Tcnica Cirrgica Assepsia e Antissepsia - Assepsia: conjunto de medidas que impedem o contato de microorganismos com a ferida e o campo operatrio.

AMBIENTE CIRRGICO. - Antissepsia: conjunto de mtodos que impedem a proliferao de microorganismos patognicos por determinado perodo de tempo, sem a necessidade de destruio de todas as formas viveis. REA CIRRGICA DO PACIENTE (termo desinfeco: ambiente cirrgico de forma geral). - Esterilizao: destruio de todas as formas viveis de microorganismos dos materiais e instrumentos cirrgicos. Pode ser feita por: calor mido (autoclave); calor seco (estufas); gs (xido de etileno); imerso em qumicos (glutaraldedo). - Preveno da infeco cirrgica: esterilizao, preparo da equipe cirrgica, preparo do paciente, tcnica cirrgica assptica, controle do ambiente hospitalar. - Antissptico ideal: o Amplo espectro de ao antimicrobiana o Ao rpida o Efeito residual cumulativo o No ser absorvido sistemicamente o Baixa toxicidade local o Baixo custo o Boa veiculao - Solues iodforas: agem por penetrao e oxidao da parede celular. O produto mais utilizado iodo + polivinilpirrolidona (PVPI). O iodo livre o responsvel pela ligao aos microorganismos. Espectro de ao: Gram +, Gram -, fungos, vrus, bacilo da tuberculose, esporos. O iodo possui boa ao residual, mas inferior clorohexidina. Desvantagens: pode causar irritao, alergia e ser absorvido pelo organismo; inativado por debris orgnicos. - Clorohexidina: promove ruptura da membrana, com precipitao do contedo celular. Age contra Gram +, Gram -, fungos, vrus, bacilo da tuberculose. Possui ao residual de 6 horas. H baixa toxicidade cutnea, sendo uma opo para alrgicos a iodo. conhecida como clorohexidina degermante quando associada a tensoativo. - lcool (60% a 90%): promove desnaturao das protenas. Ao contra Gram +, Gram -, fungos, vrus, bacilo da tuberculose, mas no esporicida. Possui toxicidade mnima e ao rpida, mas sem ao residual. inativado por matria orgnica, embora no seja inativado por quantidade mnima de sangue. Causa ressecamento da pele. No indicado para cirurgias grandes, mas bom para examinar o paciente, trocar curativos, etc. - Preparo da equipe cirrgica: equipe isenta de infeces; proteo individual (culos, etc.); escovao (antissepsia); paramentao; instrumentao adequada. - Preparo do paciente: curta internao pr-operatria; banho; tricotomia (raspagem dos pelos) ou tonsura (arranca os pelos); antibioticoterapia profiltica; preparo do campo cirrgico (antissepsia).

- Princpios de Halsted: o Hemostasia completa (parada do sangramento) o Adequado suprimento sanguneo (evitar hipxia) o Remoo de tecido desvitalizado o Fechamento de espao morto o Uso adequado de fio cirrgico o Sutura sem tenso (sutura com tenso isquemiante, o que leva necrose) - Controle do ambiente hospitalar: desinfeco; lavagem das mos; CCIH (infectologia e epidemiologia hospitalar); uso de antibiticos. - Fatores de risco para infeco cirrgica: potencial de contaminao da cirurgia; durao da cirurgia; habilidade e experincia do cirurgio; tcnica cirrgica empregada; condio clnica do paciente (estado nutricional, imunolgico, diabetes, tabagismo, alcoolismo, obesidade, neoplasias). - Cirurgias limpas: o Tecidos estreis ou passveis de descontaminao. o Cirurgias eletivas, no traumticas, sem falhas na tcnica assptica. o Sem invaso dos tratos digestivo, respiratrio ou genito-urinrio. - Cirurgias potencialmente contaminadas: o Tecidos colonizados por flora pouco numerosa (<105/mm3) o Tecidos de difcil descontaminao o Falha da tcnica assptica - Cirurgias contaminadas: o Tecidos colonizados por flora abundante (>105/mm3) o Tecidos de difcil ou impossvel descontaminao o Extravasamento grosseiro de material gastrointestinal o Falha tcnica grosseira - Cirurgias infectadas: cirurgias em qualquer rgo ou tecido j com processo infeccioso instalado (supurativo ou no).

Bloco cirrgico e equipe cirrgica Caractersticas necessrias do bloco cirrgico: o Deve ser isolado e vedado; apenas os elementos envolvidos no ato cirrgico transitam no local. o Deve ser silencioso, e dispor de iluminao solar e iluminao artificial eficiente. o Precisa ter uma fonte de energia alternativa. o Deve ter uma posio fsica de centralizador das aes cirrgicas. o O tamanho deve ser de acordo com o hospital e a sua finalidade. o Deve ter um nmero de mveis mnimos, apenas os necessrios ao seu funcionamento. o Deve possuir entradas independentes para: equipe cirrgica, pacientes, material esterilizado, sada do expurgo. o Deve possuir uma sala de anestesia. o Deve possuir lavatrios para equipe cirrgica. o Dispor de almoxarifados de materiais necessrios no ato operatrio. o Possuir sistema de monitorizao de pacientes ps-operados. o Possuir cmara escura para revelao de radiografia. o Piso liso, sem ngulos, cor clara. o Ser provido de fontes de fornecimento de gases (O2, CO2 e anestsicos) fixos e alternativos. o Possuir sistema de aspiradores a vcuo e eltricos. Dispositivos presentes na sala: o Bisturi eltrico o Suporte para soro e hemotransfuses o Aparelho de anestesia o Aparelho de raios-X mvel o Bancos rotatrios para anestesista e cirurgio o Instrumentos cirrgicos o Fios cirrgicos e medicamentos o Bisturis especiais responsabilidade do cirurgio, auxiliares e anestesistas verificar a existncia de todos equipamentos necessrios. Cirurgia: a realizao de leses orientadas para corrigir leses desorientadas que ameacem a vida ou o bem estar do paciente. - Participantes do ato cirrgico: o Cirurgio: conhece a perfeita tcnica cirrgica para executar a melhor ttica para abordar a patologia em tratamento. Comanda e mantm a ordem no campo cirrgico. o Primeiro auxiliar: capaz de substituir o cirurgio em seu impedimento. Intervm no campo operatrio expondo o campo, dando ns e pinando vasos, podendo abrir e fechar cavidades. Fica em frente ao cirurgio. o Segundo auxiliar: realiza enxugamento do campo operatrio, corta ns, afasta estruturas. o Terceiro auxiliar: Fica a cargo da mquina extra-corprea. o Instrumentador: Prepara a mesa de acordo com os tempos da cirurgia. Fica direita do cirurgio. responsvel pela vigilncia com assepsia e erros. o Anestesista: Prescreve pr-anestsico, pratica a melhor anestesia. Monitora dados vitais do paciente durante a cirurgia. No pode abandonar o paciente sem reflexos, devendo, em caso de necessidade, encaminhar ou acompanhar o paciente ao CTI. No pode se afastar do doente anestesiado, deve evitar posies viciosas durante as cirurgias.

O instrumental cirrgico - Direse: a abertura dos tecidos. Bisturi De lminas permutveis Cabo n 3: Utiliza lminas menores, que possibilitam incises mais crticas, delicadas (n 10, 11, 12, 15). Cabo n 4: Utiliza lminas maiores (n20, 21, 22, 23, 24, 25). o Eltrico para seo de reas muito vascularizadas, como a parede torcica. o

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Tesouras para seco e divulso tecidual: as tesouras so classificadas de acordo com a forma das extremidades de suas lminas, que podem ser rombas ou finas. Das possveis combinaes derivam as tesouras romba-romba (RR), fina-fina (FF) e romba-fina (RF). Esses instrumentos so encontrados nas verses reta e curva. Curetas Facas para amputao Trocater para perfurao Serra, para seco de ossos

- Hemostasia: Prevenir ou interromper sangramentos. - Preenso: o Pina anatmica, utilizada como auxiliar na dissecao tecidual, pode apresentar a ponta reta ou curva, com espessura varivel. o Pina dente-de-rato, para maior fixao do tecido pinado. o Pina de Allis com denteado delicado em sua extremidade de preenso. o Pina de Kocher, apresentando alm do serrilhado, 1x2 dentes, sendo utilizada com maior frequncia para preenso do peritnio e aponeurose. - Exposio: o Afastador de Farabeuf, apresentando as extremidades curvas e fixas. o Afastador de Volkmann, apresentando uma haste na qual encontramos diversas garras pontiagudas. o Afastador autosttico de Gosset, utilizado para cirurgia abdominal. - Sntese: o Porta agulhas de Hegar o Porta-agulhas de Mathieu - Agulhas cirrgicas o Curva triangular o Curva cilndrica o Reta para cirurgia intestinal o Semi-reta triangular - Fios cirrgicos: podem ser inabsorvveis (seda, algodo, ao, nylon) ou absorvveis (poliamida, cido poligliclico, categute simples). Podem ser agulhados ou no.

Direse, Hemostasia e Sntese - Direse: bisturi. Princpios fundamentais: o Seccionar toda a espessura do plano de uma s vez. o No afunilar a inciso. o Seccionar planos subjacentes em maior extenso (para evitar afunilamento). o No biselar a inciso (no fazer inciso inclinada, o que resultaria em foras desiguais em cada lado da leso). - A inciso iniciada com o bisturi inclinado a 90 graus, e o corte feito com o bisturi inclinado a 45 graus. O bisturi deve ser retirado tambm perpendicularmente. - Hemostasia: pode ser feita por compresso, com pinas hemostticas ou com bisturi eltrico. o Hemostasia por compresso: s vlida para pequenos vasos; imprpria para cavidades; utilizao temporria em emergncias hemorrgicas. o Hemostasia com bisturi eltrico: proibida para vasos calibrosos; imprpria para tecidos delicados; desaconselhvel para locais de difcil retorno. o Hemostasia com pinas hemostticas: nunca pinar s cegas; pinar quantidades mnimas de tecido. - Sntese: a unio cirrgica dos tecidos. A sutura a sntese realizada por meio de pontos. Finalidade: manter os tecidos unidos at que se completem os fenmenos da cicatrizao: invaso fibroblstica, proliferao celular, angiognese. - Suturas: princpios fundamentais o Aproximar as bordas sem tenso. o Manter entre dois pontos distncia igual espessura do plano suturado. o No suturar em um s plano grandes espessuras (ex: pele +/- 1cm). o No deixar espao morto. o No unir planos de natureza diferente. - Classificao de suturas: 1) Quanto forma de unio das bordas. o Afrontamento (ex: pele e tendes). o Everso (ex: parede vascular). o Inverso (ex: parede intestinal). 2) Quanto ao nmero de planos. o Plano nico ou sutura total. o Planos mltiplos ou sutura plano por plano. 3) Quanto continuidade. o Pontos separados. o Pontos contnuos. 4) Quanto ao tipo de pontos. o Pontos simples. o Pontos especiais.

Classificao e tratamento das feridas - Pele: o maior rgo humano (1,5m a 2m2) em extenso; a epiderme a camada mais superficial com epitlio queratinizado escamoso estratificado; a derme camada subsequente (tecido conjuntivo); hipoderme camada de tecido celular subcutneo. Funes da pele: proteo; imunolgica; termorregulao; percepo. - Feridas: interrupo na continuidade de um tecido orgnico em maior ou menor extenso, causado por leso: qumica, fsica, mecnica ou afeco clnica. - As feridas so classificadas de acordo com: a natureza do agente; a intensidade do trauma; o local de aplicao da fora. - Fisiopatologia: traumatismo fsico mecnico fora fsica mecnica tecido vivo deformao com alterao anatmica e/ou funcional leso traumtica. - Consequncias: criao de espao anormal; interrupo do fluxo sanguneo; perturbao da sensibilidade; acmulo de tecidos desvitalizados; contaminao de grau varivel. - Etiopatogenia: objetos cortantes, perfurantes, mordedura, arrancamento, agentes txicos, spticos, asspticos, projteis, queimadura, doenas crnicas, abraso. - Classificao das feridas: - Quanto profundidade: o Superficiais (epiderme e derme superficial). o Profundas (derme profunda, hipoderme, fscias, msculos, etc.). - Quanto complexidade: o Simples o Complexas - Quanto ao agente vulnerante: o Incisas - bordas regulares e lineares Agente Perfurante: agente fino, pontiagudo e cortante, lesando estruturas profundas. Bordas lineares ou no e a profundidade no pode ser estabelecida inspeo. Agente Penetrante: penetra em cavidade natural. Agente Transfixante: atravessa o rgo em toda sua espessura. Agente Puntiforme: agentes finos e pontiagudos, mais frequente na regio plantar. o Contusas: agente rombo absoro da fora, deformao e deslocamento lateral da pele transferncia para estruturas internas contuso. Agente Prfuro-contuso: projtil de arma de fogo. Orifcio de entrada: circular, oval, pequeno, bordas trituradas, equimticas. Orifcio de sada: maior, bordas irregulares, voltadas para fora, com pequenos retalhos. Agente Corto-contuso: leses irregulares com avulso ou com retalhos. Essas feridas so 100 vezes mais susceptveis infeco! Abrasivas: atrito com superfcie spera, detritos: tatuagem.

- Quanto ao grau de contaminao: o Feridas Limpas: contaminao em grau mnimo, defesas do organismo so efetivas. o Feridas Sujas: muito contaminadas, com grande possibilidade de se infectarem. o Feridas infectadas: proliferao de microorganismos levando a processo infeccioso que pode ser focal ou generalizado. - Tratamento das feridas: o Restabelecer a integridade anatmica e funcional dos tecidos (objetivo). o Avaliao do paciente como um todo; avaliar a possibilidade de leses associadas. o Localizar e extrair corpos estranhos. o Irrigao da ferida. o Hemostasia. o Desbridamento (retirada de reas necrticas). - Anestesia: o Local (tpica, infiltrao, bloqueio) aplicada aps limpeza da pele ntegra. o Evitar anestsicos com vasoconstrictores. o No infiltrar por dentro da ferida suja. o Crianas e adultos irrequietos: sedao ou anestesia geral. - Sntese: o Fechamento primrio (NO deve ser realizado em caso de: feridas com mais de 6 horas de evoluo; suprimento sanguneo inadequado; perda de substncia; feridas muito contaminadas; mordedura humana e animais; utilizar fios mais inertes possveis). o Fechamento primrio retardado; o Aberto. - Curativos especiais: Hidrocolide, Tegaderm. - Antibitico: aps trs horas tem pouca eficcia. Aplicar em: feridas penetrantes (articulao) ou com fratura; feridas grosseiramente contaminadas; feridas por mordedura; imunossuprimidos; prteses; insuficincia vascular. - A profilaxia do ttano deve ser realizada nos casos: ferimentos contaminados, corpos estranhos, tecidos necrticos; feridas puntiformes, laceraes e abrases. No vacinados podem receber gamaglobulina humana (250mg/IM)-ausncia de anafilaxia. Vacinado h mais de 5 anos- anatox tetnico 1ml/IM.

Anestesia Locorregional - Anestesia local: ao em rea delimitada; reversibilidade; manuteno da conscincia e ao muscular. - Meios de se obter anestesia: mecnicos (garroteamento ou compresso de feixe nervoso); fsicos (ter, gelo, cloreto de etila); qumicos (anestsicos locais). - Composio qumica (molcula bsica): o ster: cocana, procana (odontologia), tetracana (oftalmologia e raquianestesia) ou prilocana. o Amida: lidocana, bupivacana, ropivacana. - Mecanismo de ao: bloqueio dos canais de Na+; no h propagao do impulso nervoso. Impede influxo de Na+ e a entrada de K+. - Lidocana (Xilocana): ao efetiva e segura. Apresentao em 1 ou 2%. Uso tpico ou infiltrao local. anestsico e antiarrtmico. Seu pH prximo ao neutro (baixa reao tecidual); potncia intermediria; baixa latncia (1 a 2 minutos); mdia durao (1 a 2 horas). Toxicidade sistmica relativamente baixa (as reaes que podem ocorrer so no SNC: paralisias, convulses). Apresentaes comerciais associadas a vasoconstritores. Dose mxima: 7mg/kg (Total mximo: 500mg) - Bupivacana (Neocana): anestsico (altas doses) e analgsico (baixas doses). Usado em infiltrao local e anestesia peridural. Tem alta potncia; mdia latncia e alta durao (infiltraes locais: 2 a 3 horas, bloqueios: 4 horas ou mais). Mdia/alta toxicidade (alteraes cardiovasculares e SNC; bradiarritmias, depresso miocrdica e parada cardaca). Dose mxima: 2mg/kg (Total mximo: 150mg) - Ropivacana (Naropin): ao semelhante Bupivacana. Potncia intermediria; longa latncia e durao. Mdia/ baixa toxicidade (maior que a lidocana). Inconveniente: custo. Dose mxima: 2-3 mg/kg (Total mximo 150-200 mg) - Agentes associados: VASOCONSTRITORES (simpaticomimticos: adrenalina, noradrenalina, fenilefrina). o Prolongam a ao do anestsico, reduzem toxicidade (excreo mais lenta). o O vasoconstritor deve ser selecionado de acordo com: a durao do efeito desejado e local; condies clnicas do paciente (comorbidades); uso de outras drogas associadas. o pH cido (<7,4) no tecido: menor eficcia do anestsico. o pH alcalino (>7,4) no tecido: menor latncia do anestsico; h um aumento da forma no ionizada (mais lipossolvel), que mais rapidamente absorvida. o Adio de drogas alcalinizantes: aumenta a durao e diminui a latncia da anestesia. Alm disso, torna o pH tecidual mais prximo do fisiolgico, reduzindo a reao tecidual e a dor. Ex: bicarbonato de clcio, bicarbonato de sdio. - Anestsico ideal: o Ao em rea delimitada o Efeito reversvel o Baixa agresso tecidual o Baixa toxicidade local e sistmica o Inicio de ao rpido e durao suficiente o Potente: o suficiente para anestesiar

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Boa penetrao tecidual No desencadear reaes alrgicas Estabilidade em soluo e biotransformao rpida Estril ou capaz de ser esterilizado sem deteriorao

- Complicaes: reaes alrgicas (locais, anafilaxia); reaes cardiovasculares (arritmias benignas, arritmias ventriculares graves, parada cardiorrespiratria); reaes neurolgicas (parestesia perioral, zumbidos e escotomas visuais, tonteiras, abalos musculares, convulses localizadas e generalizadas, coma). -Tcnicas de Anestesia: - Anestesia Tpica: ideal para mucosas (trato respiratrio superior, conjuntiva, ouvido, nus, trato genitourinrio). Utilizada tambm em outras localizaes, mas menos eficaz (crioterapia, raspagens, curetagem de molusco contagioso). Agentes utilizados: lidocana, tetracana (gel, spray, pomada, soluo). - Anestesia Infiltrativa: Injeo do anestsico. Indicada para pequenos procedimentos cirrgicos superficiais da pele, tecido subcutneo e mucosas (exrese de verrugas, cistos de reteno, nevos, etc.). Agentes utilizados: lidocana, bupivacana (em soluo, podendo vir associada a vasoconstritores). Tcnica: antissepsia colocao de campo cirrgico estril boto anestsico prximo leso (com agulha fina) infiltrao de anestsico sob a leso. - Bloqueio de campo: indicado para procedimentos cirrgicos superficiais e profundos da pele, tecido subcutneo e mucosas. Agentes utilizados: lidocana, bupivacana (em soluo, podendo vir associada a vasoconstritores). Tcnica: antissepsia colocao de campo cirrgico estril boto anestsico prximo leso (com agulha fina) infiltrao sob a leso em rea delimitada (com agulha maior). Sempre aspirar a seringa para certificar-se de no injetar o anestsico na luz de vasos. - Bloqueio regional: plexos nervosos. Objetivo de anestesiar uma regio delimitada por um plexo ou um nervo especfico (ex: bloqueio de plexos braquial, cervical, bloqueio peridural, raquidiano). Bloqueios de nervos perifricos: bloqueio da cabea e pescoo (nn. trigmeo, oftlmico, mandibular e maxilar); bloqueio frontal e occipital; bloqueio do cotovelo, punho e nn. digitais; bloqueio da fossa popltea e do tornozelo. - Bloqueio em dedos, orelhas, pnis: no usar vasoconstritor associado! (causa isquemia) - Anestesia Intravenosa de Bier: anestesia de regio terminal (braos, pernas) por perodo curto de tempo. feito o garroteamento do membro para evitar a disseminao do anestsico.

Enxertos e Retalhos - Transplante tegumentar: segmento de tecido ou rgo do mesmo indivduo ou de outro para regio homloga ou outra. - Classificao: o ENXERTO: tecido ou rgo transplantado completamente isolado da rea doadora. o RETALHO: tecido ou rgo transplantado rea doadora por pedculo vascular. - Enxertos: - Relao doador-receptor: o AUTLOGO (autgeno, auto-enxerto): doador o receptor (ex: enxerto de pele para lceras de estase gigantes). o HOMLOGO (homgeno, homo-enxerto): doador e receptor so da mesma espcie (ex: transplante de rim e corao). o HETERLOGO (hetergeno, htero-enxerto): doador e receptor so de espcies diferentes (ex: corao de chipanz para ser humano; hipfise de boi para ser humano). o ISLOGO (isgeno, iso-enxerto): doador e receptor so gmeos idnticos. o ORTOTPICO: o enxerto transplantado para local com mesmo tipo histolgico (ex: enxerto de pele para queimados, enxerto de nervo). o HETEROTPICO: o enxerto transplantado para regio de tipo histolgico diferente (ex: enxerto de pele ou mucosa labial para reconstituio de uretra). - Se o enxerto conserva suas caractersticas histolgicas ele chamado homovital (ex: enxerto de pele, enxerto arterial). - Se o enxerto vai sendo progressivamente substitudo por tecido da rea receptora ele chamado homoesttico (ex: enxerto de osso congelado). - Enxerto de pele: classificao quanto espessura o ESPESSURA PARCIAL: para leses cutneas diversas, como lceras varicosas, traumas, queimaduras. Enxerto de Thiersch: apenas camada epidrmica. Enxerto intermedirio: epiderme e parte do derma. Enxerto de Reverdin (pinch graft): pequenos fragmentos de pele (estampilhas). o ESPESSURA TOTAL DA PELE (enxerto de Wolf-Krause): perdas espessas em reas de tecido celular subcutneo escasso, como face palmar e dedos. - Fatores para bom resultado de enxertos: o Tcnica correta de obteno: dermtomos, bisturi, lminas. o Hemostasia da rea receptora. o Boa vascularizao da rea receptora. o Tecido de granulao no pode ser abundante. o Remoo prvia de tecidos cicatriciais, necroses e corpos estranhos.

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Controle prvio de infeco. ANTISSEPSIA RIGOROSA. Eliminao prvia de edema. Repouso no ps-operatrio. No ter pressa para a alta hospitalar e cuidar pessoalmente dos curativos at completa cicatrizao.

- Fatores de insucesso de enxertos: o Hematoma ou seroma entre a rea receptora e o enxerto. o Infeco. o Edema. o M vascularizao da rea receptora. o Imobilizao insuficiente. A maioria exige aparelho de gesso ou dispositivos especiais. o Negligncia no longo perodo de recuperao, muitas vezes sob a responsabilidade de profissionais sem qualificao e que no participaram do ato cirrgico. o Retorno precoce s atividade profissionais. - Retalhos: - Definio: Retalho uma massa de tecido vivo, constituda de pele e tecido adiposo que permanece ligada a um pedculo at que haja neoformao vascular segura entre a rea receptora e o retalho. - Indicaes: grandes perdas tissulares, principalmente por trauma, exposio ssea ou tendinosa, defeitos congnitos, perdas distantes de boa rea doadora. Ex: reconstituio nasal, reconstituio de pavilho auricular, bundoplastia. - Transferncia indireta: quando se usa rgo transportador em um ou mais tempos. - Retalhos locais: o Por deslizamento: quando os tecidos vizinhos so abundantes. Exige correo complementar na base do retalho (ex: pequenas perdas de pele total; transformar V em Y). o Por transposio: retalhos duplos que trocam de posio (ex: zetaplastia). o Por rotao: variedade do deslizamento. - Retalhos distantes: o Direta: rea doadora mvel (ex: abdome ou trax para defeito no brao). o Indireta: rea doadora distante. Necessita, s vezes, de dois ou mais tempos para migrar o retalho (ex: do trax para o tornozelo via abdome, antebrao). OBS.: tanto a transferncia direta como a indireta exigem a confeco de um tubo. Podem ser abertas ou fechadas, conforme se promova ou no a sntese da rea doadora. - Fatores de insucesso de retalhos: o Quando o retalho excede mais de uma vez e meia a largura do seu pedculo. o Quando o retalho tem que ser dobrado para atingir a rea receptora. o Quando o pedculo vascular do retalho se situa em direo oposta direo normal dos vasos da regio (ex: retalho da face interna do brao com pedculo distal, ou o mesmo problema na coxa). o Quando o retalho cruza a linha mediana do corpo.

Traqueostomias - Definio: a cirurgia que estabelece uma comunicao direta entre a luz traqueal e o meio ambiente, eliminando fossas nasais, boca, faringe e laringe da via area. - Deve ser feita uma anlise comparativa dos fatores: morbidade, limitaes, recursos necessrios e custo. - Indicaes das traqueostomias: suporte ventilatrio prolongado; laringectomia total; obstruo das vias areas altas (aspirao de corpos estranhos, alimentos; edema de glote; traqueostomalcia e colapso traqueal no bcio de grande tamanho; fechamento da glote aps seco de ambos os nervos larngeos recorrentes; tumores que comprimem a laringe); alteraes da dinmica respiratria (leso central, traumas mltiplos de costelas); alteraes parenquimatosas do pulmo (enfisema associado a pneumonia, choque sptico). - Oportunidade das traqueostomias: o Emergncia: quando se tem apenas poucos minutos para o acesso da via area do paciente, antes que ele sofra uma parada cardiorrespiratria. o Urgncia: quando o paciente se encontra com insuficincia respiratria leve ou moderada, mas mesmo assim dispe-se de tempo para respeitar todos os princpios de uma tcnica cirrgica apurada. o Eletiva: quando o paciente j se encontra com um tubo orotraqueal ou nasotraqueal ou que no apresenta insuficincia respiratria, podendo-se aguardar um tempo. - Complicaes das traqueostomias: o Per-operatrias. o Precoces (sangramento, obstruo da cnula, sada inadvertida da cnula). o Tardias (estenose traqueal, traqueomalcia, persistncia da fstula). - Cuidados com as traqueostomias: fixao da cnula; fixao dos tubos; curativo da ferida; umidificao e aquecimento do ar inspirado; aspirao de secrees; limpeza da cnula interna; troca de toda a cnula. - Momento de retirada da cnula: quando o processo obstrutivo for resolvido; quando no houver mais necessidade de suporte ventilatrio; quando o paciente encontrar-se em condies de eliminar espontaneamente as secrees; tonicidade farngea normal. - Nas laringectomias, a traquia mobilizada e suturada diretamente pele. Em outras ocasies, ela apenas perfurada, sendo introduzida ento a cnula. - Tcnica cirrgica:

1o - Coloca-se o paciente em decbito dorsal, com elevao do tronco a 30 e extenso do pescoo. 2 - Faz-se a anestesia (geralmente local) por infiltrao com lidocana a 1%. 3 - Faz-se uma inciso em colar ou longitudinalmente, a meio caminho da cartilagem cricide e o manbrio esternal, de 4 a 5 cm, com abertura da pele e subcutneo e pinamento ou cauterizao dos vasos que sangrarem. A inciso longitudinal usada em emergncias. Quase no causa sangramento, mas sua cicatriz menos esttica. Tem a vantagem de a cnula no cobrir as bordas da inciso, o que poderia gerar alguma propenso a infeco; 4o Abre-se a rafe mediana com o afastamento dos msculos pr-tiroideanos e exposio do istmo da tireide, que poder ser afastado cranialmente ou ser ressecado entre pinas, com sutura das superfcies cruentas;

5o Abre-se a traquia, seccionando-se 1 ou 2 anis, em geral o segundo e o terceiro, aps sua trao anterior com a pina de Allis ou pequenos ganchos metlicos. Usar preferencialmente bisturi de ponta curva. Retirar um pequeno losango da parede anterior da traquia, suficiente para a introduo da cnula. Usar aspirador se houver risco de penetrao de sangue na traquia; 6o Introduz-se a cnula traqueal com cuidado, e munida do respectivo mandril. Retirar o mesmo, aspirar secrees, verificar a respirao e introduzir a cnula interna;

7o Fecha-se a pele e subcutneo com pontos separados. No suturar muito prximo cnula; apertar a abertura de encontro mesma;

8o Fazer curativo com gaze, sob o pavilho da cnula externa.

Arteriografia e Anastomose Vascular Suturas Cardiovasculares - Tipos de suturas: ponto simples, ponto em U, pontos ancorados, chuleio simples, chuleio de everso (guarda grega), sutura dupla (chuleio de everso + chuleio simples), fixao (amarra) sobre prtese rgida, laser, cola biolgica, compresso, garrotes, torniquetes, pinas. - Marcos histricos da hemostasia: suturas em massa; esterilizao qumica dos fios diminuindo infeces; introduo do fio de categute revestido com cido crmico; demonstrao da possibilidade e segurana da sutura cardaca. - Princpios da trombose: reduo do fluxo (deve-se evitar estenose vascular), alterao vascular (leso) e hipercoagulabilidade (ocorre em quadros de sepse, desidratao grave, etc.). - Classificao e caractersticas das suturas: - Caractersticas fsicas e mecnicas dos fios: Construo: nmero de filamentos que compem o fio (mono ou multifilamentares). Capilaridade: facilidade com que um lquido transferido ao longo do fio. maior nos fios multifilamentares devido ao espao intersticial estabelecido entre os filamentos. Baixa capilaridade vantagem numa sutura; evita infeco. Os fios sintticos so mais hidrofbicos que os naturais. Rigidez e maleabilidade: o aumento do dimetro do fio diretamente proporcional ao aumento da sua rigidez. Viscoelasticidade: perfil de adaptao tenso e trao. A alta viscoelasticidade garante distenso sem cortar o tecido adjacente edemaciado. Memria: tendncia do fio de voltar ao estado original quando dobrado ou enrolado. Quanto maior a memria, mais fcil afrouxar (ex: nylon). Seda e algodo tm memria baixa, facilitando seu manuseio e maior firmeza nos ns. Resistncia tnsil: forca que o fio suporta sem romper-se. A resistncia do tecido a ser suturado determina a escolha do dimetro e do material a ser utilizado. Alta resistncia: Ao, nylon, polipropileno, polidaxona e poliglactina 910. Baixa resistncia: Categute e seda. Dimetros: os fios tm dimetros ou calibres expressos em zeros. Quanto maior o nmero de zeros, mais fino o fio. A reao tecidual gerada pelo fio proporcional ao seu dimetro, por isso se recomenda o menor dimetro possvel nas ligaduras e anastomoses vasculares. Aorta e Ilacas: 3-0 a 4-0 Artrias perifricas: 5-0 a 6-0 Coronrias: 6-0 a 7-0

- Biocompatibilidade: define como o fio afeta os tecidos sua volta. Expressa a resposta tecidual (inflamao) e sua influncia na sutura. Aderncia bacteriana maior nos fios absorvveis. Deve ser utilizada uma estrutura bem aceita pelo organismo. - Fio no absorvvel: provoca mnima reao inflamatria, com encapsulamento em torno de 28 dias. Seda>Algodo>Polister> Polipropileno (polipropileno provoca menor reao) - Fios absorvveis: resposta inflamatria pronunciada, persistindo at completa absoro ou expulso da sutura. Categute cromado > Categute Simples > Poligliclico > Nylon. NYLON FRAGMENTADO APS 2-3 MESES. Para uma sutura em que se espera cicatrizao rpida, adequado. Mas em vasos como aorta e vlvulas, no deve ser utilizado. Quando for fragmentado, a vlvula vai se soltar novamente. - Fundamentos das suturas: no sangrar, no estenosar, no trombosar. - Preferncia de fios: Suturas vasculares: polipropileno (monofilamentar, no absorvvel). Miocrdio: polipropileno e polister (no absorvveis). Implante valvular: polister (no absorvvel, mais grosso que o polipropileno). - Causas de complicaes em suturas: espao morto (no fecha todos os planos acima e abaixo do vaso), fio inadequado, sutura inadequada (estrangula o vaso), isquemia de tecidos, cirurgias contaminadas abscesso, necrose, deiscncia. Pontos utilizados: IMPORTANTE: everso de bordas e continuidade endotelial para preveno de trombose. - Chuleio Contnuo - Guarda Grega: d um n e em seguida pontos em U. feita quando for realizada a sutura dupla. Everte a borda do vaso, aproximando o endotlio. Feita quando h maior tenso no vaso: vasos de maior calibre, aterosclerticos. - Sutura contnua: perigosa, pois quando amarrada pode estrangular o vaso. Deve ter no mnimo dois pontos: um ponto inicial de aproximao e um ponto final de amarra. Cuidado de quando apertar demais; manter as bordas evertidas. - Suturas com pontos separados: simples; em U. Com everso das bordas para contato da ntima. Sutura em U: conhecida como sutura do colchoeiro. - Pontos em U ancorados: manter o fio ancorado em um pedao do tecido quando a sutura for feita em vsceras, se no o tecido cortado (rgos de consistncia muito mole). Ou o fio vem com um pedao protegendo sua poro final. - Chuleios posteriores: direto, com rotao. - Tcnica de Carrel: anastomose feita em tringulo; so feitos 3 cortes de retalhos: evita estenose. Feita em vasos e tambm no intestino. - Clips: rpida execuo, menor trauma endotelial. - Stents: para abertura vascular; estenose coronria. - Correo de aneurisma: prtese endovascular. - Colas: resultados favorveis em urgncias e hemostasias.

Acesso Venoso Acesso venoso o ato cirrgico mais frequente em pacientes hospitalizados. um procedimento de pequeno porte. Consiste no implante e manuteno de um cateter em uma veia. Exige conhecimento anatmico, material cirrgico apropriado e experincia. Feito pela enfermagem, clnicos, anestesistas e cirurgies. Intensivistas e cirurgies: acesso venoso central (subclvia, jugular, femoral). um desafio para o cirurgio peditrico. - Acessos de longa permanncia: administrao quimioterpica. - Pode ser feito por puno ou disseco. Pode ser perifrico ou profundo. - Acesso pela safena: utilizado com maior frequncia em crianas; em adultos pode ocorrer trombose. - Lactente: grandes dificuldades, pelo calibre reduzido e fragilidade vascular. - Materiais: Cateteres sobre agulha (Jelco) durao media de 36 horas; Escalpe (Butterfly) durao mdia 12 horas; Agulhas metlicas. - Como realizar a puno: garroteamento na regio do punho ou antebrao, para que as veias do dorso da mo se ingurgitem e seja possvel visualizar o seu trajeto. O conjunto cateter + agulha introduzido na pele, subcutneo e ento na veia. Quando atingir a veia, a agulha vai se encher de sangue (confirmao do local correto da puno). Em seguida, com movimento rotatrio, o cateter introduzido ao mesmo tempo em que a agulha metlica retirada. Ao final, o cateter flexvel est todo dentro da veia. Depois, acoplado o equipo de soro. Deve ser retirado todo o ar de dentro do equipo, e ele deve ser enchido com soro fisiolgico, para que ento seja conectado ao cateter. O ar pode provocar embolia gasosa, levando morte. - Complicaes: hematoma, celulite, flebite, embolia gasosa, etc. - Acesso venoso central (cateter prximo base da aorta): puno ou disseco. Feito por veia perifrica (epicutneo) ou veia central. Vantagem: cateter de maior calibre, permanncia por mais tempo, menor probabilidade de causar flebite (irritao vascular). - Disseco venosa: acesso ao sistema venoso profundo atravs de veias perifricas. Mtodo tradicional. Procedimento seguro. Desvantagens: no permite a utilizao do vaso posteriormente (ligadura), no permite a troca repetida do cateter; maior risco de infeco. Ex: vv. safena, baslica, ceflica. A veia aberta com uma tesoura, e o cateter introduzido por uma pequena abertura lateral. A jugular externa uma boa opo para disseco ou puno.

- H uma tcnica em que o restante do cateter alojado no subcutneo (e no fica com um restante para fora da pele), sendo mais confortvel para o paciente. Em seguida, para administrao de quimioterpicos feita a puno no subcutneo. - Puno venosa central: Pediatria: cateterismo venoso central: puno ou disseco. 1986: cateterismo venoso central: puno. Procedimento de escolha em crianas. Vantagens sobre a disseco. - Materiais: agulha metlica por onde passa um fio guia, dilatador para alargar a pele, subcutneo e a luz vascular. O cateter pode ter 2, 3 lmens. Quanto maior o nmero de lumens, maior o risco de infeco (maior manipulao). - Puno da veia jugular interna: feito em uma posio na qual a cabea e o trax ficam abaixo do corpo (30 graus abaixo), assim os vasos ficam mais cheios de sangue, mais facilmente localizveis e menor o risco de embolia gasosa. - A agulha conectada a uma seringa, e medida que se introduz a agulha, vai se movimentando o mbolo da seringa para ver se sangue aspirado. - Puno da subclvia: a cabea direcionada para o lado oposto. - Regio femoral: a artria palpada e a agulha introduzida na direo do umbigo. - Tcnicas de puno venosa central: Cateteres atravs de agulha (intracath): atualmente no so to utilizados. Hoje, a puno feita com uma agulha mais fina, que vem acompanhada de um fio guia (arame flexvel). A agulha retirada e o fio guia permanece. Um dilatador introduzido, possibilitando a introduo do cateter. (Tcnica de Seldinger). - Contra-indicaes: anomalias torcicas ou cardacas (alterao da anatomia), coagulopatias (plaquetas <50.000), infeces na regio, peso inferior a 3kg. - Complicaes: pneumotrax (5% dos casos); leso arterial (varia de acordo com o stio da puno: mais frequente na veia femoral, em seguida subclvia e jugular interna); complicaes infecciosas (relacionado com o nmero de lmens do cateter). Pode tambm ocorrer trombose (incidncia entre 33 e 66%), que pode ser assintomtica; mais comum na puno femoral (21,5%), sendo menor na subclvia (1,9%) e jugular interna (8%). - Raio X: visualizao do cateter, que pode ter subido para a cabea (entra na subclvia mas altera seu trajeto) ou ter entrado no corao. - Cateterismo umbilical: puno da veia umbilical; realizado em unidades neonatais; pode permanecer por at 14 dias; indicado em casos de bebs nascidos de mes diabticas (evita hipoglicemia ps-parto). O cateter vai da veia umbilical, passa pela veia porta e ento vai para a veia cava (ideal). Pode tambm ir para o fgado, e a introduo de substncias hipertnicas pode causar flebite na veia heptica. - Tcnica do cateterismo umbilical: o cateter sobe pela veia umbilical, veia porta, ducto venoso e veia cava. Tendo em mente a distncia do ombro ao umbigo, mede-se a extenso do cateter que deve ser inserida. - Puno da artria radial: para gasometria, ou durante cirurgia, ou para medir a PIA (presso intra-arterial).

- Acesso vascular - cuidados: Material: cateteres, extensores, curativos. Acesso epicutneo: usar bomba de infuso; padronizao dos curativos. Fixao: verificar durante os curativos. Hemoderivados e NPT: lavar com SF 0,9% Raio X: controle da posio da ponta do cateter Acesso intra-sseo: pode ser feito em situao emergencial. Puno da medula ssea com agulha calibrosa metlica (tbia). O joelho deve ficar um pouco fletido. Por a, pode ser administrada grande quantidade de qualquer droga e at sangue. Depois, substitudo pelo acesso venoso central. Complicaes: infeco, fratura ssea. Na extremidade do cateter podem ser formados trombos, e a partir da, mbolos spticos so lanados na circulao, podendo levar a um quadro de sepse.