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Selmi, Andr Luis; Mota Penteado, Bianca; Testoni Lins, Bruno Denervao capsular percutnea no tratamento da displasia coxofemoral canina Ciencia Rural, vol. 39, nm. 2, marzo-abril, 2009, pp. 460-466 Universidade Federal de Santa Maria Brasil
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Ciencia Rural ISSN (Versin impresa): 0103-8478 cienciarural@mail.ufsm.br Universidade Federal de Santa Maria Brasil

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Cincia Rural, Santa Maria, v.39, n.2, p.460-466, mar-abr, 2009 et al. Selmi 460

ISSN 0103-8478

Denervao capsular percutnea no tratamento da displasia coxofemoral canina

Percutaneous hip denervation for the treatment of canine hip dysplasia

Andr Luis SelmiI,II Bianca Mota PenteadoII Bruno Testoni LinsII

RESUMO A displasia coxofemoral canina (DCF) uma afeco ortopdica freqente, comumente dolorosa, decorrente de instabilidade e que leva doena articular degenerativa. Vrias formas de tratamento cirrgico so descritas, entre elas a denervao capsular a cu aberto. Neste trabalho, descrita a denervao capsular percutnea e seus efeitos em 92 ces com sensibilidade dolorosa na articulao do quadril atribuda DCF. Foram avaliados os seguintes aspectos: o grau de claudicao (CLAUD), a dor por escala analgica visual, a perimetria da coxa (PC) e os graus mximos de extenso (GME) e flexo (GMF) passiva do quadril imediatamente antes da cirurgia e aos sete, 15, 30, 180 e 360 dias de ps-operatrio (p.o.). Os animais foram pr-medicados e submetidos anestesia geral inalatria e, posteriormente, a borda acetabular crnio-dorsal foi denervada por meio da introduo percutnea de um pino de Steinman com aproximadamente 4,5mm de dimetro. A CLAUD e a dor foram analisadas por meio da ANOVA e do teste de Friedman. A PC, a GME e a GMF foram analisadas por meio da ANOVA e do teste de Tukey. Foi observada melhora significativa na CLAUD e dor a partir dos 15 dias de p.o. A GME apresentou aumento significativo j aos 30 dias de p.o., enquanto que a PC apresentou aumento significativo aps os 60 dias de p.o. Conclui-se que a denervao capsular percutnea alternativa cirrgica eficaz em restabelecer a movimentao do quadril displsico e promove melhora significativa da dor e claudicao. Palavras-chave: denervao capsular percutnea, displasia coxofemoral, ces. ABSTRACT Canine hip dysplasia is a common painfull orthopedic disorder, resulting from articular instability and causing degenerative joint disease. Several treatment options
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are available, including capsular denervation. This study describes the results of percutaneous capsular denervation in 92 dogs diagnosed with hip dysplasia. Lameness (LAM) and pain on palpation (PN) were determined using a visual analogue scale (VAS), muscle girth (MG) and maximum degree of passive extension (PME) and flexion (PMF) of the hip were determined pre-operatively and at days 7, 15, 30, 180 and 360 postoperatively. Dogs were anesthetized and 4.5mm Steinman pin was used to percutaneously scrap the craniodorsal border of the acetabulum. LAM and PN were analyzed by means of ANOVA followed by a Friedman test, whereas MG, PME and PMF were analyzed by means of ANOVA followed by a Tukey test. There was a significant decrease in LAM and PN 15 days following surgery. PME presented a significant increase after 30 days of surgery. It is concluded that the percutaneous hip denervation is an effective method in restoring function in the dysplastic hip. Key words: percutaneous capsular denervation, hip dysplasia, dogs.

INTRODUO A displasia coxofemoral (DCF) uma afeco ortopdica freqente, comumente dolorosa, caracterizada pelo desenvolvimento anormal da articulao coxofemoral com conseqente deteriorao das estruturas articulares (HULSE & JOHNSON, 2002; RAWSON et al., 2005). As causas so multifatoriais, incluindo fatores hereditrios, ambientais, nutricionais e hormonais, entre outros (HULSE & JOHNSON, 2002; DASSLER, 2003). Na maioria dos casos, ces com DCF

Programa de Ps-graduao em Cirurgia e Anestesiologia Veterinria, Universidade de Franca (UNIFRAN), Franca, SP, Brasil. Email: andre_selmi@yahoo.com.br. Autor para correspondncia. II Curso de Medicina Veterinria, Universidade Anhembi Morumbi, So Paulo, SP, Brasil.
Recebido para publicao 24.01.08 Aprovado em 20.08.08

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so apresentados para avaliao quando os sinais clnicos se tornam bvios para o proprietrio, o que pode ocorrer antes dos trs meses de idade. O histrico e os sinais clnicos geralmente incluem anormalidades no andar, tais como claudicao, passos curtos, salto igual a coelho, assim como diminuio na tolerncia ao exerccio e dificuldade em levantar-se e subir degraus (TOMLINSON & McLAUGHLIN, 1996; HULSE & JOHNSON, 2002; RAWSON et al., 2005). Entre as modalidades de tratamento, so descritas a conservativa e a cirrgica. O tratamento conservativo da DCF inclui recomendaes nutricionais, controle de peso, restrio a exerccios, reabilitao fsica, tratamento da dor e administrao de suplementos nutracuticos (TOMLINSON & McLAUGHLIN, 1996). J as opes cirrgicas incluem sinfisiodese pbica juvenil (DUELAND et al. 2001), resseco da cabea e do colo femorais (RAWSON et al., 2005), osteotomia plvica tripla (SCHULZ e DEJARDIN, 2003), substituio total do quadril (OLMSTEAD et al., 1983) e denervao capsular (DC) (GASSE et al., 1996; KINZEL et al., 2002a,b; BRAUN et al., 2003; FERRIGNO et al., 2004, FERRIGNO et al., 2007). Esta ltima tcnica se baseia na denervao da cpsula articular coxofemoral, obtida pela destruio dos ramos articulares do nervo glteo cranial e citico, por meio da desperiostizao da borda acetabular craniolateral (GASSE et al., 1996; KINZEL et al., 1998). Recentemente, SCHMAEDECKE (2004) descreveu a existncia de fibras nervosas em toda a extenso do peristeo acetabular, mostrando maior densidade de fibras na regio craniolateral e dorsal do que na regio caudolateral do acetbulo. A gama de abordagens disponveis no tratamento da DCF destina-se a pacientes com alteraes especficas do quadril e as opes de tratamento nos ces com doena articular degenerativa (DAD) se resumem principalmente resseco da cabea e do colo de fmur e DC descrita por KINZEL et al. (1998) e posteriormente modificada por FERRIGNO et al. (2004). O objetivo deste estudo foi realizar a avaliao clnica da denervao capsular percutnea (DCP) articulao coxofemoral canina. MATERIAL E MTODOS Foram utilizados 92 ces com diagnstico clnico de displasia coxofemoral, uni ou bilateral, sintomticos, sem quaisquer outras alteraes no sistema musculoesqueltico. Os ces apresentaram confirmao radiogrfica da doena, evidenciada pela presena de DAD. No foram realizadas restries referentes a gnero, raa, ao peso ou idade para

incluso neste estudo, entretanto, aqueles animais sob efeito de medicao analgsica a menos de 72 horas no foram considerados para fins de anlise estatstica. Foram realizadas avaliaes do grau de claudicao e de dor por escala analgica visual (VAS), segundo recomendaes de FARIA et al. (2004) e HUDSON et al. (2004). Essas avaliaes foram realizadas pelo proprietrio e por um mdico veterinrio, de forma independente, no momento imediatamente antes da cirurgia e aps sete, 15, 30, 180 e 360 dias de ps-operatrio. Para avaliao da VAS foi utilizada reta desenhada sobre papel, com dez centmetros de comprimento, sendo que a extremidade esquerda representava a ausncia de dor ou claudicao (valor 0) e a extremidade direita representava a maior dor ou a claudicao possvel (valor 10). A determinao individual de cada varivel, em cada momento de avaliao, foi realizada pela marcao de um ponto sobre a reta previamente determinada e posterior mensurao por rgua milimetrada, fornecendo assim valor objetivo avaliao. O permetro muscular da coxa foi mensurado imediatamente distal prega inguinal por meio de fita mtrica inelstica. As mensuraes foram realizadas no momento imediatamente anterior cirurgia e aps sete, 15, 30, 180 e 360 dias de ps-operatrio. Os ngulos mximos de flexo e extenso da articulao do quadril foram mensurados por meio de gonimetro plstico com o centro de rotao posicionado sobre o trocnter maior do fmur. A rgua fixa foi disposta sobre uma linha imaginria unindo a tuberosidade coxal tuberosidade isquitica e a rgua mvel foi posicionada sobre o eixo longo do fmur. As mensuraes foram realizadas no momento imediatamente anterior cirurgia e aps sete, 15, 30, 180 e 360 dias de ps-operatrio. Para tais aferies os animais no foram sedados. Os animais foram submetidos a exames de rotina pr-operatrios, alm de outros exames necessrios na avaliao individual de cada caso. Os ces tiveram uma veia ceflica cateterizada e o cateter foi conectado a equipo de soro e frasco de Ringer com lactato, com taxa de infuso aproximada de 10ml kg-1 h-1. Posteriormente foi administrada levomepromazinaa (1mg kg-1) em associao meperidinab (5mg kg-1) por via intramuscular profunda e aps 15 minutos foi realizada induo anestsica com propofolc na dose mdia de 5mg kg-1, por via intravenosa. Os animais foram ento entubados e conectados a aparelho de anestesia inalatria para fornecimento de isofluranod diludo em oxignio para manuteno de plano anestsico compatvel com o ato operatrio. Aps tricotomia da regio peritrocantrica, foi realizada anti-sepsia com digluconato de clorexidina Cincia Rural, v.39, n.2, mar-abr, 2009.

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e foi disposto o pano de campo operatrio fenestrado. Com o paciente em decbito lateral e a articulao a ser operada voltada dorsalmente, foram realizadas palpaes da tuberosidade coxal, do trocnter maior e da tuberosidade isquitica, que serviram de referncia para o eixo longitudinal da hemipelve e do corpo do lio. Aproximadamente um centmetro cranial e dorsal poro mais proximal do trocnter maior realizou-se pequena inciso cutnea com lmina de bisturi no 11, pela qual introduziu-se, a campo fechado, perpendicularmente pele e superfcie do corpo do lio, pino de Steinman com ponta trifacetada de 4,5mm de dimetro, por meio dos ventres musculares glteos, at atingir-se a superfcie ssea. Posteriormente, foram realizados movimentos repetidos de raspagem do peristeo em sentido semicircular, nos sentidos cranial, craniodorsal e dorsal da borda acetabular, tomando-se cuidado para evitar a perda de contato da ponta do pino intramedular com a superfcie ssea nas faces dorsal e ventral do corpo ilaco. A ferida cutnea foi fechada por meio de adesivo cirrgico base de cianoacrilatoe. No ps-operatrio, os animais receberam antiinflamatrio no-esteroidal base de carprofenof, na dose nica diria de 2,2mg kg-1, durante trs dias (Figura 1). Os dados paramtricos (perimetria da coxa e graus de extenso e flexo mxima do quadril) foram analisados por meio da ANOVA e do teste de Tukey para se avaliar o efeito do procedimento ao longo do perodo de avaliao. Os dados no-paramtricos (dor e claudicao), avaliados pelo mdico veterinrio e pelo proprietrio, foram analisados por meio da ANOVA seguida do teste de Friedman para determinao do efeito do procedimento ao longo do tempo, de forma independente, e esses dados foram comparados entre si pelo test t de Student. Os dados foram analisados de forma independente para verificao de significncia entre os ces submetidos ao procedimento de forma uni ou bilateral. Adotou-se grau de significncia de 1% (P<0,01). RESULTADOS E DISCUSSO Todos os animais deste estudo (48 machos e 44 fmeas) apresentaram sinais clnicos compatveis com dor na articulao coxofemoral e tiveram, ao exame radiogrfico, diagnstico de DAD secundria displasia coxofemoral. A idade dos ces variou entre seis meses e oito anos, sendo que apenas nove animais tinham menos que 12 meses de idade; o peso mdio foi de 31,78,2kg. A DCP foi realizada unilateralmente em 58 ces e bilateralmente em 34 animais.

A tcnica da DC no apresenta restries em relao escolha do paciente, podendo assim ser realizada em ces de qualquer idade, o que extremamente vantajoso em ces jovens (< 1 ano) e em ces idosos devido curta durao e ao curto prazo de convalescena (KINZEL et al., 2002a,b). Essa mesma tcnica pode ser realizada bilateralmente (ROCHA, 2005), sendo preservados os mesmos resultados descritos na interveno unilateral. Tais afirmaes podem ser corroboradas pela falta de diferenas estatsticas para as variveis estudadas entre os animais submetidos DCP uni ou bilateral. A desvantagem terica da DC, comparada com tcnicas reconstrutivas, o fato de que s os sinais clnicos so abordados (KINZEL et al., 2002b). Os valores obtidos em relao dor antes da cirurgia e aps sete, 15, 30, 180 e 360 dias de psoperatrio foram respectivamente de 9,780,98; 7,200,86; 1,210,53; 1,210,53; 1,210,53; 1,210,53 para a avaliao realizada pelo mdico veterinrio e de 9,901,8; 7,160,75; 1,010,03; 1,010,03; 1,560,17 e 1,560,17 para a avaliao realizada pelo proprietrio. No foram observadas diferenas significativas entre os grupos de avaliadores ao longo do perodo de estudo com relao aos escores de dor atribudos pelo mdico veterinrio ou pelo proprietrio. As mdias de dor apresentaram diminuio j aos sete dias de psoperatrio, entretanto, tais diferenas s se tornaram significativas e permanentes a partir dos 15 dias de cirurgia. No foram observadas diferenas significativas nesta varivel quando considerados os animais submetidos ao procedimento uni ou bilateralmente. Apesar de os valores mdios terem diminudo aps a interveno, os proprietrios de quatro ces descreveram aumento da sensibilidade dolorosa aps os 180 dias da interveno cirrgica. KINZEL et al. (2002a) descreveram os resultados da DC em 117 ces com displasia coxofemoral e artrose, manifestando dor, e verificaram melhora clnica em 90,6% dos ces tratados, apesar da piora inicial do quadro lgico nos primeiros trs dias ps-operatrios, mas com aumento da atividade fsica e do fortalecimento muscular. Em estudo posterior, KINZEL et al. (2002b) descreveram os resultados a longo prazo da DC coxofemoral em 296 ces, com melhora clnica em 92% dos casos, sendo 82% considerados bons e 10% satisfatrios. BRAUN et al. (2003) relataram a satisfao do proprietrio em 93% de 43 ces submetidos DC, sendo que animais com menos de um ano de idade tiveram resultados superiores queles mais velhos. Para FERRIGNO et al. (2004), a DC proporcionou melhora da dor j na primeira semana de ps-operatrio em 91,4% dos pacientes, tornandoCincia Rural, v.39, n.2, mar-abr, 2009.

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Figura 1 - Imagem da articulao coxofemoral esquerda de co demonstrando a localizao e a regio de ao do pino de Steinman (rea semicircular escurecida) na poro crnio-dorsal da borda do trocnter maior do fmur.

se mais evidente aps o 15 dia ps-operatrio. Da mesma forma, ROCHA (2005) relatou resultados satisfatrios aps DC bilateral por abordagem dorsal em 10 ces, aps 10 dias do procedimento. Os achados deste estudo, em que foi utilizada a DCP, vo ao encontro daqueles descritos na literatura, com melhora significativa nos escores de dor e claudicao aps os 15 dias de avaliao, que se mantiveram estveis em 95,7% dos animais at 180 dias de ps-operatrio e provavelmente so decorrentes da completa desperiostizao da borda crnio-dorsal do acetbulo por via percutnea. Entretanto, especula-se que, nos quatro animais que apresentaram agravamento nas avaliaes de dor e claudicao no 180 dia de avaliao, a piora foi decorrente de possvel reinervao da cpsula articular ou dor neuroptica. Fato relatado por 63% dos proprietrios durante a primeira avaliao ps-operatria foi o aumento notvel de dor nos primeiros trs a cinco dias de ps-operatrio sobre a regio gltea, porm, este agravamento de sintomatologia no foi quantificado neste estudo. A piora do quadro de dor em momentos ps-operatrios mediatos neste estudo ocorreu provavelmente pelo trauma decorrente da insero percutnea do pino de Steinman atravs da musculatura gltea, entretanto, tais achados foram transitrios, com

resoluo espontnea, e de durao semelhante quele j reportado em outro estudo (KINZEL et al., 2002a). Considerando-se que os animais que apresentaram dor no perodo ps-operatrio foram medicados com antiinflamatrios no-esteroidais e ainda assim manifestaram sensibilidade dolorosa, sugere-se a incluso de frmaco analgsico de maior potncia, como opiides, a fim de diminuir o possvel desconforto resultante da DCP. Os valores obtidos para o grau de claudicao antes da cirurgia e aps sete, 15, 30, 180 e 360 dias de ps-operatrio foram de 8,270,7; 5,730,24; 1,170,49; 0,280,03; 0,000,00; 0,000,00 e 9,571,4; 4,260,91; 2,010,84; 0,610,01; 0,040,01; 0,060,01, para as avaliaes do mdico veterinrio e dos proprietrios, respectivamente. O grau de claudicao apresentou comportamento similar ao da dor, sendo que j aos sete dias de ps-operatrio observou-se diminuio nos escores de claudicao atribudos pelo mdico veterinrio e pelos proprietrios, sendo que diferenas significativas foram observadas a partir de 15 dias de ps-operatrio. No foram observadas diferenas entre os escores atribudos pelos dois grupos de avaliadores, tampouco houve diferenas entre os animais submetidos DCP uni ou bilateral. Cincia Rural, v.39, n.2, mar-abr, 2009.

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KINZEL et al. (2002b), utilizando-se da tcnica de DC a cu aberto em 117 ces, avaliaram o grau de claudicao, dor e massa muscular por meio de escala numrica ordinal e demonstraram que 50,4% dos animais j se apresentavam livres da sintomatologia atribuda DCF aos dois meses do ps-operatrio, enquanto 28,2% dos animais apresentavam sinais insignificantes. De acordo com aqueles autores, em 90,6% dos animais que apresentavam os sinais mais evidentes e severos, 78,6% obtiveram timos resultados, apresentando melhora da claudicao, ausncia de dor na extenso do quadril e recuperao da musculatura envolvida. ROCHA (2005) observou melhora discreta em 60% dos animais operados aps sete dias e destacou ainda que, apesar da melhora, esta foi discreta, apresentando limitada reduo de dor, sendo compatvel com os resultados revisados na literatura (KINZEL et al., 2002b; FERRIGNO et al., 2004). Tais resultados indicam que essa limitao foi justificada, no caso da DC aberta, pelo fato de que no local cirrgico, assim como nos tecidos adjacentes, a reatividade aos estmulos mecnicos fica aumentada em razo da ao de mediadores inflamatrios e essa sensibilizao piora com a ao mecnica da cabea do fmur instvel. Apesar disso, houve melhora significativa da dor aos 15 dias de ps-operatrio, e aos 30 dias os mesmos resultados foram mantidos. Aos 30 dias de ps-operatrio, na avaliao de ROCHA (2005), os animais apresentaram 90% de melhora na dor. Para FERRIGNO et al. (2006), aos 30 dias de psoperatrio, 100% dos animais de um total de 67 ces operados apresentavam-se com dor mnima e insignificante. Aos 180 dias de ps-operatrio, os autores destacaram que 95,8% dos animais apresentavam o mesmo resultado e aos 360 dias de ps-operatrio 94,1% apresentaram o mesmo escore. Apesar de KINZEL et al. (2002a) recomendarem a incluso das inseres dos msculos reto femoral e glteo profundo na desperiostizao acetabular, neste estudo, por via percutnea, no foi possvel verificar esta manobra. No entanto, os resultados clnicos aps o procedimento minimamente invasivo apresentou similitude queles j descritos na literatura. Dessa forma, estudos anatmicos e clnicos so necessrios para determinar o real efeito da incluso das inseres musculares no alvio da dor. A melhora dos valores determinados em relao dor e claudicao nos animais deste estudo, submetidos DCP, corresponde melhora clnica em quase 96% dos animais. Tais observaes no podem ser comparadas diretamente pelas diferenas inerentes nas escalas de avaliao entre os estudos, no obstante, indicam que a DCP promove resultados

similares queles obtidos pela DC. Apesar da melhora evidente a partir dos 180 dias de ps-operatrio na grande maioria dos estudos, alguns animais apresentaram piora do quadro de dor, o que tambm foi observado no estudo de ROCHA (2005), que relatou recidiva da dor em 10% dos pacientes, e tambm por BRAUN et al. (2003), que observaram 32,6% de recidiva da dor em um perodo de 3,5 anos de avaliao. Tal fato deve-se possvel reinervao da cpsula articular coxofemoral ou pode estar atribudo a alguma outra doena que comea a se manifestar aps a cirurgia. No estudo de KINZEL et al. (2002a), em que a DC foi avaliada por um perodo de 10 anos de ps-operatrio, os autores citam que uma possvel reinervao no pde ser comprovada, pois os ces apresentavam-se livre de dores. Em relao a observaes sobre o volume da massa muscular, somente o estudo de ROCHA (2005) menciona dados sobre esta varivel e, embora o autor tenha descrito aumento da mesma aps a DC, no levou em considerao que 60% dos animais em seu estudo eram jovens com menos de um ano de idade e conseqentemente a melhora observada pode ter sido resultante do prprio ganho de massa muscular inerente ao crescimento de cada indivduo. Neste estudo, os valores mdios de perimetria da coxa apresentaram discreta diminuio aos sete e aos 15 dias de psoperatrio em relao ao momento pr-operatrio. No entanto, aos 30 dias de avaliao, pde-se notar aumento significativo destes valores de forma progressiva at o trmino deste estudo (T0 = 38,34,0cm; T7 = 38,23,9cm; T15 = 38,24,0cm; T30 = 38,84,1cm; T180 = 39,74,2cm e T360 = 40,33,8cm), mesmo quando os nove animais em fase de crescimento foram excludos da anlise. Dessa forma, acredita-se que o ganho de massa muscular foi decorrente da diminuio do grau de dor e conseqentemente da claudicao do aumento do grau de amplitude de movimento articular, conforme observado pelo aumento significativo dos valores de extenso mxima passiva aps 15 dias de ps-operatrio com aumento gradual nesta varivel at o trmino do estudo (T0 = 132,75,5; T7 = 134,45,3; T15 = 137,85,6; T30 = 142,65,9; T180 = 147,36,4 e T360 = 147,05,8). Em contrapartida, os valores mdios de flexo articular passiva (T0 = 50,01,8; T7 = 49,31,6; T15 = 49,01,3; T30 = 48,81,3; T180 = 48,71,1 e T360 = 48,71,1), apesar de apresentarem decrscimo, o que significou maior capacidade de flexo, no sofreram alteraes significativas ao longo do perodo de estudo. Apesar da pouca importncia dada goniometria na maioria dos estudos consultados, este dado representa avaliao simples e objetiva da evoluo ps-operatria (JAEGGER et al., 2002). Cincia Rural, v.39, n.2, mar-abr, 2009.

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O sucesso da DC como mtodo cirrgico para o tratamento da DCF depende da destruio direcionada das vias nervosas sensveis, as quais suprem as cpsulas das articulaes coxofemorais (KINZEL et al., 1998). No entanto, para a realizao do procedimento, necessrio conhecer a anatomia topogrfica exata do suprimento nervoso da articulao coxofemoral (KINZEL et al., 1998, SCHMAEDECKE, 2004). A abordagem tradicional articulao coxofemoral permite adequada exposio da borda cranial da articulao e limitada visibilidade da borda acetabular dorsal (KINZEL et al., 2002 a,b; FERRIGNO et al., 2007),enquanto que a abordagem percutnea no permite visibilidade das estruturas periarticulares de interesse. A proximidade do nervo glteo cranial, da artria e da veia gltea ao stio de penetrao do pino de Steinman utilizado na DCP poderia predispor leses destas estruturas, entretanto, no foram observadas complicaes que pudessem ser atribudas abordagem percutnea. Na opinio dos autores, a introduo do pino de Steinman perpendicular superfcie da pele e na face crnio-dorsal do trocnter maior evitaria complicaes aos nervos e aos vasos glteos, enquanto que a manuteno do contato do pino intramedular com a cortical ssea periacetabular durante a DCP evitaria leses ao nervo citico. CONCLUSO A partir dos resultados obtidos, conclui-se que a DCP propicia alvio da sintomatologia clnica com conseqente aumento da extenso articular passiva e da massa muscular da coxa, a despeito do incremento do quadro lgico no perodo ps-operatrio mediato. FONTES DE AQUISIO
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