Mesa -Ttulo: Pesquisa, Clnica e Ensino: A Psicanlise na Universidade Coordenador: Prof.

Doutor Ademir Pacelli Ferreira - Instituto de Psicologia - UERJ

2) A Clnica Psicanaltica no Campo da Sade Mental: Reflexes a Partir de uma Pesquisa Doris Rinaldi

A pesquisa Clnica do sujeito e ateno psicossocial: novos dispositivos de cuidado no campo da sade mental desenvolve-se desde outubro de 2003 no Instituto de Psicologia da UERJ, dando continuidade investigao que se iniciou em agosto de 1997[1], com o objetivo de repensar os pontos de referncia tericos e as estratgias de interveno no mbito das prticas de cuidado nos servios pblicos de sade mental do Rio de Janeiro. O trabalho acumulado neste perodo, atravs de discusso terica articulada realizao de pesquisa emprica[2], permitiu que avanssemos segundo as linhas bsicas de investigao propostas inicialmente no projeto. Essas linhas dividiam-se entre a anlise do processo de trabalho do Servio Social, no contexto do trabalho em equipe que se desenvolve na rea de sade mental, e a anlise do papel da famlia no cuidado aos usurios nesta mesma rea. Posteriormente acrescentamos uma terceira linha de investigao com o objetivo de analisar os dispositivos bsicos que instrumentalizam as novas prticas assistenciais em sade mental, no contexto da Reforma Psiquitrica Brasileira. Esta ltima linha foi consolidada em 2001, tendo se ampliado e se aprofundado a partir de ento, tornando-se o eixo central da pesquisa. Nesse trabalho de investigao verificamos a existncia de uma nova linguagem no campo da sade mental, presente no apenas nas propostas da Reforma Psiquitrica e na nova legislao que se constituiu a partir dela, mas principalmente nas falas dos profissionais inseridos nos novos servios, o que nos conduziu ao destacamento de algumas categorias discursivas que nos pareceram importantes na anlise da

configurao do campo. Assim, tomamos como objeto de pesquisa as categorias Cuidado, Clnica, Acolhimento, Escuta, Cidadania e Sujeito, examinadas atravs de duas perspectivas complementares: de um lado, pela discusso terica dessas noes, atravs do recurso bibliografia sobre o tema, e de outro, pela investigao emprica realizada por meio de trabalho de campo em diversos servios de sade mental do municpio do Rio de Janeiro. Privilegiamos os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) como campo emprico, tendo em vista o lugar central que essa nova unidade assistencial tem, tanto emprica quanto teoricamente, no campo da sade mental[3]. Em nossa anlise buscamos mapear as orientaes terico-clnicas em jogo nos novos dispositivos e os caminhos que se abrem para o tratamento do sofrimento psquico na assistncia pblica. Em especial nosso interesse se voltou para as possibilidades de vigncia do discurso psicanaltico nesse campo e sua contribuio, como clnica do sujeito, construo de novas formas de lidar com a chamada loucura. O trabalho de pesquisa j realizado permitiu que avanssemos no exame das categorias que destacamos, que foram analisadas em diferentes contextos discursivos, com o objetivo de apreender a diversidade de sentidos por elas recobertos. Com isso, pudemos produzir conhecimento acerca do campo da sade mental que, marcado pela multidisciplinaridade que se instituiu a partir da reforma, configura-se como heterogneo e plural, sendo muitas vezes atravessado por tenses entre diferentes perspectivas e modos de conceber e abordar o sofrimento psquico. Em uma leitura histrica desta configurao, podemos dizer que os novos dispositivos trazem as marcas das influncias que o movimento da reforma no Brasil sofreu em seu nascedouro. De um lado, como herdeiro da psiquiatria democrtica italiana, ele enfatizou a dimenso poltica e social - atravs da luta pela cidadania do louco -, propondo uma superao da clnica, identificada nesta visada clnica psiquitrica tradicional que, por muito tempo, deteve o domnio exclusivo do tratamento da doena mental. De outro, pela influncia da psicoterapia institucional francesa, onde a presena do saber psicanaltico se faz notar, ele valorizou a clnica, ao considerar

a especificidade da loucura e a necessidade de acolh-la de forma positiva na instituio. Essas duas perspectivas atravessam o campo e provocam uma tenso que no sem conseqncias para a organizao dos servios e para a orientao do trabalho. na perspectiva clnica que os psicanalistas procuram inserir o dispositivo analtico, com sua tica prpria, nesse novo campo, junto ao dispositivo psiquitrico redimensionado e aos dispositivos de atenopsicossocial trazidos pela reforma psiquitrica. Mas, como isso se realiza? Quais as dificuldades enfrentadas pelos psicanalistas que avanam na direo do exerccio de sua prtica nas instituies, sustentando o desejo do analista? Como se do os encontros e desencontros entre o discurso psicanaltico, o discurso mdico e o discurso da reforma? Quais as possibilidades de transmisso da operao analtica sem que o psicanalista precise reivindicar a sua especialidade? Como podemos pensar a direo do tratamento psicanaltico neste espao coletivo? So questes com as quais nos defrontamos ao longo dessa pesquisa. De sada podemos dizer que a influncia da psicanlise pode ser percebida na prpria linguagem hoje dominante no campo, atravs de categorias como escuta, sujeito e clnica. A anlise que fizemos, contudo, mostra que a diversidade de sentidos recobertos por estas categorias torna muitas vezes plida tal influncia. Em relao categoria de escuta, de indiscutvel origem freudiana, sua associao noo de cuidado tem conduzido a uma utilizao indiscriminada e naturalizada, que pouco faz lembrar suas origens, como escuta do inconsciente e operador central da clnica psicanaltica. importante chamar a ateno que o termo cuidado ganha neste contexto um status diferenciado, apresentando-se como categoria central que engloba as novas prticas e orienta os servios, sendo utilizada de forma generalizada na legislao em sade mental e na literatura sobre o assunto. A categoria sujeito, por sua vez, surge articulada categoria cidadania de um modo muito prximo, como sinnimo de cidado, ou colocando-se a uma certa distncia, em uma outra cena, como sujeito do inconsciente. J a categoria clnica, ainda que freqentemente aparea recoberta pela categoria

cuidado, ressignificada atravs de uma adjetivao, como clnica ampliada ou clnica do cotidiano, que no mais se confunde com a clnica mdica strictu sensu, incluindo todos os procedimentos de ateno psicossocial e incorporando a dimenso do sujeito, atravessada pelas questes da cidadania. A luta pela cidadania do louco constitui-se como a principal bandeira da reforma psiquitrica, dando a este movimento um carter poltico que orienta as reformulaes seja no mbito das instituies e das polticas pblicas, seja no mbito da clnica propriamente dita. A tenso entre clnica e poltica que caracteriza o campo, em que ora se acentua uma dimenso, ora outra, tem levado a posies que vo desde aquelas que, a partir da crtica ao paradigma psiquitrico,segregador e excludente, negam a clnica incluindo inadvertidamente no que pretendem superar a prpria clnica psicanaltica, sem levar em conta a sua radical distino da clnica psiquitrica -, at as que propem a sua ampliao (clnica ampliada), ao incorporar como seu objeto outras dimenses da vida do sujeito, como trabalho, lazer, relaes na comunidade, na perspectiva da ateno psicossocial. neste campo heterogneo que o discurso do psicanalista se faz presente, sustentando a importncia da clnica como procedimento que permite reconhecer a singularidade de cada sujeito no enfrentamento de um conflito que nos acomete a todos, ainda que com destinos diferentes. a clnica que abre espao, atravs de uma escuta, para que o sujeito possa advir, alm de nos advertir sobre as dificuldades com que isso se apresenta no caso da psicose. A insero do discurso do psicanalista nesse espao, por sua vez, no se faz sem dificuldades, no s porque tradicionalmente ele se exerceu fora das instituies, ou em uma instituio muito especfica constituda pelos consultrios particulares, mas pelo prprio modo de operar do discurso analtico que difere do discurso dominante nas instituies. As instituies, como Freud bem mostrou em Psicologia das Massas e Anlise do Eu (1921), funcionam base de traos de identificao que favorecem constituio de ideais de valor universalizante. Esses ideais tm um carter normatizador que sustentado por um saber prvio que muitas vezes assume um vis superegico. O discurso do analista, ao contrrio, questiona os ideais a partir da

singularidade do sujeito, abstendo-se de um saber prvio para fazer surgir a verdade inconsciente a partir da fala de cada sujeito. Mas, diferentemente dos consultrios particulares, para onde se dirige principalmente a demanda de neurticos, a instituio pblica de sade mental at por sua origem como modelo substitutivo ao modelo asilar acolhe fundamentalmente a demanda de psicticos, autistas e quadros clnicos graves, de desamparo extremo, que podem levar o sujeito excluso absoluta ou que apresentam risco de passagem ao ato. Esses quadros impem uma resposta social que um analista na solido de seu consultrio no poderia dar. A instituio responde, portanto, a uma necessidade social que no se restringe a seus objetivos teraputicos e a insero do psicanalista estar marcada pelas caractersticas desta clnica. A atuao do psicanalista na instituio, portanto, no pode se reduzir pura e simples reproduo do consultrio privado no espao institucional, como bem assinala Zenoni[4], uma vez que, neste caso se estaria negando a razo de existncia da instituio e a natureza da clnica que ali se desenvolve. As instituies de cuidados, como os CAPS, tm a funo social de responder a determinados fenmenos clnicos, acolhendo-os e colocando-os sob proteo. Essa funo, ainda que esteja articulada a uma funo teraputica, no pode se resumir a ela. O autor assinala a importncia de distinguir estas duas funes a funo social e a funo teraputica -, sob o risco de, ao confundi-las, ou eliminar completamente a instituio porque ela no cura, ou manter o paciente nela indefinidamente porque ela cura, na expectativa que a cura se realize. Essa distino s possvel, entretanto, tendo a clnica como ponto de referncia, na medida em que ela permite saber o motivo que levou os sujeitos instituio. Essas formulaes de Zenoni so importantes para dirimir algumas confuses que por vezes se apresentam nos novos servios, quando se toma ao p da letra a noo de tomada de responsabilidade, como orientadora da clnica ampliada. Preocupada com as questes da cidadania, a reforma psiquitrica demanda dos tcnicos uma responsabilidade ampla em relao aos usurios dos servios, o que faz com que esta clnica inclua em seu campo de atuao diversos aspectos da vida daqueles que os

procuram, tais como: trabalho, moradia, lazer e cultura. Como pudemos perceber atravs da pesquisa, ao reproduzirem este modelo sem questionarem o lugar que cada uma destas atividades tem para os sujeitos envolvidos, muitas vezes suas aes resultam em um assistencialismo que extrapola as questes que motivaram a criao dos servios, levando-os a atuar em um campo que no seu, como instituies de assistncia social, alm de desresponsabilizarem os sujeitos de seu prprio tratamento. Tomar a clnica como referncia primordial permite "limpar o terreno", marcando uma direo sobre que tipo de funo social tem as instituies de novo tipo no campo da sade mental, uma vez que no se trata de acolher um sujeito pela sua misria, mas porque ele apresenta um determinado quadro clnico que lhe traz sofrimento extremo e que demanda cuidados especiais. Assim, preciso levar em conta que, se a funo social e a funo teraputica da instituio devem ser diferenciadas, importante no esquecer que uma no existe sem a outra, o que pode evitar muitas confuses. Nesta direo, importante distinguir a dimenso do sujeito da dimenso do cidado, ou seja: do indivduo que tem direito assistncia e ajuda e do sujeito que est referido dimenso da implicao, da liberdade e da responsabilidade. Na pesquisa que realizamos entre os profissionais dos CAPS, percebemos que esta questo aparece, por exemplo, quando da discusso de como lidar com os benefcios sociais a que o indivduo que procura o CAPS tem direito, como podemos ver na seguinte fala: Nossa assistente social, por exemplo, contra os benefcios sociais porque eles anistiam o sujeito de sua implicao. Contra no sentido assim, no que no queira que o menino tenha passe livre, mas que isso tem que ser interrogado, isso tem que ser discutido, no pode ser benefcio como um ganho secundrio da doena, mas no pode gozar pelo fato de ser doente, seno voc no quer abrir mo da doena. (Psicanalista)

O que podemos apreender nesta ponderao a preocupao da entrevistada com a importncia da implicao do sujeito em seu prprio tratamento, o que significa

abrir mo do lucro secundrio que a doena pode lhe trazer, principalmente em um pas como o nosso em que grande parte da populao no tem acesso aos direitos sociais bsicos, estando excluda da cidadania. No custa lembrar que Freud j havia chamado a ateno, em "Sobre o incio do tratamento" (1913)[5] para o valor que a doena neurtica pode ter para os pobres, no sentido de lhes dar uma compensao para a sua condio, o que acaba por resultar numa dificuldade, para essa parcela da populao, de levar a efeito um tratamento analtico. Por esta razo, neste momento de seu trabalho, Freud desaconselha o tratamento gratuito, destacando a importncia do pagamento como forma de implicar o sujeito. Mais tarde, no texto "Linhas de progresso da terapia psicanaltica" (1919) [6], ele afirma que, diante da imensa misria neurtica que ameaa a sade pblica tanto quanto a tuberculose, o Estado deve oferecer tratamento psicanaltico gratuito para a imensa parcela da populao que, desprovida de recursos econmicos, no tem acesso aos consultrios privados. Mais que isso, ele acentua que o tratamento psicanaltico deve ser um direito do cidado e um dever do Estado. Tal formulao permite repensar essa discusso, uma vez que no ope a ordem da cidadania ordem da subjetividade, nem a clnica poltica. A prpria clnica, tal como colocado por ele, deve ser objeto de uma poltica de Estado, o que no significa anistiar de suas responsabilidades aqueles que procuram tratamento, e menos ainda os psicanalistas que conduzem estes trabalhos. Diante desses desafios, qualquer posio universalista de aprovar ou negar os benefcios ter como conseqncia a excluso do sujeito. Ser a escuta de cada sujeito que poder orientar o psicanalista nas questes que colocam em jogo a dimenso da cidadania, para que ela no venha a impedir o surgimento do sujeito. O trabalho do psicanalista na instituio de sade mental , portanto, algo a ser inventado por cada um em sua prtica cotidiana entre muitos, numa posio de aprendizagem em relao clnica, fiel aos postulados de Freud e Lacan que sustentam o desejo do analista e a tica da psicanlise.

No desdobramento da pesquisa que ora procedemos, procuramos refletir sobre essas questes, aprofundando a anlise da clnica, tomando-a como eixo central que articula as noes de sujeito e escuta, assim como as de acolhimento, vnculo e transferncia. Para aprofundar a investigao selecionamos trs Centros de Ateno Psicossocial do municpio do Rio de Janeiro dois de adultos e um infantojuvenil, pela importncia que a dimenso clnica assume nesses servios, onde a presena do discurso psicanaltico se faz notar. Assim, seguindo a orientao freudiana[7], tomamos a clnica como campo privilegiado de pesquisa, a partir do princpio de que no possvel pesquisar a clnica sem dela participar. Nessa direo privilegiamos a tcnica da observao participante (ou participao observante), sem prejuzo, contudo, de outras tcnicas, como a realizao de entrevistas abertas, a observao direta das atividades realizadas nos CAPS, registros de reunies, assim como a anlise de documentos relacionados clnica, tais como pronturios, etc. A insero do grupo de pesquisadores composto por alunos da graduao em Psicologia e da ps-graduao em Psicanlise da UERJ (mestrado e especializao) - nas diferentes atividades dos CAPS vem sendo encaminhada pelos profissionais responsveis pelo trabalho nos servios, de modo a no prejudicar o andamento das atividades, sendo acompanhada, passo a passo, em reunies semanais da equipe com a coordenao da pesquisa, com o objetivo de analisar as dificuldades encontradas, as descobertas feitas e os caminhos a serem seguidos. nessas reunies, misto de superviso, orientao e pesquisa, que discutimos a clnica e o modo como ela se desenvolve nos servios pesquisados, a partir da prpria experincia clnica e de pesquisa dos alunos envolvidos. A anlise que faremos do material produzido objetivar aprofundar alguns temas investigados, alm de se abrir, como sempre, ao inesperado da experincia da clnica, seus caminhos e impasses. Ser no a posteriori desta experincia que procuraremos refletir sobre os ensinamentos que ela nos traz, na tentativa de uma elaborao terica que contribua para a reflexo permanente sobre as prticas clnicas, tendo em vista a construo de novas formas de abordar o sofrimento psquico e fazer emergir o sujeito

na sua diferena. Os resultados alcanados ao longo da pesquisa sero compartilhados com as equipes dos servios antes mesmo de serem consolidados em relatrios e publicaes. Com isso pretendemos estimular uma reflexo sobre a clnica que envolva a equipe, contribuindo efetivamente para a (re)construo do trabalho clnico que se desenvolve nos novos servios de ateno em sade mental. Alm disso, a pesquisa subsidiar a produo de artigos, apresentaes em congressos, elaborao de monografias de graduao e especializao, dissertaes de mestrado, constituindo-se em uma importante elo de ligao entre a universidade e a assistncia pblica, tanto no sentido do debate e da construo de conhecimentos, como no sentido da formao de novos profissionais para o campo da sade mental.

Referncias Bibliogrficas FREUD, S. Sobre o incio do tratamento (1913), Obras psicolgicas completas, Rio de Janeiro, Editora Imago, 1976. __________ Linhas de progresso na terapia psicanaltica (1919), Obras psicolgicas completas, Rio de Janeiro: Editora Imago, 1976. __________ Recomendaes aos mdicos que exercem a psicanlise(1912), Obras psicolgicas completas, Rio de Janeiro, Editora Imago, 1976. ZENONI, A . Psicanlise e Instituio: a segunda clnica de Lacan, Abrecampos Revista de Sade Mental do Instituto Raul Soares, Belo Horizonte: Ano I No. 0, Junho/2000.

Psicanalista, professora adjunta do Programa de Ps-graduao em psicanlise do IP/UERJ, Coordenadora do Curso de Especializao em Psicanlise e Sade Mental (UERJ), Membro do GT [1] Em 1997 demos incio Pesquisa Sade, Loucura e Famlia: prticas socio-institucionais em servio, dentro de uma linha de pesquisa inaugurada em agosto de 1994 na Faculdade de Servio Social da UERJ, com a Pesquisa Sade e Loucura: Processos Scio-Culturais e Subjetividade - a Famlia em Cena. A partir de 2001 a pesquisa passou a localizar-se no Instituto de Psicologia e integrar na sua execuo duas unidades acadmicas da UERJ: o Instituto de Psicologia e a Faculdade de Servio Social.

[2]

Nos perodos iniciais da pesquisa, nossos campos de investigao emprica foram o Servio de Psiquiatria do Hospital Universitrio Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e o Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB). [3] A pesquisa se desenvolveu nos seguintes Centros de Ateno Psicossocial da Secretaria Municipal de Sade/RJ: CAPS Rubens Corra(Iraj); Pedro Pelegrino (Campo Grande); Simo Bacamarte (Santa Cruz); Lima Barreto (Bangu); CAPSI Pequeno Hans (Sulacap) e Eliza Santa Rosa (Jacarepagu); e tambm nos servios localizados no interior do Instituto Municipal Nise da Silveira, Casa de Engenho e Espao Aberto ao Tempo (Engenho de Dentro).
[4]

Zenoni, A . Psicanlise e Instituio: a segunda clnica de Lacan, Abrecampos Revista de Sade Mental do Instituto Raul Soares, Belo Horizonte: Ano I No. 0, Junho/2000. [5] Freud, S. Sobre o incio do tratamento (1913), Obras psicolgicas completas, Rio de Janeiro, Editora Imago, 1976. [6] Freud, S. Linhas de progresso na terapia psicanaltica, Obras psicolgicas completas (1919), Rio de Janeiro: Editora Imago, 1976, pg.:209-10.
[7]

Em um de seus escritos tcnicos, intitulado Recomendaes aos mdicos que exercem a psicanlise(1912) Freud sustenta que, para a psicanlise, a clnica o lcus privilegiado da pesquisa, o que o leva a afirmar que, at um certo ponto, pesquisa e clnica coincidem.