Carlos Cesar Schleicher Mestre em Clinica Mdica pela Universidade de Braslia Docente da Escola Superior de Sade do DF Especialista em Terapia

Intensiva (AMIB), Nefrologia (SBN) e Terapia Nutricional (SBNPE) Mdico do Hospital Universitrio de Braslia

Insuficincia Renal Aguda (IRA) definida como uma abrupta e sustentada diminuio da funo renal resultando em reteno nitrogenada (uria e creatinina) e de outros metablitos no nitrogenados. De acordo com a severidade e durao da doena, este acmulo acompanhado por distrbios metablicos e eletrolticos como acidose metablica, hiperpotassemia, alteraes no balano de fluido corporal, comprometendo outros rgos e sistemas, sendo a variao da gravidade quantificada desde Risco (aumento de 1,5 vezes a creatinina srica basal com 0,5 ml/Kg/h de diurese em 6 horas) at Falncia (aumento de 3 vezes a creatinina srica basal e anria por mais de 12 horas, Classificao de RIFLE). As causas de IRA podem ser divididas em 3 categorias : Pr- renal, resultante da perfuso renal inadequada, determinada por baixa filtrao glomerular, Ps Renal resultante de processo obstrutivo provocado por massas intrnsecas e extrnsecas e a Renal causada por por afeco parenquimatosa (intrnseca) com comprometimento das estruturas do nfron, glomrulos, tbulos vasos ou interstcio. A forma mais freqente de azotemia intrnseca a necrose tubular aguda, decorrente de processos isqumicos ou nefrotxicos, responsvel por cerca de 75% dos casos. Pode acometer de 5 a 30 % dos pacientes crticos chegando at 50% em algumas estatsticas, com uma taxa de mortalidade de 62 a 80%, sendo considerada um fator de risco independente na taxa de mortalidade nesses pacientes. Cerca de 5 a 10% destes pacientes utilizam meios substitutivos contnuos de funo renal (Continuous Renal Replacement Therapy CRRT).

Importncia do Suporte Nutricional da Insuficincia Renal Aguda

A IRA est associada a outras patologias como sepsis e queimaduras, que cursam com hipercatabolismo e desnutrio aguda, o que contribui para os altos ndices de mortalidade. Como um estado inflamatrio,a insuficincia Renal aguda se caracteriza por aumento na produo de hormnios contra reguladores (catecolaminas, cortisol, glucagon, hormnio do

crescimento), de citocinas e outros mediadores imunolgicos que levam protelise, glicogenlise, gliconeognese e liplise. Consequentemente, teremos um acentuado catabolismo muscular e diminuio da depurao renal, com maior produo de uria, acidose metablica alteraes eletrolticas e glicmicas , que diminuem o transporte tissular de oxignio, bem como o aproveitamento de nutrientes. Essa resposta inflamatria pode ser perpetuada pelo tratamento dialtico.

Necessidades energticas na IRA

A IRA geralmente acompanhada por um processo catablico, no sendo ela per se uma doena hipercatablica. No existe portanto, uma correlao positiva entre uma maior gravidade de doena e um maior consumo calrico. Existe uma intolerncia glicose, resistncia insulnica com aumento da gliconeognese heptica, e diminuio da sntese do glicognio muscular. Uma avaliao criteriosa do balano nitrogenado, um controle glicmico rigoroso e a individualizao da terapia nutricional, evitando-se a superalimentao, so fatores primordiais nesses pacientes. Considera-se adequado um aporte calrico de 25 a 35 Kcal /Kg/dia, sendo que a sedao pode diminuir em at 20% o gasto energtico. A oferta calrica de acordo com a calorimetria indireta o padro para o clculo das necessidades calricas de pacientes em terapia intensiva, porm na IRA ressalva-se uma potencial perda de acurcia pela eliminao de CO2 pela hemodilise clssica ou CRRT.

Requerimentos Proteicos na IRA

Pacientes com IRA, principalmente aqueles em estado crtico, tm evidente protelise, decorrente do grave estado inflamatrio, necessitando de uma oferta protica elevada e que deve ser otimizada de acordo com a abordagem teraputica da IRA e o mtodo dialtico empregado. A oferta protica pode variar ento de 0,6 a 2,0 g/ptn/Kg por dia. Terapias de depurao renal como a hemodilise contnua (CRRT) ou a hemodiafiltrao contnua (CVVHD) levam remoo de aminocidos e protenas intactas da circulao, com perdas semelhantes a pacientes traumatizados com funo renal normal. Uma oferta de 1,5g ptn/Kg/dia considerada adequada nessa situao. Uma oferta protica maior (2,5 g ptn/ Kg/dia) advogada por alguns autores como promotora de balano nitrogenado positivo, provoca elevao nos nveis de uria, sobrecarregando funes heptica e renal, bem como aumentando a necessidade de dilise. Nos pacientes em dilise contnua ocorre uma alterao

no metabolismo e distribuio da glutamina, com uma perda importante principalmente no incio do tratamento dialtico, sendo proposta uma suplementao de 0,75g/Kg/dia12. A suplementao de arginina na IRA no recomendada de rotina uma vez que os trabalhos publicados no mostram diferenas estatisticamente significantes na reabilitao da funo renal com o uso deste aminocido13. O balano nitrogenado pode ser obtido de maneira confivel pelo PNA (protein nitrogen appearece), conforme o Quadro 1.
QUADRO 1 PNA = Nitrognio Urinrio (NU) + NUDialisato + Variao do NUCorporal (todos em g/l) Variao do NUCorporal (vNUC): Considerando-se NUSf e NUSi o nitrognio ureico srico final e inicial respectivamente, P peso corporal (f final e I inicial ) temos: vNUC= [ NUSf g/l Nusi g/l x P kg/dia x 0,6 l/kg ] + [ Pf kg/dia Pi kg/dia x NUS g/l x 1,0 l/Kg] Caso no se tenha a quantidade de NU no dialisato (NUD) sugere-se: PNA g/dia = 20,1 + 7,5 vNUC14 Excreo de Nitrognio = 0,97 PNA g/dia + 1,93 (1,93 = perdas de nitrognio no ureicas) Destruio Proteica total = PNA x 6,25 (para transformar em g de nitrognio) Balano Nitrogenado = ingesto de nitrognio (administrado) excreo de nitrognio Perda muscular (g/dia) - PNA x 6,25 x 515

Necessidades Hdricas

A gua representa cerca de 60% da massa corporal de um adulto, e o no fluxo da artria renal representa cerca de 20% do dbito cardaco. Rotineiramente esse volume restringe-se de 500 a 1.000 ml / dia (adultos). A administrao de fluidos deve ser monitorada de acordo com o peso corporal e balano hdrico.

Eletrlitos

n Sdio: A maioria dos pacientes necessita de expanso volmica com soluo salina, ressaltando-se que a administrao de sdio leva piora do quadro edemignico. Para a manuteno do equilbrio acido-base, por vezes se faz necessrio o uso de soluo de bicarbonato de sdio o que pode acarretar em um aporte excessivo de sdio. Potssio: on intracelular, apenas cerca de 2% est presente no fluido extracelular.Nveis de alarme absoluto situam-se em 6,5 mEq/l. Deve-se suspender sua administrao em

pacientes anricos e restrigir a administrao em 20 a 40 mEq/dia em pacientes oligricos, sob monitorao laboratorial. Fsforo: Apenas cerca de 1% do Fsforo corporal est presente no compartimento extracelular. A hiperfosfatemia ocorre em quadros anricos e oligricos, podendo levar a alteraes no metabolismo do Clcio, com decorrente tetania, sendo necessria a administrao de quelantes de fsforo orais como carbonato e acetato de clcio. Magnsio: Presente em apenas 2% de seu volume no fluido extracelular. Nos quadros de IRA esto elevados na circulao podendo provocar sintomas neurolgicos e trantornos do ritmo cardaco, responsivos a administrao de Gluconato de Clcio. Clcio: A hipocalcemia ocorre mais frequentemente que a hipercalcemia que pode ser causa de IRA. Para diagnstico da hipocalcemia deve-se utilizar os nveis de clcio srico ionizado pela ocorrncia de hipoalbuminemia. O uso de gluconato de clcio se justifica em condies sintomticas (neurolgicas e cardiocirculatrias).

Oligoelementos

Na IRA ocorre uma disfuno do sistema antioxidante com um aumento das espcies reativas de oxignio que pode ter papel fundamental na evoluo da leso renal.O tratamento dialtico contnuo pode agravar o desempenho desse sistema por conta da remoo de antioxidantes hidrossolveis durante a hemofiltrao e do aumento da peroxidao lipdica mediada pela interao das membranas e ativao dos neutrfilos. A despeito de trabalhos que mostram interferncia positiva do Zinco nas funes linfocitrias e na melhora da ageusia, a reposio em pacientes com IRA ainda no est devidamente estabelecida bem com a oferta suplementar,de selnio que potencialmente teria interferncia positiva na funo plaquetria e cardiocirculatria.

Vitaminas

As vitaminas hidrossolveis so afetadas pelo tratamento dialtico, principalmente a Tiamina e a Vitamina C (CRRT e CVVHD) , o mesmo no ocorrendo com as lipossolveis. No recomendada a reposio rotineira de vitamina C, pelo maior risco na promoo de cristalria de oxalato. Poucos trabalhos mostram resultados de relevncia clnica com oferta suplementar de Vitamina E.

Nutrio Parenteral e Enteral

A nutrio enteral deve ser utilizada sempre que possvel ,alm de ser a via fisiolgica, o uso do trato gastrointestinal visa sua manuteno funcional. Nesses pacientes, uma ateno especial deve ser dispensada no manuseio da gastroparesia, que pode ser um fator limitante ao uso da dieta enteral. No existem evidncias para o uso rotineiro de frmulas imunomoduladoras na IRA. A Nutrio parenteral deve ser empregada concomitante nutrio enteral quando no se consegue atingir a demanda nutricional calculada apenas com a formulao enteral, podendo ser utilizada isoladamente em casos de impossibilidade de utilizao do trato digestivo. Recomenda-se uma oferta de glicose em torno de 4 a 5 mg /Kg/min. A oferta lipdica recomendada para esses pacientes de 1g/kg /dia, devendo ser utilizadas solues com LCT/MCT, solues com Omega 3 e solues de leo de oliva, a fim de se evitar uma oferta grande de triglicerdeos de cadeia longa. recomendada a manuteno dos nveis de triglicerdeos plasmticos abaixo de 400mg/dl.
Concluses O suporte nutricional na IRA desempenha papel importante na manuteno metablica do paciente, proporcionando melhora do equilbrio cido-base, do status nutricional e do equilbrio hidroeletroltico como coadjuvante terapia renal substitutiva. O controle da administrao protica e a observao estrita das necessidades nutricionais bem como o controle glicmico so fundamentais nestes pacientes. A oferta suplementar de antioxidantes vem se mostrando promissora, porm ainda com poucos trabalhos mostrando resultados de relevncia clnica.