CAPA FRENTE E VERSO.

indd 3 21/6/2006 16:41:47 Apresentao Entendendo o SUS a primeira publicao do Ministrio da Sade que tem como finalidade reunir informaes essenciais sobre o Sistema nico de Sade aos jornalistas e demais profissionais de comunicao que trabalham na cobertura de temas que envolvem a sade pblica no Brasil. Como se trata de um sistema mpar no mundo, que garante acesso integral, universal e igualitrio populao brasileira, do simples atendimento ambulatorial aos transplantes de rgos, primordial que o jornalista compreenda as particularidades de seu funcionamento e as responsabilidades inerentes a cada ator dentro do sistema. O outro objetivo da publicao garantir a transparncia do sistema na destinao de recursos pblicos e na sua execuo. O jornalista que conhece o SUS est qualificado para prestar um servio indispensvel populao brasileira, que inform-la sobre ENTENDENDO O SUS seus direitos e sobre o funcionamento desse sistema que transformou o Brasil no pas de maior atendimento gratuito de sade no mundo. Tambm compreende a magnitude dessa poltica de Estado, orgulho de milhares de profissionais de sade e de gesto que trabalham por sua manuteno, aprimoramento e expanso. Agenor lvares Ministro da Sade ENTENDENDO O SUS 0 informaes bsicas Todos os estados e municpios devem ter conselhos de sade compostos por representantes dos usurios do SUS, dos prestadores de servios, dos gestores e dos profissionais de sade. Os conselhos so fiscais da aplicao dos recursos pblicos em sade. A Unio o principal financiador da sade pblica no pas. Historicamente, metade dos gastos feita pelo governo federal, a outra metade fica por conta dos estados e municpios. A Unio formula polticas nacionais, mas a implementao feita por seus parceiros (estados, municpios, ONGs e iniciativa privada) 3 O municpio o principal responsvel pela sade pblica de sua populao. A partir do Pacto pela Sade, assinado em 2006, o gestor municipal passa a assumir imediata ou paulatinamente a plenitude da gesto das aes e servios de sade oferecidos em seu territrio. 4 Quando o municpio no possui todos os servios de sade, ele pactua (negocia e acerta) com as demais cidades de sua regio a forma de atendimento integral sade de sua populao. Esse pacto tambm deve passar pela negociao com o gestor estadual. 5 O governo estadual implementa polticas nacionais e estaduais, alm de organizar o atendimento sade em seu territrio. 4 ENTENDENDO O SUS 6 A porta de entrada do sistema de sade deve ser preferencialmente a ateno bsica (postos de sade, centros de sade, unidades de Sade da Famlia, etc.). A partir desse primeiro atendimento, o cidado ser encaminhado para os outros servios de maior complexidade especializadas). da sade pblica (hospitais e clnicas 7 O sistema pblico de sade funciona de forma referenciada. Isso ocorre quando o gestor local do SUS, no dispondo do servio de que o usurio necessita, encaminha-o para outra localidade que oferece o servio. Esse encaminhamento e a referncia de ateno sade so pactuados entre os municpios. 8 No h hierarquia entre Unio, estados e municpios, mas h competncias para cada um desses trs gestores do SUS. No mbito municipal, as polticas so aprovadas pelo CMS Conselho Municipal de Sade; no mbito estadual, so negociadas e pactuadas pela CIB

Comisso Intergestores Bipartite (composta por representantes das secretarias municipais de sade e secretaria estadual de sade) e deliberadas pelo CES Conselho Estadual de Sade (composto por vrios segmentos da sociedade: gestores, usurios, profissionais, entidades de classe, etc.); e, por fim, no mbito federal, as polticas do SUS so negociadas e pactuadas na CIT Comisso Intergestores Tripartite (composta por representantes do Ministrio da Sade, das secretarias municipais de sade e das secretarias estaduais de sade). ENTENDENDO O SUS 5 9 Os medicamentos bsicos so adquiridos pelas secretarias estaduais e municipais de sade, dependendo do pacto feito na regio. A insulina humana e os chamados medicamentos estratgicos - includos em programas especficos, como Sade da Mulher, Tabagismo e Alimentao e Nutrio so obtidos pelo Ministrio da Sade. J os medicamentos excepcionais (aqueles considerados de alto custo ou para tratamento continuado, como para ps-transplantados, sndromes como Doena de Gaucher e insuficincia renal crnica) so comprados pelas secretarias de sade e o ressarcimento a elas feito mediante comprovao de entrega ao paciente. Em mdia, o governo federal repassa 80% do valor dos medicamentos excepcionais, dependendo dos preos conseguidos pelas secretarias de sade nos processos licitatrios. Os medicamentos para DST/Aids so comprados pelo ministrio e distribudos para as secretarias de sade. 0 Com o Pacto pela Sade (2006), os estados e municpios podero receber os recursos federais por meio de cinco blocos de financiamento: 1 Ateno Bsica; 2 Ateno de Mdia e Alta Complexidade; 3 Vigilncia em Sade; 4 Assistncia Farmacutica; e 5 Gesto do SUS. Antes do pacto, havia mais de 100 formas de repasses de recursos financeiros, o que trazia algumas dificuldades para sua aplicao. 6 ENTENDENDO O SUS H hierarquia no Sistema nico de Sade entre as unidades da Federao? A relao entre a Unio, estados e municpios no possui uma hierarquizao. acordo sobre Os entes federados negociam e do entram em aes, servios, organizao atendimento e outras relaes dentro do sistema pblico de sade. o que se chama de pactuao intergestores. Ela pode ocorrer na Comisso Intergestora Bipartite (estados e municpios) ou na Comisso Intergestora Tripartite (os trs entes federados). Qual a responsabilidade financeira do governo federal na rea de sade? A gesto federal da sade realizada por meio do Ministrio da Sade. O governo federal o principal financiador da rede pblica de sade. Historicamente, o Ministrio da Sade aplica metade de todos os recursos gastos no pas em sade pblica em todo o Brasil. Estados e municpios, em geral, contribuem com a outra metade dos recursos. O Ministrio da Sade formula polticas nacionais de sade, mas no realiza as aes. Para a realizao dos projetos, depende de seus parceiros (estados, municpios, ONGs, fundaes, empresas, etc.). Tambm tem a funo de planejar, criar normas, avaliar e utilizar instrumentos para o controle do SUS.

Qual a responsabilidade do governo estadual na rea de sade? 8 ENTENDENDO O SUS Os estados possuem secretarias especficas para a gesto de sade. O gestor estadual deve aplicar recursos prprios, inclusive nos municpios, e os repassados pela Unio. Alm de ser um dos parceiros para a aplicao de polticas nacionais de sade, o estado formula suas prprias polticas de sade. Ele coordena e planeja o SUS em nvel estadual, respeitando a normatizao federal. Os gestores estaduais so responsveis pela organizao do atendimento sade em seu territrio. Qual a responsabilidade do governo municipal na rea de sade? A estratgia adotada no pas reconhece o municpio como o principal responsvel pela sade de sua populao. A partir do Pacto pela Sade, de 2006, o gestor municipal assina um termo de compromisso para assumir integralmente as aes e servios de seu territrio. Os municpios possuem secretarias especficas para a gesto de sade. O gestor municipal deve aplicar recursos prprios e os repassados pela Unio e pelo estado. O municpio formula suas prprias polticas de sade e tambm um dos parceiros para a aplicao de polticas nacionais e estaduais de sade. Ele coordena e planeja o SUS em nvel municipal, respeitando a normatizao federal e o planejamento estadual. Pode estabelecer o parcerias com de outros sua municpios populao, para para garantir atendimento pleno procedimentos de complexidade que estejam acima daqueles que pode oferecer. Existe lei que define os recursos para a sade? ENTENDENDO O SUS 9 Em setembro de 2000, foi editada a Emenda Constitucional n 29. O texto assegura a coparticipao da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios no financiamento das aes e servios de sade pblica. A nova legislao estabeleceu limites mnimos de aplicao em sade para cada unidade federativa. Mas ela precisa ser regulamentada por projeto de lei complementar que j est em debate no Congresso Nacional. O novo texto definir quais tipos de gastos so da rea de sade e quais no podem ser considerados gastos em sade. Quanto investir? a Unio, os estados e municpios devem A Emenda Constitucional n 29 estabelece que os gastos da Unio devem ser iguais ao do ano anterior, corrigidos pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os estados devem garantir 12% de suas receitas para o financiamento sade. J os municpios precisam aplicar pelo menos 15% de suas receitas.

Quais so as receitas dos estados? Elas so compostas por: A) Impostos Estaduais: ICMS, IPVA e ITCMD (sobre herana e doaes). B) Transferncias dos da Estados Unio: (FPE), cota-parte cota-parte do do Fundo de Participao IPI-Exportao, transferncias da Lei Complementar n 87/96 Lei Kandir. C) Imposto de Renda Retido na Fonte. D) Outras Receitas Correntes: receita da dvida ativa de impostos e multas, juros de mora e correo monetria de 0 ENTENDENDO O SUS impostos. Desse total, devem-se subtrair as transferncias constitucionais e legais que so feitas aos municpios. E) So elas: 25% do ICMS, 50% do IPVA e 25% do IPIExportao. Para calcular quanto o estado deve gastar em sade, basta fazer a seguinte conta: TOTAL VINCULADO SADE = (A+B+C+D-E) x 0,12 Quais so as receitas dos municpios? A) B) Impostos Municipais: da ISS, Unio: IPTU, ITBI (sobre do transmisso Fundo do ITR de e de bens imveis). Transferncias dos cota-parte (FPM), Participao Municpios cota-parte transferncias da Lei Complementar n 87/96 Lei Kandir. C) Imposto de Renda Retido na Fonte. D) E) Transferncias Outras Receitas do Estado: cota-parte receita da do ICMS, ativa cotade parte do IPVA e cota-parte do IPI-Exportao. Correntes: dvida impostos, multas, juros e correo monetria de impostos. Para calcular quanto o municpio deve gastar, basta fazer a seguinte conta: TOTAL VINCULADO SADE = (A+B+C+D+E) x 0,15 E o Distrito Federal? Quanto deve gastar? ENTENDENDO O SUS Nesse caso, deve-se somar tanto a conta feita para os gastos estaduais quanto o resultado para gastos municipais. Para onde vo e como so fiscalizados esses recursos? A Emenda Constitucional n 29 estabeleceu que deveriam ser criados pelos estados, Distrito Federal e municpios os fundos de sade e os conselhos de sade. O primeiro recebe os recursos locais e os transferidos pela Unio. O segundo deve acompanhar os gastos e fiscalizar as aplicaes. O que quer dizer transferncias fundo a fundo ? Com a edio da Emenda Constitucional n 29, fica clara a exigncia de que a utilizao dos recursos para a sade somente ser feita por um fundo de sade. Transferncias fundo a fundo, portanto, so aquelas realizadas entre fundos de sade (ex.: transferncia repassada do Fundo Nacional de Sade para os fundos estaduais e municipais. Quem faz parte dos conselhos de sade? Os conselhos so instncias colegiadas (membros tm poderes iguais) e tm uma funo deliberativa. Eles so fruns que garantem a participao da populao na fiscalizao e formulao de estratgias da aplicao pblica dos recursos de sade. Os conselhos so formados por representantes dos usurios do SUS, dos prestadores de servios, dos gestores e dos profissionais de sade. Como funciona o atendimento no SUS? ENTENDENDO O SUS O sistema de atendimento funciona de modo descentralizado e hierarquizado. O que quer dizer descentralizao? Significa que a gesto do sistema de sade passa para os municpios, com a conseqente transferncia de recursos financeiros pela Unio, alm da cooperao tcnica. Os municpios, ento, devem ter todos

os servios de sade? No. A maior parte deles no tem condies de ofertar na integralidade os servios de sade. Para que o sistema funcione, necessrio que haja uma estratgia regional de atendimento (parceria entre estado e municpios) para corrigir essas distores de acesso. Como feita essa estratgia de atendimento? No Sistema nico de Sade, h o que se chama de referencializao. Na estratgia de atendimento, para cada tipo de enfermidade h um local de referncia para o servio. A entrada ideal do cidado na rede de sade a ateno bsica (postos de sade, equipes do Sade da Famlia, etc.). Um segundo conceito bsico do SUS a hierarquizao da rede. O sistema, portanto, entende que deve haver centros de referncia para graus de complexidade diferentes de servios. Quanto e regio. Como se decide quem vai atender o qu? Os gestores municipais e estaduais verificam quais mais complexos os servios, eles so organizados na seguinte seqncia: unidades de sade, municpio, plo ENTENDENDO O SUS 3 instrumentos de atendimento possuem (ambulncias, postos de sade, hospitais, etc.). Aps a anlise da potencialidade, traam um plano regional de servios. O acerto ou pactuao ir garantir que o cidado tenha acesso a todos os tipos de procedimentos de sade. atendimento hospitalar, Na prtica, uma pessoa que precisa ser encaminhada para um hospital passar por uma cirurgia, mas o seu municpio no possui de referncia em uma cidade vizinha. Os municpios tm pleno poder sobre os recursos? Os municpios so incentivados a assumir integralmente as aes e servios de sade em seu territrio. Esse princpio do SUS foi fortalecido pelo Pacto pela Sade, acertado pelos trs entes federados em 2006. A partir de ento, o municpio pode assinar um Termo de Compromisso de Gesto. Se o termo for aprovado na Comisso Bipartite do estado, o gestor municipal passa a ter a gesto de todos os servios em seu territrio. A condio permite que o municpio receba os recursos de forma regular e automtica para todos os tipos de atendimento em sade que ele se comprometeu a fazer. H um piso para o recebimento de recursos da ateno bsica? Trata-se do Piso da Ateno Bsica (PAB), que calculado com base no total da populao da cidade. Alm desse piso fixo, o repasse pode ser incrementado conforme a adeso do municpio aos programas do governo federal. So incentivos, por exemplo, dados ao programa Sade da Famlia, no qual cada repasse fundo. Como so feitos os repasses para os servios hospitalares e ambulatoriais? equipe federal. implementada As representa so um acrscimo fundo no a transferncias realizadas 4 ENTENDENDO O SUS A remunerao feita no por SUS. servios Elas produzidos no precisam pelas ser instituies credenciadas pblicas, mas devem estar cadastradas e credenciadas para realizar os procedimentos pelo servio pblico de sade. O pagamento feito mediante a apresentao de fatura, que tem como base uma tabela do Ministrio da Sade que especifica quanto vale cada tipo de procedimento.

Pode-se, ento, gastar o quanto se quiser nesse tipo de procedimento? No. H um limite para o repasse, o chamado teto financeiro. O teto calculado com base em dados como populao, perfil epidemiolgico e estrutura da rede na regio. E os convnios? O que so? Esse tipo de de repasse objetiva e de a realizao de recebe de quem o aes d e o programas investimento responsabilidade mtua, quem (concedente) dinheiro (convenente). O quanto o segundo vai desembolsar depende de sua capacidade financeira e do cronograma fsico-financeiro aprovado. Podem fazer convnios com o Ministrio da Sade os rgos as ou entidades federais, estaduais as e do Distrito Federal, prefeituras municipais, entidades filantrpicas, as organizaes no-governamentais e outros interessados no financiamento de projetos especficos na rea de sade. Os repasses por convnios significam transferncias voluntrias de recursos financeiros (ao contrrio das transferncias fundo a fundo, que so obrigatrias) e representam menos de 10% do montante das transferncias. ENTENDENDO O SUS 5 Agente Comunitrio de Sade O ACS mora na comunidade em que atua e um personagemchave do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs), vinculado Unidade de Sade da Famlia (USF). Ele liga a equipe comunidade, destacando-se pela comunicao com as pessoas e pela liderana natural. um elo cultural do SUS com a populao e seu contato permanente com as famlias facilita o trabalho de vigilncia e promoo da sade. Alta Complexidade Procedimentos So exemplos que de envolvem cardiologia, alta tecnologia de renal e/ou alta alto custo. e procedimentos terapia complexidade: substitutiva traumatoortopedia, oncologia. As principais reas esto organizadas em redes, como as de cirurgias cardacas e de ateno oncolgica. Assistncia Farmacutica Abrange todas as etapas do abastecimento de medicamentos, do atendimento para dos ambulatorial/hospitalar prescrito bsicos por ao fornecimento para dos A as remdios compra secretarias tratamento medicamentos mdico responsvel. descentralizada estaduais e municipais de sade. Ateno Bsica Sade Trata-se do primeiro nvel de ateno sade, segundo o modelo adotado pelo SUS. , preferencialmente, a porta de entrada do sistema de sade. A populao tem acesso a especialidades bsicas, que so: clnica mdica (clnica geral), pediatria, obstetrcia e ginecologia. Estudos demonstram que a ateno bsica capaz de resolver cerca de 80% das necessidades e problemas de sade. Cmara Municipal Deve receber trimestralmente relatrio do gestor municipal para anlise do Conselho de Sade. O texto, que deve ter ampla divulgao, 8 ENTENDENDO O SUS precisa conter as informaes sobre os recursos disponveis e os aplicados, auditorias concludas ou iniciadas e dados sobre a oferta e produo de servios na rede assistencial prpria, contratada ou conveniada. As cmaras municipais tambm recebem notificao do Fundo Nacional de Sade (FNS), quando h recurso liberado para os municpios. Cobertura Acesso e atendimento de sade assegurado a uma determinada populao. O conceito entende que o cidado no precisa usar o servio, embora este esteja pronto para receb-lo.

Comisso Intergestores Tripartite (CIT) Integrada por representantes dos estados, municpios, do Distrito Federal e da Unio, a comisso um foro de articulao e pactuao na esfera federal. Na comisso, so definidas diretrizes, estratgias, programas, projetos e alocao de recursos do SUS. So quinze membros, sendo cinco indicados pelo Ministrio da Sade, cinco pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e cinco pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). Para estados e municpios, cada indicado representa uma regio do pas. As decises so tomadas por consenso. Comisso Intergestores Bipartite (CIB) Um dos fruns fundamentais para o processo de descentralizao das aes de sade. Nesse espao, representantes do governo estadual e dos municpios articulam-se e realizam as suas pactuaes. Ela responsvel por organizar a ateno sade no estado, alm de definir estratgias, programas, projetos e alocao de recursos do SUS, no mbito estadual. Vale observar que, antes de levar um tema para ser discutido na Bipartite, o assunto deve ter sido debatido entre os municpios em outras de suas instncias representativas. Tripartite (CIT) se envolverem questes contrrias aos pactos As e decises somente so encaminhadas para a Comisso Intergestores polticas do SUS ou aquelas que envolvem a Unio. Conselho Municipal de Sade Constitudo por usurios, trabalhadores de sade e representantes do governo e prestadores de servio, tem a funo deliberativa, ENTENDENDO O SUS 9 consultiva municpio. e fiscalizadora das aes e servios de sade do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) composto por secretrios municipais de sade. Os municpios so entendidos no SUS como os principais responsveis pelo atendimento sade de sua populao. O Conasems tem a funo de formular e propor polticas, promover o intercmbio de experincias, apoiar os municpios e represent-los na CIT. Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) Composto por secretrios de sade dos estados, o Conass representa os gestores estaduais junto CIT, onde pode formular e propor polticas. O conselho tambm serve aos secretrios estaduais como um frum de debate, intercmbio, trocas de experincias e a discusso para a implementao das polticas e diretrizes constitucionais. Conselhos Gestores de Unidades de Sade Podem ser criados por lei municipal. O conselho fica vinculado ao SUS e tem a finalidade de planejar, acompanhar, fiscalizar, avaliar a execuo de polticas pblicas, servios e aes de sade em cada unidade de sade. Consrcios Intermunicipais de Sade Tm a finalidade de desenvolver atividades ou implementar projetos comuns recursos a grupos financeiros de e municpios, materiais. racionalizando Os a aplicao de municpios participantes podem optar pela formao de uma entidade jurdica separada para administrar o objeto consorciado. Consrcios Pblicos Instrumentos de cooperao federativa, dos quais podem participar Unio, estados, Distrito Federal e municpios. Contratualizao Contrato de um estabelecimento de sade com o gestor (Unio, estados, DF, municpios), no qual so estabelecidas metas e 0 ENTENDENDO O SUS indicadores de resultado a ser cumpridos pela unidade de sade, alm dos recursos financeiros. Convnios So feitos quando h interesse recproco entre o Ministrio da Sade e o convenente que (entidades etc.). ser ser federais, No estaduais, a municipais, se de exige de ONGs, uma cada filantrpicas, contrapartida, parceiro. empresas, convnio, conforme para a sempre execuo varivel capacidade

Podem utilizados programas, projetos, aes, atividades ou eventos de sade. So transferncias voluntrias de recursos. Descentralizao Processo de transferncia de responsabilidades de gesto para o municpio, conforme determinaes constitucionais e legais do SUS. Emenda Constitucional n 29 Estabeleceu os gastos mnimos em sade dos governos federal (corrigidos pela variao nominal do PIB), estadual (12% de suas receitas) e municipal (15% de suas receitas). Sua regulamentao est em tramitao no Congresso e ir determinar quais tipos de gastos so da rea de sade e quais no so. Fundos de Sade So responsveis por receber e repassar os recursos financeiros (oriundos da Unio, estados e municpios) destinados s aes e servios de sade. Hospitais de Ensino e Pesquisa Credenciados pelos ministrios da Sade e da Educao para o atendimento graduao e sade, participam A da partir formao de 2004, de estudantes a de ser ps-graduao. passaram contratualizados pelo Ministrio da Sade. Hospitais de Pequeno Porte Possuem entre cinco e trinta leitos e atuam em servios de ateno bsica e mdia complexidade. Fazem parte de programa especfico ENTENDENDO O SUS do Ministrio da Sade, pelo qual passaram a receber mais recursos financeiros e a assumir maiores responsabilidades. Mdia Complexidade Tem o objetivo com como de atender os e principais e agravos de sade exames da So e populao, servios alguns procedimentos consultas cirrgicos. atendimento constituda especializados. por hospitalares ambulatoriais, procedimentos procedimentos ambulatoriais e hospitalares situados entre a ateno bsica e a alta complexidade. Municipalizao Estratgia adotada no Brasil que reconhece o municpio como principal responsvel pela sade de sua populao. Permitiu transferir aos municpios a responsabilidade e os recursos necessrios para exercerem a gesto sobre as aes e os servios de sade prestados em seu territrio. Programa Sade da Famlia Estratgia prioritria adotada pelo Ministrio da Sade para a organizao da ateno bsica, no mbito do SUS, dispondo de recursos especficos para seu custeio. responsvel pela ateno bsica em sade de uma rea determinada. Cada equipe (mdico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem) deve atender no mnimo 2.400 e no mximo 4.500 pessoas, podendo solucionar 80% dos casos em sade das pessoas sob sua responsabilidade. Redes de Ateno As aes e servios de sade esto organizados em redes de ateno regionalizadas e hierarquizadas, de forma a garantir o atendimento integral populao e a evitar a fragmentao das aes em sade. O de so acesso sade populao aos ocorre e servios preferencialmente os casos de especializados, pela que rede bsica ser (ateno bsica) maior complexidade podem encaminhados organizados de forma municipal ou regional, dependendo do porte e da demanda do municpio. As principais redes de ateno de alta complexidade do SUS so: assistncia ao paciente portador de doena renal crnica (dilise); assistncia ao paciente portador de oncologia; ENTENDENDO O SUS cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular peditrica; procedimentos da cardiologia intervencionista; procedimentos endovasculares extracardacos; laboratrio de eletrofisiologia; assistncia em traumatoortopedia; procedimentos de neurocirurgia; assistncia em otologia; cirurgia das vias areas superiores e da regio cervical; cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatogntico; procedimentos em fissuras labiopalatais; reabilitao prottica e funcional das doenas da calota craniana, da face e do sistema estomatogntico; procedimentos para a avaliao e tratamento dos transtornos respiratrios do sono; assistncia aos pacientes portadores de queimaduras; assistncia aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia baritrica); e redes para cirurgia reprodutiva, gentica clnica, terapia nutricional, distrofia muscular progressiva, osteognese imperfecta, fibrose cstica e reproduo assistida. Cabe direo municipal do SUS a gesto da rede de servios em seu territrio, estabelecendo parcerias com municpios vizinhos para garantir o atendimento

necessrio sua populao. Regionalizao um dos princpios que orientam a organizao do SUS. a e articulao entre os gestores acesso, estaduais e Representa na municipais e implementao de polticas, aes e servios de sade qualificados descentralizados, garantindo integralidade resolutividade na ateno sade da populao. Significa organizar os servios de sade em cada regio para que a populao tenha acesso a todos os tipos de atendimento. Quando recebido pelo sistema de sade, o cidado ser encaminhado para um servio de sade de referncia daquela regio. Tabela de Procedimentos do SUS Estabelece a remunerao a cada procedimento ambulatorial e hospitalar no SUS. Para receber por servios prestados ao SUS, as instituies contratadas ou ENTENDENDO O SUS 3 conveniadas emitem uma fatura com base na Tabela de Procedimentos do SUS. Teto Financeiro de Assistncia Total de recursos que os estados e municpios podem receber do Ministrio da Sade por procedimentos realizados de mdia e alta complexidade. O teto calculado com base nos perfis populacionais e epidemiolgicos de cada regio e a partir de parmetros estabelecidos pela Programao Pactuada e Integrada (PPI). 4 ENTENDENDO O SUS rgos subordinados Os rgos subordinados so regulados e tm as suas atribuies determinadas pelo Decreto n 5.678, de 18/1/2006. So eles: Gabinete do ministro Secretaria executiva Consultoria jurdica Departamento Nacional de Auditoria do SUS Secretaria de Ateno Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Secretaria de Gesto Participativa Secretaria de Vigilncia em Sade Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos rgos vinculados Fundaes Fundao Nacional de Sade (Funasa) promove aes e servios de saneamento para a populao brasileira, alm de ser responsvel pela promoo e proteo sade dos povos indgenas. Fundao diagnstico. Oswaldo Tambm Cruz presta (Fiocruz) servios a instituio e desenvolve ambulatoriais, pesquisas, fabricao de vacinas, medicamentos, reagentes e kits de hospitalares alm de possuir atividades de ensino. Autarquias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) 6 ENTENDENDO O SUS Normatiza, controla e fiscaliza produtos, substncias e servios de interesse para a sade. Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) Sua finalidade defender o interesse pblico na assistncia suplementar sade (planos de sade). Ela regula as operadores do setor. Empresa Pblica Empresa (Hemobrs) Seu objetivo produzir hemoderivados para o tratamento de pacientes do Sistema nico de Sade. Sociedades de Economia Mista Grupo Hospitalar Conceio constitudo pelo Hospital N. S. da Conceio, Hospital Fmina e Hospital Cristo Redentor. Atende a populao de Porto Alegre, sua regio

metropolitana e o interior do estado do Rio Grande do Sul. rgos Colegiados Conselho Nacional de Sade (CNS) Entre as atribuies do conselho, o rgo delibera sobre a formulao de estratgia e controle da execuo da poltica nacional de sade em mbito federal e acompanha a execuo da transferncia de recursos federais. Conselho de Sade Suplementar (Consu) rgo deliberativo que tem por finalidade atuar na definio, regulamentao e controle das aes relacionadas com a prestao de servios da sade suplementar. Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia 2006 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim ENTENDENDO O SUS 7 comercial. O contedo desta cartilha pode ser acessado no Portal da Sade, no endereo http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id area=136 Distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Assessoria de Comunicao Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, sala 556 CEP: 70058-900, Braslia, DF tel.: (61) 3315 3580, 3315 2351 e-mail: imprensa@saude.gov.br www.saude.gov.br Assessoria de Comunicao Social Djalma Gomes / Comunicao Homero Viana / Publicidade Coordenao da Assessoria de Imprensa Cristiane Santiago / Andrea Cordeiro Edio e texto Luis Renato Strauss Projeto Grfico Fernanda Goulart 8 ENTENDENDO O SUS CAPA FRENTE E VERSO.indd 2 21/6/2006 16:41:45

Copyright 2007 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS pode ser acessada, na ntegra, na pgina eletrnica do CONASS, www.conass.org.br. A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS faz parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Tiragem: 5000 Impresso no Brasil Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Sistema nico de Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2007. 291 p. (Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS, 1) ISBN 978-85-89545-08-2 9 788589 545082 1. SUS (BR). 2. Sistema nico de Sade. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068 Concepo e Coordenao da Coleo Regina Helena Arroio Nicoletti Ren Santos Renilson Rehem Ricardo F. Scotti Rita de Cssia Berto Cataneli Coordenao do Livro Ren Santos Renilson Rehem Reviso Gisela Avancini Elaborao Da Carvalho Eugnio Vilaa Mendes Jlio Mller Nelson Rodrigues dos Santos Ren Santos Renilson Rehem Ricardo F. Scotti Rita de Cssia Berto Cataneli Snia Barros Aquarela capa Mrio Azevedo Projeto grfico Fernanda Goulart Edio Adriane Cruz Vanessa Pinheiro Diretoria do CONASS - 2006/2007 Presidente Jurandi Frutuoso Silva Vice-presidente Regio Norte Fernando Agostinho Cruz Dourado Vice-presidente Regio Nordeste Jos Antnio Rodrigues Alves Vice-presidente Regio Centro-Oeste Augustinho Moro Vice-presidente Regio Sudeste Luiz Roberto Barradas Barata Vice-presidente Regio Sul Cludio Murilo Xavier SecretrioS eStaDuaiS De SaDe AC - Suely de Souza Mello da Costa AL - Andr Valente AP - Abelardo da Silva Vaz AM Wilson Duarte Alecrim BA - Jorge Jos Santos Pereira Solla CE - Joo Ananias Vasconcelos Neto DF - Jos Geraldo Maciel ES - Anselmo Tose GO - Cairo Alberto de Freitas MA Edmundo da Costa Gomes MT - Augustinho Moro MS - Beatriz Figueiredo Dobashi MG -

Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva PA - Halmlio Alves Sobral Neto PB - Geraldo de Almeida Cunha Filho PR - Cludio Murilo Xavier PE - Jorge Gomes PI - Tatiana Vieira Souza Chaves RJ - Srgio Luis Crtes RN - Adelmaro Cavalcanti Cunha Jnior RS - Osmar Terra RO - Milton Luiz Moreira RR - Eugnia Glaucy Moura Ferreira SC - Luiz Eduardo Cherem SP - Luiz Roberto Barradas Barata SE - Rogrio Carvalho TO - Eugnio Pacceli de Freitas Coelho Secretrio Executivo Jurandi Frutuoso Silva Coordenadorores Regina Helena Arroio Nicoletti Ricardo F. Scotti Ren Santos Rita de Cssia Berto Cataneli Assessores Tcnicos Adriane Cruz, Da Carvalho, Eliana Dourado, Gisele Bahia, Jlio Mller, Lvia Costa da Silveira, Lore Lamb, Luciana Toldo Lopes, Mrcia Huulak, Maria Jos Evangelista, Maria Lusa Campolina Ferreira, Ricardo Rossi, Rodrigo Fagundes Souza e Viviane Rocha de Luiz. Assessora de Comunicao Social Vanessa Pinheiro Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs Sumrio Apresentao 14 O Sistema nico de Sade (SUS) 16 1.1 Antecedentes 16 1.1.1 A sade na Colnia e no Imprio 17 1.1.2 A Sade na Repblica 18 1.1.3 A institucionalizao da sade pblica 21 1.1.4 O movimento sanitrio 25 1.2 O Sistema nico de Sade (SUS) 33 1.2.1 Responsabilidade das trs esferas de governo 33 1.2.2 Arcabouo legal do SUS 34 A Gesto do Sistema nico de Sade (SUS) 40 2.1 Introduo 40 2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo 41 2.3 Atribuies comuns e competncias especficas de cada esfera de governo na gesto do SUS 43 2.3.1 Competncia da Unio 45 2.3.2 Competncias do Estado 46 2.3.3 Competncias do Municpio 47 2.4 Participao da Comunidade na gesto do SUS 49 2.5 rgos colegiados de representao poltica do SUS 49 2.5.1 Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) 50 2.5.2 Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) 51 2.6 Instncias de pactuao: as comisses intergestores 52 2.6.1 Comisso Integestores Bipartite 53 2.6.2 Comisso Intergestores Tripartite 54 2.7 O gestor federal do SUS 54 2.7.1 Ministrio da Sade 55 1 2 o sistema niCo de sade 3 O Planejamento do SUS 62 3.1 Introduo 62 3.2 O Planejamento do SUS 63 3.2.1 Planos Plurianuais (PPA) 64 3.2.2 Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) 64 3.2.3 Lei Oramentria Anual 64 3.3 O Sistema de Planejamento do SUS 65 3.3.1 O Relatrio Anual de Gesto 68 3.4 Outros instrumentos de Planejamento do SUS 69 3.4.1 Plano Diretor de Regionalizao (PDR) 70 3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI) 70 Os Sistemas de Informao em Sade 74 4.1 Introduo 74 4.2 Informao e Informtica em Sade 76 4.3 Pincipais fontes de informao de interesse para o Planejamento em Sade 78 4.4 Indicadores de interesse para a gesto da Sade 83 4.4.1 Indicadores demogrficos 84 4.4.2 Indicadores scio-econmicos 85 4.4.3 Indicadores de mortalidade 87 4.4.4 Indicadores de morbidade e fatores de risco 89 4.4.5 Indicadores de recursos 91 4.4.6 Indicadores de cobertura 93 4.5 Carto Nacional de Sade 97 4.5.1 Princpios e diretrizes do Carto Nacional de Sade 97 4.5.2 Instrumento para um novo modelo de gesto da Sade 99 O Processo de Implantao do SUS 104 5.1 As Normas Operacionais do SUS 104 5.1.1 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1991 5.1.2 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1992 5.1.3 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1993 5.1.4 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1996 4 5 105 106 107 108 10 Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs 5.2 5.1.5 A Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS de 2001 111 5.1.6 A Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS de 2002 114 O Pacto pela Sade 2006 115 5.2.1 Pacto em Defesa do SUS 117 5.2.2 Pacto pela Vida 118 5.2.3 Pacto de Gesto 124 5.2.4 Implantao e monitoramento dos Pactos da Vida e de Gesto 160 6

O SUS e o Desafio da Participao da Comunidade 166 6.1 Modernizao e eficincia da gesto pblica e participao organizada da sociedade civil 166 6.2 Bases legais da participao organizada da sociedade no SUS e sua evoluo desde 1990 168 6.2.1 Quanto s diretrizes para a formulao das polticas de sade conferncias de sade 168 6.2.2 Quanto atuao na formulao de estratgias - conselhos de sade 170 6.2.3 Quanto atuao no controle da execuo das polticas conselhos de sade 172 6.2.4 Quanto organicidade e ao funcionamento dos conselhos de sade 173 6.2.5 Lembrando o campo de responsabilidades e competncias dos gestores do SUS 173 6.3 Funcionamento das conferncias e conselhos de sade: ponderaes e recomendaes 174 6.4 O funcionamento das conferncias e dos conselhos de sade a partir de 1990 e as caractersticas macroeconmicas e macropolticas do perodo 178 Consrcios Pblicos de Sade 182 7.1 Os consrcios e o Sistema nico de Sade 182 7.2 O Projeto de Lei que institui normas gerais para a 7 o sistema niCo de sade 11 constituio dos consrcios pblicos 184 7.3 Lei n. 11.107, de 06 de abril de 2005 186 7.4 Como constituir um Consrcio Pblico 189 7.5 Recursos pblicos no Consrcio 190 7.6 Constituio de consrcios entre Estados 191 8 O CONASS e as Secretarias Estaduais de Sade 194 8.1 O que o CONASS 194 8.2 As macrofunes do CONASS 195 8.3 A organizao interna do CONASS 197 8.3.1 Assemblia 197 8.3.2 Diretoria 197 8.3.3 Diretorias Extraordinrias 198 8.3.4 Comisso Fiscal 198 8.3.5 Conselho Consultivo 199 8.3.6 Secretaria Executiva 199 8.3.7 Cmaras Tcnicas 200 8.3.8 Comits Tcnico-assessores 201 8.3.9 Outras representaes 202 8.4 Instrumentos utilizados pelo CONASS para a Comunicao 202 8.4.1 Jornal Consensus 203 8.4.2 CONASS Documenta 203 8.4.3 CONASS Informa 203 8.4.4 Pgina do CONASS na internet www.conass.org.br 203 8.4.5 Consensus eletrnico 205 8.4.6 Fale com o CONASS 205 8.5 Aes desenvolvidas pelo CONASS para desenvolvimento de suas macrofunes 206 8.5.1 O CONASS para fora do SUS 206 8.5.2 Aes prioritrias do CONASS voltadas para as Secretarias Estaduais de Sade e o SUS 211 8.5.3 O Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS Progestores para 2007 226 8.6 Fortalecimento das SES no exerccio de seus papis 228 12 Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs 9 Os Desafios do SUS 232 9.1 Desafio da Universalizao 233 9.2 Desafio do Financiamento 236 inanciamento 9.2.1 O financiamento do SUS e a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 239 9.2.2 A melhoria da qualidade dos gastos pblicos em Sade 240 9.2.3 A integralidade regulada 241 9.2.4 O aumento da eficincia no SUS 241 9.2.5 A ineficincia alocativa 244 9.2.6 A eqidade do financiamento 245 9.3 Desafio do Modelo Institucional do SUS 236 9.4 Desafio do Modelo de Ateno Sade do SUS 251 9.4.1 As condies agudas e crnicas 252 9.4.2 A situao de Sade no Brasil 253 9.4.3 A crise do modelo de Ateno Sade do SUS 253 9.4.4 O modelo de Ateno Sade voltado para as condies crnicas no SUS: a organizao das redes de Ateno Sade 254 9.4.5 A implantao das redes de Ateno Sade no SUS 255 9.4.6 A gesto das redes de Ateno Sade nos espaos regionais 257 9.5 Desafio da esto do rabal o no SUS 258 Gesto Trabalho 9.5.1 O Campo do trabalho em sade 258 9.5.2 A gesto do trabalho no SUS 261 9.5.3 Gesto do trabalho no SUS como funo estratgica e integrada 190 9.6 Desafio da articipao Social 2 6 Participao 276 Referncias bibliogrficas 281 o sistema niCo de sade 13 aPresentao O Brasil institucionalizou o direito sade a todos os cidados brasileiros com a promulgao da Constituio Federal em 1988, quando criou o Sistema nico de Sade (SUS). As discusses prvias, consolidadas na VIII Conferncia de Sade e materializadas na Constituinte pela luta dos sanitaristas, gestores e polticos comprometidos com a reforma do sistema vigente, ofereceram ao povo brasileiro a oportunidade de efetivar um sistema integrado e gratuito que cuida da preveno, promoo, cura e reabilitao do povo brasileiro, fortalecendo a cidadania quando afirma ser sade direito de todos e dever do Estado. O SUS tido como a poltica de maior incluso social implementada no Brasil e representa em termos

constitucionais uma afirmao poltica do compromisso do Estado brasileiro para com seus cidados. Seus avanos so significativos, mas persistem problemas a serem enfrentados para consolid-lo como um sistema pblico universal e equnime. Este o desafio de todos. Este livro apresenta o processo de implantao do SUS, seus avanos e desafios e aborda a importncia das Secretarias Estaduais de Sade e da sua entidade representativa o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) na construo do sistema pblico de sade no Brasil. Reflete, ainda, o presente e nos conclama a meditar sobre os prximos passos rumo ao futuro, que desejamos seja de Sade para todos, em um pas mais justo e igualitrio. Boa Leitura. Jurandi Frutuoso Silva Presidente do CONASS 14 Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs 1 1.1 Antecedentes 1.1.1 A sade na Colnia e no Imprio 1.1.2 A Sade na Repblica 1.1.3 A institucionalizao da sade pblica 1.1.4 O movimento sanitrio 1.2 O Sistema nico de Sade (SUS) 1.2.1 Responsabilidade das trs esferas de governo 1.2.2 Arcabouo legal do SUS o sistema niCo de sade (sUs) 1 o sistema niCo de sade (sUs) 1.1 Antecedentes A administrao portuguesa, no Brasil, no se caracterizou, pelo menos at a metade do sculo XVIII, pela organizao do espao social visando a um combate s causas das doenas. Antes do sculo XIX no se encontra, seja nas instituies propriamente mdicas, seja no aparelho de Estado, a relao explcita entre sade e sociedade. A atuao do Estado e dos mdicos tem como objetivo evitar a morte (MACHADO, 1978). O sculo XIX assinala para o Brasil o incio de um processo de transformao poltica e econmica que atinge igualmente o mbito da medicina, inaugurando duas de suas caractersticas, que tm vigorado at o presente: a penetrao da medicina na sociedade, que incorpora o meio urbano como alvo da reflexo e da prtica mdica, e a situao da medicina como apoio cientfico indispensvel ao exerccio de poder do Estado. Nasce um tipo especfico de medicina que pode ser chamada de medicina social (MACHADO, 1978). Efetivamente, somente no sculo XX, iniciam-se polticas de sade para enfrentar o quadro sanitrio existente no Pas. 16 Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs 1.1.1 A Sade na Colnia e no Imprio A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil em 1808 determinou mudanas na administrao pblica colonial, at mesmo na rea da sade. Como sede provisria do Imprio portugus e principal porto do Pas, a cidade do Rio de Janeiro tornouse centro das aes sanitrias. Era necessrio, ento, criar rapidamente centros de formao de mdicos, que at ento eram quase inexistentes em razo, em parte, da proibio de ensino superior nas colnias. Assim, por ordem real, foram fundadas as Academias mdico-cirrgicas, no Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira dcada do sculo XIX, logo transformadas nas duas primeiras escolas de medicina do Pas. Por volta de 1829, foi criada a Junta de Higiene Pblica, que se mostrou pouco eficaz e, apesar de vrias reformulaes, no alcanou o objetivo de cuidar da sade da populao. No entanto, o momento em que instncias mdicas assumem o controle das medidas de higiene pblica. Seu regulamento editado em 20 de setembro de 1851 e a transforma em Junta Central de Higiene Pblica. Tem como objetivo a inspeo da vacinao, o controle do exerccio da Medicina e a polcia sanitria da terra, que engloba a inspeo de alimentos, farmcias, armazns de mantimentos, restaurantes, aougues, hospitais, colgios, cadeias, aquedutos, cemitrios, oficinas, laboratrios, fabricas e, em geral, todos os lugares de onde possa provir dano sade pblica (MACHADO, 1978). At 1850, as atividades de sade pblica estavam limitadas a: i) delegao das atribuies sanitrias s juntas municipais; e ii) controle de navios e sade dos portos. Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de um controle sanitrio mnimo da capital do Imprio, tendncia que se alongou por quase um sculo. A Junta no resolveu os problemas de sade pblica. Mas, embora no tenha destrudo as epidemias, ela marca uma nova etapa na organizao da higiene pblica no Brasil. Essa forma que ser mantida durante o sculo XIX. A fase Imperial

da histria brasileira encerrou-se sem que o Estado solucionasse os graves problemas de sade da coletividade. Tentativas foram feitas, mas sem os efeitos desejados. o sistema niCo de sade 17 1.1.2 A Sade na Repblica A proclamao da Repblica em 1889 foi embalada na idia de modernizar o Brasil. A necessidade urgente de atualizar a economia e a sociedade, escravistas at pouco antes, com o mundo capitalista mais avanado favoreceu a redefinio dos trabalhadores brasileiros como capital humano. Essa idia tinha por base o reconhecimento de que as funes produtivas so a fontes geradoras da riqueza das naes. Assim, a capacitao fsica e intelectual dos operrios e dos camponeses seria o caminho indicado para alterar a histria do Pas, considerado no exterior como regio brbara . Nesse contexto, a medicina assumiu o papel de guia do Estado para assuntos sanitrios, comprometendo-se a garantir a melhoria da sade individual e coletiva e, por extenso, a defesa do projeto de modernizao do Pas (BERTOLLI FILHO, 2004). Pas predominantemente rural, com um contingente de analfabetos estimado em 70% no censo de 1920 analfabetos e doentes, como apregoou os que se engajaram no movimento sanitarista da poca , este era o Brasil das trs primeiras dcadas do sculo XX. Naquele contexto, emergia a questo social associada s primeiras manifestaes operrias urbanas, com intensos conflitos entre capital e trabalho acompanhados de violenta represso e ausncia de canais legais de articulao de interesses. No mbito das polticas sociais, pela Constituio de 1891, cabia aos estados a responsabilidade pelas aes de sade, de saneamento e de educao. As polticas de sade, cujo incio efetivo pode ser indicado em fins da dcada de 1910, encontravam-se associadas aos problemas da integrao nacional e conscincia da interdependncia gerada pelas doenas transmissveis. Foi o resultado do encontro de um movimento sanitarista, organizado em torno da proposta de polticas de sade e saneamento, com a crescente conscincia por parte das elites polticas sobre os efeitos negativos do quadro sanitrio existente no Pas (LIMA, 2005). A falta de um modelo sanitrio para o Pas, deixava as cidades brasileiras merc das epidemias. No incio do sculo XX, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitrio catico caracterizado pela presena de diversas doenas graves que acometiam populao, como a varola, a malria, a febre amarela e, 1 Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs posteriormente, a peste. Este quadro acabou gerando srias conseqncias, tanto para a sade coletiva quanto para outros setores como o do comrcio exterior, visto que os navios estrangeiros no mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em razo da situao sanitria existente na cidade. A incorporao dos novos conhecimentos clnicos e epidemiolgicos s prticas de proteo da sade coletiva levaram os governo republicanos, pela primeira vez na histria do Pas, a elaborar minuciosos pIanos de combate s enfermidades que reduziam a vida produtiva, ou til, da populao. Diferentemente dos perodos anteriores, a participao do estado na rea da sade tornou-se global: no se limitava s pocas de surto epidmico, mas estendia-se por todo o tempo e a todos os setores da sociedade. A contnua interveno estatal nas questes relativas sade individual e coletiva revela a criao de uma poltica de sade . A ateno para as epidemias nas cidades, como a de peste bubnica em 1899, no porto de Santos, esteve na origem da criao, em 1900, das duas principais instituies de pesquisa biomdica e sade pblica do Pas: o Instituto Soroterpico Federal transformado posteriormente em Instituto Oswaldo Cruz (1908) e Fundao Oswaldo Cruz (1970), no Rio de Janeiro, e o Instituto Butantan, em So Paulo. Nessas instituies, uma nova gerao de mdicos, formados segundo o paradigma da bacteriologia e influenciados pela pesquisa cientfica praticada na rana e na Aleman a, comearia a exercer forte influncia nas concepes sobre as doenas transmissveis e nas propostas de aes em sade pblica (LIMA, 2005). Alm de Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, Adolpho Lutz, Arthur Neiva e Vital Brasil, entre outros, destacam-se na definio de rumos para a sade pblica e na criao de instituies. Um ativo movimento de Reforma Sanitria emergiu no Brasil durante a Primeira Repblica, sob a liderana da nova gerao de mdicos higienistas, que alcanou importantes resultados. Entre as conquistas, destaca-se a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), em 1920. Durante a Primeira Repblica,

foram estabelecidas as bases para a criao de um Sistema Nacional de Sade, caracterizado pela concentrao e pela verticalizao das aes no governo central. o sistema niCo de sade 1 As medidas de proteo social e, em particular, a assistncia mdica s viriam a ter um reconhecimento legal como poltica pblica com a aprovao da Lei Eloi C aves, de 1923, resultado do crescente impacto do que passou a ser definido como a questo social no Pas. At ento, muitas categorias de trabalhadores organizavam associaes de auxlio mtuo para lidar com problemas de invalidez, doena e morte. A Lei que regulamentou a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs) tem sido indicada como o momento inicial da responsabilizao do Estado pela regulao da concesso de benefcios e servios, especialmente da assistncia mdica. Tratava-se de organizaes de direito privado, criadas para grupos especficos de servidores e organizadas segundo princpios de seguro social, ou seja, um modelo em que os benefcios dependiam das contribuies dos segurados (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). A Lei deveria ser aplicada a todos os trabalhadores. Para que fosse aprovada no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural, foi imposta condio de que este benefcio no seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato que na histria da previdncia do Brasil perdurou at a dcada de 1960, quando foi criado o Funrural. Assim foi aprovada contemplando somente o operariado urbano. Tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao mbito das grandes empresas privadas e pblicas, as CAP possuam administrao prpria para os seus fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empregados e dos empregadores. O Estado no participava propriamente do custeio das Caixas, que, de acordo com o determinado pelo artigo 3 da Lei Eloi Chaves, era mantido por empregados das empresas (3% dos respectivos vencimentos); empresas (1% da renda bruta); e consumidores dos servios destas (CORDEIRO, 2004). 20 Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs 1.1.3 A institucionalizao da sade pblica O primeiro governo Vargas reconhecido pela literatura como um marco na configurao de polticas sociais no Brasil. As mudanas institucionais que ocorreram, a partir de 1930, moldaram a poltica pblica brasileira, estabelecendo um arcabouo jurdico e material que conformaria o sistema de proteo social at um perodo recente. Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expanso do capitalismo no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alteraes radicais na estrutura da grande propriedade agrria. Em 1937, promulgada nova Constituio que refora o centralismo e a autoridade presidencial (ditadura). O trabal ismo oficial e as suas prticas foram reforados a partir de 1940 com a imposio de um sindicato nico e pela exigncia do pagamento de uma contribuio sindical. Em 1939, regulamenta-se a justia do trabalho e, em 1943, homologada a Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT). A crescente massa assalariada urbana passa a constituir-se no ponto de sustentao poltica do novo governo de Getlio Vargas, por meio de um regime corporativista. So promulgadas as leis trabalhistas e, ao mesmo tempo, cria-se a estrutura sindical do Estado. Essas aes transparecem como ddivas do Governo e do Estado, e no como conquista dos trabalhadores. No que tange Previdncia Social, a poltica de Estado pretendeu estender a todas as categorias do operariado urbano organizado os benefcios da previdncia. Dessa forma, as antigas CAPs so substitudas pelos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP). Nestes institutos, os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (martimos, comercirios e bancrios) e no por empresa. Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Penses, o dos Martimos (IA M). Seu decreto de constituio definia, no artigo 46, os benefcios assegurados aos associados: o sistema niCo de sade 21 a) aposentadoria; b) penso em caso de morte: para os membros de suas famlias ou para os beneficirios, na forma do art. 55; c) assistncia mdica e hospitalar, com internao at 30 dias; e d) socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido das despesas de administrao. At o fim dos anos 1950, a assistncia mdica previdenciria no era importante. Os tcnicos do setor a consideravam secundria no sistema previdencirio brasileiro, e os segurados no faziam dela parte importante de suas reivindicaes

(POLIGNANO, 2006). As polticas de sade, ento implementadas, corresponderam a alteraes em diversos campos; na esfera institucional, a principal mudana consistiu na criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica (Mesp), o qual passou por sucessivas reformulaes. Ao Mesp cabia a sade pblica, ou melhor, tudo que dissesse respeito sade da populao e que no se encontrava na rea da medicina previdenciria, desenvolvida no Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio. O Mesp fazia a prestao de servios para aqueles identificados como prcidados: os pobres, os desempregados, os que exerciam atividades informais, ou seja, todos aqueles que no se encontravam habilitados a usufruir os servios oferecidos pelas caixas e pelos servios previdencirios. Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteo social de sade no Brasil, formalizando no campo da sade uma separao, uma distino institucional entre duas reas de gesto em polticas pblicas de sade, que marcaria definitivamente as aes de sade no Brasil (LIMA, 2005). Com a promulgao de uma nova Constituio em 1946, o Pas inicia um perodo de 19 anos de experincia democrtica. A sade pblica, ainda que herdeira dos aparatos estatais construdos nos 15 anos do primeiro governo Vargas, teve sua estrutura centralizada com mltiplos programas e servios verticalizados para implementar campanhas e aes sanitrias, assim como sua burocracia foi confrontada com novos contextos e contornos polticos e sociais que caracterizaram o Brasil at 1964. 22 Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs Os marcos institucionais1 desse perodo foram: 1. Criao do Ministrio da Sade, em 1953, velha aspirao dos mdicos da sade pblica. 2. Reorganizao dos servios nacionais no Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), em 1956. 3. Implementao da campanha nacional contra a lepra e das campanhas de controle e erradicao de doenas, como a malria, de 1958 a 1964. 4. Realizao da 3 Conferncia Nacional de Sade, em 1963. Estes marcos reforavam aspectos importantes, tais como: 1. permanncia da disjuno entre sade pblica e assistncia mdica com nfase da primeira nas populaes rurais; 2. foco das aes sobre doenas especficas; e 3. deslocamento do processo de discusso e deciso para arenas fora da burocracia pblica, tais como o Congresso Nacional e a politizao da sade nos congressos de higiene e nas conferncias nacionais. A dinmica poltica da sociedade brasileira comeava, desde meados da dcada de 1950, a permitir a compreenso das proposies de mudanas nas polticas da sade, promovida pelos desenvolvimentistas que defendiam a idia da sade como questo de superestrutura, isto , no como causa do desenvolvimento econmico e social, mas uma conseqncia dele. A 3 Conferncia Nacional de Sade (3 CNS), realizada em dezembro de 1963, foi o ltimo evento na experincia democrtica. Para consulta sobre marcos institucionais nas polticas de sade, consultar 100 Anos de Sade Pblica: uma viso da FUNASA . Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/livro100anos.pdf . 1 o sistema niCo de sade 23 Os principais pontos da 3 CNS eram a rediscusso da distribuio de responsabilidades entre os Entes Federativos, uma avaliao crtica da realidade sanitria do Pas e uma clara proposio de municipalizao dos servios de sade, inteno revelada no temrio da Conferncia e explicitada nos discursos do presidente da Repblica, Joo Goulart, e do ministro da Sade, Wilson Fadul. O Sistema Nacional de Sade implantado no Brasil no perodo militar (19641984) caracterizou-se pelo predomnio financeiro das instituies previdencirias e pela hegemonia de uma burocracia tcnica que atuava no sentido da mercantilizao crescente da sade. O governo militar implantou reformas institucionais que afetaram profundamente a sade pblica e a medicina previdenciria. Com a unificao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em 1966, concentraram-se todas as contribuies previdencirias, ao mesmo tempo em que o novo rgo passou a gerir as aposentadorias, as penses e a assistncia mdica de todos os trabalhadores formais, embora exclusse dos benefcios os trabalhadores rurais e uma gama de trabalhadores urbanos informais. A sade pblica, relegada ao segundo plano, tornou-se uma mquina ineficiente e conservadora, cuja atuao restringia-se a campan as de baixa eficcia. A carncia de recursos que no chegavam a 2% do PIB colaborava com o

quadro de penria e decadncia, com graves conseqncias para a sade da populao. Os habitantes das regies metropolitanas, submetidos a uma poltica concentradora de renda, eram vtimas das pssimas condies de vida que resultavam em altas taxas de mortalidade. Este quadro seria ainda agravado com a represso poltica que atingiu tambm o campo da sade, com cassaes de direitos polticos, exlio, intimidaes, inquritos policial-militares, aposentadoria compulsria de pesquisadores, falta de financiamento e fec amento de centros de pesquisas. Na dcada de 19 0, a assistncia mdica financiada pela revidncia Social conheceu seu perodo de maior expanso em nmero de leitos disponveis, em cobertura e em volume de recursos arrecadados, alm de dispor do maior oramento de sua histria. Entretanto, os servios mdicos prestados pelas empresas privadas aos previdencirios eram pagos por Unidade de Servio (US) e essa forma de pagamento tornou-se uma fonte incontrolvel de corrupo. 24 Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs A construo ou a reforma de inmeras clnicas e hospitais privados com din eiro pblico, mais especificamente com recursos financeiros da revidncia Social, associada ao enfoque na medicina curativa foi concomitante grande expanso das faculdades particulares de medicina por todo o as. O IN S financiou a fundo perdido as empresas privadas que desejassem construir seus hospitais (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Em 1975, o modelo econmico implantado pela ditadura militar entra em crise. A populao com baixos salrios, contidos pela poltica econmica e pela represso, passou a conviver com o desemprego e as suas graves conseqncias sociais, como aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil. O modelo de sade previdencirio comea a mostrar as suas mazelas: 1. por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de sade coletiva, como as endemias, as epidemias e os indicadores de sade (mortalidade infantil, por exemplo); 2. aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na ateno mdico-hospitalar de complexidade crescente; 3. diminuio do crescimento econmico com a respectiva repercusso na arrecadao do sistema previdencirio reduzindo as suas receitas; 4. incapacidade do sistema em atender a uma populao cada vez maior de marginalizados que, sem carteira assinada e contribuio previdenciria, se viam excludos do sistema; 5. desvios de verba do sistema previdencirio para cobrir despesas de outros setores e para realizao de obras por parte do governo federal; e 6. o no-repasse pela Unio de recursos do tesouro nacional para o sistema previdencirio, visto ser esse tripartite (empregador, empregado e Unio). 1.1.4 O movimento sanitrio Com a rearticulao paulatina dos movimentos sociais, tornaram-se mais freqentes as denncias sobre a situao catica da sade pblica e dos servios o sistema niCo de sade 25 previdencirios de ateno mdica, e amplificaram-se as reivindicaes de soluo imediata para os problemas criados pelo modelo de sade existente. Nesse contexto, sindicatos das diversas categorias profissionais da sade principalmente mdicos, acadmicos e cientistas debatiam em seminrios e congressos as epidemias, as endemias e a degradao da qualidade de vida do povo. Um movimento pela transformao do setor sade fundiu-se com outros movimentos sociais, mais ou menos vigorosos, que tinham em comum a luta pelos direitos civis e sociais percebidos como dimenses imanentes democracia (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Os Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) constituram a base institucional que produziu conhecimentos sobre a sade da populao e o modo de organizar as prticas sanitrias. A Lei da Reforma Universitria de 1968, que incorporou a medicina preventiva no currculo das faculdades, tornou obrigatrios os DMPs. No Brasil, os primeiros foram criados na dcada de 1950. Esse novo campo da especialidade mdica foi o lcus a partir do qual comeou a se organizar o movimento sanitrio, que buscava conciliar a produo do conhecimento e a prtica poltica, ao mesmo tempo em que ampliava seu campo de ao, envolvendo-se com organizaes da sociedade civil nas suas demandas pela democratizao do Pas. Foi nesse perodo que as idias da medicina social penetraram nos meios acadmicos brasileiros. Sua abordagem contrapunha-se concepo positivista de uma cincia universal, emprica, atemporal e isenta de valores , uma abordagem mdico-social fundada na percepo do carter poltico da rea da sade (ESCOREL, 1998). Em fins da

dcada de 1960, desenvolve-se na Amrica Latina uma forte crtica aos efeitos negativos da medicalizao. Os programas de medicina comunitria propem a desmedicalizao da sociedade, com programas alternativos de autocuidado da sade, com ateno primria realizada por pessoal no-profissional e a valorizao da medicina tradicional. A Conferncia lnternacional sobre a Ateno Primaria Sade, realizada em Alma-Ata (localizada no atual Cazaquisto), em 1978, foi o ponto culminante na discusso contra a elitizao da prtica mdica, bem como contra a inacessibilidade dos servios mdicos s grandes massas populacionais. Na Conferncia, reafirmouse ser a sade um dos direitos fundamentais do homem, sob a responsabilidade 26 Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs poltica dos governos, e reconhece-se a sua determinao intersetorial. As novas formulaes em torno da prtica mdica caracterizaram-se pela reviso crtica da teoria preventivista, at ento hegemnica na anlise dos problemas da sade. Delimitou-se teoricamente o campo da sade coletiva e, nessa perspectiva, o estudo do processo sade-doena teria como foco no mais o indivduo ou o seu somatrio, mas a coletividade (as classes sociais e suas fraes) e a distribuio demogrfica da sade e da doena (ESCOREL, 1998). Portanto, o movimento sanitrio, entendido como movimento ideolgico com uma prtica poltica, constituiu-se a partir dos DMPs em um confronto terico com o movimento preventivista liberal de matriz americana e com sua verso racionalizadora proposta pela burocracia estatal. O pensamento reformista, que iria construir uma nova agenda no campo da sade, desenvolveu sua base conceitual a partir de um dilogo estreito com as correntes marxistas e estruturalistas em voga. O ano de 19 4 marcou o comeo de uma importante inflexo poltica do regime militar que inicia o processo de abertura, completada pelo ltimo presidente militar (1979-1984). Esses anos so marcados pelas crticas ao regime, que procurou resistir, ampliando, por um lado, de forma controlada, o espao de manifestao poltica; por outro, utilizando-se simultaneamente de dois mecanismos voltados para responder s demandas das camadas populares: concesses econmicas restritas e uma poltica social ao mesmo tempo repressiva e paternalista. Destacam-se, ainda, o ressurgimento do movimento estudantil e o surgimento do movimento pela anistia e do novo sindicalismo, alm do incio do movimento sanitrio (CORDEIRO, 2004). Entre essas polticas, o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) foi um pIano qinqenal voltado ao desenvolvimento econmico e social, o qual continuava ideologicamente orientado pela viso do Brasil Grande Potncia . Apareciam nele, entretanto, algumas prioridades no campo social: Educao, Sade e infra-estrutura de servios urbanos. O diagnstico apresentado para a Sade pblica e, at mesmo, para a assistncia medica da Previdncia denunciava a carncia de capacidade gerencial e estrutura tcnica. ara fazer frente a esses desafios, o governo criou o Consel o de Desenvolvimento Social (CDS). O regime precisava lanar mo de polticas sociais para a sua legitimao, por isso investiu, canalizou recursos e priorizou projetos nesses setores. No entanto, no tinha quadros para ocupar todos os espaos abertos o sistema niCo de sade 27 e terminou por criar espaos institucionais para pessoas de pensamento contrrio, seno antagnicos, ao dominante, em seu setor. Por essa brecha, lideranas do movimento sanitrio entraram na alta burocracia estatal, na rea da sade e da Previdncia Social (ESCOREL, 1998). A estratgia de distenso poltica, iniciada pelo governo do general Geisel (19741979), possibilitou ao movimento sanitrio apresentar propostas transformadoras no sentido de melhorar e democratizar o atendimento sade das populaes mais carentes. A poltica de sade, adotada at ento pelos governos militares, colocava nfase em uma medicina de cunho individual e assistencialista, em detrimento de aes vigorosas no campo da sade coletiva. Alm de privilegiar uma prtica mdica curativa, em detrimento de medidas de aes preventivas de interesse coletivo, a poltica de sade acabou por propiciar um processo incontrolvel, por parte dos setores privados, que, na busca do superfaturamento, multiplicavam e desdobravam os atos mdicos, optavam por internaes mais caras, enfatizavam procedimentos cirrgicos desnecessrios, alem de utilizar pouco pessoal tcnico e equipamentos antigos, entre outros expedientes (CORDEIRO, 2004). Atuando sob forte presso do regime autoritrio, o movimento sanitrio caracterizou-se, gradualmente, como uma fora poltica construda a partir da articulao de uma srie de propostas contestatrias ao regime. Nesses primeiros anos do movimento sanitrio, a ocupao dos espaos institucionais

caracterizouse pela busca do exerccio e da operacionalizao de diretrizes transformadoras do sistema de sade. Alguns desses projetos tornaram-se modelos de servios oferecidos pelo sistema de sade. Entre eles, o Projeto Montes Claros (MOC) cujos princpios, mais tarde, serviro para nortear a proposta do SUS. O Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass) propunha a interiorizao das aes de sade e teve como sua rea de ao privilegiada a regio Nordeste. Abrangendo 10 estados, tornou-se vivel por haver contado, a partir de certo momento, com o apoio de Secretrios de Sade dos estados e da prpria Previdncia Social. O governo igueiredo, marcado pela abertura poltica e a influncia do II PND, do perodo Geisel, pareceu, no primeiro momento, mais promissor para a rea da sade. Contudo, no concretizou a unificao dos Ministrios da revidncia e da Sade, desejada para o aprofundamento das reformas pretendidas. 2 Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs Em contrapartida, as presses sociais e polticas do setor da sade resultaram na criao de mecanismos de coordenao interministerial com o objetivo de se elaborar um projeto de grandes propores para o reordenamento do setor. A primeira verso do projeto, de julho de 1980, denominada originalmente de PrSade e, mais tarde, rev-Sade, passou por diversas redefinies. Na sua primeira verso, o Prev-Sade apresentava-se, aparentemente, como um pIano que, inspirado em programas de ateno primria, como os projetos Sobradinho, MOC e Piass, tinha como seus pressupostos bsicos a hierarquizao das formas de atendimento por nveis de complexidade, a integrao dos servios existentes em cada um dos nveis de complexidade, fossem de origem pblica ou privada, e a regionalizao do atendimento por reas e populaes definidas. Contudo, no passava de uma proposta de investimento no nvel primrio de ateno, que no tocava significativamente na rede ospitalar privada. Ao incorporar o iderio do movimento sanitrio, construdo em amplos debates oficiais, como o I Simpsio sobre oltica Nacional de Sade e a VII Conferncia Nacional de Sade, em 1980, bem como em debates no-oficiais, o rev-Sade permaneceu como paradigma das reformas sanitrias desejadas, jamais atendidas pelo governo (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). A dcada de 1980 se inicia com um movimento cada vez mais forte de contestao ao sistema de sade governamental. As propostas alternativas ao modo oficial de Ateno Sade caracterizam-se pelo apelo democratizao do sistema, com participao popular, universalizao dos servios, defesa do carter pblico do sistema de sade e descentralizao. Ao mesmo tempo, o agravamento da crise da Previdncia Social, em 1981, resultou no lanamento do chamado pacote da previdncia que previa o aumento das alquotas de contribuio, a diminuio dos benefcios dos aposentados e a interveno na rea da assistncia mdica da Previdncia Social. Foi nesse contexto que teve origem o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (Conasp). O Conasp, criado em setembro de 1981, pelo Decreto n. 86.329 da Presidncia da Repblica, como rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, deveria operar como organizador e racionalizador da assistncia mdica e procurou instituir medidas moralizadoras na rea da sade, como, por exemplo, a Portaria n. 3.046, de 20 de julho de 1982, que estabeleceu parmetros assistenciais visando disciplinar o sistema niCo de sade 2 o atendimento mdico-hospitalar dos hospitais conveniados e da rede pblica e que se corporificou no Iano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social. As Aes Integradas de Sade (AIS) surgiram sob a forma de um programa dentro do Plano do Conasp e se concretizaram por meio de convnios, assinados pela maioria dos estados brasileiros entre o MPAS/MS/MEC e as Secretarias Estaduais de Sade, com a incorporao progressiva dos municpios. Apesar de todos os problemas em sua implementao, as AIS significaram avanos consistentes no fortalecimento da rede bsica ambulatorial, na contratao de recursos humanos, na articulao com os servios pblicos municipais, na reviso do papel dos servios privados e, em alguns casos, na participao da populao na gesto dos servios. Estes avanos, entretanto, no impediram retrocessos (ESCOREL, 1998). Mesmo antes do advento da chamada Nova Repblica, o movimento sanitrio realizou sua estratgia de ocupao de todos os espaos de discusso possveis. Articulado com as lideranas polticas do as, promoveu encontros cuja finalidade no se resumia a planejar polticas para a rea de sade, mas, sim, de influenciar na sua adoo. Em 1985, o regime

militar c ega ao fim. Com o advento da Nova Repblica, lideranas do movimento sanitrio assumem efetivamente posies em postos-chave nas instituies responsveis pela poltica de sade no Pas. Como expresso dessa nova realidade, destaca-se a convocao, em 1986, da 8 Conferncia Nacional de Sade, cujo presidente foi Srgio Arouca, ento presidente da Fundao Oswaldo Cruz. Este evento considerado o momento mais significativo do processo de construo de uma plataforma e de estratgias do movimento pela democratizao da sade em toda sua histria (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Foi na 8 Conferncia Nacional de Sade, entre 17 e 21 de maro de 1986, em Braslia, que se lanaram os princpios da Reforma Sanitria. Nessa Conferncia, que contou com a presena de mais de 4 mil pessoas, evidenciou-se que as modificaes no setor da sade transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e financeira. Havia necessidade de uma reformulao mais profunda, com a ampliao do conceito de sade e sua correspondente ao institucional. 30 Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs Questo fundamental para os participantes da Conferncia foi a da natureza do novo sistema de sade: se estatal ou no, de implantao imediata ou progressiva. Recusada a idia da estatizao, manteve-se a proposta do fortalecimento e da expanso do setor pblico. Seu documento final define o conceito de sade como resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade . Este documento serviu de base para as discusses na Assemblia Nacional Constituinte (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986). Outro tema bastante debatido foi o da unificao do Inamps com o Ministrio da Sade. Para os conferencistas, a Previdncia Social deveria ater-se s aes prprias do seguro social, enquanto a Sade deveria ser entregue a um rgo federal com novas caractersticas. O setor sade receberia recursos vindos de diferentes receitas e o seu oramento contaria com recursos provenientes do Inamps. Assim, foi na 8 Conferncia Nacional de Sade que se aprovou a criao de um Sistema nico de Sade, que se constitusse em um novo arcabouo institucional, com a separao total da sade em relao Previdncia. O financiamento e a discusso da operacionalizao ainda deveriam ser mais aprofundados, sendo necessrio a organizao de fundos nicos de sade nos trs nveis da Federao. Props-se a criao de um grupo executivo da Reforma Sanitria, convocado pelo Ministrio da Sade a Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CORDEIRO, 2004). Enquanto se aprofundavam as discusses sobre o financiamento e a operacionalizao para a constituio do Sistema nico de Sade, em julho de 198 , criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), que tin a tambm como princpios bsicos: a universalizao, a eqidade, a descentralizao, a regionalizao, a hierarquizao e a participao comunitria. De acordo com Jos Noronha (NORONHA; PEREIRA; VIACAVA, 2005), secretrio de Medicina Social do Inamps, poca: O Suds o estgio evolutivo das AIS. (.) essa a idia do Suds (.) a transferncia de recursos do Inamps para os servios do Estado, mediante convnios. No por prestao de servios, mas em funo de uma programao integrada. (.) A idia que os estados devam coordenar o processo de municipalizao (.). o sistema niCo de sade 31 Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo princpio de que os recursos federais devessem efetivamente realizar o real acesso ateno sade, por parte de toda a populao. Ao mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao mximo, que os recursos destinados sade no se dispersassem nem fossem apropriados para outros fins. No foi por acaso que se implantava o Suds, ao mesmo tempo em que se instalava a Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS). O Suds se constitua em uma estratgia-ponte para a reorientao das polticas de sade e para a reorganizao dos servios, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte e da elaborao da legislao ordinria para o setor (CORDEIRO, 2004). Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986, a Comisso Nacional de Reforma Sanitria, apesar de seu carter fortemente institucional, foi capaz de elaborar uma proposta de contedo de sade que subsidiou a Constituinte, alem de um projeto para a nova Lei do SUS. Embora no consensual, pois combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, e criticada pelos representantes do movimento sindical, que a consideravam insuficiente, a proposta da CNRS para a Subcomisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente da Constituinte acabou aceita pelo movimento sanitrio, por estar

consentnea com as recomendaes da 8 Conferncia Nacional de Sade. De qualquer forma, a rea da sade conseguiu chegar Assemblia Nacional Constituinte com sua proposta discutida, legitimada e completa, do ponto de vista do iderio do movimento sanitrio (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Como resultado das diversas propostas em relao ao setor de sade apresentadas na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio Federal de 1988 aprovou a criao do Sistema nico de Sade, reconhecendo a sade como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princpios de universalidade, eqidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participao da populao (CONASS, 2003). Cabe lembrar que antes da criao do Sistema nico de Sade, o Ministrio da Sade desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doenas, como campanhas de vacinao e controle de endemias. A atuao do setor pblico na chamada assistncia mdico-hospitalar era prestada por intermdio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social 32 Coleo Progestores Para entender a gesto do sUs (Inamps), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, e a Assistncia Sade desenvolvida beneficiava apenas os trabal adores da economia formal, segurados do INPS e seus dependentes, no tendo carter universal (SOUZA, 2002). 1.2 O Sistema nico de Sade (SUS) O Sistema nico de Sade (SUS) constitudo pelo conjunto das aes e de servios de sade sob gesto pblica. Est organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e atua em todo o territrio nacional, com direo nica em cada esfera de governo. O SUS no , porm, uma estrutura que atua isolada na promoo dos direitos bsicos de cidadania. Inserese no contexto das polticas pblicas de seguridade social, que abrangem, alm da Sade, a Previdncia e a Assistncia Social. 1.2.1 Responsabilidade das trs esferas de governo A Constituio brasileira