ABSCESSOS CEREBRAIS MLTIPLOS

A PROPSITO D E DOIS CASOS SANDRO L . ROSSITTI * JOO FLVIO M. ARAJO * ROQUE J . BALBO **

R E S U M O Os autores sumariam os conceitos vigentes sobre a patognese e a cirurgia dos abscessos cerebrais mltiplos e relatam sua experincia recente em dois casos, com acompanhamento por tomografia computadorizada. Multiple brain abscesses: report of two cases. S U M M A R Y The authors summarize the current concepts regarding pathogenesis and surgical management of multiple brain abscesses, and report their experience with two recent cases with computerized tomographic follow-up. A maioria das infeces que envolvem o sistema nervoso so secundrias a infeco de outras partes do organismo, penetrando os microrganismos por extenso local de estruturas vizinhas ou pela corrente sangunea ou ainda por implantao direta nos ferimentos penetrantes e atos operatrios. Abscesso cerebral um foco circunscrito de supurao intraparenquimatosa, em geral de origem bacteriana. provavelmente precedido de embolia ou de tromboflebite, pois o tecido nervoso sadio resistente supurao e abscessos experimentais so obtidos apenas pela injeo de meio de cultura infectado ou injeo de microrganismos virulentos em reas enceflicas previamente necrosadas. Abscessos cerebrais mltiplos so raros, exceto quando se originam por disseminao hematognica de uma fonte primria, em geral infeco pulmonar, endocardite bacteriana ou bacteremia de qualquer origem na presena de cardiopatia congnita com "shunt" da direita para a esquerda. S o mais frequentes no territrio distai das artrias cerebrais mdias. Fatores predisponentes so as infeces pulmonares crnicas, as cardiopatias congnitas cianticas e os estados de deficincia imunitria. N a formao do abscesso encontramos diferentes estgios evolutivos. Estudos experimentais e clnicos 1 permitem reconhecer 4 fases distintas: cerebrite precoce (de um a trs dias), cerebrite tardia (de 4 a 9 dias), encapsulamento precoce (de 11 a 13 dias) e encapsulamento tardio (aps 14 dias). O abscesso se expande gradativamente, destruindo e comprimindo o tecido nervoso medida em que cresce, resultando em morte por herniao (cone de presso temporal ou cerebelar) ou por ventriculite e meningite graves quando se rompe para o sistema ventricular ou espao subaracnideo. importante acentuar que a maioria dos abscessos cerebrais se comporta como processos expansivos e evidncias clinicas de infeco, como febre e sinais de irritao menngea, podem estar ausentes. O tratamento das supuraes intracranianas foi uma das primeiras preocupaes da moderna neurocirurgia. Em 1876, Sir William Macewen diagnosticou pela primeira vez um abscesso cerebral em um paciente e lhe foi negada permisso para oper-lo. Sua hiptese confirmou-se na necropsia. A primeira drenagem aberta de abscesso cerebral foi realizada por Macewen em 1881 e essa tornou-se a tcnica de escolha por muitos anos. D a drenagem simples desenvolveu-se a marsupializao, pela qual atravs de pequena craniotomia ressecava-se o tecido cerebral sobre o abcesso, sendo sua cpsula suturada duramter e sua cavidade preenchida com pequenas gazes que eram extrudidas uma a uma pela presso intra-craniana. A aspirao por agulha era recomendada por Dandy (1926). Clvis Vincent (1936) props a extirpao completa da leso com seu contedo ntegro. O afastamento da drenagem aberta e, posteriormente, a introduo de meios radiodiagnsticos mais precisos e dos antibiticos reduziu consideravelmente a mortalidade e morbidade. A despeito dos avanos na tecnologia diagnostica e teraputica das ltimas duas dcadas, a conduta face Trabalho do Departamento de Neuropsiquiatria (Setor de Neurocirurgia), Faculdade de Cincias Mdicas da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas ( P U C C A M P ) e do Departamento de Neurocirurgia do Hospital Vera Cruz, Campinas: * Mdico Residente; ** Professor Adjunto. Hospital Vera Cruz (Departamento de Neurocirurgia) Avenida Andrade Neves 402 13100 Campinas SP Brasil

aos abscessos cerebrais ainda bastante controversa com relao a tcnica operatria ideal, seleo e durao da terapia antimicrobiana e uso de corticosterides, alm da crescente quantidade de relatos de sucessos com a conduta exclusivamente clnica .
3

nosso propsito relatar a experincia observada em dois casos recentes de abscessos cerebrais mltiplos submetidos a cirurgia (puno e aspirao), com acompanhamento tomogrfico computadorizado.
OBSERVAES Caso 1 M.D.S., paciente do sexo feminino, com 7 anos de idade, branca, brasileira, registro hospitalar 258.993.5 ( H M C P ) . Relata a me da paciente que esta vinha se queixando h dois meses de forte cefalia frontal e retro-ocular, com fotofobia, astenia e inapetncia progressivas. H um ms apresentou crise convulsiva sensitivo-motora no hemicorpo esquerdo, com durao de alguns minutos. Vmitos incoercveis h trs dias. Internada em nosso Servio em 29-03-87, aps passagem pelo pronto-socorro, com moderado torpor, hemiparesia esquerda e edema de papila bilateral fundoscopia. Angiografia carotdea bilateral (30-03-87) mostrou-se compatvel a processo expansivo avascular fronto-parietal direito. Tomografia computadorizada (CT) do encfalo (01-04-87) mostrou extensa rea de menor atenuao no hemisfrio cerebral direito e acentuado desvio do sistema ventricular supratentorial para o lado oposto; aps injeo endovenosa de contraste iodado destacaram-se leses nodulares, em nmero de quatro, com halo de impregnao perifrica. (Fig. 1 A , B ) . Com a hiptese diagnostica de abscessos cerebrais mltiplos, foi iniciada imediatamente terapia endovenosa com metronidazol. Craniotomia fronto-parieto-temporal direita (02-04-87) revelou tecido cerebral bastante edemaciado: foram puncionados e aspirados trs grandes abscessos, sendo as respectivas cavidades lavadas com gentamicina em soluo salina. Dado o acentuado edema cerebral, no foi suturada a duramter nem recolocado o retalho sseo. Mantida sob hiperventilao controlada por trs dias, ao final dos quais encontrava-se alerta e orientada, com hemiparesia esquerda de predomnio braquial. Recebeu 6 mg de aexametasona ao dia, em doses fracionadas, por 10 dias. Cultura do material purulento revelou Staphylococcus aureus. Mantida terapia com metronidazol por 10 dias e, a seguir, iniciada terapia com ceftriaxona e cloranfenicol. Duraplastia em 16-04-87 com enxerto de material homlogo, no sendo ainda possvel realizar cranioplastia. E m 28-04-87 a criana encontrava-se afebril, ativa e com hemiparesia esquerda em franca regresso, sendo suspensa a antibioticoterapia. C T de controle (29-04-87) revelou abscesso nico em regio fronto-parietal direita com discreto efeito de massa (Fig. 1 C ) . E m 04-04-87 realizamos puno e aspirao percutnea do abscesso remanescente, sendo sua cavidade lavada com gentamicina em soluo salina. No mesmo dia foi iniciada terapia endovenosa com mefoxin, mantida por 10 dias. Cultura negativa. O quadro neurolgico manteve-se inalterado. C T de controle (21-05-87) revelou persistncia de abscesso nico na regio fronto-parietal direita, sendo realizada nova puno e aspirao percutnea em 02-04-87. Cultura negativa. Alta hospitalar em 06-06-87, apresentando discreto dficit motor e hiperreflexia tendinosa no dimidio esquerdo. C T de controle (06-07-87) revelou cavidade hipodensa na projeo do abscesso localizado no exame anterior e discreta dilatao do ventrculo lateral direito (Fig. 1 D ) . E m seu ltimo retorno (28-08-87) apresentava apenas assimetria de reflexos tendinosos e leve palidez das papilas pticas fundoscopia. Deve ser reinternada para cranioplastia. Caso 2 - P.R., paciente do sexo feminino, com 60 dias de idade, branca, brasileira, registro hospitalar N-205.87 ( H V C ) . Internada no Servio de Neonatologia em 30-05-87 com meningite pneumoccica e crises convulsivas sub-entrantes, tendo recebido assistncia ventilatria, terapia antibitica (penicilina cristalina, no segundo dia substituda por cefotaxina) e anticonvulsiva (fenitona e tionembutal). Evoluiu com sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico. Avaliada em 04-06-87, apresentando-se torporosa, sem sinais de lateralizao, com pesquisa de coleo subdural positiva esquerda (bacterioscopia e cultura negativas). C T (09-06-87) mostrou rea extensa de menor atenuao em hemisfrio cerebral direito, com pequeno desvio do sistema ventricular para o lado oposto; aps injeo de contraste iodado endovenoso destacaram-se duas leses nodulares de projeo tmporo-parietal direita (Fig. 2 A ) . Mantida terapia clnica at 12-06-87, quando foi submetida a trepanao parieto-temporal direita, sendo puncionado um nico abscesso e drenados trs ml de material purulento. Bacterioscopia e cultura foram negativos. C T de controle (18-06-87) mostrou o processo encefaltico em involuo (Fig. 2 B ) . A antibioticoterapia foi mantida at 22-06-87, tendo a paciente alta hospitalar em 24-06-87 em bom estado geral, sem seqela neurolgica aparente ao exame neurolgico tradicional. E m seu ltimo retorno (28-08-87) apresentava-se ativa, sem sinais de lateralizao, com fundoscopia normal em ambos os olhos.

A abordagem dos abscessos cerebrais pode variar muito de caso para caso, na dependncia do nmero e localizao das leses, do estgio evolutivo, do agente etiolgico e do estado geral do paciente. O diagnstico errneo ou tardio, a dificuldade de localizao do processo no campo operatrio e intervenes demasiado precoces (na fase de cerebrite) contriburam para a alta mortalidade dos abscessos cerebrais, em particular dos abscessos mltiplos, antes do advento da C T . A tomografia seriada permite a identificao precoce e a localizao exata da leso, determina o melhor momento para a cirurgia e facilita o diagnstico mais rpido das complicaes ps-operatrias 2. A imagem tomogrfica de uma leso de baixa densidade, com halo hipercaptante e edema adjacente, muito sugestiva de abscesso (em especial se a leso for multiloculada ou mltipla), mas no exclui a possibilidade de se tratar de gliomas, metstases cerebrais, ou reas de infarto, doenas alis muito mais frequentes que os abscessos cerebrais > .
2 3

8 Caso B. Tomografia computadorizada: direita (A) em 09/06/87, esquerda (B) em 18/06/87. Recomendamos que a cirurgia seja realizada para terapia de todo abscesso cerebral presumido, to logo a leso esteja encapsulada. A cirurgia permite no apenas descompresso mais rpida do tecido nervoso e reduo do perodo de antibioticoterapia, como confirma o diagnstico. universalmente aceito, que os abscessos requerem tratamento cirrgico. J a tcnica operatria a ser empregada tema de grande discusso. A drenagem por agulha inserida atravs de trepanao ou de craniotomia, seguida de lavagem com soluo de antibitico, tem a vantagem de evitar a manipulao e resseco de tecido cerebral edemaciado porm vivel. Essa tcnica particularmente adequada para leses em estruturas profundas ou nas proximidades de reas motoras ou de linguagem e tem ainda a vantagem de ser facilmente repetida, se necessrio. A exciso primria via craniotomia indicada para leses bem encapsuladas, em reas silentes do encfalo. O risco de ruptura do abscesso durante a disseco pode ser prevenido pela puno e aspirao prvia do seu contedo. Mesmo assim, representa risco adicional para a vida do paciente, e aumenta a possibilidade de sequelas neurolgicas. Iniciamos a antibioticoterapia algumas horas antes da cirurgia, com agentes de amplo espectro bactericida, modificando-a se necessrio aps a bacterioscopia e cultura do material purulento, sendo mantida em geral at duas semanas aps a cirurgia. Empregamos corticosterides e manitol para diminuir o efeito de massa, responsvel por dficit neurolgico importante e possvel herniao. reas de cerebrite devem ser tratadas de modo conservador. Nesses casos e nos abscessos bem formados em que a cirurgia estiver contraindicada, como nas diteses hemorrgicas, o acompanhamento tomogrfico deve ser mais frequente, e o neurocirurgio deve estar preparado para intervir ao primeiro sinal de insucesso clnico. Fig. REFERNCIAS 1. Britt R H , Enzmann D R Clinical stages of human brain abscesses on serial C T scans after contrast infusion: computerized tomographic, neuropathological, and clinical correlations. J Neurosurg 59 : 972, 1983. 2. Rosenblum M L , Hoff J T , Norman D , Weinstein P R , Pitts L Decreased mortality from brain abscess since advent of computerized tomography. J Neurosurg 49 : 658, 1978. 3. Rosenblum M L , Mampalam T J , Pons V G Controversies in the management of brain abscesses. Clin Neurosurg 33 : 603, 1986.