como veremos a seguir. O diagnstico do referido transtorno controverso, embora haja um consenso quanto presena da seguinte trade sintomatolgica para a configurao do quadro de TEPT: revivescncia, evitao e
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hiperexcitabilidade do sistema nervoso simptico ou hiperestimulao autonmica. A revivescncia pode se dar por meio de memrias intrusivas ou pesadelos, a evitao se refere a tudo que esteja direta ou indiretamente relacionado experincia traumtica e a hiperexcitabilidade se faz notar pela reatividade fisiolgica frente a indcios que remetam ao evento traumtico, dificuldade para conciliar o sono e irritabilidade. O paciente ps-traumatizado acossado por tamanha ansiedade o que concorre para um quadro importante de isolamento social na tentativa de evitar no s novas ocorrncias traumticas como as reaes que o sentimento de ameaa pode ocasionar. Por isso o TEPT amplamente associado a outros transtornos, no sendo raro o seu aparecimento na verso comrbida. Este transtorno geralmente associado a quadros de depresso maior, transtorno de ansiedade generalizada, abuso de substncias e transtorno do pnico (Berlim, Perizzolo & Fleck, 2003). As semelhanas deste quadro com aquele descrito por Freud por ocasio do tratamento do pequeno Hans (Freud, [1909] 1976), um caso de histeria de angstia, no escapam ao leitor familiarizado com os textos freudianos. Todavia, tendemos a aproximar as manifestaes do TEPT ao quadro descrito por Freud como neuroses atuais, de modo que os sintomas fbicos seriam ndices de um desdobramento dos sintomas decorrentes do encontro traumtico. No se trata de presumir apressadamente um diagnstico que soaria falacioso nos termos psicanalticos desta problemtica. Por enquanto, o que importa esclarecer como aproximamos tais sintomas de um campo de anlise inicialmente banido do campo da psicanlise pelo prprio Freud. Isso devido separao das neuroses atuais da classe das psiconeuroses, nas quais Freud identificava de maneira inequvoca uma significao simblica, que remetia mais tenra infncia, passvel de ser interpretada e tratada pela psicanlise. Em contrapartida, a determinao da neurose atual, como o prprio nome sugere, seria explicada a partir de fatores atuais. importante apenas mencionar que o prprio Freud no descartava a
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possibilidade de encontrar fatores infantis dentre os determinantes da neurose atual (Freud, [1917] 1969). Entretanto, tal descoberta nunca se deu efetivamente em sua obra, de maneira que no privilegiaremos na etiologia desta neurose uma determinao exclusiva a ser encontrada na infncia do sujeito, o que no significa que a histria do mesmo deva ser desconsiderada. Como anteriormente indicado, o prprio Freud demonstrou resistncia em dar relevncia aos fatores atuais dentre os determinantes de uma neurose em detrimento de um trauma infantil, de origem sexual. Fato curioso a resistncia que ainda hoje se encontra no movimento psicanaltico em considerar acontecimentos traumticos que no sejam explicados sob a gide de uma determinao sexual e, em ltima instncia, enredados por uma trama edpica (Mendlowicz, 2006). Do mesmo modo, no so raros os discursos apaixonados por parte de psicanalistas que de sada se opem ao tratamento medicamentoso proposto para os mais diversos transtornos psiquitricos, dentre os quais o TEPT. Como demonstrou Pereira (2005), a possibilidade de encontrar nos psicofrmacos uma resposta completa e definitiva para o sofrimento humano colocaria em xeque a clnica psicanaltica, estruturada como um discurso sobre o sujeito e seu desejo. Ainda assim, prossegue Pereira (2005: 19), a psicanlise ganharia em no se esquivar de tal debate mas, ao contrrio, deveria nele encontrar novas questes que revigorassem seu prprio discurso e reiterassem suas prprias exigncias. Na esteira desta proposta, para alm de demonizar as categorias diagnsticas erigidas pela psiquiatria contempornea e a incontestvel difuso mercadolgica de psicotrpicos, cabe atentar para os determinantes deste cenrio e, especialmente, para o modo como os sujeitos respondem aos mesmos. Nesse sentido, entendemos que, se h um elemento a ser problematizado pela psicanlise no carter pragmtico cada vez mais atribudo psicopatologia hoje, este se refere desqualificao da subjetividade do paciente em jogo na construo dos seus sintomas e na clnica que se prope trat-los.
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Este aspecto pode ser observado a partir da dificuldade encontrada pelos clnicos no estabelecimento do diagnstico de TEPT, tarefa sujeita ao chamado vis confirmatrio (Oliveira, 2007). Este diz respeito ao diagnstico apressado quando o profissional sabe que se trata de algum que experimentou um trauma e apresenta alguns dos sintomas elencados nos critrios diagnsticos. Neste caso, aquele que passou por um episdio passvel de desencadear um trauma estaria inexoravelmente colado ao transtorno, de maneira que o evento traumtico teria muito mais peso do que os demais fatores determinantes do TEPT, como a natureza do trauma ou o tempo de exposio ao evento estressor (Kapczinski & Margis, 2003). Em linhas gerais, o modo como se responde ao trauma estaria desconsiderado ou, pelo menos, no seria de grande relevncia. Por vezes as caractersticas do paciente so evocadas, como, por exemplo, quando se entende que a idade de vivncia do evento traumtico determina a gravidade dos sintomas e o prognstico do caso. De acordo com esta leitura, as diferentes faixas etrias seriam correlatas das distintas maneiras de resistir ao traumatismo. Tambm neste caso a resposta do sujeito ao evento estressor no seria singular, mas atrelada a uma suposta etapa do desenvolvimento do sujeito, sendo esta determinante principal para avaliar a vulnerabilidade do paciente. Sobre este aspecto, Fdida (1998) aponta que a participao da subjetividade do sujeito no desencadeamento de suas crises desconsiderada na descrio dos quadros nosogrficos, de modo que mais importante que o diagnstico seja confivel do que sofisticado, do ponto de vista da elucidao dos elementos em jogo na constituio daquela condio psicopatolgica especfica (Fdida, 1998: 14). A ttulo de exemplificao, a categoria do CID-10 de Alterao Permanente de Personalidade aps Experincia Catastrfica congrega transformaes persistentes explicadas a partir da magnitude do trauma sofrido. Neste tipo de alterao, o estresse deve ser to extremo que desnecessrio considerar a vulnerabilidade individual para explicar seus profundos efeitos na personalidade (OMS, 1993: 204). Ou seja, o sujeito pode ter sua personalidade alterada devido
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intensidade do trauma, no importando suas caractersticas singulares at a ocorrncia do evento estressor. Argumentando sobre o crescente processo de vitimizao dos sujeitos, Eliacheff e Larivire (2007) afirmam que o diagnstico de TEPT elimina toda subjetividade, uma vez que h um esforo para compreender o transtorno como uma reao normal frente a um acontecimento traumtico. Assim sendo, a singularidade descartada graas normalizao dos sujeitos na contemporaneidade. Segundo os autores, o objetivo deste processo garantir indenizaes para as vtimas por terem sido lesadas, j que estas no teriam tido nenhuma participao ou responsabilidade pelo ocorrido e, o que ainda mais questionvel, pelos sintomas desenvolvidos. Por hora vale destacar que, em consonncia com esta perspectiva, os ndices de pacientes diagnosticados com TEPT crescem a passos largos, fazendo jus s mais diversas formas de violncia que nos acometem: desde a violncia urbana ao alarde que gira em torno de catstrofes naturais e temveis efeitos do aquecimento global, da instabilidade preconizada por um mercado neoliberal flexvel a ameaas terroristas expostas em jornais, ao lado de mortes causadas pela gripe vil, contadas uma a uma diariamente. A iminncia do trauma vem de todos os lados, a todo o momento. O aumento significativo de situaes a serem englobadas sob a gide do TEPT pode ser verificado inclusive nas modificaes sofridas pelos manuais diagnsticos. No incio da aplicao do referido diagnstico, a populao de pacientes acometidos era majoritariamente constituda por combatentes de guerra, situao que se modificou consideravelmente nos ltimos anos (Souza, 2007). Atualmente as situaes agrupadas em torno deste transtorno so to heterogneas que alguns pesquisadores reivindicam mais especificidade para o diagnstico do mesmo, ao passo que outros lutam pela incluso de novas categorias diagnsticas (Wittchen, Gloster, Beesdo, Schfeld & Perkoning, 2009) em torno do mesmo transtorno. A terceira verso do DSM caracteriza o TEPT nos termos de uma doena psiquitrica deflagrada a partir da exposio direta ou
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indireta (quando o paciente apenas testemunha) a situaes que envolvam ameaa integridade fsica ou, em casos mais extremos, risco de morte. Dessa forma, os sintomas podem se desenvolver sem que o sujeito1 tenha sido a vtima direta da situao traumtica. A ltima verso deste manual traz uma nova diretriz diagnstica, preconizando que o sujeito deve ter respondido ao evento traumtico com medo, impotncia ou horror. Trata-se da incluso do modo como a resposta ao evento foi dada dentre os critrios diagnsticos, o que parece atribuir mais peso aos determinantes do sujeito em relao natureza do trauma. No que diz respeito a um possvel estressor desencadeador do TEPT, o DSM IV apresenta o fato de o sujeito ter ouvido falar a respeito de alguma ocorrncia traumtica, configurando-se enquanto uma vtima secundria. Esta inflexo parece frtil, em especial por revelar um espao consistente concedido no discurso mdico influncia da linguagem no desenvolvimento de um transtorno psiquitrico decorrente de um trauma. Nesta perspectiva, observamos um deslocamento da importncia do trauma per se, da natureza deste, para a maneira como o paciente lida com o ambiente que o cerca. De todo modo, inquestionvel que uma inflexo como esta concorre para que um nmero maior de sujeitos adquira passe livre para receber o diagnstico. Esta breve exposio da celeuma instaurada no campo psiquitrico fornece pistas a respeito do campo minado que a discusso deste transtorno hoje. Ainda que esta categoria diagnstica esteja ensaiando seus primeiros passos na clnica psiquitrica, j atrai para si olhares como uma questo de sade pblica. Isso porque muitos estudos tm relacionado o TEPT a gastos suntuosos efetuados tanto no campo da assistncia em sade, como do sistema previdencirio, uma vez que inmeros funcionrios so afastados de seus empregos devido aos sintomas aqui descritos, corroborando a tese acima evocada (Eliacheff & Larivire, 2007). Esta problemtica remete inevitavelmente aos chamados ganhos secundrios da doena, j evocados por Freud como benefcios obtidos
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pelo eu atravs dos sintomas (Freud, [1917] 1969). O transtorno de estresse ps-traumtico tem constitudo um desafio efetivo para mdicos peritos, aos quais atribuda a responsabilidade de decidir se o paciente de fato sofre em decorrncia de seus sintomas, o que entravaria o retorno ao trabalho, ou se destes se utiliza para boicotar a reabilitao funcional. Destarte, tornou-se corriqueiro testemunhar relatos que expem tais pacientes como preguiosos que reivindicam para si um benefcio ao qual no teriam a princpio direito. Esta discusso extremamente antiga, sendo que at mesmo Freud, diante da suposio de simulao dos sintomas da neurose de guerra, fez questo de sublinhar que apenas uma pequena parcela dos pacientes simulava a doena para se livrar dos horrores do combate por ocasio da Primeira Guerra Mundial (Gay, [1923] 1989). Importante notar como a responsabilidade nesse caso fica atribuda ao mdico. como se o sujeito fosse relegado ao papel de coadjuvante de sua prpria histria, sobre a qual mdicos, sindicalistas, psiclogos e advogados devem debater para decidir os destinos do trauma para a vtima em questo. E o psicanalista?

Psicanlise e psiquiatria: continuidades ou descontinuidades?

As relaes entre o discurso psicanaltico e o discurso mdico so complexas e remontam prpria origem do mtodo psicanaltico. Este foi concebido por Freud, um mdico neurologista que tentou dar conta de sintomas histricos que escapavam compreenso da medicina de sua poca. Com efeito, os sintomas histricos eram refratrios aos mtodos convencionais e, ainda que a remisso dos mesmos pudesse ser observada temporariamente graas ao tratamento hipntico, logo eles retornavam ou reapareciam com outras roupagens (Freud, [18931895] 1969). De maneira correlata, as buscas por uma inscrio anatmica das histerias fracassaram. Era preciso dar um passo alm
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de explicaes calcadas em um determinismo fisiolgico, assim como aventar um mtodo de envergadura similar quela dos sintomas histricos para a sociedade da poca. Quer dizer, era premente se voltar justamente para o que permanecia s margens do discurso da cincia moderna. Freud no s concentrou seus esforos para lanar luz aos mecanismos dos sintomas histricos e elaborar um mtodo capaz de trat-los como acabou denunciando os efeitos de uma sociedade repressora e da medicina que a esta estava associada. A pesada mo da moral sexual moderna foi elencada dentre os fatores determinantes dos sintomas neurticos (Freud, [1908] 1969), moral da qual no escapavam os mdicos que se propunham tratar as histerias. o que nos mostra Freud ao expor opinies de mdicos partidrios da causa da histeria na ocasio de seus estudos, associando, por vezes em tom pejorativo, a histeria a fracassos na vida sexual de tais pacientes (Freud, [1914a] 1969). Sobre este aspecto, coube a Freud extrapolar os limites das fofocas de salo e extrair de comentrios pejorativos a importncia da sexualidade no mecanismo de formao dos sintomas histricos. Em ltima instncia, possvel afirmar que Freud deu voz s histricas silenciadas pelo mtodo hipnocatrtico. Seu mtodo, at ento em fase de elaborao, trazia a originalidade de deixar falar livremente as pacientes, que deveriam relatar os seus sintomas, independente dos mais diferentes tipos de resistncia que pudessem vir a entravar este processo (Freud, [1893-1895] 1969). Ao contrrio dos costumes de sua sociedade, o mtodo freudiano preconizava que a fala fosse desprovida de qualquer crivo moral que pudesse interromp-la. Como sugere Mezan (1985), por mais que a constatao da nocividade da represso dirigida sexualidade e a utilizao de um mtodo que se propunha garimpar o desconhecido da mente no cheguem ao estatuto de um projeto poltico estruturado por Freud, verdade que certas indicaes mostram sob quais linhas ele concebe, ainda que fragmentariamente, uma sociedade menos coercitiva (Mezan, 1985: 499). Nesse sentido, se os trabalhos iniciais de Freud
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evidenciam um mdico ansioso na busca pela remisso sintomtica nos curiosos casos de histeria (Freud, [1893-1895] 1969), este furor pela cura logo cede passagem importncia concedida aos sintomas como uma produo particular que muito diz a respeito do sujeito. Isto quer dizer que o sintoma no mais deveria ser considerado um corpo estranho do qual o sujeito desejava e podia se livrar o quanto antes. Ao contrrio, as investigaes freudianas revelam o sintoma como uma formao substitutiva surgida no lugar de um desejo que no poderia se manifestar enquanto tal devido a entraves morais. A partir de tais formulaes os estudos de Freud tiveram desdobramentos devido a impasses clnicos e reviravoltas tericas (Freud, [1914b] 1969; Freud, [1920] 1969). Todavia, por mais que novos conceitos tenham sido includos no arcabouo clnico-conceitual da psicanlise, a concepo de sintoma acima mencionada passou praticamente inclume pelas reviravoltas tericas. Quer dizer, independente dos determinantes e dos diferentes aspectos do sintoma neurtico, este continuou a figurar como uma produo do sujeito que tem uma funo para este. Diferente da abordagem neurolgica, ponto de partida de Freud, o mtodo psicanaltico traz para a cena principal a subjetividade do paciente, centrando o tratamento na palavra. A partir de uma visada distinta, a importncia dos sintomas histricos tambm no escapou observao do filsofo Michel Foucault. Ao criticar o entendimento de que os sintomas seriam passveis de tratamentos, Foucault ([1974] 2006) os apresenta como fenmeno de luta. Nesta perspectiva, a histeria seria mais uma forma de resistncia erigida face ao poder psiquitrico e menos um indcio de doena para a qual deveriam se concentrar esforos visando cura. Foucault, referindo-se ao movimento de contestao do saber psiquitrico dominante surgido na dcada de 1960, afirma que os histricos seriam os verdadeiros militantes da antipsiquiatria (Foucault, [1974] 2006: 325). Independente da compreenso acerca do sintoma, tanto em Freud quanto em Foucault este positivado: no primeiro, por se tratar de uma produo subjetiva que carrega em si a verdade do sujeito,
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isto , que muito diz a respeito de seus desejos e mecanismos de defesa. No caso do segundo autor, por ser um fenmeno que resiste s imposies de poder prprias ao campo psiquitrico. Ambas as formas de considerar o sintoma escapam tentativa de silenci-lo, distinguindo-se da posio que pode ser adotada pela clnica psiquitrica ainda hoje. possvel afirmar que o mtodo psicanaltico e o psiquitrico comportam perspectivas distintas acerca do sintoma. O objetivo ltimo de uma anlise no reside na eliminao de sintomas, sobretudo de sintomas preestabelecidos por manuais diagnsticos prontos a serem verificados em interrogatrios classificatrios. Entretanto, a maneira como a psicanlise foi incorporada no Brasil deu margem para que os dois mtodos se confundissem, ocasionando consequncias importantes para a clnica psicanaltica ainda hoje. A difuso da psicanlise em nosso pas conta com uma particularidade crucial para a circunscrio do tratamento dispensado aos traumatizados, seja a partir do discurso psiquitrico ou de uma determinada forma de conceber a clnica. Isso porque, como demonstra Birman (1988), a incorporao do saber psicanaltico no Brasil se deu principalmente atravs da instituio psiquitrica nos idos dos anos vinte e trinta. Isto quer dizer que a representao social deste mtodo est atrelada, de sada, s tcnicas teraputicas utilizadas pela psiquiatria para a conteno da loucura em suas mais diversas manifestaes. Ainda segundo o autor, o pontap inicial da insero social da psicanlise em nosso pas no produziu qualquer impacto ou lanou questionamentos racionalidade mdica inerente teraputica psiquitrica, de modo que esta apreenso da psicanlise silencia a originalidade do seu saber e anula a sua diferena face ao saber mdico (Birman, 1988: 9). A partir desta provocao, cabe problematizar as possveis continuidades e descontinuidades da chamada clnica do trauma no mbito da experincia analtica e aquela desenvolvida a partir de fundamentos mdicos e psiquitricos.
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J vimos que a abordagem psiquitrica da referida clnica prima pela remisso dos sintomas, assim como pelo refinamento de categorias diagnsticas, na tentativa de eliminar o vis confirmatrio e criar condies propcias para o estabelecimento do diagnstico diferencial, dada a recorrncia da verso comrbida do TEPT. Uma vez estabelecido o diagnstico, entra em cena o tratamento medicamentoso, cujo objetivo minimizar os efeitos dos sintomas relatados pelos pacientes. E a psicanlise, o que tem a oferecer como contribuio chamada clnica do trauma? Ser que a clnica psicanaltica, em especial a partir de sua difuso como mtodo teraputico na conteno da loucura, consegue sustentar sua especificidade frente ao saber mdico tambm no que diz respeito experincia traumtica? Como mencionado anteriormente, comum encontrarmos discursos apaixonados por parte de psicanalistas que se opem radicalmente a tratamentos medicamentosos. Alm disso, como ressaltam Eliacheff e Larivire (2007), a clnica psicanaltica de sujeitos que passaram por experincias traumticas pode adquirir o nico objetivo de tentar dar um sentido ao trauma, o qual j se tornou um verdadeiro jargo psi. Os autores mostram que este tipo de interveno geralmente concorre para o sujeito se sentir castigado em resposta a uma falta cometida no passado, atentando para a necessidade de se pensar em uma nova forma de abordagem. Acompanhando esta leitura, vale indagar se a interveno de cunho psicanaltico deve se dedicar exclusivamente busca pelas razes do trauma e cruzada contra o tratamento medicamentoso. Sobre este segundo aspecto, Fdida (1998: 35) problematiza a relao entre a fala e o medicamento ao debater o tratamento do psquico pelo qumico. O autor faz uma advertncia para que os psicanalistas no subestimem o uso crescente de psicotrpicos, convidando-nos a pensar criticamente o lugar destes ltimos tambm no mbito da experincia analtica. Ao buscar as condies atravs das quais a fala pode ou no propiciar meios de interiorizar a ao de um medicamento, Fdida (1998: 40) chega concluso de que o conhecimento
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da ao teraputica pelo psquico [] que prpria para determinar segundo quais incidncias intervm uma ao farmacolgica. Assim sendo, mais do que criticar o uso desenfreado de psicotrpicos, Fdida (1998) restitui o lugar da subjetividade nesta problemtica, conferindo fala o lugar de importncia que lhe devido na experincia analtica. Do mesmo modo, importante retornar originalidade da experincia analtica proposta por Freud como uma experincia que se d entre analista e analisando e no de carter prescritivo, estabelecido de antemo. Tambm no tocante a este assunto, ainda oportuno lembrar que a psicanlise no oferece manuais ou diretrizes diagnsticas prontas a serem confirmadas ou descartadas conforme os relatos sobre sintomas. Nem mesmo o aprofundamento terico ou anos de experincia so suficientes para engessar a experincia psicanaltica como um espao imune s novidades e aos tropeos. Analista e analisando so convocados dinmica transferencial, esta desprovida de quaisquer certezas: seja no que se refere determinao dos sintomas ou expectativa de remisso dos mesmos. A prpria concepo psicanaltica de trauma reafirma este aspecto incerto da clnica, na medida em que a experincia traumtica remete invariavelmente para a subjetividade em questo. Ora, Freud aborda a temtica do trauma sob diferentes ngulos ao longo de sua obra. No entanto, este sempre aparece estreitamente vinculado ao sujeito e sua capacidade de resposta. Tal visada se mantm, seja no incio das formulaes freudianas, nas quais o trauma figura com um carter sexual e como desencadeador dos sintomas histricos (Freud, [1893-1895] 1969) ou, com as consideraes acerca da pulso de morte, aparecendo em decorrncia de um intenso afluxo de excitaes capazes de romper as medidas defensivas (Freud, [1920] 1969). Dessa maneira, os destinos de uma dada experincia so singulares, no importando aprioristicamente e de maneira absoluta a natureza desta ou at mesmo a idade do sujeito para lhe conferir o carter traumtico. Da decorre tambm a possibilidade de contar a histria do trauma de maneira prpria e se reinventar a partir de
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uma vivncia to avassaladora. o que nos sugere o testemunho de Esther Mujawayo, sobrevivente do genocdio ocorrido em 1994, em Ruanda, ao afirmar que:
esses psiclogos [] no queriam ouvir nosso traumatismo seno sob a forma que eles compreendiam [] a maior parte dos que emprestam fundos e agentes humanitrios so pessoas apressadas e, como todas as pessoas apressadas, frequentemente julgam antes de escutar: eles querem solues rpidas, eficazes como mecanismos de automvel, mas que no podem funcionar com humanos, ainda menos com humanos que saem de um genocdio (Coquio, 2004, citado por Seligmann-Silva, 2008: 76).

O relato da sobrevivente alerta para as armadilhas de uma clnica fechada para a novidade do encontro entre analista e analisando; em ltima anlise, de uma clnica que no prima pela subjetividade em questo. Subjetividade tambm em jogo na formao dos sintomas, quer estes sejam decorrentes de uma vivncia traumtica ou no, de modo que o sujeito e s este responsvel pela formao de seus sintomas. Cabe a ns psicanalistas restituir ao psquico todo o seu poder de agir (Fdida, 1988: 44), seguindo os descaminhos que este encontra para a ao, nem que seja atravs dos sintomas ou da crena depositada nos psicofrmacos.

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Notas
1

A terminologia mdica opta pelo uso do termo indivduo. Utilizar-se- o termo sujeito, uma vez que este ser tomado ao longo de todo o trabalho a partir da perspectiva psicanaltica.

Recebido em julho de 2009 Aceito para publicao em dezembro de 2010

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