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0021-7557/03/79-Supl.

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Jornal de Pediatria Copyright 2003 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Cuidados imediatos no ps-operatrio de cirurgia cardaca


Immediate post-operative care following cardiac surgery
Paulo Ramos David Joo2, Fernando Faria Junior2 Resumo
Objetivo: Apresentar uma rotina de atendimento para crianas submetidas cirurgia cardaca. Fontes dos dados: Realizada reviso bibliogrfica atravs de bancos de dados (Medline, Mdconsult, PubMed), analisando as condutas sugeridas por diversos servios fora do Brasil e comparando com a rotina de atendimento no Hospital Infantil Pequeno Prncipe, de Curitiba, onde foram realizadas cerca de 8.000 cirurgias cardacas desde 1977 at abril de 2003. Sntese dos dados: O servio citado referncia em cardiologia e cirurgia cardaca no estado do Paran e estados vizinhos. A evoluo das condies de diagnstico, preparo da equipe clnica e cirrgica, unidade de terapia intensiva (UTI) melhor equipada com monitorizao mais avanada, equipe da UTI com pessoal treinado em todas as reas para fazer ps-operatrio de cirurgia cardaca, estrutura hospitalar adequada, oferecendo atendimento avanado em todas as especialidades peditricas e paramdicas, fazem com que o resultado das intervenes cirrgicas realizadas em crianas com cardiopatias congnitas ou adquiridas, principalmente nos recm-nascidos e lactentes jovens com cardiopatias complexas, apresente sensvel melhora quando comparado com anos anteriores. Concluso: As crianas com cardiopatias, principalmente as complexas, devem ser encaminhadas para um local que seja centro de referncia, onde haja condies para um atendimento global no pr, per e ps-operatrio.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.2):S213-S222: Cirurgia cardaca, cuidados ps-operatrios, crianas.

Abstract
Objective: To present a care routine for children submitted to heart surgery. Source of data: Literature review of Medscape, MD Consult and PubMed. Analysis of the suggested conducts adopted by various services from different countries and comparison with the care routine at the Pequeno Prncipe Childrens Hospital (Curitiba, state of Paran), where approximately 8,000 heart surgeries were performed in children from 1977 to April 2003. Summary of the findings: Our hospital is a reference center for Cardiology and Heart Surgery in the state of Paran and neighboring states. The improvement of conditions for diagnosis, training of the clinical and surgical teams, better equipped ICU with more modern monitoring, training of ICU personnel from all areas to handle the post-operative requirements of patients submitted to heart surgery, an adequate hospital structure with advanced care in all pediatric and paramedic specialties have resulted in marked improvement in relation to previous years in terms of the results of surgical interventions in children with congenital or acquired heart disease, especially newborns and young babies with complex heart problems. Conclusion: Children with heart diseases, especially complex conditions, should be receive care at reference centers that can provide global care before, during and after the surgery.

J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.2):S213-S222: Cardiac surgery, post-operative care, children.

Atualmente, com a melhoria e o aperfeioamento das unidades de terapia intensiva peditricas (UTIs), as crian-

1. Coordenador das UTIS peditrica e cirrgica do Hospital Infantil Pequeno Prncipe Curitiba. Presidente do Departamento de Terapia Intensiva da Sociedade Brasileira de Pediatria 2001-2003. 2. Coordenador da UTI cardaca do Hospital Infantil Pequeno Prncipe, Curitiba, PR.

as portadoras de cardiopatias congnitas, mesmo as mais complexas, tm uma melhor sobrevida. Aliado a este fato, o diagnstico das cardiopatias tornou-se mais preciso, e as alteraes hemodinmicas melhor compreendidas, permitindo, assim, um amplo conhecimento das condies da criana a ser operada e tambm prever as alteraes que encontraremos no ps-operatrio. Essas crianas devem ser encaminhadas para centros especializados para um atendimento adequado pr, per e ps-operatrio 1-3.

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S214 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 Alteraes decorrentes do ato cirrgico Ao admitirmos o paciente na UTI, devemos verificar com o cirurgio e com o anestesista, vrios itens de fundamental importncia para um adequado ps-operatrio. Diagnstico da cardiopatia. Fundamental para conhecermos as alteraes hemodinmicas apresentadas antes da cirurgia, se a cardiopatia ciantica ou aciantica, se h hiperfluxo pulmonar e se a cardiopatia simples ou complexa. Procedimento realizado. Cirurgia corretiva ou paliativa, para sabermos quais os parmetros de monitorizao esperados e as alteraes hemodinmicas. Tempo de cirurgia. As cirurgias de grande porte e tempo prolongado levam a uma srie de alteraes metablicas e hormonais, alm de um aumento no metabolismo de 50% a 100%. Anestsicos utilizados. Conhecendo a farmacologia deste elementos, esperamos alteraes, como depresso miocrdica pelo halotano. Tempo de circulao extracorprea (CEC). A CEC faz com que o sangue proveniente das veias sistmicas, geralmente das cavas, seja drenado para um oxigenador que oferece oxignio (O2) e retira gs carbnico (CO2), e que o sangue arterializado volte para a raiz da aorta. Os circuitos da CEC so preenchidos por uma soluo chamada perfusato, cuja composio pode ser com cristalides ou colides, de acordo com o hematcrito desejado5,6. Durante a CEC, podemos ter as seguintes alteraes7: hipotermia: utilizada para reduzir o consumo de O2 e, conseqentemente, do metabolismo celular. Pode ser classificada como: leve temperatura entre 35 a 28o C, moderada - temperatura entre 27 e 21o C, e profunda abaixo de 20o C (parada cardiocirculatria total). A hipotermia acarreta acentuada perda calrica e alteraes sistmicas, como hipxia tecidual, acidose lctica e aumento da resistncia vascular perifrica. Os tecidos podem recuperar com um tempo de parada cardiocirculatria de at 45 minutos; hemodiluio: quando utiliza-se cristalides no perfusato para diminuir a viscosidade sangnea. Diminui as resistncias vasculares perifrica e pulmonar e a presso coloidosmtica. Para evitar este ltimo efeito, podese fazer uma hemodiluio parcial, acrescentando colide no perfusato; coagulopatia: pela utilizao da heparina e neutralizao inadequada com a protamina. Ocorre consumo de fatores da coagulao, destruio ou aderncia plaquetria ao tubo e fibrinlise. As alteraes so maiores quanto maior o tempo de CEC; sndrome da resposta inflamatria sistmica: ocorre aumento da permeabilidade vascular, com perda transendotelial de lquidos, protenas e aumento do lquido intersticial. Pela exposio do sangue nas superfcies no endotelizadas, h ativao de macrfagos, neutr-

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filos e plaquetas e liberao de citocinas como fator de necrose tumoral e interleucinas, provocando leso endotelial9,10; reteno hdrica: em 30 a 60% da volemia. decorrente do aumento da permeabilidade vascular, diminuio da presso coloidosmtica do plasma e do aumento da renina e do hormnio antidiurtico. Esta reteno ocorre no compartimento intersticial, levando edema, principalmente em nvel pulmonar. Tempo de ocluso artica. Pode levar isquemia em alguns rgos. Volume recebido de hemoderivados sangue, plasma, plaquetas e crioprecipitado. Volume de diurese transoperatria. Intercorrncias transoperatrias. Baixo dbito ao sair de perfuso, hipoxemia, arritmias, acidose, leso do ducto torxico, embolias, leses de estruturas cardacas, anomalias cardacas no verificadas anteriormente. Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia. Dificuldade de intubao. Presena de secrees na rvore respiratria. Infeces no paciente antes de ir para a cirurgia, podendo aumentar a resposta inflamatria sistmica e o tempo de internamento. Outros diagnsticos ou malformaes associadas, sndromes genticas.

Cuidados no ps-operatrio O transporte da criana do centro cirrgico at a unidade de terapia intensiva necessita de cuidados especiais, deve vir acompanhada de um membro da equipe cirrgica e de anestesia. Devemos ficar atentos para que no ocorra perda de drenos, cateteres e sondas, hipoventilao ou extubao acidental, e devem estar monitorizados o ritmo cardaco e a presso arterial. Apresentaremos a rotina de cuidados utilizados na UTI cardiolgica do Hospital Infantil Pequeno Prncipe, de Curitiba. As condutas iniciais, ao chegar a criana, so descritas a seguir. Posicionamento adequado no leito. Identificar acessos vasculares: infuso de drogas, hidratao venosa, cateteres para monitorizaes: presso venosa central (PVC), presso arterial mdia (PAM), presso de trio esquerdo (PAE), etc. Abertura de drenos torxicos. Colocao de frascos de drenagem torxica em recipiente adequado. Verificao de sondas: nasogstrica e vesical. Averiguar posio de cnula traqueal, assim como sua fixao adequada.

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Averiguar posio de sonda nasogstrica. Regular parmetros do respirador. Conectar o paciente ao respirador. Aps a admisso do paciente na UTI, fazemos uma avaliao fsica inicial: colorao da pele e mucosas, enchimento capilar, grau de hidratao, rudos adventcios, fonese de bulhas e exame fsico geral. So solicitados os exames de rotina; gasometria, sdio, potssio, clcio, glicemia, hematcrito e hemoglobina trs vezes ao dia, nos dois primeiros dias, e uma vez ao dia aps extubao e estabilizao hemodinmica. O raio X de trax, uria e creatinina e o estudo de coagulao so solicitados diariamente at a estabilizao. Evidentemente que, dependendo da situao clnica e hemodinmica do paciente, esta rotina pode ser mudada. Antibioticoterapia profiltica: uso de cefazolina, 100 mg/kg/dia, durante 48 horas. Aps estes cuidados, passamos monitorizao propriamente dita. Alguns servios associam gentamicina em crianas com menos de 10 kg12.

Drenos de mediastino e/ou pleurais So adaptados a coletores de drenagem em selo dgua e adaptados aspirao contnua. Temperatura retal Permite uma avaliao mais acurada da temperatura interna da criana. Parmetros respiratrios Devem ser monitorizados: FiO2, fluxo, freqncia respiratria, volume corrente, presso inspiratria, presso final positiva, tempo ins e expiratrio, alm da oximetria de pulso, que um mtodo indireto de medir a oxigenao tecidual.

Monitorizao invasiva Geralmente utilizada nas cardiopatias mais graves ou complexas e nos casos que cursam com hipertenso pulmonar ou disfuno miocrdica. Presso de trio esquerdo14 O cateter colocado pelo cirurgio no trio esquerdo, e exteriorizado pelo mediastino at a parede torxica. Deve ser manuseado por pessoas com experincia, sendo proibido utiliz-lo para infuses. Nos d uma boa avaliao da funo ventricular esquerda. Presso de artria pulmonar14 Utilizada nos casos em que h hipertenso pulmonar grave, ou seja, quando a presso pulmonar for metade ou dois teros da presso sistmica. medida atravs da colocao do cateter de Swan-Ganz ou, como no nosso servio, o cirurgio coloca um cateter no tronco da artria pulmonar. Dbito cardaco Utiliza-se o cateter de Swan-Ganz e faz-se avaliao pelo mtodo de termodiluio. No costuma ser uma prtica rotineira na maioria das UTIs brasileiras, principalmente por dificuldades tcnicas. Resistncia vascular sistmica e pulmonar Tambm aferidas quando temos o Swan-Ganz, calculando a partir das medidas de AD, AE, PAM, AP e dbito cardaco. Ecocardiografia bidimensional ou doppler Realizada de rotina em todos os pacientes, pelo menos uma vez ao dia at a estabilizao, quando passa a ser mais espaado. o mtodo de escolha em nosso servio para avaliarmos as cmaras cardacas, como ficaram as corre-

Monitorizao bsica Ritmo cardaco Atravs do osciloscpio com sistema de alarme de freqncia e deteco de arritmias cardacas. Presso arterial realizada a canulao da artria radial preferencialmente ou, quando no possvel, a pediosa ou a femoral, fazendo assim a medida direta das presses arteriais mdia, diastlica e sistlica. Esta linha mantida atravs de um pressurizador que fornece infuso contnua de heparina com soro fisiolgico (1 U/ml). Nos d idia do estado hemodinmico. Presso venosa central (PVC) ou presso de trio direito Coloca-se um cateter ao nvel da juno da cava superior com o trio direito, por puno percutnea da veia jugular interna ou da subclvia 14. Muitas vezes, o cirurgio coloca o cateter no trio direito e exterioriza na parede torxica. Permite-nos avaliar a funo do ventrculo direito e a pr-carga. Dbito urinrio Realizada no centro cirrgico uma sondagem vesical com sonda de Folley, e adaptado a um sistema fechado. Sonda nasogstrica Instalada no centro cirrgico e mantida aberta at 6 horas, pelo menos 6 horas aps a extubao.

S216 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 es realizadas, se ficaram alteraes residuais, presena de derrames pericrdicos ou tamponamento cardaco, anlise global dos ventrculos, clculo da frao de encurtamento ventricular esquerdo, estimativa da funo ventricular e das presses intracavitrias ou transvalvares. Marcapasso Geralmente so colocados eletrodos para marcapasso, principalmente nos casos em que h chance de lesar o sistema de conduo, como em correes de CIV, Tetralogia de Fallot, canal atrioventricular, que podem cursar com arritmias.

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Complicaes no ps-operatrio imediato Alteraes do dbito cardaco O dbito cardaco depende de quatro fatores: contratilidade miocrdica, retorno venoso (pr-carga), resistncia sada do sangue do ventrculo esquerdo (ps-carga), e freqncia cardaca. Alteraes em qualquer um destes fatores leva sndrome do baixo dbito cardaco, que caracterizada por sudorese e sinais de agitao psicomotora, extremidades frias, lbios cianosados ou plidos, pulsos perifricos ausentes ou filiformes, hipotenso e oligria. Ao avaliarmos uma criana com baixo dbito cardaco, devemos tambm afastar outras situaes que podem deprimir o miocrdio, como acidose, hipoglicemia, hipocalcemia e hipopotassemia. Contratilidade As alteraes da contratilidade miocrdica no psoperatrio podem ser devidas a defeito anatmico ou funo cardaca diminuda no pr-operatrio, ventriculotomia, cardioplegia, isquemia devido CEC, tempo de CEC e anestsicos. As cardiopatias menos complexas e que no cursam com disfuno ventricular e/ou hipertenso pulmonar raramente causam baixo dbito no ps-operatrio, ao contrrio das complexas. Se a criana no apresenta nenhum distrbio cido-bsico ou metablico, est bem oxigenada, com volemia normal, dor controlada, sem alteraes da temperatura e com alterao da contratilidade miocrdica, est indicado o uso de drogas inotrpicas. O digital normalmente utilizado nas primeiras 12 a 24 horas, na dose de 10 g/kg/dia, via oral, ou endovenosa, se dose de ataque. No deve ser utilizado quando h bradicardia, e tomar cuidado com o uso de clcio concomitante. A dopamina a droga mais utilizada no ps-operatrio devido a seus diversos efeitos: na dose de 2 a 5 g/kg/min tem efeito delta, com vasodilatao perifrica renal e esplncnica, tendo discreto feito inotrpico positivo; na dose de 5 a 10 g/kg/min possui efeito beta mais acentuado, com inotropismo positivo mais acentuado e

causa aumento da freqncia cardaca, sem aumentar a presso arterial sistmica; na dose > 10 g/kg/min tem efeito alfa acentuado, com aumento da resistncia vascular sistmica, aumentando a presso arterial e levando vasoconstrio perifrica, renal e esplncnica. Tem tambm efeitos inotrpico e cronotrpico positivos. Existem relatos de que esses efeitos s ocorreriam com doses maiores que 15 g/kg/min, cursando tambm com aumento da presso pulmonar. Em crianas pequenas, nas quais existem poucas fibras simpticas no miocrdio, talvez estes efeitos citados ocorram com doses maiores. Uma outra droga bastante usada seria a dobutamina, que uma amina simpaticomimtica sintetizada a partir da dopamina que atua nos receptores beta-1 miocrdicos e menos nos receptores beta-2 e alfa perifricos. Melhora mais a contratilidade e tem menos efeito perifrico, quando comparado com a dopamina. utilizada na dose de 5 a 10 g/kg/min, freqentemente associada dopamina, em dose dopaminrgica, para obter os melhores efeitos destas drogas. Em doses maiores, a dobutamina pode causar taquicardia. De uma maneira prtica, iniciava-se sempre com dopamima em dose de 5 g/kg/min e, quando no havia uma boa resposta, associava-se dobutamina 10 g/kg/min. Existe, hoje em dia, uma tendncia em utilizar melhor a dopamina, ou seja, us-la em dose at 10, onde teria efeito dopa e o efeito beta da dobutamina. Trabalharamos assim com mono droga, obtendo ambos os efeitos. Nos casos em que h disfuno miocrdica sem alteraes perifricas, a escolha seria utilizar a dobutamina isolada. Nos casos em que no responde dopamina ou dobutamina, ou existe hipotenso arterial, utilizamos a adrenalina que, em doses de at 0,3 g/kg/min tem mais efeitos beta1 e beta-2, e em doses maiores que 0,3 tem tambm efeito alfa acentuado. O isoproterenol uma droga que tem efeito beta acentuado, cursando com aumento da freqncia cardaca e inotropismo positivo. Por aumentar muito a freqncia cardaca, leva a um consumo maior de oxignio pelo corao, com risco de arritmias. indicado quando h bradicardia severa e na dose de 0,1 a 1,0 g/kg/min. Quando os agentes inotrpicos usados isoladamente no melhoram a contratilidade miocrdica, podemos utilizar os vasodilatadores. O mais utilizado o nitroprussiato de sdio, na dose de 0,5 a 5,0 g/kg/min. Com o uso prolongado, pode haver acmulo de cianetos com repercusses no sistema nervoso central. Quando possvel utilizar a via oral, usamos nifedipina (1 a 2 mg/kg) ou captopril (1 a 3 mg/kg). Os derivados biperidnicos (amrinona e milrinona) possuem efeito inotrpico e atividade vasodilatadora perifrica e pulmonar, simulando os efeitos das drogas usadas em associao. Atuam inibindo a fosfodiesterase, aumentando

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a atividade AMP3cclico, tendo uma ao direta sobre o corao e os vasos. Preferimos utilizar a milrinona, por ter uma meia-vida mais curta (2 a 3 horas) do que a amrinona (6 a 8 horas), na dose de ataque de 50 g/kg em 3 a 5 minutos, seguida de uma infuso contnua de 0,75 g/kg/ min15,6. Pr-carga definida como o enchimento diastlico final. Na ausncia de leso valvar atrioventricular, a presso diastlica final corresponde presso mdia dos trios, desta forma, podemos controlar a volemia atravs da presso de trio direito (PVC) e trio esquerdo (PAE). O valor ideal das presses dos trios que estejam at 15 mmHg, com zero na linha axilar mdia, podendo chegar a 18 mmHg no trio direito e 20 mmHg no trio esquerdo, quando houver hipotrofia, hipocontratilidade, obstruo parcial das vias de sada ventriculares ou hipertenso pulmonar. No psoperatrio de CIA ou cardiopatias com grandes dilataes de trio direito, como drenagem anmala de veias pulmonares, o trio direito muito complacente, e a PVC oscila entre 5 e 10 mmHg. Nas cirurgias em que h anastomose cavopulmonar ou atriopulmonar, a PVC deve ficar entre 18 e 20 mmHg. O volume de cristalides ofertado nas primeiras 24 horas, em nosso servio, o seguinte: 40% da necessidade bsica na forma de soro glicosado com clcio, nas cirurgias com CEC e 60% nas cirurgias sem CEC. Utilizamos colides quando h perdas e para manter a hemoglobina (Hb) e o hematcrito (Ht) em nveis ideais para cada tipo de cardiopatia: cardiopatias acianticas: Hb 10, Ht 30 a 35%; cardiopatias cianticas: Hb 15, Ht 40 a 45%; Blalock-Taussig: Hb 13 a 14, Ht 40%, para evitar obstruo do shunt. As perdas tambm podem ser repostas com soluo cristalide (soro fisiolgico ou Ringer lactato), quando no dispomos de imediato de colides, ou houve pouco sangramento ou perda protica. Quando as crianas chegam edemaciadas, utilizamos furosemida na dose de 1 a 4 mg/kg/dia, verificando sempre se no existe hipoalbuminemia ou insuficincia renal. Esta infuso de lquidos no uma norma rgida, dependendo da situao pode ser modificada. Aps a estabilizao e extubao, inicia-se a ingesta oral e restringe-se mais a administrao intravenosa de lquidos. Ps-carga Seria a resistncia ejeo do volume sistlico dos ventrculos. A presso arterial sistmica (PAS) e a presso pulmonar so os fatores relacionados ps-carga. A presso arterial sistmica deve ser mantida no mximo 20% acima e 10% abaixo dos valores normais para a idade. A

presso pulmonar no deve ultrapassar a metade da presso sistmica. Hipertenso arterial sistmica Existem vrios fatores que podem aumentar a presso arterial sistmica no ps-operatrio imediato: dor, hipotermia, hipxia, acidose, hipovolemia incipiente, descarga simptica relacionada ao despertar. A elevao da PAS pode causar ruptura das suturas ou provocar sangramentos. As medidas iniciais seriam fazer uma sedao e uma analgesia adequadas, corrigir a volemia e, aps, utilizar drogas. A droga de escolha no incio o nitroprussiato de sdio em infuso contnua na dose de 0,5 a 10 g/kg/min. Aps 48 horas de uso, temos que nos preocupar com o nvel do cianeto. Aps a estabilizao e a criana j utilizando a via oral, se a hipertenso persistir, podemos substituir o nitroprussiato por uma das seguintes drogas: hidralazina (3 a 5 mg/kg/dia), nifedipina (0,5 a 2 mg/kg/dia), captopril (1 a 3 mg/kg/dia), propanolol (1 a 4 mg/kg/dia). Este ltimo no utilizado quando h hipocontratilidade.

Hipertenso pulmonar uma alterao verificada nos ps-operatrios de crianas que j tinham presso pulmonar aumentada previamente (acima da metade ou 2/3 da presso sistmica) ou que tinham cardiopatias com grande shunt esquerda-direita17. Outros fatores como dor, agitao, acidose, hipercapnia e aspiraes traqueais podem aumentar a presso pulmonar. Nesses casos, as crianas devem sair com um cateter na artria pulmonar para melhor avaliarmos as presses. Clinicamente, se manifesta como uma queda brusca do oxignio (hipoxemia), agitao, taquicardia, taquipnia e hipotenso arterial. Existe uma falha da funo do ventrculo direito. Nos casos em que espera-se que v ocorrer hipertenso pulmonar, as crianas j ficam adequadamente sedadas nas primeiras 24-48 horas, at estabilizao do quadro. Muitas vezes esse problema pode ocorrer no fechamento do trax, o que nos leva a manter o trax aberto durante algum tempo aps a cirurgia. O tratamento inicial consiste em hiperventilao (pCO 2 entre 25 e 30), oxigenao e sedao adequada (utilizamos fentanil + midazolam). Em alguns casos, quando deseja-se manter o pH em torno de 7,5, usa-se bicarbonato de sdio para alcalinizar. Diversos agentes foram utilizados e no mostraram ter eficcia em reduzir seletivamente a presso pulmonar: tolazolina, nitroglicerina, nitroprussiato de sdio. Atualmente, os melhores resultados tm sido com a utilizao do xido ntrico inalado, que tem um efeito vasodilatador pulmonar seletivo 18. O xido ntrico tem uma meia-vida mdia extremamente curta pela ligao hemoglobina, o que explica a ausncia de efeitos sistmi-

S218 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 cos. Necessita de um aparelho adequado que conectado ao circuito do ventilador. Inicia-se uma dose de 10 ppm e aumenta-se progressivamente at ter uma melhor resposta, que parece ser em torno de 20 ppm (algumas vezes aumenta-se at 60 ppm, e h relatos de at 80 ppm). Ainda no se sabe qual seria o tempo ideal de uso e a melhor concentrao a ser utilizada. Quando utilizado, devemos monitorizar os nveis de dixido de nitrognio e de metahemoglobina. Utilizamos tambm a milrinona, que diminui a presso pulmonar, alm de melhorar o dbito cardaco. Quando no dispomos de xido ntrico, constitui-se numa boa opo para baixar a presso. Normalmente necessrio o uso de uma droga inotrpica nos casos de hipertenso pulmonar.

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A fibrilao atrial, quando ocorre, pode tambm ser tratada com amiodarona, digital e cardioverso nos casos instveis. A taquicardia ventricular mais rara no ps-operatrio, mas, quando aparece, pode ser grave. Utiliza-se lidocana na dose de 1 a 2 mg/kg em bolo e, se responde bem, passamos a 20 a 50 g/kg/min. Nos casos que no responde ou com m perfuso, est indicada a cardioverso eltrica sincronizada na dose de 0,5 a 1 J/kg que pode ser repetida. Esta situao associada a baixo dbito cardaco pode funcionar como fibrilao ventricular, nesse caso, faz-se desfibrilao ou cardioverso assincronizada na dose 2 J/kg, podendo aumentar at 4 J/kg se no reverter. A conduta para a fibrilao a mesma e, aps 2 desfibrilaes, passamos a alternar adrenalina na dose de 0,01 mg/kg, alternando com a desfibrilao, at reverter o quadro. Nas bradiarritmias, aps suspenso de digital e betabloqueador, utiliza-se atropina 0,02 mg/kg/dose ou isoproterenol em infuso contnua 0,1 a 1 g/kg/min. Quando o dbito cardaco estiver muito baixo (em bloqueios AV totais), est indicado o uso de marcapasso, conectado aos eletrodos epicrdicos colocados pelo cirurgio, at a reverso do quadro. No havendo resposta, pode-se recorrer ao marcapasso transesofgico e ao marcapasso definitivo, quando no h nenhuma melhora. No tratamento das arritmias, devemos inicialmente afastar as causas no relacionadas manipulao cirrgica e corrigi-las quando necessrio.

Alteraes da freqncia e ritmos cardacos As arritmias so freqentes no ps-operatrio de cirurgia cardaca, e no so apenas decorrentes do ato cirrgico. Podem ser causadas por distrbios do potssio, hipxia, acidose, hipercapnia ou disfuno ventricular. Quando decorrentes do ato cirrgico, so causadas por manipulao do sistema de conduo, presena de cateteres intracardacos e processos inflamatrios do pericrdio. A taquicardia sunusal pode ser decorrente de dor, ansiedade, febre, hipovolemia, insuficincia cardaca, uso de inotrpicos e pode reverter com o controle destes fatores. Em alguns casos, s controla com digital. O ritmo juncional ou dissociao atrioventricular comum em ps-operatrio de cirurgias que manipulam o n atrioventricular, como a cirurgia de Senning e Mustard para corrigir transposio dos grandes vasos da base, correo do defeito do septo atrioventricular ou CIV perimembranosa19,29. As freqncias so muito elevadas (150-250 bpm), levando a baixo dbito cardaco e acidose metablica, que tornam o tratamento mais difcil. A droga que utilizamos nessa situao propafenona: ataque de 2 mg/kg EV em 2 horas e manuteno de 4 a 8 g/kg/min. Nos casos refratrios pode ser utilizada cardioverso, ou o emprego de marcapassos atriais. Na correo de defeitos do septo atrioventricular ou do septo interventricular da tetralogia de Fallot comum o aparecimento de bloqueio de ramo direito, que no tem repercusso clnica no incio, a no ser que evolua para bloqueio AV total. A taquicardia atrial paroxstica ou supraventricular ocorre em cirurgias que envolvem os trios. O tratamento consiste em manobras vagais, uso de adenosina na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg em bolo, cuja dose pode ser repetida. Como opo teraputica, temos a amiodarona 5 a 10 mg/kg infundida em 1 hora ou digital 10 g/kg/dia, dividido em duas doses. Nos casos em que h baixo dbito cardaco ou m perfuso perifrica, est indicada cardioverso eltrica sincronizada, na dose de 0,5 a 1 J/kg, que pode ser repetida. O flutter atrial, quando aparece, tambm tratado com cardioverso, amiodarona ou digital.

Sistema respiratrio As crianas submetidas a cirurgias cardacas geralmente so transportadas intubadas para a UTI. Naquelas patologias mais simples como PCA, CIA, algumas vezes coarctao da aorta e CIV, os pacientes podem ser extubados no centro cirrgico21. Nos outros casos, ou quando no h estabilizao hemodinmica completa, o ideal extubar aps avaliao clnica e laboratorial adequadas, estando a criana bem monitorizada. As alteraes respiratrias no ps-operatrio podem estar relacionadas a vrias causas, como funes pulmonar e cardaca no pr-operatrio, CEC e o grau de sedao da criana. Na UTI, as crianas so colocadas no ventilador, inicialmente em ventilao controlada, e fazemos avaliao clnica para verificar a expanso do trax e a simetria do murmrio vesicular. Os parmetros so ajustados de acordo com a freqncia respiratria para a idade, e os outros parmetros dependem da gasometria arterial. A frao inspirada de oxignio (FiO2) deve ser suficiente para manter uma PaO2 entre 80 e 90 mmHg e uma saturao arterial de oxignio (SaO2) acima de 90%. Nas cirurgias paliativas, como shunts aortosistmicos, a PaO2 deve ficar em torno de 45 mmHg, e a SaO2 em torno de 70%.

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Procuramos sempre oferecer a menor FiO2 para alcanar estes valores. A PaO2 s deve ser mais elevada nos casos de hipertenso pulmonar. A presso inspiratria deve ser a menor possvel para mantermos a PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, podendo ser mais baixa tambm nos casos de hipertenso pulmonar. A presso expiratria final positiva mantida entre 3 e 4 mmHg para evitar microatelectasias. Nos casos de grande comprometimento pulmonar e baixas SaO2, podemos aumentar o PEEP para melhorar a oxigenao, no s custas de aumento de presso inspiratria e volume corrente, que so mais agressivos ao pulmo. O PEEP no deve exceder 12 a 15 mmHg e no deve ser utilizado quando h baixo dbito cardaco ou na cirurgia de Fontan, pois pode diminuir muito o retorno venoso (prcarga). Quando a criana est estvel hemodinmicamente, no necessita de FiO2 maior que 0,4 para manter PaO2 e SaO2, est consciente e em condies de comandar sua respirao, no est utilizando muitos sedativos, metabolicamente compensada, procedemos a extubao, oferecendo o oxignio em cateter ou mscara. Nos RNs e lactentes jovens, aps a extubao, mantemos algum tempo em presso positiva contnua de vias areas (CPAP). A fisioterapia respiratria, iniciada no primeiro dia aps a chegada na UTI, contribui muito para a ventilao adequada e o sucesso da extubao. As principais complicaes relacionadas ao aparelho respiratrio so22: pneumotrax devido abertura da pleura durante o ato cirrgico. Deve ser drenado, se muito extenso ou hipertensivo; atelectasias: podem ser prevenidas com fisioterapia adequada, mudana de posio no leito e PEEP; edema de glote ps extubao: deve-se sedar o paciente, utilizar dexametasona (0,6 mg/kg/dia), usar oxignio umidificado. Se no melhorar, reintuba-se com uma cnula de menor calibre, mantendo-se o corticide, e extuba-se quando houver escape na cnula ou aps laringoscopia. A traqueostomia indicada quando h estenose subgltica. No nosso meio, aps a extubao, fazemos inalao com adrenalina e, se houver intubao prolongada (> 1 semana), utilizamos corticide antes de extubar; paralisia diafragmtica: devido hipotermia, inflamao ou leso do nervo frnico. O diagnstico pode ser mascarado enquanto a criana estiver intubada e ventilando. confirmada pela radioscopia. A plicatura do diafragma deve ser realizada quando no h melhora do quadro com tratamento conservador; pneumonias: mais freqentes quanto maior o tempo de ventilao mecnica. Utiliza-se antibiticos de acordo com as culturas e perfil microbiolgico do local; sndrome do desconforto respiratrio agudo: faz parte da sndrome da resposta inflamatria sistmica desen-

cadeada pelo estresse de uma cirurgia de grande porte e pode ser causada pelas alteraes na membrana alveolocapilar devido CEC. O tratamento visa a manter uma adequada PaO2, sem lesar o pulmo. Vrias tcnicas de ventilao protetora so utilizadas.

Sistema renal A insuficincia renal no ps-operatrio de cirurgia cardaca pode ser causada pelo baixo dbito cardaco e estar relacionada a outros fatores, como idade, tempo de cirurgia, tempo de CEC e o uso de substncias nefrotxicas, como aminoglicosdeos. mais comum nas cardiopatias cianticas, e pode fazer parte da disfuno de mltiplos rgos e sistemas que ocorre nos casos que evoluem mal no psoperatrio, complicam com sepse, e a criana permanece muito tempo em baixo dbito. Quando a diurese passa a ser menor que 1 ml/kg/hora, h hematria no coletor de urina, o potssio permanece acima de 5 mEq/l, e a creatinina aumenta de 1 mg/dl, suspeitamos que a criana est evoluindo para insuficincia renal. Havendo oligria aps correo da volemia, utilizamos furosemida na dose de 1 m/kg at o mximo de 6 mg/kg/dia, para tentar estimular a diurese. Tentamos algumas vezes usar manitol na dose de 0,25 mg/kg para estimular o rim. Se aps estimulao e restrio hdrica ainda h hipervolemia, e os nveis de uria e de creatinina esto aumentando, indicamos a dilise peritoneal, que pode no ser eficaz em pacientes mal perfundidos. Outro mtodo para ser empregado a hemofiltrao, que causa menos alteraes hemodinmicas, quando comparada com a hemodilise. O uso da dopamina em dose renal (2,5 g/kg/mi) mostrou no ser eficaz, no melhorando o fluxo urinrio e nem tem efeito inotrpico. Havendo opo de empregar a dopamina, a dose deve ser a partir de 5 g/kg/min.

Distrbios hemorrgicos O sangramento no ps-operatrio uma das complicaes mais freqentes e necessita ser diferenciado quanto sua etiologia: se devido a distrbio de coagulao ou por hemostasia cirrgica inadequada. A CEC causa uma srie de alteraes na hemostasia, devido a passagem do sangue pela superfcie no epitelizada. A heparina utilizada na anticoagulao da CEC inibe a formao de trombina e os fatores IX, X, XI, XII. Outras causas seriam as reaes transfusionais, trombocitopenia, CIVD e a insuficincia heptica. Nas cardiopatias cianticas devido a hipxia e hiperviscosidade ocorre uma maior chance de coagulopatia. A conduta solicitar, na chegada, um estudo da coagulao. Se estiver alterado, inicialmente neutralizamos a heparina utilizada com 1 mg de protamina para neutralizar 100 U de heparina. As provas da coagulao permanecendo alteradas, utilizamos os fatores de coagulao:

S220 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 plaquetas 1 U/4kg, quando a contagem estiver abaixo de 30.000/mm; plasma fresco 10 a 20 ml/kg e crioprecipitado 1 a 2 U, se tivermos tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e tempo de trombina (TT) alterados. Na CIVD, usamos todos os fatores citados, e devemos eliminar a causa bsica. A hemofiltrao pode melhorar a coagulopatia devido CEC25. Quando existe sangramento com estudo de coagulao normal, fazemos a infuso de plasma e concentrado de hemcias ou sangue total, e, havendo perda maior que 30% da volemia em 1 hora, est indicada a reinterveno cirrgica.

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licos, tratar o edema cerebral e as convulses da maneira habitual. Problemas do aparelho digestivo O leo paraltico freqente no ps-operatrio, tem carter transitrio e o paciente deve sair do centro cirrgico com sonda nasogstrica. Ocorre pelo uso de anestsicos e pelo baixo fluxo durante a CEC. Nas cirurgias com CEC, freqente haver insuficincia heptica. H elevao das transaminases e ictercia, que pode ocorrer tambm por hemlise nos circuitos da CEC. O uso de anestsicos, como halotano, pode piorar a leso heptica. As hemorragias gastrintestinais ocorrem por distrbios da coagulao ou por estresse.

Balano volmico e hidroeletroltico Como j citado, o ato operatrio leva reteno de sdio e gua. Devido a isso, no ps-operatrio com CEC, oferecemos 40% das necessidades hdricas ao dia, sendo realizado o balano hdrico e monitorizadas as presses (PVC, PAE), e so feitas as reposies de acordo com as perdas e o controle da diurese, preferencialmente na forma de colides (plasma ou albumina), tomando cuidado com a sndrome do desconforto respiratrio. O sdio no utilizado no ps-operatrio, a no ser que os controles mostrem hiponatremia refratria. O potssio tambm no prescrito inicialmente, sendo prescrito quando estiver abaixo de 4 mEq/l, na manuteno ou correo rpida estando abaixo 2,5 mEq/l, lembrando sempre que h espoliao do potssio devido CEC. Quando h hipercalemia, utilizamos clcio, bicarbonato e glicose. O clcio prescrito desde o incio, na dose de 100 a 200 mg/kg/dia. O clcio pode estar baixo em RNs e lactentes, e pelo uso de citrato de sdio nos derivados sangneos. Problemas neurolgicos As alteraes neurolgicas no ps-operatrio de cirurgia cardaca podem ser causadas por alguns fatores como hipotermia e perfuso cerebral inadequada durante a operao e a CEC, tempo de parada crdaca, isquemia e hipxia por embolias gasosas, edema cerebral secundrio reteno hdrica, distrbios metablicos como hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, acidose e hipomagnesemia7,8. Podem manifestar-se das mais variadas formas, com agitao, convulses, coreoatetose 29 (devido CEC) e coma. Em pacientes com sedativos e analgsicos, torna-se difcil a avaliao neurolgica. Quando h suspeita de algum dano ao crebro, necessrio um exame neurolgico adequado com a escala de coma de Glasgow e a solicitao de um eletrocardiograma e tomografia cerebral. O paciente precisa ser muito bem monitorizado, manter uma oxigenao e perfuso tecidual adequadas. Deve-se corrigir os distrbios metab-

Infeces No nosso servio, as infeces mais freqentes no psoperatrio de cirurgia cardaca so: pneumonias, geralmente associadas ventilao mecnica prolongada; infeces em cateteres centrais23; infeco de pele e tecidos moles; sepse. Nas primeiras 24 horas, comum o aparecimento de febre e hemograma com desvio esquerda, decorrentes da resposta inflamatria sistmica pela cirurgia 28. Portanto no um sinal precoce de infeco. Quando suspeitamos de infeco, colhemos hemoculturas, cultura de material de ferida cirrgica se houver, urocultura, cultura de lavado brnquica e dos cateteres. Iniciamos antibitico emprico at receber o resultado das culturas, baseado no perfil epidemiolgico do nosso hospital, onde os germes mais freqentes so Staphylococcus aureus no produtor de beta-lactamase, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae. Nos casos mais prolongados e de evoluo mais arrastada, suspeitamos de outros gram-negativos mais oportunistas e infeces fngicas. Em relao s infeces dos cateteres, procedemos a retirada do mesmo se houver hiperemia ou secreo na pele da sua implantao. As culturas de cateteres so valorizadas quando cresce o mesmo germe na hemocultura de sangue perifrico, ou se est positivando primeiro a cultura colhida do cateter.

Outras complicaes Quilotrax: ocorre pela leso do ducto torxico na cirurgia, sendo suspeita pela presena de lquido leitoso no dreno pleural, que mostra aumento de triglicerdeos. O tratamento geralmente conservador, com eliminao de gorduras da dieta ou oferta

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apenas de triglicerdeos de cadeia mdia. Raramente tem indicao cirrgica. Tamponamento cardaco: caracteriza-se por abafamento de bulhas, ingurgitamento venoso cervical e baixo dbito. Confirma-se pelo ecocardiograma, e deve ser realizada drenagem imediata. Sndrome ps-pericardiotomia: manifesta-se com a presena de febre, atrito pericrdico, e quando o criana pode informar, com dor precordial. O ecocardiograma mostra a presena de derrame pericrdico e a necessidade de drenagem. O tratamento inclui o uso de corticosterides. Sndrome da resposta inflamatria sistmica24: como referida anteriormente, h liberao de fator de necrose tumoral e outras citocinas na circulao. Com a evoluo, pode levar disfuno de mltiplos rgos e sistemas. H relatos de que mais acentuada quando h fatores predisponentes no pr-operatrio, e de que melhora com o uso de metilprednisolona26.

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Sedao e analgesia As alteraes decorrentes da dor ou da agitao no psoperatrio so bastante estudadas30. Rotineiramente, utilizamos um opiide para analgesia: morfina intermitente 0,1 mg/kg/dose a cada 2 horas, ou contnua 20-50 g/kg/hora, ou fentanil 2 a 5 g/kg/hora. A morfina deve ser evitada quando h hipotenso arterial, e o fentanil pode causar bradicardia e rigidez da parede torxica31. Aps as primeiras 24 horas com o paciente extubado e estvel, diminui-se a analgesia. Se ainda est estvel, muito agitado, dificultando o controle da hipoxemia e hipertenso pulmonar, alm da analgesia, fazemos sedao com midazolam contnuo na dose inicial de 0,5 g/kg/min, podendo ir aumentando conforme a necessidade at 6 g/kg/min. Algumas vezes usa-se hidrato de cloral 50 mg/kg/dose. Em situaes muito graves, nas quais no conseguimos sedar bem o paciente, utilizamos bloqueadores musculares por perodo curto.

Nutrio Iniciamos a alimentao assim que a criana apresente rudos hidroareos, geralmente aps as primeiras 24 horas. Nos casos leves, com o paciente extubado, estvel e lcido, iniciamos a dieta por via oral. Nos outros casos, preferimos a dieta enteral, atravs da colocao de uma sonda pspilrica. Reduzimos o volume de lquidos infundidos assim que inicia-se a dieta. Nos casos em que permanece instabilidade hemodinmica, ou no se tolerou a dieta enteral, utilizamos a alimentao parenteral total.

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Endereo para correspondncia: Dr. Paulo Ramos David Joo Rua Emlio Cornelsen, 301 ap. 501 Bairro Ahu CEP 80540220 Curitiba PR