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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 33(5):451-464, set-out, 2000.

ARTIGO DE REVISO

Gonorria
Gonorrhea
Gerson Oliveira Penna1, Ludhmila Abraho Hajjar2 e Tatiana Magalhes Braz 3

Resumo A gonorria uma infeco bacteriana freqente, causada pela Neisseria gonorrhoeae, um diplococo Gram-negativo de transmisso quase que exclusiva atravs de contato sexual ou perinatal. Primariamente afeta membranas mucosas do trato genital inferior, e mais raramente, as mucosas do reto, orofaringe e conjuntiva. A infeco genital ascendente na mulher leva a uma complicao sria, a salpingite aguda, uma das principais causas de infertilidade feminina. A partir dos anos 90, deu-se incio a um novo tempo no que se refere a descobertas sobre a patogenia da gonorria e seu agente etiolgico. O controle da gonorria tem sido difcil na maioria das populaes, e essa permanece um exemplo da influncia que os fatores sociais, comportamentais e demogrficos exercem na epidemiologia de uma doena infecciosa. O manejo da gonorria e de outras doenas sexualmente transmissveis requer tanto o tratamento do paciente e de seu parceiro sexual como medidas de sade pblica para interromper a transmisso da infeco e evitar complicaes a longo prazo. Palavras-chaves: Gonorria. Neisseria gonorrhoeae. Abstract Gonorrhea is a common bacterial infection caused by Neisseria gonorrhoeae, a Gramnegative diplococcus that is transmitted almost exclusively by sexual contact or perinatally. It primarily affects the mucous membranes of the lower genital tract and less frequently those of the rectum, oropharynx, and conjunctivae. Ascending genital infection in women leads to the predominant complication, acute salpingitis, one of the most common causes of female infertility in the world. Since the 1990s, a remarkable surge of information ensued regarding the pathogenesis of gonorrhea and its agent. Gonorrohea has proven difficult to control in most populations and remains a prime example of the influence that social, behavioral, and demographic factors can have on the epidemiology of an infectious disease. The management of gonorrhea and other sexually transmitted infections requires both treatment of the patient as an individual and of his or her sexual partner(s) as a public health measure to interrupt the onward spread of infection and prevent long-term complications. Key-words: Gonorrhea. Neisseria gonorhoeae.

A gonorria doena infecciosa do trato urogenital, bacteriana, transmitida quase que exclusivamente por contato sexual ou perinatal. Acomete primariamente as membranas mucosas do trato genital inferior e menos freqentemente aquelas do reto, orofaringe e conjuntiva. Tratase de afeco de manifestaes clnicas pleomrficas, variando desde a ausncia total de

sintomas at a ocorrncia de salpingite aguda, uma das causas mais comuns de infertilidade feminina no mundo. Alm disso, so conseqncias adicionais importantes as infeces bacterimicas, a conjuntivite neonatal e a epididimite aguda23. A gonorria encontra-se entre as mais antigas doenas humanas conhecidas, havendo referncias da uretrite venrea nos escritos

1. Mdico Dermatologista do Hospital Universitrio de Braslia e Doutorando em Medicina Tropical do Ncleo de Medicina Tropical da Faculdade de Medicina/UnB; 2. Interna do 6 ano da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia; 3. Residente de Dermatologia do Hospital Universitrio da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia. Endereo para correspondncia: Dr. Gerson Oliveira Penna. Ncleo de Medicina Tropical, Faculdade de Medicina/Universidade de Braslia, Campus Universitrio, Asa Norte, 70919-970 Braslia, DF, Brasil. Fax: 55 61 340-1670 Recebido para publicao em 24/3/2000.

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chineses, no Velho Testamento bblico e em outras literaturas da antiguidade. O nome gonorria origina-se do grego e foi Galeno (130200 d.C.) que assim a denominou gonorria (gonos = espermatozide + rhoia = corrimento), pela confuso do exsudato purulento com smen22. Neisser em 1879 descreveu o organismo e Leistikow e Loeffler o cultivaram em 1982, quando recebeu a denominao de Neisseria gonorrhoea22. Embora se observasse que infeces no tratadas curavam-se espontaneamente em dias ou em algumas semanas, reinfeces mostravamse comuns, embora no se dispusesse de mtodos capazes de diferenciar entre gonorria recorrente e uretrite no-gonocccica. Muitas terapias foram tentadas, mas somente com o advento das sulfonamidas na dcada de 30 e da penicilina em 1943, houve a disponibilizao de teraputica eficaz. Durante 80 anos, o conhecimento a respeito do agente causal e da patogenia da gonorria permaneceu escasso, porm no incio dos anos 70 tem incio uma nova era na informao a respeito da doena, e nos anos 90 uma revoluo considervel ocorre no conhecimento da biologia molecular do gonococcus, que nos permite com mais detalhes entender os mecanismos de interao entre este agente e o homem. A gonorria tem-se demonstrado de difcil controle na maioria das populaes e permanece um exemplo primrio da influncia que os fatores demogrficos, sociais e comportamentais exercem na epidemiologia de uma doena infecciosa, apesar da disponibilidade de uma teraputica antimicrobiana eficaz. Considerando a mudana de conhecimentos a respeito da gonorria, ocorrida nos anos 90, podemos dividir essa doena em duas fases: a gonorria antes dos anos 90 e a dos anos 90, essa ltima caracterizada pelo desvendar das interaes patgeno-hospedeiro, dos mecanismos de doena prprios do gonococcus, de seus tipos de resistncia e da associao entre gonorria e infeco pelo HIV, sendo essa ltima capaz de provocar uma mudana na histria natural da gonorria e de tornar a teraputica mais difcil. Os autores registram a importncia da abordagem sindrmica das Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), pois se de um lado essa abordagem perde um pouco em especificidade, de outro, ganha enormemente em termos do

aumento da sensibilidade no diagnstico e na abordagem teraputica dos pacientes com DST, e dentre essas, das doenas com corrimento, destacadamente a gonorria. Do ponto de vista do ensino mdico impese que os profissionais de sade em formao, pelo menos os alunos de graduao de medicina e enfermagem e os mdicos residentes de doenas infecciosas e da dermatologia tenham acesso e sejam treinados tanto na abordagem clssica do paciente com gonorria como na abordagem sindrmica. Diante da transio epidemiolgica que vivemos, da situao de sade de nossa populao e da assistncia mdica ofertada em nossa rede de servios de sade, o fator mais importante da abordagem das DST encontra-se no controle das fontes de infeco, o que s ser possvel aumentando a cobertura com a abordagem sindrmica, incluindo, o manejo e orientao corretos dos parceiros(as) dos(as) pacientes. AGENTE ETIOLGICO A Neisseria gonorrhoeae um diplococo Gram-negativo, no flagelado, no formador de esporos, encapsulado, anaerbio facultativo, com dimetro entre 0,6 a 1,06. Na bacterioscopia corada pelo mtodo de Gram, apresenta-se como duas estruturas reniformes justapostas, espelhadas pela concavidade e aproximadas pela extremidade, quase sempre agrupadas em massa no espao extracelular e/ou no citoplasma dos polimorfonucleares abundantes54. O gnero Neisseria apresenta cerca de 10 espcies saprfitas ou patognicas ao homem, sendo a Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, N. pharyngis e a N. catarrhalis as mais importantes. A diferenciao das espcies pode ser feita atravs da oxidao dos acares. A N. gonorroheae oxida a glicose mas no a maltose, sucrose ou lactose17. O gonococo no tolera reduo da umidade e as amostras devem ser inoculadas imediatamente em meio apropriado. Obtm-se crescimento melhor em temperaturas de 35 a 37oC, e muitas amostras requerem uma certa quantidade de dixido de carbono ou de bicarbonato. Colnias tpicas surgem em 24 a 48 horas, porm sua viabilidade no meio perde-se rapidamente por autlise34 40. O gar-chocolate constitui meio de cultura satisfatrio quando enriquecido com glicose e

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outros suplementos. O isolamento do gonococo de stios que normalmente contm altas concentraes de microorganismos saprfitas (faringe, reto e crvix) pode ser difcil, devido ao super-crescimento da flora normal. Esse problema pode ser vencido pelo uso de meios contendo agentes antimicrobianos que inibem as espcies no-patognicas da Neisseria e outras espcies e que permitem o crescimento do gonococo. Utiliza-se o gar-chocolate contendo vancomicina, colistina e nistatina (meio de Thayer-Mar tin) com esse propsito. Ao meio de Thayer-Martin modificado adiciona-se trimetoprima para inibir as espcies de Proteus, sendo universalmente empregado no cultivo da N. gonorrohoeae . O material obtido de stios que no apresentam flora endgena (sangue, fluido sinovial e lquor) deve ser cultivado em meios livres de antibiticos17 22 34 42 54. Como todas as bactrias Gram-negativas, o gonococo possui envelope celular composto de trs camadas distintas: uma membrana citoplasmtica interna, a parede celular de peptideoglicanas e membrana externa. A camada de peptideoglicanas da N. gonorroheae pode tambm contribuir para a resposta inflamatria, porque os fragmentos de peptideoglicanas gonoccicos mostram-se txicos s trompas de Falpio e causam consumo de complemento24 39. Estudos da patognese e da epidemiologia da gonorria tm sido grandemente enriquecidos pelo desenvolvimento de mtodos reproduzveis de tipagem da N. gonorroheae. A caracterizao das cpas dos gonococos tem sido baseada em auxotipagem e fenotipagem, que tm permitido mapear a ocorrncia temporal e geogrfica da gonorria em comunidades, analisar os padres de resistncia antimicrobiana e estudar a transmisso da doena7 24 45. Muitos gonococos possuem plasmdio de conjugao e, portanto, podem transferir outros plasmdios no-prprios com alta eficincia4 40 47. Muitos outros possuem plasmdio Pcr que codifica a produo de um tipo TEM-1 de beta-lactamase. Os dois tipos mais comuns desse plasmdio so semelhantes aos encontrados em certos Haemophilus spp, incluindo o H. ducreyi. H ainda o determinante tetM, que ocorre em gonococos com alto ndice de resistncia s tetraciclinas e que confere resistncia a uma variedade de outras bactrias, incluindo Mycoplasma spp, Streptococcus spp, Gardnerella vaginalis e Ureaplasma urealyticum50 51.

A resistncia cromossmica da N. gonorroheae a antibiticos beta-lactmicos e s tetraciclinas resulta de interaes entre uma srie de mutaes individuais, algumas das quais (por exemplo, os determinantes mtr e env) alteram a permeabilidade da membrana externa do organismo 45 . Para propsitos epidemiolgicos consideram-se tais cpas resistentes apenas quando a concentrao mnima inibitria (CMI) mostram-se de tal monta que falncias clnicas ocorrem com as doses teraputicas mximas (penicilina G CMI > 1mg/dl ou tetraciclina CMI > 2mg/dl). A N. gonorroheae tambm usa transferncia de DNA entre clulas (transformao) para promover variabilidade gentica21 22. EPIDEMIOLOGIA Poucos pases possuem sistemas de notificao que permitem estimativas confiveis da incidncia da gonorria. No Brasil, os estudos revelam-se escassos, tanto no que se refere a dados epidemiolgicos quanto a dados de eficcia teraputica e de resistncia. O nmero de casos relatados nos Estados Unidos cresceu de 250.000 na dcada de 60 para 1 milho de casos em 1978 22. Nesse perodo, a gonorria transformou-se na doena infecciosa mais prevalente aps o resfriado comum. A incidncia estabilizou ou lentamente declinou na dcada de 80 e, a partir de 1992, rapidamente decresceu. As maiores taxas de incidncia de gonorria e de suas complicaes ocorrem nos pases em desenvolvimento. Por exemplo, estima-se que em 1987, 10% de todos os recm-nascidos no Qunia foram adversamente afetados por doenas sexualmente transmissveis e houve 50.000 casos de oftalmia gonoccica neonatal (4% de todos os nascidos vivos). A prevalncia mdia de gonorria em populaes no selecionadas de mulheres grvidas gira em torno de 10% na frica, 5% na Amrica Latina e 4% na sia22 24. No Brasil, o Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS do Ministrio da Sade estimou para 1994, 860.265 casos de gonorria, equivalendo a 56% do total de doenas sexualmente transmissveis registradas e 1.315 casos de oftalmia gonoccica neonatal. Porm, oficialmente notificaram-se apenas 119.470 casos de 1987 a 199537. At a dcada de 70, a sensibilidade do gonococo penicilina mantinha-se elevada, entretanto em 1976, surgiram simultaneamente

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nos Estados Unidos e Inglaterra cepas produtoras de penicilinase. No incio dos anos 80, houve aumento significativo das cepas resistentes, sendo considerada endmica em algumas reas norte-americanas e epidmica nos continentes africano e asitico. No Brasil, identificaram-se as primeiras cepas resistentes penicilina a partir de 1984, e mais recentemente observou-se resistncia tetraciclina, com 39,7% de resistncia cromossomial e 1,7% de resistncia plasmidial. Permanecem escassos os estudos referentes gonorria no Brasil e seus padres de resistncia, no causando surpresa se estes nmeros na realidade alcanarem propores ainda maiores. Os dados relativos aos padres de transmisso e sua distribuio na populao, que utilizamos no Brasil, refletem as realidades de outros pases onde realizaramse estudos epidemiolgicos. A faixa etria mais comprometida situa-se entre 15 e 30 anos, com o maior nmero de casos entre 20 e 24 anos11 13. A maioria dos casos encontrada em homens, provavelmente por maior facilidade diagnstica, j que 70% das mulheres infectadas permanecem assintomticas. A proporo homem:mulher caiu de 1,5 em 1981 para 1,3 em 1992. A gonorria mostra-se mais freqente em no brancos que em brancos, alcanando propores de at 40:115 22. Fatores associadas com risco aumentado de gonorria incluem baixo nvel scio-econmico, nvel inferior de educao e residncia urbana27 42. A infeco gonoccica apresenta alta contagiosidade, sendo o homem o reservatrio natural do gonococo. O homem doente constitui a fonte de infeco, tendo essa, papel de grande veculo disseminador. Atualmente, vem se juntar prostituio feminina, e prostituio masculina, o homossexualismo e o bissexualismo. As mucosas genital e anal representam a porta de entrada e sada do agente etiolgico15. O risco de aquisio da gonorria em um nico intercurso na mulher gira em torno de 50%, em duas exposies de 87,5%, e em mais de duas exposies de 100%. No homem, em um nico intercurso, aproxima-se de 80%22. A gonorria e outras doenas sexualmente transmissveis geralmente so transmitidas por pessoas com infeces assintomticas ou que tm sintomas ignorados ou no percebidos. A resposta comportamental aos sintomas parece ser determinada pela educao e por vrios fatores demogrficos e scio-culturais, mas exceto onde

a atividade sexual se mantm por necessidade econmica ou outros fatores como o uso de drogas, a maioria das pessoas com sintomatologia genital cessa a atividade sexual e procura assistncia mdica. Muitos transmissores da doena pertencem a um subgrupo de pessoas infectadas que no possuem ou no valorizam sintomas e no cessam espontaneamente a atividade sexual. Esse conceito sustenta a importncia da busca ativa para promover tratamento aos parceiros sexuais das pessoas infectadas. PATOLOGIA A N. gonorroheae primariamente infecta o epitlio colunar. A ligao ao epitlio mucoso, mediada em parte pelos pilli e pela protena Opa, seguida em 24-48 horas pela penetrao do organismo entre e atravs das clulas epiteliais para chegar ao tecido submucoso. H resposta vigorosa de polimorfonucleares, com descamao do epitlio, desenvolvimento de microabscessos submucosos e formao de exsudato6. Lminas coradas revelam grande nmero de gonococos dentro de poucos neutrfilos, enquanto a maioria das clulas no contm organismos22. A explicao para esse fenmeno pode envolver a estimulao ou a produo de receptores celulares do organismo para o gonococo aps o contato inicial com este agente, que parece suficiente para estimular a fagocitose eficaz dos organismos adicionais. Alm disso, alguns gonococos podem apresentar mecanismos de evaso contra a morte intracelular e continuam a multiplicar-se no interior das clulas do hospedeiro. Em infeces no tratadas, os macrfagos e linfcitos substituem gradualmente os polimorfonucleares. A infiltrao mononuclear e linfoctica anormal persiste em tecidos por vrias semanas aps a negativao das culturas e a no identificao da N. gonorroheae na histologia22 23 24. MANIFESTAES CLNICAS Aps contato sexual do parceiro fonte com o novo hospedeiro e vencidas as barreiras naturais da mucosa, e em perodo de incubao relativamente curto (2 a 5 dias), a infeco evoluir para doena27. Dar-se- um processo localizado autolimitado em alguns casos sem maiores repercusses, enquanto em outros ocorrero complicaes no prprio aparelho urogenital ou a distncia, provocando alteraes sistmicas. Gonorria no homem. A uretrite aguda representa a manifestao predominante no

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homem. O perodo de incubao de 2 a 5 dias, podendo variar de 1 a 10 dias. Os principais sintomas incluem o corrimento uretral e a disria, geralmente sem aumento da freqncia ou urgncia urinria. O corrimento pode ser inicialmente mucide, mas

em 1 a 2 dias, torna-se purulento. Comparada uretrite no-gonoccica, o perodo de incubao da gonorria mostra-se menor, a disria revelase mais comum e o corrimento, mais abundante e purulento52 (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Corrimento uretral abundante em paciente com gonorria (Foto gentilmente cedida pelo Professor Sinsio Talhari).

Figura 2 - Corrimento uretral abundante em paciente com gonorria (Foto gentilmente cedida pelo Professor Sinsio Talhari).

A maioria dos casos de uretrite gonoccica no tratados evolui para cura espontnea em algumas semanas. Uma pequena proporo de homens permanece assintomtica e no apresenta sinais de uretrite22 42. A epididimite aguda constitue a complicao mais comum da uretrite gonoccica, sendo responsvel por 10% das epididimites agudas nos jovens. Dependendo da extenso do processo inflamatrio, podero ocorrer complicaes como edema peniano, balanopostite, cowperite, litrite, prostatite e orquite. Poder tambm evoluir para quadros sistmicos, caracterizando a gonococcemia em todas as suas manifestaes, como a artrite gonoccica, a sndrome de Fitz-Hugh-Curtis e complicaes cardacas e nervosas. No mais se observam as estenoses uretrais em decorrncia do abandono das lavagens e instilaes uretrais profilticas utilizadas no passado27 42. Gonorria na mulher. Aqui o locus primrio da infeco genital situa-se na endocrvice12 13, porm a N. gonorrhoeae tambm freqentemente recuperada da uretra ou reto e ocasionalmente das glndulas periuretrais de Skene e dos ductos das glndulas de Bartholin. A evoluo natural da gonococcia na mulher continua menos compreendida que no homem, parcialmente pela freqncia de co-infeco com outros patgenos, como Chlamydia trachomatis e Trichomonas vaginalis15 22.

A maior parte das pacientes infectadas provavelmente desenvolve sintomas, mas muitas permanecem assintomticas ou desenvolvem sintomatologia leve que no incita preocupao e busca de assistncia mdica. Ento, mulheres com infeco subclnica acumulam-se na populao, e em grupos nos quais identifica-se a maioria das infeces por triagem ou por busca ativa, mais de 90% das mulheres permanecem assintomticas. H, ao que parece, cepas de gonococo capazes de determinar infeces assintomticas. O perodo de incubao da gonorria mais varivel e menos definido nas mulheres que nos homens, mas a maioria das que se tornam sintomticas fazem-no em 10 dias. Os sintomas predominantes incluem a cervicite, s vezes uretrite, corrimento vaginal, disria e sangramento intermenstrual. Isso ocorre em qualquer combinao e varia em gravidade. Dor abominal ou plvica geralmente se associa salpingite, mas s vezes ocorrem em mulheres cuja laparoscopia mostra trompas normais. O exame fsico pode ou no revelar exsudato cervical purulento ou mucopurulento e outros sinais de cervicite purulenta, como edema em zona de ectopia cervical ou sangramento endocervical. A contribuio especfica do gonococo na origem desses sinais, dados os altos ndices de coinfeco com outros patgenos, permanece desconhecida. Dor presente mobilizao

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uterina e palpao anexial geralmente associase a infeco ascendente. Alteraes tubrias podem ocorrer como complicao da infeco pelo gonococo, levando aproximadamente a 10% dos casos de obstruo tubria e infertilidade. Nos casos em que no ocorre obstruo, h risco de gravidez ectpica6 22. Gonorria anorretal. Mais de 40% das mulheres com gonorria no complicada e uma proporo semelhante de homens homossexuais apresentam culturas retais positivas para N. gonorrhoeae. O reto constitui o nico local infectado em 40% dos homossexuais masculinos e em 5% ou menos das mulheres com gonorria. A maioria das pessoas com culturas retais positivas permanece assintomtica, mas algumas apresentam proctite aguda, com dor, prurido, tenesmo, descarga purulenta e sangramento retal. A anoscopia revela em alguns casos exsudato mucopurulento e alteraes inflamatrias na mucosa retal33. Outras manifestaes locais. O principal fator de risco para a faringite gonoccica a exposio sexual orogenital. Esta pode ser encontrada em 10 a 20% das mulheres heterossexuais com gonorria e em 10 a 25% dos homens homossexuais14 22. Raramente h faringite aguda ou linfadenite cervical; a maioria das infeces farngeas permanece assintomtica. A infeco ocular nos adultos geralmente resulta da autoinoculao da conjuntiva em uma pessoa com gonorria genital. A conjuntivite geralmente grave, com exsudato purulento, e ulcerao corneana pode ocorrer rapidamente na ausncia de antibioticoterapia imediata. Infeco gonoccica cutnea primria mostrase rara, sendo a maioria dos casos relacionada inoculao de leso pr-existente ou exposio simultnea com injria cutnea, havendo casos com manifestao de leses ulceradas da genitlia, perneo ou dedos13 15 22. Perihepatite. A perihepatite aguda (sndrome de Fitz-Hugh e Curtis) ocorre primariamente por extenso direta da Neisseria gonorrohoeae ou da Chlamydia trachomatis da trompa de Falpio cpsula heptica e ao peritnio adjacente. Alguns casos podem resultar de disseminao linfangtica ou bacterimica, explicando os raros casos de perihepatite em homens. A perihepatite resulta em dor abdominal, hipersensibilidade em topografia heptica, e sinais de peritonite em hipocndrio direito. A maioria dos casos ocorre simultaneamente com doena inflamatria plvica, mas muitas mulheres no relatam

sintomatologia plvica. A perihepatite deve ser considerada no diagnstico diferencial de dor em quadrante superior direito do abdome em pacientes jovens sexualmente ativas18 26 44. Infeco gonoccica disseminada. A infeco gonoccica disseminada (IGD) resulta de bacteriemia gonoccica e ocorre em 0,5 a 3% dos pacientes infectados. Artrite sptica e uma sndrome caracterstica de poliartrite e dermatite constituem as manifestaes predominantes, e a IGD representa a principal causa de artrite infecciosa em adultos jovens23 36 48. As complicaes raras incluem a endocardite, a meningite, a osteomielite, a sepse com sndrome de Waterhouse-Friderichsen e a sndrome da angstia respiratria do adulto. As propriedades da N. gonorrhoeae classicamente associadas com a disseminao incluem resistncia ao bactericida do soro humano, especificidade por sorotipos por IA e susceptibilidade marcante penicilina. A deficincia de complemento pode predispor bacteriemia gonoccica. Mais de 13% dos pacientes com IGD apresentam deficincia de complemento, e os pacientes com episdios repetidos de bacteriemia por Neisseria devem ser estudados quanto aos nveis sricos de complemento. Outros fatores de risco associados ao risco aumentado de disseminao incluem o sexo feminino, a menstruao, a infeco farngea gonoccica e a gravidez. Em 50% das mulheres afetadas, os sintomas iniciam-se dentro de sete dias aps o incio da menstruao. As manifestaes mais comuns da IGD constituem a sndrome artrite-dermatite. Durante os primeiros dias, a maioria dos pacientes queixa-se de sintomas constitucionais e s vezes de poliartralgias migratrias envolvendo os joelhos, os cotovelos e as articulaes mais distais. Nesse estgio, o exame fsico demonstra tenossinovite, artrite e outros sinais de inflamao periarticular em duas ou mais articulaes. O envolvimento assimtrico oligoarticular ajuda na distino entre IGD e a poliartrite devido sndrome de deposio de imunocomplexos. Uma dermatite caracterstica encontra-se presente em 75% dos casos, consistindo de ppulas e pstulas s vezes com componente hemorrgico. As leses apresentam-se em nmero varivel, de 5 a 40, ocorrendo predominantemente nas extremidades. Bolhas hemorrgicas ocasionalmente so vistas, como tambm as leses necrticas mimetizando ectima gangrenoso e as leses da

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Sndrome de Sweet. Se no tratada, a dermatite e a artropatia na maioria das articulaes melhoram espontaneamente, mas a artrite tipicamente progride em alguns locais, mais comumente no joelho, tornozelo, cotovelo e punho. Nesse estgio, o quadro clnico e os achados do fluido sinovial assemelhamse queles da artrite sptica. A IGD resulta da disseminao bacterimica da N. gonorrohoeae para a pele, articulaes e tecidos periarticulares, embora em alguns casos imunocomplexos ou outros mecanismos imunolgicos contribuam para a patognese. Durante o estgio de dermatite-poliartrite, o gonococo pode ser recuperado na hemocultura, entretanto, o lquido sinovial, se obtido, geralmente contm menos de 20.000 leuccitos/mm3 e mostrase estril. O gonococo pode ser visualizado por mtodos imunohistoqumicos em bipsias de leses cutneas, mas as culturas permanecem estreis. Na artrite sptica gonoccica, o fluido sinovial geralmente contm mais que 50.000 clulas/mm 3 e a cultura pode ser positiva em parte dos casos. De maneira geral, s metade dos pacientes com IDG apresenta culturas positivas no sangue ou fluido sinovial, mas a N. gonorrohoeae pode ser recuperada de uma mucosa em cerca de 80% dos pacientes. Quando suspeita-se de infeco gonoccica disseminada, um mnimo de trs hemoculturas devem ser obtidas; o fluido sinovial, se disponvel, deve ser cultivado; todos os stios de mucosa potencialmente infectados devem ser cultivados (uretra ou endocrvice, reto e faringe), independente da histria dos sintomas ou exposio; e o parceiro sexual deve ser examinado e seus lquidos cultivados. Embora raramente positivas, a colorao pelo Gram e as culturas das leses cutneas pustulares so de fcil obteno e devem ser realizadas. O diagnstico diferencial da sndrome de artrite-dermatite inclui meningococcemia, outras artrites infecciosas e o vasto nmero de artrites inflamatrias. A sndrome de Reiter e outras artrites reativas so comumente confundidas com a IGD, por serem comuns em adultos jovens sexualmente ativos e se associarem a uretrite, cervicite e a leses cutneas. A endocardite infecciosa, que geralmente envolve a vlvula artica, representa manifestao grave da doena, porm rara, ocorrendo em 1 a 2% dos casos de IGD. Embora s vezes associada com a sndrome artrite-dermatite, a endocardite pode ser a nica manifestao da IGD. A meningite gonoccica, a sepse fulminante

mimetizando a sndrome de WaterhouseFriderichsen, a osteomielite e a sndrome de angstia respiratria do adulto constituem manifestaes raras da IGD16 18 44. Gonorria na gravidez. A gonorria nas gestantes associa-se com risco aumentado de aborto espontneo, parto prematuro, ruptura prematura de membranas e mortalidade fetal perinatal, porm no est claro se a infeco gonoccica responsabiliza-se por estas conseqncias ou se constitui simplesmente um marcador para alto risco devido a outros mecanismos patognicos. As manifestaes clnicas da gonocorria no se alteram na gravidez, exceto que a doena inflamatria plvica e a perihepatite revelam-se raras aps o primeiro trimestre, quando o concepto obstrui a cavidade uterina. H controvrsias sobre a possibilidade de a gravidez ser um fator de risco para infeco disseminada22 27. Infeces neonatais e peditricas. Mes infectadas podem transmitir a N. gonorrhoeae para o concepto intratero, durante o parto, ou no perodo ps-parto. A conjuntivite gonoccica do neonato (oftalmia neonatorum) representa a manifestao mais comumente reconhecida e j foi a principal causa de cegueira nos Estados Unidos, sendo ainda em alguns pases pobres. A profilaxia pela instilao de uma soluo aquosa de nitrato de prata a 1% no saco conjuntival logo aps o parto revelou-se altamente eficaz, embora falncias ocasionais possam ocorrer. As principais medidas preventivas incluem a triagem de rotina e o tratamento pr-parto das mulheres grvidas infectadas. Foi Karl Cred quem estabeleceu as bases dessa profilaxia em 1884. O diagnstico da oftalmia gonoccica deve ser suspeitado clinicamente quando conjuntivite aguda, geralmente com exsudato purulento, se desenvolve dentro de 1 semana (usualmente 2 a 3 dias) do parto. Ela confirmada pela identificao do gonococo nas secrees conjuntivais, obtida pelo Gram ou cultura. Recm-nascidos expostos gonorria tambm podem desenvolver doena sistmica, com sepse e artrite. Entretanto, vaginite purulenta constitui a principal manifestao da gonorria em crianas pr-pberes aps o perodo neonatal. Aps o perodo neonatal at 1 ano de idade, as crianas adquirem a doena por via no-sexual de um parente infectado, usualmente na vigncia de maus hbitos de higiene. Aps um ano de idade, as crianas adquirem a gonorria por abuso sexual14 22 42.

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DIAGNSTICO O diagnstico laboratorial da gonorria depende da identificao da N. gonorrhoeae em um local infectado. O isolamento por cultura representa o mtodo diagnstico padro e sempre deve ser utilizado 5 49. Outros testes diagnsticos mostram-se inferiores, mas podem ser teis quando o isolamento no prtico pela ausncia de acesso a laboratrio ou dificuldades no transporte do espcime. A amplificao do DNA pela reao em cadeia da polimerase (PCR) oferece sensibilidade comparvel ou at mesmo superior a cultura, porm a experincia clnica revela-se limitada25. Uma simples cultura em meio seletivo mostra sensibilidade de 95% ou mais para amostras uretrais de homens com uretrite sintomtica e 80-90% para infeco endocervical nas mulheres, dependendo da qualidade do meio e da adequao da amostra 24 25 31 45. Embora a uretra seja comumente infectada, a cultura de material uretral no aumenta a sensibilidade diagnstica, exceto em mulheres que no tm crvice por histerectomia. Culturas de outros locais, por exemplo de glndulas, devem ser obtidas quando indicadas pelo quadro clnico. Amostras de fluidos normalmente estreis, como sangue e fluido sinovial devem ser inoculadas em meio no seletivo como gar-chocolate5 49. Material da uretra masculina mais adequadamente obtido pela insero de um swab de 2-3cm na uretra, embora o exsudato purulento possa ser adequado para exame. Quando a obteno do material uretral no for possvel, os primeiros 20-30ml de urina podem ser centrifugados e o sedimento cultivado. Temse o material endocervical utilizando-se um swab no orifcio externo, com cuidado para evitar contato com a mucosa vaginal ou com secrees. Amostras retais so obtidas com swab de 2-4cm no canal anal. Em pacientes com proctite sintomtica, aumenta-se a sensibilidade da bacterioscopia e da cultura com a realizao da anoscopia e anlise de secrees purulentas. A escolha dos pontos anatmicos de obteno de material para estudo depende dos stios expostos e das manifestaes clnicas5 9 16 17. TRATAMENTO Os medicamentos aceitveis para o tratamento da gonorria devem ter eficcia prxima de 100%. Deve-se considerar que os

padres de susceptibilidade antimicrobiana variam de acordo com a rea geogrfica ou com a populao estudada e flutuam ao longo do tempo, devendo o tratamento ser individualizado de acordo com os dados epidemiolgicos. Deve ser ressaltado que quando se comparam as taxas de resposta da N. gonnorhoeae penicilina h algumas dcadas s respostas hoje obtidas, observam-se crescentes nveis de resistncia. A falncia na cura de um caso de gonorria tem implicaes em nvel de sade pblica, pelo potencial para transmisso continuada e pela rpida emergncia de resistncia. Uma variedade de fatores, alm da susceptibilidade antimicrobiana, influenciam as decises teraputicas na gonococcia. Estes incluem caractersticas farmacocinticas do agente, eficcia nas infeces complicada e no-complicada, toxicidade, convenincia da administrao e custo. Uma considerao inicial a eficcia potencial do agente para infeces concomitantes. Historicamente, essa considerao se refere sfilis, e permanece um fator importante ainda nos dias atuais. Mas, a Chlamydia trachomatis constitui o agente concomitante mais encontrado em associao com a gonorria, ocorrendo em 15 a 25% dos homens heterossexuais e em 35 a 50% das mulheres. Altas taxas de co-infeco tm sido menos comumente documentadas em pases em desenvolvimento que na Amrica do Norte e na Europa. Recomenda-se como terapia inicial um dos quatro esquemas teraputicos alinhados abaixo: ceftriaxona 250mg IM, cefixime 400mg VO, ciprofloxacina 500mg VO ou ofloxacina 400mg VO, sendo todos administrados em dose nica22 29 35 41. Ciprofloxacina e ofloxacina devem ser evitadas em gestantes e no apresentam atividades contra a sfilis, no abortando a sfilis em incubao. Esquemas em dose nica com vrias outras cefalosporinas, quinolonas ou outros antibiticos podem ser utilizados, mas no mostram vantagens sobre esses quatro regimes recomendados. A espectinomicina 2g IM em dose nica pode ser utilizada em gestantes com histria de alergia penicilina ou s cefalosporinas. Independente do antibitico de nica dose escolhido, o tratamento inicial deve ser seguido de um terapia ativa contra Chlamydia trachomatis1 51. Alm de tratar a infeco pela Chlamydia, dar uma segunda droga pode reduzir o potencial de seleo de gonococos resistentes. Os esquemas recomendados so a doxiciclina 100mg 12/12h VO diariamente por 7

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dias, ou dose nica de azitromicina 1g VO19 32. Mulheres grvidas com gonorria no complicada devem ser tratadas com ceftriaxona em dose nica de 250mg IM. A doxiciclina e as quinolonas mostram-se contra-indicadas na gravidez, sendo se recomenda realizar novos testes para se documentar cura, exceto quando h persistncia dos sintomas2 10 12 20 22 29. Os pacientes com infeco gonoccica disseminada devem ser tratados inicialmente com ceftriaxona 1g IV ou IM diariamente por 14 dias. Infeces no complicadas em crianas e neonatos devem ser tratadas com ceftriaxona 25-50mg/kg, no excedendo 125mg. A conjuntivite e a doena disseminada devem ser tratadas com essa dose por 7 a 10 dias. MANEJO DO PARCEIRO SEXUAL O manejo dos parceiros sexuais representa parte integral do tratamento de pacientes com gonorria e outras doenas sexualmente transmissveis. Os parceiros devem ser examinados e tratados com uma das drogas recomendadas, independente da presena de sintomas. A GONORRIA COMO PROBLEMA DE SADE PBLICA39* Tendo em vista numerosos fatores que correlacionam as doenas sexualmente transmissveis (DST) entre si e essas com o HIV, na ptica da sade pblica necessrio que a gonorria seja vista no contexto da abordagem sindrmica . Dentre outros objetivos, essa abordagem busca melhorar a sensibilidade do diagnstico e do tratamento dos pacientes, e ao abord-lo lembrando de todas as DSTs e no de uma s patologia. A abordagem sindrmica agrupa a maioria das DSTs nas categorias: lcera genital, corrimento uretral no homem, corrimento cervical e dor plvica. O texto a seguir enfoca a abordagem sindrmica, enfatizando o paciente com corrimento, situao na qual o diagnstico de gonorria se impe. Embora os poucos dados epidemiolgicos existentes no se prestem a fazer inferncias para o pas como um todo, ao menos permitem, quando conjugados s informaes geradas em outros pases, a realizao de estimativas que
*

concluem pela elevada freqncia das DST em nosso pas. Isto, associado ao alto ndice de automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no recebem a orientao e tratamento adequados, permanecem subclnicos, transmissores e mantendo-se como os elos fundamentais na cadeia de transmisso das doenas. As DST so o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV, sendo que algumas delas, quando no diagnosticadas e tratadas em tempo, podem evoluir para complicaes graves e at o bito; algumas DST, durante a gestao, podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou mesmo provocando a interrupo espontnea da gravidez; as DST podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores; as DST causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a economia do Pas e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das internaes e procedimentos necessrios para o tratamento de suas complicaes, elevam dramaticamente esses custos totais. A s D S T, p o r s u a s c a r a c t e r s t i c a s epidemiolgicas, so agravos vulnerveis a aes de preveno primria, como por exemplo a utilizao de preservativos, de forma adequada, em todas as relaes sexuais. Alm disso, com exceo das DSTs causadas por vrus, existem tratamentos eficazes para todas elas; portanto, medida que se consiga conscientizar os pacientes da necessidade de procurar rapidamente um servio de sade para tratar-se adequadamente e a seus parceiros sexuais, se lograr, a curto prazo, romper a cadeia de transmisso dessas doenas e consequentemente da infeco pelo HIV. O controle das DST possvel, desde que existam bons programas preventivos e uma rede de servios bsicos resolutivos, ou seja, unidades de sade acessveis para pronto atendimento, com profissionais preparados, no s para o diagnstico e tratamento, mas tambm para o adequado acolhimento e aconselhamento dos portadores de DST e de seus parceiros sexuais, e que tenham a garantia de um fluxo contnuo de medicamentos e preservativos. Os princpios bsicos para o controle das DST, como em qualquer processo de controle de epidemias, so os seguintes:
interromper a cadeia de transmisso, atuando objetivamente nos elos que formam essa corrente,

Adaptado do Manual de Controle das DST - Ministrio da Sade - 3 edio, 1999.

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ou seja, detectando precocemente os casos, tratando-os, e a seus parceiros, adequada e oportunamente; prevenir novas ocorrncias, por meio de aconselhamento especfico, durante o qual as orientaes sejam discutidas conjuntamente, favorecendo a compreenso e o seguimento das prescries mdicas e contribuindo de forma mais efetiva para a adoo de prticas sexuais mais seguras.

A preveno, estratgia bsica para o controle da transmisso das DST e do HIV, se dar por meio da constante informao para a populao geral e das atividades educativas que priorizem: a percepo de risco, as mudanas no comportamento sexual e a promoo e adoo de medidas preventivas com nfase na utilizao adequada do preservativo. As atividades de aconselhamento das pessoas com DST e seus parceiros durante o atendimento so fundamentais, no sentido de buscar que os indivduos percebam

a necessidade de maior cuidado, protegendo a si e a seus parceiros, prevenindo assim a ocorrncia de novos episdios. Deve-se sempre enfatizar a associao existente entre as DST e a infeo pelo HIV. Deve-se, ainda, estimular a adeso ao tratamento, explicitando a existncia de casos assintomticos ou pouco sintomticos, tambm suscetveis a graves complicaes. A promoo e distribuio de preservativos deve ser funo de todos os servios que prestam esse tipo de assistncia. Desta forma, a assistncia pode se constituir em um momento privilegiado de preveno. Os portadores de DST devem receber atendimento e tratamento imediato. A espera em longas filas e a possibilidade de agendamento para outro dia, associadas falta de medicamentos, so talvez os principais fatores que induzem busca de ateno diretamente com o balconista da farmcia. Em si, o atendimento imediato de uma DST no constitui apenas uma ao curativa,

Fluxograma para casos de corrimento uretral paciente com queixa de corrimento uretral

anamnese e exame fsico

bacterioscopia disponvel no momento da consulta?

no

sim

diplococos gram negativos intracelulares presentes?

sim

no tratar s clamdia

tratar clamdia e gonorria

aconselhar, oferecer anti-HIV e VDRL, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno

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mas tambm, e principalmente, uma ao preventiva da transmisso do HIV e do surgimento de outras complicaes. O atendimento de pacientes com DST apresenta algumas particularidades. Ele visa interromper a cadeia de transmisso da forma mais efetiva e imediata possvel. Visa, ainda, evitar as complicaes advindas da(s) DST em questo, e a cessao imediata dos sintomas. O objetivo desse atendimento tentar prover, em uma nica consulta: diagnstico, tratamento e aconselhamento adequados. No h impedimento para que exames laboratoriais sejam colhidos ou oferecidos. A conduta, no entanto, no dever depender de demorados processos de realizao e/ou interpretao dos exames. No se quer dizer com isto que o laboratrio seja dispensvel, ao contrrio, tem seu papel aumentado principalmente em unidades de sade de maior complexidade, que serviro como fontes para a definio do perfil epidemiolgico das diferentes DST e de sua sensibilidade aos medicamentos preconizados. Fluxogramas especficos, j desenvolvidos e validados, so instrumentos que auxiliaro o profissional que realiza o atendimento na tomada de decises. Seguindo os passos dos fluxogramas, o profissional, ainda que no especialista, estar habilitado a: determinar um diagnstico sindrmico, implementar o tratamento imediato, realizar aconselhamento para estimular a adeso ao tratamento, para a reduo de riscos, para a convocao, orientao e tratamento de parceiros, promoo de incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos. PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele encontra-se representada a principal queixa do paciente ao se apresentar ao servio de sade.

ANAMNESE E EXAME FSICO Este quadro de ao indica que necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem corrimento uretral ou outro sinal de DST. Ao exame fsico, com o prepcio retrado, verificar se o corrimento provm realmente do meato uretral. Se no houver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pnis da base glande. Se mesmo assim no se observar o corrimento, sendo a histria consistente, mantenha a conduta. BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? Este quadro de deciso indica a possibilidade de se fazer a bacterioscopia durante a consulta, o que poderia auxiliar na deciso sobre os procedimentos a serem seguidos. DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? Este quadro de deciso indica que se houver exame bacterioscpico disponvel durante a consulta, deve-se questionar o paciente sobre a utilizao prvia de antibiticos ou sobre uma eventual mico imediatamente anterior coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade; se nenhuma dessas possibilidades ocorreu, e estando presentes diplococos Gram negativos intracelulares, se faz o diagnstico de gonorria, no podendo-se, porm, descartar a possibilidade de co-infeco pela clamdia, cujo diagnstico laboratorial exige tcnicas demoradas e raramente disponveis. Recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para as duas infeces. TRATAR CLAMDIA E GONORRIA Este quadro de ao orienta para o tratamento concomitante para clamdia e gonorria:

Clamdia Azitromicina 1g, VO, em dose nica; ou Doxiciclina 100mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias mais de 8 anos); ou

Gonorria Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 8 anos); ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.

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TRATAR S CLAMDIA Este quadro de ao indica que se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se tratar o paciente apenas para clamdia como indicado no quadro anterior. Aconselhar, oferecer anti-HIV e VDRL, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno. Neste quadro de ao:
. considerar a associao entre as DSTs e a infeco pelo HIV. Aconselhar o paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV; a associao de mais de uma DST muito freqente. Explicar ao paciente sobre a importncia de realizar a sorologia para sfilis; como orientao mnima para o paciente: . concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; . interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas;

aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as tcnicas de uso; e recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais;

. . .

encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartes de convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Esta atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que o paciente se reinfecte; notificar o caso no formulrio apropriado; marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura.

. .

AGRADECIMENTOS Vanize de Oliveira Macedo, Professora Doutora da Universidade de Braslia pela orientao e reviso geral. Fabio Moherdaui, Mdico Sanitarista, assessor em DST do Programa de DST e Aids do Ministrio da Sade, pela reviso do tpico A gonorria como problema de Sade Pblica. Ana Maria Costa Pinheiro, Professora de Dermatologia UNB/HUB pela leitura crtica final. Edite Damsio da Silva, pela editorao e diagramao. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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