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MANUAL DE BIOSSEGURANA

dezembro de 2001
GIm PP
Secretaria da Sade

Manual de Biossegurana

Parte VI Infeces Virais e Vacinas

Manual de Biossegurana, Parte VI - Infeces Virais e Vacinas Sumrio

Sumrio
25. 25.1. 25.2. Biossegurana no Diagnstico e Tratamento de Infeces Virais Abordagem HIV e HTLV ...................................................................... 435 Introduo........................................................................................... 435 Biossegurana no diagnstico e Tratamento de Infeces Virais Abordagem HIV e HTLV .......................................................................................... 435
25.2.1. 25.2.2. 25.2.3. 25.2.4. Preveno da Transmisso do HIV para Profissionais de Sade ................... 436 Recomendaes para Profilaxia Ps-Exposio.......................................... 438 Desinfeco, Descontaminao e Descarte de Material Perfuro-Cortante....... 438 Equipamentos de proteo individual (EPI) .............................................. 439

25.3. 26. 26.1. 26.2. 26.3.

Bibliografia Bsica................................................................................. 440 Doenas: Procedimentos de Registro e Possibilidades de Imunoprofilaxia/Vacinoterapia .......................................................... 441 Apresentao ....................................................................................... 441 Introduo........................................................................................... 442 Parte I. ............................................................................................... 443
26.3.1. 26.3.2. 26.3.3. 26.3.4. 26.3.5. Doenas: Procedimentos de Registro e Possibilidades de Imunoprofilaxia ..... 443 Imunizao Passiva ou Soroterapia ......................................................... 446 Imunizao Ativa ou Vacinoterapia ......................................................... 446 Imunoprofilaxia / Vacinoterapia do Trabalhador da rea das Cincias Biolgicas e da Sade ............................................................................................ 448 Equvocos, Enganos e Mitos ................................................................... 458

26.4. 26.5. 26.6. 27. 27.1. 27.2. 27.3.

II Parte - Vacinas de DNA ...................................................................... 463 Referncias.......................................................................................... 465 Referencias Adicionais ........................................................................... 467 Biossegurana no Diagnstico e Tratamento de Infeces Virais Viroses Hepatotrpicas / Hepatites .................................................... 469 Apresentao ....................................................................................... 469 Viroses Hepatotrpicas de Transmisso Entrcia Diagnstico e Profilaxia....... 470 Viroses Hepatotropicas de Transmisso Parenteral e Sexual ........................ 471
27.3.1. 27.3.2. 27.3.3. 27.3.4. 27.3.5. 27.3.6. 27.3.7. 27.3.8. 27.3.9. Aspectos Gerais da Infeco pelo VHC..................................................... 471 Epidemiologia ...................................................................................... 471 Histria Natural ................................................................................... 472 Variabilidade Genmica......................................................................... 473 Quadro Clnico ..................................................................................... 473 Diagnstico Sorolgico .......................................................................... 474 Histopatologia ..................................................................................... 474 Vrus da Hepatite B (VHB) - Aspectos Gerais ............................................ 474 Vrus da Hepatite D (VHD)- Aspectos Gerais............................................. 477

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27.4. 27.5.

Profilaxia e Biossegurana nas Viroses Hepatotrpicas de Transmisso Parenteral e Sexual...............................................................................................478 Referncia:...........................................................................................481

Manual de Biossegurana, Parte VI Infeces Virais e Vacinas Captulo 25 - Biossegurana no Diagnstico e Tratamento de Infeces Virais Abordagem HIV e HTLV

25. B Biio at ta os am ss me se en eg nt gu to ur od ra an de n e a an no oD Diia ag gn n s st tiic co oe eT Tr ra I rd da ag ge em mH HI IV Ve eH In nf HT fe TL ec LV c V e es sV Viir ra aiis s A Ab bo or


Carlos Brites

2 O O U DU OD RO TR 25 NT 5..1 1.. I IN
Neste captulo sero apresentados tpicos gerais por especialistas das diversas atuaes e especialidades dentro da virologia. Sero desenvolvidos os temas referentes a generalidades de um laboratrio de virologia, aspectos importantes num laboratrio de experimentao com HIV, biossegurana no diagnstico e tratamento de infeces virais uma abordagem sobre HIV e HTLV e finalmente sobre infeces e patologias causadas pelos vrus da hepatite. A formao geral do profissional que desenvolve atividades nas reas das cincias da sade ou biolgica deve ser abrangente no que tange o conhecimento geral sobre infeces e fontes de infeces, cuidados e riscos de infeces.

2 ET OE CO IC TI ST S N GN AG IA DI OD NO AN E A DE N AN OD RA TO UR NT GU EN EG ME SE AM SS TA OS AT 25 TR RA 5..2 2.. B BIIO I SV MH ES EM E GE S AG C IS DA EC AI RD FE RA OR EH IN NF VIIR A AB BO HI HT IV TL VE LV V


Profissionais de sade esto constantemente sob risco de exposio ocupacional a patgenos transmitidos pelo sangue. Um dos agentes mais importantes neste aspecto o Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV), classificado como um Lentivrus, de alto poder citoptico, causando doena clnica na quase totalidade dos pacientes infectados. Outro retrovrus humano, o Vrus Linfotrpico de Clulas T Humanas (HTLV), um Oncovrus que se caracteriza pela multiplicao predominantemente clonal, de baixo potencial citoptico, por outro lado, tem um papel limitado no tocante transmisso para profissionais de sade, no seu dia a dia. Habitualmente, a exposio a estes agentes ocorre atravs de acidentes perfurocortantes com agulhas ou outros instrumentos cortantes, contaminados por sangue de pacientes infectados, ou por contato de secrees de pacientes com a mucosa do olho, narinas, boca ou com a pele. Os fatores determinantes do maior ou menor risco de contgio incluem: numero de pessoas infectadas na populao, tipo e nmero de exposies, e quantidade de vrus no sangue do paciente. Assim, sabemos que a maioria das exposies no resulta em infeco. Os riscos que acompanham uma exposio especfica variam com os seguintes fatores:  O patgeno envolvido;  O tipo de exposio;  A quantidade de sangue envolvida na exposio;  A quantidade de vrus no sangue do paciente no momento da exposio.
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O tipo de agente envolvido em uma exposio ocupacional pode ser determinante na avaliao do risco de aquisio da infeco: sabemos que em uma exposio frequente, como acidente com agulha, o HIV muito mais facilmente transmitido que o HTLV, pelas caractersticas de cada vrus. O HIV tem uma concentrao de partculas virais por milmetro de plasma bastante varivel, mas as partculas virais existentes neste fluido orgnico so prontamente transmitidas e esta transmisso independe da presena ou ausncia de clulas, enquanto o HTLV, por apresentar uma cintica replicativa diferenciada, necessita a presena de material contendo clulas infectadas pelo vrus, para que a transmisso acontea, uma vez que a quantidade de partculas virais livres no plasma extremamente baixa, se comparado ao HIV. Assim, no existem relatos sobre a transmisso do HTLV para profissionais de sade, por estas vias. Como as vias de transmisso so semelhantes para ambos agentes, as medidas de preveno se aplicam igualmente aos dois grupos de vrus. Por este motivo, nos tpicos seguintes faremos referncia apenas transmisso ocupacional do HIV. O tipo de exposio fator de extrema importncia na mensurao do risco de transmisso do HIV para profissionais de sade. A extenso de um ferimento prfurocortante diretamente proporcional ao risco de transmisso, assim como o tipo de material envolvido no acidente. Acidentes envolvendo agulhas, por exemplo, mostram claramente uma relao entre o dimetro do orifcio da agulha e a possibilidade de transmisso do HIV. Isto parece bvio, uma vez que agulhas com maior calibre podem conter em seu interior maior quantidade de plasma ou sangue, elevando proporcionalmente o risco de contaminao. Portanto, a quantidade de sangue envolvida na exposio tambm um fator decisivo na definio dos riscos de infeco, aps uma exposio ocupacional. Ateno a pacientes poli-traumatizados, ou apresentando quadros hemorrgicos importantes podem exemplificar situaes onde os riscos so significativamente maiores, para profissionais de sade que os atendem, principalmente se as recomendaes adequadas no so seguidas. Os profissionais de sade mais expostos ao risco de transmisso do HIV, segundo estatsticas do CDC so: enfermeiras, mdicos, faxineiros, tcnicos de laboratrio, fisioterapeutas, e dentistas. O risco estimado de transmisso do HIV aps um acidente com agulha ou material cortante 0,3%. Para acidentes envolvendo mucosas expostas a sangue contaminado pelo HIV, este risco cai para 0,1%, enquanto o contato de pequenas quantidades de sangue com pele intacta no foi conclusivamente associado com transmisso do HIV, at o momento. Entretanto, o risco pode ser consideravelmente elevado se o contato do sangue contaminado se d com pele lesada, ou com pele ntegra, por tempo prolongado, ou ainda se uma maior extenso de pele atingida pelo sangue infectado.

25.2.1. Preveno da Transmisso do HIV para Profissionais de Sade


A preveno da transmisso do HIV para profissionais de sade envolve medidas gerais de controle de infeces hospitalares, com nfase naquelas que preconizam precaues com sangue e fluidos corporais. Em 1995 o CDC desenvolveu a estratgia das precaues universais com sangue e precaues com fluidos corporais, que estabelecem a necessidade de assumir todo e qualquer paciente como potencialmente contaminado pelo HIV e outros agentes transmitidos pelo sangue. Nos hospitais e demais setores envolvidos no cuidado a pacientes estas precaues devem ser seguidas por profissionais de sade quando em atividades em que potencialmente sejam expostos a sangue e outros lquidos orgnicos (lquido amnitico, lquido pericrdico, lquido peritoneal, lquido pleural, lquido sinovial, lquor cfalo-raquiano, smen, e secrees vaginais), ou qualquer fluido corporal visivelmente contaminado por sangue. Estas precaues no se aplicam a fezes, urina, escarro, suor, lgrimas, secrees nasais, e
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vmito, uma vez que no se documentou qualquer caso de transmisso por estes fluidos orgnicos. A saliva tambm no considerada infectante, exceto em ambiente odontolgico, devido ao risco de contaminao por sangue. Uma vez que a distino entre lquidos orgnicos perigosos e no perigosos praticamente impossvel de ser feita, em condies de trabalho habituais para profissionais de sade, torna-se imperiosa a necessidade de tratar todo e qualquer lquido orgnico como potencialmente infectante. Portanto, para minimizar os riscos de aquisio da infeco pelo HIV durante o desempenho de tarefas habituais, os profissionais de sade devem ser protegidos da exposio a lquidos potencialmente contaminados. Esta proteo pode ser conseguida pela estrita adeso s prticas de trabalho desenhadas para eliminar ou minimizar a exposio, assim como pelo uso de equipamento de proteo individual (EPI) como mscaras, capas, gorros e culos, os quais criam uma barreira entre o profissional de sade e o material infectante. A utilizao associada destas abordagens propicia uma reduo mxima no risco de exposio. Uma vez que a exposio acontea, uma srie de medidas deve ser tomada para que a correta desinfeco do local onde ocorreu o acidente seja a mais eficiente possvel, com adequada limpeza e descontaminao de equipamentos, dispositivos, roupas e do prprio ambiente, no sentido de evitar-se a repetio da exposio para outros profissionais de sade. O descarte adequado de material contaminado tambm apresenta benefcios similares. A reduo do risco de exposio a agentes infectantes passa por medidas que envolvem o desenvolvimento de programas para proteo dos trabalhadores, que necessariamente devem incluir:  classificao do tipo de atividade de acordo com o risco;  desenvolvimento de procedimentos operacionais padronizados;  programas de educao e treinamento;  desenvolvimento estabelecidas; de programas para avaliar e garantir adeso s normas

 adequao do ambiente de trabalho. A exposio de um profissional de sade a um agente infectante deve ser seguida por uma srie de medidas mdicas imediatas:  Coleta de amostra de sangue do indivduo que originou o acidente, aps obter consentimento do mesmo, para testar a presena de anticorpos contra o HIV;  Coleta de amostra de sangue do profissional de sade exposto, aps aconselhamento do profissional, com a mesma finalidade (avaliao ps-exposio);  O profissional deve ser orientado a atentar para quadro febril, erupo cutnea e linfadenopatia que eventualmente ocorram nas primeiras 12 semanas aps a exposio (infeco aguda pelo HIV);  Coletar novas amostras para testes aps 6 e 12 semanas e aps 6 meses, quando a grande maioria das pessoas infectadas j apresentaram soroconverso. Se paciente fonte foi soronegativo, considerar novo teste aps 12 semanas, caso o profissional assim o deseje. Caso o paciente fonte seja desconhecido (acidente durante a coleta de lixo por exemplo), as decises sobre a realizao do teste devem ser individualizadas;

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 Documentar adequadamente todas as fases do processo, com nfase na atividade desenvolvida pelo profissional exposto, adeso s prticas recomendadas, e descrio da fonte de exposio;  Implementar a profilaxia recomendaes a seguir); ps-exposio, com medicao anti-retroviral (vide

 Garantir a confidencialidade durante todas as fases do processo.

25.2.2. Recomendaes para Profilaxia Ps-Exposio


A partir das recomendaes do CDC e do Ministrio da Sade do Brasil, recomenda-se que , em caso de exposio ocupacional ao HIV profilaxia com drogas antiretrovirais seja instituda, de acordo com o tipo de exposio. Assim em casos de exposio de alto risco a sangue (isto , grande volume, carga viral elevada, leso extensa) por via percutnea, mucosa ou de pele, deve-se introduzir esquema contendo AZT+3TC+IND durante 4 semanas, em doses habituais. Para exposies consideradas de risco aumentado (grande quantidade de sangue ou alto ttulo viral) deve-se oferecer a associao de AZT+3TC, pelo mesmo perodo de tempo. Em caso de exposio a outros fluidos orgnicos no contendo sangue visvel, ou no considerados infectantes, no se deve oferecer profilaxia, devido ao baixo risco de transmisso.

25.2.3. Desinfeco, Descontaminao e Descarte de Material PerfuroCortante


O descarte adequado de agulhas e material cortante uma das principais medidas no combate a acidentes perfuro-cortantes. O descarte em recipientes apropriados, o cuidado no manuseio destes materiais, quando reutilizveis, e combate ao re-encapamento de agulhas so medidas importantes na preveno de acidentes. A lavagem de mos medida essencial no atendimento imediato a uma exposio a fluidos orgnicos. Ao retirar-se luvas, deve-se lavar as mos de imediato, mesmo que no haja contaminao visvel da pele. Caso no existam condies locais para lavagem das mos (ausncia de pias, por exemplo), deve-se utilizar solues antisspticas no aquosas, at a lavagem definitiva poder ser realizada. A desinfeco e/ou esterilizao de materiais e equipamentos, e do prprio ambiente deve levar em considerao que:  Germicidas qumicos rotineiros, em concentraes muito mais baixas que o habitual so capazes de inativar o HIV;  Germicidas qumicos, definidos como "esterilizantes" podem ser utilizados tanto para esterilizao como para desinfeco de alto nvel de dispositivos mdicos, dependendo do tempo de exposio ao produto (glutaraldedo, por exemplo);  Dispositivos re-utilizveis ou itens que entrem em contato direto com membranas mucosas devem ser esterilizados ou receber desinfeco de alto nvel;  Materiais mdicos que requeiram desinfeco ou esterilizao devem ser limpos inicialmente, de modo a reduzir a quantidade de material orgnico na sua superfcie, antes da exposio ao germicida;  No necessrio esforo extraordinrio para a limpeza de pisos e superfcies, embora seja recomendvel uma rotina adequada de limpeza. Uma soluo barata e eficaz Hipoclorito de sdio a 1%, tendo-se o cuidado apenas de evitar seu uso em superfcies metlicas, devido ao seu poder de corroso.
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A limpeza e descontaminao de respingos de sangue deve ser realizada aps cobertura do material orgnico com soluo germicida (hipoclorito, por exemplo), antes da sua remio por profissional da limpeza, que obrigatoriamente dever utilizar luvas e lavar suas mos imediatamente aps o procedimento. O adequado processamento de roupas e de resduos infectados deve ser feito sob estrito cumprimento destas recomendaes, incluindo o uso de EPI por parte dos profissionais envolvidos no processo.

25.2.4. Equipamentos de proteo individual (EPI)


Os EPI devem estar sempre disponveis para uso pelo profissional de sade. As situaes nas quais existam riscos potenciais de exposio devem ser antecipadas, de modo que o preparo adequado dos profissionais ocorra antes que uma situao de potencial exposio ocorra. Em momentos onde a chance de ocorrncia de exposio seja considerada elevada, o profissional de sade deve utilizar o EPI antes de ser exposto ao risco potencial. Abaixo, listamos as situaes onde a utilizao destes equipamentos mais necessria:  Luvas: devem estar sempre disponveis em ambientes onde emergncias possam ocorrer, inclusive com pares extras para reposio se necessrio. Em situaes como traumas extensos com sangramento profuso, o profissional deve escolher luvas o mais ajustado possvel de modo a evitar que o sangue possa penetrar pelo punho da luva, se a mesma estiver muito folgada. Contaminao da luva com sangue implica em troca imediata por outro par limpo;  Mscaras, culos e gorros: Devem ser usados em situaes onde os respingos de sangue ou material contaminado seja previsvel Pacientes que no estejam sangrando ou que no apresentem material orgnico contaminado por sangue usualmente no requerem proteo de barreira para seu atendimento;  Equipamento de ressuscitao: apesar de no haver nenhum caso registrado de contaminao pelo HIV devido prtica de respirao boca-a-boca, o risco de transmisso de outros patgenos como Herpes simples e Neisseria meningitidis torna recomendvel o uso de material descartvel para ventilao ou mesmo equipamento para ventilao mecnica, onde estes cuidados sejam necessrios. Casos especficos como pessoal encarregado da remoo de cadveres, realizao de autpsias, exames de corpo delito devem receber o mesmo tipo de orientao, a depender da exposio potencial que venham a ter. Para testes de laboratrio, enfatizar que pipetagem com a boca NUNCA deve ser realizada. Em concluso, o risco de transmisso ocupacional do HIV pode ser considerado baixo, para uma nica exposio, mas a chance de transmisso pode variar significativamente em decorrncia de fatores do paciente fonte, tipo de material envolvido na exposio e caractersticas do profissional de sade. A adoo sistemtica de polticas de preveno de acidentes, e o estrito cumprimento das chamadas precaues bsicas pode reduzir drasticamente os riscos de contaminao para o profissional de sade. Para isto essencial que as instituies de sade implementem programas baseados na educao do pessoal, monitoramento da adeso s normas existentes e registro rotineiro dos casos de exposio ocupacional, reavaliando continuamente o impacto das medidas tomadas, adequando-as sua realidade sempre que se faa necessrio.

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Manual de Biossegurana, Parte VI Infeces Virais e Vacinas Captulo 25 - Biossegurana no Diagnstico e Tratamento de Infeces Virais Abordagem HIV e HTLV

2 AB IA FI AF RA GR OG A IO CA LI IC BL SI 25 B S 5..3 3.. B BIIB


 BRASIL. Ministrio da Sade. Infeco pelo HIV em adultos e adolescentes. Recomendaes para terapia antiretroviral. 1999.  Centers for Disease Control and Prevention. Sterilization or disinfection of patient-care equipment: HIV-related. 1999.  ____________. CDC personell health guideline. AJIC, Vol.26 Number 3, June 1998.  ____________. Exposure to blood. What health-care workers need to know. 1998.  ____________. Guidelines for prevention of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B virus to health-care and public-safety workers. MMWR vol. 38, No.S-6, 1989.  RUTALA, W. A. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Am J Infect Control, 1996; 24:313-42.

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Manual de Biossegurana, Parte VI - Infeces Virais e Vacinas Captulo 26 - Doenas: Procedimentos de Registro e Possibilidades de Imunoprofilaxia / Vacinoterapia

26. D Do oe oe en e n a as s: :P Pr ro oc ce ed diim me en nt to os sd de eR Re eg giis st tr ro P xiia a//V Po Va os ac ss ciin siib no biilliid ot te er ra da ap ad piia de es a sd de eI Im mu un no op pr ro of fiilla ax
DIVEP SESAB1 Ivana Nascimento, Robert Schaer, Roberto Meyer e Songeli Menezes Freire2 Srgio Costa Oliveira3

2 O O A TA NT EN SE ES RE 26 PR 6..1 1.. A AP
Utilizando-se o conceito de Breilh. 1997, A sociedade composta por indivduos espacialmente separados e territorialmente distribudos, que se relacionam nos nveis ambientais, sociais e econmicos, estando por sua vez em constante processo de mudana que sempre tendem ao equilbrio, observa-se que a medida que o homem modifica ou submetido a fatores capazes de modificar essas relaes, ocorrem alteraes nos processos sociais desses indivduos que se refletem no biolgico, social e psicolgico, ocasionando um desequilbrio nessas foras que podem desencadear danos sua sade. Portanto, a partir da modificao da interao entre homem e ambiente fsico e social, podem surgir ameaas sua sade, traduzidas por agravos/doenas, ou seja, quebra da cadeia biolgica natural (Poulovsky, 1950). Desde os primrdios da humanidade que o homem sofre as aes de agentes infecciosos causadores de danos sua sade. Durante muito tempo as nicas formas de preveno era o isolamento e a quarentena dos indivduos acometidos, medidas estas de carter coercitivo, que pouco impactava no curso da doena. S a partir da era moderna com o surgimento do paradigma da Teoria Microbiana, que um novo enfoque dado tanto ao tratamento, com uso de antibiticos e quimioterpicos, que veio no apenas reduzir o tempo de enfermidade, como o uso de imunobiolgicos, vacinas e soros, uma das mais importantes medidas de preveno, controle e erradicao de doenas. A X Conferncia Nacional de Sade apresentou como proposta de temrio o modelo de ateno sade voltado para a qualidade de vida, onde as aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao fossem articuladas em uma dupla dimenso, individual e coletiva. Nessa perspectiva que surgiu a Vigilncia da Sade, um novo modelo alternativo de interveno, onde se articula a assistncia individual com as questes da sade coletiva, propondo intervenes que evitem o adoecimento e promovam a melhoria das condies de vida da populao. De um modo geral, a vigilncia da sade, visa o controle de agravos sade no plano individual e no plano coletivo, procurando conhecer os riscos e ameaas sade e com isso prever e detectar precocemente as doenas evitando a sua ocorrncia, alm de propor medidas de controle eficientes.

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Apresentao do Captulo Parte I Parte II 441

Manual de Biossegurana, Parte VI - Infeces Virais e Vacinas Captulo 26 - Doenas: Procedimentos de Registro e Possibilidades de Imunoprofilaxia / Vacinoterapia

Desse modo, ampliam-se os objetos dos Programas de Preveno que ultrapassam os limites da monitorizao das doenas infecto contagiosas, objeto de trabalho da vigilncia epidemiolgica que obedece a uma racionalidade tcnico-sanitria fundamentada na clnica e na epidemiologia. E do controle sobre produtos e servios, objeto principal da vigilncia sanitria que obedece a uma racionalidade poltica-jurdica fundamentada nas normas que regulamentam a produo, distribuio e consumo de bens e servios (Costa, 1998).Alm da reorganizao dos Servios Assistenciais na qual a oferta organizada de servios suplantasse as aes dirigidas ao atendimento da demanda espontnea, bem como as aes realizadas a partir da implantao dos programas especiais (Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade), dirigidos a grupos populacionais especficos, como: materno-infantil, idosos, adolescentes, trabalhadores, etc. Esta nova viso corresponderia a um modelo assistencial que incorpore e supere os modelos vigentes, redefinindo seu objeto e superando a dicotomia hoje existente entre as prticas individuais (assistncia ambulatorial e hospitalar) e as prticas coletivas (vigilncia epidemiolgica e sanitria) e que objetive a interveno sobre os problemas de sade, quer sejam eliminadas de potenciais riscos e/ou determinantes, reduo dos danos e/ou diminuio de seqelas e incapacidades. E com isso promova a melhoria das condies de vida da populao.

2 O O U DU OD RO TR 26 NT 6..2 2.. I IN
A imunoprofiltica atravs da vacinao e o registro de doenas faz parte do principal mecanismo de controle de sade e conteno de problemas epidmicos para o bem estar socio-pltico-econmico de um Pas. A preocupao na confeco de um calendrio de vacinao, administrao de servios e controle so responsabilidade do Ministrio de Sade da Nao e Secretarias de Sade dos Estados e Municpios que se organizam e associam para o bem da populao. No Brasil h diversas instncias com a responsabilidade de executar esta tarefa to importante que d segurana e estabilidade a sade do povo.As diversas empresas e agncias que executam programas comerciais ou gratuitos com tcnicos empregados ou voluntrios devem estar programados, preparados e preocupados com o sucesso do processo de vacinao individual e em massa de forma constante ou temporria em esquemas de campanhas. O presente trabalho foi preparado com cuidado e est dirigido para a divulgao de conhecimento geral no meio de tcnicos e estudantes que participam da atividade de aplicao ou administrao de doses na vacinao ou na formao de novos profissionais que atuam direta ou indiretamente na rea. As doenas que devem ser registradas ou notificadas devem ser comunicadas aos setores de Vigilncia e Epidemiologia da Secretaria de Sade do Estado da Bahia. As informaes precisas sobre locais de aplicaes de doses e pelos processos de vacinao so oferecidas nas agncias e diretorias do Estado

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Manual de Biossegurana, Parte VI - Infeces Virais e Vacinas Captulo 26 - Doenas: Procedimentos de Registro e Possibilidades de Imunoprofilaxia / Vacinoterapia

2 EI TE RT 26 AR I.. 6..3 3.. P PA


26.3.1. Doenas: Procedimentos Imunoprofilaxia de Registro e Possibilidades de

Entre os diversos desafios da imunologia que incluem o desenvolvimento de mtodos de diagnstico clnico e laboratorial sensvel, especfico, reprodutivo, seguro e precoce, esto os mtodos preventivos, profilticos e teraputicos eficazes. O tema vacinao de domnio da imunologia bem como o mtodo de preveno e de diagnstico precoce, assim como de acompanhamento de infeces e doenas ocupacionais adquiridas em acidentes de trabalho. Neste captulo so apresentados temas abordados no trabalho Doenas e Vacinas do site da Organizao Mundial da Sade (OMS), preparado com apoio do Centro de Controle de Doenas (CDC) de Atlanta, Estados Unidos, onde so descritas as vacinas recomendadas para uso geral e para trabalhadores em reas de risco. A Segunda parte do captulo contempla uma reviso sobre as promissoras vacinas de DNA. A verso tratada refere-se basicamente quela disponvel na Internet em julho de 2000 nas pginas:  http://www.who.int/vaccines-diseases/safety/prof/Module%201.html  http://www.who.int/vaccines-diseases/safety/prof/misconcept.htm Registro atual das doenas infecciosas que necessitam ser notificadas aos setores de Controle de Vigilncia Sanitria e Secretaria de Sade:  Doenas de surgimento novo;  Encefalopatia espongiforme bovina;  lcera de Buruli;  Clera;  Febre hemorrgica pelo vrus Ebola;  Febres hemorrgicas;  Hepatites virais;  SIDA /AIDS;  Influenza;  Lepra;  Meningite;  Raiva;  Doenas Sexualmente Transmitidas (DST);  Tuberculose;  Zoonoses.

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Registro atual das doenas tropicais:  Tripanosomase africana (doena do sono);  Tripanosomase americana (doena de Chagas);  Dengue;  Leishmaniose (Calazar);  Filariose linftica;  Malria;  Oncocercose;  Esquistosomose; Registro atual da disponibilidade mundial das vacinas existentes e que fazem parte da profilaxia de doenas causadas por:  Vrus de infeco respiratria aguda;  Corynebacteria diphteriae;  Vrus da Dengue;  Hemophilus influenzae;  Vrus da Hepatite B;  Vrus da Encefalite japonesa;  Neisseria minigitides;  Clostridium tetani;  Vrus do Sarampo;  Vrus da Caxumba;  Vrus da poliomielite;  Rotavrus;  Bordetella pertussis;  Rotavrus;  Streptococcus pneumoniae;  Shigella;  Mycobacterium spp;  Salmonella tiphi;  Vrus da Varicela;  Deficincia de Vitamina A;  Vrus da Febre Amarela.

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Registro das doenas que no apresentam necessidade de notificao nas agncias de sade:  Asma;  Cncer;  Doena cardiovascular;  Doena reumtica crnica;  Diabetes;  Doena relacionada com a gentica humana;  Uso do tabaco;  Sade oral. A OMS chama ateno especial para alguns cuidados referentes sade e ao bem estar social:  Ar;  Segurana qumica;  Clima e sade;  Qualidade da gua de consumo / gua de beber;  Campos eletromagnticos;  Campo eletromagntico;  Epidemiologia do meio ambiente;  Sade;  Sanitria;  Segurana alimentar;  Sade, meio ambiente e desenvolvimento;  Cidades saudveis;  Rudo;  Sade ocupacional;  Segurana em radiao;  Reabilitao;  Radiao Ultravioleta;  Resduos slidos e perigosos;  Suprimento de gua e saneamento;  Avaliao dos esquemas de pesticidas pela OMS (WHO - Pesticide Evaluation Scheme / WHOPES);  Mulher, sade e meio ambiente;
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 Vacinao;  Imunizao. Na viso do imunologista as medidas profilticas ou teraputicas, relacionadas com imunizao passiva ou ativa, podem ser realizadas de diversas formas. Alguns procedimentos apresentam reaes adversas que ocorrem durante ou passado um perodo de tempo aps sua aplicao, e as mais comuns divulgadas e discutidas atualmente esto a seguir.

26.3.2. Imunizao Passiva ou Soroterapia


A soroterapia pode ser realizada sob recomendao mdica com anticorpos homlogos atravs da administrao de gama globulina humana em alguns indivduos, embora possa gerar em certos casos de hipersensibilidade devido aos aloantgenos. Outro tipo de proteo passiva se d atravs da transferncia de anticorpos ou clulas especficos de origem heterloga, com os exemplos maiores pela administrao de soros de coelho, soro equino hiperimune, por exemplo, em pacientes humanos. Os efeitos adversos, colaterais ps-administrao esto relacionados com a enfermidade do soro que pode ser desencadeada em 8 a 10 dias posterior a inoculao e devida a anticorpos citotrpicos. A administrao de soros antiofdicos deve ser realizada com cuidado e em circunstncias recomendadas pelas agncias de sade.

26.3.3. Imunizao Ativa ou Vacinoterapia


As vacinas utilizadas para prevenir enfermidades infecto-contagiosas so compostas atualmente por diferentes unidades do microorganismo, podendo ser preparada com o organismo vivo, geralmente atenuado, ou morto, ou ainda com fraes naturais do microorganismo (polissacardios, fraes peptdicas e proticas, DNA) ou advindas com as tcnicas de biologia molecular. As complicaes que podem surgir como conseqncia da vacinao:  As reaes de hipersensibilidade desencadeadas geralmente pelos componentes que acompanham o imungeno, provenientes dos meios de cultivo, ou do tecido onde o microorganismo foi incubado. Pode ocorrer tambm a deposio de complexos imunes Ag-Ac no caso do toxide tetnico;  Reaes anafilticas - geradas em pessoas sensibilizadas anteriormente com componentes, como ocorre com as protenas do frango que so inoculadas com as vacinas preparadas com o embrio de galinha. Fenmenos de auto-imunidade podem ser observados com alguns agentes imunizantes que ao se associar a protenas do indivduo vacinado (como, por exemplo, ocorre em vacinas virais) alteram os tecidos e desencadeiam um quadro como a encefalite na vacinao contra a varicela. As vacinas mais comuns e disponveis em postos de sade ou a venda em alguns estabelecimentos privados de servios de sade encontram-se listadas no decorrer deste captulo.

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Vacinas virais individuais  Vrus atenuado: sarampo, caxumba, plio (Sabin), rubola e varicela;  Vacinas inativadas (mortas): plio (Salk), influenza, raiva;  Vacinas de subunidades: hepatite B, influenza. Vacinas Bacterianas individuais  Viva atenuada: Bacilo Calmette-Gurin (BCG) para a tuberculose;  Vacina inativada (morta): Bordetella pertussis (coqueluche), Salmonella typhi e S. parathyphi (febre tifide);  Vacina de subunidade: toxina modificada ou toxide;  Neurotoxina chlostridium tetani quimicamente inativada;  Toxina do Corynebacterium diphtheriae quimicamente inativada;  Polissacardeo da parede celular do Haemophylus influenzae tipo b (Hib);  Polissacardeos da parede celular da Neisseria minigitidis A e C. *Outra vacinas atenuadas so a da Clera aviria e do Bacillus anthracis. Vacinas associadas/combinadas trplices  DPT: difteria, pertussis e ttano;  MMR:sarampo, caxumba e rubola. Vacinas recomendadas no preimeiro ano de vida no Brasil  Anti-poliomielite (Sabin);  Triplice (DPT);  Anti-tuberculose (BCG);  Anti-sarampo. Vacinas recomendadas no Brasil  anti-ttano;  anti-difteria e anti-ttano;  anti-hepatite;  anti-Hemophilus;  anti-Varicela.

Vacinas recomendadas em caso de viagem


Divulgada na revista: Isto , no. 1561 de 1/9/1999 p. 53 (referencia citada: informaes obtidas no Instituto Paulista de Imunizaes e Prevenes)

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Vacinas recomendadas para brasileiros que viajam para alguns estados, regies ou pases  Amazonas: difteria, ttano, sarampo;  Pantanal: Caxumba, rubola, plio;  Tocantins: Hepatite A e B, febre tifide;  frica do Sul: difteria, ttano, sarampo, caxumba, rubola, plio, hepatite A e B, febre tifide, febre amarela, anti-rbica;  Chile, Egito e Haiti: difteria, ttano, sarampo, caxumba, rubola, plio, hepatite A e B, febre tifide, febre amarela, anti-rbica;  EUA e Frana: difteria, ttano, sarampo, caxumba, rubola, plio, hepatite A e B, febre tifide, meningite meningoccica;  Nepal: difteria, ttano, sarampo, caxumba, rubola, plio, hepatite A e B, febre tifide, febre amarela, anti-rbica, meningite meningoccica.

26.3.4. Imunoprofilaxia / Vacinoterapia do Trabalhador da rea das Cincias Biolgicas e da Sade


recomendado a todo pessoal tcnico-profissional de sade, incluindo o de laboratrio, a vacinao contra difteria, caxumba, febre tifide, hepatite, poliomielite, rubola, sarampo, ttano, tuberculose causada por Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum. Os mdicos veterinrios devem ser vacinados tambm contra a raiva. Os Laboratrios dos Estados Unidos sob recomendao da Organizao Mundial da Sade (1995) aconselhavam a vacinao apropriada ou a aplicao dos toxides ao pessoal que trabalhava com animais ou os que manipulavam diretamente com alguns microorganismos como o Bacillus anthracis, Clostridium botulinum, Francisella tularensis tipo A, Mycobacterium leprae, Neisseria miningitidis, Yersinia pestis, vrus da raiva, vrus da febre hemorrgica, vrus da encefalomielite eqina da Venezuela, entre outros. No que se refere ao cuidado do profissional e do cidado que necessita assistncia e instruo para uma melhor condio de vida resgatamos neste captulo a partir da pgina da OMS os itens que abordam tpicos sobre vacina e alguns conceitos equivocados sobre imunizao. Os profissionais que auxiliam e/ou participam ativamente de campanhas de preveno e vacinao, ou em postos de sade onde so administradas as diversas vacinas devem ter noo e estar preparados para esclarecer os pacientes que chegam com dvidas e medos sobre vacinas. A OMS divulga uma lista de perguntas mais comuns preparada pelo CDC (Centro de Controle de Doenas - Estados Unidos). Transcrevemos as informaes gerais atuais referentes s dvidas mais comuns em forma de perguntas e respostas sobre Vacinas no site da OMS.  O que vacina? Vacina uma preparao no patognica de microorganismos inteiros mortos ou modificados ou de seus componentes, que induzem um estmulo de uma resposta imune especfica no indivduo vacinado contra o microorganismo patognico.

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Tal imunizao induz a proteo contra subseqentes ataques ou infeces causadas pelos correspondentes microorganismos patognicos. Algumas vacinas so constitudas por microorganismos vivos, que de forma geral ocorrem naturalmente e que compartilham importantes antgenos com patgenos, mas no so eles prprios patognicos. O risco deste tipo de vacina a contaminao e patologia em pacientes com comprometimento imunolgico (imunosuprimidos e imunodeficientes). Uma das vantagens que o micrbio pode ser transmitido de indivduos vacinados a outros indivduos da populao. Como historicamente descreveu a varola bovina e desenvolveu a vacina antivariolica, Edward Jenner, em 1798, ao utilizar o vrus da vacnia (varola bovina) que est relacionado com a varola humana, mas causa infeco inaparente e autolimitante em pessoas nomais, enquanto induz imunidade tanto contra a varola humana quanto a ele prprio. Outro tipo de vacina com micrbios no patognicos a preparada com o Mycobacterium bovis, o Bacilo Calmette-Gurin (BCG), que pode ser utilizada viva contra o Mycobacterium tuberculosis. Outro tipo o descrito com microorganismos mortos que, por processos fsicos ou qumicos, perdem a capacidade de proliferar e de causar infeco ou doena, ou microorganismos atenuados, conseguidos pela utilizao de mtodos biolgicos convencionais, que, crescendo por longos perodos de tempo em clulas de uma espcie que no o seu hospedeiro habitual, perdem a capacidade infectante. Por primeira vez, Louis Pasteur em 1880 descreveu a vacina atenuada desenvolvida por passagem do vrus da raiva canina adaptando-o ao crescimento em coelho. A defesa contra o microorganismo varia de acordo com o tipo de resposta imune desencadeada. A vacina com micrbio vivo induz uma resposta imune celular enquanto que a vacina morta induz uma resposta imune humoral baseada na forma de apresentao de antgeno aos linfcitos (Stites, 1997). O fundamento principal que sustenta o fato de que a vacina contra plio desenvolvida com vrus morto por Jonas Salk foi superada por Sabin ao utilizar o vrus vivo atenuado. Em muitos casos as mutaes exatas de atenuao no so conhecidas. Entretanto em raras situaes ocorrem mutaes ocasionais e adicionais que permitem ou favorecem a reverso do micrbio inativado a uma forma patognica. Com a vacina preparada com o vrus atenuado (Sabin) ocorre aproximadamente um caso de plio por cada milho de indivduo vacinado. Outras vacinas so preparadas com subunidades de microorganismos que consistem de toxides (toxinas modificadas) como as preparadas para difteria, ttano, de fraes glicoconjugadas (vacina atual contra Haemophilus influenzae tipo B = Hib), fraes peptdicas ou proticas. As mais atuais so as que envolvem tcnicas de DNA recombinante com vacinas preparadas com frao do DNA ou com frao protica (hepatite B).lguns esquemas de vacinao utilizam esquemas individuais anti-tetnica, Salk, Sabin, Hib ou combinados em trplices como no caso da DPT (difteria, coqueluche e ttano) e a MMR (sarampo, caxumba e rubola). Os programas de vacinao de varola foram suspensos visto que a varola foi erradicada. Somente laboratrios controlados e registrados esto autorizados atualmente a ter acesso a cepa do vrus. A disponibilizao de vacinas deve ser por autorizao e registro da OMS. Atualmente tem-se investido mundialmente no desenvolvimento de diferentes tipos de vacinas mais eficazes, mais econmicas e de produo rpida.
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Algumas vacinas so inoculadas via subcutnea (MMR) ou via intramuscular (DPT; polio-Salk), outras so administradas via oral (Sabin). H estudos e testes de vacinas atualmente preparadas para a aplicao nasal (aerossol) ou inseridas em alimentos e frutas como forma alternativa e menos agressiva para crianas e pessoas que apresentam medo de aplicaes com agulhas.  Como agem as vacinas? Quando o agente infeccioso como os vrus, bactrias, ou parasitas infectam o indivduo, uma resposta imune complexa desencadeada, envolvendo clulas do sistema imunolgico, anticorpos, uma variedade de substncias que funcionam como sinais, alm de que desencadeiam tambm eventos do processo de defesa inespecfico. A resposta imune capacita o corpo a escapar ou se proteger contra a doena, ou a lutar contra o invasor de forma especfica antes que ele cause dano ao organismo. De forma semelhante s respostas imunolgicas s vacinas podem neutralizar toxinas e eliminar clulas cancerosas. Aps um primeiro ataque pelo agente infeccioso o sistema imune permanece sensibilizado contra o agente durante um longo perodo de tempo. Esta ento chamada memria imunolgica capacita uma reao ainda mais eficiente e rpida a subseqentes desafios pelo mesmo microorganismo. A vacina sensibiliza nossos sistemas de defesa imunolgica por simular uma infeco, embora nos assegure de danos inerentes a exposio a verso virulenta do respectivo agente infeccioso. A vacinao deve ser vista como um procedimento de preveno de doenas infecciosas.  H quanto tempo existem as vacinas? Muito tempo antes de surgirem os conceitos hoje j estabelecidos de imunologia e infeces, j era bem conhecido que certas doenas eram transmitidas de uma pessoa a outra. Tambm j havia sido noticiado que mesmo formas suaves ou menos agressivas de doenas poderiam proteger contra subseqentes ataques. A preveno de doenas mais graves e srias e mortes pela transferncia de material infeccioso de casos mais brandos j no era um conceito novo. Ento, cerca de 1000 AC, os monges budistas hindus (indianos) descreveram como prevenir a smallpox fatal usando o princpio da variolao, que o inculo cuidadoso do material da varola na camada superficial da pele de indivduos susceptveis. Este princpio foi praticado na China cerca do mesmo perodo. No ano 590 AC a variolao intranasal foi descrita no Egito. De forma similar, na tradio do meio leste antigo praticavam a inoculao de material de casos menos agressivos de ulceras nas partes menos expostas da pele para proteger garotas de cicatrizes faciais desfigurantes. A variolao foi trazida da Turquia para a Europa pela Senhora Montagu no incio dos anos de 1720 e se tornou amplamente utilizada apesar de seu alto risco envolvido. Mesmo a vacinao, que originalmente foi entendida como a preveno do vrus smallpox por inoculao do material do vrus da varola da vaca (do latin vacca) foi praticado por fazendeiros ingleses pelo menos duas dcadas antes de Jenner divulgar seus experimentos. A vacinao foi baseada na observao das pessoas que uma vez que haviam se infectado com o vrus da varola bovina, que uma doena menos agressiva de bovino, eram protegidas no somente contra a infeco subseqente de varola bovina mas tambm contra a varola humana. Em 1976 Edward Jenner fez sua audaciosa vacinao experimental em um garoto jovem que foi desafiado posteriormente com o vrus small pox. O garoto mostrou estar protegido. Este experimento marca o incio da rea cientfica da vacinao.

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Durante o perodo de 1870 a 1880, Louis Pasteur armazenou evidencias de experimentos animais sistemticos que ento denominou de cepas virais e bacterianas atenuadas, que haviam perdido sua virulncia original, podiam induzir proteo contra o ataque do patgeno original. Pasteur considerado o pai tanto da imunologia quanto da microbiologia. Esta histria do incio da vacinoterapia inclui nomes famosos como Koch, Salmon, Smith, Roux, Calmette, Gurin e Theilor. Anos de observao, intuio e experimentao cientfica foram seguidos e levadas as vacinas que tm prevenido milhes de pessoas de doenas severas e algumas vezes fatais. Devido a grande disseminao da vacinao, houve um considervel decrscimo na incidncia de doenas como difteria, coqueluche, ttano, poliomielite, sarampo, caxumba e rubola. Uma vitria histrica foi a erradicao global da varola na dcada de 1970, devido a campanha mundial de vacinao. Igualmente impressionante foi o caso da poliomielite que estar quase que erradicada nos prximos anos graas ao pioneiro trabalho de Sabin e Salk nos anos da dcada de 1950. Outras doenas infecciosas importantes so candidatas a erradicao futura. A compreenso de como o sistema imune funciona tem crescido significativamente com o tempo. Cientistas podem atualmente desenhar vacinas que estimulam exatamente aquelas reas do sistema imune que induzem mais eficazmente proteo contra um dado patgeno. O rpido desenvolvimento na biologia molecular torna mais fcil produzir maiores quantidades de produtos puros a partir de genes necessrios para a respectiva vacina. Novos princpios de vacinas incluem sistema de imunizao oral e nasal, que melhorar a segurana e eficcia, facilitao da administrao de vacinas combinadas e reduzir o nmero de doses.  Quais os tipos de vacinas que so produzidas atualmente? As vacinas podem convencionalmente ser apresentadas de dois carros chefes principais denominados vacina viva e vacina morta, cada um com um nmero de variveis e grupos. Em alguns casos ambas vacinas viva e morta esto disponveis contra uma mesma doena. Vacinas vivas - estas vacinas representam as bactrias e vrus modificados ou atenuados incapazes de causar as respectivas doenas com caractersticas graves, mas capazes de limitar a sobrevivncia e o crescimento no hospedeiro. Exemplos de bactrias vivas so a vacina de BCG (Bacilus Calmette Guerin), que utilizada contra a tuberculose e mais recentemente a vacina oral contra a febre tifide, causada pela Salmonella typhi. As vacinas de vrus vivo incluem a vacina contra a febre amarela, poliomielite (Sabin), measles, mumps, rubola e chicken pox. As vacinas mortas - podem ser divididas em bactria morta inteira, vacinas de vrus mortos inteiros e as denominadas vacinas de sub-componentes que sempre incluem tecnologia recombinante. As vacinas preparadas com bactrias mortas inteiras incluem coqueluche, clera e peste; enquanto as virais mortas inteiras incluem a poliomielite (Salk), hepatite A, influenza e encefalite japonesa.

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As vacinas de sub-componentes podem estar baseadas nas toxinas bacterianas (toxides) como no caso da difteria, pertussis e ttano, ou carboidratos (polissacardeos) purificados da cpsula bacteriana como as vacinas contra meningite, tifo e pneumonia. Para melhorar o efeito estimulatrio do sistema imune, tais carboidratos so agora unidos a protenas carreadoras (chamadas vacinas conjugadas) da qual a nova vacina Hib um excelente exemplo. Sub-componentes de microorganismos que so utilizados em vacinas podem ser produzidos eficientemente e purificados pelo emprego de novas ferramentas de engenharia gentica. A denominada tecnologia emprega aqueles genes que codificam o sub-componente desejado e removido do microorganismo original e colocado no genoma de outro que produz maior quantidade de produtos do gene durante o crescimento em meio artificial. Novas vacinas podem incluir vrios diferentes sub-componentes, sempre permitindo uma proteo combinada contra diferentes doenas. Como o nmero de vacinas seguras e eficazes aumenta, tais vacinas combinadas representam o desejado desenvolvimento em direo a reduo do nmero de imunizaes. Entretanto quase pouco realista esperar que uma nica vacinao durante a infncia que confira a proteo contra todas as doenas prevenidas por vacinas. No futuro, as vacinas baseadas em DNA estaro disponveis. Seguinte a inoculao, o DNA contendo os genes selecionados de um dado microorganismo sero integrados dentro de, por exemplo, nas clulas musculares, que comearo a produzir componentes a vacina correspondente. As vacinas de DNA so relativamente mais econmicas, mais eficientes e mais fceis de modificar. As futuras vacinas de HIV, malria e tuberculose podero ser baseadas neste princpio.  Quais as exigncias de qualidade? Cada pas tem uma Unidade nacional de Controle que acessa a qualidade de vacinas, onde sero localmente produzidas ou importadas, e que finalmente autoriza ou reprova o uso pblico do produto. A OMS considera uma vacina como de boa qualidade a fornecida que um centro independente da Unidade de Controle Nacional tem controlado de acordo com os requerimentos definidos pela OMS, e que no deixa problemas relacionados com a qualidade. Todas as vacinas dentro do programa de imunizao nacional devem como mnimo conhecer os requerimentos de qualidade da OMS. A certificao de que a vacina seja consistentemente segura e eficaz depende no somente na caracterstica do produto da vacina, e da aderncia as regras de boas prticas de confeco na sua produo, mas requer um controle continuado pela Unidade de Controle Nacional competente. A OMS responde aos requerimentos das agncias das Naes Unidas para uma opinio como aceitabilidade e credibilidade de uma vacina especfica de um produtor para uso nos programas de imunizao dos Pases em desenvolvimento. Somente fornecedores qualificados so aceitos para a produo de vacinas para agncias das naes unidas tal como a UNICEF. Muitos laboratrios produzem vacinas que no so compradas pelas agncias das Naes Unidas e muitas podem no requerer o aval da OMS para sua prqualificao. Entretanto, pases que consideram comprar estes produtos podem buscar ou esperar uma certificao de boa qualidade pela OMS.

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 As vacinas so contrrias natureza? No, ao contrrio, as vacinas so simples utilizao das leis da natureza. A cincia tem ganho gradualmente um avano em alguns mecanismos bsicos utilizados pela natureza para prevenir e curar doenas infecciosas. Mas enquanto agentes infecciosos intactos sempre causam doenas srias ou mesmo morte antes que o corpo possa mobilizar mecanismos de defesa, as vacinas so designadas para estimular mecanismos naturais de defesa da forma mais eficiente, com mnimo dano para o corpo. A manipulao bioqumica e gentica envolvida no desenvolvimento moderno de vacinas so necessrios para desarmar o microorganismo virulento a defesa natural do e ento apresent-lo da forma mais eficiente ao sistema imune do hospedeiro.  As vacinas so perigosas? Embora em geral as vacinas sejam seguras, nenhuma vacina completamente sem efeito colateral ou indesejado. Entretanto no devemos perder o sinal de que de fato, para cada morte ou dano temporrio ou permanente causado pela vacinao, muitos milhes de caos de doenas e morte so prevenidas sem dano ou risco significativo. A grande maioria de efeitos adversos que ocorrem aps a vacinao so reaes menores, somente no local da reao no stio da inoculao, e quase que prontamente aceito pela maioria dos vacinados. Tais efeitos podem ocorrer em aproximadamente 1-30% dos casos, dependendo da vacina. Em raras ocasies, efeitos adversos mais srios podem acontecer como febre, dor, rash cutneo generalizado, alguns dos quais requerem ateno mdica. Casos extremamente raros de danos mais intensos ou morte tm ocorrido. Morte em associao com uma injeo de uma vacina tem sido sempre resultado de hipersensibilidade individual para um dos componentes da vacina. A maioria destas tragdias so em princpio previsveis, uma vez que vrios questionamentos e testes so realizados antes de se explorar a vacinao na rotina e pessoas com histria de reao de hipersensibilidade severa devem ser relatadas e referidas por experincias mdicas relevantes.  As vacinas disseminam vrus da hepatite ou da AIDS? Vacinas licenciadas internacionalmente so produzidas de acordo com requerimentos muito exigentes de qualidade que excluem a possibilidade de tais contaminaes. Por outro lado, se a administrao da imunizao utiliza a mesma agulha para inocular vrios indivduos, tal transmisso pode ocorrer. Em reas onde h ambas supervises mdicas e equipamento, o pblico deve ser assegurado de que materiais estreis so utilizados.  Porque deveria meu filho ser submetido ao risco potencial e inconvenincia da imunizao? As vacinas so a melhor proteo possvel contra doenas conhecidas. No futuro sua criana pode correr um risco muito maior de doenas que aquelas que ele j foi vacinado. O risco muito mais intenso que o inconveniente e extremamente pequeno risco que voc j conhece. Como leva vrios dias para que se consiga o efeito protetor, talvez seja muito tarde para imunizar quando o primeiro caso de doena acontea em sua vizinhana e meio. Alm de que uma cobertura muito alta de vacinao em uma populao em cerca de 80 a 90% pode em muitos casos ser suficiente para erradicar a doena. Ento voc no estar somente protegendo o seu prprio filho, mas aumentando enormemente a proteo da populao.

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 As vacinas so caras? As vacinas tradicionais, tais como as que incluem programas nacionais de imunizao de crianas so muito baratas, custando nos Estados Unidos em mdia uma frao do dlar por cada dose. Outras drogas so muito mais caras. Ento a completa proteo contra doenas infecciosas pode chegar a custar um pacote de cigarros ou menos. Vacinas modernas que so baseadas em tecnologia mdica avanada, procedimentos de segurana rigoroso, triagens e testes clnicos muito extensivos so considerados mais caros, o desenvolvimento do processo requer sempre o equivalente a um milho de dlares americanos. Como seguro de vida ou investimento de sade, mesmo estas vacinas no devem ser consideradas caras. Entretanto, para governos pobres pode ser impossvel desenvolver estas vacinas em grandes quantidades. Por esta razo, o sistema chamado terceirizado estabelecido, onde vacinas so vendidas a diferentes preos a depender da capacidade econmica das naes receptoras. Organizaes internacionais como a UNICEF esto freqentemente assistindo a pases em desenvolvimento na preocupao dos preos de vacinas serem estimadas apropriadamente. Uma outra lista de observaes no mesmo site refere-se a preocupao e respostas inquietantes sobre vacinao que provavelmente o profissional ou voluntrio que trabalha nas campanhas de vacinao ou nos postos de sade devem sempre ter claras para esclarecer as dvidas dos temerosos vacinao. Como pai e responsvel a sade e segurana de sua criana est sempre em sua mente. Voc sabe o valor de salva-vidas tipo fechaduras de porta para crianas, escovao de dente regular e alarme de segurana ao lado de piscinas. Eles significam que prevenir tudo torna menor a possibilidade de ocorrncia do sofrimento por morte trgica. O mesmo sistema de preocupao deve ser com a segurana de doenas graves e mortes trgicas causadas por doenas infecciosas infantis. A vacina ajudar o seu beb a preparar a luta contra doenas.  Por que a vacinao de bebs to importante? A vacina trplice, DPT protege a criana de difteria, ttano e coqueluche, doenas graves da infncia. Antes dos programas de vacinao muitas crianas morriam e sofriam as epidemias de intervalos regulares. Outras doenas da infncia que a vacinao d proteo incluem: poliomielite, sarampo e tuberculose.  As doenas so muito srias? Muitas destas doenas terminam em mortes, particularmente em crianas. Ate o presente momento um milho de crianas morrem de sarampo todo ano, principalmente em pases em desenvolvimento que no tenham a campanha das vacinaes. E sabe-se que se os servios de proteo a sade interromperem o esquema de vacinao estas doenas voltaro a acontecer. Mesmo em pases industrializados haveria epidemias de sarampo, coqueluche e difteria.  O que acontecer se minha criana no tomar estas vacinas? Talvez nada, se sua criana nunca for exposta a estas doenas. Mas voc no poder ter a certeza crianas sempre so expostas a estas doenas. A maioria delas so disseminadas facilmente de pessoa a pessoa. Se sua criana no tiver sido vacinada e est nos arredores ou em contato com algum com coqueluche ou sarampo ou com outras doenas da infncia ela provavelmente ficar doente tambm.

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 Os procedimentos so seguros? Sim, so seguros. Mas como qualquer medicamento pode ocasionalmente causar reaes. Usualmente so pequenas feridas no local da aplicao (geralmente nos braos) e febre. Reaes srias so raras, mas podem ocorrer. O profissional de sade explicar os eventos que podem ocorrer em cada caso antes de aplicar a vacina. O importante lembrar que estas crianas estaro em um risco e perigo muito maior que o desconforto e a reao adversa da vacina.  Quantas aplicaes as crianas precisam e quando? Varia um pouco de pas para pas. Usualmente BCG e a dose zero da vacina de plio oral so dadas no perodo muito prximo ao nascimento. Depois a vacina trplice, mais trs doses de plio oral e possivelmente a vacina contra hepatite so aplicadas no sexto ms de idade. A vacina contra sarampo geralmente aos nove meses em pases em desenvolvimento e um pouco mais tarde em pases industrializados. A vacina contra sarampo algumas vezes aplicada como uma vacina combinada com caxumba e rubola (MMR) ou apenas com rubola (MR). O profissional de sade indicar quando ser o seu retorno e prxima vacinao segundo o esquema de seu pas. Lembre-se que cada uma destas muito importante, a criana necessita vrias doses de cada vacina para esta completamente protegida.  No seriam estas aplicaes caras? A sade da criana considerada importante sob qualquer ponto de vista da nao. Muitos pases fornecem vacinas para crianas a custos muito baixos ou grtis. Se sua criana for conduzida a um posto de sade a vacina ser grtis ou a baixo custo. Se for conduzida a uma clnica privada o custo poder ser um pouco maior.  Por que deveramos imunizar as crianas? Imunizando as crianas estaramos lutando contras as doenas de duas formas, primeiro protegendo nossas prprias crianas e segundo, uma vez que as crianas sadias no disseminam as doenas, estaramos protegendo todas as outras tambm.  Que ocorrer se as crianas no forem vacinadas? Trs coisas podem ocorrer: Se suas crianas nunca forem expostas a estas doenas, nada ocorrer; Se sua criana for exposta a qualquer destas doenas, h uma grande chance de ela adoecer. O que ocorre depende da doena e da criana. O mnimo que pode acontecer com a criana seria adoecer com uma forma mais branda e ficar resguardada por alguns dias. O pior que pode acontecer que ela pode no resistir e morrer; Se sua criana adoecer com uma destas doenas ela pode contagiar outras crianas que no estiverem protegidas. Se houver muitas destas crianas em sua comunidade, poderia haver uma epidemia que levaria a doena e morte de muitas crianas.

 Quais as chances de meus filhos se contagiarem com estas doenas? Isto depende muito da situao do pas, se h muito desses tipos de doenas, e se a maioria das crianas esto imunizadas. Na maioria dos pases em desenvolvimento h um alto risco de crianas no imunizadas contrarem qualquer dessas doenas para as quais ainda temos custo pequeno de vacinao. Em pases industrializados que tm tido um bom servio de imunizao nos ltimos anos, o risco de contgio destas doenas muito menor, embora exista, mesmo quando doenas como a plio, que
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normalmente no est presente porque o programa de imunizao foi realizado com sucesso, pela importao de outros pases. Uma coisa certa, se as crianas no so imunizadas, as doenas sobre as quais estamos nos referindo tornam-se muito mais comuns e freqentes.  O que acontece se meus filhos no tiverem comparecido para a aplicao da dose indicada ou no tiverem ainda completado o esquema de imunizao? Se voc tem crianas que no comearam o esquema do calendrio de vacinao infantil desde o nascimento, ou que tenham tido somente algumas das vacinaes, elas ainda podem ser imunizadas completamente fora do calendrio. NUNCA TARDE para comear a imunizao. Se sua criana j comeou o esquema de imunizao e no o continuou, no deve recomear. As doses das vacinas j administradas devem ser consideradas, simplesmente continue o esquema que foi interrompido. Se sua criana no foi imunizada quando era beb ou ainda pequena entre em contato com os servios de sade. Os responsveis pelo setor explicaro e indicaro quando deve trazer o seu filho para a aplicao da dose.

Pertussis (coqueluche)
 O que a coqueluche e quais so os sintomas? uma doena muito contagiosa, causada por um germe que vive na boca, garganta e nariz. disseminada a outras crianas por tosse ou secrees respiratrias e orais. Causa dor e dificuldade para comer e beber ou mesmo respirar. mais seria em crianas com menos de um ano e 50% dos casos ocorre em crianas desta idade. A maioria requer tratamento em hospital.  H complicaes na coqueluche? As complicaes mais srias resultam em casos de pneumonia e 20 em cada 1000 apresentam convulses e 4 em cada 1000 afetam o crebro (encefalopatias). Pode resultar em morte.  Qual a vacina que usualmente administrada para coqueluche? A vacina contra Pertussis usualmente administrada junto com a de ttano ou difteria e chamada de DTP ou trplice.

Difteria
 O que difteria e quais so os sintomas? A difteria causada por um germe que vive na boca, nariz e garganta de uma pessoa infectada. facilmente transmitida atravs de tosse e de secrees nasais. Os sintomas so dor de garganta, febre e frio. Usualmente a doena se desenvolve na garganta e em casos mais graves pode haver caso de paciente sentir-se sufocado. Algumas pessoas podem no apresentar sintomas, mas podem transmitir e disseminar a infeco. Se no tratada adequadamente pode haver uma intoxicao forte e pode acometer problemas cardacos ou paralisia. Cerca de 1 pessoa em 10 morre de difteria. Outras podem deixar leses e falhas cardacas para toda a vida.

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 Qual a vacina para proteger a pessoa contra a difteria? A vacina contra difteria usualmente administrada juntamente com a vacina de coqueluche e ttano denominada DTP ou vacina trplice.

Ttano e ttano neonatal


 Como a pessoa se contrai ttano? O ttano entra no corpo por ferimentos. Pode se contrair por leso com prfurocortantes por furos ou cortes. O germe do ttano encontrado em todo lugar, usualmente no solo, poeira e restos e estrume. Uma vez que entra pela ferida ele produz uma toxina que se dissemina por todo o corpo. Em pases em desenvolvimento, o ttano pode ser contrado por mes aps o parto ou por neonatos que nascem sem prticas seguras de desinfeco dos instrumentos cortantes. Neste ltimo caso, denomina-se ttano neonatal (TNN). A preveno est na utilizao de lminas descartveis e estreis utilizadas para o corte do cordo umbilical.  Quais os sintomas do ttano? Os primeiros sinais da infeco por ttano so dor de cabea e espasmos e contrao dos msculos da mandbula. A vtima pode se tornar irritvel. A toxina disseminada causa espasmos do pescoo, braos, pernas e estmago, podendo ainda causar convulses de dor que podem ser to severas quanto o de osso quebrado. O primeiro sinal da TNN uma incapacidade de secionar por causa do espasmo dos msculos faciais. Na maioria dos casos de TNN o beb morre aps alguns dias com sintomas terrveis. Os adultos contraem ttano e que tm acesso a bom tratamento hospitalar pode levar algumas semanas em terapia intensiva. Em pases industrializados 3 de cada 10 pessoas que contraem ttano morrem. Em pases sem acesso a unidades de terapia intensiva a taxa de morte muito maior.  Qual a vacina que protege contra o ttano? A vacina antitetnica usualmente administrada juntamente com as vacinas contra difteria e coqueluche denominada DTP ou vacina trplice. Em pases onde o TNN um risco as mes so protegidas e seus bebs so imunizados antes do nascimento por utilizao do componente de toxoide tetnico. Conforme informado na pgina da OMS, foram listados os seis principais equvocos ou conceitos errados sobre vacinao em documento preparado pelos Centros de Controle de Doenas dos Estados Unidos (CDC = Centers for Disease Control), primeiramente para o uso prtico de praticantes e voluntrios que exerciam atividades na vacinao infantil. Posteriormente os membros da OMS editaram a verso para que fosse til para todo os grupos que atuam em vacinao e para conhecimento dos cidados e familiares. Na modernidade encontram-se pacientes, cidados, adultos que apresentam reservas quanto a utilizao da vacinao para eles mesmos e para seus filhos. Pode haver muitas razes para seus medos ou oposies vacinao. Alguns tm objees religiosas ou filosficas, outros vm recomendao da vacinao como uma interferncia do governo sobre o que eles acreditam que deveria ser uma escolha pessoal. Outros questionam a segurana ou eficincia das vacinas preventivas para doenas que no geram grande risco ou srio risco sade.
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Todos os trabalhadores e voluntrios que atuam na rea de sade realizando procedimento em vacinao tm a responsabilidade de ouvir e tentar entender o paciente cidado, suas crenas e seus medos sobre a vacinao, e lev-los em considerao quando oferecem a vacina. Estes esforos no s auxiliaro o estabelecimento do vnculo entre a equipe e o paciente, mas tambm ajudar a determinar, por algum argumento possvel, a persuaso efetiva destes pacientes que passaro possivelmente a aceitar a vacinao. Neste site seis conceitos equivocados, equvocos ou ainda mitos, sobre vacinao so citados por parentes e responsveis como razo para a questo da no vacinao de suas crianas. A traduo parcial deste item provavelmente auxiliar os diversos responsveis pelo pessoal de apoio tcnico de postos de vacinao para que possam responder de forma precisa aos pacientes e seus responsveis e assim possam no s apagar estes conceitos equivocados de suas mentes, mas desencoraj-los a aceitar outro fato que no o de antivacinao como a face verdadeira. Nosso tiro certeiro no for-los na vacinao, mas torn-los seguro de que com a informao tcnica eles tomaro a deciso correta.

26.3.5. Equvocos, Enganos e Mitos


 Equvoco, engano e mito 1 As doenas comearam a desaparecer antes da introduo da vacina por causa da adoo de melhor higiene e infra-estrutura sanitria  Equvoco, engano e mito 2 A maioria das pessoas que adoecem foram vacinadas  Equvoco, engano e mito 3 H lotes quentes de vacinas que tm sido associados com mais efeitos colaterais e morte que outros. Os pais responsveis poderiam ser informados dos nmeros destes lotes e no permitir que suas crianas recebessem estas vacinas.  Equvoco, engano e mito 4 Vacinas causam danos e efeitos colaterais, doenas e mesmo morte para no mencionar os possveis efeitos tardios que no conhecemos.  Equvoco, engano e mito 5 As doenas que so prevenidas por vacinas foram eliminadas de meu pas ento no necessito vacinar minhas crianas.  Equvoco, engano e mito 6 Administrando-se numa criana vacinas mltiplas, para diferentes doenas ao mesmo tempo, aumenta-se o risco de efeitos colaterais perigosos e pode-se sobrecarregar o sistema imune.

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Equvoco, engano e mito 1 as doenas comearam a desaparecer antes da introduo da vacina por causa da adoo de melhor higiene e infra-estrutura sanitria Posies como esta so muito comuns nas literaturas antivacina, elas tentam sugerir que vacinas no so necessrias. A melhora da condio socioeconmica tem indubitavelmente um impacto importante na doena. Melhor nutrio, sem mencionar o uso de antibiticos e outros tratamentos tem aumentado a taxa de sobrevivncia a algumas doenas. A condio de vida menos atribulada tem reduzido a taxa de transmisso e a menor taxa de nascimentos tm diminudo o nmero de susceptibilidade no contgio domstico. Mas analisando a atual incidncia de doenas com o passar dos anos j no permanece a dvida do impacto direto significante que as vacinas tiveram na diminuio das infeces e doenas nos tempos modernos. Houve picos peridicos e baixas atravs dos anos, mas o real, a questo permanente coincide com a licena e amplo uso de vacinas anti-sarampo no inicio de 1963. Grficos para outras doenas que podem ser prevenidas por vacinao mostram um padro grosseiro similar, no qual todos, exceto a Hepatite B mostra um significante ponto no caso correspondente ao advento do uso da vacinao. Esperamos que se acredite somente que o melhoramento sanitrio teve importante papel mesmo quando uma vacina para as doenas foi introduzida? A vacina hib outro timo exemplo j que as hib tiveram alta prevalncia a poucos anos antes, quando as vacinas conjugadas que podem ser utilizadas por crianas foram finalmente desenvolvidas. (A vacina de polissacardeos previamente disponvel no era utilizada em crianas, pelo que a maioria das doenas ocorreu). Desde que o melhoramento sanitrio aconteceu em relao aos anos 90, difcil atribuir o desaparecimento da Hib em crianas nos ltimos anos nos Estados Unidos (de uma estimativa de 20.000 casos por ano para 1.419 casos em 1993) a outro fator alm da vacinao. Finalmente pode-se citar as experincias de muitos pases, como Gr-Bretanha, Sucia e Japo, quando deixaram de vacinar em alguns anos e foram verificados picos epidmicos de coqueluche (no perodo de 1974 com o surgimento de 100.000 casos, por exemplo, na Inglaterra). O caso de maior interesse epidemiolgico de difteria ocorreu na Unio Sovitica em 1989 e 1994. Equivoco, engano e mito 2 - a maioria das pessoas que adoecem foram vacinadas. Este outro argumento encontrado freqentemente na literatura antivacina a implicao seria de que as vacinas no seriam efetivas. De fato verdade que uma erupo das doenas ocorre em menor nmero nos indivduos vacinados do que naqueles vacinados, mesmo com vacinas contra o sarampo, que se sabe ser de 98% eficientes quando utilizada de acordo com as recomendaes. Este paradoxo aparente pode ser explicado por dois fatores. Primeiro, nenhuma vacina 100% efetiva. Para torn-la mais segura que a doena as bactrias ou vrus devem ser mortos ou enfraquecidos (atenuados). Por razes relacionadas com o indivduo, nem toda pessoa vacinada desenvolve imunidade. A rotina principal na infncia parece ser efetiva para 85-95% dos vacinados. Segundo, em um pas como os Estados Unidos s pessoas vacinadas so em nmero muito maior que as que no. Entre os 1000 estudantes vacinados, nenhum teve sarampo. Cinco estudantes tiveram duas doses de vacina anti-sarampo e ficaram completamente imunizados. Provavelmente de acordo com estudos estatsticos se os alunos no fossem vacinados haveria 1000 casos de sarampo.

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Equivoco, engano e mito 3 - h lotes quentes de vacinas que tm sido associados com mais efeitos colaterais e morte que outros. os pais repensveis deveriam ser informados dos nmeros destes lotes para impedirem que suas crianas recebessem estas vacinas. Este engano sempre recebeu publicidade considervel. Antes de qualquer coisa, o conceito de lote quente de vacina como utilizado neste contexto est errado. Est baseado por presumir que so registrados efeitos adversos e colaterais em algumas vacinas de um lote e que por consulta de uma lista um pai possa identificar o lote de vacina para evit-lo. Esta concepo est desencontrada por duas razes:  Os principais sistemas de vigilncia relatam eventos que so temporariamente associados com os indivduos vacinados, estes relatos podem no ser interpretados como implicao de causalidade. Em outras palavras, um relatrio de efeito adverso aps a vacinao no significa que a vacina causou o evento. Estatisticamente, podese esperar que ocorram um certo nmero de doenas srias, mesmo morte no associadas s crianas recentemente vacinadas. Embora as vacinas causem efeitos adversos temporrios e menores entre as crianas vacinadas como inflamao, febre, h uma pequena, se que h alguma, evidncia associando a vacinao com problemas permanentes de sade ou morte. O ponto que somente por causa de um efeito colateral relatado pela Vigilncia no significa que a causa tenha sido a vacina.  Existem diferentes lotes de vacinas. Os tamanhos dos lotes de uma vacina podem variar de milhares a vrios milhes e alguns apresentam distribuio mais prolongada que outra. Naturalmente um grande lote ou um lote de distribuio longa estar associada a mais efeitos adversos, simplesmente por probabilidade estatstica. Alm de que maior nmero de mortes coincidentes podero ser associadas com a vacina distribuda neste tempo prolongado. Revisar a lista de lotes quentes no auxiliar os pais; se um nmero de efeitos colaterais mais srios so relatados para uma vacina particular a maioria dos pases tm um sistema de verificao. Todas as vacinas compradas e distribudas pela UNICEF apresentam dados padres da Organizao Mundial da Sade para cuidados e qualidades de produo. Equvoco, engano e Mito 4 vacinas causam danos e efeitos colaterais, doenas e mesmo morte para no mencionar os possveis efeitos tardios que no conhecemos. Atualmente as vacinas so muito seguras apesar das implicaes contrrias das tantas publicaes antivacinas. A maioria dos efeitos adversos so pequenos e temporrios, como inflamao ou febre suave. Eles podem ser controlados com a administrao de paracentamol aps a vacinao. Efeitos colaterais mais srios ocorrem muito raramente (na ordem de um para mil ou um para milhes de doses) e alguns so to raros que o risco no pode ser determinado. Como para vacinas que causam morte, novamente so to poucas mortes que podem ser atribudas a morte que difcil o clculo estatstico para o risco. Cada morte relatada aos ministrios de sade analisada para determinar se a causa real a vacina.  VACINA DPT e Sndrome da morte infantil repentina (SIDS) Um mito que possivelmente nunca desaparece da associao da VACINA DPT com a Sndrome da morte infantil repentina (SIDS). Esta crena surge porque uma proporo moderada de crianas que morrem de SIDS foram vacinadas com DPT; e aparentemente este parece ser o ponto da conexo da causa. Mas esta lgica falha; pode-se dizer que comer po causa acidente de carro, porque a maioria dos motoristas que batem o carro comeram po nas 24 horas que precederam o acidente. Se voc considerar que a maioria da morte por esta sndrome ocorre durante a faixa de idade entre os 3 aplicaes de DPT, voc esperaria que a aplicao de DPT precedesse a um nmero de proporcional de morte SIDS por probabilidade. De fato,
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quando um nmero de estudos bem controlados foi desenvolvido durante os anos 80, os pesquisadores encontraram, quase que unanimemente que o nmero de morte por SIDS era temporariamente associada com a vacina DPT dentro da faixa esperada de ocorrer por probabilidade. Em outras palavras, a morte por SIDS poderia Ter ocorrido mesmo se no houvesse sido aplicada a vacina. De fato, em muitos estudos de grupos de crianas que receberam recentemente a DPT aparentemente tiveram menos SIDS. O Instituto de Medicina relatou que todos os estudos controlados compararam crianas imunizadas e no imunizadas e encontraram nem associao ou risco diminudo de SIDS entre as crianas imunizadas e concluiu que evidncias no indicavam uma relao causal entre vacina DPT e SIDS. Mas analisar somente o risco no suficiente voc deve sempre analisar ambos riscos e benefcios. Mesmo se um efeito adverso em um milho de dose de uma vacina no justifica se no h benefcios de vacinao. Se no houvesse vacinas, haveria muitos mais casos de doenas e mortes, alm de muitos mais efeitos e mais mortes. Por exemplo, lembrando a anlise de benefcios da imunizao com DPT, se no houvesse programa de imunizao nos Estados Unidos, os casos de coqueluche seriam 71 vezes maiores e as mortes devidas a coqueluche seria de quatro vezes mais. Comparando o risco da doena com os da vacinao podemos dar uma idia do benefcio que trazemos quando vacinamos nossas crianas.  Riscos da doena x risco da vacina Sarampo: Pneumonia: 1 em 20 Encefalite: 1 em 2.000 morte: 1 em 3.000 em pases industrializados. 1 em 5 em pases em desenvolvimento. Vacina MMR: encefalite ou reao alrgica severa: 1 em 1.000.000 Encefalite: 1 em 300 Sndrome da rubola congnita: 1 em 4 (se a mulher se infecta no incio da gravidez) Morte: 1 em 20 DTP: Choro contnuo, e ento recuperao completa: 1 em 100 Morte: 3 em 100 Convulso e choque, e ento recuperao completa: 1 em 1.750 Pneumonia: 1 em 8 Encefalite: 1 em 20 Morte: 1 em 200 Encefalopatia aguda: 0-10,5 em 1.000.000 Morte: Death: nenhuma comprovada

Caxumba: Rubola:

Difteria: -

Ttano: -

Coqueluche: -

O fato de que uma criana muito mais suscetvel a um dano por uma destas doenas que por qualquer vacina. Enquanto qualquer dano srio ou morte causada por vacina muito maior, est claro que os benefcios de uma vacinao se sobrepem aos riscos pequenos e que maiores injrias e morte podem ocorrer sem vacinao. De fato as intervenes mdicas to efetivas quanto s vacinaes previnem doenas e no us-las seria inconcebvel.

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Equvoco, engano e mito 5 - as doenas que so prevenidas por vacinas foram eliminadas de meu pas ento no necessito vacinar minhas crianas. verdade que a imunizao tem possibilitado reduzir a maioria das doenas evitveis por vacinao em muitos pases. Entretanto algumas das doenas ocorrem ainda com alta prevalncia ou mesmo em epidemias preocupantes em outras partes do mundo, e se voc ou algum de sua famlia no forem protegidos pela vacinao, estas doenas que podem am algum momento se disseminar atravs da populao causando epidemias aqui. Ao mesmo tempo, os poucos casos que voc atualmente poderia ter se transformariam em dezenas ou centenas de milhares de casos sem a proteo adquirida com a vacina. Deve-se continuar vacinando por duas razes: A primeira para proteger a todos. E mesmo se voc pensa que a chance que se tem de adquirir estas doenas so mnimas e as doenas continuam existindo, ela pode infectar qualquer pessoa no protegida. H alguns anos uma pequena criana que tinha apenas ingressado na escola teve difteria e morreu. Ela era a nica criana que no havia sido vacinada entre os alunos de sua classe. A Segunda razo pra se vacinar a proteo daqueles ao nosso redor. H um pequeno nmero de pessoas que no podem ser vacinadas (por causa de alergias severas a componentes da vacina, por exemplo) e um pequeno percentual de pessoas que no respondem s vacinas. Estas pessoas so suscetveis as doenas e sua nica esperana de proteo que pessoas ao seu redor estejam imunizadas e no a contagiem com as doenas. Um programa de vacinao bem sucedido como uma sociedade bem sucedida, depende da cooperao de cada indivduo para assegurar o bem de todos. Pensemos na irresponsabilidade de um motorista que ignora as leis de transito na presuno de que outros motoristas as atendam e as obedeam por ele ou por ela. Da mesma forma no se pode deixar para as pessoas ao nosso redor a responsabilidade de parar a disperso da doena, ns tambm devemos sentir esta responsabilidade e devemos sentir que podemos agir de forma correta com conscincia e cidadania. Equvoco, engano e mito 6 - administrando-se numa criana vacinao mltipla, para diferentes doenas ao mesmo tempo, aumenta-se o risco de efeitos colaterais perigosos e pode-se sobrecarregar o sistema imune. Crianas so expostas a muitos antgenos estranhos todos os dias. Ingerindo comidas introduz novas bactrias ao corpo, e numerosas bactrias vivem na cavidade oral, expondo o sistema imune a muitos mais antgenos. Uma infeco viral do trato respiratrio superior de uma criana a expe a entre 4 a 10 antgenos, e um caso de infeco de garganta por Streptococcus entre 25 e 50. De acordo com eventos colaterais adversos associados a vacinao infantil, um relatrio de 1994 do Instituto de Medicina dos Estados Unidos informou com relao a estes eventos normais, parece ser que no h diferena no nmero de antgenos separados que compem as vacinas infantis que represente um aprecivel fator imunossupressor ao sistema imune. E, de fato, dados cientficos disponveis mostram que a vacinao simultnea, com mltiplas vacinas, no induz efeitos adversos ou colaterais no sistema imune de uma criana normal. Numerosos estudos tm sido conduzidos para examinar o efeito da administrao de combinao variada de vacinas simultneas. Estes estudos tm mostrado que as vacinas recomendadas so to efetivas em combinao como o so individualmente, e que tais combinaes no trazem qualquer risco de efeito colateral adverso. Pesquisas esto em andamento para encontrar uma forma de combinar mais antgenos em uma nica injeo (por exemplo, MMR e Chicken pox). Isto trar todas as vantagens de vacinas individuais, mas requerer somente uma aplicao.

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H dois fatores prticos em favor da aplicao de vacinao mltipla infantil em uma nica visita. Primeiro, a finalidade de imunizar crianas to cedo quando possvel para que seja oferecida uma proteo durante seus vulnerveis primeiros meses de vida. Isto geralmente significa que as vacinas inativadas devem ser aplicadas nos primeiros dois meses e as vacinas vivas aos doze meses. As doses das vrias vacinas tendem ento a diminuir ao mesmo tempo. Segundo, administrando vacinaes mltiplas ao mesmo tempo significar menos visitas as agncias para as aplicaes das doses o que livra os pais do gasto de tempo e dinheiro e ao mesmo tempo menos traumtico para as crianas. A OMS e o Ministrio de Sade de cada pas aconselha e recomenda as vacinas e seu calendrio de acordo com as necessidades e vantagens para o seu povo.

2 ED DE SD AS ENA TE IN RT CI 26 PA AR -V VA AC DN 6..4 NA A 4.. I II IP


As vacinas podem ser apresentadas em diferentes formas. O estado de imunidade pode ser induzido atravs do uso de variados tipos de vacinas as quais encontram-se comercialmente disponveis e so baseadas em microrganismos vivos atenuados, microorganismos vivos inativados, extratos de microrganismos, ou protenas recombinantes. Alm das formas j disponveis, encontram-se em estgio experimental as vacinas base de peptdeos, as que utilizam microrganismos vivos recombinantes, e as vacinas de DNA. A vacina de DNA a mais recente forma de apresentao que veio revolucionar o campo das vacinas. Ela representa um novo caminho para a administrao de antgenos. O processo envolve a administrao direta do DNA plasmidiano que possui o gene codificador da protena antignica que ser expressa quando se encontrar dentro da clula. Este tipo de vacinao apresenta uma grande vantagem, pois fornece para o organismo hospedeiro a informao gentica necessria para que ele fabrique o antgeno com todas as suas caractersticas importantes para gerao de uma resposta imune. Isto sem os efeitos colaterais que podem ser gerados quando so introduzidos ptogenos, ou os problemas gerados pela produo das vacinas de subunidades em microrganismos. As vacinas de DNA, em teoria, representam uma metodologia que se aproxima da infeco natural sem os seus efeitos colaterais e alcanando a induo da proteo desejada. O uso das vacinas de DNA oferece uma srie de vantagens econmicas, tcnicas e logsticas quando comparado com as vacinas clssicas especialmente, se considerarmos a sua utilizao nas condies oferecidas pelos pases em desenvolvimento. Por exemplo, a produo em larga escala bem mais barata, a manuteno do controle de qualidade mais fcil e a comercializao no necessita de uma rede de refrigerao, pois estas vacinas so estveis a temperaturas extremas. Estes fatores facilitam o transporte e a distribuio, e viabilizam a transferncia desta tecnologia para estes pases. Alm disso, esta nova tecnologia se encaixa em um campo que possui um grande potencial que o da pesquisa e desenvolvimento de vacinas. Ela possibilita a modificao de seqncias e a adio de epitopos heterlogos a uma protena antignica usando somente manipulaes simples feitas diretamente no plasmdio. Estas manipulaes genticas podem nos dar subsdios para entendermos as relaes entre estrutura e funo destas protenas com a resposta imune. Nas ltimas duas dcadas foram desenvolvidos diferentes tipos de vetores de expresso. A expresso de protenas heterlogas em clulas de mamferos tornou-se uma tcnica essencial para ajudar a elucidar os mecanismos dos processos celulares, da terapia e da transferncia gnica. Os vetores usados rotineiramente para a transferncia gnica so os retrovrus, vrus vaccinia ou adenovirus que necessitam de uma etapa de empacotamento do DNA. O sistema de vacinas de DNA contrasta com os sistemas de expresso acima citados pois no necessita desses vetores complexos. O princpio das vacinas de DNA se baseia na clonagem do gene desejado em plasmdios, o qual devero ser expresso dentro das clulas do hospedeiro sem posteriores manipulaes. Os
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plasmdios, fragmentos de DNA extra-cromossmico circulares presentes nas bactrias, foram inicialmente isolados espontaneamente da natureza. A partir destes, alguns pesquisadores comearam a construir plasmdios quimricos reunindo os elementos importantes de cada um. Hoje chegamos terceira gerao de plasmdios, com alta performance e maior complexidade dos quais. deriva a atual famlia de vetores de expresso em clulas de mamferos. As vacinas gnicas podem ser administradas atravs da injeo direta de DNA diludo em soluo salina no msculo do animal; ou atravs do processo da biobalstica utilizando o gene gun (arma de genes), aparelho que promove a acelerao e introduo de micro-partculas de ouro encoberta com o DNA de interesse na derme do animal. Em menor escala, podemos tambm mencionar o uso de DNA encapsulados em lipossomos como mecanismo utilizado na imunizao gentica e terapia gnica. Atravs do uso destas metodologias, pode-se induzir uma resposta imune longeva mesmo com apenas uma dose da vacina gnica, ativando linfcitos T citotxicos e linfcitos B para a produo de anticorpos. Diversos pesquisadores induziram a ativao da resposta imune humoral e celular em animais experimentais, utilizando os processos da biobalstica e a injeo direta no msculo. Contudo, muitos parmetros precisam ser melhor estudados para o entendimento dos diferentes tipos de resposta imune produzidos. Dentre estes parmetros podemos citar a quantidade de DNA inoculado, as vias e mtodos de administrao, e as clulas apresentadoras de antgeno envolvidas no processo. Em nosso laboratrio, temos estudado as diferentes formas de administrao das vacinas gnicas com o objetivo de otimizar os parmetros tcnicos, maximizando a expresso gnica, e consequentemente a resposta imune. Temos comparado os nveis de IgG total produzido contra a galactosidase em animais imunizados pela injeo intramuscular do plasmdio pCMV-gal, pelo processo da biobalstica e atravs da inoculao de DNA encapsulados em lipossomos. Os nveis de anticorpos totais mais altos foram detectados quando a biobalstica foi a metodologia empregada em comparao com os demais sistemas. A injeo direta no msculo induziu nveis de anticorpos um pouco abaixo do nvel produzido pelos animais imunizados atravs da biobalstica, sendo que o tratamento usando lipossomos foi o menos eficiente na induo da produo de anticorpos especficos. No que refere-se ao perfil de citocinas produzido, tem sido sugerido que o processo da biobalstica induz um padro de resposta imune do tipo Th2 (IL-4, IL-5, IL-10), enquanto a injeo intramuscular induz um perfil de resposta imune do tipo Th1 (IL-2, IFN- ). Contudo, esta dicotomia simplista no exclusiva, pois alguns pesquisadores tm demonstrado que a biobalstica no induz apenas respostas do tipo Th2. Nossos resultados preliminares tm demonstrado que a injeo intramuscular produz mais IgG2a, o que caracteriza um perfil do tipo Th1, enquanto a biobalstica induz a produo de IgG1 e IgG2a, o que caracteriza um perfil misto do tipo Th0. Isto sugere que a polarizao de um tipo de resposta imune do padro Th1 induzido pela injeo intramuscular pode ser devido ao efeito adjuvante de grandes quantidades de DNA plasmidiano injetado no animal. Nossa experincia revela que a utilizao da biobalstica como metodologia de imunizao produz resultados menos dispares provavelmente devido ao uso de um aparelho, o que diminui a variao no processo em relao ao uso da injeo com a seringa. A injeo intramuscular resulta em contrastes mais acentuados na resposta imune obtida, que pode ser explicada tambm pelo fato de que o DNA injetado extracelularmente, aonde a maioria das molculas de cidos nuclica so degradadas rapidamente por nucleases. Em contraste, no processo da biobalstica o DNA inserido no interior da clula evitando uma reduo inicial no nmero de plasmdios. No que se refere ao custo, a biobalstica torna-se um procedimento mais caro devido a aquisio do gene gun (arma de genes), comparado com agulha e seringa utilizados na injeo intramuscular. Como pode-se notar as duas metodologias possuem vantagens e
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desvantagens, sendo a combinao entre ambas a melhor opo para a otimizao do processo de imunizao gentica. A induo de um padro de resposta imune do tipo Th1 pela injeo i.m. pode ser utilizada no combate direto infeces intracelulares como a leishmaniose, tuberculose, toxoplasmose, brucelose, listeriose, e alergias; enquanto o perfil Th2 supostamente gerado pela biobalstica pode ser direcionado para o controle da esquistossomose, e outras doenas tropicais cada vez mais crescentes nos pases em desenvolvimento. Diferente das vacinas inativadas ou de subunidade, as vacinas gnicas resultam em uma apresentao antignica via as molculas de MHC de classe I e classe II o que mimetiza o processo resultante de uma infeco natural, ativando linfcitos T CD4+, CD8+ e a produo de anticorpos. Os tipos de resposta imunes induzidas pela imunizao gentica tm potencial que justificam a sua aplicao nos campos das doenas infecciosas, alergias e tumores, e independente da metodologia empregada entendemos que a vacina gnica hoje a tecnologia mais moderna utilizada no controle das enfermidades do nosso mundo.

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Manual de Biossegurana, Parte VI - Infeces Virais e Vacinas Captulo 27 - Biossegurana no Diagnstico e Tratamento de Infeces Virais Viroses Hepatotrpicas / Hepatites

27. B Biio os ss se eg gu ur ra an n a an no oD Diia ag gn n s st tiic co oe eT Tr ra at ta am me en nt to od de e I In os nf se fe es ec sH c He e ep es pa sV at to Viir ot tr ra r aiis p piic s ca V as s // Viir ro H He ep pa at tiit te es s


Diretoria de Vigilncia e Controle Sanitrio4 Raymundo Paran

27.1.

Apresentao

A patogenicidade, letalidade e complexidade em seus vrios aspectos, fazem das Hepatites Virais de Transmisso Parenteral e Sexual um importante problema de Sade Pblica. As aes da VISA repercutem na sade individual e coletiva reduzindo riscos de contgio padronizando tcnicas, criando normas, investigando casos e adotando medidas preventivas. Os objetivos propostos sero atingidos atravs de uma educao continuada e sistemtica facilitando o conhecimento e criando conscincia necessria s mudanas de comportamento, tambm atravs da fiscalizao das aes, com apoio na base legal pertinente:  Decreto n 77.052 de 19.01.76;  Portaria n 15 de 23.08.88;  Lei n 8.080 de 19.09.90;  Lei n 9.431 de 06.01.97, publicada em 07.01.97;  Portaria n 2.616 de 12.05.98;  Portaria n 1376 de 19.11.93;  Lei n 7.649 de 25.01.88;  Portaria n 2135 de 22.12.94.

Apresentao do Captulo 469

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2 ET DE SD AS CA IC OE PI O P S R SS A SH TR IS IA ES OT MI CI SE TO SM RC OS AT NS R RO PA AN T 27 HE EP TR RA EN NT 7..2 2.. V VIIR D EP OE CO A IC IA TI XI ST AX S LA N IL GN FI AG OF DIIA PR RO


So duas as viroses hepatotrpicas de transmisso entrica: Vrus da Hepatite E (VHE) e Vrus da Hepatite A (VHA). Embora essas viroses sejam bastante diferentes do ponto de vista biomolecular, elas se assemelham epidemiologicamente, tendo a mesma rota de transmisso, perodo de incubao similar, alm da caracterstica de benignidade da infeco na maioria das vezes. O VHA e o VHE transmitem-se pela via feco-oral, mormente atravs da contaminao de mananciais de gua, consumo de alimentos contaminados, principalmente mariscos mal cozidos. O perodo de incubao do VHA varia de 15 a 45 dias, enquanto que o do VHE varia de 7 a 50 dias. O perodo prodrmico da doena se assemelha a qualquer hepatite aguda viral. Em ambas as viroses o perodo de estado perdura de 15 dias at alguns meses. O diagnstico do VHA se d, na fase aguda, atravs da determinao do antiVHA-IgM. Este anticorpo aparece no incio do perodo de estado, eleva seus ttulos at a 4a e a 6a semana, diminuindo progressivamente at desaparecer em torno do 4o ms aps o incio da doena. O VHA-IgG um anticorpo neutralizante, cicatriz imunolgica, que eleva seus ttulos concomitantemente com a frao IgM, entretanto permanece no soro por toda a vida do indivduo indicando imunidade. Deste modo, o diagnstico de infeco prvia pelo VHA (status de imunidade) se d atravs da determinao do antiVHA-IgG, enquanto que a frao IgM (antiVHA-IgM) responsvel pelo diagnstico da doena aguda. de se chamar ateno, que em algumas situaes o antiVHA-IgM pode representar uma falsa positividade, sobretudo indivduos que tem fator reumatide positivo ou ainda indivduos que foram expostos ao vrus da hepatite A nos ltimos 12 meses, mantendo anticorpos IgM por periodo prolongado. O diagnstico do VHE se d de maneira semelhante ao VHA. A frao IgG e IgM eleva-se concomitantemente no final do perodo prodrmico, alcanando seu pico entre a 4a e a 6a semana da doena, diminuindo progressivamente a partir de ento. O antiVHEIgG permanece no soro como cicatriz imunolgica. No Brasil, no temos Kits comercialmente disponveis para testar o antiVHE-IgM, da utilizamos antiVHE-IgG atravs para diagnostico de contato com o vrus, dificultando o diagnostico de infeco aguda. Assim sendo, a elevao dos ttulos do antiVHE-IgG num paciente com hepatite aguda no-A no-B, se torna muito sugestivo da etiologia VHE. Tratando-se viroses hepatotrpicas de transmisso entrica, logicamente que a melhoria das condies de vida da populao tem espetacular impacto da reduo da transmisso da doena. Pases sul-americanos que melhoraram suas condies de saneamento bsico como Chile, apresenta hoje um perfil epidemiolgico para a hepatite A muito semelhante aquele observado em pases da comunidade europia. Deste modo, investir em saneamento bsico para a populao, assim como a incluir o tratamento da gua para consumo humano, de fundamental importncia no controle da doena.

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Para infectar-se pelo VHE, necessria uma grande concentrao de partculas virais, situao que esta habitualmente relacionada ao consumo de gua contaminada. possvel ser esta a explicao para o fato do VHE apresentar como caracterstica a ocorrncia em grandes epidemias, onde acontece contaminao grosseira de mananciais e suprimento de gua. Os casos espordicos de VHE parecem estar mais associados ao consumo de frutos do mar, uma vez que os moluscos tm grande nmero de partculas virais no seu tubo digestivo. A vacinao para o VHA j possvel em nosso meio, entretanto seu elevado custo ainda impede a sua utilizao universal. Os indivduos pertencentes a grupo de risco, incluindo-se os profissionais de rea de sade devem fazer o rastreamento com anti VHA IgG e aqueles com resultado negativo devem receber vacinao. Quanto ao VHE, ainda no temos nenhuma vacina comercialmente disponvel devendo concentrar ainda mais a sua ateno nas medidas profilticas gerais, sobretudo nos pases hiperendmicos da frica e da sia.

2 ET DE SD AS CA IC OP PI O L OP S AL RO SS RA SH TR IS ER ES OT MI TE SE TO SM NT OS AT NS EN RO PA AN RE 27 HE EP TR RA PA AR 7..3 3.. V VIIR E ES L AL UA XU SE EX


27.3.1. Aspectos Gerais da Infeco pelo VHC
O vrus da hepatite C (VHC) foi identificado pr Choo e cols. em 1989. Desde ento, demonstrou-se ser este o principal agente etiolgico das hepatites crnicas: No-A No-B. Em vrios pases do ocidente o VHC foi implicado na etiologia da hepatite aguda No A No B, sobretudo aquelas de transmisso parenteral. O VHC pertence famlia flaviviridae, tem gonoma RNA de hlice nica positiva que codifica uma poliprotena viral. Esta, por sua vez, sofre um processo de clivagem no citoplasma do hepatocito, originando as protenas virais estruturais (envelope e core), alem das protenas no-estruturais (helicases e replicases). Aps o desenvolvimento de um teste diagnstico Elisa pr Koo e Cols. Em 1989, passouse a diagnosticar a infeco atravs da determinao do anticorpo antiHCV no soro dos pacientes infectados, permitindo que medidas profilticas pertinentes fossem adotadas, mormente aquelas relacionadas triagem de doadores de sangue.

27.3.2. Epidemiologia
Segundo a Organizao Mundial de Sade, existem cerca de 170.000.000 portadores do VHC no mundo. De modo geral, considera-se que a prevalncia da infeco pelo VHC alcance 1 a 2% da populao mundial, existindo bolses de alta prevalncia em algumas regies da frica. A transmisso do VHC ocorre pr via parenteral ou de maneira no identificada, adquirida na comunidade, chamada de forma espordica. So grupos de risco para esta virose de transmisso parenteral: indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados, usurios de drogas intravenosas, inaladores de cocana, indivduos tatuados ou com outras exposies percutneas.
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Situaes habituais do cotidiano podem transmitir o vrus C, como a partilha de lamina de barbear, recentemente descrita na ndia. A transmisso sexual de menor importncia enquanto a transmisso intra-familial parece ser mais dependente da partilha de instrumentos de uso estritamente pessoal como tesoura de unha e lmina de barbear. A transmisso de me para filho (vertical) bem menos importante na hepatite C quando comparada a hepatite B, entretanto j se demonstrou que gestantes com elevada carga viral, ou aquelas co-infectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmisso da doena para os recm nascidos. Na Bahia, os fatores de risco foram avaliados pacientes candidatos a tratamento antiviral. Destacaram-se a historia de transfuso sangnea, o uso de complexos vitamnicos endovenosos com seringa no descartvel, alm de tatuagem. O uso de drogas endovenosas assume uma menor importncia em nosso meio quando comparamos aos pases Europeus, entretanto, a utilizao de cocana inalatria parece ter relevante papel na transmisso do vrus.

27.3.3. Histria Natural


A histria natural da hepatite C foi conhecida atravs de estudos retrospectivos que avaliaram a hepatite ps-transfusional ou hepatite C adquirida aps uso de hemoderivados contaminados. A historia natural da hepatite aguda C espordica menos conhecida, porm assemelhase quela da forma ps-transfusional, com elevado grau de cronificao e dissociao bioqumico virologica. Freqentemente, o paciente com hepatite C tem uma doena aguda clinicamente silenciosa, raramente sintomtica, estimando-se que apenas 5 a 10% desenvolvam ictercia. Aps a fase aguda da doena, comum a evoluo para o estado de portador do VHC. Aproximadamente 90% dos pacientes infectados tornam-se portadores crnicos do VHC, evoluindo sem qualquer sintoma clnico durante 15 a 25 anos. Aps este perodo, cerca de 20 a 40% desenvolve doena heptica potencialmente grave. Muitas vezes, o diagnstico da infeco crnica incidental. Outros pacientes so triados pr pertencerem a grupos de risco para viroses de transmisso parenteral. Os pacientes com evoluo lenta da doena, chamada lenta fibrosantes, evoluem, aparentemente, estveis e no desenvolvem doena heptica grave. O padro bioqumico da infeco crnica pelo VHC varivel. A maioria dos indivduos infectados apresenta elevao persistente de aminotransferases ou mesmo flutuaes das enzimas hepticas com longo perodo de normalizao bioqumica. Existe um subgrupo de pacientes, estimado em 10 a 30%, que evolui com aminotransferases persistentemente normais. Este subgrupo tem a histria natural pouco conhecida, porm, aparentemente, apresenta uma forma leve de doena heptica.

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O carcinoma hepatocelular pode ser uma conseqncia tardia da infeco pelo vrus da hepatite C em pacientes que alcanaram o estgio de cirrose. Diferente do vrus da Hepatite B o VHC no se integra no genoma do hospedeiro, no podendo ser considerado um vrus oncognico. provvel que a infeco pelo VHC predisponha ao carcinoma hepatocelular pr via indireta, atravs da cirrose em associao com o estimulo regenerativo causado pela infeco viral .

27.3.4. Variabilidade Genmica


A organizao genmica aproxima-se daquelas observadas em outras flaviviroses. O vrus C tem elevada chance de sofrer mutaes genmica aleatrias, fato que contribui para a persistncia do vrus e desenvolvimento de hepatite crnica. Reconhecemos regies de alta variabilidade no genoma viral. Diante da presso imunolgica do hospedeiro, estas regies sofrem mutaes que impedem a neutralizao do vrus plos anticorpos do hospedeiro. Uma regio hipervarivel localiza-se na seqncia E2NS1, atualmente chamada protena p-7, responsvel pela sntese de epitopos do envelope viral. A maior conseqncia destas mutaes aleatrias o fenmeno da quasiespcies. Estas confundem o sistema imunolgico do hospedeiro , culminando com o escape viral resposta imunolgica humoral. J foram identificados cerca da 9 genotipos do VHC, entretanto 6 genotipos so considerados principais. Atualmente so classificados pr nmeros arbicos segundo a classificao mais aceita internacionalmente. Sua distribuio varivel conforme a regio geogrfica. Assim, no Ocidente predominam os gentipos 1, 2 e 3, enquanto em algumas regies da frica predomina o genotipo 4 e 5. O genotipo 6 encontrado na sia e no Oriente Mdio. Os subtipos virais so denominados pr letras do alfabeto: a, b, c, etc. Apresentam uma homologia genmica mais restrita que os diferenciam dos isolados e das quasiespecies. Reconhece-se hoje o gentipo 1 subtipo b (1b) como mais agressivo relacionado com as formas graves da doena, alm de menor possibilidade de resposta ao tratamento antiviral. Os genotipos 2 e 3 esto associados s formas mais leves de doena heptica e melhor resposta a teraputica com antivirais. No Brasil, h variaes regionais quanto prevalncia dos genotipos do VHC. Na Bahia, o gentipo 1 predomina, seguido do gentipo 3.

27.3.5. Quadro Clnico


A infeco crnica pelo vrus da hepatite C habitualmente oligosintomtica. Muitas vezes o diagnstico da infeco incidental. Pr outro lado, a suspeita diagnostica pode ser aventada pr sinais e sintomas clnicos de insuficincia hepatocelular, mostrando o grande espectro de doena heptica. Sintomas inespecficos como fadiga muscular e artralgia podem alertar o clnico para investigar hepatite C. Algumas doenas autoimunes esto associadas infeco pelo VHC. O mecanismo de autoimunidade do VHC ainda no foi elucidado, entretanto h evidencia que o vrus possa agir como um gatilho para desencadear a reao autoimune. Assim, a hepatite autoimune, a sndroma de Sjogreen, a sndroma Sicca, o liquem planus, a tireidite autoimune, a crioglobulinemia mista, a glomerulonefrite e miosite podem estar relacionadas infeco viral.

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27.3.6. Diagnstico Sorolgico


Na rotina clinica, o diagnstico sorolgico da infeco pelo VHC se faz pela determinao do anti HCV pela tcnica de ELISA de 2 ou 3 gerao. Estes testes esto disponveis no mercado e apresentam sensibilidade e especificidade superior a 90%. Os indivduos com antiHCV positivo devem submeter-se a um teste confirmatrio, uma vez que existem resultados falso positivo. A confirmao deve ser realizada atravs do Imunoblot (RIBA) ou atravs do PCR (Reao de Polimerase em Cadeia). Em funo da padronizao do PCR e do seu custo atualmente mais acessvel, este teste pode ser utilizado como confirmatrio. Alm disso, o PCR nos traz informaes sobre replicao viral e infectividade. Fig.6 A carga viral um teste complementar, s utilizado em pacientes candidatos a teraputica antiviral ou ainda para avaliar risco de transmisso vertical. Os testes para carga viral habitualmente utilizados em nosso meio so o bDNA ou RT-PCR uma vez que ambos so padronizados e esto comercialmente disponveis no Brasil. A preferncia entre um ou outro teste se d pela experincia de cada servio (11). A genotipagem viral tambm deve ser reservada para pacientes candidatos a teraputica antiviral uma vez que define o tempo de tratamento.

27.3.7. Histopatologia
O espectro histopatolgico da infeco pelo VHC muito amplo. Descrevem-se desde casos de leso heptica mnima at formas mais agressivas da doena alm de cirrose heptica. Os achados histopatolgicos mais caractersticos so o infiltrado portal de maior ou menor intensidade, a presena de necrose em saca-bocados, infiltrado lobular e necrose de clulas isoladas. Observa-se ainda esteatose, agresso canalicular, e formao de agregados e folculos linfides, geralmente prximos aos espaos porta. Embora estes achados caracterizem a infeco pelo VHC, sabe-se que nenhum deles patognomnico para o diagnstico da doena. (12).

27.3.8. Vrus da Hepatite B (VHB) - Aspectos Gerais


Dentre os vrus hepatotrpicos de transmisso parenteral o VHB o mais conhecido. Trata-se de vrus DNA da famlia Hepadnaviridae, composta ainda do vrus da hepatite da marmota, vrus da hepatite do esquilo e vrus da hepatite do pato de Pequim. A transmisso do VHB se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada uma doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical (MaterniInfantil) tambm freqente na disseminao do VHB (1). O perodo de incubao da doena varia de 15 dias a 6 meses, provavelmente dependendo da carga viral no inoculo. Por sua forma de transmisso, o VHB delimita grupos de riscos, destacando-se os homossexuais, os indivduos heterossexuais de vida sexual promscua, usurios de droga endovenosa, indivduos politransfusionados e profissionais da rea de sade.

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A replicao do vrus B o aproxima filogeneticamente dos retrovrus. O VHB tambm se replica atravs da transcrio reversa utilizando-se de um tutor RNA para sintetizar o seu DNA complementar. Alm desta replicao peculiar, o vrus da hepatite B possui a propriedade de integrar seu genoma ao genoma do hospedeiro, momento em que pode agir como um vrus oncognico (2). De maneira semelhante s outras viroses hepatotrpicas, as infeces causadas pelo vrus da hepatite B so habitualmente anictricas. Apenas 30% dos indivduos fazem a forma ictrica da doena, reconhecida clinicamente. Aproximadamente 5 a 10% dos indivduos infectados cronificam, podendo evoluir para doena heptica avanada e carcinoma hepatocelular (3). O diagnstico da infeco pelo vrus da hepatite B se d pela sorologia, rotineiramente utilizada. O vrus B inicia a replicao no hepatcito na semana que antecede as suas manifestaes clnicas. Nesta fase, o AgHBs, ou seja, o antgeno de superfcie do vrus da hepatite B, pode ser determinado sem que o indivduo tenha ainda sintomas ou evidncias de necrose hepatocelular (4). Ao iniciar a sintomatologia e a elevao de aminotransferases, aparecem o anticorpo anti-HBc da classe IgM, com o anticorpo anti-HBc da classe IgG. O anti-HBc IgM, juntamente com o AgHBs, constituem a chave do diagnstico da infeco aguda, uma vez que a frao IgG deste anticorpo serve apenas como evidncia de memria imunolgica. Na fase inicial da doena os marcadores de replicao (AgHBe e o VHBDNA) so encontrados em ttulos altos. medida que a infeco se instala, a resposta imunolgica do hospedeiro modula a infeco e diminuindo progressivamente a replicao viral. Os indivduos que apresentam resposta imunolgica satisfatria conseguem debelar a replicao viral, geralmente, at o 3o ms da doena, fazendo com que o AgHBe desaparea dando lugar ao aparecimento do anti-HBe, anticorpo que demonstra a parada da replicao do vrus B. A ausncia da soro-converso AgHBe, anti-HBe at o 3o ms da doena aguda sinal de mau prognstico, pois indica falha do sistema imunolgico e tendncia para cronificao do processo. Cessando a replicao viral ocorrer o desaparecimento progressivo do AgHBs e, algumas semanas aps, surgir o anti-HBs, anticorpo neutralizante e indicativo de cura da infeco. Os indivduos que cronificam, permanecem como portadores do vrus por tempo variado. Nestes pacientes, os marcadores de replicao viral e as manifestaes clnicas sero dependentes da interao vrus x hospedeiro" (5). O vrus da hepatite B no diretamente citoptico. A leso hepatocelular induzida pela atividade do sistema imunolgico do hospedeiro. Devido a esta peculiaridade a infeco crnica pelo VHB pode ser dividida em trs fases: 1. fase de imunotolerncia, onde o sistema imunolgico aceita a replicao viral mesmo em altos ttulos, sem causar leso hepatocelular; 2. por um motivo desconhecido, as clulas CD4 reagem contra os antgenos virais e estimulam a lise das clulas que expressam esses antgenos. Ocorre, ento, um perodo de luta do sistema imunolgico, gerando inflamao heptica, necrose hepatocelular, com maior ou menor agressividade da doena. No momento em que o sistema imunolgico se impuser, h a soro-converso AgHBe/anti-HBe cessando a replicao viral, caindo os ttulos de VHB-DNA progressivamente at o seu desaparecimento, quando determinado pela tcnica do DotBlot. Entretanto, o indivduo permanece portador do AgHBs, pois o vrus j estar
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integrado ao genoma do hospedeiro, caracterizando a fase 3 de integrao. Termina a a agresso hepatocelular inflamatria, tornando o paciente de risco para desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. Antgenos do vrus da hepatite B podem ser demonstrados atravs de tcnicas de imunohistoqumica no tecido heptico. O AgHBc expresso no citoplasma e na membrana das clulas gera a resposta imunolgica atravs das clulas CD8 ativadas. A imunidade celular contra o antgeno de centro do vrus da hepatite B constitui o mais forte componente da resposta imunolgica do hospedeiro (6). A profilaxia do vrus da hepatite B j possvel atravs da vacina de segunda gerao, com protena viral recombinante. A despeito dos esforos, ainda se estima que existam 400.000.000 de portadores do vrus no mundo, tornando o VHB como o segundo carcingeno em importncia, superado apenas pelo cigarro em relao ao cncer de pulmo. Estudos do Servio de Gastro-Hepatologia da Universidade Federal da Bahia mostraram que, na dcada de 80, cerca de 3% da populao de Salvador era portadora do vrus. Avaliaes epidemiolgicas mais recentes apontam para a reduo progressiva da prevalncia de portadores do VHB na regio. A explicao para esse fato reside, provavelmente, na melhoria das condies dos nossos bancos de sangue, refletindo na melhor qualidade do sangue transfundido. Por outro lado, mudanas de comportamento sexual ocorridas aps as campanhas de esclarecimento sobre o vrus da AIDS tambm podem ter atuado na reduo da prevalncia da doena. Apesar deste sensvel decrscimo da prevalncia do VHB, sabemos que este ainda um problema de sade pblica mundial, onde determinadas regies so ditas hiperendmicas. o caso da costa leste do continente Africano e Amaznia brasileira. O tratamento da infeco pelo vrus B j possvel atravs da utilizao de imunomodulador (Interferon-alfa) ou de antivirais como nucleosdeos anlogos. O custo elevado do Interferon, seus efeitos colaterais e o conhecimento dos fatores preditivos da resposta teraputica impedem que esse tratamento seja utilizado em larga escala (7). Um aspecto atual dentro das infeces pelo vrus B a emergncia de cepas mutantes virais que alteram a histria natural da doena. Tais cepas mutantes emergem a partir da presso do sistema imunolgico do hospedeiro contra o vrus. O exemplo clssico so as cepas mutantes pre-core, que escapam da sensibilizao das clulas CD4/CD8. Outra cepa mutante chamada PreS escapa dos anticorpos neutralizantes anti-HBs. As cepas mutantes colaboram para o vrus escapar do sistema imunolgico, confundindo a resposta imunolgica do hospedeiro. O aparecimento das mutaes so uma conseqncia dos avanos teraputicos e imunoprofilticos que esto sendo obtidos, o que permite pressupor que outras cepas mutantes emergiro, tornando cada vez mais fascinante este captulo da Hepatologia.

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27.3.9. Vrus da Hepatite D (VHD)- Aspectos Gerais


O vrus da hepatite Delta foi inicialmente descrito por Rizzetto e Cols (1). Trata-se de vrus RNA defectivo, sem envelope prprio, cuja principal caracterstica utilizar o envelope do vrus da hepatite B, tornando vivel a sua sobrevivncia e sua replicao. O VHD est filogeneticamente relacionado aos viroides causadores de doenas em plantas, mostrando semelhanas com o vrus do mosaico do tabaco. Este vrus se transmite por via parenteral e sexual. A infeco pode ocorrer ao mesmo tempo em que se transmite o vrus da hepatite B, ou, mais habitualmente, superinfectando portadores do VHB (2). No primeiro caso existe uma co-infeco, quando o paciente tender a desenvolver uma doena aguda, mais grave, aumentando seu risco de evoluo para formas fulminantes. No segundo caso (superinfeco) o portador do vrus B far uma agudizao da sua doena, motivada pela atividade do VHD. A principal conseqncia clnica da infeco aguda pelo VHD a tendncia forma fulminante da doena, visto que o portador de vrus B j pode ter algum comprometimento da reserva funcional heptica e quando superinfectado descompensar a sua doena. O paciente cronicamente infectado pelo VHD tender evoluo mais grave da doena pregressa, com mais rpida evoluo para cirrose heptica (3). O VHD predomina na Bacia Mediterrnea da Europa e, sobretudo no Norte da frica. Na Amrica do Sul, curiosamente, a infeco pelo VHD est restrita regio Amaznica onde existem reas de alta prevalncia VHB. Uma forma peculiar de hepatite Delta foi inicialmente descrita no Brasil, onde recebeu o nome de febre de Labrea, uma vez que predominava na cidade de Labrea, regio de Alto Purus. Posteriormente, a febre de Labrea foi descrita em reas da floresta Amaznica localizadas no Peru, Colmbia (Santa Marta) e Venezuela. Outra forma similar da doena tambm foi descrita na floresta Equatorial Africana, onde atingia indivduos jovens e apresentava alta taxa de letalidade, semelhante aos casos descritos na regio Amaznica (4). Estes relatos apresentavam quadro histolgico peculiar, com necrose hepatocelular moderada, balonizao hepatocelular, com hepatcitos aumentados de volume, contendo em seus citoplasmas gotas de gordura circundando o ncleo. Essas clulas foram chamadas de clulas de mrula, em funo do seu aspecto morfolgico (5). Autores franceses preferiram o nome de espongicitos dado aos casos estudados na floresta Equatorial Africana, semelhantes clnica e histologicamente febre de Labrea (6). Os estudos epidemiolgicos realizados no Brasil, Colmbia, Venezuela e demais regies da Amrica do Sul, alm da Repblica Centro Africana implicaram o vrus Delta como a maior responsabilidade etiolgica nos casos da hepatite de Labrea ou hepatite espongiocitria. A superinfeco pelo vrus Delta foi observada em 50 a 80% dos casos de hepatite fulminante espongiocitria na Amrica Latina e na Repblica Centro Africana (7). Por outro lado, o quadro histolgico dessa sndrome no foi observado em outras superinfeces Delta, nos Estados Unidos, na Amaznia Ocidental e mesmo na Europa, demonstrando a peculiaridade desta forma clnica.

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2 SV AS NA AN EB A N AE AN IA RA XI UR AX GU S LA EG ES IL SE SE FI SS OS OF OS RO 27 RO BIIO VIIR 7..4 4.. P PR H ET DE SD AS CA E IC OP PI O LE P S AL R SS RA TR IS ER OT MI TE TO SM NT AT NS EN PA AN RE HE EP TR RA PA AR S L AL UA XU SE EX


As medidas profilticas nas viroses e transmisso parenteral podem ser divididas em primrias (medidas gerais que visam uma reduo global, o risco para disseminao da doena) e profilaxia secundria (visa a preveno do desenvolvimento de doena numa pessoa j infectada). A preveno primria pode reduzir ou eliminar o risco potencial para transmisso do VHC nas seguintes condies: a) transmisso por sangue ou hemoderivados; b) transmisso pela partilha de seringas; c) transmisso sexual associado promiscuidade; d) transmisso por inoculao cutnea por hbitos urbanos (tatuagem, piercing, etc.) e) transmisso ocupacional nosocomial. Na ausncia de vacina contra o VHC as medidas de preveno primria e secundria se tornam de fundamental importncia para controle da doena visto que o VHB e consequentemente o VHD j podem ser evitados com a vacinao universal que deve ser definitivamente recomendada populao, mormente aos indivduos pertencentes ao grupo de risco, tais como os profissionais de rea de sade. Dentre as medidas de profilaxia primria destacam-se:  rastreamento em bancos de sangue e centrais de doao de smen  rastreamento de doadores de rgos  complementao e manuteno de prticas de controle de infeco em hospitais e laboratrios. Dentre as medidas de profilaxia secundria podemos definir: 1- identificao, aconselhamento e testes para a doena realizados periodicamente em indivduos pertencentes ao grupo de risco. 2- tratamento antiviral dos indivduos infectados. 3) programas de educao mdica continuada e treinamento em medidas de inativao do vrus em clnicas, hospitais e laboratrios. A transmisso nosocomial do VHC ainda possvel se procedimentos de desinfeco tcnicas de controle de infeco no so adequadamente implementados em Unidades Sade. A principal via de transmisso nosocomial e ocupacional atravs de utilizao instrumentos perfuro-cortantes (agulhas, cateteres, etc) contaminados ou atravs risco ocupacional por acidente com material contaminado. ou de de de

Os profissionais da rea de sade, principalmente aqueles que trabalham em reas de emergncia ou laboratrio, so altamente expostos ao contato com o sangue e derivados tornando-se mais susceptveis a infeco do vrus hepatotrpicos de transmisso parenteral. Habitualmente, a prevalncia do VHC nos trabalhadores de servios de emergncia mdica apenas um pouco mais elevado do que aquela observada na populao geral e cerca de 10 vezes menor do que a prevalncia de marcadores do vrus da hepatite B. Isso se deve ao fato de que o risco de transmisso parenteral do VHB em acidentes ocupacionais ser cerca de 5 a 10 vezes maior do que aquele observado para o VHC.

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Embora a transmisso do VHC atravs de mucosa no tenha sido completamente documentada, existem alguns relatos implicando contato de material contaminado com mucosa de olhos e boca na transmisso da doena.Quanto ao VHB, a transmisso por exposio em mucosa, com material contendo alta carga viral, tambm j foi descrita. O encorajamento de medidas de preveno primria por excluso de sangue, plasma, rgo, tecido ou smen de doadores com marcadores sorolgicos para o VHC e VHB se faz necessrio. Alm disso, a inativizao viral em produtos derivados de sangue ou plasma incluindo imunoglobulinas de fundamental importncia. A utilizao de barreiras minimizando a exposio da pele e da mucosa a produtos de sangue de fundamental importncia, sobretudo em profissionais da rea de sade. O uso de luvas, culos protetores e mscaras devem fazer parte do treinamento desses profissionais. ainda recomendada a manipulao de soro em fluxo laminar. As unidades de sade devem envidar esforos para educar o seu pessoal com programas peridicos de treinamento em prticas de preveno da transmisso de viroses parenterais dentre elas o VHC e o VHB. Tais medidas devem ser centralizadas principalmente em servios de hemodilise, encorajando o uso e a troca de luvas ao manipular secrees dos pacientes assim como na limpeza dos equipamentos. Nesses centros, nenhum equipamento utilizados num paciente portador de VHC deve ser reutilizado em outros pacientes. No campo da preveno secundria, os indivduos pertencentes a grupo de risco devem ser rastreados obedecendo ao racional do maior ou menor risco de exposio que muitas vezes assume um carter regional. Em nosso meio, a tatuagem e o uso de complexos vitamnicos, atravs de seringas no descartveis, assume a proporo muito mais elevada do que aquela observada nos Estados Unidos e Europa. No caso especfico de profissionais da rea de sade, qualquer acidente de trabalho deve ser imediatamente comunicado a central de infeco hospitalar que adotar as medidas necessrias. A investigao de viroses hepatotrpicas e transmisso parenteral durante o pr-natal est estabelecida no que se refere infeco pelo vrus da hepatite B, entretanto no h ainda uma definio quanto ao vrus da hepatite C, visto que o risco de transmisso vertical do VHC pequeno se comparado ao VHB. A exposio por acidente de trabalho com material contaminado proveniente de pacientes portadores do VHB e VHC merece comentrios especiais. Habitualmente, o indivduo vacinado com elevados tipos de anti HBs no correr risco de desenvolver infeco aguda pelo VHB, salvo em situaes especiais tais como cepas mutantes virais, cujas mutaes na regio S do vrus permitem que o mesmo escape da ao neutralizante dos anticorpos. Felizmente, a infeco por cepas mutantes virais rara, sobretudo nos Pases da Amrica Latina no sendo merecedor de maiores preocupaes. Caso o indivduo no seja vacinado, se faz necessrio imediata vacinao, alm da utilizao de imunoglobulina hiperimune (HBIG) preferencialmente nas primeiras 48 horas que sucedem ao acidente. Essas medidas permitem evitar a doena em 95 a 98% dos casos.

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No caso da hepatite C, a inexistncia de vacina no nos permite nenhuma medida contundente que possa evitar a infeco. Alm disso, o uso profiltico de agentes antivirais nesta situao no est recomendado. Por outro lado, o reconhecimento imediato da infeco ps-exposio nos permite identificar pessoas na fase inicial da doena. Na infeco pelo VHC recomendamos o tratamento na fase aguda com boas possibilidades de erradicao viral. Um indivduo exposto ao VHC deve ter de imediato a determinao do antiHCV para confirmar se o mesmo estava livre da doena no momento da exposio. Segue-se, portanto a determinao mensal do antiHCV at o 6o ms ps-exposio recomendandose ainda a determinao do HCV-RNA por tcnica de RT-PCR ultra-sensvel aps a 4a semana de exposio e por volta da 24a semana. Tais medidas visam o reconhecimento precoce da seroconverso ou mesmo a confirmao da replicao viral numa fase onde a seroconverso ainda no aconteceu. O vrus da hepatite B, em conformidade com outro vrus DNA, mais resistente do que o vrus da hepatite C cujo genoma RNA. Assim sendo, o VHB pode resistir at 7 dias no ambiente e sua sobrevida poder ser ainda maior se o mesmo estiver em um ambiente mido, mormente em sangue, plasma ou soro e ao abrigo da luz. O cido nuclico do VHB pode ser evidenciado em vrias secrees, destacando-se entre elas a saliva, o esperma, a secreo vaginal, o leite materno e mesmo a lgrima. Cerca de 107 viriuns podem ser encontrados nessas secrees. J se demonstrou tambm que o DNA do vrus B pode ser isolado em urina, no suor e nas fezes do paciente infectado. A contagiosidade do VHB em relao a outras viroses de transmisso parenteral muito mais elevada. O risco de contaminao por acidente percutneo com material contaminado pode alcanar a 30% no VHB, 3 a 8% no VHC e 0,3 a 1% no HIV. Tambm o risco de transmisso sexual se torna mais elevado no VHB (30 a 80%) comparado ao HIV (0,1 a 10%) e ao HCV (raro). O vrus da hepatite B um vrus resistente. O DNA do VHB pode resistir durante 10 horas a 60o C e durante 5 minutos a 100o C. No antgeno AgHBs pode permanecer estvel durante 6 horas a um Ph de 2,4 que habitualmente capaz de inativar vrias viroses, sobretudo aquelas com genoma RNA. O vrus da hepatite B resiste ao ter e ao lcool a 90o e permanece vivel aps vrios anos de congelao. Este vrus pode persistir no meio externo por vrios dias, sobretudo se estiver em sangue, plasma e ao abrigo da luz. Para descontaminao de material e objetos contaminados pode-se utilizar um tratamento trmico com calor seco durante 1 hora a 70o C ou calor mido em autoclave por 15 minutos a 120o C. Demonstrou-se ainda que 20 minutos de calor mido a 98oC tambm pode inativar o vrus. Dentro de meios qumicos pode-se utilizar o hipoclorito de sdio a 10% por 2 horas ou ainda o oxido de etileno a 5% por 30 minutos. O uso do gluteraldedo uma alternativa desde que o material seja embebido na soluo por pelo menos 2 horas. Todas essas medidas fsicas e qumicas de inativao do VHB tambm agem na inativao do VHC visto que este ltimo menos resistente que o VHB.

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