INTRODUO

A esquizofrenia considerada uma psicose por excelncia, encontrando-se entre as mais graves doenas psicticas crnicas. O termo esquizofrenia formado a partir do grego skhizein rachar + phren mente. Esta enfermidade caracteriza-se pela perda de contacto com a realidade e por perturbaes profundas ao nvel dos pensamentos e dos sentimentos, afectando o comportamento exterior, mas no apresentando qualquer relao com a capacidade intelectual. A esquizofrenia desenvolve-se no adolescente ou no jovem adulto com menos de 30 anos e evolu de forma crnica, sendo necessrio um tratamento prolongado. Perturba gravemente a vida relacional, social e profissional, sendo a sua evoluo varivel consoante os casos. O tratamento est associado tanto a frmacos (neurolpticos), como a diferentes mtodos baseados na palavra e na relao, como a psicoterapia. O diagnstico desta doena, muitas vezes difcil depende apenas da observao clnica e do reconhecimento dos sintomas, distingindo assim, a esquizofrenia de distrbios menos graves ou temporrios ligados adolescncia ou outras patologias como a depresso. Actualmente, a esquizofrenia objecto de uma convergncia de trabalhos psicolgicos e biolgicos, implicando a psicopatologia, a psicanlise, a neurocincias e as cincias cognitivas.

OS SINTOMAS E O DIAGNSTICO
A esquizofrenia foi designada por Emil Kraepelin, h cerca de um sculo, de demncia precoce (Athayde, 1976). Desde a descrio inicial da doena tm sido efectuados diversos estudos com um nico objectivo, conhecer as suas causas, manifestaes e formas de evoluo. Para diagnosticar a demncia precoce na fase inicial de evoluo, Kraepelin identificou os sintomas, designando-os como sintomas fundamentais, que estavam sempre presentes na doena e que surgiam associados a outros sintomas, aos quais chamou de sintomas acessrios, variveis no tempo e na expresso. Os sintomas fundamentais evoluam para a demncia e predominavam na fase terminal da doena, como a ausncia de afectos ou como a alienao do doente em relao ao mundo exterior. Os sintomas acessrios surgiam como algo novo, que interrompia o percurso da vida psicolgica dos sujeitos e lhes alterava a personalidade (Georgieff, 1998). Kraepelin adoptou como critrio de diagnstico, o conceito de evoluo degenerativa da doena, que se caracterizava pela perda progressiva e gradual das capacidades mentais, a que chamou de degenerescncia psicolgica. Assim sendo, a demncia precoce no tinha nenhum correlato fisiolgico que a distinguisse das outras psicoses, pois a sua identificao baseava-se nos sintomas clnicos, na evoluo deteriorante e crnica e na ausncia de outra doena conhecida que explicasse tais sintomas. Mais tarde, Eugene Bleuler, constatou que nem todos os doentes diagnosticados com demncia precoce, evoluam de forma crnica e deficitria e props-se a re-descrever a doena. Segundo Bleuler: considerando que o termo demncia precoce provoca malentendidos, por nem sempre os doentes evolurem para a demncia, por nem sempre a doena se iniciar numa idade precoce, prefiro a designao de esquizofrenia...que antes nos parece tratar-se de um grupo de doenas e no de uma nica doena...caracterizadas por uma alterao especfica do pensamento e da sensibilidade, assim como das relaes com o mundo envolvente e os sintomas acessrios (Georgieff, 1998). Para Bleuler as esquizofrenias passaram a ser psicoses funcionais, em que os estados clnicos iniciais no permitiam prever a sua evoluo.

Para este psiquiatra, os sintomas deveriam passar a ser analisados no apenas quanto sua forma de manifestao, mas tambm em relao ao contedo. Admitindo assim ser a doena uma espcie de estado segundo, semelhana de um sonho, Bleuler reporta-se aos processos primrios de Freud para poder analisar e compreender todo o contedo da sintomatologia esquizofrnica. Tendo como pressuposto que o doente vive num mundo autista em que no consegue fazer a distino entre fantasia e realidade, ser necessrio admitir a existncia de processos como, o deslocamento, projeco, recalcamento, condensao na elaborao dos sintomas. Bleuler dizia que a tipologia clnica da esquizofrenia no especfica nem estvel, podendo o doente passar de um estado para o outro momentaneamente, por exemplo, pode passar de um estado paranide, para um estado catatnico. Para Bleuler, a psique humana e composta por uma hierarquia de funes, sendo umas delas simples e outras complexas. De realar que se designa por funes simples as funes bsicas ou sintomas bsicos, a perturbao das associaes de ideias e do pensamento. Estas perturbaes caracterizam-se sua forma e ao seu contedo. Nas alteraes da forma inclui-se o bloqueio do pensamento (SPERRUMG), as alteraes do fluxo contnuo do pensamento (descarrilamento), a perseverana e o empobrecimento cognitivo (Georgieff, 1998). Por conseguinte, as perturbaes da afectividade constituem um outro quadrante da base sintomatolgica da esquizofrenia. Bleuler incluiu neste quadrante o enfraquecimento afectivo, indiferena afectiva, euforia, depresso, angstia, rigidez e embotamento. Como alterao qualitativa, as paratimias que se caracterizam pela discordncia afectiva e pela falta de contacto afectivo. Para alm destes, existe ainda a ambivalncia afectiva, volutiva e intelectual, alteraes da percepo, alucinaes e iluses. Nas funes complexas, Bleuler incluiu a perda de contacto com a realidade, a perda de ateno selectiva, as perturbaes da vontade e da identidade, o enfraquecimento cognitivo e as alteraes do comportamento. Para Bleuler, efectuar um bom diagnstico da doena implica efectuar uma distino entre a sintomatologia fundamental e a acessria. De realar que, para Bleuler a designao de esquizofrenia s fazia sentido se o paciente apresentasse uma sintomatologia dita fundamental. Foi por esse motivo que os sintomas fundamentais 3

designados por Bleuler ficaram baptizados os quatro ases, perturbao das associaes e da afectividade, ambivalncia e autismo. Os sintomas acessrios, como o nome indica, podero estar associados aos sintomas fundamentais, como por exemplo: As alucinaes Os delrios Perturbaes da memria Perturbaes da identidade Perturbaes da linguagem e da escrita

Assim como, as alteraes somticas: Distrbios do sono Fadiga Parestesias

E ainda outros sintomas catatnicos: Catalepsia Estupor Hipersinsias Estereotipias

Bleuler refere que, para alm dos trs grupos de esquizofrenia j existentes (hebefrnica, catatnica e paranide) acrescenta a esquizofrenia simples. Esta seria um sub-tipo sem sintomatologia acessria. Para Bleuler, a causa da doena devia-se a factores de natureza biolgica, hereditria e constitucional, podendo estes se revelarem a partir da interveno dos factores psicolgicos e sociais. Constatou tambm que, na maioria dos casos se revelam entre a puberdade e os 25 anos, excepto a esquizofrenia paranide que se revela por volta dos 40 anos. A conceptualizao de Bleuler ao incidir o diagnstico na sintomatologia clnica, vem desacreditar a teoria de Kraeplin. Como reaco a este estado teoria, cerca 4

de 30 anos depois, Schneider precede a uma apurada anlise dos sintomas da doena. Posteriormente, este psiquiatra vem classificar a sintomatologia em dois tipos, os de primeira ordem e os de segunda ordem. Os sintomas d primeira ordem so aqueles que quando presentes, permitem realizar o diagnstico de probalidade depois de excluda a possibilidade de existncia de qualquer outra patologia orgnica susceptvel de justificar os sintomas. Para este psiquiatra, os sintomas de primeira ordem no coincidem com os sintomas fundamentais de Bleuler, uma vez que estes podem no estar presentes. Trata simplesmente de uma classificao meramente operacional que visa facilitar o diagnstico. Designa-se por sintomas de primeira ordem a sonorizao do pensamento, as alucinaes auditivo-verbais de vozes que comentam o que a pessoa faz, as experincias de influncia corporal, o roubo, e outras formas de influncia do pensamento, a difuso do pensamento, a percepo delirante, os sintomas de imposio ou influncia externa de sentimentos, impulsos e vontade do doente. Schneider no exclui a possibilidade da esquizofrenia ocorrer simplesmente com sintomas de segunda ordem, mas considera que estes so pouco especficos desta perturbao e ocorrem tambm no vasto grupo de identidades mrbidas. A ltima reviso da classificao internacional das doenas publicada pela OMS, considera a esquizofrenia como uma perturbao das funes bsicas como o pensamento, a percepo e o afecto, que proporcionam ao indivduo o sentido da sua prpria individualidade, unissonidade e auto-determinao. Ao ser efectuada uma anlise dos sintomas, poder-se- identificar trs grandes grupos: os sintomas positivos; os sintomas negativos; sintomas desorganizados. So chamados sintomas positivos ou produtivos aqueles que surgem como algo de novo, como por exemplo, os delrios e as alucinaes. Os sintomas negativos revelam-se como perda de capacidades ou funes. Os sintomas organizados so os instveis e incongruentes. Por conseguinte, a classificao americana Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV (APA, 1996) considera como sintomas caractersticos os delrios, as alucinaes, as perturbaes da linguagem, as alteraes do comportamento, e o embotamento, pobreza e discordncia afectiva e abulia. Para o diagnstico da esquizofrenia, acrescentam-se outras variveis sintomticas, como a disfuno social e ocupacional, bem como a durao dos sintomas caractersticos segundo os seguintes critrios:

Critrios de incluso (Deve estar presente pelo menos, um sintoma de primeira ordem de Schneider, ou dois dos seguintes sintomas: ideias delirantes, alucinaes, comportamentos bizarros, perturbaes do pensamento, embotamento afectivo, abulia, isolamento social, pobreza da linguagem e alteraes dos hbitos de higiene pessoal); Os sintomas terem pelo menos um ms de existncia; Afectarem de forma significativa o comportamento e a vida sociofamiliar, ocupacional ou escolar do doente.

Critrios de excluso (Os sintomas no serem provocados por doena orgnica ou txica conhecida; no serem provocados por perturbaes afectivas elevao ou depresso do humor).

A partir destes tipos clnicos da doena, que esta passou a ser caracterizada por cinco subtipos

TIPOS CLNICOS DA DOENA

DSM-IV Hebefrnica ou desorganizada discurso desorganizado, comportamento desorganizado, afecto inapropriado ou embotado; ausncia de objectivos determinados, incapacidade para desempenhar tarefas quotidianas; Catatnica alterao psicomotora que pode envolver a mobilidade motora, actividade motora excessiva, negativismo extremo; mutismo, peculiaridade dos movimentos voluntrios, ecolalia ou ecopraxia; Paranide ideias delirantes e dominantes; alucinaes auditivas; ansiedade e clera; indiferena, etc.; Indiferenciada caracterizado pela presena de sintomas que preenchem o critrio A da esquizofrenia, mas que no preenchem os critrios para os tipos paranide, desorganizado ou catatnico.

Residual deve ser utilizado quando existiu pelo menos um episdio de esquizofrenia, mas no actual quadro clnico no existe evidncia de sintomas psicticos positivos dominantes, como por exemplo, ideias delirantes, alucinaes, discurso ou comportamento desorganizado. Existe evidncia constante de que a perturbao traduzida pela presena de sintomas negativos, como por exemplo, embotamento afectivo, pobreza do discurso ou avolio. Para alm disso, tem presente sintomas do critrio A da esquizofrenia, apresentados de forma atenuada, como por exemplo, crenas estranhas, experincias perpetuais estranhas.

CONHECER A DOENA
A esquizofrenia ocorre em todas as culturas, classes sociais e reas geodemogrficas. Esta patologia afecta de igual modo, indivduos de ambos os sexos e o incio da doena tem geralmente lugar na maioria dos casos entre os 18 e os 45 anos. Frequentemente, os primeiros sintomas manifestam-se trs a seis anos mais cedo nos indivduos do sexo masculino que nos indivduos do sexo feminino. Segundo os estudos epidemolgicos da OMS, a esquizofrenia uma doena frequente. A sua incidncia mdia de 0,21 pessoas por mil habitantes e prevalncia de 3,4 por mil habitantes. Em Portugal, tendo em conta as devidas reservas e uma vez que no existem estudos epidemolgicos, estes valores traduzir-se-iam numa incidncia de cerca de 2000 novos casos ano e numa prevalncia aproximada de 60000 doentes por ano (Fonseca, 1997).

ASPECTOS

NEUROPSICOLGICOS DA ESQUIZOFRENIA

(FAZER

CITAES

BIBLIOGRAFICAS

M. DOMINGOS)

A ideia da existncia de uma neuropsicologia da esquizofrenia relativamente recente. Pode ser inserida no grupo das doenas progressivas desagregadoras dos processos neuropsicolgicos e comportamentais mediados pelo encfalo, tornado-se, para alm da sua identificao psiquitrica clssica, num quadro iminentemente neuropsicopatolgico 7

dadas as variadas e acentuadas alteraes da dinmica cognitivo-operativa dos doentes esquizofrnicos. Actualmente, a esquizofrenia considerada uma disfuno enceflica geradora de perturbaes cognitivo-operativas do comportamento e da personalidade. A neuropsicologia comeou a estudar a esquizofrenia e constatou que os padres disfuncionais encontrados, apontavam para quadros clnicos de predominncia difusa, assemelhando-se s sndromes demenciais, apresentando no entanto, algumas diferenas. Segundo uma perspectiva anatomo-clnica, os sintomas neuropsicopatolgicos da esquizofrenia correlacionam-se com alteraes da histologia fronto-temporo-lmbica. Em muitos casos verificam-se a dilatao dos ventrculos laterais e tambm um espessamento significativo do corpo caloso. Os estudos actuais neuropsicolgicos da esquizofrenia sugerem a existncia de compromissos de tipo pr-frontal, traduzidos por adinamia e acriticismo, que no contexto da sintomatologia esquizofrnica so considerados sintomas negativos. Por outro lado, a reactividade, descontextualizada e desinibida, aos estmulos que emanam do meio externo, sugere igualmente um compromisso pr-frontal. As alteraes preceptivas como as alucinaes e os surtos delirantes, resultam de uma desarmonizao anatomofuncional cortico-subcortical generalizada. As disfunes positivas da esquizofrenia parecem ser resultantes de uma alterao da funcionalidades corticosubcortical, destacando-se o papel das coneces entre o sistema lmbico e os gnglios da base no processo neuropsicopatolgico. Assim sendo, esta perturbao da neuropsicofisiologia leva a uma desarticulao entre controlos emocionais e intencional. A neuropsicologia enumera um vasto nmero de alteraes consequentes instalao de um quadro esquizofrnico, salientando as que mais frequentemente se encontram na prtica clnica: 1) anosognosia ou ausncia de autoconscincia da doena, relacionadas com alteraes do processamento de informao ao nvel das reas pr-frontais; 2) ausncia da capacidade de planeamento sequenciado das actividades quotidianas, indicadora do envolvimento pr-frontal na esquizofrenia; 3) a disfuno da ateno, audioverbal e visuoespacial, originada por um envolvimento difuso cortico-subcortical;

4) alteraes mnsicas, a curto, mdio e longo prazo, que se constituem sugestivos do envolvimento dos lobos temporais no processo patolgico; 5) apraxias dos membros superiores, consequentes a uma dinmica disfuncional fronto-parietal, predominantemente hemisfrica esquerda; 6) a desorientao temporal, espacio-geogrfica e autopsquica, tradutores de um envolvimento difuso das estruturas enceflicas e da noo direita / esquerda comum nas leses parietais esquerdas.

Esta apenas uma viso de um conjunto dos principais aspectos neuropsicolgicos da esquizofrenia. Contudo, tambm existem correlaes entre as alteraes neuropsicolgicas e a neuroqumica dos quadros esquizofrnicos. Durante muito tempo defendeu-se a hiptese segundo a qual a esquizofrenia resultaria de uma hiperfuno dos neurnios dopaminrgicos, no entanto, actualmente esta teoria j no se coloca como explicao para a doena, embora as alteraes desta monoamina se mantenham presentes no processo patolgico. Acontece que a desregulao dopaminergica parece associar-se a outras alteraes neuroqumicas de tipo monoaminrgico. s disfunes deste neurotransmissor, juntam-se as que atingem a serotonina, to importante na regulao dos estados afectivos, do ciclo sono-viglia e da memria, assim como, a noradrenalina, fundamental para a integrao sensorial durante a viglia. Tambm existe o envolvimento dos neurnios acetilcolinrgicos, j que a sua importncia na dinmica mnsica inquestionvel, sendo que esta, esta frequentemente nos doentes esquizofrnicos. Quanto teraputica neuropsicofarmacologica da esquizofrenia, tudo indica que os neurolpticos tm um efeito positivo sob a sintomatologia neuropsicolgica e comportamental positiva; pelo contrrio o mesmo no acontece com os sinais cognitivo-operativos e da conduta, da tipologia negativa.

CONCLUSO
A esquizofrenia, inicialmente designada por demncia precoce, passou a ocupar um lugar de destaque nos estudos mdicos e no imaginrio colectivo da loucura. Vista como demncia mental irreversvel, incorporou na sua representao social as mais hediondas fantasias. Por outro lado, a esquizofrenia tem tambm servido de referncia ao homem no seu anseio de auto-conhecimento. Ao contrrio da racionalidade e da perfeio ela o outro lado do espelho em que nos reflectimos e nos revemos. No decorrer do tempo, os conhecimentos sobre a doena foram-se acumulando. A abordagem e o tratamento dos doentes transformou-se radicalmente. Os tempos so de mudana, fecharam-se os asilos e abriram-se os hospitais. Hoje o doente esquizofrnico antes demais, uma pessoa que carece de tratamento mdicopsicologico e ajuda na sua integrao sociofamiliar. Os ltimos anos testemunharam uma conscientizao crescente suportada por evidncias cientficas de que as intervenes psicossociais tm um impacto considervel sobre os resultados do tratamento da esquizofrenia. Intervenes psicossociais envolvem o uso de estratgias e tcnicas de tratamento psicolgico ou social para reduzir ou eliminar prejuzos cognitivos, psicossociais e sociais, bem como as incapacidades, disfunes, e obstculos, facilitando a reintegrao social e a reabilitao psicossocial. Como o impacto da esquizofrenia sentido em muitos aspectos da vida, o tratamento efectivo deve ser direccionado a mltiplos problemas, inclusive a identificao precoce de uma recada, preveno de recadas, melhor insight e aderncia ao tratamento, psicoeducao, vivncia familiar, assistncia comunitria e assistncia em outros sectores especiais, habilidades sociais e reabilitao.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

A.P.A. (1996). DSM-IV: Manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais. (4 ed.). Lisboa: Climepsi. A.P.A. (1983). Publication manual of the American Psychological Association. (3 ed.). Washington, D.C.: Author. Athayde, J. (1976). Elementos de Psicopatologia (2 ed.). Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian. Fonseca, F. A. (1997). Psiquiatria e psicopatologia. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian. Georgieff, N. (1998). A esquizofrenia. Lisboa: Instituto Piaget. Trzepacz, P., & Baker, R. (2001). Exame psiquitrico do estado mental. Lisboa: Climepsi.

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