LESO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO E ALTO GRAU DO COLO DO TERO EM ADOLESCENTES

SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION LOW AND HIGH LEVEL OF THE CERVIX IN ADOLESCENCE

Sabine Segatto Bisognin., Marco Antonio Zonta

RESUMO A adolescncia uma fase onde as meninas no so mais crianas e nem podem ser consideradas mulheres, sabemos que muitas mudanas acontecem, principalmente as sexuais e com isso se tornam mais vulnerveis desenvolverem doenas sexualmente transmissveis como a infeco pelo vrus do Papilomavrus humano (HPV). O cncer do colo do tero uma neoplasia que acomete mulheres de todas as idades, principalmente as mulheres jovens sexualmente ativas. Muitas mulheres se infectam com o vrus do HPV ainda na adolescncia, mas este pode se manifestar somente na fase adulta da mulher. As informaes de preveno

passadas a essas adolescentes se torna muito importante para que novos casos no surjam e que as taxas de mortalidade passam a diminuir.

PALAVRAS-CHAVES: Adolescncia, cncer do colo do tero, HPV, preveno.

ABSTRACT Adolescence is a stage of life that girls are no more children and can not be a totally women, we know that many changes occur, especially sexual and thus become more vulnerable to developing diseases, especially sexual desease by Human Papillomavirus (HPV.) Cervical cancer is a neoplasm that affects women after 40 years old. Many women are infected by HPV as a teenager, but this can manifest only in adulthood age. The information passed to prevent these teenagers becomes very important that new cases do not arise and that mortality rates are
Biomdica, Especialista em Citopatologia Diagnstica pela Universidade Feevale RS. Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, Doutor em Infectologia. Professor de Citopatologia do Curso de Especializao em Citopatologia Diagnstica da Universidade Feevale RS.

declining.

KEYWORDS: Adolescence, cervical cancer, HPV, prevention.

1- INTRODUO O cncer do colo uterino um grande problema de sade pblica em todo o mundo, ocupando o segundo lugar entre as mulheres, sendo responsvel, anualmente por cerca de 471 mil novos casos e pela mortalidade de 230 mil mulheres por ano (IRON; BUFFON, 2005; SALDANHA; VARGAS, 2008; PAIVA, et. al., 2009). Segundo o Instituto Nacional do Cncer (INCA) esta doena no Brasil est entre as quatro primeiras taxas de incidncia e mortalidade, sendo responsvel por 18.430 novos casos e pela mortalidade de 4.800 mulheres por ano. No estado do Rio Grande do Sul a segunda neoplasia mais frequente entre o sexo feminino (IRON; BUFFON, 2005; SALDANHA; VARGAS, 2008; PAIVA, et. al., 2009; BRASIL, 2009). Estudos realizados revelaram que a durao mdia de uma clula normal evoluir para um estgio mais avanado (cncer invasor), est entre 10 a 20 anos (SILVA, 2008; MULLER, 2008). O cncer do colo do tero uma doena de evoluo lenta, podendo ser detectado ainda nos primeiros estgios atravs da identificao das clulas displsicas localizadas na superfcie do tecido cervical (PINHO; MATTOS, 2002; SILVA, 2008; PAIVA, et. al., 2009). A infeco pelo Papilomavrus humano (HPV) o principal fator de risco para o desenvolvimento do cncer do colo do tero, mas outros fatores tambm podem estar associados com esta doena entre eles o incio da vida sexual precoce, mltiplos parceiros sexuais, tabagismo, idade, utilizao de anticoncepcional e a baixa imunidade tm contribudo para o surgimento desse cncer (MACHADO, et. al., 2005; ALBRING, et. al., 2006; SALDANHA; VARGAS, 2008; PIAS; VARGAS, 2009). O incio de uma vida sexual precoce pode acarretar problemas no s na esfera reprodutiva, mas tambm sexual. A falta de informaes, de medidas educativas e polticas corretas para essa faixa etria podem ocasionar uma vida

adulta

complicada

com

problemas

associados

doenas

sexualmente

transmissveis (DST) por causa da fata de informaes que no tiveram durante a adolescncia (NASCIMENTO et. al., 2005). na adolescncia que acontece s descobertas, principalmente as sexuais, no qual esto expostas a diversos riscos. Iniciando uma vida sexual muito cedo e tendo relaes sexuais com mltiplos parceiros sexuais podem levar essas pacientes a desenvolverem cncer do colo do tero, por isso torna-se importante o rastreamento dessa doena nessa faixa etria atravs do exame de preveno de Papanicolaou (NASCIMENTO et. al., 2005). As mulheres adultas que apresentam algum tipo de leso cervical podem ter sido infectadas pelo HPV ainda na adolescncia. de grande importncia que o rastreamento de neoplasias cervicais comece aps trs anos aps o incio da vida sexual ou aos 21 anos de idade, existem chances de uma leso cervical regredir espontaneamente e raro o desenvolvimento de carcinoma cervical nas adolescentes (NASCIMENTO, et. al., 2005). muito raro mulheres que no deram incio na vida sexual desenvolverem cncer do colo uterino, devido transmisso do HPV se d atravs do ato sexual (SOARES, et, al., 2010). A transmisso do HPV se d atravs de relaes sexuais e materno-fetal. A infeco por este vrus precede o desenvolvimento de leses malignas, tendo uma associao com leses precursoras de cncer cervical ( SANTANA, et. al., 2008). O HPV, primeiramente, infecta as clulas basais atravs de pequenas leses no epitlio cervical ou durante o processo de metaplasia das clulas escamosas, quando o vrus atinge a clula alvo, ele permanece latente ou inicia um processo de replicao viral dentro do ncleo da clula, onde sintetiza e libera partculas infectantes (SANTANA, et. al., 2008; ROSA, et. al., 2009). A preveno do cncer do colo de tero depende de dois meios: o primeiro o uso de preservativos durante o ato sexual, impedindo que o vrus HPV infecta o organismo e o segundo a realizao do exame preventivo de Papanicolaou (SOARES, et. al., 2010). O exame de Papanicolaou envolve o raspado de clulas esfoliadas do epitlio cervical e o exame microscpico destas clulas aps colorao, esse exame tem como importncia prevenir, diagnosticar e rastrear leses pr-malignas e malignas do colo uterino, sendo um exame de triagem simples, eficaz e de baixo custo e que

j tem contribudo na reduo do cncer entre as mulheres (DAVIM, et. al., 2005; HERMIDA, 2007; IRION; BUFFON, 2009). Este teste nos permite identificar clulas anormais e assim dizer se existe ou no leso precursora que no foram observadas clinicamente e encaminhar essa mulher para uma investigao mais completa (DERCHAIN, et. al., 2005). As neoplasias intraepiteliais podem ser classificadas em leso de baixo grau (LSIL), leso de alto grau (HSIL), clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASCUS) e clulas glandulares atpicas de significado indeterminado (AGUS), essa classificao foi uniformizada pelo Sistema Bethesda no ano de 1988, atualizado em 2001. (PAIVA, et. al., 2009). Este trabalho teve por objetivo descrever as leses intraepitelais de alto e baixo grau do colo do tero em mulheres jovens sexualmente ativas.

2- PAPILOMAVRUS HUMANO E O CICLO CELULAR

O Papilomavrus humano um vrus no envelopado, de simetria icosadrica, com 72 capsmeros e um genoma de DNA de fita dupla circular. O seu genoma constitudo por mais ou menos oito open reading frames (ORF), possuindo aproximadamente seis genes que se expressam precocemente e dois genes que se expressam tardiamente, sendo denominados de E (Early) e L (Late)

(BRENNA,SYRJNEN, 2003;SOUTO, et. al., 2005; CORNEANU, et. al., 2011). Os genes E1, E2, E4, E5, E6 e E7 formam a regio E. Dentre estes, cada um tem uma funo E1 est relacionado com a replicao viral, E2 controla a transcrio e replicao, E4 est ligado com a maturao do vrus e a alterao da matriz intracelular, j os genes E5, E6 e E7 so responsveis pelo estmulo da proliferao e transformao celular. A regio L formada pelos genes L1 e L2, onde L1 codifica a protena principal do capsdeo e L2 codifica a protena secundria do capsdeo (BRENNA, SYRJNEN, 2003; SOUTO, et. al., 2005; CORNEANU, et. al., 2011). Entre as regies L1 e E6 est localizado uma regio reguladora conhecida como Long Control Region (LCR) ou Upstream Regulatory Region (URR), variando de 400 a 1000 pbs. Alm da origem de replicao nessa regio, existem ainda algumas sequncias estimuladoras e repressoras da transcrio viral (BRENNA,

SYRJNEN, 2003; SOUTO, et. al., 2005; CORNEANU, et. al., 2011). Os HPVs podem ser classificados pelo seu tropismo como cutaneotrpicos que infectam os tecidos cutneos e mucosotrpicos que infectam as mucosas. O vrus do HPV pode ser encontrado tanto nos tumores malignos como nos tumores benignos sendo classificados como HPVs de baixo e alto risco oncognico (BRENNA, SYRJNEN, 2003 ; SOUTO, et. al., 2005). O receptor que faz com que o vrus do HPV se infiltre nas clulas epiteliais ainda no foi identificado, mas a protena denominada integrina -seis -quatro tem sido uma forte candidata a ser esse receptor, esse tipo de protena se expressa durante o processo de cicatrizao (SOUTO, et. al., 2005). atravs da diferenciao celular que o ciclo de produo do HPV depende. O processo inicial da infeco acontece atravs das steam cells localizadas nas camadas mais baixas do epitlio estratificado. A diviso celular acontece na camada basal onde se diferenciam gerando clulas epiteliais maduras. As clulas dessa diviso produzem clulas filhas as quais migram da camada basal para as camadas mais externas e ao longo desse trajeto elas continuam se diferenciando (BRENNA, SYRJNEN, 2003; SOUTO, et. al., 2005). Com a entrada do vrus do HPV nas clulas, gera uma estabilidade na forma de elementos extracromossmicos no ncleo do genoma viral onde o nmero de cpias virais aumenta para mais ou menos 50 por clulas. No processo de diviso as clulas infectadas passam para as clulas filhas o DNA viral

(BRENNA,SYRJNEN, 2003; SOUTO, et. al., 2005). Quando os genes E6 e E7 se expressarem na camada profunda do epitlio eles iro induzir a clula para a fase da intrfase ou fase S (aonde acontece duplicao do DNA), fazendo com que ocorra a replicao do genoma viral e da proliferao celula (BASTOS, 2010). Para que a acontece produo do vrus infectante necessrio a amplificao do genoma desse vrus, mas impedida at que os nveis de replicao da protena viral aumente e depende tambm da co-expresso de algumas protenas virais. As protenas do capsdeo se expressam nas mesmas clulas que expressam E4 quando a clula contaminada com o vrus entra na camada superficial do tecido epitelial (BASTOS, 2010). O DNA viral se expande por todas as camadas do epitlio, mas somente na camada superficial que o vrus infectado encontrado. Assim, o DNA pode ser

encontrado como HPV epissomal ou integrado, dependendo do grau da leso (BASTOS, 2010). O DNA viral diferente nas leses de alto e de baixo grau, o DNA de um HPV de alto risco apresenta-se de forma integrada, j o DNA de um HPV de baixo risco epissomal (BRENNA, SYRJNEN, 2003; SOUTO, et. al., 2005).

2.1 PAPILOMAVRUS E SUA RELAO COM AS LESES CERVICAIS

Os HPVs oncognicos expressam os genes E6 e E7 que codificam as protenas pE6 e pE7, a primeira se liga a outra protena conhecida como p53. codificada por um proto-oncogene, fazendo com que a ao protetora do DNA no ocorra. J a protena pE7 se liga a protena pRB. conhecida como protena supressora de tumores neutralizando-a. Sendo assim, as protenas pE6 e pE7 codificadas pelo DNA viral fazem com que as clulas entram em ciclo de mitose, pelo bloqueio da pRB, e danificando assim o mecanismo de proteo do DNA pela p53 (BRENNA, SYRJNEN, 2003;SOUTO, et.al., 2005; BASTOS, 2010). Os sorotipos com maior poder de oncogenicidade so o HPV16, 18, 31 e 33, o HPV 6 e 11 esto associados com os de baixo risco para a malignidade. J os tipos HPV 42, 43, 44, 45, 51, 52, 56, 58,59 e 68, esto identificados como os HPVs em leses recidivantes e classificados como de baixo, intermedirio e alto risco (BRENNA, SYRJNEN, 2003; SOUTO, et.al., 2005; BASTOS, 2010; CORNEANU, et. al., 2011). O cncer do colo do tero precedido por leses intraepiteliais, tambm conhecidas como leses intraepitelias malpighianas ou LIM, displasias ou NIC (neoplasia intraepitelial cervical). As leses pr-cancerosas so caracterizadas por uma desorganizao no arranjo do epitlio, por atipias no ncleo e por mitoses anormais. Existem trs graus de NIC, I, II e III, esses graus se referem ao nvel que a leso se encontra no epitlio, por exemplo; NIC I uma neoplasia intraepitelial cervical que acomete as clulas mais superficiais, (Figura 1), NIC II em clulas mais intermedirias (Figura 2) e NIC III uma leso que acomete clulas mais profundas como as basais e as parabasais (Figura 3) (BASTOS, 2010).

Figura 1: Esfregao crvico vaginal apresentando uma leso de baixo grau (BASTOS, 2010) Figura 2: Esfregao crvico vaginal apresentando uma leso de alto grau (NIC II) (BASTOS, 2010)

Figura 3: Esfregao crvico vaginal mostrando uma leso de alto grau (NIC III) (BASTOS, 2010)

2.2 CRITRIOS CITLGICOS DAS LESES INTRAEPITELIAIS

Os achados citolgicos das leses intraepiteliais so caracterizadas por acantose do epitlio epidermide, sem modificaes na camada basal que permanecem em harmonia, observa-se atipias no ncleo e presena de mitoses anormais. Uma alterao nuclear bem evidente caracterizada pela presena de coilcitos, que uma alterao da clula epitelial onde o citoplasma fica restrito a membrana celular deixando um espaamento claro ao redor do ncleo, como mostra a figura 4 (BASTOS, 2010). A coilocitose est presente nas clulas superficiais e intermedirias, mais especificadamente nas leses de baixo grau e podem acabar desaparecendo, ou podendo estar presentes nas clulas mais superficiais das leses menos diferenciadas das leses de alto grau (BASTOS, 2010)

Figura 4: Coilcitos em esfregaos crvico vaginais (BASTOS, 2010)

A presena de coilocitose na superfcie epitelial est associada na maioria das vezes com uma disqueratose, uma hiperqueratose ou uma paraqueratose que tambm podem ser teis no diagnstico tornando-o mais sensvel, conforme mostra a figura 5 e 6. A disqueratose ou queratinizao manifesta-se em grupos de clulas ou nas camadas das mesmas, onde o citoplasma celular apresenta colorao eosinoflica, os ncleos apresentam-se pequenos, condensados e hipercromticos, os limites celulares das camadas podem ter aparncia sincicial (BASTOS, 2010). Existem ainda outros critrios que esto associados com a infeco do vrus

do HPV, so eles: coilocitose mnima, disqueratose leve, binucleao ou multinucleao, hipercromia nuclear, paraqueratose, hiperqueratose e restos de tecido apresentando aparncia concntrica e laminada, conforme mostra a figura 7 (BASTOS, 2010). O tratamento da leso feito de acordo com o tamanho desta leso e onde est localizada. As leses de baixo grau regridem de forma minuciosa e progridem em 10 a 15% dos casos. Alguns mdicos do preferncia ao monitoramento dessa leso esperando que ocorra uma regresso, outros j preferem tratar imediatamente por meios ambulatoriais simples (BASTOS, 2010).

Figura 5: Presena de clulas parabasais imaturas atpicas e disqueratose citoplasmtica (BASTOS, 2010) Figura 6: Grupo de clulas epiteliais com paraqueratose bem evidente (BASTOS, 2010)

Figura 7: Clula epitelial binucleada e ncleos hipercromticos (BASTOS, 2010)

10

2.3 TRANSMISSO PELO PAPILOMAVRUS HUMANO NA ADOLESCNCIA

A transmisso do HPV a mesma em todas as idades, atravs de relaes sexuais. Em relao transmisso do vrus do HPV entre as adolescentes preciso saber que existem alguns dados preocupantes com esse grupo de pacientes. A frequncia do vrus do HPV oncognico infectar as adolescentes antes de iniciarem a vida sexual de 5 10%. A probabilidade de transmitir o HPV, de uma maneira geral, varia de 5 100% por cada ato sexual, mantendo uma mdia de 40%. J a transmisso do HPV 16 em uma nica vez que homem e mulheres tiverem uma relao sexual de 60% (CAMPANER, et.al., 2011). Trs anos aps iniciarem a vida sexual, 48% das mulheres apresentam infeco pelo HPV e 63% das mulheres aps quatro anos do inicio da atividade sexual encontram-se infectadas por algum tipo de HPV (CAMPANER, et.al., 2011). . As adolescentes que deram incio na vida sexual e que permaneceram com o mesmo parceiro apresentaram 28,5% de risco de adquirir o vrus do HPV no final do primeiro ano e 50% no final do terceiro ano. Mas o risco pode aumentar conforme a experincia do parceiro sexual. A grande parte dos estudos realizados sobre a prevalncia da infeco do HPV apresentaram uma diferena de 6-8 vezes nas mulheres mais jovens em relao s mais velhas. As taxam variam em 12-56% em mulheres com idade menor que 21 anos e comparao com 2-7% em mulheres com idade maior que 35 anos. Esses dados mostram que as adolescentes so um grupo com maior risco de se infectarem com o vrus. Nesses riscos se incluem o nmero de parceiros sexuais e a falta do uso de preservativos durante a relao sexual (CAMPANER, et.al., 2011). Exames citolgicos mostram uma alta nas taxas de leso intraepitelial de baixo grau nas adolescentes, essa ocorrncia parece ser to benigna quanto s infeces pelo HPV com citologia normal (CAMPANER, et.al., 2011).

2.4 CONDUTA EM ADOLESCENTES COM MENOS DE 20 ANOS

2.4.1 ASC-US E LSIL As recomendaes preconizadas para ASC-US e LSIL que a citologia seja

11

repetida em intervalos de 12 meses durante dois anos. Se nos 12 primeiros meses a citologia apresentar leses de alto grau ou atipia escamosa citolgica onde no se pode descartar leso de alto grau (ASC-H) a paciente dever ser encaminhada para colposcopia (CAMPANER, et.al., 2011). Se no primeiro controle com 12 meses for diagnosticado que a citologia est normal ou apresentar ASC-US ou LSIL deve-se continuar com o acompanhamento recomendado. Se a citologia apresentar-se normal no segundo controle (24 meses) os exames citolgicos de rotina devem voltar como antes. Se a citologia apresentar qualquer tipo de leso ASC-US, LSIL, ASC-H ou HSIL a paciente dever se encaminhada para a colposcopia (CAMPANER, et.al., 2011).

2.4.2 ASC-H E HSIL As recomendaes para mulheres adultas e adolescentes continuam sendo semelhantes. As pacientes que apresentarem esse tipo de leso devem ser encaminhadas imediatamente para colposcopia com bipsia. A diferena que o tratamento excisional imediato por HSIL se aplica apenas em mulheres adultas. Em casos de HSIL aonde a bipsia no aponte leso de alto grau sugerido que as adolescentes sejam observadas atravs de colposcopia e citologia em intervalos de seis meses at dois anos (CAMPANER, et.al., 2011). Se a HSIL persistir na citologia ou colposcopia em ano, sugere-se que a bipsia seja repetida. No caso de persistncia da HSIL no final de dois anos no exame citolgico com ou sem leso de alto grau recomenda-se um diagnstico excisional, exceo a essa regra a ausncia de um resultado satisfatrio (CAMPANER, et.al., 2011). Para aquelas adolescentes que apresentarem um exame insatisfatrio ou uma amostra endocervical positiva para HSIL recomendado um diagnstico excisional. Citologias negativas por dois anos consecutivas e colposcopia sem anomalias so critrios para que os exames voltem a rotina normal (CAMPANER, et.al., 2011).

12

3 - CONCLUSO O cncer do colo do tero um grande problema de sade pblica por sua alta taxa de mortalidade, mas quando diagnosticado precocemente existe uma enorme probabilidade de cura possvel de ser prevenido atravs de informaes educativas e de exames preventivos como o Papanicolaou. Essa neoplasia provoca uma grande transformao na vida das mulheres e de seus familiares, muitas vezes o cncer detectado quando a mulher ainda est em fase reprodutiva. Muitas jovens iniciam a vida sexual muito cedo e o corpo, na maioria das vezes ainda no est pronto para que isso acontea, por isso que as informaes passadas essas jovens devem ser bem claras, os rgos de sade devem investir em materiais educativos e palestras alertando essas jovens sobre essa neoplasia que atinge esse grupo de mulheres. Alm de iniciarem a vida sexual muito cedo, essas jovens associam outros fatores de risco como o fumo, mltiplos parceiros sexuais e o uso de anticoncepcionais o que acarreta ainda mais para o surgimento da infeco pelo vrus do HPV, ocasionando alteraes no epitlio cervical destas pacientes. Investir em preveno uma maneira de diminuir a percentagem de novos casos e de mortalidade, e ainda melhorar a qualidade de vida s mulheres acometidas pelo agravo dessa doena. Para que isto acontea necessrio que os profissionais da rea olhem, escutem e compreendem essas mulheres com mais ateno, dando um suporte mais adequado a elas. Para prevenir o cncer do colo do tero necessrio que as pacientes sexualmente ativas realizem o exame de Papanicolaou anualmente sendo dois resultados consecutivos negativos, passam a realizar a casa trs anos o que preconiza o Ministrio da Sade.

13

4 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1- ALBRING, L. et. al. O cncer do colo do tero, o Papilomavrus Humano (HPV) e seus fatores de risco e as mulheres indgenas guarani: estudo de reviso. Revista Brasileira de Anlises Clnicas, v. 38, n. 2: 87-90, 2006.

2- BASTOS, C. M. L. F. O Papillomavrus humano (HPV) e o cncer de colo do tero. Revista Espiral Placa de Petry, ano 11, n. 43, 2010.

3- BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Estimativa 2010: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2009, 98 p.

4- BRENNA, S. M. F; SYRJNEN, K. J. Regulation of cell cycles is of key importance in human papillomavirus (HPV)-associated cervical carcinogenesis. So Paulo Medical Journal - Revista Paulista de Medicina, v. 121, n. 3: 128-132, 2003.

5- CAMPANER, A. B. et. al., Infeco pelo papillomavrus humano na adolescncia. Revista Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior, v. 1, n. 1: 2427, 2011.

6- CORNEANU, L. M. et.al. HPV and cervical squamous intraepithelial lesions: clinicopathological study. Romanian Journal of Morphology & Embryology, v. 52, n. 1: 89-94, 2011.

7- DAVIM, R. M. B. et. al. Conhecimento de mulheres de uma unidade bsica de sade da cidade de Natal/RN sobre o exame de Papanicolaou. Revista da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, v. 39, n. 3: 296-302, 2006.

8- DERCHAIN, S. F. M. et. al. Neoplasia intra-epitelial cervical: diagnstico e tratamento. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, v. 27, n. 7: 425-433, 2005.

14

9- HERMIDA, P. M. V. Caracterizao dos exames de preveno do cncer do colo do tero no Programa de Sade da Famlia. Revista de Cincias Biolgicas e Sade, v. 2, n. 2: 68-74, 2007.

10- IRION, C. I.; BUFFON, A. Avaliao da adequabilidade das amostras de exames citopatolgicos realizados em um laboratrio de Porto Alegre RS no ano de 2005. Revista Brasileira de Anlises Clnicas, v. 41, n. 3: 217-220, 2009.

11- MACHADO, M. S. et. al. Estudo retrospectivo do cncer do colo do tero das pacientes atendidas no hospital de base do Distrito Federal. Newslab, edio 73, 82-89, 2005.

12- MULLER, D. K. et. al. Cobertura do exame citopatolgico do colo de tero na cidade de So Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 11: 2511-2520, 2008.

13- NASCIMENTO, M. I. et. al. Caractersticas de um grupo de adolescentes com suspeita de neoplasia intra-epitelial cervical. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, v. 21, n. 10: 619-626, 2005.

14- PAIVA, L. C. F. et al. Leses cancerosas e pr-cancerosas do colo uterino: uma anlise citopatolgica na regio Noroeste do Paran. Revista Brasileira de Anlises Clnicas, v. 41, n. 2: 147-150, 2009.

15- PINHO, A. A.; MATTOS, M. C. F.I de. Validade da citologia cervicovaginal na deteco de leses pr-neoplsicas e neoplsicas de colo de tero. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v.38, n.3: 225- 231, 2002.

16- PIAS, A. A.; VARGAS, V. R. A. Avaliao dos exames citolgicos de papanicolaou com clulas epiteliais atpicas e respectivos exames

colposcpicos com relao aos exames histopatolgicos. Revista Brasileira de Anlises Clnicas, v. 41, n. 2: 155-160, 2009.

17- ROSA, M. I. et. al. Papilomavrus e neoplasia cervical. Caderno de Sade

15

Pblica, v. 25, n. 5: 953-964, 2009.

18- SALDANHA, R. O.; VARGAS, V. R. A. Caracterizao dos exames de papanicolaou no servio de sade pblica do municpio de Santa Rosa, RS. Revista Brasileira de Farmcia, v. 89, n. 4: 342-346, 2008.

19- SANTANA, E. A. et. al. Cncer cervical: etiologia, diagnstico e preveno. Arquivo Cincia e Sade, v. 15, n. 4: 199-204, 2008.

20- SILVA, I. F. da. Contribuio dos fatores clnicos, epidemiolgicos e genticos na evoluo das leses precursoras do cncer do colo do tero. 2008. 121 p. Tese de Doutorado em Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.

21- SOARES, M. C. Cncer de colo uterino: caracterizao das mulheres em um municpio do Sul do Brasil. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 14, n. 1: 90-96, 2010.

22- SOUTO, R. O Papilomavrus Humano: um fator relacionado com a formao de neoplasias. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 51, n. 2: 155-160, 2005.