Documento D t de d Diretrizes Di t i paraoCuidadodasPessoas comDoenas D C Crnicas i nasRedesdeAteno SadeenasLinhasde CuidadoPrioritrias

MINISTRIODASADE

Documentodediretrizesparaocuidadodaspessoas comdoenascrnicasnasRedesdeAtenoSadee naslinhasdecuidadoprioritrias

BrasliaDF 2012

MINISTRIODASADE SecretariadeAtenoSade DepartamentodeAtenoBsica

Documentodediretrizesparaocuidadodaspessoas comdoenascrnicasnasRedesdeAtenoSadee naslinhasdecuidadoprioritrias

SrieB.TextosBsicosdeSade
BrasliaDF 2012

2012MinistriodaSade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na BibliotecaVirtualemSadedoMinistriodaSade:http://www.saude.gov.br/bvs.

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Ediogeral: HiderAurlioPinto Coordenaotcnica: PatrciaSampaioChueiri Autoria: ComitExecutivodaRededePessoascomDoenas Crnicas AnaCarolinaFeldenheimerCGAN/DAB AndreiaPereiraSilvaOliveiraCGMAC/DAE AngelaPintosdosSantosDAPES CarolinaDantasLucenaCGSI/DRAC CathanaOliveiraDAPES/PNH CinthiaSampaioCristoDARAS CrispimFranciscodosSantosCGSI/DRAC DanusaSantosBrandoCGAT/DAB ImpressonoBrasil/PrintedinBrazil

FichaCatalogrfica _____________________________________________________________________________________ Brasil.MinistriodaSade.SecretariadeAtenoSade.DepartamentodeAtenoBsica. Documento de diretrizes para o cuidado das pessoas com doenas crnicas nas Redes de Ateno Sade e nas linhas de cuidado prioritrias / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. DepartamentodeAtenoBsica.Braslia:MinistriodaSade,2012. 34p.:il.(SrieB.TextosBsicosdeSade) ISBN 1.AtenoSade.2.Doenascrnicas.3.Linhasdecuidado.Ttulo.II.Srie. CDU616036 _____________________________________________________________________________________ CatalogaonafonteCoordenaoGeraldeDocumentaoeInformaoEditoraMSOS2012/ Ttulosparaindexao: Emingls: Emespanhol:

 APRESENTAO .............................................................................................................................6 1OQUESODOENASCRNICAS?.............................................................................................7 2PORQUEORGANIZARAATENOSPESSOASCOMDOENAS CRNICAS NOSUS?.......................................................................................................................8 3PORQUEORGANIZARAATENOSDOENASCRNICASEMREDE ELINHASDECUIDADOPRIORITRIAS?.......................................................................................11 4ORGANIZAODAREDEDEATENOSPESSOASCOMDOENASCRNICAS...................13 4.1OMODELODEATENO........................................................................................................13 4.2 PONTOSDEATENOESUASFUNESNAREDEDEATENOSDOENAS CRNICAS....................................................................................................................................16 4.2.1 AtenoBsicaSade:OrdenadoradaRedeeCoordenadoradoCuidado..................16 PontosdeAtenoAmbulatorialEspecializadaedeAteno 4.2.2 Hospitalar(AtenoComplementar).........................................................................................19 4.2.3 SistemasLogsticos.............................................................................................................21 AORGANIZAODOPROCESSODETRABALHO....................................................................21 4.3 4.3.1Acolhimento.......................................................................................................................22 4.3.2 AtenoCentradanaPessoaenaFamlia.........................................................................22 CuidadoContinuado/AtenoProgramada......................................................................23 4.3.3 4.3.4 AtenoMultiprofissional.................................................................................................23 ProjetoTeraputicoSingular(PTS)....................................................................................24 4.3.5 RegulaodaRededeAteno.........................................................................................24 4.3.6 4.3.7 ApoioMatricial...................................................................................................................25 AcompanhamentoNoPresencial....................................................................................25 4.3.8 4.3.9AtendimentoColetivo........................................................................................................26 4.3.10 Autocuidado.....................................................................................................................27 4.3.11 LinhasdeCuidadoeDiretrizesClnicas...........................................................................27 4.3.12EstratificaodeRisco.....................................................................................................29 4.3.13 EducaoPermanente.....................................................................................................30 5CONSIDERAESFINAIS...........................................................................................................31 REFERNCIAS ...............................................................................................................................32
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SUMRIO

APRESENTAO
Este documento visa a estabelecer as diretrizes para o cuidado s pessoas com

doenascrnicasnaRededeAtenosPessoascomDoenasCrnicas,assimcomoa subsidiar a organizao dessa rede e a definir conceitos importantes para essa organizao.
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1OQUESODOENASCRNICAS?
As doenas crnicas compem o conjunto de condies crnicas1. Em geral, esto relacionadas a causas mltiplas, so caracterizadas por incio gradual, de prognstico usualmente incerto, com longa ou indefinida durao. Apresentam curso clnico que muda ao longo do tempo, com possveis perodos de agudizao, podendo gerar incapacidades. Requerem intervenes com o uso de tecnologias leves, leve duras e duras, associadas a mudanas de estilo de vida, em um processo de cuidado contnuoquenemsemprelevacura.

Condies crnicas no incorporam apenas doenas crnicas, incluem outras situaes no campo da sade. Neste documento, vamos tratar apenas de doenas crnicasquefazempartedoconjuntodecondiescrnicas.
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2 POR P QUE ORGANI IZAR A ATENO A S PESS SOAS CO OM DOEN NAS CR NICASNO OSUS?
As doen nas crnica as constituem problema de sa de de grande magnitude, corre espondendo o a 72% das s causasde mortes.Ho oje, so responsveis p por 60% de todo onusdecorren ntededoen nasnomun ndo.Noano o2020,ser orespons veispor80 0%da carga a de doen na dos pa ases em desenvolvim d mento. Atua almente, n nesses pases, a adernciaaostr ratamentos schegaaserapenasde e20%(OMS S,2003). Figur ra1Morta alidadenoBrasil B em20 009

Fonte e:(BRASIL,2011a)

Dados re ecentes do Ministrio o da Sade (BRASIL, 2011a) apon ntam que 52,6% 5 dos homens h e 44,7% 4 das mulheres m co om mais de 18 anos es sto acima do peso ide eal. A Orga anizao Mundial da Sade (WHO, 2003) estimou que q o exce esso de pe eso respo onsvel por r 58% da ca arga de doe ena relativ va ao diabe etes tipo II, 39% da do oena
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hipertensiva, 21% do infarto do miocrdio, 12% do cncer de clon e reto e 8% do cncer de mama e responde diretamente por parcela significativa do custo do sistema de sade nos pases. Diabetes melittus (DM) e hipertenso arterial (HA) atingem, respectivamente,6,3%e23,3%dosadultosbrasileiros(BRASIL,2011a).NoBrasil,essas doenas representam a primeira causa de mortalidade e de hospitalizaes, sendo apontadas como responsveis por mais da metade dos diagnsticos primrios em pessoas com insuficincia renal crnica submetidas dilise no Sistema nico de Sade(SUS)brasileiro(OPAS,2010). Em relao s neoplasias, os tipos de cncer que causaram mais mortes entre asmulheresforamosdemama15,2%,seguidopelocncerdatraqueia,brnquiose pulmes9,7%ecolodetero6,4%.Entreoshomens,aprimeiracausafoiocncer de traqueia, brnquios e pulmes 15%, seguido pelo de prstata 13,4% e o de estmago9,8%(BRASIL,2011d). Alm da mortalidade, as doenas crnicas apresentam forte carga de morbidades relacionadas. Elas so responsveis por grande nmero de internaes, bem como esto entre as principais causas de amputaes e de perdas de mobilidade e de outras funes neurolgicas. Envolvem tambm perda significativa da qualidade devida,queseaprofundamedidaqueadoenaseagrava. Os determinantes sociais tambm impactam fortemente na prevalncia das doenas crnicas. As desigualdades sociais, diferenas no acesso aos bens e aos servios, baixa escolaridade e desigualdades no acesso informao determinam, de modo geral, maior prevalncia das doenas crnicas e dos agravos decorrentes da evoluodessasdoenas(SCHMIDTetal.2011). Alm dos determinantes sociais, importante lembrar, por outro lado, o impactoeconmicoqueasdoenascrnicastmparaoPas.Esteestprincipalmente relacionado no s com os gastos por meio do SUS, mas tambm com as despesas geradas em funo do absentesmo, das aposentadorias e da morte da populao economicamenteativa.Segundoestimativas,em2025,oBrasiltermaisde30milhes de indivduos com 60 anos ou mais, e a maioria deles,cerca de 85%, apresentar pelo menosumadoena(IBGE,2010).
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Entre essas doenas, as cardiovasculares constituem a grande maioria delas, sendo a HAS a mais prevalente, aumentando progressivamente com a idade (PASSOS; ASSIS; BARRETO, 2006). A HAS apresentase como um dos problemas de sade de maiorprevalncianaatualidadee,emespecial,nosmaisidosos(ZAITUNEetal.2006). Diante dessa realidade, o Brasil elaborou, em 2011, o Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT), que tem como objetivo promover o desenvolvimento e a implementao de polticas pblicasefetivas,integradas,sustentveisebaseadasemevidnciasparaapreveno, ocontroleeocuidadodasDCNTeseusfatoresderisco.Esseplanotemcomoterceiro eixoocuidadointegral. Nesse sentido, a Secretaria de Ateno Sade (SAS) prope, em 2012, a construoda Rede deAtenosPessoas com DoenasCrnicas, aqual corresponde ao terceiro eixo do plano. Este documento , portanto, o incio dessa construo. Dessa forma, ele no tem a pretenso de criar uma rede, mas sim de dar diretrizes e de alinhavar aes e servios j existentes no cotidiano das equipes de sade e das gestes para que, durante essa construo,seja possvel reconhecer uma rede de cuidado s pessoas com doenas crnicas. Este documento tambm servir de guia para a formulao de polticas federais relacionadas ao cuidado das pessoas com doenascrnicas.
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3 POR QUE ORGANIZAR A ATENO S DOENAS CRNICAS EM REDE E LINHASDECUIDADOPRIORITRIAS?

A organizao da ateno e da gesto do SUS ainda hoje se caracteriza por intensa fragmentao de servios, de programas, de aes e de prticas clnicas, existindo incoerncia entre a oferta de servios e as necessidades de ateno. O modelo de ateno no tem acompanhado a mudana no perfil epidemiolgico da populao, na qual h ascenso das doenas crnicas, mostrandose inadequado para enfrentar os desafios postos por essa situao de sade (MENDES, 2011; BRASIL, 2010a). O cuidado de usurios com doenas crnicas deve se dar de forma integral. O modelo vigente, que utiliza propostas de cuidado formatadas a priori, no tem obtido sucesso em suas condutas por no conseguir chegar ao singular de cada indivduo e por impor olhares e fazeres que nada tm a ver com o usurio real, que est necessitandodeatenoedecuidado(MALTA;MERHY,2010). Essa ateno integral s possvel se o cuidado for organizado em rede. Cada servio deve ser repensado como um componente fundamental da integralidade do cuidado, como uma estao no circuito que cada indivduo percorre para obter a integralidadedequenecessita(MALTA;MERHY,2010). A formao de redes integradas e regionalizadas de ateno sade tem se mostrado como forma de organizao de sistemas de sade eficaz para responder a alguns desses desafios estruturais e epidemiolgicos, trazendo melhores resultados paraosindicadoresdesade(OPAS;OMS,2008;MENDES,2008). Nesse modelo de ateno, assumese o desafio de efetivar uma modelagem organizacional que revigora os compromissos de uma gesto democrtica, participativa e ticopoliticamente comprometida, sem deixar correr em paralelo todo o processo de produo do cuidado que define a qualidade e o modelo de ateno ao usurio(PINTO,2009). Avanar na qualificao da ateno e da gesto em sade requer forte deciso dos gestores do SUS, enquanto protagonistas do processo instituidor eorganizador do
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sistema de sade. Uma das principais iniciativas que direcionaram as aes do Ministrio da Sade nesse sentido foi a publicao da Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a estruturao da Rede de Ateno Sade (RAS) como estratgia para superar a fragmentao da ateno e da gesto nasregiesdesadeeaperfeioarofuncionamentopolticoinstitucionaldoSUS,com vistas a assegurar ao usurio o conjunto deaese servios que necessita com efetividadeeeficincia. As RASconstituemse em arranjos organizativos formados por aes e servios de sade, com diferentes configuraes tecnolgicas e misses assistenciais, articulados de forma complementar e com base territorial, e tm diversos atributos, entre eles, destacase: a ateno bsica estruturada como primeiro ponto de ateno e principal porta de entrada do sistema, constituda de equipe multidisciplinar que cobre toda a populao, integrando, coordenando o cuidado e atendendo s suas necessidadesdesade(BRASIL,2011c). Alm da portaria sobre as RAS, em 2011, o Departamento de Ateno Bsica (DAB) lana o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade, que, pela primeira vez, atrela o financiamento das equipes de ateno bsica a padres de qualidade da gesto e do cuidado. Essa estratgia inclui parmetros importantes ligados ateno s pessoas com doenas crnicas e fortalece a organizao dessa redetemtica(PINTO;SOUSA;FLORNCIO,noprelo).
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4 ORGANIZAO DA REDE DE ATENO S PESSOAS COM DOENAS CRNICAS

Diante do exposto, a organizao da Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicastemporobjetivosgerais:
1. Fomentaramudanadomodelodeatenosade,fortalecendoocuidados

pessoascomdoenascrnicas;
2. Garantirocuidadointegralspessoascomdoenascrnicas; 3. Impactarpositivamentenosindicadoresrelacionadossdoenascrnicas; 4. Contribuir para a promoo da sade da populao e prevenir o

desenvolvimentodasdoenascrnicasesuascomplicaes. A partir do quadro epidemiolgico apresentado, neste momento, sero priorizados na organizao da rede os seguintes eixos temticos, dentro dos quais sero desenvolvidas as linhas de cuidado para as doenas/fatores de risco mais prevalentes:
o o o o o

Doenasrenocardiovasculares; Diabetes; Obesidade; Doenasrespiratriascrnicas; Cncer(demamaecolodetero).

4.1OMODELODEATENO
A organizao da RAS passa pela definio do modelo de ateno sade, ou seja,
o modelo de ateno sade um sistema lgico que organiza o funcionamento da RAS, articulando, de forma singular, as relaes entre a populao e suas subpopulaes estratificadas por riscos, os focosdasintervenesdosistemadeatenosadeeosdiferentes tipos de intervenes sanitrias, definido em funo da viso prevalecentedasade,dassituaesdemogrficaseepidemiolgicas e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado tempoeemdeterminadasociedade(BRASIL,2010a).

O modelo de ateno sade fundamental para a estruturao da rede. Ele

define a forma como a ateno realizada na rede e como os diversos pontos se

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comunicamesearticulam.DeacordocomasdiretrizesparaaimplementaodaRAS, necessria uma mudana no modelo hegemnico no SUS, que centrado na doena e, em especial, no atendimento demanda espontnea e na agudizao das doenas crnicas. Ou seja, a implantao daRAS exige uma interveno concomitante sobre as doenas agudas e crnicas, em uma organizao que construa a intersetorialidade para a promoo da sade, contemple a integralidade dos saberes com o fortalecimento do apoio matricial, considere as vulnerabilidades de grupos ou populaes e suas necessidades, qualificando e fortalecendo as aes sobre as doenascrnicas(BRASIL,2010a). O Chronic Care Model, inicialmente apresentado em 1998 pelo MacColl Institute for Health Care Innovation, a partir de estudos da literatura internacional, prope um modelo para ateno s condies crnicas que foi implantado, com diversasadaptaes,numasriedepases.Eletemcomoprincpios:
o o o o o o

Organizaodaatenosade; Recursosdacomunidade; Autocuidadoapoiado; Desenhodalinhadecuidado; Suportesdecisesclnicas; Sistemadeinformaesclnicas.

A partir desse modelo, das experincias internacionais e dos modelos de determinao social da sade e de pirmide de riscos, Mendes (2011) prope o Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC). Esse modelo estruturase pela estratificao de cinco nveis de intervenes de sade sobre seus determinantes e suas populaes a partir da qual se definem aes e prticas da equipe de sade mais adequadasacadagrupoestrato,conformeFigura2.

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Figura2Modelodeatenoscondiescrnicas

Nonvel1doMACC,operasecomapopulaototaldeumarededeateno sade com foco nos determinantes sociais intermedirios, ou seja, os macrodeterminantes,condiesdevidaedetrabalho,oacessoaosserviosessenciais e as redes sociais e comunitrias. Nesse nvel se propem as intervenes de promoo da sade para a populao total, realizadas por meio de aes intersetoriais. No nvel 2 do MACC, operase comsubpopulaes estratificadas por fatores de risco,comfoconosdeterminantesproximaisligadosaoscomportamentoseaosestilos de vida, por meio de intervenes de preveno de doenas, voltadas para indivduos e subpopulaes. A preveno se d com a modificao de fatores de risco comportamentais, tais como a alimentao inadequada, o sedentarismo, o tabagismo, oexcessodepesoeousoexcessivodelcool. Nesse sentido, podemos citar os programas Sade na Escola e Academia da Sade como iniciativas deste ministrio, aprovadas em tripartite, para incentivar aes concretas nos determinantes sociais da sade e na preveno de doenas crnicas. Esses programas so realidade em muitos municpios brasileiros e, portanto, jconstituempartedaRededeCuidadosPessoascomDoenasCrnicas.
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Apartirdonvel3doMACC,trabalhasecomsubpopulaesquejapresentam doena crnica estabelecida. Nele as condies crnicas so de baixo ou mdio risco ouasubpopulaoapresentafatoresderiscobiopsicolgicos.Nessenvel,aateno sadefortementeancoradaemaesdeautocuidadoapoiado,masexistetambma atenoclnicaaoindivduorealizada,demaneirageral,pelaatenobsica. Nonvel4,operasecomsubpopulaescomcondiocrnicadealtooumuito alto risco. Nesse nvel, alm do autocuidado apoiado, observase a necessidade mais significativadecuidadosprofissionais,incluindooespecializado. No nvel 5, operase com subpopulaes que apresentam condio de sade muito complexa e que chegam a consumir a maior parte dos recursos globais de um sistema de ateno sade. Nesse nvel, as intervenes podem ser realizadas pela tecnologiadagestodecasoe,emgeral,exigemplanosdecuidadomaissingulares. Essemodelodeatenosubsidiarospassosseguintesdeconstituiodarede, como elencar os pontos de ateno e definir suas atribuies, instituir fluxos e diretrizesclnicasquenorteiemaprticadosprofissionaisnessespontos,entreoutros.

4.2 PONTOS DE ATENO E SUAS FUNES NA REDE DE ATENO S DOENASCRNICAS 4.2.1 Ateno Bsica Sade: Ordenadora da Rede e Coordenadora do Cuidado
Na estrutura da Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas, a Ateno Bsica Sade (ABS) tem carter estratgico por ser o ponto de ateno com maior capilaridade e potencial para identificar as necessidades de sade da populao e realizar a estratificao de riscos que subsidiar a organizao do cuidado em toda a rede. responsvel tambm por realizar aes de promoo e de proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao, reduo de danos e manutenodasadeparaamaiorpartedapopulao(BRASIL,2011c). Desse modo, o desenvolvimento do cuidado integral sade que impacte na situaodesade,naautonomiadaspessoasenosdeterminantesecondicionantesde
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sade das coletividades passa por um papel central da ABS, de modo articulado com os demais pontos de ateno da rede. Para que a ABS desempenhe efetivamente seu papel de ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, fundamental garantir sua expansoequalificaoemtodooterritrionacional. Nesse sentido, a Estratgia Sade da Famlia a principal estratgia de organizao e expanso da ABS; o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidadeoprincipalindutordaampliaodoacessoedaqualidadedocuidado;eo Programa de Requalificao das Unidades Bsicas de Sade possibilita a qualificao dainfraestruturadaABS. As aes para a qualificao da ABS, sejam relacionadas infraestrutura dos servios,ofertadiagnsticaeteraputica,aoprocessodetrabalhodosprofissionaise outras, precisam ser desenvolvidas de forma coerente com a atuao em rede, respondendodeformaefetivasnecessidadesdesadedapopulaoadscrita. Nesse sentido, destacase a ABS forte e robusta, com boa cobertura populacional, enquanto item essencial para a constituio da Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas. Tambm assume importncia a implantao dos servios de ABS para populaes especficas (equipes de Sade da Famlia para populaes ribeirinhas, Unidades Bsicas de Sade Fluviais, equipes de Consultrio na Rua) e a expanso e aprimoramento do apoio matricial s equipes de referncia da ABSpormeiodosNcleosdeApoioSadedaFamlia(NASF). Para ter sucesso, a ABS precisa de profissionais qualificados para atender, de maneira integral, aos principais problemas de sade daquela populao. Isso exige processos de educao permanente voltados para a realidade de trabalho daqueles profissionais. Para que a ABS seja realmente resolutiva, em especial no cuidado s pessoas com doenas crnicas, fundamental que a RAS disponha de fortes sistemas de apoio diagnstico e teraputico. Os sistemas de teleconsultoria so instrumentos importantes para qualificao da ateno e podem ser tambm incorporados enquantoelementospararegulaonaRAS.

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Outro importante apoio para a ABS so os equipamentos de telediagnstico, que podem ampliar a oferta de servios atualmente sobrecarregados ou que se concentram em poucos municpios, muitas vezes distantes dos usurios e das equipes da ateno bsica. Nesse sentido, o programa Telessade Brasil Redes vem apoiar a integraodospontosdeatenopormeiodeapoiodiagnsticoedasegundaopinio formativa. Os sistemas de informao, como o uso do pronturio eletrnico, fornecem subsdios precisos para a estratificao de risco da populao, planejamento e acompanhamento do cuidado na RAS, favorecendo tambm a comunicao entre a ABSeosdiferentespontosdeateno. No tocante ao apoio teraputico, a garantia da assistncia farmacutica para ateno s doenas crnicas, tanto dos medicamentos da farmcia bsica quanto daquelesdafarmciaespecializada/estratgica,fundamental.Mastambmpreciso garantir outras ofertas teraputicas na RAS, como as prticas integrativas e complementares (homeopatia, acupuntura, entre outras) e as prticas corporais. Nesse sentindo, os polos do programa Academia da Sade tornamse espaos privilegiadosparaessasatividades. O apoio ao autocuidado tambm deve ser ofertado, a exemplos de outros pases que utilizam com sucesso ferramentas como o callcenter para manter contato com os usurios que precisam de acompanhamento diferenciado, como aps a alta hospitalar decorrente do processo de agudizao de uma condio crnica, ou como formadeacompanharapessoaqueestcomdificuldadeempraticaroautocuidado.A estrutura de callcenter flexvel, podendo ser um servio mais estruturado ou uma ao mais simples, caracterizada apenas por uma ligao telefnica da equipe de ateno bsica para saber como est a pessoa, suas dificuldades, conquistas e novas solues. No mbito da ABS, a promoo da sade deve ser considerada como ao estratgica. Para isso, a articulao intersetorial com os demais equipamentos sociais do territrio (escolas, associaes de moradores, igrejas) e as lideranas comunitrias essencial para o desenvolvimento de estratgias conjuntas que impactem positivamentenascondiesdeterminantesdasadedapopulao.
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4.2.2 Pontos de Ateno Ambulatorial Especializada e de Ateno Hospitalar(AtenoComplementar)

O bom funcionamento das RAS depende primordialmente da existncia de um

trabalho compartilhado entre os profissionais da ateno bsica e os especialistas focais. Adicionalmente, devese ressaltar que, por especialistas focais, entendemos nosomenteosmdicos,masoutrosprofissionais,comoosenfermeiros,cujaatuao sabidamenteefetivaeeficiente(MENDES,2012). O papel dos pontos de ateno ambulatorial especializada (AAE) e ateno hospitalar no cuidado s pessoas com doenas crnicas deve ser complementar e integradoatenobsica,superandoaatuaofragmentadaeisoladaqueocorrena maioria das localidades hoje. Para tanto, necessrio que a oferta de servios por esses pontos de ateno seja planejada a partir do ordenamento da RAS pela ABS. No caso da relao entre os profissionais da ateno bsica e os especialistas focais, fundamentalqueocuidadosejacoordenadopelosprofissionaisdaatenobsica. OquadroabaixomostraasformasderelaopossveisentreaABSeaAAE: Quadro1FormasderelaopossveisentreaABSeaAAE 1Refernciaecontrarreferncia 2Relaodevisitasperidicasdeespecialistasageneralistas 3Relaomediadaporgestordecaso 4Coordenaodocuidado
Fonte:(MENDES,2012)

A forma mais efetiva e eficiente de relao entre a ABS e a AAE a coordenao do cuidado em que a tarefa do cuidado responsabilidade solidria de profissionais da ABS e de especialistas. A coordenao do cuidado definida como a organizao deliberada do cuidado entre dois ou mais participantes envolvidos na atenospessoasparafacilitaraprestaodeserviosdesadeeficientes,efetivose de qualidade. Nesse processo, essencial estabelecer e negociar responsabilidades e
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garantiracomunicaoetransfernciaseguradocuidado.Paraqueacoordenaodo cuidado alcance o patamar desejado de ateno compartilhada, h de se compartilhar planos de cuidados entre a ABS e a AAE, e discutilos em algumas circunstncias. A funo do plano de cuidado compartilhado garantir que os profissionais da ABS e da AAEestejambuscandoosmesmosobjetivos. A partir da estratificao de risco da populao adscrita pela ABS, devem ser construdos processos regulatrios que empoderem as equipes de ateno bsica na coordenao do cuidado dos usurios com doenas crnicas. Isso pode ser otimizado por meio de protocolos e diretrizes clnicas, estruturados a partir da construo de uma linha de cuidado. Assim, qualificase a demanda aos servios especializados e garanteseaequidade,conformediretrizesdispostasnaPolticaNacionaldeRegulao doSistemanicodeSade(BRASIL,2008). tambm necessrio reorganizar os processos de trabalho nesses servios, de modoapropiciarumcuidadointegral.Elesdevemterpopulaoeequipesdeateno bsicaadscritas,bemcomotrabalharcomequipesmultiprofissionais.Arelaocomas equipes da ABS deve ser fortalecida e os processos de matriciamento so fundamentaisnaestruturaodoprocessodetrabalhodessasequipes. As RAS tambm apontam como caracterstica organizacional a definio das regies de sade, com estabelecimento de limites geogrficos, populao, aes e servios ofertados em cada ponto de ateno, com pactuaes entre o Estado e o municpioparaqueocuidadointegraleoacessoaousuriocomdoenacrnicasejam garantidos (BRASIL, 2010a). A partir desse conceito, preciso qualificar e redimensionar os servios existentes, alm de estruturar novos servios em locais de vazio assistencial, de acordo com a demanda identificada pela ABS nas regies de sade. Devem ser pensados parmetros mnimos e mximos para cobertura populacional de um servio de ateno especializada, levandose em conta densidade populacional, necessidades de sade e provimento de profissionais, entre outras dimenses. Os pontos de ateno hospitalar, junto s unidades de prontoatendimento (UPA) e ao Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), faro a interlocuo entre a Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas e a Rede de Ateno s
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Urgncias e Emergncias. Essa interface fundamental no intuito de promover a assistncia integral aos casos de agudizao das doenas crnicas. Nos ambientes hospitalares, so realizados tambm os procedimentos de alta complexidade, relacionadosatenoespecializadahospitalaresujeitosregulaoespecfica.

4.2.3SistemasLogsticos
Para subsidiar o trabalho em rede, fundamental a estruturao de sistema logstico que permita as condies necessrias para articular os pontos de ateno. essencial garantir o transporte sanitrio, permitindo o fluxoadequado dos usurios entreospontosdeateno,tantonaurgnciaquantonasaesprogramadas. Alm disso, sistemas de informao clnica, a partir de identificao nica dos usurios, so tambm estruturantes para a ateno efetiva aos usurios com doenas crnicas. A utilizao de sistemas de registro eletrnico de sade (RES) deve ser ampliada, pois possibilitam a qualificao do acompanhamento dos usurios com doenas crnicas. Sistemas de pronturio eletrnico permitem a identificao de subpopulaes de maior risco, bem como a elaborao dos planos de cuidado. A interoperabilidade entre os diversos sistemas possibilita o fluxo da informao dentro da rede, e o acesso dos diversos pontos de ateno a determinadas informaes dos usurios. Isso proporciona uma ateno mais adequada e impede a duplicidade desnecessriadeexamesecondutas(MENDES,2012).

4.3AORGANIZAODOPROCESSODETRABALHO
A implantao da Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas tem o objetivo de promover mudanas na ateno sade em uma srie de dimenses. A seguir, sero elencadas algumas delas, que so crticas e esto mais ligadas s modificaesnecessrias no processo de trabalho das equipes, que devem acontecer emtodosospontosdecuidado,desdeaABS,passandopelaAAE,pelaurgnciaepelo cuidadohospitalaredomiciliar.
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4.3.1Acolhimento
O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas adequadas aos usurios. Ou seja, requer exercitar uma escuta com responsabilizao e resolutividade e, quando for o caso de orientar o usurio e a famlia paracontinuidade daassistncia em outros servios, requer o estabelecimento de articulaes com esses servios para garantiraeficciadessesencaminhamentos. importante acentuar que todos os profissionais de sade podem fazer acolhimento ao escutar a queixa, os medos e as expectativas, identificar risco e vulnerabilidade, e acolher tambm a avaliao do prprio usurio. Responsabilizarse pela resposta ao usurio vai necessariamente colocar em ao uma rede multidisciplinar de compromisso com essa resoluo. Assim, o acolhimento em rede deixadeserumatoisoladoparaserumdispositivodeacionamentoderedesinternas, externasemultidisciplinares(BRASIL,2010d). O acolhimento uma diretriz que compreende os componentes do acesso, da assistncia e da resolutividade das necessidades e demandas do usurio dentro da perspectivadasRAS.

4.3.2AtenoCentradanaPessoaenaFamlia
Tudo o que no se quer com as redes de ateno e com a implantao das linhas de cuidado reduzir os sujeitos s suas doenas para da projetar o comportamento destas numa srie de sujeitos e, com isso, programar um elenco de procedimentos,compostosporatosprotocoladosdeprofissionaisdesade,realizados num predeterminado itinerrio de lugares, conforme um conjunto fixo de critrios de movimentaoeacesso(PINTO,2009). A ateno colaborativa e centrada na pessoa e na famlia, em substituio ateno prescritiva e centrada na doena, transforma a relao entre os usurios e os profissionais de sade, porque aqueles deixam de ser pacientes e se tornam os principaisprodutoressociaisdesuasade(OMS,2003).
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A ateno centrada na pessoa e na famlia se baseia em dignidade e respeito; compartilhamento de informaes completas entre os envolvidos (usurio, famlia e profissionais); participao e colaborao de todos nas decises; implementao e monitoramentosobreaatenosadeprestada(JOHNSONetal.2008). A incorporao desse conceito possibilita aliana teraputica entre os profissionais de sade, a famlia e o usurio, com relao de respeito, confiana e empatia, com evidncia de maior adeso ao tratamento e melhores resultados (BODENHEIMEetal.2002).

4.3.3CuidadoContinuado/AtenoProgramada
Aequipedeatenobsicadeveorganizarasuaagendademodoacontemplar a diversidade das necessidades de sade da sua populao. Deve ser garantido o acesso em casos de urgncia, de demanda espontnea nourgente e de cuidado continuado/programado. Entendese por cuidado continuado/programado aquele ofertado a usurios que apresentam condies que exigem o seu acompanhamento pela equipe de ateno bsica. As ofertas, como consultas, exames, procedimentos, soprogramadascomcertaperiodicidade,deacordocomaestratificaoderiscoeas necessidades individuais daquele usurio. So exemplos de cuidado

continuado/programado o prnatal, a puericultura, o acompanhamento de usurios comdoenascrnicasoucomproblemasdesademental. Ateno programada referese a um programa especfico que define

diretrizesessenciais para o cuidado continuado daquele paciente, por exemplo, o programa da criana com asma, programa de prnatal, entre outros, mas que deve sempresersingularizadoparacadaindivduo.

4.3.4AtenoMultiprofissional
A ateno para as pessoas com doenas crnicas envolve, necessariamente, a ateno multiprofissional. A equipe deve ser entendida enquanto agrupamento de profissionais que atende uma determinada populao e que se rene periodicamente e discute os problemas de sade dessa populao e dos indivduos. Nesse sentido, o
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trabalhosetornaefetivonaarticulaodeprofissionaisdedistintosncleos,comseus saberes e prticas especficos, no campo nico de atuao para construo de estratgiasconjuntasdeinterveno. A ateno multiprofissional deve produzir novas sistemticas de cuidado, a partir de arranjos no trabalho em equipe, tais como reunio de equipe, discusso de caso,atendimentoscompartilhados,entreoutros,deacordocomasrealidadeslocais.

4.3.5ProjetoTeraputicoSingular(PTS)
OProjetoTeraputicoSingularumaferramentaparaqualificaroatendimento pessoa com doena crnica, favorecendo a discusso de um sujeito singular em situao de maior vulnerabilidade e complexidade. Consiste em um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, construdas a partir do movimento de coproduo edecogestodoprocessoteraputico,resultadodadiscussocoletivada equipe multiprofissional com o usurio e sua rede de suporte social (OLIVEIRA, 2008; BRASIL, 2010c). O PTS objetiva a realizao de uma reviso do diagnstico, nova avaliao de riscos e uma redefinio das linhas de interveno teraputica, redefinindo tarefas e encargos dos vrios profissionais envolvidos no cuidado e das pessoas (CAMPOS; AMARAL, 2007). Como ele pode ser desenvolvido em diferentes pontos de ateno, fundamental que as equipes dos diversos servios compartilhem asinformaeseosplanosestabelecidos.

4.3.6RegulaodaRededeAteno
A regulao da Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas envolve, necessariamente, acapacidade daABS de ordenar os demais nveis da rede. O dilogo entreosserviosdeatenoespecializadaeasequipesdevesergarantidoefacilitado, comdestaqueparaomatriciamento. Os fluxos e condies para encaminhamentos devem ser definidos dentro da construo das linhas de cuidado. Mesmo enquanto persistir o acompanhamento na ateno especializada, a ABS deve continuar informada da situao de sade do usurio, bem como acompanhar o desenvolvimento do plano de cuidado. Os critrios
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para a alta devem ser pactuados, bem como as condies para o seguimento desse usurionaABS.

4.3.7ApoioMatricial
O apoio matricial deve ser parte fundamental do processo de trabalho das equipes de ateno especializada. A discusso dos casos clnicos, presencial ou a distncia por meio do Telessade Brasil Redes, bem como momentos peridicos para abordagenstemticas, atendimentoconjunto, entre outros, deve ser garantida dentro da agenda desses profissionais. Salientando que o apoio matricial pode ser uma ferramenta para aproximao entre os diferentes pontos de ateno da rede e os profissionais,favorecendoumatendimentomaisintegraldosujeito. O suporte tcnico pedaggico oferecido pelo apoio matricial sinrgico ao conceito de educao permanente e deve compor o plano de educao permanente local para a construo da Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas.O apoiadormatricialumespecialistacomumncleodeconhecimentodistintodaquele dos profissionais de referncia, mas que pode agregar saber e contribuir com intervenes que aumentem a capacidade de resolver problemas de sade da equipe primariamente responsvel pelo caso. Assim, o apoio matricial procura construir e ativar espao para comunicao ativa e personalizar os sistemas de referncia e contrarreferncia, ao estimular e facilitar o contato direto entre referncia encarregadadocasoeespecialistadeapoio(CAMPOS;DOMITTI,2007).

4.3.8AcompanhamentoNoPresencial
As interaes entre as equipes de sade e os usurios podem se tornar mais produtivas com um equilbrio entre atendimentos profissionais presenciais e no presenciaispormeiodetelefoneoudecorreioeletrnico(MENDES,2011). O servio de CallCenter voltado para o acompanhamento de pacientes com doenas crnicas j uma realidade em alguns pases. Elepode ter diversos formatos, ativos ou receptivos, de acordo com as prioridades estabelecidas pelo sistema de sade.
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Aabordagemdousurioapsaaltahospitalaroualgumeventosentinelapode trazer informaes acerca da qualidade do servio realizado. Alm disso, pode ser abordado o seguimento desse paciente psalta, avaliando o acesso a consultas, exames, medicaes, entre outras aes, assim como a continuidade do cuidado. A ligao telefnica age enquanto potente instrumento para educao em sade e acompanhamentodeplanosdeautocuidadoePTS. Outra ao que se destaca o acompanhamento de usurios com casos mais complexos. Esses usurios, que necessitam de uma abordagem mais intensiva, podem ter a necessidade de consultas diminuda se for possvel o uso de outras formas de contato(telefone,email).

4.3.9AtendimentoColetivo
Alm dos atendimentos profissionais individuais, os atendimentos em grupo devem fazer parte da ateno sade. Os grupos so um dispositivo potente de educao em sade, trocas entre os usurios e destes com a equipe de sade. Essa abordagem deve estimular a reflexo sobre o adoecimento e os fatores envolvidos nesse processo para, a partir disso, estimular formas de autocuidado e mudana de atitude. Os grupos podem ser organizados de diversas formas, de acordo com as necessidades da populao, respeitando as tcnicas para o seu manejo e a sua organizao. As dimenses a serem abordadas devem ser adequadas ao objetivo proposto e ao perfil dos usurios. Devem ser privilegiadas abordagens criativas que envolvamaparticipaocoletiva. A organizao dos grupos possibilita integrao e discusses, favorecendo a criao de redes de cuidado para almdo grupo. Isso gera sujeitos ativos e espao onde as pessoas podem superar suas dificuldades e obter maior autonomia e, tambm, estreitar a relao entre a equipe multiprofissional e usurio, fortalecendo a alianateraputica(ALMEIDA;SOARES,2010;BRASIL,2010b).

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4.3.10Autocuidado
Nas doenas crnicas, o sucesso do tratamento depende fortemente da participao e do envolvimento do usurio enquanto sujeito ativo de seu tratamento. Umaatitudedeautocuidadoqueleveaestiloseprticasdevidamaissaudveis,assim como a adeso ao tratamento, no depende apenas de uma prescrio profissional, mas de uma conscientizao do usurio sobre sua condio de sade e a relao dela comsuasprticas. O autocuidado apoiado significa uma colaborao estreita entre a equipe de sade e os usurios, os quais trabalham em conjunto para definir o problema, estabelecer as metas, monitorlas, instituir os planos de cuidado e resolver os problemas que apaream ao longo do processo de manejo. Para aplicao dessa estratgia, importante:treinar os profissionais de sade para que colaborem com os usuriosnoestabelecimentodemetasparaoautocuidado,jqueimplicamudanade prtica; instrumentos de autocuidado baseados em evidncias clnicas; utilizar estratgias grupais; procurarapoio por meio de aes educacionais, informaes e meios fsicos; e buscar recursos da comunidade para que as metas de autogerenciamento sejam obtidas (HEALTH DISPARITIES COLLABORATIVES, 2004 apud MENDES,2011). O autocuidado no equivalente atividade prescritora do profissional de sade,quedizaousuriooqueeledevefazer.Significareconheceropapelcentraldo usurioemrelaoasuasade,desenvolvendoumsentindodeautorresponsabilidade sanitria e transformando o profissional de sade em parceiro do usurio (MENDES, 2012). O apoio da famlia, dos amigos, das organizaes comunitrias e da equipe multiprofissionaldesadeessencialparaqueoautocuidadosedcomefetividade.

4.3.11LinhasdeCuidadoeDiretrizesClnicas
As linhas de cuidado expressam os fluxos assistenciais que devem ser garantidos ao usurio, no sentido de atender s suas necessidades de sade. As linhas definem asaes e os servios que devem ser desenvolvidos nos diferentes pontos de
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ateno de uma rede (nvel primrio, secundrio e tercirio) e nos sistemas de apoio, bem como utilizam a estratificao para definir aes em cada estrato de risco. Dessa forma, a linha de cuidado desenha o itinerrio teraputico dos usurios na rede. Ela nofuncionaapenasporprotocolosestabelecidos,mastambmpeloreconhecimento de que os gestores dos servios podem pactuar fluxos, reorganizando o processo de trabalho, a fim de facilitar o acesso do usurio s unidades e servios dos quais necessita.As linhas de cuidado normatizam todo o processo da condio de sade ao longo da sua histria natural, incluindo aes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas relativas determinada doena (FRANCO; FRANCO,2012;MENDES,2011). Diretrizes clnicas so recomendaes especficas para cada nvel de ateno, elaboradas com o objetivo de orientar o cuidado, a partir da compreenso ampliada do processo sadedoena, com foco na integralidade, incorporando as melhores evidncias da clnica, da sade coletiva, da gesto em sade e da produo de autonomia. Em geral, definem critrios para o diagnstico da doena ou do agravo sade; o tratamento preconizado, com os medicamentos, as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clnico; e o acompanhamento e a verificao dos resultados teraputicos, a serem seguidos pelos gestores do SUS.So definidas com a participao dos diversos atores envolvidos no processo de cuidado daspessoascomcondiesdesadederelevnciaepidemiolgica.Orientamaslinhas de cuidado e viabilizam a programao de aes e a comunicao entre as equipes e servios(BRASIL,2010a;BRASIL,2011). Considerando que os servios de sade devem estar organizados regionalmente, essencial que as regies de sade estabeleam as suas linhas de cuidado e as suas diretrizes clnicas prprias. Estas servem para qualificar a ateno nosdiversospontosnaredeeenquantorefernciaparaoprocessoderegulao.Para essa construo, fundamental a participao de profissionais dos diversos pontos de atenodaRASecategoriasprofissionais.
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4.3.12EstratificaodeRisco
O conhecimento profundo da populao usuria de um servio elemento essencial para a organizao da ateno. Isso possibilita romper com a ateno baseada na oferta de consultas e procedimentos desorganizada, caracterstica dos sistemasfragmentados. Cada doena pode ter uma estratificao de risco diferenciada. fundamental construla de acordo com as especificidades da enfermidade, levandose em conta no s os aspectos orgnicos, mas valorizando a capacidade de autocuidado, vulnerabilidadesocial,contextolocal(gesto,equipe,apoiodiagnstico),entreoutros. A ABS tem uma tarefa essencial na estratificao, realizando o cadastramento de todos os usurios e de suas famlias. importante cadastrar cada pessoa como membro de uma famlia, classificar cada famlia por risco sociossanitrio e ter um registro com informaes de todos os portadores de cada condio de sade, estratificadosporriscos. A finalidade da estratificao de risco classificar os usurios de determinado servio de acordo com a gravidade da enfermidade. Essa classificao deve permitir a definio de uma srie de ofertas que sero programadas de acordo com o nvel em queseencontraousurio.Elaserveparaavaliar,organizaregarantiroatendimentoa cadausurio,conformeanecessidade. Valedestacarqueoprotocolodeestratificaoderiscoumaferramentatile necessria, porm no suficiente para definir o risco ou a vulnerabilidade de determinada pessoa. Ele nem sempre privilegia os aspectos subjetivos, afetivos, sociais, culturais (e nem teria como, pois essas dimenses abrangem grande nmero de variveis que, muitas vezes, no tm como ser objetivadas), cuja compreenso fundamentalparaaefetivaavaliaodoriscoedavulnerabilidadedecadapessoaque procura o servio de sade. O protocolo no substitui a interao, o dilogo, a escuta, o respeito, enfim, o acolhimento do cidado e de sua queixa para a avaliao do seu potencialdeagravamento.
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4.3.13EducaoPermanente
Tendo em vista que a implantao da Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas implica mudanas nos processos de trabalho, fundamental uma educao permanente que supere os modelos tradicionais de educao dos profissionais e caminhe no sentido de estratgias educacionais que valorizam o trabalhador, seu conhecimento prvio e sua experincia profissional. Deve ser realizada com base na aprendizagem por problemas, na aprendizagem significativa e organizadaempequenosgrupos,sempretendocomorefernciaepontodepartidaas questesdomundodotrabalhoqueincidemsobreaproduodocuidado. O processo educacional eficaz essencial para a implantao das diretrizes clnicas, pois apenas tlas publicadas no suficiente para a boa gesto da clnica (MENDES, 2011). As diretrizes clnicas so um elemento norteador do que se espera das mudanas de prticas, mas que, sem um processo dialgico com profissionais e usurios,podesignificarperdadetempoerecursos.
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5CONSIDERAESFINAIS
Afragmentaodosistemadesadeaindaumgrandedesafioasersuperado. A mudana no paradigma do sistema de sade por meio da construo de redes vem ao encontro deste desafio, visto que o trabalho em rede busca o fortalecimento da ateno bsica como coordenadora do cuidado. Ao coordenar o cuidado, pretendese que a ateno bsica seja capaz de garantir o cuidado contnuo ao usurio do Sistema nico de Sade, fortalecendo vnculos entre a populao e os pontos de ateno, o quefundamentalparaaatenosadeintegraldapessoacomdoenacrnica. Essa construo requer os esforos de todos os atores envolvidos, principalmente quando se trata da articulao e da comunicao entre os componentes da Rede. Esperase que este Documento de Diretrizes para o Cuidado das Pessoas com Doenas Crnicas nas Redes de Ateno Sade e nas Linhas de Cuidado Prioritrias seja utilizado como ferramenta de apoio para o gestor, contribuindo assim para a construo, organizao e fortalecimento das Redes de AtenoSade.

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REFERNCIAS
ALMEIDA,S.P.;SOARES,S.M.Aprendizagememgrupooperativodediabetes:uma abordagemetnogrfica.Cinc.SadeColetiva,[s.l.],SoPaulo,v.15,p.11231132, 2010.(Suplemento1) BARRETOFILHO,J.A.S;KRIEGER,J.E.Genticaehipertensoarterial:conhecimento aplicadoprticaclnica.Rev.Soc.Bras.Card.EstadodeSoPaulo,v.13,n.1,p.46 55,2003. BODENHEIMER,T.;WAGNER,E.H.;GRUMBACH,K.Improvingprimarycareforpatients withchronicillness.JAMA,v.288,p.17751779,2002. BRASIL.Decreton7.508,de28dejunhode2011.RegulamentaaLein8.080,de19 desetembrode1990,paradisporsobreaorganizaodoSistemanicodeSade (SUS),oplanejamentodasade,aassistnciasadeeaarticulaointerfederativa,e doutrasprovidncias.BrasliaDF,DirioOficialdaUnio,Seo1,29jun.2011c. BRASIL.MinistriodaSade.Portarian1.559,de1deagostode2008.Instituia PolticaNacionaldeRegulaodoSistemanicodeSade(SUS).BrasliaDF,Dirio OficialdaUnio,Seo1,2ago.2008. BRASIL.MinistriodaSade.Portarian2.488,de21deoutubrode2011.Aprovaa PolticaNacionaldeAtenoBsica,estabelecendoarevisodediretrizesenormas paraaorganizaodaatenobsica,paraaEstratgiaSadedaFamlia(ESF)eo ProgramadeAgentesComunitriosdeSade(PACS).BrasliaDF,DirioOficialda Unio,Seo1,22out.2011c. BRASIL.MinistriodaSade.Portarian2.528,de19deoutubrode2006.Aprovaa PolticaNacionaldeSadedaPessoaIdosa.BrasliaDF,DirioOficialdaUnio,Seo 1,20out.2006. BRASIL.MinistriodaSade.Portarian4.279,de30dedezembrode2010. EstabelecediretrizesparaorganizaodaRededeAtenoSadenombitodo SistemanicodeSade(SUS).BrasliaDF,DirioOficialdaUnio,Seo1,31dez. 2010a. BRASIL.MinistriodaSade.SecretariadeAtenoSade.PolticaNacionalde Humanizao:acolhimentoeclassificaoderisconosserviosdeurgncia.Braslia: MinistriodaSade,2010d.(SrieB.TextosBsicosdeSade). BRASIL.MinistriodaSade.SecretariadeAtenoSade.PolticaNacionalde Humanizao.Braslia:MinistriodaSade,2010b.(CadernosHumanizaSUS:ateno bsica,v.2;SrieB.TextosBsicosdeSade). BRASIL.MinistriodaSade.SecretariadeAtenoSade.PolticaNacionalde HumanizaodaAtenoeGestodoSUS:clnicaampliadaecompartilhada.Braslia: MinistriodaSade,2010c.(SrieB.TextosBsicosdeSade).
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BRASIL.MinistriodaSade.SecretariadeVigilnciaemSade.Departamentode AnlisedeSituaodeSade.Planodeaesestratgicasparaoenfrentamentodas doenascrnicasnotransmissveis(DCNT)noBrasil20112022.Braslia:Ministrio daSade,2011b.(SrieB.TextosBsicosdeSade). BRASIL.MinistriodaSade.SecretariadeVigilnciaemSade.SecretariadeGesto EstratgicaeParticipativa.VigitelBrasil2010:vigilnciadefatoresderiscoeproteo paradoenascrnicasporinquritotelefnico.Braslia:MinistriodaSade,2011a. (SrieG.EstatsticaeInformaoemSade). BRASIL.MinistriodaSade.SecretariaExecutiva.SubsecretariadePlanejamentoe Oramento.PlanoNacionaldeSadePNS20122015.Braslia:MinistriodaSade, 2011d.(SrieB.TextosBsicosdeSade). CAMPOS,G.W.S.;AMARAL,M.A.Aclnicaampliadaecompartilhada,agesto democrticaeredesdeatenocomoreferenciaistericooperacionaisparaa reformadohospital.Cinc.SadeColetiva,RiodeJaneiro,v.12,n.4,ago.2007. CAMPOS,G.W.S.;DOMITTI,A.C.Apoiomatricialeequipedereferncia:uma metodologiaparagestodotrabalhointerdisciplinaremsade.Cad.SadePblica, SoPaulo,v.23,n.2,p.399407,2007. FRANCO,C.M.;FRANCO,T.B.Linhasdocuidadointegral:umapropostade organizaodarededesade.Disponvelem: <http://www.saude.rs.gov.br/dados/1312992014173Linhacuidadointegralconceito comofazer.pdf>.Acessoem:22abr.2012. INSTITUTOBRASILEIRODEGEOGRAFIAEESTATSTICA(IBGE).Departamentode PopulaoeIndicadoresSociais.DivisodeEstudoseProjeodaPopulaodoBrasil porSexoeIdadeparaoPerodode19802050:reviso2006.RiodeJaneiro:IBGE, 2010. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa Nacional por
Amostra de Domiclios PNAD. Braslia: IBGE, 2010a. (Suplemento Sade)

JOHNSON,B.V.etal.Partneringwithpatientsandfamiliestodesignapatientand familycenteredhealthcaresystem:recommendationsandpromisingpractices. Bethesda:InstituteforFamilyCenteredCare,2008. MALTA,D.C.;MERHY,E.E.Opercursodalinhadocuidadosobaperspectivadas doenascrnicasnotransmissveis.InterfaceComunic.,Sade,Educ.,v.14,n.34, p.593605,jul./set.2010. MENDES,E.V.Asredesdeatenosade.Braslia:OrganizaoPanAmericanada Sade,2011. MENDES,E.V.Asredesdeatenosade.Rev.Med.MinasGerais,v.18,p.311, 2008.(Suplemento4)
33

MENDES,E.V.OcuidadodascondiescrnicasnaAtenoPrimriaSade:o imperativodaconsolidaodaEstratgiaSadedaFamlia.Braslia:OrganizaoPan AmericanadaSade,2012. OLIVEIRA,G.N.OProjetoteraputicosingular.In:GUERREIRO,A.P.;CAMPOS,G.W.S. (Orgs.).Manualdeprticasdeatenobsicasadeampliadaecompartilhada.So Paulo:Hucitec,2008. ORGANIZAOMUNDIALDASADE(OMS).Cuidadosinovadoresparacondies crnicas:componentesestruturaisdeao.Braslia:OrganizaoMundialdaSade, 2003. ORGANIZAOPANAMERICANADASADE(OPAS).Linhasdecuidado:hipertenso arterialediabetes.Braslia:Opas,2010. ORGANIZAOPANAMERICANADASADE(OPAS);ORGANIZAOMUNDIALDA SADE(OMS).LaRenovacindelaAtencinPrimariadeSaludenlasAmricas. RedesIntegradasdeServiciosdeSalud.Conceptos,OpicionesdePolticayHojade RutaparasuimplementacinenlasAmricas.Outubro2008. PASSOS,V.M.A.;ASSIS,T.D.;BARRETO,S.M.HipertensoarterialnoBrasil: estimativadeprevalnciaapartirdeestudosdebasepopulacional.Epidemiologiae ServiosdaSade,v.15,n.1,p.3545,2006. PINTO,H.A.LinhasdecuidadonaBahia:umconceitoemvivaproduo.Rev.Baiana SadePblica,v.33,n.1,p.2234,jan./mar.2009. PINTO,H.A.;SOUSA,A.;FLORNCIO,A.R.OProgramaNacionaldeMelhoriadoAcesso edaQualidadedaAtenoBsica:reflexessobreoseudesenhoeprocessode implantao.RevistaEletrnicadeInformao,Comunicao&InovaoemSade. Noprelo. SCHMIDT,M.I.etal.TheLancet,[s.l.],v.377,n.11,Issue9781,p.1.9491.961,4June 2011. WORLDHEALTHORGANIZATION(WHO).Diet,nutritionandthepreventionofchronic diseases.ReportofaJointWHO/FAOExpertConsultation.Geneva:WorldHealth Organization,2003.(WHOTechnicalReportSeries,916). ZAITUNE,M.P.A.etal.Hipertensoarterialemidosos:prevalncia,fatoresassociados eprticadecontrolenomunicpiodeCampinas.CadernosdeSadePblica,So Paulo,2006.

34