Cristina Carvalhal Schwanz

Depresso ps-parto materna e desenvolvimento motor de bebs no quarto ms de vida

Universidade Catlica de Pelotas Pelotas, Dezembro de 2010

Cristina Carvalhal Schwanz

Depresso ps-parto materna e desenvolvimento motor de bebs no quarto ms de vida

Projeto de pesquisa elaborado para o Mestrado em Sade e Comportamento da UCPEL, sob a orientao do Prof. Dr. Ricardo Tavares Pinheiro.

Universidade Catlica de Pelotas Pelotas, Dezembro de 2010

AGRADECIMENTOS

sempre rdua a tarefa de enfrentar novos obstculos na vida. Para atingir a meta, necessrio ter persistncia, coragem, pacincia, sabedoria e muita fora para conseguir superar todas as dificuldades encontradas e alcanar o objetivo final. Alm disso, necessrio contar com o apoio e colaborao de muitas pessoas: familiares, amigos, conhecidos e at mesmo desconhecidos. Urge ento neste momento, a necessidade de agradecer a todos que, de uma forma ou outra, auxiliaram-me e impulsionaram-me nesta caminhada. Em primeiro lugar, gostaria de agradecer aos meus pais, que so a minha base, e sempre acreditaram em mim. L Quevedo, em especial, que com sua bondade, simplicidade, dedicao e profissionalismo, foi fundamental para a execuo e finalizao deste trabalho. s queridas amigas e colegas de trabalho Thas Trindade e Mara Vieira, que foram incansveis na arte de ajudar. s mes e aos bebs que participaram deste estudo. Enfim, a todos que sorriram e choraram comigo durante este percurso.

Sumrio

I. Identificao................................................................................................06 1.1 Ttulo..........................................................................................................06 1.2 Mestranda..................................................................................................06 1.3 Orientador..................................................................................................06 1.4 Instituio................................................................................................. ..06 1.5 Linha de pesquisa......................................................................................06 1.6 Data......................................................................................................... ..06 II. Delimitao do Problema..........................................................................07 2.1 Introduo..................................................................................................07 2.2 Objetivos....................................................................................................08 2.3 Hipteses...................................................................................................08 III. Reviso de Literatura...............................................................................09 3.1 Estratgias de busca.................................................................................15 IV. Mtodos.....................................................................................................16 4.1 Delineamento.............................................................................................16 4.2 Amostra.....................................................................................................16 4.3 Instrumentos..............................................................................................17 4.4 Definies das variveis............................................................................19 4.5 Pessoal envolvido......................................................................................19 4.6 Estudo-piloto..............................................................................................19 4.7 Logstica....................................................................................................20 4.8 Controle de Qualidade...............................................................................22 4.9 Processamento e anlise dos dados.........................................................22

4.10 Divulgao dos Resultados.................................................................. ...24 4.11 Consideraes ticas..............................................................................24 4.12 Cronograma.............................................................................................25 4.13 Oramento...............................................................................................25 V. Referncias................................................................................................26 VI. Anexos......................................................................................................30 Anexo A - Proposta de questionrio sobre o beb..........................................30 Anexo B - Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS).............................33 Anexo C - Alberta Infant Motor Scale.(AIMS)..................................................35 Anexo D - Consentimento Livre e Esclarecido................................................41 Anexo E - Encaminhamentos..........................................................................42

I. IDENTIFICAO 1.1.Ttulo: Depresso ps-parto materna e desenvolvimento motor de bebs no quarto ms de vida 1.2. Mestranda: Cristina Carvalhal Schwanz. 1.3. Orientador: Prof. Dr. Ricardo Tavares Pinheiro. 1.4.Instituio: Programa de Ps Graduao em Sade e Comportamento Universidade Catlica de Pelotas (UCPel). 1.5. Linha de Pesquisa: Amamentao e puerprio. 1.6. Data: Dezembro de 2010.

II. DELIMITAO DO PROBLEMA

2.1 Introduo: Desenvolvimento infantil consiste num processo que se inicia desde a vida intra-uterina e envolve vrios aspectos, como o crescimento fsico, a maturao neurolgica e a construo de habilidades relacionadas ao comportamento, s esferas cognitiva, social e afetiva da criana. Tem como produto tornar a criana competente para responder s suas necessidades e s do seu meio, considerando seu contexto de vida.1 O beb, ao nascer, passa por uma organizao do desenvolvimento: suas atividades motoras so intensas pois o recm-nascido no tem controle sobre elas; ao longo de sua vida, essas atividades ou movimento vo se diversificando, tornando-se cada vez mais complexos.2 Nos primeiros meses de vida, o maior nmero de aquisies motoras do beb ocorre nas posturas prono e supino, em razo de os lactentes ainda no terem adquirido o controle postural do tronco em posturas verticais, como nas posturas sentada e em p. Alm disso, as primeiras experincias motoras dos lactentes, quando colocados em prono, esto relacionadas ao controle cervical para a explorao do ambiente, para depois se apoiarem nos antebraos e nas mos, a fim de melhor observar o ambiente ao seu redor e deslocar-se do plano de apoio.3 As diferenas no desenvolvimento motor de lactentes podem surgir na presena de variaes nas prticas maternas.4 No ambiente familiar,

paradoxalmente, a criana tanto pode receber proteo quanto conviver com riscos para o seu desenvolvimento.5 Existe a evidncia que sugerem associao da

depresso materna com o desenvolvimento mental e motor.6 Assim, a relao me deprimida e beb caracteriza-se por um fraco envolvimento emocional,

culpabilidade, hostilidade, ressentimento e comunicao de afetos negativos, estas crianas so vistas como mais difceis/irritadias, com menor desenvolvimento cognitivo e motor.7-8 A Depresso ps-parto (DPP) pode favorecer a ocorrncia tanto de abuso quanto de negligncia, principalmente quando os sintomas depressivos forem persistentes.9-6 Devido importncia da interao me-beb para o desenvolvimento infantil, este estudo objetiva avaliar, atravs de um estudo transversal a relao de uma me deprimida durante o quarto ms de vida no processo de desenvolvimento motor do seu beb.

2.2 Objetivo: Verificar a relao da DPP materna com o desenvolvimento motor de bebs aos quatro meses.

2.3 Hipteses: Depresso materna fator associado para escores mais baixos no teste que avalia o desenvolvimento motor infantil. A prevalncia de DPP nas mes ser de 20%. Prematuridade e hospitalizaes do beb sero fatores de risco para o atraso no desenvolvimento motor.

III. REVISO DE LITERATURA

O primeiro ano de vida da criana caracterizado por grandes mudanas. O termo desenvolvimento, quando aplicado evoluo infantil, significa constante observao no crescimento das estruturas somticas e aumento das possibilidades individuais de agir sobre o ambiente.
10-11-12

Para investigar o desenvolvimento motor necessrio compreender e estabelecer o conceito que ser tomado como parmetro. O conceito de desenvolvimento motor adotado neste estudo entendido como o aspecto do comportamento motor e do controle motor que est diretamente relacionado com o estudo das mudanas ou transformaes na performance motora durante os diferentes momentos da evoluo da vida do indivduo. Assim, deve-se levar em considerao no apenas as modificaes que ocorrem com a criana em desenvolvimento, mas tambm as influncias do ambiente nesse processo. O ambiente torna-se essencial para o desenvolvimento motor da criana, e sua explorao pela criana influenciada pelas suas possibilidades de mover-se no mundo, de adaptar-se de maneira satisfatria s diferentes condies impostas pelo meio e pela tarefa que estar desempenhando.13 Um problema biolgico pode ser agravado por um ambiente no-estimulador, mas, por outro lado, pode tambm ser reduzido por um ambiente de apoio. A seqncia do aparecimento das habilidades motoras pode ser considerada fixa, mas o ritmo de cada criana vai depender das influncias ambientais de aprendizado e experincia.3 O desenvolvimento motor constitui o resultado do aprendizado e das habilidades adquiridas na execuo dos atos. A oportunidade

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para a prtica dada pelos pais ou cuidadores do lactente, atravs de hbitos culturais14, do ambiente onde est inserida ou do treino especfico de alguma habilidade.15-11 As primeiras interaes da criana com o meio social, especialmente com os cuidadores primrios, so fundamentais para seu desenvolvimento, pois uma fase em que o crebro se desenvolve rapidamente, estabelecendo as conexes neurais e criando um contexto que se amplia em uma rede de relaes, causando forte impacto nos trs primeiros anos de vida da criana.16-17 Estudos recentes demonstram uma grande influncia da me e/ou do cuidador primrio no desenvolvimento neurobiolgico e psicolgico da criana. A me parece tamponar os fatores estressantes dos meios interno e externo do beb.18-19 Essa proteo, associada a estmulos tteis, visuais e auditivos, assim como traduo e satisfao das necessidades do beb, possibilitar o desenvolvimento de capacidades positivas pr programadas geneticamente.6 Se a me falha em prover ao beb proteo e estmulo adequados, as chances de prejuzo dos processos do desenvolvimento neurobiolgico e psicolgico aumentam significativamente, levando a repercusses a mdio e longo prazo. 20-6 A privao materna pode ocorrer mesmo sem a inteno da me de prejudicar o beb, como, por exemplo, em decorrncia da DPP. A DPP pode favorecer a ocorrncia tanto de abuso quanto de negligncia, principalmente quando os sintomas depressivos forem persistentes.21-9 As mes deprimidas mais freqentemente mantm um padro de comportamento intrusivo ou retirado (ausente emocionalmente)23, danoso para a criana.6

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A DPP constitui-se um transtorno que se manifesta a partir das primeiras quatro semanas aps o nascimento do beb. Os sintomas mais comuns so: desnimo persistente, sentimento de culpa, alteraes no sono, ideias suicidas, bem como diminuio do apetite, da libido e do nvel de funcionamento mental. Alm disso, ocorrem ideias obsessivas ou supervalorizadas e a sensao de ser incapaz de lidar com novas situaes.23-24 Um estudo realizado na cidade de Pelotas, no ano 2000, encontrou uma prevalncia de DPP em 19,1% das mes. Este ndice est de acordo com os dados encontrados na literatura, que varia de 10 a 20%.24 Sabe-se que a DPP pode ter conseqncias negativas para ambos, me e criana. Neste contexto, a habilidade materna em perceber, interpretar e responder s necessidades da criana fica muito prejudicada, de modo que se revela de extrema importncia investigar os efeitos da DPP na prole. Um estudo que comparou o desempenho motor de crianas estimuladas por fisioterapeutas com crianas estimuladas por fisioterapeutas e pais encontrou que o segundo grupo teve um melhor desempenho nas subescalas prono, supino e sentada. A participao dos pais foi eficaz na evoluo do desenvolvimento motor dos lactentes.3 Cabe destacar a importncia da ateno famlia com crianas pequenas, pois nos primeiros anos de vida ela que desempenha a quase totalidade das funes de socializao das crianas.25-26 Crianas de mes que fazem uso de medicao psiquitrica mostraram 4,2 vezes mais chance de apresentar suspeita de atraso no desenvolvimento.27 Estudo aponta que sintomas depressivos maternos foram relacionados com a baixa pontuao na Bayley Scales. Ao fim de 12 meses, os sintomas depressivos maternos foram associados a um menor desenvolvimento mental e motor. 28 A DPP

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tem etiologia multifatorial,atingindo um significativo nmero de mulheres no ps parto. Se manifesta com intensidade varivel, tornando-se um fator que dificulta o estabelecimento de vnculo afetivo favorvel entre me e filho. 29 Outro estudo indica dados sobre gravidade, quando um dos pais est deprimido o ambiente da criana comprometido e h risco para o seu desenvolvimento. Quando ambos os pais esto deprimidos, o risco para a criana aumenta.30 Uma reviso sistemtica indicou que a qualidade da interao da dade parece ser influenciada pelo grau de severidade e durao dos sintomas depressivos, e isto causa alteraes nos sistemas neuroendcrinos e

comportamentais. As mes com depresso crnica apresentavam menos contato fsico, visual e verbal na interao com seu beb.6 As tabelas 1 e 2 mostram um quadro resumido com os principais artigos relacionados ao tema proposto neste estudo.

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Tabela 1- Seleo dos estudos sobre o tema.

Autor, ano e pas Populao estudada Instrumentos utilizados Me: Questionrio contendo fatores scioeconmicos e reprodutivos, condies ao nascer, patologias e ateno a criana, estrutura familiar e componentes da competncia materna Crianas: Teste de Denver II Mes: Center of Epidemiologic Studies Depression scale; Infant Characterstics Questionnaire (ICQ) Crianas: Bayley Scales of infant mental development Version II. Metodologia Resultados encontrados Apresentaram suspeitas no atraso do desenvolvimento 27% (n=53), tendo como fatores associados suspeita de ADNPM, baixa renda familiar (or=9,3), gestao materna com intervalo inferior a 18 meses (or=3,0) e ausncia apoio paterno (or=7,0) Sintomas depressivos maternos foram relacionados com a baixa pontuao na Bayley Scales. Ao fim de 12 meses, os sintomas depressivos maternos foram associados a um menor desenvolvimento mental e motor. Os resultados sugerem que as prticas que estimulam a adoo da postura de quatro apoios e a utilizao do cho como local de permanncia influenciam positivamente o desenvolvimento motor de lactentes saudveis a partir do 6 ms de vida. Lim itaes

Pilz., e Schermann (2007).27

197 mes e seus filhos de 0 a 6 anos

Estudo Transversal.

Perdas ocorridas de 29% no nmero de crianas avaliadas

Black et al (2007).28

221 crianas de 6 a 12 meses e suas mes

Estudo Transversal

As famlias residiam em zona rural com poucos recursos. Os autores consideraram a amostra pequena.

Silva, Santos e Gonalves. (2006).11

14 lactentes nascidos atermo e saudveis, 6 sexo feminino e 8 do sexo masculino

Me: questionrio de prticas maternas adotadas no cuidado dirio do lactente durante os perodos de viglia em 3 meses. (postura adotada, local onde beb permanece a maior parte do tempo e forma de carregar o beb no colo) Criana: AIMS no 6,9e 12 meses de vida.

Estudo Longitudinal

Amostra pequena

Formiga et al (2004).3

8 lactentes pr-termo IG de 32 semanas e IC de 3 meses e 6 dias e corrigida de 1 ms e 4 dias

Crianas: AIMS no primeiro encontro e mensalmente durante 4 meses.

Os lactentes foram divididos em grupocontrole e grupo-experimental, ambos receberam interveno fisioterpica 1 vez por semana durante este perodo; sendo que o GE recebeu um treino dos pais alm da interveno proposta.

Comparado o GC, o GE apresentou melhor desempenho motor nos meses estudados, principalmente nas aquisies relacionadas s posies supino, prono e sentado.

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Tabela 2 Seleo de meta-anlise e revises de literatura sobre a influncia da DPP no desenvolvimento infantil.
Autor e ano Estudos includos Participantes Desenho Resultados Lim itaes

Schmidt, Piccoloto e Mller (2005).29

56 artigos publicados predominantemente entre os anos de 2000 e 2004.

Estudos que abordam aspectos conceituais, epidemiolgicos, fatores de risco associados a sua ocorrncia e algumas repercusses da DPP na relao materno infantil e no desenvolvimento da criana.

Reviso de literatura

A DPP tem etiologia multifatorial, atingindo um significativo nmero de mulheres no psparto. Manifesta-se com intensidade varivel, tornando-se um fator que dificulta o estabelecimento de vnculo afetivo favorvel entre me e filho.

No informa quantos artigos foram includos.

Campos, Santos,e Gonalves (2007).12

59 estudos publicados entre 1978 e 2005

Estudos que discutem a importncia da variabilidade motora luz das principais teorias que embasam o desenvolvimento motor normal.

Reviso de literatura

Goodman (2004).30

20 estudos publicados entre 1980 e 2002

Artigos sobre DPP em pais, a relao com a DPP em mes e as implicaes para a sade da famlia, durante o 1 ano.

Revisosistemtica.

O desenvolvimento motor resulta da interao contnua entre potenciais biolgicos, geneticamente determinados e circunstncias ambientais. Quando ambos os pais esto deprimidos, o risco para o desenvolvimento da criana aumenta.

No informa quantos artigos foram includos.

Motta MG, Lucion AB, Manfro GG. (205).6

artigos publicados entre 1988 e 2004 sobre depresso materna e desenvolvimento infantil

Estudos que demonstram a grande influncia da me e/ou cuidador primrio no desenvolvimento neurobiolgico e psicolgico da criana.

Reviso de literatura

. As mes com depresso crnica apresentavam menos contato fsico, visual e verbal na interao com seu beb.

No informa quantos artigos foram includos, entretanto um dos poucos artigos nacionais sobre o tema.

Willrich, Azevedo e Fernandes. (2009)

26 artigos publicados entre 1977 e 2006

Publicaes relacionadas aos temas de desenvolvimento motor infantil, fatores de risco ambientais e biolgicos que podem influenciar a seqncia tpica do desenvolvimento, alm de investigar os efeitos de programa de interveno motora.

Reviso e anlise crtica da literatura.

Diversos fatores podem interferir no curso normal do desenvolvimento motor. Contudo, h diversas pesquisas que demonstram que a interveno adequada pode ser benfica para prevenir, minimizar ou at mesmo reverter o atraso no desenvolvimento.

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3.1. Estratgias de busca: PUBMED: busca realizada por palavras #1 Post partum depression: 3506 artigos #2 Mother depression: 15 artigos #3 Child development: 158048 artigos #4 Early development: 9934 artigos #5 Motor development: 1799 artigos #6 Delayed motor development: 143 artigos #7 Alberta Infant Motor Scale: 50 artigos

SCIELO: busca realizada por palavras #1 Depresso materna and desenvolvimento: 6 artigos #2 Depresso and ps and parto: 10 artigos #3 Desenvolvimento and motor and beb: 6 artigos #4 Desenvolvimento and terceiro and ms: 3 artigos #5 Escala motora and Alberta: 1 artigo #6 Escala and motricidade and Alberta: 10 artigos #7 Atraso and desenvolvimento and motor: 2 artigos #8 Alberta and Motor and Scale: 9 artigos

LILACS: busca realizada por palavras #1 Post partum depression: 14 artigos #2 Mother depression: 40 artigos #3 Child development: 4310 artigos

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#4 Early development: 871 artigos #5 Motor development: 584 artigos #6 Delayed motor development: 19 artigos #7 Alberta Infant Motor Scale: 13 artigos #8 Escala Motora de Alberta: 7 artigos

Para enriquecer a busca, foram analisadas as referncias dos artigos selecionados.

IV. MTODOS

4.1. Delineamento: Ser realizado um estudo do tipo transversal aninhado a uma coorte. Este projeto faz parte de uma pesquisa maior intitulada estudo de Coorte no perodo perinatal com famlias residentes na zona urbana de Pelotas.

4.2 Amostra: A amostra ser constituda por todas as mulheres que realizaram o acompanhamento pr-natal pelo Sistema nico de Sade (SUS), residentes na zona urbana de Pelotas/RS, e tiverem os seus bebs entre julho de 2008 e maro de 2009, juntamente com os bebs nascidos dessa gestao, ou seja, a amostra ser constituda de dades. Para deteco da amostra, sero realizadas buscas semanais no cadastro do Programa SIS - Pr-Natal na Secretaria Municipal da Sade de Pelotas e em duas unidades bsicas de sade que no fazem parte do programa. Os critrios de excluso sero: no residir na zona urbana da cidade de Pelotas; ser

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incapaz de compreender o Termo de Consentimento ou varivel do estudo; presena de alteraes neurolgicas e/ou ortopdicas evidentes; mal formaes; sndromes genticas; infeces congnitas e deficincias sensoriais (visuais ou auditivas).

4.3 Instrumentos: Os instrumentos utilizados na etapa com a me sero: um questionrio composto por variveis referentes a condies econmicas, escolaridade, dados sobre a sade, parto e desenvolvimento do beb (Anexo A) e a Escala Edinburgh Postnatal Depression Scale EPDS (Anexo B). A EPDS uma escala autoaplicada, utilizada para screening da DPP; contm 10 questes em formato de respostas do tipo Likert. A me escolhe as respostas que melhor descrevem o modo como tem se sentido na ltima semana. O estudo de validao da EPDS realizado na cidade de Pelotas-RS, teve como ponto de corte de 10 pontos.31 Os bebs sero avaliados pela Alberta Infant Motor Scale AIMS,32 (Anexo C) esta uma escala canadense, amplamente utilizada para documentar o desenvolvimento de aquisies motoras grossas e identificar crianas com atraso no desenvolvimento motor, desde o nascimento at os 18 meses de idade, em diferentes populaes. A AIMS indicada para acompanhar o desenvolvimento de crianas com suspeitas de atraso motor, bem como para avaliar a eficcia de programa de interveno precoce.32-33-34-35 A AIMS uma escala observacional que consiste de 58 itens que informam sobre a movimentao espontnea da criana em quatro subescalas ou posturas:

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prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e em p (16 itens). Os itens so apresentados em forma de desenhos ordenados de acordo com as etapas de desenvolvimento, em cada subescala e so acompanhados de critrios especficos de observao que consideram os aspectos de postura e distribuio de peso, e movimentos antigravitacionais apresentados pela criana. O manual apresenta informaes psicomtricas sobre o teste, e cada item ilustrado por um grfico que informa o percentual da criana (isto , entre 50 e 90%) da amostra normativa que completou o item com sucesso, em cada faixa etria .32-33-35 Para fazer a pontuao do teste, os itens da escala sero classificados em Observado O ou No Observado NO, sendo atribudo um ponto (1) para cada item observado e zero ponto (0) para os itens no observados. Em cada subescala, o examinador estabelece a janela de habilidades motoras delimitada pelas habilidades menos e mais avanadas apresentadas pela criana. Os itens situados antes da janela recebem um ponto cada, pois se considera que eles j foram incorporados ao repertrio motor da criana grosso. Dentro da janela, observam-se quais itens a criana desempenha (O) e quais ela no desempenha (NO), determinando-se, assim, o escore em cada subescala. O escore bruto obtido pelo somatrio de pontos das quatro subescalas. O escore bruto total e a idade da criana so colocados em um grfico disponvel na folha de teste da AIMS, que permite identificar o percentil de desempenho motor grosso da criana.

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4.4 Definies das variveis: Varivel dependente: Varivel independente:

4.5 Pessoal envolvido: A equipe composta por uma mestranda, um batedor e sete bolsistas de Iniciao Cientfica dos cursos de Psicologia e Medicina da UCPel. Estes acadmicos foram treinados e participaram de uma reunio semanal com a equipe tcnica para esclarecimento de dvidas e controle do trabalho de campo. Os aplicadores so cegos quanto aos objetivos do estudo. Para aplicao do questionrio sobre o beb e da AIMS, a equipe ser composta por dois voluntrios do curso de enfermagem da UCPEL treinados para a execuo destes instrumentos, e uma mestranda graduada em Fisioterapia.

4.6 Estudo-piloto: O questionrio aplicado me sobre o beb ser aplicado em dez mulheres no includas no estudo, para testar o entendimento das questes e a logstica da coleta de dados, a fim de minimizar as perdas. Os primeiros dez bebs que tiverem o desenvolvimento motor avaliado no faro parte da amostra. Para checagem de concordncia entre examinadores, o desempenho de 10 crianas, que no participaram do estudo, ser pontuado pelas trs examinadoras

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independentes e, na metade da coleta de dados ser feita nova checagem com cinco crianas participantes do estudo, conferindo os resultados anteriores.

4.7 Logstica: A coleta de dados realizada em quatro momentos distintos, como podemos observar no fluxograma que segue.
Visitas semanais Secretaria da Sade para deteco e atualizao da amostra. Consentimento informado. Aplicao do EPDS. Coleta de informaes para posterior visita domiciliar.

1 etapa

Informao sobre a data do parto e variveis do nascimento.

2 etapa

Visita domiciliar ps-parto (30 a 90 dias aps o nascimento). Aplicao do EPDS nas mes.
3 etapa

Visita domiciliar ps-parto (90 a 120 dias aps o nascimento).

4 etapa

Avaliao do Desenvolvimento Motor: Aplicao da Alberta Infant Motor Scale. Aplicao do questionrio dos bebs.

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A amostra ser captada atravs do programa SIS - Pr-natal da secretaria de sade do municpio, e ser repassada uma lista com os nomes e endereos das mulheres para os entrevistadores aplicarem o instrumento inicial (pr-parto). De acordo com os dados sobre as semanas de gestao, uma previso dos nascimentos ser feita. No ms em que a criana dever nascer, entraremos em contato para obter a data exata do parto. Nos casos em que no consegui rmos contato telefnico com a famlia, a data de nascimento ser verificada no cadastro do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SINASC) da Secretaria Municipal de Sade da cidade de Pelotas. Na 3 etapa, o ps-parto, sero realizadas visitas domiciliares para preenchimento do instrumento com a me (EPDS). A 4 etapa do estudo ser a avaliao da AIMS e a coleta dos dados dos bebs. Os examinadores agendaro por telefone o dia e a hora para realizar as avaliaes no domiclio. Algumas visitas surpresas, quando o contato telefnico for limitado, podero acontecer. As avaliaes do beb sero realizadas na presena da me ou responsvel nos intervalos das mamadas estando o beb alerta e colaborador, em um ambiente no obstrutivo, com mnimo manejo e nenhuma facilitao ou estmulo arbitrrio. Os bebs sero observados ao mover-se livremente, motivados pelos arredores do ambiente, podendo haver o estmulo de um brinquedo familiar. Ao final de cada avaliao da AIMS, a escala ser imediatamente pontuada.

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4.8 Controle de Qualidade: Ser sorteado em torno de 20% das mulheres entrevistadas e o coordenador do projeto entrar em contato por telefone para verificar se realmente ocorreu a visita do entrevistador.

4.9 Processamento e anlise dos dados: Os questionrios j entregues esto sendo codificados e digitados

concomitantemente por outra equipe. Est sendo realizada dupla digitao dos dados no programa Epi Info 6, para posterior anlise dos dados no pacote estatstico SPSS 13.0. Ser realizada uma anlise univariada, para conhecermos as caractersticas das mulheres e bebs que entrevistamos, como a prevalncia de depresso materna e de problemas de desenvolvimento na criana. Na anlise bivariada ser utilizado o teste t para comparao entre mdias. Pelo fato do desenvolvimento motor infantil ser determinado por diversas variveis, ser feita uma anlise multivariada por regresso linear considerando os possveis fatores de confuso, em especial a situao socioeconmica da famlia.

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Proposta inicial de modelo terico de anlise:

Depresso ps-parto

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4.10 Divulgao dos Resultados: Os resultados do estudo sero divulgados comunidade cientfica atravs da produo de artigos sobre o tema, s autoridades de sade da cidade atravs de relatrios descritivos, populao participante e comunidade em geral atravs da publicao dos resultados em meios de comunicao de massa.

4.11 Consideraes ticas: Neste protocolo de pesquisa so respeitados todos os princpios ticos estabelecidos pelo CEP/ UCPel / 2006. As mulheres recebero informaes sobre os objetivos da pesquisa e assinaro um Consentimento livre e esclarecido (Anexo D). A participao da criana fica a critrio da me ou do pai, pois estes so os representantes legais do beb. Ser assegurado o direito a confidencialidade dos dados e o cuidado na utilizao das informaes nos trabalhos escritos, de modo que os participantes no possam ser identificados. As intervenes realizadas trazem benefcios dade, pois so avaliadas e quando necessrio, encaminhadas para atendimento imediato. As mes que apresentarem sintomas depressivos em qualquer fase do estudo, recebero encaminhamento para atendimento psiquitrico no Campus II da Sade da UCPel, enquanto os bebs que possurem indicativo de prejuzo no desenvolvimento sero encaminhados para a Clnica de fisioterapia da UCPel (AnexoE).

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4.12 Cronograma:

Atividades Reviso de Literatura Treinamento das escalas Estudo piloto Trabalho de campo Codificao dos questionrios Digitao dos dados Anlise dos resultados Divulgao dos resultados

1* X

2 x

3 x x x

4 x

5 x

6 x

7 x

8 x

9 x

10 11 12 13 14 15 16 17 18 x x x x x X x x

x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x x x X x x x

* O ms 1 refere-se a Maro de 2008.

4.13 Oramento:

Despesas de Custeio Material de Consumo Vales-transporte para as avaliaes Xerox dos questionrios

Quantidade

Valor Individual (R$)

Valor Total (R$)

664 1600

2,20 0,10 Total (R$)

1460,80 166,00 1626,80

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V. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

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VI. ANEXOS Anexo A Proposta de questionrio sobre o beb

123456Questionrio n: ________________ Nome: _______________________________________________ Nome da me: ________________________________________ Nome do pai: _________________________________________ Data de nascimento: _______/_______/________ Sexo: (1) Masculino (2) Feminino N __ __ __ __ NOME ____ NOMEM ____ NOMEP _____ DN __ _/__ __/__ __ SEXO __

ATENO: Os dados abaixo devem ser retirados da carteirinha da criana! 7- Peso ao nascer: _______________ Kg 8- Comprimento ao nascer: _____________Cm 9- Peso atual: ___________________ Kg 10- Comprimento atual: _______________ Cm 11- APGAR: 1min____5min____ 12- Permetro ceflico: ________________Cm 13- Idade Gestacional ___semanas __dias 14-Tipo de Parto: (1)normal (2)cesreo (3)frceps PESON __, __ __ __ COMPN __ __ __ PESOAT __, __ __ __ COMPAT __ __ __ APGAR __ __/__ __ PERCEF __ __ __ SEMDIA __ __/ __ __ PARTO__

15- A criana nasceu com alguma Sndrome Gentica, mal-formao, distrbios visuais/auditivos ou outro problema? (1) Sim (2) No 16- Se sim.Qual? __________________________________________________________ 17-O beb adoeceu nestes meses de vida ? __ vezes 18- Se sim. Que doena(s) ele teve? __________________________________________ 19- Foi a quantas consultas mdicas nestes primeiros meses de vida?__vezes 20- Houve necessidade de hospitalizao alguma vez? __ vezes 21- Se sim.Por qual motivo? (1) Infeco Respiratria (5) Diarria (2) Pneumonia (6) Desidratao (3) Bronquite (7) Alergia ao leite (4) Bronquiolite (8) Cardiopatia (9)Outro(s)______________________________ 22-Houve necessidade de alguma internao em UTI ? __ vezes 23- Se sim. Porque? _____________________________________________________ Quanto tempo?________________________________________________ Quando?_____________________________________________________ 24- O beb teve alguma Parada Crdio-Respiratria (PCR)? __ vezes 25- Se sim. Quando ?_______________________________________________________ 26- Alguma vez o beb convulsionou? __ vezes 27- Se sim. Quando ?_______________________________________________________ 28- A criana realizou o Teste do Pezinho? (1) Sim (2) No pular para a questo 30

PROBLEM __

QUAL __ __ DOENTE __ DOENCA __ __ CONSULT __ __ INTERN __ INTERPQ __ __

UTI __ PQUTI __ TEMPOUTI __ QDO__ PCR __ QDOPCR __ __ CONV__ QDOCONV __ __ TESTEPE __

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29-Se houve alguma(s) alterao(s) no resultado do teste, qual(is) foi(ram)? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30- A criana dorme quantas horas por noite? ___________________________________ 31- A criana dorme quantas horas durante o dia? ________________________________ 32- Consegue dormir uma noite inteira? (1) Sempre (2) Quase sempre (3) s vezes (4) Nunca 33- Atualmente dorme: Tranqilo (1) Sim (2) No Grita (1) Sim (2) No Bate-se (1) Sim (2) No Muda de lugar (1) Sim (2) No Tem pesadelos (1) Sim (2) No 34- Ele dorme: (1) No bero e sozinho no quarto. (2) No bero, mas no quarto dos pais. (3) No bero, mas no quarto com os irmos. (4) Na cama dos pais. (5) Divide a cama com outro irmo. (6) Outro_______________________________________________________________ 35- Ele precisa ser ninado (embalado) para dormir? (1) Sim (2) No 36- Quanto tempo ele leva parar dormir? ___ minutos 37- Em mdia ele acorda quantas vezes noite? ___ vezes 38- Precisa da presena dos pais para voltar a dormir? (1) Sempre (2) Quase sempre (3) s vezes (4) Nunca 39- Ele recebe alimentao durante a noite? __ vezes 40-Tem horrio para dormir e levantar? (1) Sim (2) No 41- O beb mamou no peito? (1) Sim (2) No- pular para questo 44 42-O beb ainda est mamando no peito? (1) Sim pular para a questo 45 (2) No 43- Que idade tinha o beb quando deixou de mamar? __ __ meses __ __dias 44- Qual foi o motivo do desmame ou do beb nunca ter mamado? ___________________ ________________________________________________________________________ 45- At quando mamou exclusivamente? __ __ meses __ __dias

ALTERPE __ __

HORASON __ __ HORASOD__ __ DORME __

TRANQ __ GRITA __ BATE __ MUDALUG __ PESADELO __

ONDEDOR __

NINADO __ TEMPODOR __ __ VEZACORDA __ __ PRESPAI __

ALIMENOT __ HR__

AMAMENT __

MAMA __

IDADESM __/__ PQDESM __ __ SMAMOU __/__

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46- Com quantos meses foi introduzido: gua __ meses Ch __meses Leite p __meses Leite vaca __meses Papas legumes __meses Arroz c/ feijo __meses Frutas __meses Bolachas __meses Sucos __meses 47- A me trabalha fora atualmente? (1) No trabalha (2) Trabalha (3) Desempregada 48- O pai trabalha fora atualmente? (1) No trabalha (2) Trabalha (3) Desempregada (4) Aposentada 49- Quem cuida da criana a maior parte do tempo, ao longo destes meses de vida? (1) Me (4) Irmos (2) Pai (5) Outra pessoa____________________________ (3) Av 50- Quais as suas tarefas de me nos cuidados do seu filho? dar banho (1) Sim (2) No trocar fraldas (1) Sim (2) No alimentar (1) Sim (2) No colocar dormir (1) Sim (2) No passear (1) Sim (2) No brincar (1) Sim (2) No pegar colo (1) Sim (2) No 51- Quais as tarefas do pai nos cuidados deste filho? dar banho (1) Sim (2) No trocar fraldas (1) Sim (2) No alimentar (1) Sim (2) No colocar dormir (1) Sim (2) No passear (1) Sim (2) No brincar (1) Sim (2) No pegar colo (1) Sim (2) No

GUA __ CH__ LEITEPO__ LEITEVACA __ LEGUMES __ ARROZ/FEIJ __ FRUTAS __ BOLACHAS __ SUCOS __ MAETRAB __ (4) Aposentada (5) Licena Maternidade

PAITRAB __

CUIDA __

BANHO __ FRALDAS __ ALIMENT__ DORMIR __ PASSEAR __ BRINCAR __ COLO __

BANHO __ FRALDAS __ ALIMENT__ DORMIR __ PASSEAR __ BRINCAR __ COLO __

52- O beb fica em alguma creche atualmente? (1) Sim (2) No 53- Possui contato com outras crianas? (1) Sim (2) No 54- Se sim, com que freqncia? (1) Raramente (2)Freqentemente (3) Diariamente

CRECHE __

CONTCA __

FREQCA __

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Anexo B - Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

1. Eu tenho sido capaz de rir e achar graa das coisas. ( ) Como eu sempre fiz. ( ) No tanto quanto antes. ( ) Sem dvida, menos que antes. ( ) De jeito nenhum. 2. Eu tenho pensado no futuro com alegria. ( ) Sim, como de costume. ( ) Um pouco menos que de costume. ( ) Muito menos que de costume. ( ) Praticamente no. 3. Eu tenho me culpado sem razo quando as coisas do errado. ( ) No, de jeito nenhum. ( ) Raramente. ( ) Sim, s vezes. ( ) Sim, muito freqentemente. 4. Eu tenho ficado ansiosa ou preocupada sem uma boa razo. ( ) Sim, muito seguido. ( ) Sim, s vezes. ( ) De vez em quando. ( ) No, de jeito nenhum. 5. Eu tenho me sentido assustada ou em pnico sem um bom motivo. ( ) Sim, muito seguido. ( ) Sim, s vezes. ( ) Raramente. ( ) No, de jeito nenhum. 6. Eu tenho me sentido sobrecarregada pelas tarefas e acontecimentos do meu dia-a-dia. ( ) Sim. Na maioria das vezes eu no consigo lidar bem com eles. ( ) Sim. Algumas vezes no consigo lidar bem como antes. ( ) No. Na maioria das vezes consigo lidar bem com eles. ( ) No. Eu consigo lidar com eles to bem quanto antes. 7. Eu tenho me sentido to infeliz que eu tenho tido dificuldade de dormir. ( ) Sim, na maioria das vezes. ( ) Sim, algumas vezes. ( ) Raramente. ( ) No, nenhuma vez.

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8. Eu tenho me sentido triste ou muito mal. ( ) Sim, na maioria das vezes. ( ) Sim, muitas vezes. ( ) Raramente. ( ) No, de jeito nenhum. 9. Eu tenho me sentido to triste que tenho chorado. ( ) Sim, a maior parte do tempo. ( ) Sim, muitas vezes. ( ) S de vez em quando. ( ) No, nunca. 10. Eu tenho pensado em fazer alguma coisa contra mim mesma. ( ) Sim, muitas vezes. ( ) s vezes. ( ) Raramente. ( ) Nunca.

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Anexo C - Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

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Anexo D Consentimento Livre e Esclarecido

UNIVERSIDADE CATLICA DE PELOTAS MESTRADO EM SADE E COMPORTAMENTO CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA SOBRE ASPECTOS PSICOLGICOS DA GESTAO, PUERPRIO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL. A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem como objetivo medir os sintomas depressivos, ansiosos e fatores que possam estar associados aos mesmos em gestantes e purperas, ainda se prope a avaliar os nveis de bem-estar; autoestima e qualidade de vida. Se voc aceitar fazer parte deste estudo, ter que responder a um questionrio que ser aplicado por nossas pesquisadoras. A senhora ser procurada por nossa equipe, novamente, entre 90 a 120 dias aps o parto e quando seu beb estiver com 4 meses de idade; sendo que nesta ocasio o desenvolvimento da criana tambm ser avaliado. Os dados fornecidos por voc durante a aplicao dos questionrios sero utilizados posteriormente para anlise e produo cientfica, entretanto, a equipe envolvida na pesquisa garante que a sua identidade permanecer em sigilo, tendo em vista a manuteno de sua privacidade e a de sua famlia. importante assinalar que esta pesquisa no apresenta risco significativo ao seu estado de sade, nem do seu beb, mas permitir a identificao de sinais para alguns problemas de ordem psicolgica. Se os instrumentos aplicados detectarem sintomas depressivos e ansiosos elevados, voc ser encaminhada para atendimento psiquitrico no Ambulatrio do Campus II da Sade da UCPel. Caso seja identificado algum atraso no desenvolvimento do seu filho, aos quatro meses, ele ser encaminhado para atendimento na Clnica Fisioterapia da UCPel. Em caso de constatao de abuso ou dependncia de bebidas alcolicas ou outras substncias, ser encami nhada para atendimento no devido local da rede pblica de sade. Voc livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores prejuzos ou danos. Em caso de dvidas sobre o estudo, maiores informaes podero ser obtidas com os psiclogos coordenadores do projeto, atravs dos nmeros (053)8118-2197 ou (053) 8113-2049, ou no Mestrado em Sade e Comportamento (2128-8404). Declarao da Cliente: Eu, _________________________________________________________, declaro que aps tomar conhecimento destas informaes, aceito participar da presente pesquisa. Alm disso, declaro ter recebido uma cpia deste consentimento e que uma cpia assinada por mim ser mantida pela equipe da pesquisa. Declarao de Responsabilidade do Investigador: Eu, __________________________________________________________, declaro ter explicado sobre a natureza deste estudo, assim como tambm me coloquei a disposio da cliente para esclarecer as suas dvidas. A cliente compreendeu a explicao e deu seu consentimento. Investigador responsvel: _________________________________________ Data: ___/___/______ Fase do estudo: __________________

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Anexo E Encaminhamentos

ESTUDO SOBRE SADE E COMPORTAMENTO DE MULHERES NO PERODO PR E PS-PARTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL.

ENCAMINHAMENTO AO PSIQUIATRA Pelotas, ___ de ___________ de 200 __.

Eu,

_________________________________________________________,

declaro

ter

recebido informaes sobre o meu risco de vida, e por isso fui encaminhada para atendimento psiquitrico no Campus II da Sade (antigo hospital Oliv Leite), localizado na Av. Fernando Osrio, n 1586.

____________________________ Assinatura da paciente

____________________________ Assinatura da pesquisadora

__________________________________________________________________
ESTUDO SOBRE SADE E COMPORTAMENTO DE MULHERES NO PERODO PR E PS-PARTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL.

ENCAMINHAMENTO AO FISIOTERAPEUTA

Pelotas, ___ de ___________ de 200 __.

Eu, recebido

_________________________________________________________, informaes sobre um indicativo de atraso no

declaro do

ter (a)

desenvolvimento

________________________________________________, e por este motivo fui encaminhada para avaliao na Clnica de fisioterapia UCPel, localizada na Av. Fernando Osrio, n 1586.

____________________________ Assinatura da me ou responsvel

____________________________ Assinatura da pesquisadora

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TTULO: Depresso ps-parto materna e desenvolvimento motor de bebs no quarto ms de vida

REVISTA: Jornal de Pediatria

TTULO ABREVIADO: Depresso ps-parto materna e desenvolvimento motor

AUTORA: Cristina Carvalhal Schwanz.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA: Programa de Ps Graduao em Sade e Comportamento Rua Almirante Barroso, 1202. Sala G 109 Pelotas/RS- Brasil CEP 96010-208

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Depresso ps-parto materna e desenvolvimento motor de bebs no quarto ms de vida

RESUMO Objetivo: Verificar a relao da depresso ps-parto (DPP) materna com o desenvolvimento motor de bebs aos quatro meses. Mtodos: Estudo transversal com famlias atendidas pelo Sistema nico de Sade (SUS), na cidade de Pelotas/RS. A amostra foi de convenincia, incluindo mulheres que tiveram seus bebs entre julho de 2008 e maro de 2009, e bebs nascidos dessa gestao. Para avaliar a depresso materna, foi utilizada a EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale). Os bebs foram avaliados pela Alberta Infant Motor Scale AIMS , entre 90 e 120 dias, aps o nascimento. Resultados: A amostra foi composta por 166 dades. A prevalncia da depresso ps-parto nas mes foi de 13,3%. Crianas expostas depresso ps-parto tiveram 1,31 (IC 95%: -2,15; -0,46) pontos a menos na mdia da escala prono, 1,22 (IC 95%: -1,95; -0,49) pontos a menos na mdia da escala supino e 0,52 (IC 95%: -0,98; -0,06) pontos a menos na mdia da escala sentado do que crianas no expostas. Bebs filhos de mes mais velhas, que tiveram hospitalizados e de classe socioeconmica mais baixa tambm tiveram um desempenho inferior na avaliao do desenvolvimento motor infantil. Concluso: Os resultados sugerem que a depresso ps-parto (DPP) materna est relacionada a um pior desenvolvimento motor no quarto ms de vida do beb. importante ressaltar que os programas vinculados sade infantil devem estar voltados para a interao me-beb.

Palavras-chave: depresso ps-parto, desenvolvimento infantil, desenvolvimento motor.

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Maternal postpartum depression and motor development of infants in the fourth month

ABSTRACT Objective: To assess the relationship between maternal postpartum depression with motor development of infants at four months. Methods: A cross-sectional with women that receiving the National Health System Care (SUS) of Pelotas. The sample was of convenience, including women who gave birth between July 2008 and March 2009, and child born in this pregnancy. To assess maternal depression, we used the EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale). The children were assessed by the Alberta Infant Motor Scale - AIMS between 90 and 120 days after birth. Results: The sample comprised 166 dyads. The prevalence of postpartum depression in mothers was 13.3%. Children exposed to postpartum depression had 1.31 (CI: -2.15, -0.46) points lower in the mean in prone scale, 1.22 (CI: -1.95, -0.49) points lower in mean of the supine scale and 0.52 (CI: -0.98, -0.06) points lower on mean of the sitting scale than children that not was exposed to postpartum depression. Child born to older mothers, who were hospitalized and the lowest socioeconomic class were also underperformed in the assessment of child motor development.Conclusion: The results suggest that maternal postpartum depression may be related to poor motor development at four month of the baby. Importantly, the programs related to child health should be directed

to the mother-infant interaction.

Keywords: postpartum depression, child development, motor development.

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Introduo Desenvolvimento infantil consiste num processo que se inicia desde a vida intrauterina e envolve vrios aspectos como, o crescimento fsico, a maturao neurolgica e a construo de habilidades relacionadas ao comportamento e s esferas cognitiva, social e afetiva da criana. Tem como produto tornar a criana competente para responder s suas necessidades e s do seu meio, considerando seu contexto de vida. 1 O beb, ao nascer, passa por uma organizao do desenvolvimento: suas atividades motoras so intensas, pois o recm-nascido no tem controle sobre elas; ao longo de sua vida, essas atividades ou movimentos vo se diversificando, tornando-se cada vez mais complexos.2 Nos primeiros meses de vida, o maior nmero de aquisies motoras do beb ocorre mais precocemente nas posturas prono e supino, em razo de os lactentes ainda no terem adquirido o controle postural do tronco em posturas verticais como nas posturas sentada e em p. Alm disso, as primeiras experincias motoras dos lactentes, quando colocados em prono, esto relacionadas ao controle cervical para a explorao do ambiente, para depois se apoiarem nos antebraos e nas mos a fim de melhor observar o ambiente ao seu redor e deslocar-se no plano de apoio.3 De acordo com os primeiros estudos, acreditava-se que as mudanas no

comportamento motor refletiam diretamente as alteraes maturacionais do sistema nervoso central. Hoje, porm, sabe-se que o processo de desenvolvimento ocorre de maneira dinmica e suscetvel a ser moldado a partir de inmeros estmulos externos.4 Diversas pesquisas relatam que as diferenas no desenvolvimento motor de lactentes podem surgir na presena de variaes nas prticas maternas.5 O desenvolvimento motor constitui o resultado do aprendizado e das habilidades adquiridas na execuo dos atos, e a oportunidade para a

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prtica dada pelos pais ou cuidadores do lactente, atravs de hbitos culturais, do ambiente onde est inserido ou do treino especfico de alguma habilidade. 6 No ambiente familiar, paradoxalmente, a criana tanto pode receber proteo quanto conviver com riscos para o seu desenvolvimento. 7 As primeiras interaes da criana com o meio social, especialmente com os cuidadores primrios, so fundamentais para seu desenvolvimento, pois uma fase em que o crebro se desenvolve rapidamente,

estabelecendo as conexes neurais e criando um contexto que se amplia em uma rede de relaes, causando forte impacto nos trs primeiros anos de vida da criana. 8 Vrios tm sido os achados neurolgicos e comportamentais no beb associados depresso da me, tais como patologias do apego, alteraes no eletroencefalograma e no desenvolvimento mental e motor.9 Assim, a relao me deprimida e beb caracteriza-se por um fraco envolvimento emocional, culpabilidade, hostilidade, ressentimento e comunicao de afetos negativos. Essas crianas so vistas como mais difceis/irritadias, com menor desenvolvimento cognitivo e motor.10-11 A privao materna pode ocorrer mesmo sem a inteno da me de prejudicar o beb, como por exemplo, em decorrncia da DPP.9-12 A DPP constitui-se em transtorno que se manifesta a partir das primeiras quatro semanas aps o nascimento do beb. Os sintomas mais comuns so: desnimo persistente, sentimento de culpa, alteraes no sono, idias suicidas, bem como diminuio do apetite, da libido e do nvel de funcionamento mental. Alm disso, ocorrem idias obsessivas ou supervalorizadas e a sensao de ser incapaz de lidar com novas situaes.13-14 A prevalncia de DPP, na literatura, varia de 10 a 20%. 14 Este estudo tem como objetivo verificar a relao da DPP materna com o desenvolvimento motor de bebs aos quatro meses.

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Mtodos A amostra foi constituda por todas as mulheres que realizaram o acompanhamento pr-natal pelo Sistema nico de Sade (SUS), residentes na zona urbana de Pelotas/RS, e tiverem os seus bebs entre julho de 2008 e maro de 2009, juntamente com os bebs nascidos dessa gestao, ou seja, a amostra ser constituda de dades. A amostra foi de convenincia, fazendo parte de uma pesquisa sobre marcadores neuroqumicos da DPP. Para deteco da amostra, foram realizadas buscas semanais no cadastro do Programa SIS Pr-Natal na Secretaria Municipal da Sade de Pelotas. Os critrios de excluso foram: no residir na zona urbana; ser incapaz de compreender o Termo de Consentimento; presena de alteraes neurolgicas e/ou ortopdicas evidentes; m formao; sndromes genticas; infeces congnitas e deficincias sensoriais (visuais ou auditivas). As avaliaes dos bebs foram realizadas entre 90 e 120 dias aps o nascimento, em uma nica visita domiciliar, por uma fisioterapeuta e duas estagirias voluntrias do curso de enfermagem da Universidade previamente treinadas para a utilizao dos instrumentos. Para checagem de concordncia entre examinadores, o desempenho de 10 crianas que no participaram do estudo foi pontuado pelas trs examinadoras independentes e, na metade da coleta de dados, foi feita nova checagem com cinco crianas participantes do estudo, conferindo os resultados anteriores. materna no momento das avaliaes. As mulheres responderam a um questionrio contendo variveis socioeconmicas, sobre o parto, sade e primeiros meses de vida do beb. Para maior confiabilidade dos dados, algumas informaes foram retiradas da carteirinha da criana, tais como: peso e comprimento ao nascer e atual, APGAR no primeiro e quinto minuto, permetro ceflico, idade gestacional e tipo de parto. As variveis estudadas foram categorizadas da seguinte A equipe desconhecia a presena ou ausncia da DPP

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forma: foram considerados prematuros os bebs que nasceram com at 36 semanas e, de baixo peso, os recm-nascidos de at 2,499 gramas. O cuidador principal foi categorizado como sendo a pessoa que passava a maior parte do tempo com a criana: somente a me ou outros (familiares, bab ou creche). A presena de hospitalizao nos primeiros meses foi categorizada em sim ou no. Para avaliar o nvel socioeconmico das famlias, foi utilizada a classificao da Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP). 15 . A ABEP baseada no acmulo de bens materiais e na escolaridade do chefe da famlia, classificando os sujeitos em cinco nveis (A, B, C, D e E). Neste estudo, a ABEP foi dividida em trs grupos (B, C, D e E). A idade materna foi dividida em trs categorias: at 19 anos, 20 a 35 anos e 36 anos ou mais. Para avaliar a depresso materna, foi empregada a Escala EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) que consiste em uma escala auto-aplicada, utilizada para screening da DPP com 10 questes em formato de respostas do tipo Likert. O estudo de validao da EPDS, realizado na cidade de Pelotas-RS, teve como ponto de corte 10 pontos.16 Os bebs foram avaliados pela Alberta Infant Motor Scale AIMS, escala que incorpora o conceito neuromaturacional e a teoria dos sistemas dinmicos, amplamente utilizada para documentar o desenvolvimento de aquisies motoras grossas e identificar crianas com atraso no desenvolvimento motor, desde o nascimento at a idade de andar independente, em diferentes populaes. A AIMS uma escala observacional que consiste de 58 itens que informam sobre a movimentao espontnea da criana em quatro subescalas ou posturas: prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e em p (16 itens). Os itens so apresentados em forma de desenhos ordenados de acordo com as etapas de desenvolvimento em cada subescala e so acompanhados de critrios especficos de observao que consideram

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os aspectos de postura e distribuio de peso e movimentos antigravitacionais apresentados pela criana.17-18-19-20-21-22-23 Para fazer a pontuao do teste, os itens da escala foram classificados em Observado O ou No Observado NO, sendo atribudo um ponto (1) para cada item observado e zero ponto (0) para os itens no observados. Em cada subescala, o examinador estabelece a janela de habilidades motoras delimitada pelas habilidades menos e mais avanadas apresentadas pela criana. Os itens situados antes da janela recebem um ponto cada, pois se considera que eles j foram incorporados ao repertrio motor grosso da criana. Dentro da janela, observamse quais itens a criana desempenha (O) e quais ela no desempenha (NO), determinando-se, assim, o escore em cada subescala. O escore bruto obtido pelo somatrio de pontos das quatro subescalas. O escore bruto total e a idade da criana so colocados em um grfico disponvel na folha de teste, que permite identificar o percentil de desempenho motor grosso da criana.20 Aps a coleta de dados, foi realizada dupla digitao no programa EPI-INFO 6.04 e feita uma comparao para que as inconsistncias fossem solucionadas. Para a anlise dos dados, foi utilizado o pacote estatstico SPSS 13.0. Foi realizada anlise univariada por freqncia simples para conhecer as caractersticas da amostra e anlise bivariada (teste t) para comparao entre mdias. Dado que o atraso no desenvolvimento motor do beb influenciado por diversas variveis, foi efetuada uma Regresso Linear para controle dos possveis fatores de confuso. O critrio para incluso das variveis no modelo final foi possuir um p0,20 no teste de razes de verossimilhana. Nesse tipo de modelo, as variveis situadas em um nvel hierrquico superior ao da varivel em questo so consideradas como potncias confundidoras da relao entre essa varivel e o desfecho em estudo. Enquanto isso as variveis em nveis inferiores so consideradas como potncias mediadoras da associao.

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A investigao foi aprovada pelo comit de tica em pesquisa da Universidade Catlica de Pelotas de acordo com as normas vigentes (CEP/UCPel 72/2006).

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Resultados Foram identificadas 181 mes. Destas, 8,3% (15) recusaram-se a responder ou mudaram de endereo no perodo ps-parto. Ao final, chegou-se a uma amostra de 166 dades. Das mes avaliadas, 13,3% apresentaram DPP. Quanto s caractersticas da amostra, 60,7 % eram da classe socioeconmica C; 70,7% tinham idade entre 20 e 34 anos e 80% viviam com o pai do beb. Em relao ao parto, 44,9% eram primparas; 57,8% tiveram parto normal, e apenas 3,6% dos bebs nasceram prematuros, sendo que 4,2% apresentaram baixo peso ao nascer e 51,8% eram do sexo feminino. Os bebs hospitalizados representaram 25,3% da amostra; destes, 61,9% por doenas respiratrias. Em relao amamentao, 91% estavam mamando at o momento da avaliao. A maioria dos bebs (85,5%) era cuidada somente pela me a maior parte do dia (Tabela 1). Na anlise bruta, a classificao socioeconmica foi associada ao desempenho da criana na subescala em p (p=0,045); a idade materna, ao desempenho na subescala supino (p=0,017); a hospitalizao do beb foi associada ao desempenho nas subescalas prono (p=0,025) e sentado (p=0,046), e a DPP teve associao com as subescalas prono (p=0,000) e supino (p=0,000) (Tabela 1). Na anlise ajustada, o desempenho na posio prono se manteve associado hospitalizao do beb e DPP materna. As crianas que foram hospitalizadas tiveram 0,68 (IC 95%:-1,33; -0,02) pontos a menos na mdia na subescala prono do que crianas que no tiveram hospitalizao. As crianas que foram expostas DPP tiveram 1,31 (IC 95%:-2,15; 0,46) pontos a menos na mdia do que crianas no expostas. Na posio supino, manteve-se a associao s idade e depresso maternas: os bebs de mes mais velhas tiveram -0,55 (IC 95%:-1,00; -0,09) pontos na mdia a cada categoria da idade materna, e filhos de mes com

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sintomatologia depressiva pontuaram 1,22 (IC 95%:-1,95; -0,49) a menos do que crianas de mes no deprimidas. A posio sentado teve associao com a DPP; bebs de mes deprimidas tiveram -0,52 (IC 95%: -0,98; -0,06) pontos na mdia na subescala sentado do que bebs filhos de mes no deprimidas. A posio em p se manteve associada com a classificao socioeconmica, sendo os bebs de classe D e E os com desempenho inferior s classes B e C (Tabela 2).

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Discusso A hiptese de que a sade mental materna influencia o desenvolvimento infantil tem orientado um nmero significativo de investigaes. 24 Este estudo verificou a associao entre DPP materna e desempenho motor inferior na subescalas prono, supino e sentado de desenvolvimento motor ao quarto ms de vida. A aquisio dessas posies se manifesta mais precocemente que as demais, por volta do 1 e 2 ms de vida, o que pode justificar a associao encontrada com a DPP (que tambm se manifesta nesse perodo). Semelhante aos resultados desta anlise, pesquisadores compararam o desempenho motor de crianas estimuladas por fisioterapeutas ao de crianas estimuladas por fisioterapeutas e pais. O segundo grupo teve um melhor desempenho nas subescalas prono, supino e sentada, sugerindo que a participao dos pais foi eficaz na evoluo do desenvolvimento motor dos lactentes nesse perodo.3 A falha na manipulao dos bebs nos primeiros meses de vida, principalmente a carncia de um olhar responsivo da me e a falta de um falar com o beb, contribui para diminuir e/ou no desenvolver adequadamente conexes neuronais. 9-25 Outro fator relacionado ao desempenho motor do beb foi a hospitalizao. Os bebs deste estudo que foram hospitalizados tiveram maior dificuldade para desempenhar a posio prono. Muitos pais demonstram receio em colocar seus filhos na postura prono, em virtude do risco de o beb ser asfixiado enquanto dorme.3 Estudos demonstram a importncia da permanncia nessa posio para melhora de sinais clnicos e relao afetiva durante o perodo de hospitalizao, principalmente os relacionados a problemas respiratrios (o que

corresponde maioria das internaes desta pesquisa). Cabe salientar que, no contexto da assistncia ao beb, algumas intervenes tm sido recomendadas e implementadas para um tratamento mais integral; porm, em algumas das instituies hospitalares destinadas s crianas, as instalaes e os procedimentos ainda no foram adaptados. Tal circunstncia est

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relacionada ausncia de um modelo que se responsabilize por promover condies adequadas para que a criana possa enfrentar o estado de adoecimento. Nesta pesquisa, houve relao entre idade materna e desempenho na posio supino. Bebs de mes mais velhas tiveram desempenho inferior na subescala. Estudo sugere que mes jovens ficam mais tempo com seus filhos, provavelmente por sua condio de menor insero escolar e empregatcia, facilitando o vnculo afetivo na famlia. 26 A subescala em p foi relacionada a classes sociais mais baixas. Tal dado est de acordo com trabalhos que sugerem que a pouca profissionalizao e a baixa renda e escolaridade dos pais particularmente da me 27 so fatores que interferem no crescimento das crianas, podendo torn-lo insatisfatrio. Pesquisadores ressaltam que crescer na pobreza consiste uma ameaa ao bem-estar da criana e numa limitao de suas oportunidades de desenvolvimento.26 Entretanto, este achado se d apenas na subescala em p e deve ser analisado com cautela. A posio sentada teve associao nica com depresso ps-parto (DPP) materna; outras investigaes neste sentido devem ser feitas, buscando uma explicao mais abrangente. Autores referem que a avaliao realizada pela escala AIMS, nesse perodo, seria mais adequada para avaliar as posies prono e supino, havendo a possibilidade de ser menos sensvel nas demais subescalas, uma vez que as crianas foram avaliadas no quarto ms de vida, embora saiba-se que no quarto ms a posio sentada j pode estar presente. Os primeiros anos de vida o perodo de maior plasticidade cerebral. Aps o nascimento, ocorre a regulao da populao neuronal em momentos considerados crticos no desenvolvimento, sendo, nesse perodo, definidas a sobrevivncia e a manuteno das sinapses. O conceito de perodos crticos usado como justificativa para a existncia de maior plasticidade.28 nesse perodo que as crianas podem desenvolver todas as suas

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potencialidades.4 Isso por si s torna importante avaliaes do desenvolvimento motor nessa etapa precoce, mesmo que essas avaliaes no se traduzam necessariamente em marcadores fiis para alteraes graves de desenvolvimento em etapas mais tardias. Deve-se assinalar que essa maior plasticidade interfere nas atividades realizadas nos primeiros anos de vida e favorecem a integrao entre as diferentes fontes sensoriais, facilitando o surgimento de respostas adaptativas s diferentes situaes experienciadas. Os estmulos sensrio-motores concebidos pelo treinamento de diferentes tarefas fornecero, inicialmente, respostas mais restritas ao domnio motor.4 importante ressaltar que, mesmo com a limitao da amostra sendo de convenincia, o nmero relativamente pequeno de dades marca uma importante e precoce alterao do desenvolvimento. Tal resultado alerta para o possvel direcionamento dos programas vinculados sade infantil. Estes, sem dvida, deveriam estar voltados para o ambiente da criana, especialmente interao me-beb e ao impacto das enfermidades maternas no desenvolvimento infantil.

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Referncias: 1. Miranda LP, Resegue R, Figueiras ACM. A criana e o adolescente com problemas do desenvolvimento no ambulatrio de pediatria. Jornal de Pediatria. 2003; 79 (1): 533-42. 2. Mascarenhas T. Anlise das Escalas Desenvolvidas para Avaliar a Funo Motora de Pacientes com Paralisia Cerebral [tese]. So Paulo: Faculdade de Cincias Mdicas, Santa Casa de So Paulo; 2008. 3. Formiga CKMR, Pedrazzani ES, Tudella E. Desenvolvimento motor de lactentes pr-termo participantes de um programa de interveno fisioteraputica precoce. Rev Bras Fisiot. 2004; 8 (3): 230-45. 4. Willrich A, Azevedo CCF, Fernandes JO. Desenvolvimento motor na infncia: influncia dos fatores de risco e programas de interveno. Rev Neurocienc. 2009; 17(1): 51-6. 5. Santos DCC. Desenvolvimento motor durante o primeiro ano de vida: uma comparao entre um grupo de lactentes brasileiros e americanos [tese] Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2001. 6. Silva PL, Santos DCC, Gonalves VMG. Influncia de prticas maternas no

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10. Francisco VL, Pires A, Pingo S, Henriques R, Esteves MA, Valada M.J. A depresso materna e o seu impacto no comportamento parental. Anlise Psicolgica 2007; 2: 229-39. 11. Goodman S, Gotlib I. Risk for psychopatology in the children of depressed mothers: a

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21. Jeng S, Yau KT, Chen L, Hsiao S. Alberta Infant Motor Scale: Reliability and Validity When Used on Preterm Infants in Taiwan. Physical Therapy 2000; 80 (2). 22. Vieira MEB, Ribeiro FV, Formiga CKMR. Principais instrumentos de avaliao do desenvolvimento da criana de zero a dois anos de idade. Revista Movimenta 2009; 2 (1). 23. Manacero S, Nunes ML. Evaluation of motor performance of preterm newborn during the first months of life using the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). J Pediatr. 2008; 84 (1): 53-9. 24. Martins MFD, Costa JSD, Saforcada ET, Cunha MDC. Qualidade do ambiente e fatores associados: um estudo em crianas de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Sade Pblica 2004; 20 (3): 710-18. 25. Shimidt EB, Piccoloto NM, Mller MC. Depresso ps-parto: fatores de risco e repercusses no desenvolvimento infantil. Psico-USF 2005; 10: 61-8. 26. Vieira MLF, Bicalho GG, Silva JLCP, Filho AAB. Crescimento e desenvolvimento de filhos de mes adolescentes no primeiro ano de vida. Rev Paul Pediatr. 2007; 25 (4): 343-8. 27. Chalem E, Mitsuhiro SS, Ferri CP, Barros MC, Guinsburg R, Laranjeira R. Gravidez na adolescncia: perfil scio-demogrfico e comportamental de uma populao da periferia de So Paulo, Brasil. Cad Sade Pblica 2007; 23: 177-86. 28. Oda JY, Santana DMG, Carvalho J. Plasticidade e Regenerao Funcional do Sistema Nervoso: contribuio ao estudo de reviso. Arq Cinc Sade Unipar 2002; 6 (2):171-6.

60 Tabela 1 Distribuio da amostra e mdias da Escala Motora Infantil de Alberta de acordo com as variveis preditoras em estudo realizado na cidade de Pelotas, no ano de 2008. N (%) Prono p-valor Mdia (dp) Classificao socioeconmica AeB C DeE Idade materna At 19 anos 20 a 34 anos 35 anos ou mais Vive com o pai do beb No Sim
Dp=desvio-padro

Supino p-valor Mdia (dp) 0,723 0,652 6,23 (1,42) 5,77 (1,62) 5,82 (1,47) 0,108 0,017 6,20 (1,10) 5,82 (1,61) 4,92 (1,75) 0,253 0,538 6,00 (1,39) 5,81 (1,60)

Sentado Mdia (dp)

p-valor

Em p p-valor Mdia (dp)

0,248 4,38 (1,19) 4,26 (1,21) 4,57 (1,06) 0,801 4,20 (1,20) 4,48 (1,13) 3,77 (1,16) 0,078 4,03 (1,17) 4,45 (1,18) 4,77 (9,35) 3,19 (0,57) 3,26 (0,70) 3,61 (4,84) 3,00 (0,70) 7,15 (14,38) 3,13 (0,60) 3,25 (0,59)

0,045

13 (8,0) 99 (60,7) 51 (31.3)

6,23 (1,74) 6,02 (2,02) 6,24 (1,74)

0,950

35 (21,3) 116 (70,7) 13 (7,9)

6,26 (1,50) 6,21 (2,02) 4,92 (1,32)

0,354

31 (20) 124 (80)

5,81 (1,62) 6,25 (1,99)

61 Tabela 1 Distribuio da amostra e mdias da Escala Motora Infantil de Alberta de acordo com as variveis preditoras em um estudo realizado na cidade de Pelotas, no ano de 2008. (Continuao) N (%) Prono p-valor Mdia (dp) Primiparidade No Sim Tipo de parto Normal Cesrea Prematuridade No Sim
Dp=desvio-padro

Supino p-valor Mdia (dp)

Sentado Mdia (dp)

p-valor

Em p p-valor Mdia (dp)

87 (55,1) 71 (44,9)

6,20 (2,10) 6,04 (1,70)

0,613

5,69 (1,72) 6,01 (1,36)

0,198

4,34 (1,16) 4,38 (1,19)

0,850

3,14 (0,59) 3,92 (6,17)

0,227

0,998 96 (57,8) 63 (38) 6,12 (1,90) 6,12 (1,93) 0,405 160 (96,4) 6 (3,6) 6,16 (1,92) 5,50 (1,64) 5,88 (1,56) 5,17 (1,17) 5,88 (1,49) 5,77 (1,65)

0,669 4,45 (1,04) 4,26 (1,30) 0,275 4,36 (1,15) 4,17 (1,47)

0,322 3,19 (0,55) 3,95 (6,46) 0,686 3,49 (4,13) 3,33 (0,51)

0,245

0,928

62 Tabela 1 Distribuio da amostra e mdias da Escala Motora Infantil de Alberta de acordo com as variveis preditoras em um estudo realizado na cidade de Pelotas, no ano de 2008. (Continuao) N (%) Prono p-valor Mdia (dp) Peso ao nascer At 2499 2500 ou mais Sexo do beb Masculino Feminino Hospitalizao do beb No Sim
Dp=desvio-padro

Supino p-valor Mdia (dp) 0,541 0,794 6,00 (1,41) 5,84 (1,57) 0,461 0,996 5,85 (1,62) 5,85 (1,50) 0,025 0,115 5,96 (1,56) 5,52 (1,52)

Sentado Mdia (dp)

p-valor

Em p p-valor Mdia (dp)

0,097 4,86 (0,69) 4,33 (1,17) 0,321 4,26 (1,13) 4,44 (1,18) 0,046 4,46 (1,14) 4,05 (1,19) 3,58 (4,69) 3,19 (0,71) 3,18 (0,65) 3,77 (5,61) 3,29 (0,49) 3,49 (4,15)

0,897

7 (4,2) 159 (95,8)

6,57 (2,57) 6,12 (1,88)

0,350

80 (48,2) 86 (51,8)

6,03 (1,74) 6,24 (2,05)

0,592

124 (74,7) 42 (25,3)

6,33 (1,94) 5,57 (1,71)

63 Tabela 1 Distribuio da amostra e mdias da Escala Motora Infantil de Alberta de acordo com as variveis preditoras em um estudo realizado na cidade de Pelotas, no ano de 2008. (Continuao) N (%) Prono p-valor Mdia (dp) Mama Sim No Cuidador principal Somente a me Outros Depresso materna No Sim
Dp=desvio-padro

Supino p-valor Mdia (dp) 0,864 0,470 5,81 (1,60) 6,00 (1,48) 0,337 0,461 5,88 (1,60) 5,67 (1,24) 0,000 0,000 6,01 (1,53) 4,64 (1,14)

Sentado Mdia (dp)

p-valor

Em p p-valor Mdia (dp)

0,682 4,37 (1,15) 4,45 (1,21) 0,781 4,35 (1,19) 4,42 (1,02) 0,077 4,43 (1,14) 3,95 (1,25) 3,56 (4,40) 3,00 (0,87) 3,17 (0,58) 5,33 (10,59) 3,71 (5,13) 3,08 (0,59)

0,384

151 (91) 15 (9)

6,19 (1,97) 6,14 (1,88)

0,327

142 (85.5) 24 (14.5)

6,20 (1,97) 5,79 (1,50)

0,551

140 (84,3) 22 (13,3)

6,29 (1,92) 4,86 (1,32)

64 Tabela 2 Regresso linear ajustada das subescalas prono, supino, sentado e em p conforme modelo hierrquico previamente proposto. Prono (IC) Classificao socioeconmica (D/E) Idade materna (35 anos ou mais) Vive com o pai do beb (Sim) Primiparidade (No) Tipo de parto (Normal) Prematuridade (Sim) Peso ao nascer (At 2.499g) Sexo do beb (Feminino) Hospitalizao do beb (Sim) Mama (No) Cuidador principal (outros) Depresso materna -1,31 (-2,15; -0,46) 0,003 -1,22 (-1,95; -0,49) 0,001 -0,52 (-0,98; -0,06) 0,025 -0,68 (-1,33; -0,02) 0,042 -0,43 (-0,98; 0,11) 0,119 -0,41 (-0,84; 0,22) 0,063 0,46 (-0,52; 1,44) 0,353 0,11 (-0,44; 0,66) 0,697 -0,45(-1,01; 0,10) 0,108 -0,55 (-1,00; -0,09) 0,017 0,40 (-0,57; 0,86) 0,086 -1,08 (-2,16; -0,01) 0,045 p-valor Supino (IC) p-valor Sentado (IC) p-valor Em p (IC) p-valor

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