Apostila Completa

Cirurgias Neurolgicas
CRANIOTOMIA
A craniotomia uma abertura cirrgica do crnio, com o objetivo de se obter acesso s meninges ou massa enceflica. Aps uma srie de trepanaes, utiliza-se uma serra de Gigli para que o osso entre os furos seja serrado, e ento a rea ssea delimitada pelas trepanaes retirada, dando acesso imediato dura-mter. O tamanho e localizao das craniotomias variam de acordo com o objetivo e estrutura a ser abordada. As craniotomias de pacientes vtimas de traumas crnio-enceflico, por exemplo, variam com o tamanho do hematoma a ser drenado e a necessidade de descompresso do tecido cerebral - variam de trepanaes nicas para hematomas localizados at as ditas craniotomias descompressivas para tumefaes cerebrais difusas. Razes para o procedimento A craniotomia pode ser realizada para uma variedade de razes, incluindo, mas no limitado a:
Diagnstico, remoo ou tratamento de tumores cerebrais
Clipping ou reparao de um aneurisma Remoo de cogulos de sangue Remoo de uma malformao arteriovenosa (MAV) Drenagem de um abscesso cerebral Reparao de fraturas no crnio Diminuio da presso intracraniana Implantao de dispositivos de estimulador para tratar distrbios do movimento, como a doena de Parkinson ou distonia.
ANEURISMA CEREBRAL
Um aneurisma cerebral doena na qual um segmento de vaso sanguneo, quase sempre de uma artria do Polgono de Willis, encontra-se anormalmente dilatado no encfalo. A dilatao causada em geral por uma falha muscular da parede de uma artria ou muito mais raramente de uma veia do crebro. O tamanho de um aneurisma cerebral varivel. Pode ser pequeno de poucos milmetros at 1 cm, tamanho mdio de at 2 cm e maiores (grandes ou gigantes) atingindo vrios centmetros no seu maior dimetro. H diversos formatos, geralmente saculares, mas podem ser irregulares ou fusiformes.
1 Professora Mariane Gonalves
Enfermagem Cirrgica - 3 Etapa
O aneurisma cerebral considerado muito perigoso, pois, ao romper-se dentro da cabea, no interior do crnio, pela estrutura inelstica, produz leso ao encfalo e um aumento da presso intracraniana, o que faz com que as estruturas do crebro responsveis ela vitalidade sejam comprimidas, ocasionando a morte por parada respiratria.
Causas Os aneurismas cerebrais podem resultar de um ou mais defeitos musculares
segmentares congnitos de determinado segmento arterial em uma de suas bifurcaes, condies prexistentes relativas facilitadoras como presso sangunea alta e aterosclerose (o desenvolvimento de depsitos gordurosos nas artrias) ou trauma fsico na cabea. Os aneurismas cerebrais ocorrem muito mais comumente em adultos do que em crianas (muito raro), mas podem ocorrer em qualquer idade, sendo seu pico de maior incidncia entre os 40 e 50 anos de idade. So um pouco mais comuns em mulheres do que em homens.
Localizaes A localizao mais comum dos aneurismas cerebrais nas artrias da base do crebro, conhecidas como Polgono de Willis. Aproximadamente 85% dos aneurismas cerebrais se desenvolvem na poro anterior do crculo de Willis, envolvendo as artrias cartidas internas e seus ramos maiores que vascularizam as pores anterior e mdia do crebro. Os locais mais comuns incluem a artria comunicante anterior (30-35%, geralmente em homens; a bifurcao da cartida interna e artria comunicante posterior (30-35%) geralmente em mulheres; a bifurcao da artria cerebral mdia (20%), a bifurcao da artria basilar e as outras artrias que fazem a circulao posterior (5%). Em 20% dos casos o paciente apresenta mais de um aneurisma.
Sintomas Um aneurisma no roto no produz sintomas em geral. Ao aumentar, raramente o indivduo pode ter sintomas como dor de cabea. A ruptura do aneurisma em geral provoca desmaio, a "maior dor de cabea da vida" e vmitos pelo sangramento em torno do crebro, podendo causar morte. Esta situao um dos tipos de AVC hemorrgico, conhecido como hemorragia menngea ou subaracnoidea. Causa rigidez de nuca em mais da metade dos casos, semelhante meningite infecciosa. A morte pode ocorrer se houver o comprometimento de reas vitais como as de controle da respirao ou da presso arterial.
Tratamento de urgncia O tratamento deve ser rpido e cirrgico, sendo complicada devido s dificuldades no acesso ao local sem lesar mais o crebro, e como manter ntegra a circulao sangunea da parte antes irrigada por esta artria. Dependendo do local deste aneurisma no crebro, a cirurgia pode ser mais ou menos arriscada. tratada pelo neurocirurgio. Existem duas formas bsicas de tratamento: por microcirurgia e por via endovascular. Quando o aneurisma descoberto, antes de ocorrer rupturas, uma cirurgia chamada microcoil thrombosis pode ser realizada. O processo do balo de embolizao s recomendado em pacientes em que cirurgia pode ser muito arriscada.
Escala Durante um quadro de ruptura de aneurisma, os sintomas permitem alguma previsibilidade de evoluo. 1 Grau: Dor de cabea leve e leve sensibilidade luz. Chance de Sobrevivncia 80% 2 Grau: Forte dor de cabea, forte sensibilidade a luz, pequena preguia. Chance de Sobrevivncia 60% 3 Grau: Forte dor de cabea, forte sensibilidade luz, preguia forte. Chance de Sobrevivncia 50% 4 Grau: Comeo de estado vegetal. Chance de Sobrevivncia 20% 5 Grau: Coma Profundo, moribundo. Chance de Sobrevivncia 10%
Tratamento Microcirrgico realizada uma craniotomia tradicional para acesso ao Polgono Arterial de Willis, em geral na regio anterolateral da cabea, chamada craniotomia pterional, a depender da localizao do aneurisma. No aneurisma so usados clipes para a ocluso do aneurisma cerebral, que proporcionam a sua cura isolando permanentemente a luz do aneurisma do seu vaso nascente, com o fim de evitar que o aneurisma rompa ou que surja um resangramento. Aps a abertura do crnio que foi estabelecida a partir da dcada de 1970, iniciada a fase da microcirurgia onde o mdico consegue uma ampliao visual surpreendente das estruturas neurais e vasculares. Atravs da disseco microcirrgica das cisternas da base do crnio, a parte da circulao afetada onde se situa o aneurisma fica mo do cirurgio que tem a possibilidade de manipular o vaso "me" do aneurisma com versatilidade. No caso eventual da necessidade da manipulao das estruturas circunvizinhas do aneurisma o cirurgio tem a possibilidade de ocluir o colo do aneurisma com segurana maior no caso de complicaes, como a eventual rotura durante a cirurgia. Para tanto so usados clipes metlicos para a ocluso. So clipes fabricados
em titnio e cobalto que servem para ocluir os aneurismas cerebrais.

Para a abertura e colocao dos mesmos so necessrios aplicadores/pinas. Os clipes permanentes permanecem toda a vida implantados no paciente, enquanto os temporrios (transitrios) visam auxiliar evitar rotura do aneurisma no procedimento microcirrgico, devendo ser retirados aps alguns minutos. Existem diversos modelos e tamanhos, todos em acordo com posicionamento e localizao do aneurisma no paciente.
Tratamento Intra-arterial colocada uma mola de platina numa artria da virilha; levada at o crebro, essa mola tende a ocupar a luz do aneurisma com inteno de distorcer o fluxo de sangue na mesma. Mais nova e menos desconfortvel para o paciente, essa tcnica usada em cerca de 40% das intervenes para ocluso de aneurismas atualmente. E por ser mtodo mais recente, no existem estudos cientficos controlados de seguimento de longo prazo em grandes contigentes de pacientes. Na Frana, onde h menor tradio cirrgica do que nos grandes centros mdicos em neurocirurgia vascular intracraniana clssica, o nmero de pacientes tratados por este mtodo chega em alguns centros mdicos locais em at 90% dos casos. Na Alemanha, nos Estados Unidos, no Japo e mesmo no Brasil, que onde a neurocirurgia nos grandes centros mdicos tem expressivo histrico de atuao e larga experincia, o mtodo intraarterial divide o palco com o tratamento cirrgico tradicional. Assim, o mtodo cirrgico tradicional nunca ser abandonado por completo. O mdico neurocirurgio quem deve sempre avaliar qual o melhor tratamento dependendo da situao do paciente, condies clnicas, estrutura de atendimento hospitalar disponvel, tipo e localizao do aneurisma. Vrios fatores influenciam esta delicada deciso teraputica, inclusive a experincia profissional do mdico assistente do caso. A embolizao um procedimento que acessa a rea de tratamento naturalmente, por dentro dos vasos sanguneos. Entretanto um procedimento to arriscado quanto cirurgia tradicional. Deve estar disponvel imediatamente UTI e centro cirrgico prontos com equipe de neurocirurgia disponvel por segurana para o caso de rutura do aneurisma durante a embolizao. Em contraste com a cirurgia, a embolizao no necessita de cirurgia aberta caso no ocorra complicaes desta natureza. Em vez disso, os mdicos, preferencialmente neurorradiologistas experientes em intervenes por angiografia enceflica, usam a tecnologia de raios-X em tempo real, chamada visualizao fluoroscpica (radioscopia), para visualizar o interior dos vasos sanguneos. As caractersticas externas do aneurisma apenas podem ser visibilizadas pela cirurgia aberta. O tratamento por embolizao dos aneurismas cerebrais comea com a insero de um cateter (pequeno tubo plstico) na raiz da coxa, na artria femoral na perna do paciente e navegao dele pelos vasos arteriais, passando pela pelve, abdome, trax, pescoo e base do crnio at o aneurisma. Atravs desta viagem pelo corpo, retificadas pelo cateter, pequenas molas ou espirais de platina so inseridas aos poucos dentro do aneurisma. Ao serem destacadas do cateter so desdobradas dentro da luz no
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aneurisma, ocupando aos poucos o interior, interferindo no fluxo de sangue para o interior do aneurisma, causando coagulao da luz, reduo da presso interna provocada pela presso sangunea e prevenindo sua ruptura. As molas so feitas de platina para que eles possam ser visveis pelo raio-x e bastante flexveis para conformar-se com a forma de aneurisma e tentar evitar que ele se rompa. Mais de 450.000 pacientes no mundo inteiro j foram tratados com molas de platina destacveis. Entretanto este mtodo no livre de riscos, inclusive com risco de bito por nova hemorragia desencadeada durante a interveno pelo prprio mtodo enquanto so inseridas as molas metlicas dentro da leso aneurismtica. Pacientes que sobrevivem s complicaes podem ter leses neurolgicas permanentes. H tambm o risco de recanalizao (reformao do aneurisma) ao longo dos anos seguintes, pois a abertura natural da base do aneurisma, por onde so inseridas as molas, permanece aberta apesar da formao do cogulo misturada s molas destacadas dentro da luz aneurismtica e a sua no visibilizao do aneurisma nas angiografias posteriores de controle. Aneurismas de contornos irregulares, muito grandes, muito pequenos, com o colo largo (sua base de abertura) so mais difceis de embolizar e tem taxas de insucesso maiores, sobretudo em fumantes. Tambm pode ocorrer a ocluso incompleta do aneurisma ou a no ocluso da abertura do colo (na sua base) resultando na reformao do segmento aneurismtico e necessidade de cirurgia posteriormente.
Prognstico O prognstico para um paciente de aneurisma cerebral depende do tamanho, se o formato irregular e da posio do aneurisma, da idade da pessoa, se a pessoa fumante, se houve ruptura do aneurisma, poca do rompimento, se h complicaes e ruptura ocorrida ( complicaes diversas, principalmente, vasoespasmo , hidrocefalia, isquemia cerebral secundrios, hipertenso intracraniana, etc.), da sade geral, reserva funcional de demais rgos e sistemas (pulmes, rins, fgado, corao, endocrinolgico), da sua condio neurolgica prvia/atual. Metade dos indivduos com um aneurisma cerebral rotos morrem do sangramento inicial antes de chegar ao hospital (por exemplo: em casa ou no trabalho) antes que lhes possam ser prestados qualquer socorro. uma das causa mais frequentes de morte sbita e inesperada em adultos entre os 25 e 55 anos de idade. Dos que chegam vivos ao hospital 50% ter evoluo fatal (principalmente aqueles que chegam em coma moderado a profundo). A maioria dos indivduos que chegam conscientes e orientados ao hospital, que no apresentam complicaes graves adicionais na internao, nem novo sangramento, em geral se recuperam com quase nenhum dficit neurolgico.
Fatores de risco

Hipertenso arterial - elevao da presso arterial Dislipidemias - alterao do colesterol e triglicerdeos do sangue
Doenas do colgeno - inflamaes envolvendo tecido conjuntivo
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NEUROCIRRGICA
O paciente submetido a uma interveno neurocirrgica pode estar sujeito a apresentar seqelas que venham a alterar radicalmente sua vida, de sua famlia e at de outras pessoas direta ou indiretamente ligadas a ele (ANTUNES, 2005). Alguns dos riscos a que o paciente est exposto referem-se ao prprio ato cirrgico e s complicaes ps-operatrias. As complicaes decorrentes do ato cirrgico tornam-se difceis de prever; j as complicaes ps-operatrias podem ser identificadas precocemente, conforme relata Barranco e Diccini (2002), o que nos conduz expectativa de diminuio da morbidade e mortalidade no ps-operatrio. Antunes (2005) relata a existncia de uma gama muito ampla de perturbaes neurolgicas, mas poucas que necessitem internaes em Unidades de Terapia Intensiva. Dentre essas ele destaca a doena cerebrovascular, a miastenia gravis, a sndrome de Guillain-Barr, a dor neuroptica aguda e os ps-operatrios de neurocirurgia. A assistncia de enfermagem ao paciente ps-operatrio neurocirrgico deve estar focada para a assistncia integral na tentativa da manuteno da integridade neurocirrgica, ventilatria e do equilbrio hidroeletroltico, alm da preveno de complicaes (VICENTINO et al., 1998). A aplicao do processo de enfermagem demonstra ser fundamental para a melhor recuperao do paciente neurocirrgico. Smeltzer e Bare (2002) descrevem que o histrico de enfermagem properatrio serve como linha basal para a avaliao do estado ps-operatrio do paciente. O histrico de enfermagem do ps-operatrio se baseia no estado clnico do paciente, onde pequenas oscilaes fisiolgicas, sutis dficits neurolgicos com diminuio de resposta a estmulos, fraquezas, parestesias ou plegias, alm de alteraes do sensrio, quando comparados ao estado pr-operatrio, so os principais indcios de complicaes. O levantamento dos diagnsticos de enfermagem, apesar de ainda serem pouco difundidos na realidade de nossas instituies, so valiosos para a correta priorizao das necessidades de nosso paciente. O planejamento e o estabelecimento de metas nos auxiliam a focar nossa assistncia para a
reabilitao do paciente. A prescrio de enfermagem, alm de ser utilizada para a implementao do cuidado, tambm exerce a funo de registrar e documentar o desenvolvimento deste processo. Exame Neurolgico A principal avaliao de pacientes que chegam aps cirurgia neurolgica UTI a do nvel de conscincia, pois no h fatores associados ao prognstico adverso mais importante que o limiar para despertar alterado (ANDR e FREITAS, 2002). A realizao de um exame neurolgico completo, quando da chegada do paciente UTI, servir como parmetros para comparaes de avaliaes posteriores, bem como comparao com a avaliao pr-operatria (ANDR e FREITAS, 2002). A monitorao se inicia por um exame neurolgico sucinto no qual se avaliam sinais que indicam compresso do tronco ou dos nervos cranianos adjacentes ao mesmo. Avaliamos o tamanho e a simetria das pupilas, bem como a sua reao luz, que permitem inferir sobre compresses do terceiro e quarto nervos. Pupilas dilatadas e arreativas indicam leso bilateral do tronco. Assimetria (anisocoria) indica leso unilateral de tronco por herniao de poro do lobo temporal (uncus). A presena de posturas motoras anmalas decorticao (flexo de membros superiores e extenso de membros inferiores) e descerebrao (extenso de membros superiores e inferiores) indica progressiva leso de tronco. Estes sinais aparecem tardiamente, sendo insuficientes para permitir bons resultados. (LIONTAKIS, 2005) Antunes (2005) preconiza o exame das pupilas e aplicao da escala de Glasgow de hora em hora at o paciente estabilizar, por no mnimo 12 (doze) horas e avaliao constante do sensrio. A realizao seriada desta avaliao do dimetro das pupilas e sua simetria, abertura ocular, melhor resposta motora e melhor resposta verbal, um importante instrumento no acompanhamento do paciente com disfuno neurolgica aguda. A monitorao da presso intracraniana (PIC), que nos nveis normais varia entre 10 e 20 mmHg, e a monitorao dos fatores que elevam a PIC so essenciais para a deteco precoce da hipertenso intracraniana que pode estar associada ao edema cerebral, sangramento ou hidrocefalia. A monitorao da PIC se d atravs de um cateter intraventricular, um pino subaracnide, ou cateter subdural ou epidural. Atravs de um cateter inserido nos ventrculos cerebrais, conectado a um sistema de drenagem externa (DVE), freqentemente utilizado nos ps-operatrios de resseco de tumores, pode-se observar as oscilaes da presso intracraniana, bem como realizar a drenagem de lquido cefalorraquidiano (LCR) (SMELTZER e BARE, 2002). Alteraes nos nveis da PIC esto relacionadas capacidade adaptativa intracraniana. Andr e Freitas (2002) descrevem que esta capacidade regida pela doutrina de Monko-Kellie, onde, devido o volume fixo da caixa craniana, o aumento de volume de qualquer um de seus trs componentes: crebro, sangue e LCR; ou o aparecimento de um quarto componente, decorrente de um hematoma ou tumor, seriam compensados com a reduo dos outros elementos. Contudo, quando ocorre uma alterao nas
regulaes fisiolgicas do organismo, decorrente de hipertermia, hipotermia, convulso, hiperglicemia, hipoglicemia, agitao, dor, uso de estimulantes do SNC, vmitos, tosse, hipotenso ou hipertenso arterial, hiponatremia, entre outras, estas podem gerar um desequilbrio entre os componentes da caixa craniana levando a instalao da hipertenso intracraniana (ANTUNES, 2005). Padro Ventilatrio Andr e Freitas (2002) relatam a necessidade da ventilao mecnica em pacientes neurocirrgicos devido depresso do sistema respiratrio, levando esta hipoventilao. Entretanto, a indicao de ventilao mecnica tambm est presente nos casos de hiperventilao, seja por distrbios primrios dos centros respiratrios, seja por compensao de acidose metablica ou de hipoxemia. A escolha do modo ventilatrio depender da avaliao do padro ventilatrio do paciente. Nas primeiras horas de recuperao ps-anestsica indicado manter ventilao mecnica em modo controlado, devido efeito residual anestsico que induz a depresso do sistema ventilatrio. Conforme o paciente for despertando e restabelecendo seu padro ventilatrio, com o objetivo de evitar a competio entre o paciente e o respirador, alm de reduzir o trabalho respiratrio, est indicado manter ventilao mecnica em modo assistida. Quando o paciente apresentar um padro ventilatrio espontneo e mantiver oxigenao adequada, com nveis acima de 90%, evitando nveis depressivos de oxignio (hipoxemia) ou nveis elevados de gs carbnico (hipercapnia), est indicado manter paciente em ayre1 (ANDR e FREITAS, 2002; ANTUNES, 2005). Tais condutas visam, alm da extubao precoce, manuteno do fluxo sangneo cerebral. Contudo, para tanto, necessrio o controle dos valores gasomtricos e a monitorizao constante da oximetria de pulso, visto que as alteraes dos nveis de oximetria, seja por hipoxemia ou por hipercapnia, levam vasodilatao cerebral, o que vir a provocar a elevao da PIC. Para evitar tais alteraes nos nveis de oximetria necessrio manter a permeabilidade das vias areas. A aspirao de vias areas deve ser realizada com cautela e em curtos perodos, pois tal procedimento estimula o reflexo de tosse e tambm pode levar hipoxemia e, conseqentemente, elevao da PIC (SMELTZER e BARE, 2002). Parmetros Fisiolgicos Visando manuteno do fluxo sangneo cerebral (FSC), necessria a manuteno de alguns parmetros fisiolgicos, conforme relata Andr e Freitas (2002). Cada patologia de base apresenta suas caractersticas, mas de um modo generalista recomenda-se manter presso arterial mdia (PAM) >90 e <110 mmHg, associada ao controle de presso venosa central (PCV) com valores entre 12 e 14 mmHg. Para a monitorao desses valores, um acesso arterial e uma linha de presso venosa central j devem estar instaladas durante o transoperatrio (SMELTZER e BARE, 2002). A auto-regulao da FSC o principal fator de manuteno da homeostase enceflica, sendo seu funcionamento observado pela dinmica de trs mecanismos bsicos:
O mecanismo miognico que se refere capacidade de contrao e relaxamento dos vasos de resistncia, principalmente das artrias cartidas internas e externas em resposta s variaes fisiolgicas da PAM. J o mecanismo neurognico, que atua a partir da inervao autnoma dos vasos sangneos intracranianos e das variaes do FSC aps estimulao do tronco enceflico, pode estar alterado devido manipulao pelo procedimento cirrgico. Enquanto o mecanismo bioqumico a resposta das variaes do dimetro dos vasos da microcirculao enceflica a alterao da concentrao de gs carbnico (Co2) na circulao sangnea. Alm da monitorao invasiva dos parmetros apresentados, faz-se necessria, tambm, a monitorao no-invasiva dos sinais vitais: freqncia cardaca, temperatura e freqncia respiratria (RIBEIRO, 2005). Esta deve ser conectada ao paciente e mensurada no momento da admisso na UTI e verificada periodicamente em intervalos curtos e sempre que necessrio at que o paciente apresente estabilidade hemodinmica (ANTUNES, 2005). A monitorao eletrocardiogrfica (ECG) utilizada para a aferio da freqncia e do ritmo cardaco. Para a obteno de registros de qualidade devemos atentar: ao posicionamento dos eletrodos, de acordo com a quantidade de derivaes disponveis pelo monitor; quanto preparao da pele do paciente, umidade ou oleosidade, pilosidade e irritaes cutneas; aos cabos condutores, que podem apresentar rupturas, ligaes malfeitas e compresses dos mesmos; quanto a interferncias eletromagnticas e ambientais; e ao funcionamento do monitor. Aps a cirurgia intracraniana pode-se esperar a elevao da temperatura corporal, devido reao fisiolgica referente ao processo inflamatrio da inciso cirrgica, alm de possvel leso no centro hipotalmico, que responsvel pela regulao da temperatura corporal. A fim de combater a elevao da temperatura, que provocar alteraes no metabolismo e funes cerebrais, medidas de enfermagem devem ser realizadas. Entre essas se destacam a monitorao da temperatura corporal e realizao de medidas gerais para diminuir temperatura corporal (SMELTZER, BARE, 2002). A avaliao da freqncia respiratria deve priorizar, alm da prpria freqncia, o ritmo e a amplitude da mesma. Pois, quando ocorrem distrbios respiratrios de origem central, as alteraes observadas podem indicar a estrutura afetada. Essas alteraes so descritas por Imai (2005) como: A respirao de Cheyne-Stokes, caracterizada por hiperventilao regularmente alternada com apnia, freqentemente associada hipertenso intracraniana, herniao transtentorial e edema cerebral intenso. A respirao hiperpnica neurognica central, caracterizada pelo aumento da freqncia e amplitude, porm sem alteraes do ritmo, estando associada disfuno de tronco cerebral devido a leso mesenceflica.
A respirao apnustica, caracterizada por longos perodos inspiratrios interc alados com longas pausas expiratrias, que podem durar de 2 a 3 segundos. Indicando leso de tronco cerebral em nvel de ponte. E a respirao atxica, caracterizada pelo padro irregular de respiraes profundas e superficiais ocorrendo ao acaso. Representa falncia bulbar. A finalidade de manter o paciente monitorado a observao de sinais de complicaes, em que o conjunto dos dados vitais coletados so indicadores de sinais iniciais e tendncias do estado clnico do paciente. Como nos casos de diminuio na freqncia cardaca (bradicardia) e respiratria (bradipnia), associada elevao da presso arterial mdia (PAM) e temperatura corporal so incios tardios de elevao da PIC. E de queda da PAM, com freqncia cardaca e respiratria rpidas, so manifestaes de choque hipovolmico. Antunes (2005) descreve que as leses cerebrais que danificam o hipotlamo podem gerar respostas neuroendcrinas devido seu ntimo contato com a hipfise, levando alterao da secreo dos seguintes hormnios: catecolaminas, insulina, glicocorticides e hormnio do crescimento. A secreo indevida ou supresso desses hormnios est relacionada causa de glicognese aumentada, glicogenlise, mobilizao de gorduras e diminuio de insulina. Por esses motivos o autor enfatiza a necessidade do controle de glicemia capilar.
Posicionamento do Paciente A posio incorreta da cabea ou do corpo do paciente no ps-operatrio de neurocirurgia de craniotomia pode ser muito prejudicial, devido ao comprometimento do retorno venoso cerebral (ANTUNES, 2005). Vicentino et al. (1998) e Carpenito (1999) compactuam com a indicao de manter cabeceira elevada a 30 graus e o paciente confortavelmente em decbito dorsal, mantendo o alinhamento corporal. Tais medidas proporcionam o auxlio na drenagem venosa cerebral e conseqente reduo da congesto cerebrovascular. Smeltzer e Bare (2002) recomendam a mudana de decbito, exceto quando contraindicado, como nos casos de instabilidade hemodinmica, a cada duas horas, com a finalidade de promoo do cuidado cutneo e facilitar a troca gases respiratrios. Contudo, ao realizar tal cuidado devemos estar cientes que a mudana de posio pode ser fator de predisposio a elevao da PIC. Torna-se, ento, necessria ateno redobrada ao manuseio do sistema de monitorao da PIC, alm da necessidade de calibragem do sistema a cada mudana de posio. Tambm relatam o cuidado quanto inciso cirrgica, evitando posicionar o paciente sobre a mesma. A utilizao de um lenol sob o corpo do paciente, da cabea at a parte mdia da coxa, facilita a movimentao e mudana de posio do paciente e evita a ao das foras de cisalhamento. As mesmas autoras indicam que pacientes com mobilidade fsica prejudicada, mesmo que parcial ou temporariamente, devem possuir ateno especial quanto a proteger proeminncias sseas,
pois devido permanncia prolongada na mesma posio, esto sujeitos ao comprometimento da circulao local e passveis do desenvolvimento de lceras de presso. Como medidas preventivas as seguintes aes so indicadas: manter colcho antidecbito contnuo, utilizar coxins para o apoio de trocnter e proeminncias sseas, bem como o posicionamento dos ps contra uma prancha de p. Vicentino et al. (1998) e Antunes (2005) descrevem especial ateno fixao de cateteres, drenos e tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia. Quando da fixao de cateteres e drenos devemos observar a presena de sangramento e sinais flogsticos na inciso e seu pertuito. Os drenos devem ser fixados na cabeceira da cama, observando para que os mesmos no sejam tracionados na mobilizao do paciente. No que tange ao tubo endotraqueal (TET) ou cnula de traqueostomia, a fixao desses deve permitir a folga de aproximadamente um dedo, visto que, se estiverem apertados dificultaram o retorno venoso cerebral. A observao e registro da comissura labial do TET so de suma importncia para a manuteno da posio do mesmo, evitando-se que seja tracionado ou inserido indevidamente. A presena de cateteres, drenos, cabos de monitorao, TET, etc., podem ser um fator angustiante ao paciente que desperta do perodo ps-anestsico, podendo gerar agitao. Smeltzer e Bare (2002) recomendam a manter conteno mecnica, alm de grades no leito, como medidas preventivas a garantir a segurana e bem-estar do paciente.
Drenagens e Eliminaes Os desequilbrios hdrico e eletroltico no so raros aps cirurgia de craniotomia. Esses podem ocorrer quando a carga de gua excede a excreo renal e pela perda excessiva de lquidos ou ingesta inadequada. Carpenito (1999) complementa o raciocnio referindo que a manipulao cirrgica de estruturas prximas ou na prpria glndula pituitria ou no hipotlamo pode causar deficincia na secreo do hormnio antidiurtico. Os distrbios hidroeletrolticos podem ser monitorados a partir da observao de rigoroso controle de balano hdrico, controle do volume urinrio, e a verificao da densidade urinria. Esses cuidados, descritos por Vicentino et al. (1998) e Smeltzer e Bare (2002), possibilitaro o controle das infuses e eliminaes do paciente, que sero imperativos para prevenir a sobrecarga de lquidos ou a desidratao, alm de serem parmetros para possveis restries ou reposies hdricas. O volume e a densidade urinria so indcios primrios, quando alterados, da ocorrncia de complicaes hidroeletrolticas, como a sndrome da secreo inadequada de hormnio antidiurtico (SIADH) e a diabetes insipidus, onde em ambas, conforme descrevem Bellan, Angelis e Cintra (2005), ocorre poliria intensa, mas so diferenciadas pela diminuio da osmolaridade e densidade urinria e o aumento dos nveis sricos de sdio no diabetes insipidus, enquanto na SIADH ocorre hiponatremia srica, alta osmolaridade srica, aumento do sdio urinrio e diminuio da osmolaridade urinria.
Cuidados Especficos O edema periorbitrio uma conseqncia comum da cirurgia intracraniana. Estando relacionado posio de decbito ventral na qual o paciente permanece durante o ato cirrgico (SMELTZER e BARE, 2002). Vicentino et al. (1998) recomendam aplicar compressas midas em regio periorbital como medida de alvio ao edema. O curativo cirrgico deve ser inspecionado para a evidncia de sangramento ou drenagem de LCR (SMELTZER e BARE, 2002). Contudo, observa-se a orientao de Vicentino et al, (1998) de se manter curativo cirrgico fechado, sendo este manipulado somente aps a liberao pelo neurocirurgio, normalmente em 48 horas. Na presena de sujidade, o curativo deve ser demarcado e, apresentando evoluo, deve ser comunicado ao neurocirurgio para estabelecer a conduta pertinente. Barranco e Diccini (2002) enfatizam a importncia para atentar administrao de profilaxia antimicrobiana como processo preventivo de infeces da inciso cirrgica. Por apresentar sensvel instabilidade hemodinmica durante o ps-operatrio imediato de neurocirurgia, Vicentino et al. (1998) destacam a observncia do rigoroso controle do gotejo de drogas sedativas e vasoativas. Vicentino et al. (1998) e Antunes (2005) compactuam com a indicao de coleta de exames sangneos quando da admisso deste paciente na UTI. A relao dos exames a serem coletados varia de acordo com os protocolos e rotinas de cada hospital, mas basicamente composta por gasometria arterial, hemograma, Na+, K+, glicose e coagulograma. preconizado que seja respeitado um tempo de aproximadamente 20 minutos para que o paciente seja adequadamente ventilado e, assim, proporcionar a adequao dos gases no sangue.
Cirurgia vascular
BYPASS
A cirurgia de ponte (bypass) trata artrias que apresentam estreitamentos criando um desvio, ou ponte (bypass), permitindo que o sangue circule em torno da rea bloqueada. Esse desvio construdo utilizando um enxerto, que pode ser feito de material sinttico, ou ento de parte de outra veia do prprio paciente, normalmente uma veia da perna. As paredes das artrias normalmente so lisas e elsticas. Com o passar dos anos (envelhecimento), elas sofrem um processo de endurecimento e reao inflamatria crnica (aterosclerose). A placa que se forma na aterosclerose composta de substncias como colesterol, clcio e tecido fibroso, que vo se acumulando nas paredes das artrias. Quanto mais placa se acumula nas artrias, mais endurecidos ficam os vasos e mais prejudicado fica o fluxo sanguneo, diminuindo o fornecimento de oxignio a rgos e msculos. Paciente com sintomas limitantes ou avanados de aterosclerose um candidato cirurgia de ponte (bypass). Os sintomas podem variar desde dor nos braos ou pernas durante atividade fsica (claudicao intermitente) at o desenvolvimento de ulceraes ou gangrenas nos casos mais severos.
As cirurgias de ponte mais conhecidas so as realizadas nas artrias do corao utilizando a veia safena (ponte de safena), mas elas tambm so utilizadas para tratar doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP), que consiste no endurecimento e estreitamento das artrias que levam sangue aos membros e aos rgos do corpo, com exceo do corao. Vasos localizados nas pernas, nos braos e em outras partes do corpo so comumente tratados pela cirurgia convencional de ponte (bypass).
Preparao Primeiramente, o cirurgio far uma entrevista detalhada com o paciente, incluindo aspectos como sade geral (fumo, presso arterial, etc.), histria familiar e sintomas (quando e com que frequncia acontecem). Paralelamente a essa entrevista, o mdico realiza um exame clnico e testes laboratoriais para verificar o estado de sade geral do paciente. Em seguida, alguns exames so realizados para verificar o local exato e o grau de comprometimento das artrias e ajudar a decidir sobre a melhor posio para a colocao do enxerto:

ndice de presso tornozelo-braquial (ITB) Ecografia vascular com Doppler colorido Angiotomografia computadorizada Angiorressonncia magntica Angiografia
Pacientes com histria de ataque cardaco (infarto do miocrdio prvio), dor no peito (angina) ou com alto risco para doena cardaca associada devero ser submetidos a uma avaliao cardiolgica rigorosa. Antes do procedimento, o cirurgio dar ao paciente instrues especficas conforme o caso, como, por exemplo, a necessidade de suspender ou manter medicamentos e o tipo de jejum (normalmente 8 horas) ou preparao que o paciente deve fazer.
Descrio do procedimento O procedimento especfico para cada caso varia conforme os sintomas, a condio geral do paciente e o grau de comprometimento das artrias pela placa de aterosclerose. A anestesia pode ser geral ou regional, tambm dependendo de cada situao. A descrio geral de uma cirurgia de ponte realizada na perna apresentada a seguir: 1. O cirurgio seleciona e remove a veia (enxerto) que ir servir para construir a ponte (normalmente um segmento da veia safena do membro inferior, que se estende do tornozelo at a virilha). Alternativamente, um material sinttico pode ser utilizado. 2. Uma inciso feita na pele para permitir o acesso artria a ser tratada. 3. O cirurgio ento avalia o pulso na parte saudvel da artria, para garantir que a artria tenha um fluxo suficiente de sangue para o bom funcionamento do enxerto.
4. Uma inciso feita na artria, na parte inferior rea obstruda. Nesse ponto, uma das extremidades do enxerto suturada artria. 5. Em seguida, a outra extremidade do enxerto guiada, atravs dos msculos e tendes, at um outro ponto acima da rea bloqueada. A outra extremidade do enxerto suturada artria neste ponto. 6. O cirurgio ento verifica se o enxerto est corretamente alinhado e se h algum vazamento, s vezes com o auxlio de uma arteriografia ou ecografia vascular com Doppler realizados durante a cirurgia. 7. Aps essa verificao, quando o procedimento chega ao fim, todas as incises so fechadas. Novamente, o cirurgio pode se valer de uma ecografia vascular com Doppler ou de outros testes noinvasivos para verificar se o enxerto est funcionando adequadamente.
Ps-operatrio O paciente submetido cirurgia de ponte pode ficar hospitalizado por 5 a 10 dias, e os pontos costumam ser retirados entre 7 e 14 dias aps o procedimento. Logo aps a cirurgia, o paciente orientado a retornar ao consultrio para avaliaes peridicas. Na ocorrncia de febre, dor ou na presena de vermelhido, inchao ou secreo no local da inciso, o mdico deve ser contatado imediatamente, uma vez que esses sinais podem indicar um incio de infeco. Esfriamento do membro, formigamento, dor e dificuldade de movimentos so indicativos de trombose precoce do enxerto. Essa situao requer avaliao mdica imediata. Para pacientes com DAOP, o mdico tambm poder prescrever medicamentos antiagregantes plaquetrios e vasodilatadores, como aspirina, clopidogrel e cilostazol, que ajudam a evitar a formao de cogulos.
Complicaes Pacientes que apresentam alguma das seguintes condies esto mais sujeitos s complicaes relacionadas ao procedimento: presso alta, obesidade, colesterol alto, doena arterial coronariana, doena pulmonar obstrutiva crnica, disfuno renal, diabetes e hbito de fumar.
As complicaes associadas cirurgia de ponte podem ocorrer, porm o sucesso do procedimento depende da experincia da equipe escolhida, das condies locais (hospital), da tcnica cirrgica, bem como do tipo de ponte indicado para cada caso. Complicaes leves incluem inchao ou inflamao no local da inciso. J as complicaes graves podem incluir obstruo da ponte, hemorragia no local da inciso ou infeco. importante discutir esses aspectos e tirar quaisquer dvidas com o cirurgio antes da realizao do procedimento. Em longo prazo, mudanas de estilo de vida so fundamentais para evitar que depsitos de placa voltem a se formar. Alguns exemplos incluem: manter uma dieta com baixos nveis de gordura, colesterol e calorias, fazer exerccios aerbicos regularmente (por exemplo, caminhadas de 20 a 30 minutos pelo menos 5 vezes por semana), manter o peso ideal, parar de fumar e controlar os nveis de lipdeos e colesterol.
ENDARTERECTOMIA
A endarterectomia um procedimento cirrgico que consiste na remoo da placa de aterosclerose que est bloqueando a artria, restaurando assim o fluxo sanguneo. Embora atualmente outros procedimentos menos invasivos que a endarterectomia estejam disponveis, ela normalmente a opo mais eficaz, mais durvel, mais segura e menos onerosa. As paredes das artrias normalmente so lisas e elsticas. Com o passar dos anos (envelhecimento), elas sofrem um processo de endurecimento e reao inflamatria crnica (aterosclerose). A placa que se forma na aterosclerose composta de substncias como colesterol, clcio e tecido fibroso, que vo se acumulando nas paredes das artrias. Quanto mais placa se acumula nas artrias, mais endurecidos ficam os vasos e mais prejudicado fica o fluxo sanguneo, impedindo que o sangue seja levado a rgos e msculos e resultando na manifestao de sintomas. A endarterectomia pode ser utilizada para tratar vrias artrias, porm seu uso mais comum nas artrias cartidas, que ficam localizadas no pescoo e levam sangue at o crebro. As condies mais comumente tratadas atravs da endarterectomia so listadas a seguir: doena arterial carotdea, doena arterial obstrutiva perifrica (artrias dos braos ou pernas), doena oclusiva aortoilaca, doena da artria renal e doenas das artrias viscerais (intestinos, bao e fgado). As contra-indicaes realizao da endarterectomia incluem doenas clnicas graves que aumentem consideravelmente o risco cirrgico e doena arterial difusa (placa aterosclertica muito extensa que no pode ser completamente removida durante a cirurgia).
Preparao Dependendo da localizao da rea afetada, o cirurgio poder recomendar a suspenso de medicamentos antiplaquetrios, como aspirina ou clopidogrel, durante alguns dias previamente ao procedimento. Alm disso, pacientes com doena arterial obstrutiva perifrica podero ser submetidos a
uma investigao cardiovascular mais rigorosa, para diminuir o risco de ataque cardaco. Finalmente, outros testes que podem ser solicitados para ajudar a determinar o grau de comprometimento das artrias incluem a ecografia vascular com Doppler, a angiotomografia computadorizada, a angiorressonncia magntica e a angiografia. Antes do procedimento, o cirurgio dar ao paciente instrues especficas conforme o caso, como, por exemplo, a necessidade de suspender ou manter outros medicamentos e o tipo de jejum ou preparao que o paciente deve fazer (normalmente, solicita-se um jejum completo de 6 horas antes do procedimento).
Descrio do procedimento Os detalhes do procedimento dependem da localizao da artria a ser tratada. A anestesia pode ser geral ou local, conforme a experincia da equipe e a preferncia do cirurgio. Durante a endarterectomia, uma inciso feita na pele para expor a artria comprometida. Ento, a artria temporariamente pinada para interromper o fluxo e permitir sua manipulao. O cirurgio faz uma inciso diretamente na rea afetada e remove o revestimento interno da parede arterial, juntamente com a placa de aterosclerose. Uma vez que a placa removida, o cirurgio pode utilizar um enxerto (remendo feito de material sinttico ou de parte de outra veia do prprio paciente) para alargar a rea afetada. Finalmente, a artria suturada, o fluxo liberado e eventuais sangramentos so controlados.
Ps-operatrio Dependendo da localizao da endarterectomia, o paciente fica hospitalizado por 1 a 2 dias, para monitorar o resultado da cirurgia e a ocorrncia de complicaes (em casos que exigem inciso na regio abdominal, o perodo de hospitalizao pode chegar a 5 ou at 7 dias). Logo aps o procedimento, o paciente recebe fluidos e nutrientes atravs de um cateter endovenoso. Aproximadamente 1 ms aps a cirurgia, o paciente deve voltar a se consultar com o mdico para uma reviso. No entanto, ao observar qualquer sintoma atpico, como fraqueza, formigamento, dificuldade para falar, problemas de viso, dor no peito, febre, calafrios, secreo ou vermelhido, inchao ou dores crescentes no local da cirurgia, dificuldade para respirar ou vmitos persistentes, o mdico dever ser notificado imediatamente. A longo prazo, mudanas de estilo de vida so fundamentais para evitar que depsitos de placa voltem a se formar. Alguns exemplos incluem: manter uma dieta com baixos nveis de gordura saturada, colesterol e calorias, fazer exerccios aerbicos regularmente, manter o peso ideal, evitar o fumo e rever regularmente com o mdico o uso de medicamentos antiplaquetrios e de controle do colesterol.
Complicaes A sade geral do paciente um dos principais fatores de risco na realizao da endarterectomia. Embora o tipo e o risco de complicaes varie conforme a localizao do procedimento, os seguintes fatores aumentam as chances de complicaes: idade avanada, presena de doenas graves (cncer, por exemplo), presena de placa de aterosclerose extensa em outros vasos, realizao prvia de endarterectomia na mesma regio, presso alta no controlada, diabetes, insuficincia renal, insuficincia cardaca congestiva e dor torcica. As complicaes ps-operatrias dependem da localizao da artria tratada. Para uma endarterectomia de cartida, por exemplo, o risco de desenvolver um derrame varia entre 1 e 3%. As complicaes gerais da endarterectomia incluem hemorragia, trombose precoce, recorrncia de estreitamento na artria tratada (reestenose), infeco ou problemas cardacos. Antes da realizao da endarterectomia, os riscos associados cirurgia precisam ser contrapostos aos riscos da no-realizao do procedimento. O cirurgio vascular o profissional mais indicado para auxiliar o paciente a tomar a deciso adequada.
FSTULA ARTERIOVENOSA
Fstula pode ser definida como uma comunicao anmala entre dois rgos internos ou entre um rgo interno e a superfcie epitelial (MEEKER (10), 1997, P.990). A sobrevida do paciente renal crnico depende imprescindivelmente de uma via de acesso circulao sangunea. A fistula arteriovenosa a maneira mais segura e durvel de acesso vascular permanente, consistindo na anastomose subcutnea entre uma artria e uma veia subjacente, feito atravs de um procedimento cirrgico o que permite a dilatao da rede venosa superficial. Um fcil acesso sua corrente sangunea essencial para que o sangue possa circular at o dialisador e para que retorne ao corpo. A alterao no fluxo do sangue deixa a veia mais larga e com as paredes mais fortes e resistentes, permitindo ento um fluxo de sangue rpido e a realizao de vrias punes, sem que a veia "estoure".
Para que a veia da fstula esteja em boas condies de puno, ou como dizemos, para que a fstula amadurea, so necessrias algumas semanas. Por isso, mais recomendado que se faa esta pequena cirurgia alguns meses antes de se iniciar a hemodilise, assim quando for necessria, a fstula estar pronta para ser puncionada. A fstula arteriovenosa ideal deve apresentar as seguintes caractersticas: Trajeto longo e superficial; Permitir vrios pontos de puno; Boa distancia entre as punes, economizar vos e possveis acessos futuros; Propiciar conforto para o paciente durante as sesses de hemodilise (posio e local de insero das agulhas); As fistulas arteriovenosas exigem um longo tempo de maturao, ou seja, so necessrios cerca de 30 dias para o desenvolvimento e arterializao da veia quando ento aps este perodo, a fistula ficar apta para ser puncionada. Algumas alteraes nas estruturas vasculares so comuns em indivduos idosos, diabticos, obesos, com veias muito finas, como as de crianas. Cabe ao cirurgio seleo e escolha do local de implantao do acesso e este deve ser confeccionado, idealmente, antes do inicio do tratamento dialtico, de preferncia no membro no dominante. As complicaes da fistula arteriovenosa incluem baixo fluxo de sangue, isquemia, trombose, estenose, recirculao, infeces e aneurismas entre outras menos significativas.
Indicaes Pacientes em tratamento (hemodilise) que necessitem de um acesso confeccionado e com maturao suficiente para puno e realizao de hemodilise, evitando a utilizao de cateteres pelos riscos de complicaes e problemas estticos. O acesso vascular permanente ou fistula arteriovenosa e indicada somente para pacientes com IRC.
Contra-indicaes O brao o local mais comum para a confeco da fstula. Quando este local no pode ser usado, as veias da virilha ou da perna podem ser uma alternativa. O cateter de duplo lmen permite a retirada e a devoluo do sangue, sendo utilizado quando h necessidade de se iniciar o tratamento de hemodilise, mas se no houve tempo para a realizao da fstula, se ela no amadureceu o suficiente ou ainda se existe algum problema com a fstula. Raja (1996) relata que a fistula arteriovenosa e o tipo de acesso mais seguro e que possui mais durabilidade. Porem no deve ser utilizada em pacientes com problemas arteriais, como diabetes, aterosclerose intensa.
Mecanismo e processos A puno da fistula um procedimento relativamente simples, geralmente realizado pelo enfermeiro, porm requer habilidade manual e o profissional deve ser capacitado para compreender o funcionamento do acesso, suas complicaes e seu diagnostico precoce. A localizao ser o membro superior no dominante ao nvel da artria e da veia radial, quando esta localizao no for possvel deve optar-se pela artria cubital, umeral ou uma veia prxima. Durante a sesso de hemodilise duas agulhas so inseridas no paciente. Uma agulha que estar devidamente conectada a um equipo de sangue arterial que permitir a sada do sangue e entrada no dialisador capilar, retornando depois de filtrado pelo equipo de sangue venoso, conectado a agulha venosa e esta, ao paciente. A agulha do ramo arterial costuma ser colocada a 3 cm acima da anastomose. distncia entre essa agulha e a agulha do ramo venoso devem ser de 5 cm para a preservao da rede venosa superficial e reduzir a recirculao do sangue. Diferentes calibres e marcas de agulhas podem ser encontrados no mercado, favorecendo o uso de fluxos de sangue variados na prescrio da dialise. As agulhas devem ser siliconadas, apresentar asa giratria e possuir back eye e pinas nos seguimentos, para garantir uma puno segura, sem risco para o acesso e o paciente. Todos os membros da equipe interdisciplinar devem estar atentos ao diagnostico precoce das complicaes e tomar medidas corretivas rapidamente, pois o tempo fundamental para salvar a fistula arteriovenosa de uma trombose total. Os acessos permanentes, como a fstula e o enxerto arteriovenoso podem trazer complicaes, nomeadamente precoces (Hemorragia, Infeco e tromboses) e tardias (Trombose, infeco, reduo do dbito, aneurismas e edema).
Figura 1 - Feito escolha dos vasos, procedemos com uma marcao superficial da veia e da artria. Essa medida visa facilitar a dissecao, minimizando assim o tempo cirrgico. A linha contnua representa a veia ceflica, a tracejada representa a artria radial. Infiltrao local com xilocana 2% sem vasoconstrictor. Deve-se ter bastante cuidado neste momento para evitar infuso intravascular do anestsico.
Figura 2 - Incisa-se a pele paralelamente a artria, por cerca de 3 a 4 cm.
Figura 3 - Disseca-se cuidadosamente a veia evitando lesar a sua parede e lacerar suas tributrias. Cada tributaria encontrada dever ser adequadamente ligada. A veia s dever ser seccionada aps dissecao e preparo da artria.
Figura 4- Disseca-se a artria, evitando-se lesar a sua parede e lacerar os seus ramos. Durante esse ato prudente infundir mais anestsico na superfcie da dissecao, j que comum o estimulo do nervo radial nessa fase.
Figura 5 - Aps pinamento distal da veia, procede-se com sua seco total. Faz adequadamente a ligadura do coto distal desta. Uma ligadura malfeita poder determinar um hematoma que possivelmente trar efeitos desagradveis como dor, infeco e trombose da fstula.
Figura 6 - feito a dilatao hidrosttica da veia. Nesse momento importante palpar frmito e pulso ao longo da veia. A dilatao dever ser feita com um cateter fino e preferencialmente introduzido em todo o seguimento venoso, desta forma possvel identificar estenose ou ocluso da veia.
Figura 7 - Aps clampeamento, proximal e distal, da artria, procedemos arteriotomia longitudinal. O tamanho da arteriotomia dever ser proporcionalmente ao dimetro da artria, estendendo-se por cerca de 2,5 vezes o seu dimetro.
Figura 8 - Fazemos a heparinizao local proximal e distal do leito arterial. Esse ato dever ser feito com prudncia, pois geralmente o paciente reclama de dor durante a infuso da soluo.
Figura 9 - Aps a heparinizao local da artria radial, procedemos com a venotomia longitudinal da veia ceflica.
Figura 10 - A sutura das bordas deve ser feita cuidadosamente com fio de Polipropileno cardiovascular 6 ou 7-0, de acordo com a espessura dos vasos. Ateno maior deve ser tomada na sutura dos ngulos. Se houver dificuldade na coapitao das bordas, principalmente no ngulo proximal, prudente manter um cateter intravenoso para orientar a luz da veia.
Cuidados de enfermagem antes da puno da fistula arteriovenosa Estimular a higiene do membro da fistula arteriovenosa, com gua e sabo antissptico; Avaliar o funcionamento do acesso-frmito e permeabilidade. Inspecionar o aspecto da pele e selecionar os locais de puno. Fazer antissepsia local com material apropriada.
Cuidados de enfermagem durante a puno da fistula arteriovenosa Variar os locais de puno. Respeitar a distancia da anastomose e entre as agulhas. Utilizar agulhas com calibre de acordo com o fluxo de sangue prescrito. Fixar agulhas de forma correta.
Cuidados de enfermagem com a fistula arteriovenosa aps a sesso da hemodilise Retirar as agulhas com cuidado e manter compresso suave ate a hemostasia total. Fazer curativo compressivo nos locais da puno sem garroteamento do membro da fistula arteriovenosa. Orientar o paciente quanto aos cuidados com a fistula arteriovenosa no perodo Inter dialtico.
Cuidados gerais de enfermagem com a fistula arteriovenosa Observar a fistula arteriovenosa a cada sesso de hemodilise para detectar possveis complicaes. Informar imediatamente a pessoa responsvel quando houver presena de baixo fluxo sanguneo, aumento da resistncia venosa, sinais de infeco, diminuio ou desaparecimento do frmito e trombose. Orientar o paciente para inspecionar a fistula diariamente e informar a clinica quando houve alguma das anormalidades acima. Orientar o paciente quanto importncia da higiene pessoal (lavagem das mos) Usar a fistula arteriovenosa exclusivamente para a hemodilise. No verificar presso arterial, no puncionar, no levantar peso com o membro da FAV. Sendo necessria puno da FAV na unidade de internao, comunicar a equipe medica do paciente e o mesmo. Observar e anotar a presena de frmitos e pulso diariamente. Observar hiperemia, presena de secreo e sinais flogsticos em regio de punes. Manter o curativo oclusivo em regio de punes por no mnimo 6 horas e apos a retirada observar sangramento. Seguir protocolo institucional para cuidados com FAV.
Orientar o paciente para, durante o banho dirio, lavar bem o brao e a fstula com gua e sabo, secando-a cuidadosamente com uma toalha limpa, de forma que possam ser mantidos sempre limpos e secos, lembrando que a sujidade e a umidade representam risco para infeco. Atentar para os sinais de infeco do acesso vascular: inchao, vermelhido, sada de pus no local de inciso da fstula e presena de febre ou calafrios; Orientar o paciente para que evite carregar pesos ou dormir sobre o brao da fstula, pois a presso sobre ele pode interromper o fluxo sanguneo. Realizar regularmente exerccios com a mo e o brao onde est localizada a fstula, para garantir sua permeabilidade. Evitar a administrao de medicamentos e a coleta de sangue nas veias do brao onde est localizada a fstula, pois os medicamentos podem irritar as paredes das veias e as retiradas de sangue podem promover a formao de cogulos no interior dos vasos que vo interromper o fluxo sanguneo.
Cirurgias Gastrointestinais
HRNIA
Hrnia inguinal As hrnias inguinais so aquelas que ocorrem na regio da virilha, e correspondem a 75% de todas as hrnias abdominais. Este tipo de hrnia 25 vezes mais comum em homens do que em mulheres. So divididas em diretas e indiretas (mais comuns). As hrnias inguinais diretas so as decorrentes da fraqueza da parede do canal inguinal, e so mais comuns em pessoas mais velhas e que se submetem a um grande esforo abdominal (profissionais, esporte, tosse crnica, constipao, obesidade). As hrnias inguinais indiretas ocorrem devido a uma falha congnita da regio inguinal, e por isso so mais comuns em crianas e adultos jovens. O paciente com hrnia inguinal se queixa de abaulamento nesta regio, com dor discreta associada, que piora com o esforo abdominal (tosse, evacuao, exerccio, levantar objetos pesados). Ao exame, o mdico percebe o abaulamento da regio inguinal, que fica mais evidente quando o paciente aumenta a presso abdominal por solicitao do mdico. A diferenciao do tipo de hrnia inguinal, direta ou indireta, no tem importncia no momento da consulta, porque o tratamento semelhante para os dois tipos. O tratamento das hrnias inguinais cirrgico. H alguns anos atrs a cirurgia consistia em recolocar o contedo hernirio para dentro da cavidade abdominal, e a seguir corrigir o defeito do canal inguinal com pontos (sutura). O grande problema deste tipo de tcnica que se usa um tecido ruim e doente para o fechamento do defeito. Alm disso, estes tecidos eram aproximados sob
uma grande tenso, o que causava mais dor no ps-operatrio. A associao de pontos em tecido doente e, ainda, sob tenso, era responsvel pelos altos ndices de recidiva das hrnias inguinais. Devido a isto, atualmente a tcnica utilizada a colocao de tela. Esta tcnica corrige o defeito do canal inguinal sem tenso, j que o cirurgio adapta o tamanho da tela para cada caso, alm de usar um tecido seguro e ntegro (tela) para a correo do defeito. A tcnica com tela a que apresenta os menores ndices de recidiva de hrnia inguinal (menos de 3% dos casos). Outras vantagens deste mtodo so a menor dor no perodo ps-operatrio, a menor necessidade de repouso e o retorno mais rpido s atividades habituais do paciente. A aplicao da tela pode ser realizada tanto pelo mtodo convencional (inciso na regio inguinal) quanto por cirurgia vdeo-laparoscpica (atravs da colocao de pinas na cavidade abdominal).
Hrnia Umbilical e Epigstrica A hrnia umbilical causada por um defeito no fechamento da cicatriz umbilical, que pode ser congnito ou adquirido durante a vida. Nas crianas, em geral a hrnia umbilical se fecha at os dois anos, mas caso persista at os cinco anos, ser necessrio o tratamento cirrgico. O exame abdominal revela a presena de abaulamento umbilical, principalmente quando o paciente faz fora com o abdome. O tratamento simples, e consiste na sutura do defeito umbilical. As hrnias epigstricas so as que acometem a linha mediana do abdome, tanto acima (mais comum) quanto abaixo da cicatriz umbilical. Tambm se caracterizam por abaulamento da regio abdominal, e so tratadas com sutura do orifcio hernirio. As hrnias umbilicais e epigstricas apresentam baixo ndice de recidiva.
Hrnias Incisionais As hrnias incisionais ocorrem em locais do abdome que j foram submetidos inciso cirrgica, e so resultantes da cicatrizao inadequada destas incises. Este tipo de hrnia tem como caracterstica apresentar altos ndices de recidiva e de complicaes. Os principais fatores que levam ao desenvolvimento de hrnias incisionais a infeco da ferida cirrgica no ps-operatrio, a obesidade, o tratamento com corticides e quimioterapia, complicaes
respiratrias (tosse) no ps-operatrio, m nutrio e idade avanada. Nas hrnias incisionais pequenas, o tratamento pode ser realizado apenas com a sutura simples do defeito da parede abdominal. No entanto, nos casos com grande hrnia incisional, h a necessidade de colocao de tela. Nos pacientes obesos, a colocao de tela por via vdeo-laparoscpica pode apresentar vantagens.
Hrnia de Hiato Hrnia de hiato a protuso do estmago atravs do orifcio pelo qual o esfago atravessa o diafragma para penetrar na cavidade abdominal. Existe um msculo (msculo do esfncter esofgico inferior) que se abre para permitir a passagem dos alimentos para o estmago e, ento, se fecha para impedir que os cidos estomacais subam para o esfago. Qualquer alterao nesse mecanismo pode provocar o refluxo gastroesofgico e, conseqentemente, azia, o sintoma mais comum da hrnia de hiato.
Incidncia A hrnia de hiato ocorre especialmente em pessoas mais velhas, obesas e em mulheres multparas.
Sintomas Embora muitos casos sejam assintomticos, os principais sintomas da hrnia de hiato so: azia, eructaes (arrotos) e refluxo dos cidos estomacais que podem alcanar a garganta e provocar tosse ou sensao de vmito. bom ressaltar que azia crnica pode causar lceras e esofagite, uma inflamao na parede do esfago.
Tratamento A cirurgia, que pode ser feita por laparoscopia, s indicada para casos mais graves, uma vez que a hrnia de hiato costuma responder bem ao tratamento clnico. O mdico pode prescrever anticidos que ajudam a controlar os sintomas.
Recomendaes * Evitar alimentos gordurosos, muito condimentados e frituras; * Procurar no beber lcool nem bebidas gaseificadas; * No fumar; * No usar roupas nem acessrios apertados; * Evitar ingerir muito lquido durante as refeies; * Fazer refeies menores, mais leves e mais prximas umas das outras; * Usar travesseiros mais altos ou colocar pequenos calos na cabeceira da cama; * No comer perto da hora de dormir medida preventiva muito importante.
Complicaes As maiores complicaes das hrnias abdominais so o encarceramento e o estrangulamento. O encarceramento a manuteno de partes do contedo abdominal no saco hernirio, ou seja, fora da
cavidade abdominal, sem retorno deste contedo para o seu lugar correto. No estrangulamento, alm do encarceramento, h o sofrimento do intestino ou de qualquer outra estrutura dentro do saco hernirio, devido compresso dos vasos sanguneos, com consequente reduo ou impedimento circulao sangunea. O encarceramento uma urgncia, e a cirurgia para o tratamento da hrnia deve ser realizada o mais rpido possvel.
APENDICECTOMIA
Apendicite aguda a inflamao do apndice cecal devido proliferao de bactrias no seu interior causando no paciente um quadro de infeco. O apndice uma estrutura tubular de fundo cego, de mais ou menos seis centmetros, que se localiza na poro inicial do intestino grosso (ceco). Quando ocorre sua obstruo, acontece a crise de apendicite aguda. A apendicectomia passvel de ser realizada pelo processo tradicional, atravs da realizao de um corte de abertura na zona abdominal, ou atravs de cirurgia laparoscpica, que deixa uma cicatriz muito menos visvel, graas a serem efetuados apenas pequenos cortes para insero de uma microcmara de vdeo e dos instrumentos cirrgicos. Os pacientes sujeitos a uma apendicectomia podem retomar a sua vida normal, sem qualquer tipo de complicao ou alterao.
GASTROSTOMIA
Gastrostomia uma abertura feita cirurgicamente no estmago para o meio externo, com finalidade de facilitar a alimentao enteral para o cliente e administrao de lquidos, quando a mesma est impossibilitada por via oral. Indicado quando esta via alternativa necessita ser mantida por mais de um ms. A Enfermagem depara-se com este desafio e no cuidar ao individuo portador de gastrostomia, seja em ambiente hospitalar seja em domicilio. Falando em cuidados domiciliares que o que eu trabalho aqui na minha cidade, percebo a importncia da equipe de enfermagem saber a finalidade da gastrostomia, mas tambm analisar os pontos fundamentais da assistncia domiciliar que a famlia, o cliente e o cuidador (seja ele da enfermagem ou da famlia). Segundo Tamussino (2008) so descritas duas maneiras para realizar-se a nutrio do paciente: uma delas o de alimento diludo onde o cliente receber rapidamente uma grande quantidade de alimento, com a durao de aproximadamente de trinta minutos. A outra ser atravs de gravidade
contnua, onde o cliente receber quantidades menores que sero administradas por meio de um fluxo constante, em mdia de oito a vinte e quatro horas. No entanto, fique atento a possveis complicaes: Peritonite (inflamao do peritnio); Hemorragia; Aspirao; Infeco da Ostomia; Fstula Gastroclica. A sonda presa parede do abdome, mas til fix-la com fita adesiva hipoalergnica ou esparadrapo para evitar traes e deslocamentos acidentais. Seguir as orientaes do enfermeiro quanto ao curativo. Em caso de deslocamento, vazamento ao redor da sonda, dor no momento da administrao da dieta, interromper a infuso e procurar o seu mdico ou equipe que o acompanha. Os cuidados para evitar a obstruo so os mesmos que para a sonda nasoentrica: Por ser muito fina, a sonda pode entupir-se facilmente,
impossibilitando a administrao da dieta enteral. Para evitar este problema: - injetar, com uma seringa, 40 ml de gua filtrada, fervida e fria na sonda, antes e aps a administrao da dieta ou de medicamento; - observar os cuidados com a administrao de medicamentos: Se o mdico prescreveu
medicamentos a serem administrados pela sonda, proceder da seguinte maneira: medicamentos lquidos: aspirar ao volume prescrito com a seringa e injetar pela sonda; comprimidos e drgeas: amassar e dissolver em gua, misturando bem; aspirar com a seringa e injetar pela sonda. Administrar os medicamentos um a um. Injetar gua aps cada medicao, para evitar que se misturem na sonda, podendo entupir a mesma. Existem medicamentos que no devem ser administrados pela sonda; verificar com mdico responsvel pela prescrio. - em caso de obstruo, injetar lentamente 20 ml de gua filtrada, fervida e morna. Ateno: a sonda pode se romper caso a presso para injetar a gua for muito forte.
GASTRECTOMIA
A Gastrectomia um procedimento cirrgico que consiste na retirada de parte ou de todo o estmago e que pode ser realizado para tratamento de algumas doenas, desde o tratamento de obesidade, lceras ppticas de estmago (rara indicao hoje em dia), tumores benignos e cncer de estmago (tumor maligno). Quando realizada uma gastrectomia parcial, o que restou do estmago anexado ao intestino delgado. Na necessidade da remoo cirrgica de todo o estmago (gastrectomia total), o esfago ligado diretamente ao intestino delgado. Quando h a indicao mdica de se remover parte ou todo o estmago necessrio cuidado nutricional especial para que o organismo se acostume com a nova condio e permita uma vida saudvel, mesmo que com algumas mudanas. Normalmente a quantidade de alimentos que se consegue comer de cada vez diminui, pois o reservatrio foi reduzido, e o controle de liberar lentamente os alimentos para o intestino tambm alterado, podendo ocorrer a liberao mais rpida de alimentos mal digeridos para o intestino, causando muitas vezes o que se chama de sndrome de Dumping (despejo). A sndrome de Dumping caracterizada por dor abdominal, diarria, taquicardia, hipoglicemia (queda da glicose no sangue), mal estar e queda de presso. Entretanto, apenas cerca de 25 a 50% dos pacientes apresentam esta sintomatologia ou mesmo algum sintoma. Vale ressaltar que a sndrome de Dumping pode ser evitada com adequada orientao alimentar e nutricional. As demais fases da digesto continuam normais, o que inclui a ao da mastigao, enzimas digestivas da saliva, do intestino, do pncreas, a bile, etc. H a necessidade de suplementao de vitamina B12, principalmente quando realizada a gastrectomia total, pois o estmago responsvel pela produo de uma substncia (chamado de fator intrnseco) que se liga vitamina B12 para que ela seja absorvida no intestino. Sem isso, a absoro pelo aparelho digestivo ficar prejudicada e sua deficincia pode causar um tipo especfico de anemia. A necessidade de suplementao de ferro, clcio e outras vitaminas depende de cada caso. Tomando-se alguns cuidados bsicos e sob orientao nutricional adequada a pessoa que teve o estmago removido cirurgicamente pode ter uma vida saudvel e com qualidade alimentar aps um perodo inicial de adaptao. A interao do cirurgio, paciente e nutricionista essencial nesta retomada.
GASTROPLASTIA- Cirurgia Baritrica
Conhecida tambm como cirurgia da obesidade e cirurgia de reduo do estmago. Quando a obesidade j chegou a um nvel crtico e as atividades fsicas no causam efeito, necessria uma interveno mdica como a cirurgia baritrica (baros=peso). recomendada, principalmente para pacientes com o ndice de massa corporal superior a 40. O excesso de peso pode trazer agravamentos mdicos como a hipertenso, diabetes e disfunes respiratrias. O tratamento contra a obesidade considerado clnico, ou seja, necessrio que ocorra a reeducao do paciente na forma fsica, psicolgica e nutricional. A primeira cirurgia baritrica foi realizada por Kremen e Liner em 1954. Nessa ocasio, o procedimento foi feito com o intuito de promover a reduo de peso e foi utilizado o by-pass (desvio) do intestino. Em 1982, foi feita a insero de um mtodo cirrgico que se tornou bastante utilizado ao longo dos anos, a gastroplastia vertical com bandagem. Esse mtodo simples e com poucas complicaes. No incio dos anos 90, surgiu um novo tipo cirrgico que utilizava os mecanismos associados restrio dos alimentos e a m absoro dos nutrientes. Foi desenvolvida por Rafael Capella e o mtodo tem seu nome sendo bastante utilizado atualmente. A cirurgia baritrica no tem fins estticos, uma cirurgia que vai alterar o hbitos e a qualidade de vida do paciente com o objetivo de faz-lo ter uma vida mais saudvel e longa. Os mtodos para o tratamento cirrgico contra a obesidade so bem radicais e devem ser feitos em condies extremas, ou seja, quando o paciente no consegue mais reduzir seu peso sozinho e corre risco de morte devido obesidade. A cirurgia dividida em dois tipos de abordagem. A abordagem aberta - aquela onde feita uma inciso no abdmen - e a videolaparoscpica. Nesse segundo tipo de abordagem, uma cmera colocada no abdmen para que o mdico visualize a cirurgia por um monitor e nele, h menos dor no ps- operatrio e uma rpida recuperao. uma cirurgia cara e poucos hospitais administrados pelo Sistema nico de Sade (SUS) realizam o procedimento.
Pr-Requisitos para a Cirurgia Baritrica Para ser submetido aos tratamentos cirrgicos, o paciente deve: -Estar com 45kg acima do peso ideal ou com o IMC de 40 ou superior a isso; -Pacientes com IMC de 35, mas que tenham problemas de sade relacionados obesidade; -Estar na faixa etria de 16 a 60 anos;
-Histrico em no conseguir perder peso; -No possuir nenhuma doena que seja contraindicada para a cirurgia; -Avaliao clnica completa e exames pr-operatrios. uma cirurgia no recomendada para pessoas que tenham cirrose heptica, problemas graves no pulmo, leso no msculo cardaco e insuficincia renal.
Avaliao mdica Os mdicos necessitam realizar esse procedimento a fim de verificar doenas que podem ser fatores de risco para a cirurgia. A avaliao deve ser criteriosa, pois h algumas doenas intimamente ligadas obesidade. So elas: diabetes, doenas do fgado, afeces circulatrias, alteraes das gorduras sanguneas, artroses e doenas respiratrias.
Psicologia e Cirurgia Baritrica O tratamento da obesidade com a cirurgia baritrica deve ser acompanhado com uma adaptao do paciente em sua nova forma de vida. Nesse momento, a psicologia ajuda o paciente a refletir sobre sua nova personalidade para que a adaptao seja a melhor possvel. Antes mesmo que ocorra o procedimento cirrgico, o paciente deve ser submetido a uma avaliao psicolgica, pois se for verificada uma psicopatologia grave ou dificuldades em entender o processo que ser feito, a cirurgia baritrica pode ser contraindicada. O perodo aps a cirurgia considerado pelos pacientes como o mais difcil, devido ao desconforto e falta de adaptao. Aps o procedimento, opsiclogo deve acompanhar o paciente no intuito de auxili-lo nessa nova fase, pois ele ter que lidar com uma nova aparncia, as dificuldades do ps-operatrio e as limitaes alimentares. importante que ele entenda que as restries no so um impedimento a sua liberdade. A famlia tambm deve participar do processo de adaptao psicolgica para identificar as dificuldades daquela pessoa, para que possam oferecer o incentivo necessrio. Esse apoio extremamente importante para que possveis dificuldades e o medo do paciente sejam verificados. A famlia deve trabalhar em conjunto com os mdicos e especialistas.
Cuidados aps a Cirurgia Baritrica Aps a cirurgia, o paciente deve tomar uma srie de cuidados, visando acelerar o processo de cicatrizao e a adaptao a seu novo estilo de vida. Nos primeiros dias aps o procedimento, devem ser ingeridos somente lquidos de forma lenta e as orientaes de uma nutricionista tambm so importantes. necessrio que, nesse perodo, no ocorra a ingesto de acar, pois pode se tornar um risco vida e sade de quem foi submetido cirurgia baritrica.
A inciso que feita para o procedimento cirrgico deve ter seu curativo sempre trocado e o local deve ser limpo e seco regularmente. Pode ser feita a prtica de exerccios moderados como a caminhada e deve-se evitar pegar coisas muito pesadas.
Complicaes

Nuseas; Vmitos; Pneumonia; Hrnias; Distrbios Nutricionais; Embolia Pulmonar; Inchao abdominal; Evacuao ftida; Dentre outros.
LAPAROTOMIA
Laparotomia uma manobra cirrgica que envolve uma inciso atravs da parede abdominal para aceder cavidade abdominal. Laparotomia diagnstica e teraputica Em uma laparotomia diagnstica, a natureza da doena desconhecida, e a laparotomia necessria para identificar a causa. Na laparotomia teraputica, uma causa foi
identificada (por exemplo lcera pptica, cncer de clon) e o procedimento requerido para a sua terapia. Geralmente, somente a laparotomia diagnstica consta como uma operao cirrgica por si; quando uma operao especfica planeada, a laparotomia considerada meramente a primeira etapa do procedimento. Dependendo do local da inciso, pode-se ter acesso a todo um rgo ou ao espao abdominal, e a primeira etapa em qualquer procedimento cirrgico diagnstico ou teraputico destes rgos, que incluem:

A poro inferior do tubo digestivo (o estmago, o duodeno, o jejuno, o leo e o clon) O fgado, o pncreas e o bao A bexiga Os rgos reprodutivos femininos ( tero e ovrios) O retroperitneo (os rins, o aorta, linfondos abdominais)
A inciso mais comum para o laparotomia a inciso mediana, uma inciso vertical que segue a linha alba. A inciso mediana supraumbilical estende-se do processo do xifide ao umbigo, uma inciso mediana infraumbilical vai do umbigo at a snfise pbica. Uma nica inciso que se estende do processo xifide at a snfise pbica empregada s vezes, especialmente na cirurgia do trauma. chamada de xifo-pbica.
LAPAROSCOPIA
Laparoscopia um procedimento cirrgico minimamente invasivo realizado sob efeito de anestesia. um mtodo consagrado para retirada da vescula biliar. Tambm utilizada largamente em cirurgias ginecolgicas e urolgicas. Tcnica/procedimento O mdico faz uma pequena inciso no umbigo e introduz um dispositivo de fibra fino chamado laparoscpio ptica que Um instrumento realizar
permite
procedimentos diagnsticos e teraputicos, da o nome do exame, na forma de um procedimento cirrgico atravs da qual se pode visualizar os rgos internos dentro
do abdmen e pelve, observando se h inchao e inflamao das trompas e ovrios. Esta tcnica tambm utilizada em outros tipos de cirurgias, nomeadamente em operaes de articulao quando recebe o nome de artroscopia. Uma aplicao bastante comum a cirurgia de menisco, com a grande vantagem do tempo de recuperao ser muito inferior quando comparado com o mtodo de exposio completa do joelho, bem como o ps-operatrio, sendo possvel andar logo no dia seguinte interveno.
Complicaes A maior desvantagem a dor e a distenso abdominal, cicatrizes permanentes, infeces, abscessos, hematomas, peritonites, enfisemas. Pode haver certo risco quando h doenas cardacas ou respiratrias, obesidade, hrnia diafragmtica, gravidez, doena inflamatria plvica ou seu antecedente - (pela possibilidade de reativla), cicatrizes abdominais extensas, ou mltiplas, ou prximas ao rea umbilical e cirurgia abdominal prvia.
COLECISTECTOMIA
A colecistectomia um dos procedimentos cirrgicos mais comumente realizados na cirurgia do aparelho digestrio, normalmente devido litase de vescula biliar. Seu emprego teve um grande impulso e aumento da aceitabilidade com o surgimento da via vdeo-
laparoscpica de cirurgia. A retirada cirrgica da vescula biliar (colecistectomia) tem sua indicao principalmente em trs doenas: 1) Litase da vescula biliar; 2) Plipos de vescula biliar; 3) Tumores da vescula biliar. A vescula tem a forma semelhante a uma pra, ficando localizada logo abaixo do fgado, na regio superior e direita do abdome. O procedimento cirrgico consiste, basicamente, na ligadura da artria que nutre a vescula biliar com sangue (artria cstica) e do ducto que esvazia a bile da vescula biliar (ducto cstico), seguido do descolamento da vescula biliar do fgado. O procedimento cirrgico habitualmente realizado pela via vdeo-laparoscpica, popularmente conhecido por cirurgia a "laser". Algumas situaes clnicas so contra-indicaes relativas ao procedimento vdeo-laparoscpico, situaes como: - Cirurgias abdominais prvias: cirurgias antigas na parte superior do abdome podem ocasionar formaoes de aderncias, o que dificulta o procedimento cirrgico pela via vdeo-laparoscpica. - Doenas pr-existentes: problemas pulmonares, cardacos, de coagulao, obesidade, dependendo da gravidade podem contra-indicar o procedimento. O procedimento vdeo-laparoscpico consiste na insuflao de dixido de carbono (CO2) na cavidade abdominal do paciente, permitindo que o cirurgio posicione uma cmera de vdeo pela cicatriz umbilical, e atravs dela observe o interior do abdome. Auxiliado por algumas pinas posicionadas atravs da parede abdominal (incises de aproximadamente 1 cm), o cirurgio realiza o procedimento de colecistectomia.
COLOSTOMIA
um procedimento cirrgico onde se faz uma abertura no abdome para a drenagem fecal provenientes do intestino grosso (clon). feito geralmente aps a resseco intestinal. Ela pode ser temporria ou permanente.
feita uma inciso no abdome enquanto o paciente est sob anestesia geral. O tecido sadio do intestino preso no abdome (colostomia). Em seguida, uma bolsa adesiva para drenagem posicionada em torno da abertura. A inciso abdominal fechada.
Indicaes Uma colostomia feita quando a parte inferior do intestino grosso, o reto ou o nus est impossibilitado de funcionar normalmente ou quando necessita de um perodo de repouso para as suas funes normais.
Como conviver com uma colostomia Nos dias de hoje, existem vrios recursos para melhorar a qualidade de vida dos indivduos com colostomia. Existem filtros para a bolsa filtrando o volume e odor dos gases, procedimentos especficos para indivduos com colostomia definitiva (irrigao intestinal e uso de oclusor) que requerem treinamento e autorizao do mdico e ou da enfermeira estomaterapeuta para ser realizada.
Cirurgias da Cabea e Pescoo
SEPTOPLASTIA
Septoplastia uma cirurgia realizada para a correo de desvios existentes no septo nasal, de forma a deix-lo o mais reto possvel. O septo nasal a parte do nariz que divide a cavidade nasal direita da cavidade nasal esquerda, estando geralmente no centro do nariz. constitudo por mucosa, cartilagem e osso. O objetivo da cirurgia melhorar a respirao pelo nariz. A cirurgia a nica soluo para corrigir o desvio de septo nasal.
Indicao Para os pacientes com desvio de septo nasal que apresentam obstruo nasal (nariz entupido) e que no melhoram com tratamento com medicamentos. Est tambm indicada em associao com a Rinoplastia (plstica de nariz) para pacientes com o nariz torto que desejam melhorar a esttica e a funo nasal.
Procedimento A cirurgia realizada por dentro do nariz, no sendo realizadas incises externas. Demora aproximadamente 60 minutos, dependendo da complexidade do desvio. O septo nasal, como todo o restante da cavidade nasal, coberto pela mucosa nasal. O primeiro passo da cirurgia consiste em se levantar esta cobertura, para que se exponham todas as alteraes sseas e cartilaginosas do septo. Aps a remoo e remodelagem das reas desviadas, a mucosa nasal reposicionada e suturada. O No h necessidade de uso do tampo nasal no ps-operatrio, na grande maioria dos casos.
Complicaes considerada uma cirurgia de baixo risco. Raramente ocorrem sangramentos importantes em que h necessidade de uso de tampo nasal ou cauterizao de vasos sangrantes. Em casos mais raros podem ocorrer sinquias (aderncias) e perfurao do septo nasal. A taxa de satisfao com essa cirurgia altssima.
Cuidados no ps-operatrio Normalmente, o paciente recebe alta no mesmo dia em que foi realizada a cirurgia. Deve ser mantido repouso relativo por cerca de 48 horas aps a cirurgia. Neste perodo normal a sada de
pequena quantidade de sangue pelo nariz ou garganta. Atividade fsica deve ser iniciada somente aps 10 dias. importante a realizao de limpeza nasal rigorosa especialmente no primeiro ms aps o procedimento cirrgico. Neste perodo ser necessrio retorno semanalmente ao consultrio, para que sejam removidas crostas que por ventura venham a se formar.
TONSILECTOMIA
A tonsilectomia um processo cirrgico que consiste na exciso das tonsilas palatinas. As tonsilas so aglomerados de ndulos linfticos revestidos apenas de epitlio, elas eram conhecidas como amgdalas. As tonsilas palatinas so rgos linfides localizados estrategicamente na porta de entrada do sistema digestrio e respiratrio prximo ao arco palatofarngeo, na parte posterior da lngua (tonsilas linguais), e na parte posterior da nasofaringe encontramos as tonsilas farngeas. A cirurgia realizada inteiramente por dentro da boca com Bisturi Harmnico Ultracision emprega energia ultra-snica para realizar um corte preciso e uma coagulao controlada vibrando 55.500 vezes por segundo, a lmina desnatura a protena para formar um cogulo.
O equilbrio entre o corte e a coagulao inteiramente controlado pelo cirurgio atravs do ajuste do nvel de potncia, tempo de lmina, da trao do tecido e presso da lmina. Em alguns casos, sero necessrios uns 2 ou 3 pontos, que no precisam ser retirados, pois sero absorvidos pelo organismo. Em geral, realizada em curto perodo de internao, entre algumas horas e um dia. Raramente, os pacientes ficam internados por mais de um dia, ser internado se ocorrer os casos citados abaixo: - No estiverem deglutindo bem alimentos lquidos aps a cirurgia. - Tiverem outros problemas associados. - Tiverem alguma complicao aps a cirurgia, tal como sangramento.
Indicaes Indicaes Absolutas Aumento exagerado de tamanho, levando a grande dificuldade de deglutio. Aumento exagerado de tamanho, levando obstruo das vias areas superiores. Tumores quase sempre causam aumento de volume unilateral. Na maioria das vezes, prefere-se fazer exrese total em vez de bipsia. Indicaes Relativas
Tonsilites de repetio - usualmente considera-se que existe indicao cirrgica quando ocorrem cinco ou mais tonsilites em um ano, ou quatro por ano em um perodo de dois anos consecutivos.
Abscesso periamigdalino, especialmente quando precedido por tonsilite de repetio.
Mau hlito - , tambm, uma indicao controvertida, mas alguns pacientes que apresentam grande eliminao de caseum preferem operar-se, desde que se tenham investigado todas as outras possveis causas do mau hlito.
Convulses febris - por si s no constituem indicao cirrgica, mas quando as convulses ocorrem quase sempre na vigncia de tonsilites, muitas vezes decide-se pela interveno cirrgica.
Apnia obstrutiva do sono - pode ocorrer em virtude da grande hipertrofia das tonsilas palatinas (e farngica). Em geral est acompanhada de ronco noturno e sono inquieto. A cirurgia costuma provocar melhora rpida e intensa.
Complicaes Sangramento que deve ser notificado com urgncia enfermagem do andar que tomar as providncias necessrias. Se o sangramento for severo, pode ser que haja necessidade do paciente retornar sala de cirurgia. Desidratao (devido ingesto inadequada de lquidos; se for severa, uma hidratao por veia ser necessria) Febre (se for baixa no uma complicao verdadeira e faz parte do quadro) Dificuldade de respirao (por inchao dos tecidos da garganta).
Cirurgias Torcicas
A cirurgia torcica refere-se a diversos procedimentos cirrgicos que implicam na abertura da cavidade torcica (toracotomia) e (ou) rgos da respirao. As indicaes da cirurgia torcica podem ser para retirada de tumores e drenagem de abscessos, ou reparao do esfago e vasos torcicos.
Na avaliao do paciente deve ser considerada a funo cardiopulmonar. So contra-indicaes para a cirurgia, as disritmias no-controlveis, o IAM, a ICC e a angina instvel. O sucesso da cirurgia no depende somente da habilidade da equipe que opera, mas, tambm, da qualidade dos cuidados de enfermagem durante os perodos pr e ps-operatrio.
Resseco segmentar: resseco de um segmento ou lobo pulmonar - o tecido pulmonar restante expande-se novamente, preenchendo o espao anteriormente ocupado pelo segmento removido. indicada nos casos de abscesso pulmonar crnico, quistos ou bolhas enfisematosas congnitas; tumor benigno; infeco segmentar por tuberculose ou bronquiectasia. Resseco em cunha: remoo de pequenas sees perifricas do lobo - a estrutura e funo pulmonares permanecem relativamente inalteradas aps a cicatrizao. Est indicada em casos de granulomas subpleurais e pequenos tumores perifricos e, ainda, neoplasia. Lobectomia: remoo de um ou mais lobos de tecido pulmonar. Aps a cirurgia ocorre enfisema compensatrio no-patolgico, medida que o tecido pulmonar se re-expande, enchendo o espao torcico ocupado pelo tecido ressecado. Est indicada em infeces tais como, tuberculose, tumores benignos e malignos. Pneumonectomia: remoo total de um pulmo. O lado removido da cavidade torcica torna-se um espao vazio. Para reduzir o tamanho dessa cavidade e paralisar o diafragma em uma posio elevada, o nervo frnico e o lado afetado so ressecados. O risco de remoo do pulmo direito maior em relao ao esquerdo, em virtude do tamanho do leito vascular, que implica em sobrecarga fisiolgica. Est indicada em abscesso crnico extenso, leses unilaterais selecionadas, infeco generalizada do pulmo e neoplasias. Timectomia: remoo do timo - indicada em neoplasia primria do timo ou miastenia gravis. Resseco de traquia : resseco parcial da traquia, seguida de anastomose topo a topo. Est indicada em estenose significativa do orifcio da traquia, relacionada com a presso mecnica ou "cuff" da sonda traqueal (presso que produz isquemia da parede da traquia, inflamao, ulcerao e tumores). Toracoplastia: colapso cirrgico de uma regio da parede torcica mediante mltipla resseco de costelas para reduo intencional do hemotrax. Indicada em leses cavitrias crnicas e colees de empiema; fugas de ar recorrentes; reduo do espao morto torcico aps resseces externas.
Intervenes de enfermagem no ps-operatrio As intervenes tm por objetivo otimizar a oxigenao e ventilao, mantendo a vigilncia das complicaes, controle da dor e auxilio ao paciente na recuperao de sua funo cardiopulmonar. Devido ao posicionamento intra-operatrio e teraputica pr e peri-operatria, as atelectasias e acmulos de secrees so freqentes no perodo ps-operatrio. A ventilao do paciente pode ser superficial em conseqncia da dor ps-operatria, o que contribui, tambm, para a formao de
atelectasias e estase das secrees. Aps a estabilizao dos sinais vitais, o paciente ser colocado na posio Semi-Fowler, favorecendo, assim, a expanso dos pulmes, facilitando a ventilao com menor esforo possibilitando a drenagem da sonda torcica. O paciente ser reposicionado pelo menos a cada 2 horas para preveno da estase de secrees e manuteno do equilbrio da ventilao/perfuso. necessrio orientar o paciente a tossir e respirar fundo a cada uma ou duas horas, auxiliando-o a amparar a inciso com uma almofada ou cobertor durante a respirao profunda e enquanto tosse. A tosse ajuda-o a movimentar e a expelir as secrees traqueobrnquicas; a respirao profunda dilata as vias areas, estimula a produo de surfactante e expande o tecido pulmonar; o apoio estabiliza a zona afetada e reduz a dor durante a realizao destes procedimentos. Auscultar o murmrio vesicular, antes e aps a tosse, ajuda na avaliao da eficcia desta. Na ausncia de alteraes da funo renal ou cardaca, hidrata-se o paciente de acordo com sua superfcie corporal, para fluidificao das secrees, pois a hidratao adequada o agente mucoltico mais eficaz. A umididficao das vias areas pode ser feita atravs de nebulizao com mscara, cateter de oxignio ou qualquer outro mtodo. Na presena de ventilao mecnica assegurar a umidificao das vias areas, verificando a cada 6 horas o nvel de gua do umidificador e trocando quando necessrio. Alm disso, muito importante verificar a presena de muco espesso e aderente o que sugere insuficiente aporte de lquidos e (ou) insuficiente umidificao externa. A mobilizao do paciente ser indicada conforme a fase de recuperao e o tipo de cirurgia realizada. O decbito lateral indicado aps a cirurgia at a recuperao da sua conscincia, visto que promove estabilidade hemodinmica e previne broncoaspirao, exceto, porm, aps pneumectomia, porque, nesta interveno, o mediastino pode ser deslocado e a mudana de posio excessiva possibilitaria o desvio do mesmo e a compresso do pulmo restante. Nos casos de resseco em cunha ou segmentectomia no se deve posicionar o paciente sobre o lado da cirurgia, pois este procedimento dificulta a expanso do tecido pulmonar restante. Aps a mobilizao do paciente verifica-se a posio de tubos e drenos. O enfermeiro permanecer alerta para possveis complicaes da cirurgia torcica, tais como: insuficincia respiratria (provavelmente resultante da alterao do nvel de conscincia pelo uso de anestsicos, re-insuflao pulmonar incompleta, diminuio do esforo respiratrio devido a dor e, ainda, limpeza inadequada da via area); pneumotrax hipertensivo e desvio de mediastino (podem ocorrer por vazamento de ar atravs das linhas de inciso pleurais, caso a drenagem torcica fechada no esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutneo (devido a vazamento de ar no local da inciso pulmonar); embolia pulmonar (uma possvel complicao no ps-operatrio e causa de hipoxemia); edema pulmonar (a hipxia aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que o lquido penetre no tecido pulmonar, acrescente-se o fato que, a sobre carga circulatria pode resultar da reduo do tamanho do leito vascular em virtude da remoo do tecido pulmonar, fato que retarda a re-expanso
do pulmo);arritmias cardacas (bastante comuns, resultam da associao de vrios fatores, como aumento do tnus vagal, hipxia, desvio do mediastino e pH sangneo anormal); hemorragia, hemotrax, choque hipovolmico (devido a vazamento capilar, planos teciduais do trax bastante extensos e vascularizados); tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tnus vasomotor, diminuindo o retorno venoso e a deposio perifrica de sangue). O conhecimento prvio de tais complicaes faz a diferena na assistncia de enfermagem especializada, proporcionando ao paciente segurana e confiana na equipe que o est assistindo
Cirurgias Endcrinas
TIREOIDECTOMIA
A glndula tireide uma parte do sistema endcrino e desempenha um papel importante na regulao do metabolismo corporal, pode-se dizer que os hormnios tireideos dizem ao corpo quo rpido trabalhar e como usar a energia. Algumas doenas afetam a glndula tireide por meio da reduo da produo de seus hormnios (hipotireoidismo), ao passo que outras causam uma superproduo desses hormnios (hipertireoidismo). A tireoidectomia, cirurgia para a retirada total ou parcial de glndula tireide, onde feita uma inciso na parte frontal do pescoo enquanto o paciente est sob anestesia profunda e sem dor (anestesia geral). A glndula tireide ento removida. Dificilmente tireoidectomia produz cicatrizes com mau resultado esttico, pelo contrrio, so normalmente discretas. O tamanho da inciso cirrgica varia de 3 a 15cm, dependendo do tamanho da tireide, aspectos anatmicos do paciente, tipo de cirurgia e da experincia do cirurgio em realizar incises pequenas. Se no houver nenhum problema, a mdia de internao de 1 dia, ou seja, o paciente recebe alta no dia seguinte a cirurgia, utilizado um dreno a vcuo pra drenar a soluo sanguinolenta, normalmente est localizado abaixo da inciso cirrgica e permanece at o momento que o paciente for de alta, Quando o dreno retirado, normal que fique saindo um pouco de secreo que vai diminuindo progressivamente at o orifcio fechar sozinho, o que dura por volta de 2 dias. Enquanto isso um curativo com gaze e micropore deve ocluir o local, Este curativo formado por vrios pedaos dispostos em paralelo e tem uma tripla funo: proteger a inciso de bactrias e sujeiras; servir como pontos falsos auxiliando no resultado esttico da cicatriz; proteger do sol, que um dos grandes inimigos de uma boa cicatrizao.
O paciente sai do hospital com este curativo, que s ser trocado no retorno de cirurgia, em consultrio, aps 1 semana. As principais razes para se realizar a tireoidectomia so: Suspeita de malignidade Compresso cervical Desvio de traquia ou bcios mergulhantes Aumento da funo da tireide (hipertireoidismo; tireotoxicose) Diminuio da funo da tireide (hipotireoidismo) com uma dilatao da glndula (hipertrofia)
Complicaes Um em cada 10 pacientes que so operados da glndula tireide apresenta alguma alterao temporria na voz, enquanto que um em cada 250 pode evoluir com alteraes definitivas. Isso ocorre por causa da proximidade da glndula com os nervos responsveis pelos movimentos das cordas vocais. Hipocalcemia - Junto a glndula tireide, existem as glndulas paratireides, que em geral so em numero de 4. Elas so responsveis pela produo de um hormnio (PTH) que regula o nvel de clcio no sangue. Aps uma tireoidectomia, pode haver uma diminuio temporria ou definitiva da funo destas glndulas levando a queda dos nveis de clcio no sangue. Felizmente, muito raro ocorrer uma deficincia definitiva na funo que chamada de hipoparatireoidismo definitivo e quase sempre esto associados com a tireoidectomia total. O paciente pode apresentar como sintomas formigamentos nas mos, nos ps, ao redor dos lbios e nas orelhas que podem evoluir para cimbras. O tratamento consiste em receber grandes doses de clcio e vitamina D. Raramente estes sintomas ocorrem em tireoidectomias parciais.
Cuidados de Enfermagem Pr Operatrio SSVV Orientar o paciente sobre a cirurgia Exames pr- operatrios Jejum de pelo menos 8 horas Orientar sobre a cicatriz Orientar sobre alteraes na voz Evitar tomar qualquer medicao que contenha cido acetil saliclico por 10 dias antes da cirurgia. Remdios como AAS, Aspirina, Buferin ou Melhoral, por exemplo, no devem ser tomados. O uso destes remdios aumenta muito o risco de sangramento durante a cirurgia e no ps- operatrio.
Intra- operatrio Posicionar o paciente Puncionar AVP calibroso Auxiliar o anestesista Nesta cirurgia o tipo de anestesia geral
Ps-operatrio SSVV Nvel de conscincia Orientar sobre nuseas e vmitos, por ter passado por uma anestesia geral Orientar sobre a dor, mesmo sendo uma cirurgia pouco dolorosa comum sentir uma sensao de garganta inflamada por at uma semana aps a cirurgia. Orientar sobre a tosse, devido a manipulao da traquia e por inflamao das cordas vocais pela intubao durante a anestesia geral. Sobre o retorno ao consultrio, que ocorre de 7 a 10 dias. Sobre os pontos e sua retirada no retorno ao consultrio Curativo que s ser trocado no retorno de cirurgia, em consultrio Evitar esforos fsicos
Cirurgias Urolgicas
NEFRECTOMIA
Nefrectomia Radical O rim pode ser acometido por um tumor de natureza maligna e a remoo cirrgica do rgo tem sido recomendada como a principal forma de tratamento curativo. Classicamente esta cirurgia realizada por via aberta, com grandes incises, retirando-se, alm do rgo principal, todo o envoltrio e tecidos adjacentes, ou seja, a remoo em bloco, o que se pode entender como uma cirurgia radical.
Fig. 1 Desenho demonstrando grande tumor localizado na regio superior do rim. Neste caso h necessidade da retirada completa do rim.
Fig. 2 Paciente posicionado lateralmente para realizao da cirurgia por lombotomia. No entanto, nos centros onde a tcnica minimamente invasiva apresenta-se bem desenvolvida, este procedimento pode ser realizado com toda a radicalidade recomendada, mas sem os inconvenientes de uma extensa cicatriz de inciso cirrgica, com ps-operatrio bem menos doloroso e recuperao muito mais precoce. Em situaes no raras, em razo de a doena neoplsica ser detectada cada vez mais precocemente, principalmente nos dias atuais, por conta do uso de exames de imagens de alta resoluo como mtodo diagnstico, os pacientes tm ainda a chance de obter o tratamento de uma forma mais conservadora, ou seja, poupadora da extirpao completa de todo o rim. Neste caso, a utilizao da cirurgia laparoscpica tambm se faz possvel, trazendo beneficio inequvoco aos pacientes.
Nefrectomia Simples Termo utilizado para a remoo completa do rim, indicada em mltiplas patologias renais, tanto as que levam perda total da funo renal, quer sejam obstrutivas, quer no, quanto as inflamatrias, infecciosas, hereditrias, congnitas e as que apresentam hipertenso renovascular. Classicamente, o rgo sempre foi retirado por uma inciso cirrgica bastante dolorosa, em razo da necessidade de secionar toda a parede abdominal, incluindo, alm da pele, vrias camadas de musculatura. Com a laparoscopia, as incises so, comparativamente, mnimas, reduz-se a necessidade do uso de analgsicos e abrevia-se o tempo de internao e de recuperao. A primeira nefrectomia laparoscpica foi realizada pelo professor Clayman e colaboradores, no ano 1991, quando trataram uma mulher de 85 anos, portadora de doena benigna (oncocitoma), numa cirurgia com durao de sete horas. A partir de ento, graas ao desenvolvimento da tcnica, aliado ao desenvolvimento tecnolgico de instrumentais e equipamentos, a laparoscopia tem sido aceita como a melhor abordagem na maioria das instituies. Os estudos de literatura, por sua vez, tm mostrado a sua inequvoca superioridade, trazendo aos pacientes inmeros benefcios inerentes a uma tcnica minimamente invasiva.
Intervenes de Enfermagem A avaliao do paciente aps cirurgias urolgicas envolve, principalmente, ateno ao balano hidroeletroltico. A monitorao contnua do dbito urinrio a cada hora, durante as primeiras 24 horas essencial, a fim de proteger e preservar a funo renal residual dos rins. Inicialmente, a urina apresentase sanguinolenta, tornando-se rsea e, a seguir,adquire sua cor normal. Quando est prevista a drenagem de grandes quantidades de fragmentos celulares e cogulos sanguneos, recorre-se irrigao contnua. Este sistema pode ser empregado para lavagem peridica da bexiga. Deve ser fechado, contnuo e estril para reduzir o risco de infeco. O lquido de irrigao ser isotnico, pois a gua destilada pode provocar depleo dos eletrlitos ou intoxicao hdrica. Na irrigao intermitente utiliza-se soluo isotnica em pequenas quantidades (60 a 100 ml), na contnua, o volume deve ser suficiente para manter o fluxo de drenagem da urina lmpido ou ligeiramente rosado. O enfermeiro avaliar frequentemente a permeabilidade do cateter,assegurando-se que esteja drenando. Manter registro preciso da ingesta oral, da administrao endovenosa e dos dbitos, anotando a quantidade infundida na irrigao. A soluo de irrigao ser subtrada dos registros de ingesto e excreo, para evitar uma medida inexata da funo renal do paciente e da reteno vesical. Na presena de estoma, observar o tamanho, formato e cor. Uma cor parda ou ciantica pode indicar um suprimento sanguneo insuficiente e incio de necrose. O enfermeiro permanecer atento aos sinais de peritonite, pois o vazamento provoca entrada de urina na cavidade abdominal. O pH da urina ser verificado, visto que, a urina alcalina irrita a pele e facilita a formao de cristais. A irritao pode resultar tambm de mudana excessiva da bolsa de drenagem. Todas as vezes que a bolsa for trocada, a pele ao redor do estoma ser limpa com gua e sabo; se houver cristais sobre a pele, lavar com soluo diluda de vinagre para ajudar a remov-los. Uma compressa de gaze ou tampo ser colocada sobre o estoma durante a limpeza, para evitar que a urina flua sobre a pele. Durante as mudanas dos dispositivos, deixar a pele exposta ao ar pelo maior perodo possvel. Bolsa do tipo "Karaya" nopode ser usada como bolsa urinria, pois corroda pela urina. O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a drenagem dos tubos urinrios estiver obstruda; espasmos vesicais causados pela super distenso da bexiga ou, ainda, irritao provocada pelo balonete do cateter de demora. Complicaes podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite, pielonefrite, pneumotrax e infeco.O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentrao urinrios; e estar atento ao dbito urinrio, condies e permeabilidade do sistema de drenagem, bem como a presena de sedimentos na urina. A ingesta lquida adequada excepcionalmente importante para este paciente, no ps-operatrio. Grandes quantidades de lquido so geralmente a regra; se o paciente pode toler-los por via oral, devese escolher esta via. necessrio trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim de proteger a pele de escoriaes causadas pela acidez da urina.
Cirurgias Ginecolgicas
MASTECTOMIA
Os tipos de cirurgias so geralmente agrupados em trs categorias: A mastectomia total (simples) remove todo o tecido mamrio, porm todos ou muitos dos linfticos e msculos torcicos so mantidos intactos. A mastectomia radical modificada (cirrgica mais comum) remove toda a mama,algum ou muitos ndulos linfticos,e algumas vezes os msculos peitorais menores torcicos.A mastectomia radical(Halsted) um procedimento realizado raramente porque requer a remoo de toda a mama,pele,msculo peitorais maior e menor, ndulos linfticos axilares,e algumas vezes as ndulos linfticos mamrios internos ou os supra-claviculares.
Cuidados especficos no pr- operatrio 1. Verificar que informao a paciente tem sobre diagnstico, interveno cirrgica esperada e terapias futuras. Observar a presena de negao ou ansiedade extrema. 2. Explicar o propsito e a preparao para os testes diagnsticos. 3. Estimular questionamentos e dar tempo para que expresse medos. Dizer paciente que o estresse relacionado ao cncer de mama pode persistir por muitos meses e buscar ajuda/ suporte. 4. Avaliar o grau de suporte disponvel para a paciente. Prestar informao sobre os recursos da comunidade, estimular/proporcionar a visita de uma mulher que tenha se recuperado de mastectomia.
Cuidados especficos no ps-operatrio 1. Avaliar curativo-feridas para caracterstica da drenagem. Monitorar quantidade de edema, vermelhido e dor na inciso.
2. Realizar avaliao de rotina do brao envolvido. Elevar a mo/brao com o ombro posicionado em um ngulo apropriado (no mais que 65 graus de flexo, 45 a 65 graus de abduo, 45 a 60 graus de rotao interna) e repousar o antebrao em uma cunha ou travesseiro, como indicado. 3. Monitorar temperatura. 4. Colocar em posio de semi fowler, deitada em decbito dorsal ou sobre o lado no afetado,evitando que o brao afetado fique oscilante. 5. Evitar medidas de presso arterial (PA), injeo ou insero de acesso venoso no brao afetado. 6. Inspecionar o stio doador/enxertado (se houver) para colorao, formao de bolhas; observar drenagem do stio doador.
Prescries de Enfermagem especficas -Permitir que o paciente expresse seus sentimentos e dvidas explicando o processo cirrgico e os efeitos indesejveis que possa ocorrer. -Sugerir que o paciente discuta com seu parceiro suas preocupaes, o encaminhamento um conselheiro sexual. -Fazer curativo com SF 0,9% 1x ao dia ou quando necessrio. -Ensinar lavar as mos antes e depois de fornecer cuidados, usar luvas para manter a assepsia quando realizar o cuidado direto. -Instruir paciente e familiares nas tcnicas de vestir-se e arrumar-se.
Orientaes especficas na alta hospitalar Incentivar o paciente a fazer exerccios consistentes em aumentar a circulao e a fora muscular, evitar o enrijecimento articular e contraturas e restaurar a amplitude total do movimento. Realizar os exerccios apropriados para brao e ombro. Cuidar para que os esforos sejam leves. Usar barbeador eltrico para remoo dos pelos axilares ou cort-los com tesoura. Manter soltas as mangas e os punhos das roupas. Usar creme hidratante e nutritivo para a pele, base de lanolina. Usar luvas de borracha para arrumar a cozinha. Usar luvas acolchoadas para manusear o forno. Usar dedal para costurar. Em caso de ferida, arranho etc., lave bem o local com gua e sabo de coco por 5 minutos e passe lcool iodado. 1. Procure logo o mdico em caso de ferida maior, queimadura, inchao e/ou inflamao do brao. 2. Mesmo aps atingida a fase de manuteno, freqentes avaliaes so necessrias para o acompanhamento da paciente.
3. Dores na coluna ou nas articulaes podem ser o primeiro sinal de uma complicao da doena, e nesses casos a paciente deve imediatamente procurar o mdico.
HISTERECTOMIA
Histerectomia a remoo cirrgica do tero, realizada mais comumente nas malignidades em certas condies no malignas (como a endometriose/ tumores), para controlar sangramento/ hemorragia q trazem risco de morte, e em eventos de infeco plvica intratvel ou ruptura de tero irreparvel. Os tipos de Histerectomia abdominal so: Subtotal (total): o corpo do tero retirado; permanece o pednculo cervical. Total: remoo do tero e colo. Total com salpingo-ooforectomia bilateral: remoo do tero, colo, tubas uterinas e ovrios
Cuidados especficos no pr-operatrio Suspender a ingesto de alimentos e gua 8 a 10 horas antes da operao devido os efeitos da anestesia. A bexiga precisa estar vazia antes de o paciente ser encaminhado a sala de cirurgia evitando a contaminao e a leso da bexiga. Um enema de limpeza ou um laxativo pode ser prescrito para a noite anterior cirurgia e pode ser repetido se ineficaz. Caso haja necessidade realizar a tricotomia da metade inferior do abdome e as regies pubiana e perineal. Medicamentos administrados no pr-operatrio pode ajudar o paciente a relaxar.
Cuidados especficos no ps-operatrio Aps o ato cirrgico redobrar os cuidados das necessidades de circulao para evitar tromboflebite e trombose venosa profunda. Os riscos importantes so a infeco e a hemorragia. Como o stio cirrgico est prximo a bexiga, podem ocorrer problemas de mico, principalmente depois de uma Histerectomia vaginal.
Orientaes especficas na alta hospitalar Evitar exerccios fsicos, carregar peso, abaixar-se, relaes sexuais ate a cicatrizao da pele, ficar em repouso, continuar com os frmacos prescritos pelo mdico.
Cirurgias Ortopdicas
As cirurgias dos ossos requerem instrumentos de carpinteiro. A arte e habilidade da cirurgia ortopdica so para uma restituio funcional em sua totalidade. As cirurgias dos ossos devem ser cuidadosamente planejadas como antecedncia, efetuando-se medidas acuradas e comparao entre os
ossos de um membro, quando a sua simetria, com os do mesmo oposto. As cirurgias sseas necessitam de instrumentos especiais, sendo indispensveis brocas (para a perfurao de cavidades), osteotomos (para o corte de pores sseas inutilizadas), serras (para o corte de ossos cortical), cisalhas (para dar forma aos ossos), goivas ( para remoo de tecido sseo), e laminas, parafuso e chaves de fendas(para a fixao de osso). Osteotomia seccionamento cirrgico de um osso, com o fim de corrigir uma restaurao ou deformidade do esqueleto, ou por consolidao viciosa de fratura, ou por anomalias congnitas ou adquiridas. Osteotomia transtrocanteriana uma inciso do fmur atravs do pequeno trocnter, visando a correo de uma deformidade da articulao do quadril. Geralmente esse tipo de cirurgia feito nos membros de locomoo que tem seus motivos tolidos por anomalias sseas. Em alguns casos, faz-se a extrao de fraguimentos do osso que tem a deformidade.
Cuidados Especficos no pr-operatrio Coibir a ingesto de alimentos e lquido pelo perodo necessrio antes da operao, limpeza da rea da inciso cirrgica, conferir SSVV, administra os medicamentos necessrios.
Cuidados especficos no ps-operatrio Fisioterapia auxiliar, auxiliar na higiene pessoal, necessrio inserir sonda vesical, participar de aes para diminuir a dor, verbaliza entender as necessidades de cuidado de sade para melhora a cicatrizao, promover bem-estar.
Orientaes especficas na alta hospitalar Continuar com o programa de fisioterapia para a reabilitao, no fazer esforo fsico desnecessrio, continuar com a medicao para inibir a dor, trocar o curativo e fazer a limpeza do local sempre que necessrio.
Prescries de Enfermagem especficas -Auxilio de cadeira de rodas, muleta, evitando tapetes, corrimo em lugares de risco (banheiro). -Usar travesseiros para conforto, mudana da posio de decbito, mudana do ngulo da cabeceira do leito para 45graus, proporcionar um laser onde o paciente possa participar durante o tratamento. -Realizar a troca de curativo 1x ao dia com procedimento estril ou quando necessrio, ficar atento aos sinais flogsticos, lavar as mos antes e aps de realizar os cuidados -Promover a oxignioterapia durante 1 dia e a cada 2 horas verificar a PA.
Cirurgias Estticas
ABDOMINOPLASTIA
A Abdominoplastia realizada em ambiente hospitalar, geralmente sob anestesia geral ou raquidiana, possui durao mdia de 3h para sua realizao e requer internao por cerca de 24 horas. A cirurgia tem incio com a marcao prvia pelo cirurgio do excesso de pele abdominal que ser removido. A cicatriz resultante da cirurgia ficar localizada na regio pubiana e sua extenso ( tamanho) ir variar de acordo com cada paciente. Quanto maior a quantidade de flacidez presente, maior ser a cicatriz resultante, que poder possuir desde uma extenso semelhante a uma cicatriz de cesariana, como o caso da mini abdominoplastia, at a abdominoplastia clssica ou completa, quando h maior flacidez, e a cicatriz vai desde uma crista ilaca a outra, geralmente podendo ser escondida dentro da marca de roupa ntima do paciente.
Fig. 1 Fotos da Abdominoplastia: passo a passo da cirurgia Em alguns casos, alm da inciso horizontal na regio pubiana, podem ser necessrios uma cicatriz vertical, quando h um excesso de pele muito grande (principalmente em pacientes que realizaram cirurgia baritrica), na chamada abdominoplastia em ncora. J na abdominoplastia modificada, o paciente possui flacidez de pele, mas no o suficiente para que seja retirada at acima do umbigo. Nesse caso, no local do antigo umbigo permanecer uma pequena cicatriz vertical alm da cicatriz horizontal.
Fig. 2 Tipos de Abdominoplastia e cicatriz: clssica, modificada e miniabdome

Aps a anestesia, a cirurgia tem incio com a inciso nos locais previamente demarcados pelo cirurgio. Nesse momento, alm de avaliar o excesso de pele a ser retirado, o cirurgio geralmente faz uma plicatura (costura) do msculo reto abdomina l, que geralmente encontram-se separados (distase) em decorrncia de uma gravidez ou grande emagrecimento. Essa plicatura ir funcionar como uma cinta interna, diminuindo a cintura e auxiliando na esttica do abdome. Aps essa etapa, temos resseco do excesso de pele e o reposicionamento da cicatriz umbilical em seu antigo local.
Fig. 3 A costura dos msculos abdominais na abdominoplastia reduz medidas na cintura. Dependendo da cirurgia, pode ser necessrios a presena de drenos abdominais que podem permanecer por 24-48h e tem a funo de impedir a formao de hematomas no ps operatrio. Concluda essa etapa so realizados curativos e o paciente retorna ao quarto, onde permanecer internado por cerca de 24h at a alta hospitalar.
Recuperao da Abdominoplastia No ps operatrio, a paciente deve utilizar uma cinta compressiva abdominal por cerca de 2 meses. Nos primeiros dias a paciente dever evitar a realizao de esforo fsico e dever andar curvada, para evitar o alargamento da cicatriz. Idealmente a paciente deve separar cerca de 20-30 dias para sua completa recuperao. Os pontos geralmente so retirados com cerca de 15-21 dias e o resultado final observado geralmente em 3-4 meses, perodo em que a maior parte do inchao j desapareceu, e a paciente j pode observar o seu novo contorno abdominal.
LIPOASPIRAO
A lipoaspirao um procedimento cirrgico indicado para retirada dos depsitos desagradveis e indesejveis de gordura, localizados em determinadas reas do corpo, sem deixar cicatrizes visveis. No uma cirurgia para emagrecer, e sim para retirar o excesso de gordura localizada. Pode at servir como estmulo para o incio da to adiada dieta, mas no tem como foco o emagrecimento. Apesar de quase todas as pessoas poderem fazer lipoaspirao, as melhores candidatas e candidatos para este procedimento so as que esto com peso ideal, uma pele firme e elstica. A cirurgia realizada em hospital sob anestesia, podendo o paciente ter alta no mesmo dia ou at 24h aps o procedimento.
Ps - Operatrio Para garantir um bom resultado com a cirurgia, preciso tomar alguns cuidados, como: ingerir bastante lquido, manter repouso relativo nos 7 primeiros dias, usar a cinta modeladora e evitar exerccios fsicos durante 30 dias. Apesar de ser observado algum resultado aps 40 dias, o resultado definitivo ser visto entre 3 a 6 meses aps a cirurgia, e a exposio ao sol deve ser evitada.

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