ANAMNESE

ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA AVALIAO PSICOLGICA

01- DADOS DE IDENTIFICAO:

Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Religio:
Curso: Centro: Perodo:
Matrcula: Protocolo:
Contato:
Reside com quem:
Atitudes frente s necessidades especiais:
Me:
Pai:
Renda mensal:
Encaminhado por:
ENCAMINHAMENTO:
PROFISSIONAL RESPONSVEL:

02- DADOS DE INDENTIFICAO DOS PAIS:

Nome Pai: Idade:
Profisso: Empresa:
Grau de instruo:
Nome Me: Idade:
Profisso: Empresa:

Grau de instruo:
Endereo:
Telefone: E-mail
Estado civil:

03 ANTECEDENTES PESSOAIS:
Idade da me na gestao
Idade do pai:
Gestao planejada: Sim( ) No( )
Posio na ordem das gestaes:
Abortos naturais: Sim ( ) No ( ) Quantos:
Abortos provocados: Sim( ) No ( ) Quantos:
Mtodo utilizado:
Natimortos:
Filhos vivos:

04 GESTAO:
Fez tratamento pr- natal: Sim ( ) No ( )
Quanto tempo:
Fez exames de sangue: Sim ( ) No ( ) - Urina: Sim ( ) No ( )
Resultados:
Tirou radiografias durante a gestao: Sim ( ) No ( )
Em que ms: Por qu:

Fez alguma transfuso de sangue durante a gestao: Sim ( ) No ( )

Por qu:
Sofreu algum traumatismo: Sim ( ) No ( ) Onde: Em que ms:
Fumou cigarro: Sim ( ) No ( ) Quantidade diria:
Utilizou substncias psicoativas: Sim ( ) No ( ) Quais:
Quanto tempo:
Doenas durante a gestao:
Medicamentos utilizados durante a gestao:
Prescritos por quem:
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05 - CONDIES DE NASCIMENTO:
Hospitalar ( ) Domiciliar ( ) Outro:
Desenvolvimento do parto: Natural ( ) Frceps ( ) Cesariana ( )
Prematuro: Sim ( ) No ( ) Quantos meses:
Durao do parto:
Primeiras reaes: Chorou logo: Sim ( ) No ( )
Ficou roxo demais: Sim ( ) No ( ) Quanto tempo:
Precisou de oxignio: Sim ( ) No ( ) Quanto tempo:
Encubadora: Sim ( ) No ( ) Quanto tempo:
APGAR:

Relao Me/Filho e Pai/Filho no primeiro ano de vida:

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06 SONO:
Dorme bem: Sim ( ) No ( )
Agitado quando dorme: Sim ( ) No ( )
Sua durante o sono: Sim ( ) No ( )
Fala dormindo (sonilquio): Sim ( ) No ( )
Chora e grita durante o sono: Sim ( ) No ( ) Desde quando:
Range os dentes (bruxismo): Sim ( ) No ( ) Desde quando:
sonmbulo: Sim ( ) No ( ) Desde quando:
Acorda vrias vezes noite: Sim ( ) No ( ) Desde quando:
Tm pesadelos freqentes: Sim ( ) No ( ) Desde quando:
Tem insnia: Sim ( ) No ( ) Desde quando:
Dorme em excesso (hipersonia): Sim ( ) No ( ) Desde quando:
Dorme em quartos separados dos pais: Sim ( ) No ( ) Desde quando:
Tem cama individual: Sim ( ) No ( )
Dorme com outra pessoa: Sim ( ) No ( ) Quem:
Acorda e vai para a cama dos pais: Sim ( ) No ( )
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07 ALIMENTAO:
Foi amamentado ao seio: Sim ( ) No ( ) . Quanto tempo:
Mamadeira: Sim ( ) No ( ) Desde:
Em que idade comeou a receber alimentao salgada:
Consistncia:
Como ocorreu o desmame:
a. Seio: ______________
b. Mamadeira: _____________
Como a alimentao atual:
A famlia realiza as refeies no mesmo horrio (todos juntos):
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08 DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:
Quando sustentou a cabea: Quando sorriu:
Quando sentou: Quando engatinhou:
Quando ficou em p: Quando andou:
Utilizou andador: Sim ( ) No ( ) Quanto tempo:
Quando falou as primeiras palavras:
Falou corretamente: Sim ( ) No ( ) Trocou letras: Sim ( ) No ( )
Falou muito errado: Sim ( ) No ( ) Gaguejou: Sim ( ) No ( )

Como a linguagem atualmente:

Troca letras: Sim ( ) No ( ) Quais:
Fala com dificuldade: Sim ( ) No ( ) Como:
Destro: Sim ( ) No ( ) . Sinistro: Sim ( ) No ( )
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09- EVOLUO DA PATOLOGIA:

Qual a patologia: ___________________________________________________________________

- Identificao da Patologia:_____________________________________________________________
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- Sbita ou progressiva:_________________________________________________________________
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- Quais as mudanas que ocorreram/ o que afetou:____________________________________________

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- Sintomas:___________________________________________________________________________

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10- QUEIXAS SECUNDRIAS:

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11- HISTRIA CLNICA:

-Doena crnica:
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-Uso de medicamentos? Quais?
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-Casos de internao:
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-Enfrentamento: _______________________________________________________________________
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-Sintomas fsicos e/ou psicolgicos:________________________________________________________
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- Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:
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12- HISTRIA FAMILIAR:

Composio Familiar: (genotograma)

-Dinmica Familiar:____________________________________________________________________
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- Eventos Significativos:________________________________________________________________
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- O que os pais esperam para o futuro do filho (a): ____________________________________________
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-Rede de Apoio:
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13- HISTRIA SOCIAL:

- Vida Social:

- Hbitos de lazer:

- Insero em Grupos:

- Rede de Apoio:

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14- SEXUALIDADE:
Curiosidade sexual: Sim ( ) No ( ) Quais:
Tem namorado: Sim ( ) No ( )
Atitude da famlia:
Foi feita educao sexual: Sim ( ) No ( ) por quem: quando:
Observa os pais namorando: Sim ( ) No ( )
Atitude dos pais:
Atitude da menina:
Quando foi a menarca:
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15- DADOS ESCOLARES:

Quando iniciou a escolarizao: Dificuldades:
Gosta de ir a escola: Sim ( ) No ( ) Motivos:
Gosta do professor: Sim ( ) No ( ) Motivos:
Gosta de estudar: Sim ( ) No ( ) Motivos:

Os pais estudam com a menina: Sim ( ) No ( ) Quem:

Existe horrio para estudar e para realizar as tarefas escolares: Sim ( ) No ( )
Qual:
Quer ser bom aluno: Sim ( ) No ( ) Motivos:
irrequieto na classe: Sim ( ) No ( ) Como:
Qual a opinio do professor sobre a menina:
Mudou muito de escola: Sim ( ) No ( ) Como:
Mudanas freqentes de professor: Sim ( ) No ( ) Motivo:
Quais as aspiraes dos pais e da menina sobre a escolaridade:
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16- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Deficincia mental: Sim ( ) No ( ) quem:
Transtorno de humor: Sim ( ) No ( ) quem:
Esquizofrenia: Sim ( ) No ( ) Quem:
Internao psiquitrica: Sim ( ) No ( ) quem:
Suicdio: Sim ( ) No ( ) quem: como:
Homicdio: Sim ( ) No ( ) quem: como:
Alcoolismo: Sim ( ) No ( ) quem:
Substncias psicoativas: Sim ( ) No ( ) quem:
HIV: Sim ( ) No ( ) quem:

Jogo: Sim ( ) No ( ) quem:

Tabagismo: Sim ( ) No ( ) quem:
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17- DESCRIO DE UM DIA DA CRIANA

Como um dia comum da criana:

Como um dia de lazer:

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