RBGO 23 (8): 517-521, 2001

Trabalhos Originais

Associao entre o Uso de Abortifacientes e Defeitos Congnitos

Association of the Use of Abortifacient Drugs with Congenital Malformations
Lilia Maria de Azevedo Moreira1, Alba Lima Dias2, Hilda Beatriz da Silva Ribeiro2, Clarissa Lima Falco1, Tony Davinson Felcio1, Carla Stringuetti1 e Maria das Dores Ferreira Santos2

RESUMO
Objetivo: verificar a associao entre o uso de abortivos durante o primeiro trimestre de gestao e a ocorrncia de defeitos congnitos em recm-nascidos (RN). Mtodos: estudo caso-controle com amostra de 800 nativivos, em maternidade pblica de Salvador, Bahia, pelo perodo de um ano. Eram selecionados os seis primeiros nascimentos ocorridos em um s dia, sendo feitas consultas aos pronturios para verificao do registro de defeitos congnitos. Nos casos positivos eram observados os bebs afetados e realizada entrevista com as purperas para o levantamento de antecedentes gestacionais e genticos, utilizando questionrio como instrumento de coleta de dados. Posteriormente os dados eram inseridos em programa de computador Epi-Info 5.0 para anlise estatstica. Resultados: as purperas estudadas foram predominantemente de classe socioeconmica baixa (74,8%), sem escolaridade ou apenas 1 grau (61,1%). A taxa geral de defeitos congnitos foi de 4,7%. Entre as purperas, 16% relataram a ingesto de substncias abortivas no primeiro trimestre de gestao e 10,9% destas tiveram filhos com malformaes. Nas crianas em que as mes no utilizaram abortivos essa incidncia foi 3,6%. Os principais agentes usados como abortifacientes foram os chs medicinais e o misoprostol (Cytotec). O alum (Vermonia baiensis Tol) e o espinho cheiroso (Kanthoxilum shifolium Lam) foram as plantas mais utilizadas inadequadamente, pois no apresentam propriedades abortivas, justificando assim a sua ineficcia. Concluso: o presente estudo evidencia que tentativas de abortamento so prticas muito usuais em populaes de baixa renda. Revela ainda que o uso de abortivos provoca um percentual significativo de malformaes congnitas em bebs nativivos. PALAVRAS-CHAVE: Abortamento. Malformaes congnitas. Misoprostol. Chs medicinais.

Introduo
O aborto um mtodo muito antigo de controle de natalidade, praticado em todas as civilizaLaboratrio de Gentica Humana e Citogentica, Instituto de Biologia, Universidade Federal da Bahia 2 Maternidade Climrio de Oliveira, Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia Correspondncia: Llia Maria de Azevedo Moreira Laboratrio de Gentica Humana e Citogentica Instituto de Biologia UFBA Campus Universitrio de Ondina 40170-110 Salvador BA e-mail: lazevedo@ufba.br
1

es. Embora seja reconhecido em diversos pases, proibido em quase toda a Amrica Latina, o que no impede a sua prtica no Brasil, com nmero prximo a meio milho por ano, dos quais apenas 5% so permitidos pela lei1. Entretanto difcil reconhecer a real incidncia desta prtica. Estimativas feitas com dados do INAMPS sobre abortos incompletos e com estatsticas de clnicas particulares no Sul e Nordeste brasileiros mostram que a prtica do aborto apresentou um extraordinrio aumento, de menos de 1 milho em 1970 para quase trs milhes em 19852. Entre os recursos abortifacientes mais comumente utili517

RBGO - v. 23, n 8, 2001

Moreira et al

Abortifacientes e defeitos congnitos

zados esto os chs e infuses de plantas medicinais, alm do misoprostol, anlogo sinttico da prostaglandina E1, comercializado com o nome de Cytotec. Estudos em maternidades do Rio de Janeiro, Recife e Fortaleza indicam que percentual significativo (34-72%) dos abortos incompletos atendidos so induzidos pelo Cytotec 3. A suscetibilidade individual varivel, e em cerca de 7% dos casos o medicamento mostra-se ineficaz na induo da interrupo da gravidez4. Outras complicaes tm sido ainda destacadas em recmnascidos expostos intra-tero ao misoprostol. Alm de abortos incompletos pode ocorrer efeito teratognico da droga, devido sua potente ao uterotnica, promovendo um dficit transitrio na circulao fetal que, a depender da intensidade do fenmeno vascular, do seu tempo de atuao e do momento de ocorrncia, pode ocasionar um grande espectro de anomalias congnitas5-8. Existem tambm controvrsias sobre o efeito abortofaciente e teratognico das ervas medicinais, no apenas pela falta de comprovao cientfica mas tambm pelas interaes com outros remdios e a procedncia dessas ervas. Este estudo teve o objetivo de investigar a freqncia do uso de chs, infuses e medicamentos na gestao, em grupos amostrais de purperas e sua associao com defeitos congnitos.

trbios genticos. Paralelamente investigao na maternidade, foram coletadas nos diversos erveiros da cidade amostras das ervas indicadas pelas purperas terem sido utilizadas nas tentativas infrutferas de abortamento. A partir destas amostras foi realizada classificao sistemtica com finalidade de verificar se a denominao popular e a utilizao teraputica correspondiam s referidas na literatura9-11. Os dados referentes caracterizao sociocultural, tentativas de abortamento e presena de defeitos congnitos foram processados em computador IBM, analisados por meio do programa Epi-Info 5.0 e submetidos anlise estatstica utilizando o teste do 2 com nvel de significncia de 5% (p<0,05) para as comparaes.

Resultados
A caracterizao socioeconmica e cultural das purperas mostrou que 74,8% delas provinham de classe socioeconmica baixa, sem rendimentos prprios ou recebendo at um salrio mnimo por ms. Quanto instruo apresentada, 61,1% tinham 1 grau incompleto ou eram analfabetas. A faixa etria modal era 19 a 30 anos e o grupo tnico prevalente, mulato ou negro. Entre as mes entrevistadas, 52,3% referiram gravidez no-planejada e 16% destas realizaram tentativas de abortamento no primeiro trimestre da gravidez. Na Figura 1 mostrada a distribuio dos agentes utilizados nas tentativas de aborto: 78 purperas usaram chs ou infuses e 38, o misoprostol, geralmente na dosagem de 4 comprimidos, sendo 2 via oral e 2, vaginal. Outros medicamentos e meios no-especificados foram utilizados por 12 purperas.

Pacientes e Mtodos
Para a validao da hiptese sobre a associao entre o uso gestacional de abortivos e a ocorrncia de anomalias congnitas maiores e menores, foi realizado estudo caso-controle, em amostra hospitalar. Para tanto foram selecionados 800 nativivos entre os seis primeiros nascimentos, em dias alternados, em maternidade universitria de Salvador, Bahia, entre agosto de 1994 e julho de 1995. A coleta de dados foi iniciada aps a aprovao do Comit de tica e Pesquisa da instituio. Nos casos de bebs portadores de defeitos congnitos, eram consultados pronturios e feitas entrevistas com as purperas com o preenchimento de questionrio, aps a obteno de consentimento informado. Por meio deste procedimento eram coletadas informaes referentes ao estado geral de sade, grupo racial, escolaridade, moradia, renda, planejamento familiar, tentativas de abortamento, uso de abortifacientes e histria de dis-

100
Nmero de purperas

80 60 40 20 0
Chs Misoprostol Outros Meios no medicamentos especificados

Figura 1 - Distribuio das purperas de acordo com a utilizao de abortivos no primeiro trimestre.

518

RBGO - v. 23, n 8, 2001

Moreira et al

Abortifacientes e defeitos congnitos

Defeitos congnitos ocorreram em 38 dos recm-nascidos (4,7%) e em 14 desses casos foi registrado uso gestacional de abortivos. Para a comparao entre as malformaes em crianas com exposio a abortivos (10,9% ou 14:128) e o grupo negativo para o uso dessas substncias (3,6% ou 24:672), foi construda a Tabela 1 e feito o clculo do 2. Tendo em vista o 2 = 12,89; G.L. = 1; p<0,05, as diferenas entre os dois grupos foram consideradas significativas, evidenciando a associao entre malformaes congnitas em recm-nascidos e uso de abortivos no primeiro trimestre da gestao. As plantas utilizadas como chs e infuses abortivas so apresentadas na Tabela 2, com a classificao sistemtica, freqncia de utilizao e propriedades abortivas. As Tabelas 3 e 4 relacionam os abortifacientes utilizados com a ocorrn-

cia e natureza de anomalias congnitas observadas nos recm-nascidos. Embora defeitos de membros/extremidades tenham sido verificados em crianas com histria de exposio gestacional de chs e/ou misoprostol, esta associao no foi significativa.

Tabela 1 - Distribuio de malformaes nos recm-nascidos, de acordo com a exposio gestacional a substncias abortivas.

Abortivos Expostos No-expostos Total

(ad - bc) N = 1 2 3 4 n .n .n .n
2 2

Malformaes 14 (a) 24 (c) 38 (n )

3
2

Sem malformaes 14 (b) 648 (d) 762 (n4)

Total 128 (n1) 672 (n2) 800 (N)

= 12,89; G.L. = 1; p<0,05

Tabela 2 - Tipos de ervas mais freqentemente utilizadas como abortifacientes pelas purperas, listadas de acordo com a freqncia do uso e efeito abortivo na medicina popular.

Nome popular Alum Espinho cheiroso Cravo Tapete ou capim de Oxal Milomi Quina-verdadeira Melo de cerca Hortel (Poepo) Rom Quitoco Aroeira Arruda
* No caracterizado na literatura9,11.

Nome cientfico Vermonia baiensis Tol. Xanthoxilium rhoifolium Lam. Caryophylust aromaticus L. Flectranthus amboinicus Luer. Aristolechia triloata L. Cinchona calysaya Wild * Mentha pulegium L. Punica granatum L. Pluchea quitoco D.C. Schinus aroeira Veel Ruta graveolens L.

Freqncia de utilizao (%) 50,9 16,3 9,1 7,3 3,6 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8

Propriedades abortivas * + * + + +

Tabela 3 Associao entre a exposio a abortivos durante a gravidez e a presena de anomalias congnitas em nativivos (n = 800)*.

Anomalias congnitas Abortifacientes Sem uso de abortivo Uso de abortivos Chs Misoprostol Outros medicamentos Meios no-especificados Total n

Ausncia de anomalias % 81,0 14,2 74 34 2 4 762 95,2 n 648 114

Presena de anomalias % 3,0 1,7 4 4 4 2 38 4,7 800 n 672 128 24 14

Total % 84,0 16,0 78 38 6 6 100

RBGO - v. 23, n 8, 2001

519

Moreira et al

Abortifacientes e defeitos congnitos

Tabela 4 Caracterizao de diferentes anomalias congnitas em nativivos em funo da exposio gestacional a abortivos (n = 800)*.

Anomalias congnitas Abortifacientes Sem uso de abortivo Uso de abortivos Chs Misoprostol Outros medicamentos Meios no-especificados Total Faciais 2 1 0 1 0 0 3

Tipos Total Membros/extremidades 6 5 2 3 0 0 11 Internos 8 4 1 0 2 1 12 Genitais 8 4 1 0 2 1 12 38 n 24 14 4 (0,5) 4 (0,5) 4 (0,5) 2 (0,2) 4,7 % 3,0 1,7

Discusso
Desde a dcada de 1960, com a caracterizao da focomelia em crianas nascidas de mes que fizeram uso gestacional da talidomida12, a ingesto de drogas tem sido considerada um fator de risco para o desenvolvimento de defeitos congnitos. Cabral et al.13 observam que a utilizao de frmacos e anlogos durante a gravidez uma prtica freqente que pode trazer conseqncias adversas sade do feto e do recm-nascido. Este estudo evidencia a dimenso da prtica do aborto em mulheres de baixa renda, com registro de tentativas em 16% de nascidos vivos. Os agentes utilizados no mostraram entretanto associaes estatisticamente significantes com a ocorrncia de diferentes anomalias congnitas. No foram verificados casos de seqncia de Moebius, hidrocefalia ou defeitos de extremidades, malformaes que tm sido observadas em casos de uso gestacional do misoprostol. Em relao a este agente, a possibilidade de uma ao teratognica ainda objeto de controvrsias. Alguns estudos revelam a presena de quadro semelhante de anomalias de extremidades e/ou seqncia de Moebius5,6,8,14-16. O Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformaes Congnitas (ECLAMC)17, entretanto, avalia com cautela esta associao, embora reconhea o efeito de altas doses do medicamento nos casos de aparente defeito de disrupo vascular. A taxa de malformaes congnitas de 4,7% observada neste estudo da mesma ordem que as verificadas nos diversos estudos de monitorizao de defeitos congnitos18-21. A maior proporo de malformaes em crianas expostas a abortivos apoia a hiptese de efeito teratognico dessas substncias. De acordo com o Inventrio de Plantas Medicinais do Estado da Bahia9, entre as plantas que as purperas indicaram terem utilizado como abortivos, apenas a quina verdadeira, hortel e rom apresentam esta propriedade, justificando a ineficcia do
520

uso da maioria dos chs relacionados. Em relao arruda, Approbato et al.11 observam que o seu uso mais freqente e popular como emenargoga, provocando a menstruao e aumentando o fluxo; entretanto, em doses maiores atua como abortivo. Quer10 chama ateno para a sua toxicidade, capaz de acarretar conseqncias graves como a morte. Farias et al.1, em estudo sobre os condicionantes socioeconmicos e culturais do aborto provocado, verificaram que alum e tapete de oxal correspondem a cerca de 30% dos chs ou infuses utilizados nesta prtica e enfatizam a dificuldade em se atribuir aos chs um efeito causal na etiologia do abortamento provocado, no apenas pela falta de conhecimento das propriedades quimioterpicas das plantas, como tambm pela associao com outros fatores. Deve ser ainda levado em conta que a sensibilidade individual aos referidos agentes e a ausncia de efeitos abortivos ou teratognicos pode tambm refletir uma combinao genotpica menos suscetvel no binmio me/filho. Apoiando este ponto de vista, Clarijo22 observa que vrios fatores, tais como a absoro, metabolismo e distribuio maternos, transferncia placentria e metabolismo fetal, interferem na suscetibilidade a um teratgeno potencial e so caractersticas nicas para cada par me/filho em funo da heterogeneidade gentica.

SUMMARY
Purpose: to verify the association of the use of abortifacient drugs during the first 3 months of gestation with the occurrence of congenital malformations in live births. Patients and Methods: population-based case-control study through selection of the first six live births on a day, over the period of a year, at a public maternity in Salvador, Bahia, with a total of 800 cases. Studies were performed through investigation of birth records in the search of congenital malformation data, observation of selected malformed

RBGO - v. 23, n 8, 2001

Moreira et al

Abortifacientes e defeitos congnitos

newborns, followed by interview with the mothers for collection of anamnesis data, by application of a questionnaire. Later on data were statistically evaluated by Epi-Info 5.0 software. Results: puerperae came from a low socialeconomic class (74.8%), without any or almost any schooling (61.1%). The general percentage of birth defects was estimated at 4.7%. Out of 800 puerperae, 16% reported abortifacient drug intake during the first 3 months of gestation and 10.9% of them had malformed babies. This incidence was 3.6% in children whose mothers denied the intake of any abortifacient drugs. Agents most commonly taken in those unsuccessful abortive attempts were misoprostol (Cytotec) and herbs, specially alum (Vermonia baiensis Tol) and espinho cheiroso (Kanthoxilum shifolium Lam), which, according to the literature, do not really have any abortive effect. Conclusion: the study revealed the extension of intentional miscarriage in a low income population and showed that the occurrence of birth defects could be related to gestational exposure to misoprostol and herbal medicine intake. KEY WORDS: Miscarriage. Congenital defects. Misoprostol. Herbal medicines.

Agradecimentos
Os autores manifestam o seu agradecimento Prof Lenise Silva Guedes, Curadora do Herbrio Prof. Alexandre Leal Costa, pela classificao sistemtica das plantas utilizadas como chs medicinais; Prof Sonia Moura Costa pela traduo do resumo; ao bilogo Fbio Alexandre Gusmo pela leitura e sugestes na anlise estatstica, ao Sr. Aloisio Lisboa Mota pela digitao e formatao do texto e aos pacientes, mdicos e equipe tcnica da Maternidade Climrio de Oliveira pela participao e apoio a esta investigao.

Referncias
1. Farias F, Saturnino J, Nascimento N. Aborto provocado. Condies scio-econmicas e culturais. Programa de Reproduo Humana. Salvador: Universidade Federal da Bahia/Fundao Ford; 1975. p.102. 2. Coutinho EM. O descontrole da natalidade no Brasil. 1a ed. Salvador: Memorial das Letras; 1998. p.302. 3. Gonzalez C, Marques-Dias MJ. Cytotec. Mdicos 1998; 1:53-6. 4. Thong KJ, Baird DT. Induction of abortion with mifepristone and misoprostol in early pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:1004-7. 5. Fonseca W, Alencar AJ, Mota FS, Coelho HL. Misoprostol and congenital malformations. Lancet 1991; 338:56.

6. Gonzalez CH, Vargas FR, Perez AB, et al. Limb deficiency with or without Mobius sequence in seven Brazilian children associated with misoprostol use in the first trimester of pregnancy. Am J Med Genet 1993; 47:59-64. 7. Graf WD, Shepard TH. Uterine contraction in the development of Mobius syndrome. J Child Neurol 1997; 12:225-7. 8. Pastusazk AL, Schler L, Coelho KE, et al. Misoprostol use during pregnancy is associated with increased risk for Mobius sequence. Teratology 1997; 55:36. 9. Bahia. Governo do Estado. Seplantec. Subsecretaria de Cincia e Tecnologia. Inventrio de plantas medicinais do Estado da Bahia. Salvador, 1979; p.1201. 10.Quer PT. Plantas medicinales: el dioscorides renovado. 1 ed. Barcelona: Ed. Labor; 1990. p.426. 11. Approbato MS, Moura KKV, Arajo CL, Vencio CM, Garcia R, Souza RC. Plantas medicinais em ginecoobstetrcia. Femina 1995; 23: 835-41. 12. Lenz W. Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 1962; 1:45. 13. Cabral ACV, Celani MFS, Rezende CAL, Miranda SP, Leite HV. O uso de frmacos na gravidez. Rev Bras Ginecol Obstet 1989; 11:138-40. 14. Queisser-Luft A, Eggers I, Stolz G, Kieninger-Baum D, Schlaefer K. Serial examination of 20,248 newborn fetuses and infants: correlation between drug exposure and major malformations. Am J Med Genet 1996; 63:268-76. 15. Zahradnik HP. Missbrauch von Misoprostol zur Abortinduktion. Dtsch Med Wochenschr 1992; 117:1735-6. 16. Marques-Dias MJ, Paz JA, Gherpelli JI, Kim CA, Leone CR, Vargas R. Limb defects with or without Mobius sequence and misoprostol use in the first trimester of pregnancy. Pediatr Neurol 1994; 11:164. 17. Castilla EE, Orioli IM. Teratogenicity of misoprostol: date from the Latin-American Collaborative Study of Congenital Malformations (ECLAMC). Am J Med Genet 1994; 51:161-2. 18. Castilla EE, Mutchinick O, Paz J, Muoz E, Gelman Z. Estudio latino-americano sobre malformaciones congenitas. Bol Oficina Sanit Panam 1974; 76:494502. 19. Arena JFR. Incidncia de malformaes em uma populao brasileira. Rev Paul Med 1977; 89:42. 20. Giugliani R, Schler L, Costa ACP, et al. Monitorizao de defeitos congnitos no Hospital das Clnicas de Porto Alegre. Rev AMRIGS 1986; 30:7-10. 21. Herrera-Martinez MH, Hidalgo Calcines PC, Algora Hernandez AE, Marinez Lima MN, Leon Cuevas C. Sistema de vigilncia perinatal de malformaes congnitas. Medicentro 1992; 8:62-3. 22. Clarijo H. Estudo sobre o consumo de medicamentos, lcool e fumo por gestantes na regio de Porto Alegre e avaliao do potencial teratognico implicado [dissertao]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 1993.

RBGO - v. 23, n 8, 2001

521