Fisioterapia Janafev2010

Brasil Ano 11 - no 1
Janeiro / Fevereiro de 2010

ISSN 1518-9740
Paralisia cerebral
Equoterapia em crianas Hidroterapia e dorsiflexo na hemiparesia espstica Estimulao eltrica funcional e marcha
Fisioterapia
Dermato-funcional
Gordura ginide e fonoforese com tiratricol
Esporte
Fora muscular respiratria em adultos saudveis
Physical Therapy Brazil
Ortopedia
Artroplastia de quadril e fisioterapia
Cardiorrespiratrio
Polineuromiopatia e desmame da ventilao mecnica
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Fisioterapia Brasil
Physical Therapy Brazil
(vol. 11, n 1 janeiro/fevereiro 2010 - 1~80)
EDITORIAL
O reino dos fins ou o reino dos meios? Marco Antonio Guimares da Silva .................................................................................. 3
ARTIGOS ORIGINAIS
A equoterapia no tratamento de crianas com paralisia cerebral no Nordeste do Brasil, Ana Eugenia Ribeiro Araujo e Araujo, Valdinar Sousa Ribeiro, Barbara Tereza Fonseca da Silva ...................................................... 4 A incontinncia urinria no universo feminino: incidncia e qualidade de vida, Hedionia Maria Foletto Pivetta, Melissa Medeiros Braz, Aline Bonhen, Helena Rigodanzo, Nahyana Ziegler, Meiriane Zambon ................................................................................................................................................ 9 Qualidade de vida dos fisioterapeutas de Joinville, Andr Paulo Klamt, Gelson Andr Maldaner, Jos Marques de Carvalho Jnior............................................................................................................ 14 Comparao entre os valores obtidos e previstos da fora muscular respiratria em uma coorte de adultos saudveis da regio oeste de So Paulo, Thas de Lima Laranjeira, Maria Imaculada de Lima Montebelo, Daniela Ike, Karina Maria Cancelliero, Dirceu Costa ........................................................ 21 Tratamento da gordura ginide atravs da fonoforese com tiratricol, Pmela Billig Mello, Jocelaine Schulz, Aline Martinelli Piccinini, Lus Henrique Telles da Rosa, Patrcia Viana da Rosa ................................................ 28 Programa de hidroterapia no movimento de dorsiflexo de indivduos hemiparticos espsticos, Renata dAgostini Nicolini, Elosa Hrter Dieter, Lisete Haas ....................................................................................................... 34 Anlise da biofotogrametria computadorizada na avaliao postural dos agentes comunitrios de sade de Ipatinga/MG, Wlace rick de Medeiros Moura, Marcus Vincius de Mello Pinto, Jacinto Rodrigues Rocha, Mario Antnio Barana, Carlos Bastos dos Anjos, Duany Vieira Lopes ................................................. 40 Avaliao dos parmetros fisiolgicos em recm-nascidos pr-termos de baixo peso antes e aps a aplicao do mtodo me-canguru, Elizabeth Aparecida Martins Tenrio, Gecele Camargo Mota, Sandro Brando Gutierres, Elis Regina da Silva Ferreira, Arthur de Almeida Medeiros, Carlos Alberto Eloy Tavares, Leila Simone Foerster Merey, Durval Batista Palhares ....................................................................... 44
REVISES
Abordagem fisioteraputica em diferentes tipos de artroplastia de quadril, Gabriela Oliveira Urso, Lvia Galhardo Monteiro, Wellen Joyce Zanolini, Renato Paranhos Soares ............................................... 49 Impacto da polineuromiopatia do paciente crtico no desmame da ventilao mecnica, Victor Emmanuel Cavalcanti Zamora, Ana Isabel Alcure Tachau Joia, Kenia Maynard da Silva ..................................................... 54
RELATOS DE CASO
Os efeitos da estimulao eltrica funcional na marcha de crianas com paralisia cerebral hemipartica aps estimulao dos msculos tibial anterior e trceps sural, Fabiene Balbino Lima da Costa, Laila Cristina Moreira Damzio, Fernanda Granja Ferreira Melo ................................................ 61 Anlise da variabilidade da frequncia cardaca durante uma sesso de fisioterapia em um paciente com insuficincia cardaca crnica na fase I da reabilitao cardiovascular, Flvia Cristina Rossi Caruso, Michel Silva Reis, Renata Gonalves Mendes, Valria Papa, Audrey Borghi-Silva ............................. 67 Anlise da eficcia da vacuoterapia no tratamento do fibro edema gelide por meio da termografia e da biofotogrametria, Adriana Aparecida Apolari Volpi, Alexia Cristina Bretanha Vasquez, Frederico Tadeu Deloroso, Helena Hanna Khalil Giusti ................................................................................................................ 70
NORMAS DE PUBLICAO ...........................................................................................................................................78 EVENTOS...........................................................................................................................................................................80
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2010
Fisioterapia Brasil
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Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade, CINAHL, LATINDEX Abreviao para citao: Fisioter Bras
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Editorial O reino dos ns ou o reino dos meios?
Marco Antonio Guimares da Silva

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No conto A Cartomante, Machado de Assis soube, como ningum, criar uma atmosfera onde a ingenuidade, a malicia, a sinceridade e hipocrisia nos so trazidas atravs de uma narrativa onisciente que usa intertextualizaes literrias. Se tivesse que estruturar um conto ou uma novela amparada na assistncia que a humanidade d s vitimas de grandes catstrofes, utilizaria esses mesmos quatros ingredientes que Machado utilizou em seu conto: a ingenuidade, a malicia, a sinceridade e a hipocrisia. Os meus personagens estariam assim caracterizados. O personagem ingnuo vestiria a camisa dos que acham que todas as pessoas prestam a solidariedade, movidas pelo desejo puro e simples de ajudar o semelhante. O personagem sincero faria homenagem queles cujas aes so o resultado da mais pura bondade. Os personagens hipcritas e maldosos estariam destinados para os que se valem da situao para tirar proveito prprio. A historia estaria ambientada no terremoto que vitimou milhares de haitianos e mobilizou vrios pases, que imediatamente providenciaram os mais diversos tipos de auxilio. Prestaria especial ateno na interveno dos Estados Unidos, seja porque ainda so o pas mais poderoso do universo, seja porque impuseram uma serie de medidas restritivas mobilidade de outros pases que tambm se propuseram a prestar solidariedade e ajuda. Para a imprensa a rpida interveno do Tio Sam teria sido para apagar da memria dos americanos o tardio auxilio que o governo Bush ofereceu s vitimas do Katrina, furaco que vitimou e tirou do mapa turstico a cidade de Nova Orleans. Tal fato no poderia ser desprezado.
Para dar um substrato filosfico a minha historia comearia a refletir sobre os motivos que nos levam nesses momentos a fazer o bem, desenvolvendo aes minimizadoras dos sofrimentos de povos atingidos por catstrofes. Buscaria apoio em Fundamentao da Metafsica dos Costumes, onde Kant diz: as leis regem a natureza, mas as nossas vontades so regidas pelos nossos princpios. Para Kant, na natureza cada coisa atua seguindo certas leis. A vontade seria uma razo pratica que obedece a certos imperativos e d ao ser racional a faculdade de operar essas leis. Esses imperativos podem ser categricos ou hipotticos. Se a ao boa somente como meio para uma outra coisa, o imperativo hipottico, mas se ao boa em si o imperativo categrico. O nico imperativo moral o categrico, porque o nico que atua por dever. Das quatro formulaes que Kant faz para o imperativo categrico a mas famosa : Age apenas segundo uma mxima tal que possas ao mesmo tempo querer que ela se torne lei universal. No entanto, a que mais conviria para o meu conto seria a formulao que ele faz a seguir: O reino dos fins o nico que possui dignidade que vale para todos os homens. Neste reino o homem tem valor em si mesmo e no segundo as suas exclusivas e providenciais circunstncias. O reino dos fins instaurado pela boa vontade, por uma vontade pura, desinteressada e no corrompida por inclinaes. No conto de Machado a intertextualidade feita com Hamlet, de Shakespeare, atravs da conversa entre Rita e Camilo. No meu conto haveria, dado a natureza da questo, uma remisso para Baudelaire, Flaubert e Rubens Fonseca. No me atrevo a seguir adiante, com receio de linchamento em praa publica, mas se voc, querido leitor, quiser saber como eu encaminharia e finalizaria o meu conto, leia ou releia Flores do Mal, Madame Bovary e Feliz Ano Novo.
*Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior.
Artigo original A equoterapia no tratamento de crianas com paralisia cerebral no Nordeste do Brasil
The hippotherapy in the treatment of children with cerebral palsy in the North East Brazil
Ana Eugenia Ribeiro Araujo e Araujo, Esp*, Valdinar Sousa Ribeiro, D.Sc.**, Barbara Tereza Fonseca da Silva, M.Sc.*** *Terapeuta Ocupacional, Prof do Curso de Terapia Ocupacional do Centro de Ensino Unificado do Maranho, So Lus/MA, **Mdico, Prof. Adjunto do Departamento de Medicina III da Universidade Federal do Maranho, ***Mdica, Prof Adjunto do Departamento de Cincias Fisiolgicas da Universidade Federal do Maranho
Resumo
A equoterapia vem sendo utilizada como um tratamento de suporte focalizado no comprometimento do controle de tronco apresentado pelas crianas com paralisia cerebral. Este estudo tem como propsito avaliar mudanas posturais em crianas com paralisia cerebral aps participao em programa de equoterapia ao longo de um ano, em 2006 e 2007. Trata-se de um estudo descritivo com amostra composta de 27 crianas entre 2 a 12 anos. Avaliou-se alinhamento e simetria da cabea, ombros, tronco, coluna vertebral e plvis, antes e aps a prtica de equoterapia. Os benefcios corporais mensurveis para cada rea corporal foram obtidos pela diviso dos valores aps (ps-teste) pelos valores prvios (pr-teste) prtica de equoterapia. Indicou-se quantas vezes a postura de segmento corporal foi beneficiada pelo tratamento. O teste de Wilcoxon foi usado para a comparao de medianas. Os valores da avaliao postural antes e depois da equoterapia foram: cabea - 1,2 ( 1,0) e 2,1 ( 1,1); ombros - 1,2 ( 0,9) e 2,2 ( 1,0); tronco -1,0 ( 0,8) e 1,9 ( 1,0); coluna vertebral - 0,9 ( 1,0) e 1,7 ( 1,0); e plvis - 0,8 ( 0,9) e 1,7 ( 0,8). As diferenas das avaliaes antes e depois da equoterapia foram significantes (p < 0,05) para cada segmento corporal. Os menores benefcios posturais foram observados nos segmentos cabea e pescoo (73%) e ombros e escpula (84%), enquanto que os maiores foram no tronco (93%) e na plvis (114%). Concluso: Mudanas posturais significativas foram obtidas, o que pode servir de incentivo para que esta prtica seja difundida pelo Sistema nico de Sade para o tratamento de crianas com paralisia cerebral.
Palavras-chave: paralisia cerebral, postura, equoterapia, reabilitao.
Abstract
The understanding of the motor limitations to which children and adolescents with cerebral palsy are exposed is important for the planning of intervention investigations and for decisions regarding public health programs. The objective of the present study was to assess postural changes in children with cerebral palsy after they participated in a hippotherapy program over a period of one year (2006-2007). This was a descriptive study of a sample of 27 children 2 to 12 years old evaluated for alignment and symmetry of the head, shoulders, trunk, spine, and pelvis before and after the practice of hippotherapy. The measurable body benefits for each body area were determined by dividing the values obtained after hippotherapy (post-test) by the values obtained before therapy (pre-test). We indicated how many times the posture of a body segment benefited from treatment. The Wilcoxon test was used for comparison of the medians. The values of postural assessment before and after hippotherapy were: head - 1.2 ( 1.0) and 2.1 ( 1.1); shoulders - 1.2 ( 0.9) and 2.2 ( 1.0); trunk -1.0 ( 0.8) and 1.9 ( 1.0); spine - 0.9 ( 1.0) and 1.7 ( 1.0); and pelvis - 0.8 ( 0.9) and 1.7 ( 0.8). The differences between the evaluations performed before and after hippotherapy were significant (p < 0.05) for each body segment. The lowest postural benefits were observed for the head and neck (73%) and shoulder and scapula (84%) segments, and the highest were observed for the trunk (93%) and pelvis (114%). Conclusion: Significant postural changes were obtained, which may serve to encourage the diffusion of this practice in public programs for the treatment of children with cerebral palsy.
Key-words: cerebral palsy, posture, hippotherapy, rehabilitation.
Nova verso recebida em 10 de janeiro de 2010; aceito em 30 de janeiro de 2010. Endereo para correspondncia: Barbara Tereza Fonseca da Silva, Departamento de Cincias Fisiolgicas, Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, Universidade Federal do Maranho, Av. dos Portugueses, s/n, Prdio do Integrado, Campus Universitrio do Bacanga, 65040-080 So Lus MA, Tel: (98) 2109-8530, E-mail: barbaratfsilva@yahoo.com.br, euggenia@hotmail.com
Introduo
A cada 1.000 nascidos vivos, cerca de trs crianas so acometidas por paralisia cerebral (PC) no mundo. Nos pases desenvolvidos a incidncia de 2 a 6/1.000 nascidos vivos [1]. Nos pases em desenvolvimento, onde a asfixia neonatal um dos principais problemas de sade perinatal, sua prevalncia alta. No Brasil no existe pesquisa oficial sobre a incidncia de PC, mas presume-se que seja elevada devido aos poucos cuidados com as gestantes [1]. Por outro lado, o desenvolvimento tecnolgico observado nas unidades de terapia intensiva neonatal proporciona maior taxa de sobrevivncia de crianas com prematuridade e baixo peso ao nascer, o que pode contribuir para aumentar a incidncia da PC [2,3]. O tratamento da criana portadora de PC requer a atuao de vrios profissionais devido aos mltiplos comprometimentos, desvios de postura, assimetrias e deformidades. Elas necessitam de tratamento medicamentoso, cirrgico e clnico, sendo este ltimo o campo para a atuao da fisioterapia e da terapia ocupacional, empregada de acordo com as caractersticas de cada paciente. O principal objetivo das vrias terapias para a paralisia cerebral melhorar a capacidade funcional dos indivduos, com nfase no movimento. Uma das opes de tratamento a equoterapia [2,3], um mtodo que utiliza o cavalo como instrumento cinesioteraputico, promotor de ganhos fsicos, psicolgicos e educacionais e busca a aquisio e o desenvolvimento de funes motoras, psquicas e sociais. As funes motoras compreendem a melhora do ajuste tnico, o alinhamento corporal, a coordenao motora e a fora muscular, a organizao espacial e temporal, o equilbrio, a flexibilidade e a conscincia corporal [4,5]. Contudo, ainda limitada a literatura cientfica, em especial nos pases em desenvolvimento, sobre esta forma de reabilitao [6-9], apesar de relatos de ganhos na funo motora de crianas com PC aps sua utilizao [4,5,8,9]. A equoterapia foi reconhecida como mtodo teraputico pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), em Sesso Plenria de 9 de abril de 1997, atravs do Parecer 06/97, e como mtodo educacional pela Diviso de Ensino Especial da Secretaria de Educao do Distrito Federal, instituio conveniada a ANDE-BRASIL [8,9]. A Comisso de Seguridade Social e Famlia aprovou o Projeto de Lei 5499/05, do Senado Federal, que inclui a equoterapia entre os servios especializados oferecidos pelo Sistema nico de Sade. evidente, portanto, que o mtodo possui base cientfica e torn-lo disponvel como instrumento teraputico pelo SUS um importante avano na busca da reabilitao e da integrao da pessoa portadora de deficincia [6]. Considerando estes fatos, o objetivo deste trabalho foi demonstrar os benefcios posturais nas crianas com paralisia cerebral aps a participao em programa de equoterapia em localidade urbana do nordeste do Brasil, nos anos de 2006 e 2007.
Material e mtodos
Trata-se de um estudo descritivo, onde foram analisados dados referentes equoterapia em crianas portadoras de PC, que participaram do programa por um ano. A pesquisa foi desenvolvida no Centro de Equoterapia da Polcia Militar, em So Lus, Maranho, Brasil.
Local e populao em estudo

O programa de equoterapia atende crianas com vrios tipos de deficincia fsica residentes em So Lus. O atendimento gratuito e realizado por equipe interdisciplinar constituda por mdicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos, fonoaudilogos, educadores fsicos e auxiliares operacionais. A populao em estudo foi composta por 103 crianas com diversas patologias que freqentavam o centro de equoterapia. A amostra estudada foi composta de 27 crianas, sendo 15 do sexo masculino e 12 do sexo feminino. A idade variou entre 2 e 12 anos, com idade mdia de 7 anos, sendo que para anlise foram criados os seguintes intervalos: 0 a 4 anos, 5 a 9 anos, 10 a 12 anos. Utilizaram-se os seguintes critrios de incluso no estudo: diagnstico de paralisia cerebral, inteligncia normal, sem outras complicaes da PC como convulses, e que participaram de pelo menos 90% de todas as sesses de equoterapia durante o tempo de durao do plano teraputico especfico, totalizando 45 atendimentos, para cada criana. As sesses duravam 45 minutos, uma vez por semana, durante um ano, entre janeiro de 2006 a janeiro de 2007. No foram includas no estudo crianas com deficincia motora grave resultante de deformidades que as impedissem de realizar os exerccios propostos durante as sesses de equoterapia. Foi obtido o consentimento informado dos responsveis pelas crianas. Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho (Processo no. 331074-169/2006).
Procedimentos
Inicialmente o paciente era avaliado pela equipe interdisciplinar, quando se estabelecia um plano de trabalho teraputico. No incio da sesso era estabelecido o processo de aproximao com o animal, por meio de observao, toque, associaes e manejo. Na fase seguinte o paciente precisava de trs profissionais, o terapeuta, um assistente e um guia. Com crianas menores, sem controle e alinhamento de tronco, utilizava-se a montaria dupla, com o terapeuta proporcionando estabilidade ao paciente. Para a realizao das sesses foram utilizados exerccios passivos, ativo-assistidos e ativos livres, de acordo com cada criana. Durante as sesses inseriam-se atividades que geravam diversidade de movimentos, tais como relaxamento das
mos, flexo e extenso de cotovelos, punhos, joelho e tronco assim como rotao do tronco, variando em amplitude e recrutamento de pequenos e grandes grupos musculares, assim como atividades em que as crianas eram levadas a mudana de decbito. O planejamento e o acompanhamento foram individualizados. Para acompanhar a evoluo do trabalho e avaliar os resultados obtidos foram feitos registros peridicos e sistemticos das atividades desenvolvidas com os pacientes. Avaliou-se a postura de cinco segmentos corporais (cabea e pescoo, ombros e escpulas, tronco, coluna vertebral e plvis) no incio e aps 12 meses de participao no programa, feita por um terapeuta ocupacional da equipe de pesquisa que no participava das sesses. Para avaliao desses segmentos, utilizou-se a Escala de Avaliao Postural (EAP) modificada de Bertoti [6], a qual pontua cada segmento de 0 a 3 de acordo com as seguintes caractersticas: 1 - Cabea e pescoo - presena de flexo lateral do pescoo, assimetria ou hiperextenso da cabea, severa (0), moderada (1) ou mnima (2); ou o pescoo alinhado simetricamente, e cabea na linha mdia (3); 2 - Ombros e escpula - presena de assimetria do ombro ou retrao escapular, severa (0); ou assimetria dos ombros, protrao ou retrao escapular, moderada (1) ou mnima (2); ou ombros simtricos e no protracionados, e escpula estvel e alinhamento simtrico (3); 3 - Tronco - presena de assimetria ou fraqueza muscular, com encurtamento de um dos lados ou flexo lateral do tronco, severa (0), moderada (1) ou mnima (2); ou tronco simtrico e sob controle (3); 4 - Coluna vertebral - presena de assimetria, curva lateral ou exagero em uma das trs curvaturas normais, severa (0), moderada (1) ou mnima (2); ou coluna vertebral simtrica e curvaturas normais (3); 5 - Plvis - presena de assimetria ou inclinao anterior ou posterior, severa (0), moderada (1) ou mnima (2); ou plvis neutra em simetria e em estabilidade (3); 6 - Somatrio dos segmentos corporais.
depois de 12 meses de participao no programa de equoterapia. O teste de Wilcoxon foi usado para a comparao das medianas. O nvel de significncia adotado foi de 5%. As anlises foram realizadas com o programa estatstico BIOESTAT verso 4.0. Os benefcios corporais mensurveis para cada rea corporal foram obtidos pela diviso dos valores depois da equoterapia (ps-teste) pelos valores prvios (pr-teste). Os nmeros encontrados indicam quantas vezes postura de segmento corporal foi beneficiada pelo tratamento.
Resultados
A Tabela I se refere distribuio dos pacientes segundo o gnero e idade. Observa-se que houve diferena significativa entre os benefcios posturais e o sexo das crianas.
Tabela I - Mediana e significncia de avaliao da postura corporal antes e depois do programa de equoterapia, segundo gnero e faixa etria, em crianas de 2 a 12 anos, So Lus, Maranho, Brasil, 2007.
Gnero Meninos Meninas Faixa etria 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 12 anos Antes da equoterapia 5,58 4,73 Pr-teste 4,2 8,1 6 Aps equoterapia 10,33 9,07 Ps-teste 5,14 9,57 11,2 p valor 0,0022 0,0007 p valor 0,0051 0,0051 0,0180
Anlise estatstica
Foram obtidos os somatrios dos pontos, a mediana e os desvios padro (DP) para cada segmento corporal, antes e
De acordo com a Tabela II entre os segmentos corporais estudados, cabea e pescoo apresentaram medianas e desvios padres de 1,22 1,01 antes e 2,11 1,09 aps a equoterapia, as comparaes entre as mdias dos pr-testes e ps-testes mostraram diferenas significantes diferena significante (p < 0,0001), que resultou benefcio corporal de 73%. Considerando a comparao das mdias para amostras relacionadas no tocante ao ombro e escpula, constatou-se que as mdias 1,19 (DP 0,92) e 2,19 (DP 0,96), diferentes entre si implicaram que o tratamento foi satisfatrio. As diferenas das mdias 1 (DP 0,83) e 1,93 (DP 1,01) demonstraram a significncia que o tratamento propiciou em relao postura do tronco resultando em beneficio de 1,93 vezes
Tabela II - Mediana, desvio padro, significncia e benefcios corporais obtidos na avaliao postural de cada segmento corporal e do conjunto, antes e depois de 12 meses de equoterapia, em crianas de 2 a 14 anos com paralisia cerebral, So Lus, Maranho, Brasil, 2007.
Segmentos corporais Cabea e pescoo Ombros e escpulas Tronco Coluna vertebral Plvis Todos os segmentos Equoterapia Antes Depois (12 meses) 1,22 1,01 2,11 1,09 1,19 0,92 2,19 0,96 1,00 0,83 1,93 1,04 0,93 0,96 1,74 1,02 0,78 0,85 1,67 0,78 5,11 3,91 9,63 4,21 Valor de p < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 Benefcios corporais* 1,73 ou 73% 1,84 ou 84% 1,93 ou 93% 1,87 ou 87% 2,14 ou 114% 1,8 ou 80%
Somados a estes benefcios, enfatiza-se a melhora dos pacientes com paralisia cerebral, em relao coluna vertebral antes apresentaram medianas e desvios padres de 0,93 0,96 e aps a equoterapia 1,74 1,02. Em relao postura da plvis evidenciaram-se ganhos perceptveis conforme demonstra as mdias, diferentes entre si (p < 0,0001).
Discusso
Como no h perspectiva de cura para a paralisia cerebral, todos os tratamentos atuais, quer sejam cirurgias, terapias ou medicamentos, visam minimizar a espasticidade do sistema musculoesqueltico e a fraqueza muscular, que impedem a funo motora. Os resultados aqui apresentados mostram melhora significante no alinhamento da postura corporal. Na primeira avaliao as crianas apresentavam flexo lateral do pescoo, assimetria ou hiperextenso da cabea, e presena de assimetria do ombro, protrao ou retrao escapular, classificadas como moderadas. Na ltima avaliao as alteraes foram classificadas como mnimas, com melhora na postura do corpo, na coordenao e na mobilidade. Observou-se ainda reduo da espasticidade, melhor controle e rotao do tronco e dissociao das cinturas plvicas e escapulares, assim como em outros estudos [10,11]. Esses benefcios estimulam a movimentao normal da criana, semelhante ao que naturalmente ocorre na deambulao de crianas sem alteraes motoras, alm de atuarem como agente incentivador em relao s suas limitaes fsicas e sociais, assim como visto em outras pesquisas [13,14]. Estes achados esto de acordo com os descritos na literatura [11-13], inclusive aqueles que utilizaram faixa etria distinta [8-13]. O efeito da equoterapia sobre o controle da postura do corpo explicado pela forma natural e rtmica com que os movimentos musculares so executados sobre o dorso do cavalo, que desloca seu centro de gravidade em trs dimenses, similares ao movimento plvico do ser humano ao andar, proporcionando criana o aprendizado de padres coordenados de movimentos. Tal aprendizado contribui para o desenvolvimento de sinergias funcionais [5,8,13], normalizao do tnus muscular e ajuste da postura, o que se reflete em melhora nas reaes de equilbrio [1-3,6,9-11]. Em relao coluna vertebral, que antes do tratamento era assimtrica (escoliose, cifose ou lordose), mostrou-se com assimetria mnima aps a equoterapia, assim como descrito em outros trabalhos [9,11-13]. A melhora do alinhamento da postura do tronco torna o gesto motor mais coordenado, prevenindo a ocorrncia de compensaes e fixaes que podem resultar em deformidades, no raro observado nesses pacientes [5]. Estes resultados podem ser atribudos reeducao neuromuscular proporcionada pela equoterapia [12,13], atravs da estabilizao dos os membros superiores e da cintura escapular [2,4,11]. Tais resultados esto ausentes quando se utiliza uma barra fixa (barrel) ao invs do cavalo no tratamento de crianas com paralisia cerebral [4].
A ausncia de melhora no desempenho motor referida em alguns estudos foi creditada inadequao da escala utilizada para mensurar os resultados, o que gerava irritabilidade nas crianas e pouca receptividade durante as sesses [8,11,13], ao tempo reduzido de participao no programa [9,13] e ao reduzido tamanho da amostra [10,12], situaes superadas nesta pesquisa. Por outro lado, tem sido descrito o efeito benfico da equoterapia tambm no desenvolvimento da atividade motora grossa, com escala especfica (GMFM gross motor function measure) [11], no avaliada neste estudo. Em relao idade, a melhor resposta ao tratamento observado nas crianas mais novas explicada pela ausncia prvia de deformidades fixas, contraturas articulares ou deformidades sseas, situaes freqentes em idades mais avanadas [1,7]. Vantagem adicional observada neste tratamento, embora no aferido, so os ganhos psicossociais, facilitados pela formao de novos vnculos afetivos que proporcionam desenvolvimento da identidade, melhora da auto-estima e da liberdade, o que facilita melhor integrao sociedade [1,13]. Os benefcios psicossociais proporcionados pela equoterapia so adquiridos por motivao, que impulsiona o individuo pelo desejo e prazer, conseguindo atrair sua a ateno e com isso aumentar o grau de concentrao, de iniciativa, auto-estima, autocontrole, autoconfiana, gerando liberdade e independncia para maior interao social [3,4,19]. Pesquisas recentes [1,7,11] referem que a famlia traz consigo no s expectativas de melhoras com o novo atendimento, mas sentimentos de culpa, insegurana, medo, ansiedade e incertezas, de modo que sua valorizao auxilia no trabalho com o praticante. A realizao do trabalho em conjunto com os pais, de modo a orient-los em comportamentos referentes histria pessoal e familiar, favorece mudanas em suas percepes e valores. De fato, notou-se que houve um grande interesse por parte dos pais, em especial pela oportunidade de participar do tratamento e acompanhar sua evoluo. Em pases desenvolvidos a equoterapia vem se tornando cada vez mais popular, sendo procurada por pais de crianas com paralisia cerebral como complemento para o tratamento convencional, pois proporciona entusiasmo e persistncia ao longo do tempo [6]. Nos Estados Unidos j existem cerca de 690 centros oficiais especializados, atendendo 36.000 crianas [17,18]. No Brasil ainda limitado, apesar de recentemente ter sido incorporado entre as terapias financiadas pelo sistema pblico. Na verdade esta limitao no restrita a este tipo especfico de tratamento, mas abrange conhecimento e informaes gerais recebidas pelos pais de crianas com paralisia cerebral, o que dificulta a adeso deles ao tratamento dos filhos. Orientaes e aes educativas iram diminuir a resistncia da famlia em relao s propostas teraputicas e dos profissionais em se tratando da participao familiar [19]. Neste aspecto a equoterapia demonstrou ser alternativa bastante til, pois a interao percebida entre criana-famlia-terapeuta com certeza contribuiu para os resultados mensurados.

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Apesar dos ganhos proporcionados pela equoterapia aqui demonstrados, no podemos afirmar que sejam permanentes. Apesar da limitao do tema na literatura, h relato da permanncia do seu efeito aps interrupo do tratatamento [9]. Entre as limitaes deste trabalho destaca-se a limitao do prprio desenho do estudo, com ausncia de grupo controle e a no utilizao de escalas numricas. Por outro lado, sua fora reside no nmero de paciente envolvidos na pesquisa, quando comparado com outros estudos [9-11].
Concluso
A utilizao da equoterapia durante 45 minutos por semana ao longo de um ano resultou em ganhos expressivos na simetria da postura, na coordenao dos movimentos e na tonicidade muscular, aprimorando habilidades motoras e contribuindo para o prognstico da marcha, o que recomenda sua utilizao na populao de crianas com paralisia cerebral, especialmente em pases em desenvolvimento, pois se constitui em mtodo oferecido pelo Sistema nico de Sade SUS. A recreao resulta em prtica prazerosa onde os ganhos mensurados ocorrem concomitantes ao desenvolvimento da auto-estima e da socializao.
Referncias
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Artigo original A incontinncia urinria no universo feminino: incidncia e qualidade de vida

The urinary incontinence in the female universe: incidence and quality of life
Hedionia Maria Foletto Pivetta, M.Sc.*, Melissa Medeiros Braz, D.Sc.**, Aline Bonhen***, Helena Rigodanzo***, Nahyana Ziegler***, Meiriane Zambon**** *Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Franciscano UNIFRA, **Especialista em Fisioterapia e a Sade da Mulher, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Franciscano UNIFRA, ***Acadmicas do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Franciscano UNIFRA, Colaboradoras da pesquisa, ***Acadmica do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Franciscano UNIFRA, Bolsista da pesquisa
Resumo
A Fisioterapia uma profisso que vm ganhando reconhecimento na sade da mulher, por possuir conhecimentos que possibilitam a educao, preveno, promoo e reabilitao. A Incontinncia Urinria (IU) causa grande impacto na qualidade de vida da mulher e observa-se uma incidncia relevante desses casos em todo o pas. Nesse sentido, faz-se necessrio identificar a incidncia de mulheres portadoras de IU avaliando o impacto sobre a sua qualidade de vida. A pesquisa teve abordagem descritiva e se constituiu em duas etapas de ao: a primeira consistiu na realizao do levantamento epidemiolgico de mulheres portadoras de IU com auxlio dos Agentes Comunitrias de Sade (ACS); e a segunda etapa consistiu na aplicao de um questionrio de qualidade de vida especfico para mulheres portadoras de IU. A amostra foi composta por 740 mulheres entrevistadas das quais 174 apresentam IU. A faixa etria dessas mulheres foi de 14 a 92 anos. Identificou-se tambm que a perda de urina ocorre principalmente em situaes como tosse, espirro e riso, o que caracterizou maior predominncia da IU de esforo. Os questionrios demonstraram que a incontinncia urinria vem afetando a qualidade de vida destas mulheres, em aspectos como limitaes sociais e emoes.
Palavras-chave: incontinncia urinria, esforo, sioterapia.
Abstract
The physical therapy is more and more recognized in the field of womens health due to knowledge which improve the education, the prevention, the promotion and the rehabilitation. The urinary incontinence (UI) causes large impact in womans life quality and its incidence is significant in the whole country. Thus, it is necessary to identify the incidence of UI evaluating the impact on life quality of these patients. This study with descriptive approach had two stages of action: the first one was the epidemiological survey of women with UI carried out by Health Community Agents; and, the second consisted of the application of a specific quality of life questionnaire. The sample included 740 women, 14 to 92 years old. 174 women of this group were with the disease. It was also identified that involuntary incontinence occurred mainly during situations of coughing, sneezing and laughing, with predominant effort UI. The questionnaire showed that UI affected womens quality of life in aspects such as social limitations and emotions.
Key-words: urinary incontinence, effort, physical therapy.
Recebido 25 de setembro de 2007; aceito em 17 de novembro de 2009. Endereo para correspondncia: Hedionia Maria Foletto Pivetta, E-mail: hedioneia@unifra.br, melissabraz@hotmail.com
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Introduo
A Fisioterapia uma profisso que vem ganhando particular reconhecimento na sade da mulher, por possuir conhecimentos que possibilitam a educao em sade e a preveno de doenas. Suas aes representam uma inovao e tambm um grande desafio. A abordagem da Fisioterapia em mulheres portadoras de incontinncia urinria (IU) vem conquistando espao, sendo que j existem vrios estudos que comprovam a eficcia no tratamento e na preveno dessa patologia que apresenta incidncia preocupante no universo feminino. Para a International Continence Society, a IU uma condio na qual a perda involuntria de urina constitui um problema social ou de higiene, e pode ser objetivamente demonstrada [1]. A IU mais frequente no sexo feminino e, entre os tipos de IU, a de esforo a mais comum e isso se deve s diferenas anatmicas, s consequncias dos partos e menopausa. O homem tambm pode ser vtima da IU, porm est relacionada com patologias da prstata, geralmente em ps-operatrio, mas bem menos comum. Com o passar dos anos, o tratamento de incontinncia urinria tem avanado no que se refere ao uso de diferentes tecnologias. No entanto, tornou-se necessrio no s a avaliao da eficcia e efetividade destas abordagens, mas tambm o impacto que esta patologia tem sobre a qualidade de vida das mulheres, considerando a realidade de cada local. O conceito de qualidade de vida est relacionado com a percepo do indivduo sobre o seu estado de sade em grandes domnios ou dimenses de sua vida [2]. Essa percepo d conta das dimenses fsica, psicolgica e social, sendo multidimensional e estando diretamente associada ao contexto cultural de cada indivduo. Sendo assim, considera-se que muitas aes em sade esto sendo realizadas com base em dados de realidades distantes, nem sempre adequadas s diferenas regionais do pas. Nesse sentido, pelo grande impacto que a IU causa na qualidade de vida das mulheres e pela grande incidncia que vem se observando desses casos, atravs do relato dos usurios do Sistema nico de Sade, em que os cursos da sade de uma Instituio de Ensino Confessional do interior do Estado do Rio Grande do Sul possuem suas aes, fez-se necessrio identificar as necessidades da populao com a qual se trabalha, de acordo com suas crenas, valores e cultura avaliando a qualidade de vida na prtica de sade diria. Acredita-se que este se torna um parmetro fundamental para guiar, direcionar e justificar as aes realizadas no sistema de sade local. Sendo assim, esta pesquisa teve como objetivo identificar mulheres portadoras de incontinncia urinria e avaliar a qualidade de vida das mesmas.
Material e mtodos
Esta pesquisa teve uma abordagem descritiva, pois identificou e analisou a qualidade de vida de mulheres portadoras
de IU. A pesquisa descritiva procura descobrir e analisar os fenmenos no intuito de identific-los, classific-los e interpret-los [3]. O presente estudo foi realizado junto ao campo de atuao dos cursos da rea de sade da UNIFRA, mais especificamente, da Fisioterapia, em nvel primrio de ateno. Sendo assim, a coleta de dados foi realizada na regio Oeste de Santa Maria/RS, na rea de abrangncia de uma Unidade de Estratgia de Sade da Famlia (UESF) com populao adscrita de aproximadamente 12.600 habitantes, no perodo de abril de 2006 a julho de 2007. O critrio de incluso foram mulheres, acima de 12 anos, residentes da rea de abrangncia da UESF que voluntariamente aceitaram participar da pesquisa. Foi garantido s participantes da pesquisa o total anonimato sobre a identificao dos sujeitos da pesquisa, assim como a ausncia de danos sade da mesma. A pesquisa foi limitada ao sexo feminino por ser este o que apresenta maior incidncia e impacto social de incontinncia urinria. Para o levantamento epidemiolgico das mulheres portadoras de IU foi utilizado instrumento de pesquisa elaborado pelas autoras e validado com mulheres que no constituam sujeitos dessa pesquisa. Este instrumento continha informaes sobre a identificao da mulher, histria gineco-obsttrica, queixas de perda urinria e em que situao a perda acontecia. O questionrio de qualidade de vida foi aplicado posteriormente a identificao das mulheres incontinentes. O Kings Health Questionnare (KHQ), cuja verso para o portugus foi traduzida, adaptada e validada para uso em mulheres brasileiras portadoras de IU por Tamanini et al. [4], foi aplicado em uma amostra aleatria de mulheres incontinentes. O Kings Health Questionnaire avalia o impacto da incontinncia urinria sobre o sono, emoes, relacionamentos pessoais, limitaes fsicas e sociais das mulheres portadoras de incontinncia urinria. composto por afirmaes, s quais so atribudos valores. Quanto maior o escore obtido, maior o impacto da incontinncia urinria sobre a qualidade de vida das mulheres. Inicialmente estabeleceu-se contato com a equipe de sade esclarecendo os objetivos da pesquisa. Posteriormente iniciouse a atividade de campo que tinha por objetivo identificar as mulheres portadoras de IU com auxlio dos dez Agentes Comunitrias de Sade (ACS) que atuam na UESF em questo. A participao dos ACS na pesquisa foi de fundamental importncia, uma vez que estes conhecem as famlias da regio e j possuem vnculo estabelecido com as mesmas. Para isso, realizou-se capacitao das ACS para que compreendessem os objetivos da pesquisa, o que incontinncia urinria e como detect-la, para que assim participassem da coleta dos dados A coleta dos dados para identificar a incidncia epidemiolgica foi realizada pelas ACS durante as visitas domiciliares mensais a essas famlias e a aplicao do questionrio de qualidade de vida foi realizada pela pesquisadora, acadmico
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bolsista e acadmicos voluntrios em algumas famlias as quais foram identificadas portadoras de IU. A pesquisa foi submetida ao Comit de tica em pesquisa com seres humanos da UNIFRA e aprovado conforme parecer n 139.2005.2.
Resultados
Foram investigadas 790 mulheres, dentre as quais 174 apresentaram perda urinria sendo caracterizadas como de incontinncia urinria de esforo (22,02%). A Figura 1 explicita os resultados encontrados.
Figura 1 - Incidncia de incontinncia urinria de esforo em mulheres adscritas na Unidade de Estratgia de Sade da Famlia investigada. Com IU (n = 174) e sem IU (n = 616).
Incontinncia Urinria (IU) de Esforo 700 600 500 (n) mulheres 400 300 200 100 0 Sem IU (77,98%) Com IU (22,02%)
Outro dado que merece destaque a faixa etria em que os sintomas foram identificados. Esta variou de 14 a 92 anos, (54,01 17,56 anos), sendo que 19% encontravam-se na faixa dos 40 anos ou menos, demonstrando que mulheres cada vez mais jovens esto sendo vtimas de IU. Outros dados investigados, alm da incidncia epidemiolgica, foram relacionados aos fatores de risco para desenvolvimento de IU no total das 174 mulheres que apresentaram perda involuntria de urina. Estes dados foram a paridade, a realizao prvia de cirurgias ginecolgicas e a utilizao de medicamentos de uso contnuo. Quanto paridade, 14,94%
das mulheres entrevistadas eram nulparas, 10,35% eram primparas, 73,56% eram multparas e 1,15% das mulheres eram gestantes. Com relao realizao de cirurgias ginecolgicas, 17,24% das mulheres j foram submetidas a procedimentos cirrgicos sendo os mais comuns a histerectomia, ooforectomia e laqueadura. Ao serem questionadas sobre o uso de medicamentos contnuos, 13,21% das mulheres afirmaram usar medicao, sendo referidos os diurticos e antidepressivos. Alm da anlise epidemiolgica, esta pesquisa props-se a avaliar a influncia da IU na qualidade de vida das mulheres. Para essa anlise aplicou-se o Kings Health Questionnaire que permitiu identificar, atravs da interpretao dos dados, uma alta pontuao geral (com mdia de 213,72 pontos), indicando que a percepo geral de sade das entrevistadas est influenciada negativamente em decorrncia da incontinncia. A Tabela I demonstra que a incontinncia possui impacto sobre a qualidade de vida das mulheres entrevistadas, principalmente nos parmetros sono (31,86%) e emoes (29,08%). Observa-se, pelas respostas das entrevistadas, que h interferncia da incontinncia na qualidade de vida das mulheres, especialmente sobre a vida social das participantes. Quando se trata de relacionamentos pessoais, o escore da pesquisa no se mostra muito elevado, variando de 0 a 33,33 (mdia de 20,26 16,29) estando de acordo com a bibliografia pesquisada. No grupo de mulheres estudado a IU foi causa de restries nas atividades sexuais, sociais, domsticas e ocupacionais. Observou-se que a IU provoca sentimentos de baixa autoestima na mulher e interfere na sua vida sexual, restringe o contato social, interfere nas tarefas domsticas e no trabalho.
Discusso
A estimativa de aproximadamente 30% de mulheres com IU de esforo encontrada nesta pesquisa corrobora com autores que referem que 35% das mulheres que procuram o ambulatrio mdico da Universidade de Campinas possuem queixa de incontinncia urinria de esforo. Atualmente no Brasil existem aproximadamente 13 milhes de mulheres na faixa dos 40 anos ou mais com sintomas de IU [5-7].
Tabela I - Valores atribudos ao Kings Health Questionnaire, com os scores mais baixos, mais altos, mdia e desvio padro para cada parmetro avaliado.
Parmetros Pontuao geral Percepo geral de sade Impacto da incontinncia Limitaes de atividades dirias Limitaes fsicas Limitaes sociais Relacionamentos pessoais Emoes Sono score mais baixo 25 0 0 0 0 0 0 0 0 score mais alto 558,33 75 100 100 50 100 33,33 100 100 Mdia e desvio padro 213,72 135,19 25 19,34 37,25 33,60 15,69 25,93 10,46 15,99 10,54 19,58 20,26 16,29 29,08 31,16 31,86 28,90
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Em um estudo realizado nos Estados Unidos a fim de avaliar a prevalncia de distrbios do assoalho plvico na populao americana, observou-se uma incidncia de 15,7% da populao com incontinncia urinria. De acordo com o estudo, esta incidncia era relacionada idade, paridade e sobrepeso [8]. A IU de esforo caracterizada por perda de urina durante esforos como caminhada, corrida, riso, tosse, espirro, salto e levantamento de peso durante as atividades de vida diria (AVDs). Essas atividades promovem o aumento da presso intra-abdominal favorecendo a perda de urina involuntariamente. As causas da IU de esforo so a perda de apoio anatmico da bexiga e uretra por fraqueza do assoalho plvico e a incompetncia do esfncter uretral [9]. O assoalho plvico definido como uma lmina muscular composta de mltiplas camadas que se estendem do pbis ao cccix e lateralmente aos squios pbicos, formando o suporte inferior da cavidade abdominoplvica. Essa lmina muscular oferece sustentao aos rgos plvicos e seus contedos, alm disso, prov controle esfincteriano e suporta o aumento de presso intra-abdominal (tosse, espirro, vmito, esforo fsico, fora de expulso no momento do parto, etc) [10]. Existem alguns fatores de risco que predispem a mulher fraqueza dessa lmina muscular e consequentes perdas urinrias como: fatores constitucionais (raa branca, esportistas, obesas), gravidez (favorece a fraqueza muscular pela sobrecarga e pelas alteraes posturais), traumatismos no parto, menopausa, constipao, tabagismo, fator gentico, fragilidade muscular perineal, deteriorao das estruturas msculoligamentares (idade avanada), infeces urinrias e outras patologias congnitas e neurolgicas [9,11,12]. Larsen e Yavorek [13], investigando a prevalncia de incontinncia urinria entre mulheres jovens, nulparas, verificaram que 90% das mulheres investigadas reportavam sintomas ocasionais de incontinncia urinria. Em uma pesquisa comparando mulheres submetidas histerectomia com mulheres no submetidas, observou que a prevalncia de cirurgia para tratamento de incontinncia urinria era 2,4 vezes maior entre o grupo de histerectomizadas [14]. Outro estudo realizado por Kjerulff KH et al. [15] tambm observou aumento da taxa de incontinncia urinria entre mulheres histerectomizadas, at dois anos aps a realizao da cirurgia . A qualidade de vida uma noo eminentemente humana, aproximada do grau de satisfao encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e a prpria esttica existencial [16]. A IU afeta a qualidade de vida, trazendo, a cada dia, consequncias psicolgicas, fsicas, sociais, isolamento, baixa autoestima, depresso e embarao a estas mulheres, assim como para a comunidade onde esto inseridas. Constitui sintoma com implicaes sociais, causando desconforto e perda de autoconfiana, alm de interferir, negativamente, na qualidade de vida de muitas delas [17]. Frequentemente observa-se na prtica clnica, a excluso social das pacientes com IU. Esta excluso, necessariamente,
no imposta pela sociedade e sim pela prpria paciente que, estando ciente das suas dificuldades pessoais, recusa-se a freqentar alguns ambientes sociais para evitar episdios de vazamento urinrio em pblico. O uso de fraldas e absorventes, tambm, um fator importante de limitao [18]. As mulheres afetadas pela IU tendem ao isolamento social por medo de estar em pblico e ocorrer perda urinria, por isso evitam realizar atividades fsicas ou outras atividades que possam revelar o seu problema. Alm disso, pode ocorrer a presena de odor desagradvel necessitando de higiene constante e uso de protetor dirio, pois pode favorecer a infeco urinria, alm de ser muito desagradvel [2]. De acordo com autores, as atividades que demandavam esforos fsicos, como carregar peso (38,7%), empurrar cadeira de rodas e macas (16%) aumentava a frequncia da perda urinria durante a jornada de trabalho e, consequentemente, interferiram no desempenho e produtividade destas mulheres. Neste mesmo estudo a interferncia da IU na vida sexual foi citada por 67 (40,9%) mulheres incontinentes. A restrio na atividade sexual era causada por perder urina (25,6%), dor durante a relao (20,7%), no sentir prazer ou desejo em ter relao (4,9%), diminuir ou evitar a atividade sexual (1,8%), necessitar interromper a relao para urinar (1,2%) e sentir vontade de urinar durante a relao sexual (1,2%). Os resultados com relao aos fatores emocionais associados IU nessa pesquisa foram condizentes com a literatura. Na pesquisa realizada por outros pesquisadores da rea demonstraram que problemas psicolgicos e emocionais associados IU foram citados por 43 (26,2%) mulheres. Sentimentos como vergonha, medo, nervosismo e depresso geralmente estavam relacionados ao forte odor causado pela perda de urina em pblico [19]. Lasserre et al. [20] encontraram correlao positiva entre incontinncia urinria e idade, paridade e ndice de massa corporal. Dentre o grupo estudado, 51,8% das mulheres relataram que a incontinncia urinria possua impacto sobre a sua qualidade de vida, especialmente sobre a vida social (27,9%) e sexual (17,9%). Ko et al. [21] avaliaram o impacto da incontinncia urinria sobre a qualidade de vida de idosos, encontrando uma incidncia de 25,6% desta patologia entre as mulheres idosas. As idosas que apresentavam incontinncia urinria se mostraram mais deprimidas. A incontinncia urinria, neste grupo, apresentou impacto tanto sobre a sade fsica quanto mental das participantes. Estudo realizado para avaliar o impacto da IU sobre a qualidade de vida e a funo sexual de mulheres australianas [22] observou que 65,7% das mulheres referiam que a sua qualidade de vida havia sido afetada pela incontinncia urinria, podendo ser associada freqncia e grau da incontinncia, uso de absorventes e o impacto na vida sexual. A idade e durao da incontinncia urinria no apresentaram correlao com a qualidade de vida neste grupo estudado. Outros estudos observaram prejuzo na atividade profissional, relaes sociais, familiares e diminuio da atividade
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sexual das mulheres incontinentes [23]. Tambm so descritos traumas psicolgicos relacionados IU levando a sentimentos de humilhao, ansiedade, solido e culpa. Silenciosamente essas pessoas tm uma queda na autoestima tornando-se deprimidas, angustiadas e irritadas; somado a isso, sentem-se humilhadas e envergonhadas para estabelecer relaes interpessoais. Esses fatores repercutem de forma negativa na sade geral dessas pessoas [2,24].
Concluso
Considerando os objetivos a que se props esta pesquisa, evidenciou-se que a IU consiste em uma patologia que acomete mulheres de diferentes faixas etrias e a sua incidncia vem aumentando significativamente. Na regio investigada esses ndices mostraram-se relevantes, uma vez que muitas mulheres queixaram-se de perda involuntria de urina. Conforme os resultados da pesquisa, observa-se que a IU possui repercusses significativas na qualidade de vida da mulher. Pode-se afirmar que a mulher portadora de IU tende ao isolamento social por medo de estar em pblico e ocorrer perda urinria, assim como evita realizar atividades fsicas ou outras atividades que possam revelar o seu problema. Silenciosamente essas pessoas tm uma queda na autoestima e somado a isso, sentem-se humilhadas e envergonhadas para estabelecer relaes interpessoais. Esses fatores repercutem de forma negativa na sade geral dessas pessoas. Alguns portadores de IU adiam a procura por recurso especializado por acreditarem que faz parte do envelhecimento normal e que deve ser esperado, principalmente pela mulher, com o passar do tempo. Muitas vezes por falta de informao e desconhecimento da possibilidade de tratamento essas pessoas acabam conformando-se com o destino. Apenas quando a qualidade de vida est demasiadamente prejudicada que essas pessoas procuram auxlio mdico. Os resultados deste estudo confirmam a estatstica esperada e reforam a necessidade de pesquisas nessa rea com abrangncia maior, levando em considerao o elevado ndice encontrado e o crescente envelhecimento da populao brasileira. Isso demonstra a necessidade de programas de sade no local pesquisado para o tratamento e preveno da IU feminina, pois as idades precoces e meia-idade que foram identificadas nessa pesquisa representam um dado alarmante. O tratamento e a preveno da IU precisam ser divulgados para que as pessoas possam ter acesso e, com isso, ter menor interferncia na sua qualidade de vida.
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Artigo original Qualidade de vida dos sioterapeutas de Joinville

Quality of life of the physical therapists of Joinville
Andr Paulo Klamt*, Gelson Andr Maldaner, Ft. Esp.**, Jos Marques de Carvalho Jnior, Ft. Esp.*** *Acadmico do Curso de Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala da Associao Catarinense de Ensino, Joinville/SC, **Orientador e professor do curso da Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala FGG, Joinville/SC, ***Professor das disciplinas de Cinesioterapia e Eletrotermofototerapia da Faculdade Guilherme Guimbala FGG
Resumo
Qualidade de vida (QV) atualmente tema de inmeras pesquisas em diversos ramos da sociedade. O presente estudo visa verificar o ndice de QV de uma classe de trabalho da rea da sade, os profissionais fisioterapeutas atuantes no municpio de Joinville/ SC. Para isto foi realizado um estudo descritivo, exploratrio, de corte transversal. A populao estudada foi composta por 100 fisioterapeutas, escolhidos de forma aleatria. Os participantes da pesquisa receberam em mos dois questionrios que deveriam preencher. O primeiro questionrio era sobre o perfil de amostra, este desenvolvido pelo autor, e o outro era o SF-36, composto por 11 perguntas. Os dados obtidos atravs das respostas dos fisioterapeutas foram trabalhados e organizados no programa Microsoft Excel 2003 e analisados atravs das observaes das mdias geradas em cada domnio e uma mdia geral para alguns grupos do perfil de amostra que foram selecionados para anlise. Aps verificou-se uma relao negativa entre a jornada de trabalho semanal igual a 7 dias e QV, pois em menos dias de trabalho h mais QV, uma relao positiva entre idade dos fisioterapeutas, pois maior a idade maior a QV e tambm entre a jornada diria de trabalho, que quanto menor, maior a QV.
Palavras-chave: qualidade de vida, sioterapeutas, SF-36.
Abstract
Quality of life is currently a topic of countless researches in several ramifications of society. This study aimed to analyze the quality of life index of a group of health workers, the physical therapists working in Joinville/SC. Then a descriptive, explorative and cross section study was done. The population studied was composed of 100 physical therapists chosen randomly. The participants of this research received two questionnaires. The first questionnaire was about the sample profile, developed by the author, and the other was the SF-36, composed of 11 questions. The data obtained were organized and analyzed through the observations of the averages generated in each field and a general average to some groups of sample profile that were selected for the analysis. Later it was found a negative relation between the 7-day weekly working time and quality of life, and a positive relation between the age of the physical therapists and the QL: higher the age higher is the quality of life and daily working time, which the lower it is, higher the quality of life is.
Key-words: quality of life, physical therapists, SF-36.
Recebido em 19 de novembro de 2008; aceito em 28 de novembro de 2009. Endereo para correspondncia: Andr Paulo Klamt, Rua So Paulo, 3932, 89208-545 Joinville SC, Tel.: (47) 8801-8169, E-mail: andrefisioterapi@yahoo.com.br, gelson_maldaner@yahoo.com.br, corporal.fisioterapia@bol.com.br
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Introduo
A Qualidade de vida (QV) hoje em dia um termo muito utilizado entre todos os meios da sociedade. definido, segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), como sendo a percepo do indivduo de sua posio na vida no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes [1]. O conceito de QV incorpora a sade fsica, o estado psicolgico, o nvel de independncia, os relacionamentos sociais, as crenas pessoais e o relacionamento entre as caractersticas proeminentes do ambiente. Portanto, analisar a QV de um indivduo o mesmo que se empenhar em uma avaliao subjetiva, a qual poder incluir tanto as dimenses positivas como as negativas num contexto cultural, social e ambiental [2]. De acordo com Seidl e Zannon [3], um aspecto importante que caracteriza os estudos de QV, que as amostras estudadas incluam pessoas saudveis da populao, no incluindo somente pessoas com algum agravo de sua sade. Na rea da sade, o interesse pela mensurao da QV relativamente recente e decorre, em parte, dos novos paradigmas que tm influenciado as polticas pblicas do setor de sade nas ltimas dcadas [3]. Conforme Seidl e Zannon [3], os determinantes e condicionantes do processo sade-doena so multifatoriais e complexos, relacionados a isto, encontramos aspectos econmicos, socioculturais, experincias pessoais e hbitos de vida. H grande interesse, por parte de autores como Fernandes [4], Hahn et al. [5], Oliveira [6], Lenzi e Corra [7], Vasconcelos [8], com a qualidade de vida no meio de organizaes e empresas. Verificam as condies de trabalho, no com o intuito somente de obter vantagens financeiras, mas preocupados com a qualidade de vida dos seres humanos prestadores de servios e funcionrios, pois a conquista de uma fora de trabalho preparada para enfrentar a rotina de competitividade do mercado de trabalho atual se apoia em elevados ndices de QV. Conforme Silva [9], esse conceito ainda tem muito para evoluir, tanto o que trata da qualidade de vida no trabalho quanto fora dele, j que o mundo do trabalho vem obtendo conscincia da importncia da qualidade de vida e da necessidade de criar melhores condies para o bem-estar dos funcionrios e prestadores de servios, considerando que o profissional produz mais eficientemente quando se sente feliz e motivado [10]. H vrios estudos, conforme Vasconcelos [8], que mostram um exame do equilbrio entre o crescimento das empresas e as boas condies de trabalho dos funcionrios, associado ao aumento das funes dos mesmos e a busca do equilbrio ideal na rotina moderna. No entanto, essa mesma preocupao, muitas vezes, no direcionada exclusivamente para a rea dos profissionais da sade, desconsiderando a suma importncia desses profissionais atuantes com o estado de sade de outras pessoas e suas boas ou ms condies.
Esta anlise do equilbrio entre crescimento e bem-estar dos funcionrios denominada de Qualidade de Vida no Trabalho (QVT). O conceito de QVT vem sendo utilizado cada vez mais em todo o mundo e, de acordo com Lacaz [10] apud Silva [9], pode fornecer margem s vrias prticas e tentativas que visam melhora da QV do trabalhador em geral. Observa-se, assim, que a QVT engloba noes como motivao, satisfao, sade-segurana no trabalho, envolvendo discusses sobre novas formas de organizao do trabalho e novas tecnologias. Observando que, nos dias atuais, a sade virou um ramo de negcios, deve-se tratar todo e qualquer profissional da rea da sade como componente de um meio empresarial onde h donos de empresas (clnicas) e os funcionrios, que prestam servios aos empresrios, os terceirizados. Em vista de a terceirizao vem sendo muito utilizada neste meio, os profissionais dessa rea so autnomos e muitas vezes informais, por isso relaciona-se QV do grupo em estudo, como QVT. Considerando que os fisioterapeutas, como prestadores de servios autnomos, esto propensos a nveis de tenso, angstia e ansiedade pela constante busca de ter de atrair pacientes, devem, ainda, estar continuamente investindo na formao e na profisso, em consequncia das atuais concorrncias desleais do mercado. Segundo Haddad [11], vivendo um constante descompasso, gerado pelas mudanas de mercado e a capacidade humana de adaptar-se a elas, reagindo com a insatisfao com o modo de vida, o tdio, as ambiguidades, a despersonalizao, a frustrao e a alienao no trabalho, entre outras. Esses fatores constituem-se na essncia de mecanismos de autodefesa do homem, evidenciando assim a deteriorao da qualidade de vida nos dias atuais. Ainda possvel verificar que as noes que so utilizadas para o dilogo da QVT so praticamente paralelas ao conceito de QV, ou seja, a percepo do indivduo no meio em que ele est inserido. Segundo Davis e Werther [12], os esforos para melhorar a QVT contribuem por tornar os cargos mais produtivos e satisfatrios, uma vez que a QVT afetada por vrios fatores como, por exemplo, jornadas e condies de trabalho sensatas, perspectiva de carreira, salrios e benefcios satisfatrios, vida emocional satisfatria, autoestima, equilbrio entre trabalho e lazer, entre outros fatores, entretanto, a satisfao no trabalho no esta isolada da vida do indivduo como um todo. A qualidade de vida no trabalho o maior determinante da qualidade de vida e vida sem trabalho no tem significado O trabalho deve, portanto, ser visto como parte inseparvel da vida e determinante da identidade pessoal [11]. Contudo torna-se necessrio a conceituao sobre a profisso do fisioterapeuta que definida segundo o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) como sendo, profissional de sade, com formao acadmica superior, habilitado construo do diagnstico dos distrbios cinticos funcionais, prescrio das condutas fisioteraputicas, sua ordenao e induo no paciente bem como, o acompanhamento da evoluo do quadro clnico funcional e as condies para alta do servio.
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A fisioterapia atualmente atua nos mais diversos campos. Porm, a histria do fisioterapeuta no Brasil passou a ser mais evidente quando houve um aumento no processo de industrializao dos grandes centros nacionais, surgindo assim novas patologias e distrbios cinticos que teriam de ser tratados, e, para isto, teria de haver um profissional para exercer este papel, evidenciando assim o fisioterapeuta [13]. Portanto, o presente estudo tem como objetivo principal pesquisar e averiguar a qualidade de vida dos fisioterapeutas de Joinville/SC. Para isto, ser utilizado o questionrio Short Form Health Survey (SF-36). Este questionrio compreende perguntas que avaliam 8 domnios que so capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral de sade, vitalidade, aspectos sociais, emocionais e sade mental. Possui uma pontuao de 0 a 100, onde 0 compreende a pior qualidade de vida e 100 a melhor qualidade de vida [14].
Material e mtodos
Este estudo do tipo descritivo, exploratrio, de corte transversal. A populao estudada foi composta por 100 fisioterapeutas da cidade de Joinville, no estado de Santa Catarina. Estes foram escolhidos de forma aleatria, no levando em conta dados como idade, sexo, cor ou religio. Os participantes da pesquisa receberam em mos dois questionrios que deveriam preencher. O primeiro questionrio era sobre o perfil da amostra, desenvolvido pelo autor, contendo perguntas sobre data de nascimento, estado civil, gnero, IMC, filhos, onde fez sua graduao, se possua alguma ps-graduao, em que ano graduou-se, rea da fisioterapia em que atua, vnculo empregatcio, mdia salarial, jornada semanal de trabalho e jornada diria de trabalho. J o segundo questionrio entregue foi o SF-36 que um instrumento de medida de qualidade de vida desenvolvido no final da dcada de 1980 nos Estados Unidos. Foi aplicado em diversas situaes com boa sensibilidade, eliminando-se o problema de distribuio excessiva das pontas de escala como excelente e muito ruim [10]. Foi traduzido para a lngua portuguesa visando avaliao da qualidade de vida de pacientes brasileiros, portadores de artrite reumatide. Aps a traduo, foi aplicado a um grande grupo de pessoas para anlise estatstica e posterior validao de sua traduo [14]. De acordo com Pimenta et al. [15], o SF-36 mostrouse adequado s condies socioeconmicas e culturais da populao brasileira. O SF-36 trata-se de um questionrio multidimensional formado por 36 itens, subdivididos em 8 escalas ou domnios, so eles 1- capacidade funcional (10 itens), avalia a presena e extenso de limitaes relacionadas capacidade fsica, 2- aspecto fsico (04 itens), avalia as limitaes quanto ao tipo e quantidade de trabalho, bem como quanto essas limitaes dificultam a realizao do trabalho e das atividades da vida diria, 3- dor (02 itens), avalia a presena de dor, sua intensidade e sua interferncia nas atividades da vida diria,
4- estado geral de sade (05 itens), avalia como o indivduo se sente em relao a sua sade global, 5- vitalidade (04 itens), considera o nvel de energia e de fadiga, 6- aspecto social (02 itens), analisa a integrao do indivduo em atividades sociais, 7- aspecto emocional (03 itens), avalia o impacto de aspectos psicolgicos no bem-estar do indivduo, 8- sade mental (05 itens), inclui questes sobre ansiedade, depresso, alteraes no comportamento ou descontrole emocional e bem-estar psicolgico[16]. A populao estudada foi informada sobre o perodo de 5 dias teis para finalizarem as respostas e devolverem os questionrios ao pesquisador, com o termo de consentimento devidamente assinado e datado. Aps esta parte da pesquisa, os dados, obtidos atravs das respostas, foram trabalhados e organizados no programa Microsoft Excel 2003 e analisados atravs das observaes das mdias geradas em cada domnio. As mdias foram cruzadas com alguns dados obtidos no questionrio sobre o perfil de amostra, os dados utilizados para estas anlises foram o gnero, estado civil, dependentes menores ou no, idade, IMC, vnculo empregatcio, jornada semanal de trabalho, jornada diria de trabalho e mdia de rendimento mensal. Com o cruzamento dos dados do Perfil de Amostra e as mdias obtidas por tais grupos, realizou-se a tabulao dos dados sendo estes analisados para obteno dos resultados. De acordo com Seidl e Zannon [3], a autoaplicao do questionrio mais vantajosa, pois, alm de requerer menos tempo, permite que a pessoa responda no seu ritmo, podendo voltar aos itens e refletir melhor sobre as respostas fornecidas. Este cruzamento de dados foi efetuado da seguinte forma, realizou-se o cruzamento de cada dado do perfil de amostra selecionado para anlise com os 8 domnios do SF-36. Realizou-se, portanto, o cruzamento do sexo masculino em relao ao domnio de capacidade funcional, dor, aspectos fsicos, aspectos sociais, aspectos emocionais, sade mental, estado geral de sade e vitalidade, obtendo-se assim mdias de cada grupo em relao a cada domnio. Em seguida, foi realizado o clculo de mdias gerais de cada grupo do perfil de amostra, uma mdia geral do sexo masculino, mdia geral do sexo feminino, mdia geral dos casados, dos solteiros, e assim por diante, sendo esta a mdia de todos os domnios. Com estes dados foram confeccionadas as tabelas divididas com 2 a 3 grupos do perfil de amostra em cada tabela, para anlise dos dados e discusso dos resultados.
Resultados
A Tabela I relativa classificao por gnero, estado civil e dependentes menores dos profissionais fisioterapeutas de Joinville/SC. Pode-se observar que as melhores mdias de capacidade funcional foram encontradas entre os profissionais do sexo feminino (86,08), e entre os profissionais que no tem filhos (90,00). Com relao aos aspectos fsicos, nota-se uma certa equivalncia entre todos os profissionais, havendo
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uma pequena diferena entre os grupos estudados, sendo a melhor mdia encontrada entre os profissionais que possuem dependentes menores (79,69), e a menor mdia entre os fisioterapeutas do sexo feminino (77,37). No tocante aos aspectos sociais, observa-se que h tambm uma certa equivalncia entre os profissionais, porm h uma maior diferena relacionada ao estado civil, tendo os solteiros uma mdia de 81,11 em relao 67,55 entre os profissionais casados. Para a anlise de aspectos emocionais percebe-se uma diferena maior entre os gneros, tendo as mulheres uma mdia de 75,33 em relao 71,54 dos homens, e diferena maior ainda entre os profissionais com dependentes, com mdia de 84,38 em relao 75,00 dos profissionais sem dependentes. No domnio vitalidade, nota-se grande diferena entre os gneros, tendo os homens mdia de 88,46 em relao 63,31 das mulheres, e tambm diferena relacionada ao estado civil, tendo os casados mdia 81,33 comparado 62,89 dos solteiros. J no aspecto dor, a anlise foi favorvel, principalmente aos homens (85,58). No estado geral de sade h maiores diferenas entre as mdias relacionadas ao gnero, tendo os homens 82,69 em relao s mulheres com 78,10, e tambm entre profissionais com dependentes com 82,41 contra 76,09 dos sem dependentes. No tocante sade mental nota-se que h uma maior diferena novamente entre os gneros, tendo os
homens 93,08 em relao a 76,05 das mulheres. E nas mdias gerais tambm h uma maior diferena entre os gneros com 82,00 dos homens relacionando-se a 75,47 das mulheres. A Tabela II mostra os profissionais fisioterapeutas de Joinville, de acordo com a idade e ndice de Massa Corprea (IMC). Nota-se que, em relao ao aspecto da capacidade funcional, no quesito idade h melhor mdia entre os fisioterapeutas de 20 a 30 anos (90,27), juntamente com os fisioterapeutas acima de 41 anos (89,50). J no quesito IMC, observa-se uma melhor mdia entre os fisioterapeutas com peso normal (88,64) e os fisioterapeutas acima do peso (86,19). Na anlise dos aspectos fsicos, observa-se que h uma melhor mdia entre os fisioterapeutas acima de 41 anos (90,00), j em relao ao IMC, visvel uma melhor mdia entre os fisioterapeutas obesos (80,00), porm quase que equivalentes encontram-se os fisioterapeutas com peso normal (79,64). Com referncia aos aspectos sociais, novamente h melhor mdia em relao idade entre os fisioterapeutas acima de 41 anos (91,25), j em relao ao IMC as melhores mdias neste domnio so dos profissionais acima do peso (86,31), e dos fisioterapeutas com peso normal (83,01), e a pior mdia est entre os fisioterapeutas abaixo do peso (50,00). Em relao aos aspectos emocionais, h uma diferena grande entre fisioterapeutas
Tabela I - Fisioterapeutas de Joinville classificados por gnero, estado civil e dependentes menores.
Domnios 1-Capac. funcional 2-Aspectos fiscos 3-Aspectos sociais 4-Aspectos emocionais 5-Vitalidade 6-Dor 7-Estado geral sade 8-Sade mental Total Gnero Homem (26%) Mulher (74%) 75,39 86,08 78,15 77,37 81,08 79,70 71,54 75,33 88,46 63,31 85,58 67,87 82,69 78,10 93,08 76,05 82,00 75,47 Estado civil Casados* Solteiros 87,91 87,89 79,55 77,78 67,55 81,11 76,97 79,26 81,33 62,89 70,58 68,89 77,95 78,31 78,69 75,73 77,56 76,48 Dependentes menores Tem filho** No tem filho 83,44 90,00 79,69 78,31 82,42 80,67 84,38 75,00 68,69 63,97 70,81 69,35 82,41 76,09 78,00 77,06 78,73 76,31
* Os profissionais classificados como casados so aqueles que declararam ter um companheiro (a) estvel. ** Os profissionais podem ter mais de um filho.
Tabela II - Fisioterapeutas de Joinville classificados por idade e IMC.

20 a 30 anos 90,27 76,82 81,82 72,73 63,00 68,44 78,80 76,07 75,99 Idade 31 a 40 anos 83,71 78,57 81,91 66,71 77,44 70,74 75,26 77,37 76,46 ndice de Massa Corprea (IMC) 41 ou + anos 89,50 90,00 91,25 93,33 74,50 74,20 84,30 84,40 85,19 Baixo peso 83,75 68,75 50,00 66,67 51,25 51,50 61,50 57,00 61,30 Peso normal 88,64 79,64 83,01 76,19 66,00 70,31 80,04 78,57 77,80 Acima peso 86,19 77,38 86,31 84,13 69,05 72,48 79,33 79,81 79,33 Obeso 82,00 80,00 60,00 86,67 54,00 66,40 59,20 66,40 69,33
Domnios 1-Capac. funcional 2-Aspectos fiscos 3-Aspectos sociais 4-Aspectos emocionais 5-Vitalidade 6-Dor 7-Estado geral sade 8-Sade mental Total
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com mais de 41 anos (93,33) em relao aos profissionais com 31 a 40 anos (66,71), j no IMC nota-se diferena entre os obesos (86,67), acima do peso (84,13), em relao aos abaixo do peso (66,67). No domnio da vitalidade, observou-se uma melhor mdia entre fisioterapeutas com idade entre 31 a 40 anos (77,44), j a pior mdia observada entre os fisioterapeutas considerados abaixo do peso (51,25). No aspecto da dor, h novamente uma melhor mdia entre os fisioterapeutas com mais de 41 anos, tendo mdia igual a 74,20, j a pior mdia neste aspecto observado entre os fisioterapeutas abaixo do peso, com uma mdia de 51,50. Novamente no aspecto de estado geral de sade h um domnio dos fisioterapeutas com mais de 41 anos, apresentando uma mdia de 84,30, j a pior mdia est entre os fisioterapeutas considerados obesos, com mdia igual a 59,20. Em relao sade mental os fisioterapeutas com mais de 41 anos apresentam novamente melhor mdia (84,40), e tambm a pior mdia est entre os fisioterapeutas obesos (66,40). Com isto, pode-se observar com esta tabela que os fisioterapeutas com mais de 41 anos e acima do peso foram os que apresentaram uma melhor mdia geral, obtendo-se 85,19 e 79,33, respectivamente. A Tabela III relativa classificao por vnculo e jornada semanal de trabalho dos fisioterapeutas de Joinville SC. Nesta possvel observar que em relao capacidade funcional h uma melhor mdia entre os fisioterapeutas que atuam como autnomos e assalariados (94,17) e os que trabalham 6 dias por semana (90,00), ainda neste aspecto, nota-se que a pior mdia est entre os fisioterapeutas que tm jornada semanal de trabalho igual a 7 dias (73,00). Nos aspectos fsicos, notase uma aparente igualdade entre autnomos+assalariados (83,33), assalariados (82,35) e os que trabalham 5 dias por semana (82,06), em relao aos que trabalham 7 dias por semana (40,00). Nos aspectos sociais, observa-se a melhor mdia entre os que possuem jornada semanal igual a 5 dias (83,95) em relao aos que trabalham 7 dias por semana (50,00). No domnio dos aspectos emocionais, nota-se que h uma melhor mdia entre os profissionais autnomos (81,48), seguidos pelos autnomos+assalariados (80,56) e os profissionais que tm jornada semanal de 6 dias (80,00), obtendo a pior mdia os fisioterapeutas que trabalham 7 dias
por semana (60,00). Em relao vitalidade, nota-se aparente igualdade entre a maioria dos grupos, tendo a maior mdia, profissionais autnomos+assalariados (67,08), em contrapartida, a pior mdia (52,00) dos profissionais com jornada semanal de 7 dias. Em relao ao domnio dor, h menor diferena entre os grupos, sendo a melhor mdia (73,17) dos autnomos+assalariados, em relao aos profissionais que atuam 6 dias por semana (65,40). No domnio do estado geral de sade, todos os grupos possuem mdia entre 78,00 e 79,09, exceto os profissionais que tm jornada semanal de 6 dias por semana que possuem mdia igual a 69,80. No domnio da sade mental, novamente h uma pequena diferena entre os aspectos vinculados, tendo como melhor mdia os fisioterapeutas que tm jornada semanal de trabalho igual a 6 dias (79,20) e os fisioterapeutas que trabalham 7 dias por semana (65,60). Ainda nesta Tabela III, percebe-se que os fisioterapeutas que atuam 7 dias por semana obtiveram a pior mdia geral, sendo igual a 60,78, j os demais profissionais vinculados nesta tabela obtiveram mdias com diferenas nfimas entre eles, ficando entre 73,96 e 79,54. Na Tabela IV, observa-se a classificao dos fisioterapeutas de Joinville por jornada diria de trabalho e rendimento mensal. No quesito de capacidade funcional, h uma mdia quase que equivalente entre todos profissionais vinculados, tendo a melhor mdia os fisioterapeutas com jornada diria igual a 4 horas (91,25), e sendo a pior mdia a dos profissionais que trabalham 6 horas por dia (81,47). Nos aspectos fsicos, observa-se melhor mdia dos com jornada diria de 4 horas (100,00), em relao aos que tem mdia salarial de 1 a 3 salrios (76,43). Em relao aos aspectos sociais, a melhor mdia continua entre os profissionais com jornada diria de 4 horas (96,98), e a pior mdia dos que possuem carga horria superior a 8 horas (77,21). No tocante aos aspectos emocionais, ainda h a melhor mdia entre os que atuam 4 horas por dia (91,67) em comparao aos que tem mdia salarial de 1 a 3 salrios (72,38). No domnio vitalidade, no h grandes diferenas, sendo a melhor mdia (73,75), dos que atuam 4 horas por dia em relao a (62,75), dos que atuam mais de 8 horas por dia. No quesito dor, a melhor mdia esta entre os profissionais com carga horria superior a 8 horas por dia
Tabela III - Fisioterapeutas de Joinville classificados por vnculo e jornada semanal de trabalho.
Domnios 1-Capac. funcional 2-Aspectos fiscos 3-Aspectos sociais 4-Aspectos emocionais 5-Vitalidade 6-Dor 7-Estado geral sade 8-Sade mental Total Assalar. 86,03 82,35 81,93 71,57 63,82 70,12 78,21 74,47 76,06 Vnculo de trabalho Autonomo Aut.+Assal. 87,69 94,17 75,46 83,33 80,79 81,25 81,48 80,56 66,11 67,08 68,89 73,17 78,06 78,08 78,89 78,67 77,17 79,54 Jornada semanal de trabalho 5 dias 6 dias 7 dias 88,53 90,00 73,00 82,06 70,00 40,00 83,95 73,75 50,00 78,82 80,00 60,00 66,47 63,50 52,00 70,47 65,40 67,60 79,09 69,80 78,00 77,84 79,20 65,60 78,40 73,96 60,78
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2010 Tabela IV - Fisioterapeutas de Joinville classificados por jornada diria de trabalho e rendimento mensal.
Jornada diria de trabalho Domnios 1-Capac. funcional 2-Aspectos fiscos 3-Aspectos sociais 4-Aspectos emocionais 5-Vitalidade 6-Dor 7-Estado geral sade 8-Sade mental Total 4 horas 91,25 100,00 96,98 91,67 73,75 62,00 82,75 84,00 85,30 6 horas 81,47 77,94 87,50 74,51 68,24 69,65 77,24 77,88 76,80 8 horas 89,82 79,46 82,52 83,33 67,50 68,36 80,89 79,14 78,88 Acima de 8 horas 88,73 76,96 77,21 75,16 62,75 71,29 76,51 75,69 75,54 1a3 salrios 87,00 76,43 82,50 72,38 63,43 65,31 74,77 73,94 74,47 Rendimento mensal 3a6 Acima 6 salrios salrios 90,11 84,76 79,55 80,95 80,07 81,55 80,30 82,54 65,68 68,33 69,77 77,43 80,41 78,86 77,91 81,91 77,98 79,54
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(71,29), sendo a pior mdia dos que atuam 4 horas por dia (62,00). Em relao ao estado geral de sade, h melhor mdia entre os fisioterapeutas que atuam 4 horas por dia (82,75), e a pior mdia dos que tem mdia salarial de 1 a 3 salrios mnimos (74,77). Sobre sade mental, novamente h melhor mdia entre os que atuam 4 horas por dia (84,00), em relao a (73,94), dos que tem mdia salarial de 1 a 3 salrios. Tendo nesta tabela a melhor mdia geral dos profissionais com jornada diria de trabalho de 4 horas (85,30), em relao aos que tem mdia salarial de 1 a 3 salrios (74,47).
Discusso
Por se tratar de um trabalho com certo ineditismo, pois se refere a um grupo especfico de trabalhadores, no comumente abordado em estudos de QVT, h algumas relaes entre alguns domnios pesquisados no SF-36 que merecem considerao. Porm, nota-se certa dificuldade para comparao com outros autores, devido a falta de estudos deste tipo. Em relao aos domnios do SF-36, nota-se achados importantes entre estes. Na capacidade funcional, que, segundo Ciconelli [14], avalia a presena e extenso de limitaes relacionadas capacidade fsica, foi a segunda pior mdia neste quesito encontrada entre os fisioterapeutas do sexo masculino (75,39), ganhando somente dos profissionais que tm jornada semanal de trabalho igual a 7 dias (73,00). Isto contrape o fato de os homens terem uma melhor mdia geral e geralmente serem considerados seres mais fortes e resistentes pela maioria da populao. Diante do presente estudo, ainda nota-se uma relao positiva entre diversificao profissional e capacidade funcional, verificando-se uma melhor mdia neste domnio entre profissionais que possuem rendimentos de forma assalariada e mais o rendimento como profissional autnomo (94,17), em relao a (87,69) dos autnomos e (86,03) dos assalariados. No tocante aos aspectos fsicos e estado geral de sade, segundo Souza et al. [2], que estudaram a qualidade de vida de 206 caminhoneiros brasileiros, h uma relao negativa entre menor tempo de descanso e funo fsica e estado geral de sade, sendo isto tambm evidenciado no presente estudo, verificando-se que tm melhor QV nestes quesitos os fisiote-
rapeutas com carga horria igual a 4 horas dirias, sendo esta tambm melhor que dos fisioterapeutas que possuem mais de 8 horas de trabalhos dirias. Em relao aos aspectos sociais, Ciconelli et al. [14], descrevem este item como sendo a anlise da integrao do indivduo em atividades sociais. Com isto, pode-se entender o fato de os fisioterapeutas com jornada semanal de trabalho igual a 7 dias terem obtido uma mdia de 50,00, muito inferior neste quesito em relao aos demais grupos do perfil de amostra analisados. Em relao ao domnio dor, se compararmos os resultados obtidos no presente estudo com estudo sobre qualidade de vida da equipe de enfermagem do centro cirrgico, por Oler et al. [17], verifica-se que a mdia obtida no estudo de 74,8; sendo que somente 2 dos 9 grupos do perfil de amostra analisados obtiveram mdia superior a 74,8, e sendo a mdia geral dos fisioterapeutas estudados igual a 69,4, havendo assim uma possvel relao negativa entre trabalho da fisioterapia e o aspecto dor. No tocante a sade mental, segundo Ciconelli et al. [14] este domnio analisa questes sobre ansiedade, depresso, alteraes no comportamento ou descontrole emocional e bem-estar psicolgico. Sendo que neste quesito, os profissionais com menor mdia (57,00), so os que se encontram abaixo do peso, podendo haver uma relao negativa entre estes, talvez se encontrem com algum problema que os esteja levando a uma m qualidade de vida neste quesito. Observase, tambm, que os profissionais abaixo do peso apresentam menor mdia geral diante dos demais grupos relacionados ao IMC. Pela anlise dos resultados gerais, verifica-se que as melhores mdias entre os grupos de fisioterapeutas pesquisados, esto entre os profissionais que apresentam uma jornada de trabalho dirio igual a 4 horas com (85,30), sendo esta relao tambm positiva em estudo de Souza et al. [2], profissionais com idade acima de 41 anos (85,19) e do sexo masculino (82,00). Outro fato interessante a questo de que as mulheres correspondem a mais de 70% da populao estudada, porm estas possuem uma mdia geral inferior ao dos homens, sendo
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a mdia feminina de 75,47, em relao 82,00 do sexo masculino. Podendo isto estar atribudo ao fato de que as mulheres possuam geralmente funes mltiplas, como profissionais de fisioterapia somadas as funes de me e governantas do lar. Isto tambm evidenciado no estudo de Lipp et al. [18] que estudou o stress de Magistrados da Justia do Trabalho. Verifica-se tambm, que os fisioterapeutas que trabalham em mdia 7 dias por semana tm uma mdia geral de 60,78, nfima em relao aos que possuem uma jornada semanal menor, como, por exemplo, de 5 dias que tm a mdia em 78,40. Este fato pode estar relacionado ao maior descanso dos ltimos, ou talvez sejam profissionais autnomos que no precisem cumprir jornadas impostas. Tambm, pode-se elucidar que possivelmente os profissionais com mdia de 7 dias trabalhados por semana, provavelmente, no sintam-se recompensados de uma forma justa, sendo que, segundo Pereira [19], estudo sobre QVT de profissionais de vendas de uma empresa na cidade de Niteri, Rio de Janeiro, teve um resultado satisfatrio quanto a QVT, tendo como um dos critrios para esta satisfao o fato destes profissionais terem uma compensao financeira justa.
geral, o exercer dessa profisso passa a contribuir para a QV a partir do momento que o profissional esteja consolidado, com certa tranquilidade na atrao de seus pacientes, com seu trabalho divulgado pelo tempo e pela experincia na formao e na vida.
Referncias
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Concluso
O presente estudo teve como objetivo geral, verificar o ndice de QV de uma classe de trabalhadores da rea da sade, os profissionais fisioterapeutas atuantes no municpio de Joinville/SC. Verifica-se pelo questionrio perfil da amostra, que h uma prevalncia muito grande do nmero de mulheres atuantes na rea da fisioterapia na cidade de Joinville, sendo que elas so mais de 70% da populao dos fisioterapeutas deste municpio. Porm, verifica-se que estas possuem uma mdia de qualidade de vida inferior a dos homens, podendo isto estar atribudo a realizao de tripla jornada. Este estudo traz, ainda, informaes epidemiolgicas muito importantes para bancos de dados de rgos que analisam e fiscalizam a atuao dos fisioterapeutas de Joinville, pois mostram sinais de que se deve, hoje, priorizar a fiscalizao da carga horria de trabalho indicada pelo Coffito. Observa-se que quanto mais se trabalha, o dficit na qualidade de vida desse profissional maior, pois um trabalho manual de desgaste fsico. Isto tambm fica evidenciado na baixa mdia geral dos profissionais que tm jornada semanal de trabalho igual a 7 dias, perdendo deste jeito, muitas vezes, o convvio social. Verificou-se uma prevalncia muito grande entre uma boa mdia de qualidade de vida entre fisioterapeutas homens (82,00), fisioterapeutas com idade superior a 41 anos (85,19) e tambm entre fisioterapeutas que possuem uma jornada diria de trabalho igual a 4 horas (85,30). Isto, talvez, seja reflexo dos profissionais, mais bem posicionados, j estruturados, com mais experincia e que possuem alguma estabilidade financeira e realizao familiar. O que implica na observao que, em
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Artigo original Comparao entre os valores obtidos e previstos da fora muscular respiratria em uma coorte de adultos saudveis da regio oeste de So Paulo
Comparison between the obtained and predicted values of the respiratory muscle strength in a cohort of healthy adults of the So Paulo west region
Thas de Lima Laranjeira*, Maria Imaculada de Lima Montebelo*, Daniela Ike**, Karina Maria Cancelliero**, Dirceu Costa*** *Programa de Ps-graduao e Curso de Graduao em Fisioterapia da UNIMEP, Piracicaba/SP, **Programa de Ps-graduao em Fisioterapia da UFSCAR, ***Professor do Programa de Ps-graduao em Fisioterapia da UFSCAR e Cincias da Reabilitao da UNINOVE
Resumo
Objetivo: Avaliar a fora muscular respiratria pela presso inspiratria mxima (PImx) e presso expiratria mxima (PEmx), verificando a correlao entre os valores obtidos e previstos pela equao de Neder et al. em indivduos saudveis. Mtodo: Foi realizada uma avaliao da fora muscular respiratria em 128 indivduos saudveis (ambos os sexos) com um manovacumetro analgico. Para o clculo dos valores previstos da PImx e PEmx foram utilizadas as equaes propostas por Neder et al. Para a anlise estatstica foram utilizados o teste Shapiro-Wilk e o teste de correlao de Spearman. Resultados: A anlise de correlao foi realizada entre os valores obtidos de PImx e PEmx de homens e mulheres com os valores propostos pela equao de Neder et al. Os valores de PImx, tanto para os homens quanto para as mulheres, foram inferiores aos valores preditos, exceto na faixa etria de 61-70 anos do sexo feminino. Os valores da PEmx, em ambos os sexos, foram, em sua maioria, inferiores aos valores da equao apresentando apenas um resultado significativo para a faixa etria de 31-40 anos do sexo masculino. Concluso: Os valores obtidos no nosso estudo foram inferiores aos previstos pela equao de Neder et al. , indicando a necessidade de novos estudos para contribuir na equao de valores previstos para a PImx e PEmx, em indivduos da populao brasileira.
Palavras-chave: fora muscular, sioterapia, msculos respiratrios.
Abstract
Objective: To evaluate the respiratory muscle strength by maximal inspiratory pressure (MIP) and the maximal expiratory pressure (MEP), observing the correlation between obtained and predicted values by Neder et al. equation in healthy subjects. Methods: It was carried out an evaluation of respiratory muscle strength in 128 healthy subjects (both gender) with an aneroid manometer/vacuometer. For the calculation of MIP and MEP predicted values, the equation proposed by Neder et al. was used. For the statistical analysis the Shapiro-Wilk test and the Spearman correlation test were used. Results: The correlation analysis was performed between MIP and MEP obtained values of men and women with the proposed values by the Neder et al. equation. Both for men and women the MIP values were inferior to the predicted values, except for the female gender in the 61-70 age group. The MEP values, in both genders, were inferior to the equation values, showing only one significant result for the male gender in the 31-40 age group. Conclusion: The obtained values in our study were inferior to the predicted values of Neder et al. and we concluded that more studies may contribute to the equation of predicted values for Brazilian population individuals.
Key-words: muscle strength, physical therapy, respiratory muscles.
Recebido em 27 de abril de 2009; aceito em 10 de novembro de 2009. Endereo para correspondncia: Dirceu Costa, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) - Departamento de Fisioterapia, Rodovia Washington Lus (SP-310), km 235, 13565-905 So Carlos, SP, Tel: (16) 3351-8343, E-mail: dirceu@power.ufscar.br / dcosta@uninove.br
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Introduo
A fora muscular respiratria definida como sendo a mxima e a mnima presso mensurada ao nvel da boca, devido a um esforo muscular necessrio mudana de presso [1,2]. Ela pode ser mensurada por meio das presses sub e supra-atmosfrica que esses msculos so capazes de gerar, sendo, portanto, a presso inspiratria mxima (PImx) a maior presso que pode ser gerada durante a inspirao forada contra uma via area ocluda; e a presso expiratria mxima (PEmx), a maior presso que pode ser desenvolvida durante um vigoroso esforo expiratrio contra uma via area ocluda [3]. A avaliao da fora muscular respiratria a partir das presses respiratrias mximas tem sido amplamente estudada nas ltimas dcadas. A medida quantitativa da funo dos msculos respiratrios mais simples e amplamente utilizada a presso respiratria esttica mxima gerada na boca [4]. A mensurao dessas presses respiratrias mximas um procedimento simples, rpido e no-invasivo. Em 1969, Black e Hyatt [5] introduziram uma forma simples de mensurao das presses respiratrias mximas por meio de um manovacumetro em escala de cmH2O (centmetros de gua). Essa escala tambm pode ser em mmHg (milmetros de mercrio) [6] e pelo uso de uma coluna dgua [7,8]. Contudo, importante considerar que este mtodo avalia somente a fora do conjunto dos msculos inspiratrios ou expiratrios, mas no de cada msculo isoladamente [9]. De acordo com Mangelsdorff et al. [10], a PImx representa a fora desenvolvida pelos msculos inspiratrios. Com relao PEmx, esta uma medida que indica a fora dos msculos abdominais, intercostais internos e do tringulo esternal [11,12]. Essas medidas so importantes na avaliao da fora dos msculos respiratrios em diferentes condies como em indivduos saudveis de diferentes faixas etrias; em pacientes com distrbios de diferentes origens; no pr e psoperatrio de cirurgias tracoabdominais, e em treinamento muscular respiratrio [3,13,14]. Frente importncia da mensurao das presses respiratrias mximas, muitos estudos surgiram na tentativa de se estabelecerem tabelas de valores de referncias, considerandose fatores como idade, sexo e altura, em diferentes populaes [5,14-19]. Black e Hyatt [5] realizaram um estudo com 120 indivduos saudveis, de ambos os sexos, com idade entre 20 e 86 anos, determinando os valores de presses respiratrias mximas e equaes de referncia para a populao saudvel, levando em considerao sexo e idade. Wilson et al. [17] mediram a PImx e PEmx de 370 adultos e crianas caucasianos britnicos, relacionando idade, altura e peso para formular equaes de valores previstos, e constataram que nos homens tanto a PImx quanto a PEmx se correlacionaram significativamente apenas com a idade, enquanto que nas mulheres houve correlao com a altura. Bruschi et al. [18] realizaram
um estudo para definir valores de referncia das presses respiratrias mximas em 625 indivduos saudveis (266 homens e 359 mulheres) na populao italiana, tendo como parmetros a idade, o sexo e a rea de superfcie corporal. J Johan et al. [19], em 1997, fizeram um estudo comparando os valores das presses (PImx e PEmx) em adultos chineses, malsios e indianos, verificando diferenas tnicas significativas nas presses respiratrias. No Brasil, Camelo et al. [20] foram os primeiros a descrever valores de PImx e PEmx, avaliando 60 indivduos saudveis de ambos os sexos, com idade entre 20 e 49 anos. Neder et al. [3] propuseram frmulas de valores previstos para homens e mulheres, em diferentes idades. Parreira et al. [13] recrutaram 47 homens e 56 mulheres saudveis, no fumantes, com idade entre 20 a 80 anos, com a finalidade de comparar os valores encontrados das presses respiratrias mximas em uma amostra de indivduos saudveis de Minas Gerais com valores preditos pelas equaes propostas por Neder et al. [3]. Contudo, as equaes para tais valores previstos, ao serem colocadas na prtica clnica, nem sempre se correlacionam com os valores obtidos, justificando a necessidade de novos estudos sobre este tema, principalmente pela sua importncia e uso frequente na fisioterapia respiratria.
Objetivos
O objetivo deste trabalho foi avaliar a fora muscular respiratria, representada pela presso inspiratria mxima (PImx) e a presso expiratria mxima (PEmx), verificando a correlao entre os valores obtidos e previstos pela equao de Neder et al. [3], em ambos os sexos, abrangendo uma faixa etria de 20 a 80 anos em indivduos saudveis na populao brasileira, especificamente na regio de Piracicaba/SP.
Material e mtodos Casustica

Participaram deste estudo, 128 indivduos saudveis de 20 a 80 anos, sendo 62 homens e 66 mulheres, que no apresentavam histrico de doenas pulmonares e hipertenso, os quais foram selecionados aleatoriamente, provenientes de diversas cidades na regio de Piracicaba/SP. Foram excludos os pacientes com doenas pulmonares, cardiovasculares, neurolgicas e disfunes ortopdicas que impedissem a realizao dos testes. Os procedimentos do estudo foram aprovados pelo Comit de tica da Instituio (Processo n. 07/2007) e todos os indivduos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Alm disso, semelhante ao estudo de Neder et al., os indivduos foram estratificados em subgrupos de acordo com a idade (20-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80 anos) e gnero, apresentando um total de 12 estratos.
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Procedimento inicial
Inicialmente, foi realizada a anamnese, com o preenchimento de uma ficha de avaliao, constituda de questes referentes ao tabagismo, prtica de atividade fsica regular, presena de disfunes cardiovasculares e respiratrias, antecedentes familiares e medicamentos em uso. Aps esse procedimento, foi realizada a aferio da presso arterial, por meio de um esfignomanmetro da marca Tycos, e avaliao antropomtrica mensurando o peso e a altura do indivduo por meio de uma balana antropomtrica manual da marca Welmy de 0 a 150 kg, sendo que, posteriormente foi calculado o ndice de massa corporal (IMC), pela frmula peso/ altura2. Com relao ao perodo das coletas, essas foram realizadas no perodo vespertino com todos os voluntrios.
Neste estudo, os valores de PImx e PEmx encontrados foram comparados com os valores preditos pelas equaes propostas por Neder et al. a saber: Homens: PImx: y = -0,80 (idade) + 155,3; SEE = 17.3 PEmx: y = -0,81 (idade) + 165,3; SEE = 15.6 Mulheres: PImx: y = -0,49 (idade) + 110,4; SEE = 9.1 PEmx: y = -0,61 (idade) + 115,6; SEE = 11.2
Anlise dos dados

Para anlise dos dados, foi, inicialmente, computado o maior valor das presses mximas, desde que este no excedesse 10% em relao ao valor mais prximo. No tratamento estatstico dos dados, aplicou-se o teste de normalidade de Shapiro-Wilk e, para verificar a associao entre esses valores previstos e observados, foi utilizado o coeficiente de correlao de Spearman, sendo considerados como diferena significativa valores de p < 0,05. Utilizando o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) na verso 13.0, sendo que os valores esto expressos em mdia desvio-padro. Para a avaliao da concordncia entre dois mtodos de medida, foi utilizado o teste e o grfico de Bland-Altman, pelo programa Medcalc.
Avaliao da fora muscular respiratria

Para a mensurao da fora muscular respiratria (PImx e PEmx) foi utilizado um manovacumetro analgico escalonado em cmH2O com variao de +300 a -300 cmH2O da marca Ger-Ar So Paulo, Brasil. O mesmo foi conectado a uma traquia com 1 m de comprimento e 2 cm de dimetro interno, sendo que sua extremidade foi conectada a um bocal, contendo um orifcio de aproximadamente 2 mm de dimetro, com a finalidade de proporcionar um escape de ar e, assim, prevenir a elevao da presso da cavidade oral gerada, exclusivamente, pela contrao indesejada dos msculos da parede bucal, evitando interferncia destes nos resultados, conforme recomendaes de Camelo et al. [20]. O aparelho foi calibrado anteriormente ao incio do estudo, segundo recomendaes do Inmetro, por meio da aplicao crescente de presso e vcuo at o limite estabelecido pelo fabricante do equipamento. Anteriormente a cada teste, foi realizada uma verificao da posio do ponteiro no ponto zero e, caso necessrio, um simples ajuste do parafuso do ponteiro foi realizado. As manobras para a medida da fora muscular respiratria foram realizadas com o voluntrio na posio sentada, estando o tronco num ngulo de 90 com o quadril e com um clipe nasal colocado em toda manobra. A PImx foi mensurada a partir do Volume Residual (VR), ou seja, aps uma expirao mxima, enquanto a PEmx foi mensurada a partir da capacidade pulmonar total (CPT), aps o indivduo realizar uma inspirao mxima [21]. Todos os indivduos realizaram no mnimo trs medidas reprodutveis, sendo sustentadas por dois segundos [3]. Com relao ao intervalo entre as trs manobras, o voluntrio fazia a prxima de acordo com o descanso necessrio individual para realiz-la, o que durou aproximadamente trs minutos. Todos os indivduos foram avaliados por apenas um examinador durante todos os procedimentos executados.
Resultados
Primeiramente, pode-se observar na Tabela I os dados antropomtricos e demogrficos da amostra, bem como a distribuio dos indivduos em relao ao gnero e a faixa etria, ressaltando que foram avaliados 128 indivduos (62 homens e 66 mulheres). Os dados foram apresentados separadamente para mulheres e homens. Quanto PImx, pode-se observar na Tabela II, que os valores obtidos, tanto nos homens quanto nas mulheres, foram inferiores aos valores preditos, exceto na faixa etria de 61-70 anos nas mulheres (p < 0,05), no qual houve valor significante de correlao. Com relao aos valores da PEmx, tanto para os homens quanto para as mulheres, foram, em sua maioria, inferiores aos valores preditos pela equao de Neder et al. [3] conforme est descrito na Tabela III, apresentando apenas um resultado significante de correlao na faixa etria de 31-40 anos nos homens (p < 0,05). O coeficiente de correlao intraclasse (ICC) mostrou concordncia baixa para todas as dimenses, sendo que os valores se apresentaram abaixo de 0,40; exceto para os valores de PImx do sexo masculino, que apresentou um ICC mdio, pois o ndice foi igual a 0,53, como mostra a Tabela IV. As Figuras 1, 2, 3 e 4 representam os grficos de BlandAltman de concordncia entre os valores de PImx e PEmx obtidos e previstos, mostrando que houve concordncia adequada entre os valores previstos comparados com os obtidos pela frmula de Neder et al. [3].
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Tabela I - Caractersticas antropomtricas e demogrficas subdivididas em gnero e faixa etria.

Faixa etria Mdia de idade (anos) (anos e meses) Mulheres 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Homens 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 25,69 2,69 34,80 3,43 46,22 2,54 55,20 2,74 65,63 2,77 76,20 3,63 82,77 20,15 93,54 13,00 84,99 7,53 77,45 10,11 74,75 9,32 72,20 6,81 1,78 0,09 1,79 0,06 1,75 0,05 1,71 0,07 1,70 0,05 1,67 0,05 23,69 2,51 31,27 4,74 27,81 3,33 26,73 2,93 25,87 2,23 25,73 1,43 13 10 09 10 10 10 24,31 2,98 35,90 2,73 45,50 3,27 56,20 2,78 65,40 3,14 75,56 3,47 66,40 17,90 66,95 17,73 71,85 10,28 73,07 11,48 75,05 12,81 62,89 10,70 1,62 0,06 1,63 0,09 1,62 0,03 1,62 0,10 1,59 0,06 1,57 0,07 25,32 6,10 25,68 4,38 27,32 3,86 28,80 3,00 29,52 4,38 25,69 4,84 13 10 10 10 15 09 Peso (kg) Estatura (metros) IMC (kg/m2) Distribuio por faixa etria (n)
Valores expressos em mdia desvio padro.
Tabela II - Correlao entre os valores preditos e observados da PImx sub-divididas em gnero e faixa etria.
Faixa etria Mulheres 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Homens 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 n 13 10 10 10 15 09 13 10 09 10 10 10 PImx (Obtido) -61,41 15,50 -53,33 9,08 -67,33 19,66 -58,33 19,29 -57,00 23,35 -48,33 18,93 -105,83 35,11 -91,11 23,36 -103,15 36,27 -82,92 21,11 -87,08 21,49 -60,66 26,81 PImx (Previsto) -98,49 1,46 -92,64 1,13 -88,11 1,60 -82,69 1,32 -78,35 1,54 -73,38 1,70 -134,63 2,65 -125,70 2,83 -118,32 2,03 -110,70 2,21 -102,80 2,22 -94,34 2,91 rs 0,32 -0,07 0,05 0,34 0,61* -0,004 -0,12 0,58 0,32 0,45 0,37 0,36 P valor 0,28 0,85 0,88 0,33 0,02* 0,98 0,70 0,08 0,38 0,19 0,29 0,29
Valores expressos em mdia desvio padro. *p < 0,05 pela Correlao de Spearman (rs)
Tabela III - Correlao entre os valores preditos e observados da PEmx sub-divididas em gnero e faixa etria.
Faixa etria (anos) Mulheres 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Homens 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 n 13 10 10 10 15 09 13 10 09 10 10 10 PEmx (Obtido) 78,08 13,54 77,14 13,90 99,33 27,16 83,33 25,77 80,22 24,03 61,30 14,52 136,67 56,96 127,22 27,46 131,11 37,42 131,04 36,70 130,00 21,68 87,67 18,84 PEmx (Previsto) 100,77 1,82 93,49 1,41 87,85 2,00 81,10 1,65 75,71 1,91 69,51 2,12 144,38 2,68 135,33 2,86 127,86 2,06 120,14 2,24 112,14 2,25 103,58 2,94 rs 0,08 -0,03 0,12 0,55 0,31 -0,24 -0,15 0,67* 0,36 -0,04 -0,13 -0,47 P 0,79 0,95 0,73 0,10 0,25 0,52 0,62 0,03* 0,34 0,92 0,73 0,17
Valores expressos em mdia desvio padro. *p < 0,05 pela Correlao de Spearman (rs)
25
Tabela IV - Valores e concordncia entre as presses inspiratria mxima (PImx) e expiratria mxima (PEmx) obtidas e previstas dos grupos masculino e feminino.
Presses respiratrias mximas PImx (cmH2O) Feminino Masculino PEmx (cmH2O) Feminino Masculino
ICC*: Concordncia intraclasse.
n 67 61 67 61
Valores obtidos -59,33 19,11 -90,03 30,30 81,52 22,73 122,80 34,93
Valores previstos -85,88 8,77 -115,87 14,51 85,07 10,92 125,37 14,69
ICC* 0,31 0,53 0,27 0,39
Valor p 0,07 0,00 0,099 0,026
Valores expressos em mdia desvio padro.
Figura 1 - Grau de concordncia entre a PImax obtida e a PImax prevista para o grupo masculino, de acordo com o teste de BlandAltman. 1,96SD: intervalo de confiana de 95%. Mean (cm): Mdia da diferena entre as mdias.
PImax - Masculino PImax obtida - PImax prevista 80 60 40 20 0 -20 -1.96 SD -27,0 +1.96 SD 78,7 Mean 25,9
Figura 3 - Grau de concordncia entre a PImax obtida e a PImax prevista para o grupo feminino, de acordo com o teste de BlandAltman. 1,96SD: intervalo de confiana de 95%. Mean (cm): Mdia da diferena entre as mdias.
PImax - Feminino PImax obtida - PImax prevista 80 60 40 20 0 Mean 26,6 -1.96 SD -10,8 +1.96 SD 64,0
100
-40 -160 -140 -120 -100 -80 -60 -40 Mdia da PImax obtida e PImax prevista 31-40 Faixa etria 41-50 51-60 61-70 71-80
-20 -110 -100 -90 -80 -70 -60 -50 -40 Mdia da PImax obtida e PImax prevista 31-40 Faixa etria 41-50 51-60 61-70 71-80
20-30
20-30
Figura 2 - Grau de concordncia entre a PEmax obtida e a PEmax prevista para o grupo masculino, de acordo com o teste de BlandAltman. 1,96SD: intervalo de confiana de 95%. Mean (cm): Mdia da diferena entre as mdias.
PEmax - Masculino PEmax obtida - PEmax prevista 150 100 50 0 -50 -100 80 +1.96 SD 62,1 Mean -2,6 -1.96 SD -67,2 100 120 140 160 180 200 220 Mdia da PEmax obtida e PEmax prevista 31-40 Faixa etria 41-50 51-60 61-70 71-80
Figura 4 - Grau de concordncia entre a PEmax obtida e a PEmax prevista para o grupo feminino, de acordo com o teste de BlandAltman. 1,96SD: intervalo de confiana de 95%. Mean (cm): Mdia da diferena entre as mdias.
PEmax obtida - PEmax prevista PEmax - Feminino 60 40 20 0 -20 -40 -60 40 Mean -3,6 -1.96 SD -48,9 60 80 100 120 140 Mdia da PEmax obtida e PEmax prevista 31-40 Faixa etria 41-50 51-60 61-70 71-80 +1.96 SD 41,8
20-30
20-30
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Discusso
Neste estudo, os valores encontrados de PImx e PEmx foram comparados aos valores preditos pelas equaes propostas por Neder et al. [3]. Em sntese, esses resultados foram: 1) PImx obtida tanto nos homens quanto nas mulheres, foram inferiores aos valores preditos, exceto na faixa etria de 61-70 anos nas mulheres e 2) PEmx obtida tanto para os homens quanto para as mulheres foram inferiores aos valores preditos, exceto na faixa etria de 31-40 anos nos homens. Em relao aos valores previstos da fora muscular respiratria e de seus valores de referncia para indivduos saudveis, obtidos por meio da utilizao de equaes de referncia em diferentes populaes selecionadas, inclusive na populao brasileira, acreditamos que importante estabelecer novas equaes que melhor possam predizer os valores de PImx e PEmx para a populao brasileira, saudvel, e dividida em diversas faixas etrias. Os valores de referncia das medidas das presses respiratrias, como para muitas variveis biolgicas, devem preferencialmente derivar de uma populao geograficamente relacionada e selecionada aleatoriamente na tentativa de melhorar tanto a preciso quanto seu poder preditivo. Sem isto, a interpretao dos resultados dos testes poderia ser impedida e propensa interpretao errnea [3]. De acordo com nossos resultados, foi possvel observar, de maneira geral, que os valores de PImx e PEmx obtidos foram menores que os previstos pela equao de Neder et al. [3] sendo que tanto os valores de PImx quanto de PEmx obtidos representaram apenas uma correlao significante para PImx e uma para PEmx, assim como para Leal et al. [22] e Parreira et al.[13] cujos resultados tambm no foram capazes de detectar concordncia entre os valores encontrados e preditos na populao estudada. Desta forma, isso indica que os resultados demonstrados pela equao do respectivo autor no foram suficientes para predizer os valores de PImx e PEmx na populao estudada, pois, esses, na maioria das vezes, superestimam os valores obtidos por meio da manovacuometria na populao estudada. Nossos resultados tambm demonstraram que os homens apresentaram valores de PImx e PEmx superiores ao das mulheres em todas as faixas etrias, estando de acordo com os achados de Black e Hyatt [5], Wilson et al. [17], Camelo et al. [20], Bruschi et al. [18], Vincken et al. [23], Enright et al. [24], Berry et al. [15], Harik-Khan et al. [16], Neder et al. [3] e Hautmann et al. [25], Almeida et al. [26]. De acordo com esses autores, os fatores que estariam correlacionados a isto, podem ser as diferenas de dimenses corporais, podendo decorrer da maior fora muscular nos homens. Alm disso, apesar de no ter sido explorado neste trabalho a correlao das presses PImx e PEmx com a idade, estudos mostram que a idade influencia significativamente os valores da PImx e da PEmx, tanto em homens como em mulheres, sendo que a diminuio dessas duas variveis
ocorrem progressivamente com o avanar de cada dcada, apresentando assim uma correlao negativa entre a idade e as presses respiratrias [3,26,28-30]. Alguns autores justificam esses resultados pela idade estar relacionada s alteraes fisiolgicas prprias do processo de envelhecimento, como mudanas na composio do tecido pulmonar e da caixa torcica, que acarretam diminuio da massa e da eficincia da musculatura respiratria. Com o processo de senescncia, os pulmes sofrem alteraes relacionadas quantidade e composio dos componentes dos tecidos conjuntivos, promovendo diminuio do recolhimento elstico pulmonar. A caixa torcica sofre progressiva diminuio em sua complacncia devido calcificao da cartilagem das articulaes costais e estreitamento dos discos intervertebrais. Alteraes na configurao do trax tambm ocorrem devido ao processo de osteoporose, que ocasiona microfraturas parciais ou completas das vrtebras, levando ao aumento da cifose dorsal e do dimetro anteroposterior do trax [27]. Os idosos tm reduo na massa muscular do diafragma e da musculatura acessria da respirao, como tambm tm menor resposta desses msculos a um mesmo nvel de estimulao neural, o que justifica ainda mais que presses respiratrias mximas apresentam uma relao importante com a idade [3]. Estudos futuros so necessrios para avaliar a fora muscular respiratria em indivduos com as mesmas faixas etrias deste estudo, mas em regies diferentes, para que possa haver uma comparao dos valores em relao a diferentes regies do Brasil. Com relao ao tamanho amostral, esta pode ser aumentada, j que esta foi a nossa maior limitao encontrada para concluso deste trabalho.
Concluso
Com base nos resultados obtidos neste estudo conclui-se que os valores previstos propostos por Neder et al. no foram suficientemente capazes de predizer os valores de PImx e PEmx para os indivduos da populao estudada, pois no houveram correlaes positivas significativas entre a maioria dos valores obtidos com os valores previstos pela equao do autor citado. Dessa forma, recomenda-se a elaborao de novos estudos sobre a previso de valores da PImx e da PEmx em indivduos saudveis da populao brasileira, para que possam servir de parmetro de normalidade para essa populao.
Agradecimento
CNPq Processo n. 502727/2007-1.
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Artigo original Tratamento da gordura ginide atravs da fonoforese com tiratricol

Treatment of gynoid fat through phonophoresis with tiratricol
Pmela Billig Mello, Ft., M.Sc.*, Jocelaine Schulz, Ft.**, Aline Martinelli Piccinini***, Lus Henrique Telles da Rosa, Ft., D.Sc.****, Patrcia Viana da Rosa, Ft.,D.Sc.***** *Programa de Ps-Graduao em Cincias Biolgicas: Fisiologia UFRGS, **Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJU, ***Programa de Ps-Graduao em Cincias do Movimento Humano, Escola Superior de Educao Fsica UFRGS, ****Professor da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre UFCSPA, *****Professora da UNIJU, orientadora da pesquisa
Resumo
Este estudo objetivou verificar os efeitos do tratamento da gordura ginide atravs da fonoforese com tiratricol (TRIAC). 24 mulheres voluntrias com idades entre 20 e 30 anos foram divididas em trs grupos: Grupo 1 (TRIAC); Grupo 2 (gel de conduo) e Grupo 3 (controle). Foi realizada uma avaliao fsica (incluindo perimetria) e um exame de Ultrassonografia Diagnstica para mensurao da camada superficial de gordura pr e ps-tratamento. O tratamento foi realizado trs vezes por semana, com durao de 10 minutos em cada regio tratada. Na anlise dos resultados utilizou-se Teste t de Student e/ou ANOVA de uma via seguida de post hoc de Tukey. Com relao aos resultados da medida perimtrica da coxa, no Grupo 1 (TRIAC) foi identificada diferena entre os valores pr e ps-tratamento. O grupo 1 apresentou uma maior perda de gordura aps o tratamento, o que sugere que o TRIAC foi efetivo na reduo da gordura. Conclumos que a fonoforese com permeao de TRIAC um recurso eficaz que pode ser usado no tratamento da gordura localizada ginide.
Palavras-chave: ultrassom, celulite, tecido adiposo, fonoforese.
Abstract
The aim of this study was to verify the effects of treatment using phonophoresis with tiratricol (TRIAC) on gynoid fat. 24 women aged 20 to 30 years were assigned according to three groups: Group 1 (TRIAC); Group 2 (gel driving) and Group 3 (Control). Subjects were submitted to physical assessment (including perimeter) and a Diagnostic Ultrasonography to quantify the superficial layer of fat pre and post-treatment. The treatment was performed three times per week, in sessions of 10 minutes at each area treated. Data analysis involved Students t-test and/or one way ANOVA followed by post-hoc Tukey. Regarding perimeter of the thigh, in the group 1 (TRIAC) was identified a difference between the pre and post-treatment. Group 1 showed the higher magnitude of fat lost after treatment, which suggests TRIAC was effective to reduce fat. We conclude that phonophoresis using TRIACs permeation is an effective option for treatment of gynoid fat distribution.
Key-words: ultrasonics, cellulitis, adipose tissue, phonophoresis.
Recebido em 17 de agosto de 2009; aceito em 27 de outubro de 2009. Endereo de correspondncia: Pmela Billig Mello, Rua XV de Novembro, 1426/703, 97500-510 Uruguaiana RS, Tel: (55) 3402-4899, E-mail: panmello@hotmail.com
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Introduo
O excesso de gordura acumula-se a partir do armazenamento de nutrientes que o organismo no necessita. Este processo pode tambm resultar de disfunes hormonais ou enzimticas, que reduzem os nveis de enzimas lipolticas ou aceleram a biossntese de enzimas [1-4]. A localizao da distribuio da gordura depende de vrios fatores, como sexo, hormnios e gentica. O aumento excessivo de triglicerdeos provoca a formao de uma massa adipocitria anormal, com depsitos regionais de gordura, que podem ocorrer tambm em mulheres com peso normal, sobretudo nas coxas [5-7]. Na busca de alternativas para melhorar a beleza feminina, o interesse em pesquisar sobre este assunto vem aumentando [7-9], nesta rea se destacam estudos relacionados ao tratamento para a gordura ginide [6,9,10]. A utilizao do ultrassom de 3 MHz com a tcnica da fonoforese associada a gel com diferentes substncias tambm tem sido investigada como alternativa ao tratamento da gordura ginide [11,12]. Sabe-se que a tcnica de fonoforese permite a veiculao de substncias atravs da pele [12-14]. As vantagens de introduzir frmacos no corpo por fonoforese, e no por injeo, que a substncia espalhada sobre uma rea maior e essa tcnica no invasiva. A medicao que penetra nos tecidos dessa maneira no passa pelo fgado, diminuindo a eliminao metablica das substncias [13,14]. O ultrassom uma onda sonora que pode ter penetrao profunda ou superficial. A diferena fundamental entre o ultrassom de 1 e 3 MHz que a frequncia de 1 MHz possui maior poder de penetrao nos tecidos e o de 3 MHz mais superficial [15-17]. O tratamento da gordura localizada com ultrassom est associado aos efeitos fisiolgicos da capacidade de veiculao de substncias atravs da pele na forma de fonoforese. A permeabilidade das membranas tambm pode ser modificada, favorecendo a penetrao de frmacos no organismo [18,19]. A fonoforese favorece o aumento da absoro percutnea tambm pelos efeitos trmicos; possivelmente as frequncias mais altas como de 3 MHz possam fluidificar parcialmente a estrutura da formulao, permitindo, com isso, a sua maior passagem. Esta tcnica tambm oferece algumas vantagens, como levar agentes farmacolgicos para estruturas profundas de maneira segura, indolor e de fcil aplicao. Injees percutneas tm a desvantagem da dor, medo e risco de infeces [14]. Com esta tcnica a forma mais eficaz de penetrao da droga atravs da pele na forma de gel, e a concentrao do produto pode influenciar a eficcia do tratamento. Para que acontea a diminuio seletiva e bem sucedida das clulas de gordura por aplicao de produtos tpicos as substncias ativas necessitam alcanar a camada da hipoderme, onde se encontram os adipcitos [20]. A fonoforese pode variar na transmisso de frmacos, alguns possuem uma boa caracterstica na permeao ultrassnica, porm os frmacos
no necessitam ter carga eltrica, ou seja, ser polarizados. Este mtodo vem se tornando conhecido, mas deve ser manipulado por mdicos e fisioterapeutas que sabem realmente as indicaes e contra-indicaes deste tratamento, bem como a forma de ser utilizado [18]. O tiratricol (TRIAC) corresponde ao cido 3,5,3 triiodotiroactico, derivado metablico da triiodotironina, com ao predominante na esfera lipdica [21]. Ao contrrio dos hormnios tireoidianos, o TRIAC tem ao seletiva no metabolismo lipdico, inibindo a atividade das fosfodiesterases presentes nos adipcitos e permitindo, portanto, a manuteno de uma taxa suficiente de AMP (adenosina monofosfotada) cclico, indispensvel para garantir a atividade das fosfolipases que degradam os triglicerdios em cidos graxos livres e glicerol [22,23]. O TRIAC foi identificado como um composto sem ao antibacteriana que neutraliza os lipopolissacardeos txicos [21]. O tiratricol tem uma ao lipoltica perifrica que no altera as concentraes sricas de TSH, T3, T4, glicemia e colesterol [19,24,25]. Alm disso, este derivado metablico da triiodotironina de origem exgena apresenta atividade hepatoprotetora e/ou lipoltica [23]. O uso tpico do TRIAC favorece a eliminao de excesso de gordura das clulas adiposas, sendo empregado no tratamento de lipodistrofias localizadas, como obesidade e celulite. As concentraes de uso tpico variam de 0,05 a 0,2% [22, 23]. Para a obteno de efeitos lipolticos, pode-se ativar os receptores -adrenrgicos ou bloquear os receptores 2- adrenrgicos. Os frmacos que ativam os receptores -adrenrgicos como o tiratricol incentivam a liplise ou a reduo do tamanho das clulas de gordura [20]. Este estudo contribui com a fisioterapia na busca de subsdios terico-cientficos para a realizao de tratamentos da gordura localizada na rea da Fisioterapia Esttica e DermatoFuncional. Sabe-se que os profissionais fisioterapeutas so atuantes nesta rea, mas existem poucos trabalhos cientficos que comprovem ou mostrem sua real eficincia. Desta forma, considerando o objeto de trabalho da Fisioterapia Esttica e Dermato-Funcional, o objetivo geral deste estudo foi verificar os efeitos do uso do ultrassom associado fonoforese com tiratricol (TRIAC) no tratamento da gordura ginide.
Material e mtodos
Este estudo se caracteriza por ser um ensaio clnico no randomizado.
Local do estudo
Esta pesquisa foi realizada no municpio de Iju/RS, nas dependncias da Clnica Escola da Universidade Regional do Noroeste do Estado do RS Uniju.
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Populao e amostra
A populao deste estudo foi composta de voluntrias do sexo feminino, portadoras de gordura localizada na regio superior e posterior da coxa direita. A amostra foi constituda de 24 mulheres, divididas aleatoriamente em trs grupos com 8 componentes: Grupo 1, que recebeu tratamento de fonoforese com gel de Carbopol contendo TRIAC numa concentrao de 0,2%; Grupo 2, que recebeu tratamento de fonoforese com gel de Carbopol sem a presena de frmacos; e, Grupo 3 que no recebeu tratamento. O TRIAC foi diludo em Carbopol, tambm conhecido como Carbomer, utilizado no preparo de diversas formulaes farmacuticas e cosmticas como agente estabilizante, suspensor ou viscosificante. Esta substncia amplamente utilizada no preparo de gis para a pele e cabelos, como gis fixadores e hidratantes para a pele, por sua baixa toxicidade pode ser aplicado em mucosas, sem riscos aos usurios [26]. Os gis de Carbopol com e sem TRIAC foram manipulados nas dependncias da Clnica Escola da Uniju por acadmicos do Curso de Farmcia.
O TRIAC contra-indicado para uso tpico em pacientes que apresentam sensibilidade ao iodo, pois pode produzir reaes alrgicas em pacientes sensveis [22,23]. Sendo assim, foi realizado, no momento da avaliao, um teste de sensibilidade no antebrao. Foi realizado, ainda, por profissional habilitado, um exame de Ultrassonografia Diagnstica (USD), mensurando a camada superficial de gordura, antes e aps o tratamento. A regio da mensurao foi estabelecida a partir da linha da coxa posterior (linha gltea, Figura 1A), regio lateral da crista ilaca unilateralmente, sendo esta medida realizada no lado direito, com uma rea de 5 cm2, como demonstrado na Figura 1B. Para realizao do referido exame foi utilizado o aparelho de Ultrassom GE, modelo Voluson 730 Expert, Tridimensional (3D), com sonda SP 4 10 MHz.
Figura 1 - rea de mensurao da camada de gordura e rea de tratamento.
Critrios de incluso
Foram includas no estudo voluntrias com idade entre 20 e 30 anos, sem doena crnica, com ndice de Massa Corporal (IMC) dentro da faixa da normalidade (segundo a Organizao Mundial da Sade OMS) [27], sedentrias, e no sensveis ao TRIAC. Foram excludas da amostra mulheres com idade inferior a 20 ou superior a 30 anos, com histria de doenas crnica, com IMC fora da faixa de normalidade [27], que praticassem alguma atividade fsica com regularidade e constncia, e que tivessem resultado positivo no teste de sensibilidade ao TRIAC.
Linha da coxa posterior (1A). rea de mensurao-medial da crista ilaca (1B). rea de tratamento (1C).
Seleo da amostra
A seleo da amostra se deu por voluntariedade. O estudo foi divulgado na Clnica Escola da Uniju, atravs de cartazes. As interessadas em participar receberam explicao sobre o estudo, seu objetivo e mtodo e em seguida assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e realizaram a avaliao fsica. A partir disto foram selecionadas 24 voluntrias, as quais se enquadraram nos critrios de incluso previamente descritos.
O tratamento foi realizado bilateralmente, porm apenas a regio direita foi avaliada. As sesses tiveram uma frequncia semanal de 3 vezes, com durao de 10 minutos para cada lado, sendo este tratamento realizado por 36 dias. A rea de tratamento foi de 35 cm2 (Figura 1C). O tempo de aplicao foi determinado a partir da AER (rea Efetiva de Radiao) do transdutor do Aparelho de US - Beuty Sonic 3 MHz, onde a AER de 3,5 cm2 [28]. O ultrassom utilizado no tratamento de fonoforese foi o de 3 MHz na forma contnua com uma intensidade de 1,0 W/cm2. O aparelho utilizado foi da marca HTM, modelo Beauty Sonic 3 MHz. Ao final do tratamento as voluntrias foram reavaliadas, sendo utilizados os mesmos procedimentos da primeira avaliao.
Anlise dos resultados

Os dados coletados foram analisados com a utilizao da estatstica descritiva e analtica. As variveis quantitativas foram descritas em funo de sua mdia e desvio padro (Mdia DP). Para comparao entre os diferentes grupos utilizou-se uma Anlise de Varincia (ANOVA) de uma via, seguida de post-hoc de Tukey, quando apropriado. Para comparao entre os valores pr e ps-tratamento dentro de um mesmo grupo utilizou-se o Teste t de Student, com um intervalo de confiana de 95%.
Procedimentos
Foi realizada uma avaliao fsica que constou de anamnese, avaliao antropomtrica para classificao do ndice de Massa Corporal (IMC) e medidas de perimetria do quadril e coxa direita. O ponto de referncia utilizado para circunferncia do quadril na linha dos trocnteres maiores e da coxa proximal a prega gltea [18].
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Aspectos ticos
Para a efetivao da presente pesquisa o projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJU, aprovado sob o parecer consubstanciado n 129/2005. Para realizao da coleta de dados foi solicitada autorizao dos participantes do estudo, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, a qual trata das Diretrizes e Normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. A coleta dos dados ocorreu somente aps a autorizao, a concordncia e a assinatura do termo de consentimento pelos participantes.
Resultados
No decorrer do trabalho, ocorreu o abandono de duas voluntrias, alterando a amostra para 22 voluntrias. Foi realizado inicialmente teste para identificar a presena de reao alrgica decorrente do uso do gel contendo TRIAC a 0,2% no ocorrendo em 100% dos avaliados este tipo de manifestao. A amostra mostrou-se homognea, pois no foi identificada diferena significativa com relao idade (p = 0,86) e ao IMC (p = 0,75; Tabela I). A Organizao Mundial da
Tabela I - Idade (anos) e IMC (kg/m2) de cada grupo da amostra.
Idade mnima (anos) Idade mxima (anos) Idade mdia (anos) IMC (kg/m2)
IMC: ndice de Massa Corporal.
Sade (OMS) props a mais recente classificao de adultos, baseada no peso em relao altura, sendo classificado como faixa normal de 18,5 a 24,9 [27]. Sendo assim, o IMC dos sujeitos do estudo se enquadrou na faixa de normalidade. Na comparao do peso e dos valores de perimetria do quadril pr e ps-tratamento nos Grupos 1, 2 e 3 no foi identificada diferena estatisticamente significativa (Tabela II). Ou seja, os grupos tinham caractersticas semelhantes antes do tratamento e em nenhum dos grupos estas medidas se alteraram aps o tratamento. Contudo na comparao entre as mdias dos valores do permetro da coxa direita em cada grupo, antes e depois do tratamento foi identificada diferena significativa no grupo 1 (p = 0,025; Tabela II). Na comparao das mdias da medida da camada de gordura dos grupos no pr-tratamento foi identificada diferena significativa (p = 0,008; Tabela III). Na realizao do teste de post-hoc de Tukey, verificamos que o grupo TRIAC foi diferente dos demais grupos, por este apresentar uma camada de gordura mais espessa. Porm na comparao dos valores ps-tratamento no se identificou diferena significativa entre os grupos (p = 0,74). Quando identificados os valores de delta da mensurao da camada de gordura superficial (calculados pela medida pr-teste medida ps-teste), na comparao entre os grupos foi identificada uma diferena significativa (p = 0,002; Tabela III). O teste post hoc de Tukey mostrou para o grupo 1 uma diferena maior em relao aos grupos 2 e 3.
Grupo 1 20 26 23,43 (1,98) 22,6 ( 2,49)
Grupo 2 20 26 23 ( 2,38) 21,79 ( 1,72)
Grupo 3 21 28 23,63 ( 2,38) 21,82 ( 2,43)
Tabela II - Peso (kg) e perimetria do quadril e coxa direita (cm) pr e ps-tratamento nos grupos 1, 2 e 3.
Peso pr (kg) Peso ps (kg) Perimetria do quadril pr (cm) Perimetria do quadril ps (cm) Perimetria da coxa pr (cm) Perimetria da coxa ps (cm)
*p = 0,025.
Grupo 1 59,43 ( 7,31) 59,23 ( 7,08) 100,57 ( 5,09) 99,86 ( 4,45) 94,85 ( 3,94) 94,07 ( 3,70)*
Grupo 2 58,72 ( 3,30) 59,07 ( 3,32) 99,57 ( 4,29) 99,07 ( 3,98) 94,21 ( 3,69) 93,36 ( 3,55)
Grupo 3 59,91 ( 8,88) 59,55 ( 9,26) 99,50 ( 6,17) 99,06 ( 5,96) 94,81 ( 5,45) 94,63 ( 5,28)
Tabela III - Medidas obtidas na mensurao da camada de gordura superficial (cm) pr e ps-tratamento dos grupos 1, 2 e 3.
Camada de gordura pr (cm) Camada de gordura ps (cm) Valor de delta (cm)
*p = 0,008; **p = 0,002.
Grupo 1 0,72 ( 0,12)* 0,53 ( 0,09) 0,18 ( 0,07)**
Grupo 2 0,50 ( 0,10) 0,49 ( 0,07) 0,02 ( 0,07)
Grupo 3 0,51( 0,15) 0,51 ( 0,1) 0,01 ( 0,11)
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Assim, percebe-se que, antes do tratamento, o grupo 1 apresentava uma camada superficial de gordura maior que os demais; aps o tratamento, no se observou mais esta diferena. Concomitantemente, somente no grupo 1 a diferena entre as medidas pr e ps-tratamento foi significativa.
O fato da fonoforese com TRIAC apresentar reduo da camada de gordura, como a mesoterpia com TRIAC, positivo, uma vez que o tratamento com mesoterapia invasivo e pode causar efeitos adversos [33,35].
Concluso Discusso
As pesquisas sobre os efeitos teraputicos e a aplicabilidade da tcnica de fonoforese j tm longa data [29]. Contudo, os autores apontam para a necessidade de novas investigaes para estabelecer condies ideais e com base em evidncias cientficas confiveis, para utilizao clnica desta teraputica. O uso da fonoforese pela Fisioterapia Dermato-Funcional tem recebido especial ateno em pesquisas recentes [30,31]. Dudelzak et al. estudaram os efeitos da fonoforese de uma combinao de cido hialurnico, retinol e outras substncias sobre a pele facial fotodanificada e concluram que houve uma melhora da condio da pele e que a fonoforese com ultrassom para aplicao tpica de produtos representa uma nova e promissora abordagem para a entrega drmica de substncias [31]. O estudo da hipoderme tem grande aplicao no apenas para a caracterizao de leses, como tambm para sua mensurao, constituindo importante valor para avaliaes corpreas [32]. Polacow et al. [33], em estudo realizado sobre o efeito do ultrassom na permeao cutnea do tiratricol (10mg/ ml), observaram que, em relao hipoderme, houve uma reduo significativa deste tecido nos grupos submetidos ao tratamento de gel com tiratricol combinado com ultrassom e mesoterapia [33]. A anlise histolgica das reas submetidas ao tratamento mostrou diminuio dos lbulos de tecido adiposo e estes autores concluram que o ultrassom capaz de acelerar a permeao do tiratricol atravs da pele ou acentuar sua ao lipoltica. Nosso estudo corroborou com os resultados acima mencionados, demonstrando uma reduo significativa na camada de gordura superficial com o uso da fonoforese associada permeao de gel com TRIAC numa concentrao de 0,2% atravs da fonoforese. Houve uma diminuio na perimetria da coxa e na camada superficial de gordura, mensurada por USD. Concordando com os nossos achados, Yazdanparast et al. verificaram que a aplicao tpica de TRIAC pode reverter a atrofia da pele induzida por glicocorticides [34]. Polacow et al. [33] investigaram e compararam os efeitos da aplicao tpica, por mesoterapia e por fonoforese do TRIAC em sunos. Estes pesquisadores concluram que a hipoderme das reas tratadas por mesoterapia sofreu uma reduo significativa de sua espessura. Da mesma forma, em nosso estudo, observou-se que as reas tratadas com permeao de TRIAC por fonoforese com ultrassom teraputico tambm sofreram uma reduo significativa, o que no ocorreu nas reas tratadas com TRIAC isoladamente na pesquisa de Polacow et al. [33]. Este estudo teve como objetivo principal verificar os efeitos do tratamento da gordura ginide por meio da fonoforese com TRIAC; mensurando a camada de gordura superficial atravs da USD e perimetria de quadril e coxa. Os resultados do estudo permitiram identificar que na comparao das caractersticas dos diferentes grupos amostrais no foi identificada diferena significativa, o que indica que os grupos foram homogneos e qualifica, portanto, a comparao entre eles; houve uma reduo da medida perimtrica da coxa no grupo 1, tratado com fonoforese com TRIAC; na comparao entre as mdias do delta da camada de gordura houve uma diferena estatisticamente significativa, tendo o grupo 1, tratado com TRIAC, uma reduo na camada superficial de gordura. Assim, nosso estudo permite concluir que a utilizao da fonoforese com o gel TRIAC um recurso eficaz para o tratamento da gordura localizada, promovendo uma reduo da camada superficial de gordura.
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Artigo original Programa de hidroterapia no movimento de dorsiexo de indivduos hemiparticos espsticos

Hydrotherapy program on the dorsiexion movement in patients with spastic hemiparesis
Renata dAgostini Nicolini, Ft.*, Elosa Hrter Dieter, D.Sc.**, Lisete Haas, Ft. M.Sc.*** *Fisioterapeuta referncia das Clnicas de Doenas Neuromusculares e Malformaes Congnitas no setor de Fisioterapia Aqutica da AACD Central/SP, **Professora das disciplinas de Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrcia, Eletrotermofototerapia, Estgio I, Fisioterapia aqutica Neurofuncional-Lato Sensu e Coordenadora do Curso de Ps-Graduao em Fisioterapia Aqutica do Centro Universitrio Feevale/RS, ***Professora e Supervisora do Estgio em Fisioterapia do Centro Universitrio Feevale/RS
Resumo
Este trabalho foi desenvolvido com a finalidade de avaliar um programa de hidroterapia, analisando o movimento de dorsiflexo, durante a marcha, em pacientes hemiparticos espsticos. O presente estudo caracterizou-se por apresentar paradigma quantitativo, abordagem pr-experimental com anlise antes e depois em um mesmo grupo. Foram selecionados 7 indivduos com hemiparesia espstica em decorrncia de AVE (Acidente Vascular Enceflico). Os colaboradores foram submetidos a uma avaliao neurofuncional, goniometria manual do movimento de dorsiflexo e filmagem da marcha para anlise posterior com a biofotogrametria computadorizada, previamente ao tratamento. Os mesmos receberam duas sesses semanais de 35 minutos de hidroterapia, durante dois meses, e foram reavaliados com a goniometria manual, a filmagem e anlise da marcha. A anlise estatstica dos dados indicou diferena significante (p 0,05) no movimento de dorsiflexo aps o programa de fisioterapia aqutica. Sendo assim, conclumos que, mesmo em curto perodo de tempo, os colaboradores da pesquisa apresentaram melhoras no movimento e no padro motor durante a marcha com a prtica de fisioterapia aqutica.
Palavras-chave: marcha, hemiparesia, hidroterapia.
Abstract
The aim of this study was to evaluate a hydrotherapy program and to analyze the dorsiflexion movement, during the gait, in spastic hemiparetic patients. This was a quantitative study with preexperimental approach and previous and post- analysis in a same group. A subset of seven patients with spastic hemiparesis due to a CVA (Cerebrovascular Accident) was selected. The patients were submitted to neuro-functional evaluation, manual goniometry of dorsiflexion movement and the gait was recorded for subsequent analysis with computerized biophotogrametry, previously to the treatment. The subjects received two weekly hydrotherapy sessions of 35 minutes, for two months, and were assessed by means of the manual goniometry, recording and analysis of the gait. The data analysis showed significant difference (p = 0,05) in the dorsiflexion movement after the hydrotherapy program. Therefore, we concluded that, even in a short period of time, the patients in this study have reported improvements in the movement and in the motor pattern during the gait, when submitted to a hydrotherapy program.
Key-words: gait, hemiparesis, hydrotherapy.
Recebido em 2 de setembro de 2009; aceito em 26 de outubro de 2009. Endereo para correspondncia: Renata dAgostini Nicolini, Rua Filipinas, 86/31, 05083-120 So Paulo SP, Tel: (11) 8584-5588, E-mail: dagostinirenata@hotmail.com
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Introduo
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) caracterizado pela instalao de um dficit neurolgico focal, repentino e no convulsivo determinado por uma leso cerebral secundria a um mecanismo vascular e no traumtico [1]. Um dos sintomas frequentemente encontrado e terapeuticamente persistente aps o AVE a disfuno motora. As alteraes da funo motora incluem presena de reaes associadas, perda do mecanismo de controle postural e distrbio do tnus, como a espasticidade [2,3]. Os indivduos acometidos apresentam uma restrio nas suas habilidades fsicas e, automaticamente, lanam mo de compensaes para a realizao de sua marcha [4]. Em funo das dificuldades oriundas dessas compensaes, consideramos importante a proposta de um programa de fisioterapia aqutica com nfase na marcha destes indivduos. O ambiente aqutico um meio muito eficaz para o estmulo funcional. No meio lquido, a fora de flutuao auxilia na realizao dos movimentos e menos compensaes surgem, na busca do equilbrio e do movimento normal [5]. Nos indivduos com hemiparesia, os movimentos volucionais dos membros contralaterais leso so perdidos e, com o passar do tempo, reaparecem os movimentos das partes proximais dos membros, podendo ocorrer recuperao quase completa, mas a recuperao dos movimentos nas partes distais bem menos completa [6]. Sendo assim, esta pesquisa prope uma maior nfase na facilitao do movimento de dorsiflexo no programa de reabilitao neurofuncional de pacientes com AVE.
A goniometria manual do movimento de dorsiflexo do tornozelo do lado partico foi verificada com o paciente sentado, joelho flexionado a 90, com o p apoiado no solo e o gonimetro posicionado no malolo lateral do tornozelo avaliado. Optou-se pela posio sentada, para inibir o tnus extensor do membro inferior, Clarkson sugere esta posio alternativa [7]. Realizou-se a filmagem da marcha com uma mquina fotogrfica Nikon Coolpix 4800 e um trip para suporte da cmera, que foi posicionada a 5 metros e 8 centmetros de distncia para evitar distoro da imagem. Na anlise com a biofotogrametria computadorizada, antes da filmagem foram colocados marcadores autoadesivos brancos em pontos anatmicos do corpo dos colaboradores. Depois de gravados, os vdeos foram rodados no Corel R.A.V.E verso 3.0, onde foram geradas imagens da fase inicial de contato de cada ciclo da marcha apresentada pelos colaboradores. Em seguida, estas imagens foram exportadas para o Corel Draw verso 12.0, e, atravs das ferramentas Bzier e Dimenso Angular, calculou-se o ngulo que foi avaliado neste estudo. Este formado pela juno dos marcadores da linha articular na face lateral do joelho, do malolo lateral do tornozelo e da falange distal do hlux, conforme mostra a Figura 1. Quanto maior este ngulo, menor o movimento de dorsiflexo apresentado e vice-versa. As figuras a seguir mostram essa relao inversamente proporcional.
Figura 1 - ngulo avaliado: a) ngulo com maior valor correspondendo a menor movimento de dorsiflexo; b) ngulo com menor valor correspondendo a maior movimento de dorsiflexo.
a
Material e mtodos
Estudo quantitativo de abordagem pr-experimental, com anlise antes e depois em um mesmo grupo, com seu projeto aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro Universitrio Feevale, sob processo no 4.08.03.05.150. A execuo est de acordo com a resoluo no 196 do Conselho Nacional de Sade. Participaram deste estudo sete indivduos que apresentavam AVE, com classificao topogrfica de hemiparesia espstica no mnimo h 6 meses e com no mnimo 5 de amplitude ativa do movimento de dorsiflexo do tornozelo hemipartico. A pesquisa teve incio aps a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, contendo explicaes detalhadas sobre o estudo e sua finalidade. Primeiramente foi realizada a avaliao neurofuncional, a goniometria manual do movimento de dorsiflexo do tornozelo partico e a filmagem da marcha para a posterior anlise com a biofotogrametria computadorizada. A avaliao neurofuncional constava de dados de informao do participante: dados de identificao, diagnstico mdico e fisioteraputico, histria da doena atual, exame fsico e exame funcional.
Assim, cada colaborador apresentou um ngulo para cada ciclo da marcha realizado nos cinco metros de deslocamento. Esses ngulos foram somados e divididos pelo nmero de ciclos apresentados, chegando-se a um nico valor de ngulo mostrado a seguir nos resultados. Aps estas avaliaes, realizadas sempre pela mesma avaliadora, os indivduos realizaram duas sesses semanais de 35 minutos de hidroterapia, durante dois meses, e foram reavaliados com a goniometria manual, a filmagem e anlise da marcha. A entrada dos dados foi realizada com o Programa Epi Info verso 6.0, em dupla entrada por dois digitadores in-
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dependentes, para posterior comparao da consistncia dos dados e possveis erros de digitao. A anlise dos dados foi realizada atravs do Programa SPSS verso 11.0. A fim de realizar uma descrio da amostra e dos resultados, foi realizada uma anlise univariada com a determinao da mdia, desvio-padro, frequncia absoluta (N) e relativa (%). A normalidade dos dados foi testada, atravs do histograma e do teste Shapiro-Wilk, contatando-se a parametria dos mesmos. Sendo assim, o teste estatstico realizado foi o T-Teste pareado de Student. Esse teste foi considerado em um nvel de confiana de 5% (p 0,05) e a estatstica descritiva nos leva a acreditar que, sendo o valor de p menor ou igual que 0,05, os dados so significativos (h diferena entre os resultados da primeira e ltima avaliao).
Para facilitao do movimento de dorsiflexo foi realizada a tcnica de escovao da musculatura dorsiflexora, seguida de contrao voluntria da musculatura [13].
Figura 3 - Escovao da musculatura dorsiflexora.
Programa de hidroterapia
O programa de fisioterapia aqutica teve incio desde os cuidados de entrada e sada do colaborador da piscina at as manobras teraputicas propriamente ditas na gua. Realizouse inicialmente a tcnica de modulao do tnus muscular por meio de presses e traes, e liberao do tendo de Aquiles atravs da massagem transversa de Cyriax. Aps eram utilizadas tcnicas especficas de reabilitao aqutica como o mtodo Halliwick e o mtodo de Anis de Bad Ragaz. Com relao ao mtodo Halliwick, preconizou-se a estabilizao do indivduo na postura de cubos e semi-sentado, alm do treino da rotao transversal [8]. O controle da rotao transversal ocorre nas atividades em que o indivduo controla o equilbrio e o movimento ao redor do eixo transversal, ou seja, na passagem da postura sentada para o decbito dorsal, ou ainda mais local como a extenso do tronco [9-11].
Figura 2 - Mtodo Halliwick. a) Postura de Cubos do Mtodo; b) Rotao Transversal do Mtodo.
Tambm foram institudos treinos de marcha, subida e descida do step e exerccios proprioceptivos com prancha de flutuao. Os exerccios na gua visaram a facilitao ao controle motor, repetio, e aprendizagem sensrio-motora.
Resultados
A Tabela I descreve as caractersticas demogrficas e clnicas dos colaboradores deste estudo. Para a identificao fictcia dos mesmos, considerou-se letras de A a G.
Variveis Categorias Caractersticas demogrficas Sexo Masculino Feminino Idade A 53 (anos) B F 50 C 72 D 59 E 27 G 62 Raa Branca Negra Caractersticas clnicas Tipo de ave Isqumico Hemorrgico Topografia da leso (Hemiparesia espstica) esquerda direita Frequncia (N) 4 3 1 2 1 1 1 1 5 2 4 3 3 4 (%) 57,1 42,9 14,3 28,6 14,3 14,3 14,3 14,3 71,4 28,6 57,1 42,9 42,9 57,1
Foram realizados tambm padres isotnicos do mtodo de Anis de Bad Ragaz para membros inferiores. Estes padres utilizam movimentos rotacionais funcionais, que so iniciados nos segmentos distais. Atravs da estabilizao, seguida do movimento de membros inferiores, segue um componente de irradiao de fora e, com isso, no so ativados apenas membros inferiores e musculatura de quadril, mas tambm todo o tronco [12].
Os resultados obtidos com a goniometria manual do movimento de dorsiflexo do tornozelo, antes e aps o programa de hidroterapia esto indicados no Grfico 1.
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2010 Grfico 1 - Goniometria pr e ps-aplicao do programa de hidroterapia.
Goniometria Pr e Ps-Tratamento
33,7 27,3 22 19,3 14 10 7,7 6 11,7 9,7 6 6 21,3 18
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35 30 25 20 15 10 5 0
Goniometria pr-tratamento Goniometria ps-tratamento
O teste estatstico realizado para este resultado apresentou significncia estatstica (p = 0,002). O Grfico 2 mostra os valores, em graus, adquiridos com a biofotogrametria computadorizada para cada um dos colaboradores, antes e aps o programa de fisioterapia aqutica. Sendo que, quanto maior o valor do ngulo, menor o movimento de dorsiflexo apresentado e vice-versa.
Grfico 2 - ngulos, em graus, obtidos pela biofotogrametria computadorizada, durante a fase de apoio inicial da marcha.
ngulos obtidos pela Biofotogrametria computadorizada 110
103,8 103,2 101,3 97,2 93,8 85,4 81,6 98 96,2 105,2 101,6 103,8 105 97,8
100 95 90 85 80
72,3
75 70 65 60
ngulo pr-tratamento ngulo ps-tratamento
Discusso
Com relao ADM ativa do movimento de dorsiflexo do tornozelo partico, o teste T pareado de Student mostrou que as diferenas entre a goniometria pr e ps-tratamento
obtiveram significncia estatstica (p = 0,002). Sabe-se que a ADM ativa normal do movimento de dorsiflexo do tornozelo geralmente de 20 e, para a locomoo normal, necessrio 10 de dorsiflexo [7]. No Grfico 1, foi possvel observar que na goniometria pr-tratamento apenas o colaborador F apresentou ADM ativa normal para este movimento. Corra et al. [14] demonstraram, em seu estudo, que os indivduos, aps o AVE, tm menor amplitude no movimento de dorsiflexo da articulao do tornozelo e apresentam momentos de ativao eletromiogrfica diferentes nas articulaes do joelho e tornozelo, durante as fases da marcha. Ainda no Grfico 1, notou-se que, aps a aplicao dos exerccios, mais dois indivduos (A e G) alcanaram o valor considerado normal para este movimento. Os outros indivduos apresentaram aumento na ADM ativa do movimento, mas no atingiram o valor normal de 20. Apenas dois colaboradores (B e E) no alcanaram o valor mnimo para uma marcha normal. O indivduo que menos aumentou em ADM ativa de dorsiflexo do tornozelo partico foi o indivduo B. Tal fato pode estar relacionado presena de espasticidade plantiflexora acentuada e a uma leso traumatolgica anterior ao AVE nesta articulao. O colaborador E, que obteve tambm pouco ganho da ADM ativa, apesar de apresentar a menor idade, tambm possui espasticidade acentuada em membro inferior, com maior acometimento em flexores plantares, e obteve o AVE hemorrgico h 5 anos, devido a uma malformao arteriovenosa parietal, tendo apresentado histria de convulso aos 16 anos. Bobath [15] refere que a espasticidade extensora do membro inferior interfere com a dorsiflexo do tornozelo e dos dedos do p. Na anlise do grfico 2, foi possvel observar que todos os indivduos, aps o tratamento com fisioterapia aqutica, diminuram significativamente o ngulo ps-tratamento em relao ao ngulo pr-tratamento (p < 0,001). Ou seja, o movimento de dorsiflexo do tornozelo partico, durante a fase de apoio, no contato inicial, melhorou nestes indivduos. Os pacientes hemiplgicos, geralmente, realizam o apoio inicial da marcha nos artelhos ou em todo o p [13]. Shumway-Cook e Woollacott [16] referem que a espasticidade do flexor plantar afeta a posio do p no contato inicial, limitando a dorsiflexo e impedindo o contato do calcanhar. Estes autores relatam, ainda, que, quando o contato inicial feito com o p plano, o vetor de fora de reao do solo anterior ao joelho, gerando a extenso da sua articulao. Sendo assim, a melhora no movimento de dorsiflexo nesta fase inclui a realizao de um padro motor mais correto, em que o contato inicial do p no solo ocorre pelo contato do calcanhar. Os indivduos A e F foram os que apresentaram maior diferena no ngulo ps-tratamento e ambos possuem hemi-
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paresia espstica direita. Este dado corrobora com os pesquisadores Chagas e Tavares que observaram, em seu estudo, que hemiplgicos direitos possuem melhor capacidade funcional, principalmente em atividades que incluam o ortostatismo, o equilbrio e a marcha [17]. Os ganhos obtidos, aps a aplicao do programa de hidroterapia, demonstram a validade do estmulo dos segmentos distais, em pacientes com hemiparesia espstica. Ryerson apud Humphred [13] concorda que a reeducao distal um componente importante do tratamento e treina o paciente para ser capaz de iniciar movimentos da mo ou do p. O estudo realizado por Gibertoni et al. [4] demonstrou melhoras qualitativas e quantitativas na marcha de indivduos hemiplgicos aps a eletroestimulao funcional, nos pontos motores dos msculos dorsiflexores do tornozelo. Esta nfase no movimento de dorsiflexo do tornozelo dada nos principiais mtodos de hidroterapia utilizados na reabilitao de pacientes neurolgicos, o mtodo de Anis de Bad Ragaz e o mtodo Halliwick, bases do tratamento proposto neste estudo. Estes mtodos foram utilizados por outros pesquisadores e tambm se mostraram eficazes. O estudo de Oliveira et al. [18] demonstrou que houve melhora da funo motora, inclusive na marcha, em indivduos ps-AVE, aps o tratamento com fisioterapia aqutica. Em outro estudo, Kakihara et al. [19] compararam o grau de funcionalidade de pacientes ps-AVE, antes e aps interveno fisioteraputica no solo, com ou sem hidroterapia, e concluram que os pacientes que associam a terapia em solo hidroterapia, tm maior probabilidade de melhorar as atividades de vida dirias (AVDs) do que aqueles que s realizam a terapia em solo. Vale destacar, tambm, que se a fraqueza no p e no tornozelo permanecer, o indivduo ter dificuldade em coordenar o p durante os passos. Assim, o corpo recrutar um padro de iniciao proximal, com compensaes pelo quadril, de cincunduo ou de inclinao plvica, comumente observada nos indivduos com hemiparesia espstica [13]. Isto mostra uma necessidade de considerar, nos programas de reabilitao neurofuncional, o estmulo do movimento de dorsiflexo do tornozelo, como um meio para criar padres de iniciao distais apropriados e limitar a necessidade da compensao proximal. O programa proposto envolveu ainda diversas atividades na gua, que estimulam, alm da dorsiflexo, o equilbrio do paciente na gua, a coordenao motora, o controle motor normal e o fortalecimento muscular. Pesquisas tm demonstrado a importncia do fortalecimento muscular nesses indivduos, pois a fraqueza nos braos e pernas resulta em padres funcionais ineficientes e no-efetivos na vida diria [13,20-22]. At o momento atual, no foi possvel encontrar, na bibliografia, estudos especficos sobre o uso de fisioterapia aqutica para estimular o movimento de dorsiflexo.
Concluso
O programa de fisioterapia aqutica proposto mostrou-se eficaz na melhora do movimento de dorsiflexo do tornozelo de indivduos hemiparticos espsticos e ainda proporcionou uma marcha com carter mais funcional. Os resultados demonstrados, aps 15 sesses de hidroterapia, obtiveram significncia estatstica (p < 0,05). Vale destacar que estes resultados sofreram variaes individuais, pois os colaboradores analisados no possuem o mesmo nvel de comprometimento pelo AVE, sendo o tempo de leso e de tratamento fisioteraputico, anterior pesquisa, tambm diferentes para cada indivduo. Assim, conclumos que, mesmo em curto perodo de tempo, os colaboradores da pesquisa apresentaram melhoras no movimento e no padro motor durante a marcha, com a prtica de fisioterapia aqutica.
Referncias
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Artigo original Anlise da biofotogrametria computadorizada na avaliao postural dos agentes comunitrios de sade de Ipatinga/MG
Analysis of the computerized biophotogrammetry in postural evaluation of community health agents of Ipatinga/MG
Wlace rick de Medeiros Moura, M.Sc.*, Marcus Vincius de Mello Pinto, D.Sc.**, Jacinto Rodrigues Rocha**, Mario Antnio Barana, D.Sc.***, Carlos Bastos dos Anjos****, Duany Vieira Lopes***** *Meio Ambiente e Sustentabilidade pelo Centro Universitrio de Caratinga/MG, **Professor e Pesquisador do Centro Universitrio de Caratinga/MG, ***Professor e Pesquisador do Centro Universitrio do Triangulo/MG, ****Ps-graduando em Fisioterapia hospitalar com nfase em UTI pelo Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais UNILESTE, *****Ps-graduando em Terapias Manuais com nfase em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco, UCB/RJ
Resumo
Este estudo teve por objetivo avaliar possveis diferenas significativas na postura dos agentes comunitrios de sade que carregam bolsas com objetos de trabalho durante 8 horas por dia, atravs da biofotogrametria computadorizada, em comparao a agentes que compe o outro grupo da equipe de sade da famlia que no carregam bolsas durante a jornada de trabalho. A coleta de dados ocorreu na Unidade de Sade da Famlia do Bairro Limoeiro, municpio de Ipatinga/MG, onde foi montado um laboratrio para captar as imagens digitalizadas dos avaliados, as quais foram analisadas pelo programa software Alcimage. O desvio angular em mdulo do ngulo do acrmio (AC) foi comparado entre os grupos de indivduos que carregam bolsas (grupo experimental) com aqueles que no as utilizam (grupo controle), utilizando a mdia, desvio padro e o Teste t de Student ao nvel de 5% de probabilidade. O resultado indicou que somente o valor da mdia e desvio padro do ngulo do acrmio do grupo experimental foi superior ao valor da mdia e desvio padro do grupo controle. Alm disso, o valor de t encontrado no foi significativo ao nvel de 5% de probabilidade. Nas condies em que o experimento foi conduzido, conclui-se que a bolsa neste estudo no foi o fator de estresse responsvel pelo desvio angular corporal dos agentes comunitrios de sade em comparao aos demais membros da equipe sade da famlia.
Palavras-chave: biofotogrametria computadorizada, alterao postural, agentes comunitrios de sade.
Abstract
The purpose of this study was to evaluate significant differences on posture of the community health agents who carry bags for transporting work equipment during 8 hours per day and compare with another group of Family Health Team that does not carry bags during working hours. It was used a computerized biophotogrammetry. Data was collected at Family Health Unit of Limoeiro neighborhood, Ipatinga/MG, where a laboratory was built to capture digital images of the participants, which were analyzed by Alcimage software program. The deviation angle in an acromion module angle was compared between groups of individuals that carry bags (experimental group) with those who do not use (control group), using the mean, standard deviation and the Student t test at 5% probability. The result showed that only the average value and standard deviation of the acromion angle of the experimental group was higher than the average and standard deviation of the control group. Also, the t value was not found significant at level 5% of probability. We conclude that, in this study, the bag was not responsible for the body angle deviation of community health agents compared to other members of the Family Health Team.
Key-words: computerized biophotogrammetry, posture alteration, community health agents.
Recebido 5 de outubro de 2009; aceito em 12 de dezembro de 2009. Endereo para correspondncia: Marcus Vincius de Mello Pinto, Rua Jairo Breder, 72, Belvedere 35300-055 Caratinga MG, E-mail: orofacial_1@ hotmail.com
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Introduo
O Programa Sade da Famlia (PSF) foi o grande divisor de guas da Sade Pblica que tinha uma viso de ateno primria ou bsica centrada em doenas para uma ateno primria ou bsica com vista preventiva, respeitando, assim, os princpios do Sistema nico de Sade (SUS): universalidade, equidade, participao e integralidade [1]. O programa est estruturado em uma equipe de sade da famlia que composta por 1 mdico, 1 enfermeiro, 1 tcnico e/ou auxiliar de enfermagem e agentes comunitrios de sade que assistem a uma determinada comunidade [1]. O Agente Comunitrio de Sade (ACS) tem como funo visitar mensalmente as famlias desta comunidade, realizando atividades de preveno, tais como verificar o carto de vacina, pesagem e medidas de crianas, hidratao oral, ensino do melhor uso dos alimentos, cadastramentos e encaminhamento para a equipe sade e famlia [1]. Os ACS trabalham 8 horas por dia a p carregando em seus ombros bolsa contendo prancheta, lpis, caderno, impressos, canetas e borracha, utenslios importantes para o bom desempenho de suas funes. Segundo Perez [2], estudos com escolares demonstraram que o transporte contnuo de peso sobre os ombros em crianas e adolescentes levou-os a mudanas posturais, muitas vezes prejudiciais ao sistema musculoesqueltico. Segundo Verderi [3], a boa postura corporal aquela que melhor ajusta nosso sistema musculoesqueltico, equilibrando e distribuindo todo o esforo de nossas atividades dirias, fornecendo a menor sobrecarga em cada uma de suas partes. No entanto, quando um estresse provocado por uma carga em uma parte do corpo, a busca pela manuteno corporal proporciona uma instabilidade postural. Os ACS, como quaisquer servidores pblicos ou privados, esto propcios s consequncias fsico-ocupacionais provocadas pela inter-relao dos fatores relatados anteriormente, o que origina afastamentos mdicos, aposentadorias precoces, alm da reduo do ritmo de trabalho, da ateno e do raciocnio, onerando assim o setor pblico e privado. Os problemas posturais esto entre as maiores significaes percentuais para a interrupo da atividade produtiva em indivduos, correspondendo a 80% da populao adulta [4]. As alteraes posturais se apresentam como a segunda causa de afastamento de trabalhadores do servio, estando mais relacionados coluna vertebral, perdendo apenas para as doenas cardiovasculares [4]. A biofotogrametria computadorizada que ser utilizada pelo nosso estudo um instrumento de quantificao no estudo da cinemtica [5]. De acordo com Shulz [6], a fotogrametria apresenta vrios benefcios; entre estes est o baixo custo, a fcil reprodutividade dos resultados, a alta preciso, alm de ser um mtodo no invasivo. Silva [7] relata que para o uso da biofotogrametria computadorizada necessria, com material reflexvel, a demarcao
de pontos anatmicos do corpo humano como referncias: partes sseas, articulaes e regies corporais. A biofotogrametria um sistema que captura a imagem de vdeo por uma placa de aquisio de sinais e a digitalizao das imagens por um software Alcimage, possibilitando a visualizao das fotos em um monitor [8]. Este programa realiza medidas precisas de ngulos corporais e distncias das estruturas anatmicas, transformando pontos de imagens em eixos coordenados cartesianos e os quantificam, analisando, assim, a postura mais fidedigna [9]. Portanto, a proposta realizar uma pesquisa para avaliar a diferena significativa da postura na regio dos membros superiores (principalmente a regio dos ombros), por meio do mtodo da biofotogrametria computadorizada, dos agentes comunitrios de sade (ACS) que carregam bolsa nos ombros durante a jornada de trabalho em comparao aos demais membros das equipes de sade e famlia do bairro Limoeiro, da cidade de Ipatinga/MG.
Material e mtodo
Para realizao deste estudo foram avaliados 20 agentes comunitrios de sade (ACS) do bairro Limoeiro da cidade de Ipatinga/MG, que carregam bolsas nos ombros durante 8 horas por dia, que foram considerados como grupo experimental e mais 20 profissionais que integram as equipes de Programa Sade e Famlia do bairro Limoeiro, em Ipatinga, mas que no carregam bolsas nos ombros durante a jornada de trabalho, sendo, assim, considerados como grupo controle. Os materiais utilizados foram os seguintes instrumentos: Cmara filmadora digital modelo Genius Maximum 3.1 Mega Pixel para a coleta das imagens (Figura 1); Trip marca: Tron VPT-30 para fixar e posicionar a cmera filmadora digital na altura, nvel, prumo e distncia adequada para a filmagem (Figura 1); Computador Atlon 2.4 Ghz para realizao dos clculos angulares e coleta das imagens (Figura 1); Marcadores reflexivos tipo: etiquetas circulares autoadesivas de colorao dourada para a demarcao dos pontos anatmicos corporais; Marcadores cilndricos de isopor de colorao amarela de 10 milmetros de dimetro; Trena para marcar as distncias entre o elemento da amostra e a cmera e a distncia do centro da lente ao solo; Discos CD para armazenamento das imagens fotogrficas; Programa de computador (software) para a anlise Alcimage; Adesivo autocolante para a de marcao da localizao e das distncias entre a cmera e o avaliado; Balana modelo Welmy R-1109 para a aferio do peso da bolsa.
42 Figura 1 - Foto ilustrativa dos instrumentos utilizados da pesquisa.
A operacionalizao deste trabalho de pesquisa foi realizada em quatro fases: Na primeira fase, foi feita a identificao e a demarcao dos pontos anatmicos, pelo pesquisador de forma manual (palpatria). Os pontos anatmicos selecionados e demarcados para a anlise das imagens angulares ocorreram no plano anterior (acrmio, bilateralmente). Na segunda fase, o participante foi posicionado na posio ortosttica. De acordo com De Paula et al. [10], as medidas de alinhamento normalmente so mensuradas em posio esttica. Kendall et al. [11] descrevem que os dois calcanhares devem ficar separados cerca de 7,5 cm e que a parte anterior de cada p dever ficar abduzida cerca de 10 da linha mediana. A filmadora foi posicionada a uma distncia que permitiu visualizar a imagem do avaliado da cabea aos ps. A Figura 2 ilustra como foi a coleta das imagens, sendo A sujeito na posio ereta; B cmera filmadora digital e trip; C posicionamento dos ps; D distncia entre o avaliado e a parede; E distncia entre a cmera filmadora digital e o avaliado; F distncia entre o centro da lente da cmera filmadora digital o e solo.
Figura 2 - Imagem ilustrativa do exame laboratorial com biofotogrametria computadorizada.
semana, a coleta das imagens foi feita com o grupo B de segunda-feira a sexta-feira, no perodo vespertino. O peso das bolsas foi aferido na balana Welmy aps a imagem coletada de cada indivduo. Na segunda semana, as coletas das imagens foram feitas com o grupo A de segunda-feira a sexta-feira, no perodo vespertino. Foi fornecido pelo pesquisador aos avaliados vestimentas como shorts, bermudas, camisetas masculinas e femininas e biquni. O tempo gasto desde a preparao do indivduo para a coleta das imagens at o armazenamento dessas imagens nos discos CD foi de aproximadamente 12 minutos. A iluminao utilizada durante a coleta da imagem foi de luzes fluorescentes j existentes no local. Na quarta fase, a anlise das imagens ocorreu atravs do software Alcimage.
Anlise estatstica
O desvio angular em modulo do ngulo do acrmio (AC) foi comparado entre os grupos de indivduos que carregam bolsas (grupo experimental) com aqueles que no as utilizam (grupo controle), utilizando o Teste t de Student a 5% de probabilidade, o valor da mdia e o desvio padro.
Resultado e discusso
A anlise dos dados obtidos no presente estudo indicou o valor do desvio angular em mdulo atravs da mdia, desvio padro e valor de t do ngulo do acrmio, tanto do grupo experimental quanto do grupo controle (Tabela I).
Tabela I - Comparao entre o desvio mdio angular em mdulo entre os grupos que carregam bolsas (grupo experimental) e de indivduos que no utilizam bolsas em seu trabalho (grupo controle).
Desvio angular em mdulo ngulo do acrmio
ns
Experimental 1,80 1,58
Controle 1,14 1,19
Valor de t 1,50ns
Valores no significativos pelo Teste t a 5% de probabilidade.
Cmera de vdeo
Fonte: Barreto [5].
Na terceira fase, as imagens foram coletadas e registradas nos seguintes planos: anterior e posterior. Tais imagens foram coletadas durante duas semanas consecutivas. Na primeira
Aps a aplicao da biofotogrametria computadorizada no plano anterior dos avaliados, tanto os desvios angulares em mdulo do grupo controle quanto do grupo experimental, pde ser interpretado. Assim, na avaliao do estudo do ngulo do acrmio, o resultado observado demonstrou valor da mdia e desvio padro em grau do ngulo do acrmio maior no grupo experimental do que no grupo controle, mas o valor de t apresentado no foi significativo a 5% de probabilidade. Dessa forma, o estudo apresentado pde analisar os desvios angulares em mdulo do ngulo do acrmio dos agentes comunitrios de sade (ACS) que utilizam bolsas em comparao aos profissionais de sade da famlia que no utilizam
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tal utenslio, demonstrando que a informao obtida neste estudo foi contraditria as informaes apresentadas pelos autores anteriormente.
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Concluso
A biofotogrametria computadorizada demonstrou ser um instrumento fundamental e eficaz na avaliao quantificada do ngulo corporal estudado e a fidedignidade do resultado obtido atravs de sua anlise. O estudo demonstrou atravs dos resultados que o peso da bolsa transportada pelos agentes comunitrios de sade era em mdia 3.400 g e desvio padro de 1276,6, entretanto esses valores no foram os fatores de desvio angular do acrmio em comparao aos profissionais da sade da famlia que no utilizam tal utenslio, mesmo que estudos afirmem que a bolsa torna-se fator de estresse sobre o ombro do indivduo, a postura automaticamente mudada pelo profissional ativando a musculatura que estava em repouso, ocorrendo uma hipercontrao da musculatura dorsal e cervical. A bolsa produz sobre a estrutura de suporte, que so os ombros, um efeito acumulativo de sobrecarga e de forma constante durante um perodo de tempo, levando o organismo a hbitos posturais compensatrios. Ressaltamos que seria necessrio um estudo mais aprofundado quanto avaliao do ngulo de inclinao da cabea, ngulo de inclinao do quadril, ngulo inferior da escapula e linha espondilia para consolidar as diferenas significativas das posturas dos dois grupos estudados.
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Artigo original Avaliao dos parmetros siolgicos em recmnascidos pr-termos de baixo peso antes e aps a aplicao do mtodo me-canguru
Evaluation of physiological parameters in preterm newborns with low weight before and after application of the kangaroo mother care
Elizabeth Aparecida Martins Tenrio, Ft.*, Gecele Camargo Mota, Ft.*, Sandro Brando Gutierres*, Elis Regina da Silva Ferreira, Ft.*, Arthur de Almeida Medeiros, M.Sc.*, Carlos Alberto Eloy Tavares, M.Sc.*, Leila Simone Foerster Merey, M.Sc.*, Durval Batista Palhares, D.Sc.** *Universidade Catlica Dom Bosco UCDB, **Universidade Federal de Mato Grosso do Sul UFMS
Resumo
Introduo: O mtodo me canguru foi criado em 1978 por mdicos colombianos, como resposta alta taxa de mortalidade entre os recm-nascidos prematuros, e no Brasil foi adotado como um tipo de assistncia neonatal em 2007, aps aprovao do Ministrio da Sade. Objetivo: Avaliar as respostas fisiolgicas em recm-nascidos pr-termos (RNPT) de baixo peso submetidos aplicao do mtodo me canguru. Mtodos: Foram avaliados 24 RNPT, estveis, com idade gestacional entre 24 e 37 semanas, peso inferior a 2.500 g, sem complicaes neurolgicas, respiratrias, cardacas e malformaes congnitas. Os bebs foram submetidos ao mtodo 60 minutos aps administrao da dieta e as avaliaes foram realizadas antes e 30 minutos aps a interveno, durante 3 dias consecutivos. As variveis estudadas foram frequncia cardaca e respiratria, saturao perifrica de oxignio, temperatura corporal, presso arterial mdia e peso. Resultados: Observou-se diferenas significativas na frequncia respiratria (p = 0,01), saturao perifrica de oxignio (p < 0,001), temperatura corporal (p = 0,02) e presso arterial mdia (p = 0,01). Enquanto a frequncia cardaca (p = 0,13) e peso (p = 0,55), no apresentaram diferenas significativas. Concluso: A aplicao do mtodo promoveu aos RNPT reduo na frequncia respiratria e presso arterial mdia, aumento da saturao de oxignio, e normalizao da temperatura corporal, enquanto as demais variveis no sofreram alteraes significativas.
Palavras-chave: recm-nascido, prematuro, processos siolgicos, mtodo me canguru.
Abstract
Introduction: The kangaroo mother care was created in 1978 by Colombian physicians in response to the high mortality rate among premature infants, and Brazil has adopted this method as a kind of neonatal care in 2007, after approval by the Health Ministry Objective: To evaluate the physiological responses in preterm underweight infant who underwent the kangaroo mother care method. Methods: We studied 24 preterm infants who were stable, with gestational age between 24 and 37 weeks, weighing less than 2,500 g, without neurological complications, or respiratory, cardiac and congenital malformations. The babies were subjected to the method 60 minutes after administration of diet and assessments were performed before and 30 minutes after the intervention, for 3 consecutive days. The variables studied were heart rate and respiratory rate, oxygen saturation, body temperature, mean arterial pressure and weight. Results: There were significant differences in respiratory rate (p = 0.01), peripheral oxygen saturation (p < 0.001), body temperature (p = 0.02) and mean arterial pressure (p = 0.01). While the heart rate (p = 0.13) and weight (p = 0.55), have no significant differences. Conclusion: The method promoted the PN decreased respiration rate and mean arterial pressure, increased oxygen saturation, and normalization of body temperature, while the other variables did not change significantly.
Key-words: premature, newborn, physiological processes, kangaroo mother care.
Recebido em 23 de outubro de 2009; aceito em 28 de outubro de 2009. Endereo de correspondncia: Leila Simone Foerster Merey, Rua Antonio Maria Coelho, 6681 Casa 31, Bairro Vivendas do Bosque, 79021-170 Campo Grande MS, Tel: (67) 3326-5024, E-mail: leilocaf@hotmail.com
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Introduo
Anualmente nascem cerca de 20 milhes de crianas prematuras e com baixo peso em todo o mundo. Destas, um tero morre antes de completar um ano de vida [1]. Devido imaturidade do sistema respiratrio, os recm-nascidos prtermos (RNPT) apresentam altos riscos de desenvolverem complicaes respiratrias com necessidade de ventilao pulmonar mecnica, assim, a necessidade de fisioterapia respiratria torna-se cada vez mais necessria em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIs) e unidades intermedirias (UIs) [2,3]. Atuando no s na manuteno das vias areas com manobras especficas, como tambm participando integralmente das atividades interdisciplinares, visando um melhor desempenho global do recm-nascido (RN), estimulando a auto-organizao sensrio-motora, e seu desenvolvimento neuro-psicomotor, a fisioterapia a cada dia encontra-se mais integrada s UTIs neonatais e UIs [4]. Em 1998, a Vigilncia Sanitria publicou a Portaria MS/ GM n 2918 de 09 de junho de 1998, a qual regulariza o funcionamento de UTIs, inclusive neonatal, e inclui o fisioterapeuta, como um dos integrantes da equipe bsica que atende pacientes necessitados de tratamento intensivo [5]. O acompanhamento fisioteraputico tornou-se imprescindvel, visando uma recuperao mais rpida e eficaz, pois, atravs de diversas tcnicas, como, por exemplo, o Mtodo Me Canguru (MMC), diminui o tempo de internao e consequentemente as sequelas que possam surgir, contribuindo para o aumento das respostas orgnicas aos procedimentos aplicados durante o tratamento [6]. Como resposta alta taxa de mortalidade entre os RNPT, o MMC foi elaborado, em 1978, pelos mdicos neonatologistas do Instituto Mdico Infantil de Bogot, Colmbia. Estes observaram que o canguru nasce prematuro e permanece na bolsa da me at completar o tempo de gestao, observaram tambm a forma como as ndias colombianas carregavam seus bebs e resolveram adapt-la para a assistncia neonatal por caracterizar-se como um mtodo acessvel, alm de ser adaptvel a contextos scio-culturais diversos [7]. O Ministrio da Sade (MS) define o MMC como um tipo de assistncia neonatal que implica em contato pele a pele precoce, entre a me e o RN de baixo-peso, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo dessa forma uma participao maior dos pais no cuidado ao seu RN [8]. Seguindo o modelo colombiano, o Brasil passou a priorizar a humanizao no atendimento a RNPT em UTIs neonatais. O Ministrio da Sade aprovou a Norma de orientao para a implantao do MMC, sob a Portaria MS/GM n 1.683, em 12 de julho de 2007, visando um atendimento adequado ao recm-nascido de baixo peso, com procedimentos humanizados, atravs da implantao do MMC nas unidades mdico-assistenciais integrantes do Sistema de Informaes
Hospitalares do Sistema nico de Sade - SUS. As unidades que j possuem esse mtodo de atendimento devero manter o que vm fazendo, introduzindo apenas as novas adaptaes que visam melhorar a eficincia e a eficcia da ateno [9]. Os benefcios fisiolgicos e psicolgicos do MMC que se manifestam so: menor perodo de alimentao via sonda, melhora do padro alimentar, maior ganho de peso, menor tempo de suporte ventilatrio e consequentemente menor necessidade de oxigenioterapia. Outros fatores que tambm podem ser observados so: estabilizao da temperatura corporal, menor incidncia de apneia, menor tempo de hospitalizao, melhora do desenvolvimento social e maior participao dos pais e da famlia nos cuidados neonatais, ou seja, melhora do estado de sade geral dos RNPT [10]. Portanto, acreditamos que o MMC poder influenciar de forma satisfatria nas variveis respiratrias avaliadas, uma vez que a estabilizao da caixa torcica conseguida com o posicionamento adequado, assim como o contato pele a pele com a me, poder alterar as funes hemodinmicas do RN. Da a importncia em abordarmos o MMC, haja vista os inmeros benefcios conseguidos com esta prtica, apesar de ainda no ser utilizado em alguns servios. O MMC uma prtica que no requer investimentos financeiros, no necessita de lugar apropriado e no apresenta nenhum risco ao RN, necessitando apenas da adeso e disponibilidade dos pais, alm do envolvimento e iniciativa da equipe. O presente estudo teve como objetivo avaliar as respostas fisiolgicas, frequncia cardaca (FC), frequncia respiratria (FR), saturao perifrica de oxignio (SpO2), temperatura corporal (Tax), peso corporal (P) e Presso Arterial Mdia (PAM) em RNPT de baixo peso em respirao espontnea, antes e aps a aplicao do MMC.
Material e mtodos
Trata-se de um estudo longitudinal prospectivo realizado na UI Neonatal do Ncleo do Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian, da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, no perodo de agosto a setembro de 2008. A coleta dos dados iniciou-se aps aprovao do projeto de pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Catlica Dom Bosco sob o nmero de protocolo 025/2008 (CEP/UCDB). Participaram da pesquisa 24 RNPT com idade gestacional (IG) entre 24 e 36 semanas, de ambos os sexos, com peso mnimo de 1.341g, e mximo de 2.420g hemodinamicamente estveis em incubadora ou bero aquecido. No foram includos nesta pesquisa os RNPT que apresentaram problemas cardacos ou neurolgicos, sndromes e/ou malformaes congnitas e aqueles cujas mes no poderiam participar da interveno. As mes e/ou responsveis dos RNPT foram orientados quanto ao objetivo da pesquisa e aps a leitura atenta do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e os
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devidos esclarecimentos, puderam autorizar ou no a participao da criana no estudo. A interveno foi realizada uma vez ao dia, durante trs dias consecutivos, sempre sessenta minutos aps a alimentao dos RNPT, conforme a rotina de dietas previamente estabelecida pelo setor da UI. As variveis foram avaliadas antes e trinta minutos aps aplicao do mtodo. O estudo foi realizado no perodo vespertino, sendo selecionados os bebs que atingiram o estado comportamental trs ou quatro na escala de Prechtl [11]. Previamente a interveno, todos os bebs foram avaliados em decbito dorsal, utilizando somente fraldas, na incubadora ou bero aquecido. A primeira varivel mensurada foi frequncia respiratria (FR), a qual foi avaliada sempre pelo mesmo pesquisador previamente selecionado por meio de sorteio para garantir a confiabilidade dos dados coletados. Os demais pesquisadores coletaram os parmetros restantes. A FR foi mensurada a partir da observao das incurses torcicas do beb durante um minuto. A temperatura corporal foi mensurada atravs de um termmetro de coluna de mercrio da marca Premium posicionado na prega axilar do membro superior direito (MSD) em posio horizontal paralela ao eixo sagital por um perodo de quatro minutos. Em sequncia foram avaliadas a frequncia cardaca (FC) e saturao perifrica de oxignio (SpO2) utilizando um oxmetro de pulso da marca Dixtal modelo DX2515, posicionado no membro inferior direito (MID), conforme padronizao, durante trs minutos, exceto dos bebs que estavam impossibilitados por estarem recebendo medicao intravenosa no MID. Nestes casos foi utilizado o membro inferior esquerdo (MIE). Em seguida, a presso arterial mdia (PAM) foi avaliada com auxlio de um monitor no invasivo da marca Dixtal que forneceu os valores da presso arterial mdia, conectado a um manguito nmero quatro que foi colocado no MSD, exceto nos bebs que estavam impossibilitados por estarem recebendo medicao intravenosa no MSD, por risco da interrupo da via. Nestes casos foi utilizado o membro superior esquerdo (MSE). O ganho de peso do beb foi observado atravs de uma balana digital da marca Filizola Baby disponvel na UI, antes
da aplicao do mtodo no primeiro dia do protocolo e novamente no terceiro dia aps a ltima avaliao das variveis. Os dados foram coletados sempre pelos mesmos pesquisadores respeitando os padres previamente estabelecidos e anteriormente discutidos, desta maneira garantindo a confiabilidade dos dados. Aps a coleta das variveis os bebs foram submetidos ao MMC, sendo colocados de frente para a me, com a cabea lateralizada, ombros abduzidos e rodados externamente, cotovelos flexionados, quadris abduzidos e rodados externamente e joelhos levemente flexionados [7]. Os bebs foram posicionados no colo materno desnudo para permitir o contato pele a pele. A me usou uma camisola fornecida pelo hospital, com uma abertura anterior, ento, ela envolveu o beb e em seguida um dos pesquisadores passou ao redor do corpo da me juntamente com seu beb uma faixa de algodo moldvel, simulando a bolsa da me canguru. As mes permaneceram sentadas em poltronas da unidade a 60 de inclinao. O RNPT permaneceu nesta posio por trinta minutos, em seguida, retirou-se a faixa e a nova coleta de dados foi realizada ainda no colo da me. A comparao entre os momentos antes e aps a aplicao do MMC, em relao s variveis: FR, FC, SpO2, temperatura corporal, peso corporal e PAM, foi realizada por meio do teste t-student pareado, utilizando-se o Software SigmaStat, verso 2.0, considerando diferenas significativas quando o valor de p foi menor que 0,05.
Resultados
Participaram da pesquisa 24 RNPT, sendo 09 do sexo masculino (37,5%) e 15 do sexo feminino (62,5%), com IG variando entre 24 e 37 semanas. Aps anlise estatstica observou-se que as variveis FR (p = 0,01), SpO2 (p < 0,001), temperatura corporal (p = 0,02) e PAM (p = 0,01), apresentaram resultados significantes aps a aplicao do MMC, enquanto a FC (p = 0,13) e peso (p = 0,55), no sofreram alteraes significativas. Os resultados obtidos esto apresentados na Tabela I.
Tabela I - Resultado dos parmetros fisiolgicos dos RNPTs, antes e aps a aplicao do mtodo me-canguru. Campo Grande/MS, 2008. (n = 24)
Varivel Frequncia respiratria (ir) Frequncia cardaca (bpm) SpO2 (%) Temperatura (C) Peso (g) Presso Arterial Mdia (mmHg)
* Valor de p no teste t-student pareado. ** Valor de p estatisticamente significante
Momento Antes 46,90 7,88 146,96 11,29 93,93 2,67 36,61 0,34 1879,92 326,81 60,15 9,38 Depois 43,14 6,37 143,18 11,38 96,31 2,03 36,79 0,30 1872,37 330,28 55,57 7,91
Valor de p* 0,01** 0,13 < 0,001** 0,02** 0,55 0,01**
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Discusso
O RNPT poder apresentar um maior risco de intercorrncias no perodo neonatal, pois quanto maior o grau de imaturidade pulmonar, menor peso ao nascimento e condies intrauterinas desfavorveis, maior ser o risco de desenvolverem complicaes no perodo neonatal [12]. Respostas diferentes em relao aos parmetros fisiolgicos podem ocorrer em estgios diferentes nos nveis de desenvolvimento dos sistemas orgnicos, relacionados IG [13]. O baixo peso ao nascer, considerado menor que 2.500 g e a prematuridade so grandes responsveis pela mortalidade neonatal, representando 69% de todos os bitos neonatais e distrbios funcionais entre os sobreviventes [14]. O ganho de peso de extrema importncia para a evoluo satisfatria dos recm-nascidos prematuros, pois a estabilidade fisiolgica, a eficincia de suco e, consequentemente, o processo de alimentao, so adquiridos mais rapidamente pela proximidade materna, estabelecida pelo contato pele a pele contribuindo assim para uma alta hospitalar precoce [15]. O presente estudo no apresentou diferenas significativas em relao ao ganho de peso corporal dos RNPT, antes e aps 30 minutos de aplicao do MMC, concordando com o estudo de Rodrigues et al. [16] que avaliou pronturios de 60 RNPT de baixo peso, divididos em dois grupos, sendo que um deles foi submetido ao MMC e o outro recebeu cuidados do mtodo tradicional, demonstrando que o grupo submetido aplicao do MMC, no obteve alterao no ganho de peso. Rodriguez et al. [17] avaliou 87 mes e seus filhos que foram submetidos ao MMC, acompanhando sua forma de nutrio durante os dias de internao e pode concluir que a falta do uso de frmulas para alimentao, fortificantes e o uso abreviado do MMC em comparao com outros estudos podem resultar em menor ganho de peso. A pele, os tecidos subcutneos e a gordura funcionam como isolante trmico para os tecidos internos do corpo. O tecido adiposo particularmente importante por conduzir o calor com apenas um tero da velocidade dos outros tecidos, assim sendo, o RNPT de baixo peso possui grande desvantagem neste aspecto, por possuir uma grande superfcie corprea quando comparada ao seu peso [18]. A umidade relativa do ar, o fluxo areo, a proximidade de superfcies frias, a temperatura ambiente, a falta de sudorese, a imaturidade dos centros nervosos e a oferta de oxignio limitado por distrbios respiratrios, so fatores que interferem negativamente na manuteno da temperatura corporal nos RNPT. Contudo, o MMC devido ao contato pele a pele entre me e filho, evita a perda de calor corporal, permitindo a homeostasia, que regulada pelo balano entre a termognese e a termlise, alm de estar associada manuteno ou aumento de calor durante essa prtica [13,19]. Este estudo concorda com os achados de Almeida et al. [7] que avaliaram a temperatura corporal de 22 RNPT, antes e aps 30 minutos de aplicao do MMC e Miltersteiner et
al. [9] que avaliaram a temperatura corporal de 23 RNPT antes, aps 30 minutos e novamente aps 60 minutos de aplicao do MMC. Ambos relataram que houve diferenas significativamente positivas na temperatura corporal dos RNPT, atribuindo ao mtodo a melhora do controle trmico. Deve-se considerar que foi utilizada a temperatura cutnea perifrica, aferida na regio axilar, pois a que mais se assemelha temperatura central. A hipotermia do RNPT causa o aumento no seu metabolismo e no consumo de oxignio, o que sugere a diminuio da SpO2. Enquanto a diminuio do metabolismo, provavelmente ocasionada pela posio canguru, promove normalizao da temperatura e, consequente, aumento da SpO2 [7]. A condio mais favorvel ao RN parece estar relacionada a um ambiente de termoneutralidade, considerada como a faixa de temperatura dentro da qual a taxa metablica do RN mnima e a temperatura corporal mantida dentro da normalidade atravs do controle vasomotor e postural [13]. No presente estudo podemos observar um aumento significativo na SpO2, concordando com os estudos de Almeida et al. [7], Tornhage et al. [20] que avaliaram a tolerncia do MMC, com e sem alimentao por sonda nasogstrica e Gazollo et al. [21] que avaliaram a utilidade do MMC em 5 RNPT, do sexo masculino, submetidos terapia intensiva ps-operatria cardaca durante as primeiras horas aps a extubao. Houve uma semelhana significativa entre os estudos descritos, uma vez que se pode observar uma melhora na oxigenao tecidual, evidenciada pelo aumento da SpO2 aps a realizao do MMC. J o estudo de Miltersteiner et al. [9] sugere que o consumo de oxignio aumenta linearmente com o aumento da frequncia cardaca. Contudo, nesta pesquisa no se observou aumento significativo da FC, discordando de outros estudos. O estudo de Gazollo et al. [21], por ter sido realizado com RNPT em perodo de ps extubao de cirurgia cardaca, apresentou um aumento significativo na FC, diferente deste estudo que avaliou apenas RNPT em condies normais. J Miltersteiner et al. [9], realizaram a comparao entre dois grupos submetidos a procedimentos diferentes, onde um grupo permaneceu na incubadora e o outro foi submetido aplicao do MMC, talvez essa diferena tenha ocorrido somente na comparao entre os grupos, j que neste estudo, no houve o grupo controle. No entanto, concorda com o estudo de Almeida et al. [7] e Tornhage et al. [20] que no observaram diferenas significativas na FC dos RNPT, sugerindo que a mesma manteve-se normal devido ausncia de estresse fsico e psicolgico do beb. De acordo com o estudo de Almeida et al. [7], a FC est diretamente relacionada com a FR, considerando que o beb encontra-se calmo e em sono tranquilo, porm, sugere tambm que estas variveis so dados incertos, j que se sobrepem aos padres respiratrios e cardacos da me. Segundo o estudo de Miltersteiner et al. [9] no foi encontrado um aumento significativo na FR dos RNPT que manteve-se estvel, sugerindo que tenha ocorrido diminuio
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Concluso
Podemos concluir que a aplicao do MMC promoveu aos RNPT de baixo peso: reduo na FR e PAM, elevao da SpO2 e normalizao da temperatura corporal, enquanto que as demais variveis observadas, peso e FC, no sofreram alterao, mantendo-se estveis aps aplicao do mtodo.
Referncias
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Reviso Abordagem sioteraputica em diferentes tipos de artroplastia de quadril

Physical therapy approach in different types of hip arthroplasty
Gabriela Oliveira Urso, Ft.*, Lvia Galhardo Monteiro, Ft.*, Wellen Joyce Zanolini, Ft.*, Renato Paranhos Soares** *Fisioterapeutas, **Fisioterapeuta Especialista em Ortopedia e Traumatologia e Professor da Universidade Metodista de So Paulo
Resumo
Introduo: Artroplastia de quadril (AQ) uma tcnica que realiza a substituio total ou parcial da articulao do quadril por prtese cimentada e no cimentada. Existem diferentes protocolos de reabilitao no pr e ps-operatrio que englobam a marcha, descarga de peso e cinesioterapia. O objetivo deste estudo foi realizar uma reviso da literatura sobre a abordagem fisioteraputica nos diferentes tipos de AQ. Mtodo: Foi realizada uma reviso bibliogrfica compreendida entre o ano de 1993 a 2008, pesquisada no perodo de agosto de 2008 a abril de 2009, nas bases de dados PubMed, Cochrane, Medline, Lilacs e Scielo. Concluso: Foi possvel observar que a AQ no cimentada apresenta bons resultados e menor incidncia de complicaes. Os protocolos fisioteraputicos no entram em um consenso em relao ao tempo exato para a execuo dos mesmos, porm podemos afirmar que a fisioterapia essencial no pr e ps-operatrio. necessrio que haja mais estudos relacionados a protocolos especficos que abordem a fisioterapia em diferentes tipos de protetizao.
Palavras-chave: artroplastia total de quadril, artroplastia parcial de quadril, sioterapia, reabilitao.
Abstract
Introduction: Hip Arthroplasty (HA) is a surgical procedure in which the hip joint is replaced total or partial by a cemented or cementless prosthesis. Different protocols for rehabilitation are used in the preoperative and postoperative: gait, put on weight and kinesiotherapy. The objective of this study was to carry out a literature review on physical therapy approach in different types of HA. Method: A literature review from 1993 to 2008 was analyzed during August 2008 to April 2009 in PubMed, Cochrane, Medline, Lilacs and Scielo databases. Conclusion: It was possible to observe that the cementless HA showed good results and lower incidence of complications. The physical therapy protocols do not have a consensus on the exact time to implement them, but we can affirm that physical therapy is essential in the preoperative and postoperative. More studies related to the specific protocols that focus on physical therapy in different types of prosthesis are needed.
Key-words: total hip arthroplasty, partial hip arthroplasty, physical therapy preoperative and postoperative, rehabilitation.
Recebido em 10 de agosto de 2009; aceito em 10 de dezembro de 2009. Endereo para correspondncia: Gabriela Oliveira Urso, Rua Itaguass, 247, Rudge Ramos 09617-010, So Bernardo do Campo SP, Tel: (11) 92543379, E-mail: gabriela.urso@yahoo.com.br
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Introduo
Para exercer a funo de deambulao, uma das principais articulaes que proporciona o movimento a do quadril. As doenas que acometem o quadril so inmeras, sejam congnitas ou adquiridas, e costumam provocar alteraes significativas na marcha, fazendo com que essa articulao merea ateno adequada [1]. A artroplastia de quadril (AQ) uma tcnica que realiza a substituio total ou parcial da articulao do quadril por prteses (metal, cermica e polietileno), visando restaurao da mobilidade articular e da funo dos msculos, ligamentos e outras estruturas de tecido mole que controlam esta articulao [2]. Tem como objetivo o alvio da dor, restaurao e mobilidade do quadril [3]. As principais indicaes para a AQ so as molstias articulares degenerativas, fraturas do colo e da cabea femoral e do acetbulo, alm de outros como processos infecciosos e sequelas de luxao congnita, sendo a principal para a substituio articular, a dor [4]. As contra-indicaes especficas so infeco ativa das articulaes do quadril, da bexiga, pele, trax ou qualquer outra regio; qualquer processo que esteja destruindo rapidamente o tecido sseo, uma articulao neutrpica; ausncia ou insuficincia relativa da musculatura abdutora e uma doena neurolgica progressiva [1]. O objetivo do estudo realizar uma reviso bibliogrfica sobre a abordagem fisioteraputica nos diferentes tipos de artroplastia de quadril.
Artroplastia parcial de quadril (APQ)

O objetivo da operao era restabelecer a distribuio de cargas na superfcie articular, nas reas de compresso da cabea femoral, aliviando a dor e implementando os movimentos da articulao, mas novamente a evoluo desta tcnica cirrgica demonstrou vrios problemas que acabaram levando ao insucesso, pois ocorria formao de tecido de granulao entre o osso subcondral e o molde [4].
Artroplastia total de quadril (ATQ)

Este procedimento consiste na substituio da articulao degenerada pela implantao de uma prtese com componente femoral e acetabular [6]. A prtese total de quadril (PTQ) com componentes femorais e acetabulares metlicos foi introduzida por John Charnley, em 1958. Trs anos depois, esse autor apresentou a PTQ com componentes femoral metlico e acetabular de polietileno, com vantagens em relao ao desgaste das peas [7]. Atualmente, os componentes femorais das PTQ so feitos de titnio, vandio ou ligas de nquel e cobalto e os componentes acetabulares so feitos de polietileno de alta densidade [7].
Artroplastia total de quadril cimentada

O uso do cimento acrlico denominado polimetilmetacrilato, em 1950, trouxe um profundo efeito no subsequente desenvolvimento da artroplastia. Seu emprego minimizou as frequentes solturas dos componentes em prteses metal-metal observadas anteriormente [4]. A partir de 1961, John Charnley difundiu o uso de uma PTQ baseada no princpio do baixo torque friccional, caracterizada pelo dimetro reduzido da cabea femoral e componente acetabular com dimetro externo mximo, aumentando, dessa forma, a relao cabea-polietileno [8].
Material e mtodos
Este estudo consiste em uma reviso bibliogrfica de livros e artigos cientficos consultados nas bases de dados: Pubmed, Cochrane, Medline, Lilacs e Scielo. O perodo consultado foi de 1993 a 2008, sendo selecionadas somente publicaes na lngua portuguesa e inglesa. A pesquisa foi realizada no perodo de agosto de 2008 a abril de 2009. Foram includos artigos cientficos que abordassem reviso bibliogrfica e estudo de caso com temas referentes artroplastia de quadril, protetizao e fisioterapia, e excludos artigos por serem de outras lnguas, por no abordarem o tema especificado e por serem pesquisas anteriores ao ano de 1993.
Artroplastia total de quadril no cimentada

O uso do componente acetabular no cimentado permite diminuir a quantidade de substncia ssea removida do teto acetabular e o componente de forma hemisfrica deve ser empregado com esse objetivo [9]. As prteses mais utilizadas so a PCA (Porous Coated Anatomic), Roy Camille, Harris Galante, Resurfacing ou Em copa e Parhofer Monch [5,10-12].
Artroplastia de quadril (AQ)

definida como uma plstica da articulao coxofemoral, que objetiva restabelecer seus movimentos o mais prximo possvel de sua biomecnica [5]. Consiste essencialmente na substituio dos componentes sseos da articulao por tecidos ou materiais que conseguem revestir as superfcies articulares tanto nos processos de destruio ou degenerao como e quando h fratura da cabea, do colo femoral ou do acetbulo [4].
Fisioterapia
Quanto ao tratamento fisioteraputico, este deve ser realizado no perodo pr e ps-operatrio, visando o alvio da dor, preveno de deformidades e fraqueza muscular e, consequentemente, a limitao da amplitude de movimento articular, no deixando que esses fatores se tornem limitantes da deambulao.
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Pr-operatrio
importante uma cuidadosa avaliao antes da cirurgia, nos casos de ATQ, porque so possveis complicaes aps a cirurgia [1]. Quando a cirurgia eletiva, e o trauma no precede a cirurgia, o terapeuta geralmente avalia a marcha, amplitude articular, atividade de vida diria e a fora muscular. As mensuraes antropomtricas e de comprimento dos membros inferiores, bem como algumas mensuraes subjetivas da dor, podem ser importantes [13].
Ps-operatrio
O objetivo fisioteraputico aps a cirurgia consiste em eliminar o comportamento motor anormal do paciente. A expectativa e o sofrimento de dor por longo prazo, a limitao progressiva da amplitude de movimento e a diminuio da fora, devido diminuio do uso da extremidade, levam a alteraes na deambulao [14].
Discusso
Pereira et al. [6] realizaram um estudo com 15 pacientes, com objetivo de verificar a situao clnica e a complicao mais frequente aps artroplastia cimentada, observando-se que o grau da dor diminuiu em 60% dos casos, e no houve melhora da marcha nem da mobilidade articular e o afrouxamento acetabular apresentou incidncia de 40%. Conclui-se que a melhora clnica no foi satisfatria e a complicao mais frequente foi o afrouxamento acetabular. Estudo realizado por Albuquerque et al. [11] realizou uma anlise em 314 artroplastias, com prteses no cimentadas, 73,20% tiveram resultados positivos e 12,51% negativos. Pode-se afirmar que apesar de sua imaturidade inquestionvel, ainda a melhor alternativa para os pacientes jovens e idosos ativos. Rabello et al. [15], analisaram os resultados clnicofuncional de 24 pacientes submetidos a ATQ no cimentada com artrite reumatide, 22 apresentaram resultados bons e excelentes com destaque para a melhora do parmetro de dor. Concluindo-se que os resultados sugerem, aps seguimento mdio de 5.6 anos, que a ATQ no cimentada, pode ser uma opo satisfatria nas coxoartroses de pacientes portadores de artrite reumatide. Quanto aos protocolos de reabilitao, para Virtuoso et al. [16], o paciente que recebe ateno fisioteraputica, durante o pr-operatrio, compreende qual ser a sua condio aps a cirurgia, diminuindo, assim, os riscos de complicaes. Vukomanovic et al. [17] concluram que o programa pr-operatrio a curto prazo com fisioterapia acelera a recuperao funcional precoce de pacientes imediatamente ps artroplastia. Na cinesioterapia, Bates e Hanson [18] elaboraram um protocolo de terapia aqutica dividido em 4 fases aumentando o nmero de repeties e sries do alongamento e fortale-
cimento. Bhave et al. [19] realizaram um tratamento para fraqueza do abdutor e contratura muscular com eletroestimulao, fortalecimento, hidroterapia e terapia invasiva com uso da toxina botulnica tipo A, apresentando uma melhora dos sintomas e funo em 92%. Gent et al. [20] realizaram um estudo entre a 1 e 2 semana de reabilitao ps-operatrio em que deve haver uma vigilncia restrita no que se refere a contra-indicao comeando com fortalecimento muscular isomtrico e isotnico, treinamento rtmico com velocidades controladas, descarga de peso quando permitido, independncia na mobilidade e transferncia no leito, marcha em todas as direes e independncia nas atividades dirias. No estudo realizado por Takata et al. [21], no 1 dia do ps-operatrio, os pacientes foram orientados a se exercitarem por meio de contraes isomtricas da musculatura da coxa, iniciando no 3 dia, os exerccios ativo-assistidos de flexo e extenso do joelho. Em estudo, com 40 AQ, os pacientes foram submetidos a exerccios ativos e carga progressiva at a 3 semana ps-operatria, quando iniciaram carga total [12]. Em prteses cimentadas, segundo Kauffman [22], os pacientes que no apresentam complicaes so, em geral, encorajados a deambular no 1 dia aps a cirurgia. A marcha pode evoluir do andador para a bengala e depois no usar nenhuma rtese, conforme tolerado pelo paciente. Virtuoso et al. [17], em seu estudo, inicia o treino de marcha com descarga parcial de peso no 2 dia de ps-operatrio com o uso do andador e no 3 dia com uso de muletas realizando a marcha de 3 pontos. Para Takata et al. [21], o perodo de marcha com carga parcial foi somente at a 8 semana, sendo permitida marcha com carga total a partir desse perodo. Em prteses no cimentadas, segundo Boschin et al. [23], o paciente ficou sentado no leito no dia seguinte ps-cirurgia, permitindo-se que ficasse em p com auxilio no 2 dia e pequenas caminhadas com descarga parcial de peso a partir do 3 dia. Entretanto, descarga total de peso no foi permitida antes do 3 ms. Para Kauffman [22], o paciente pode evoluir a marcha com sustentao de peso total. Albuquerque et al. [11] relatam que a deambulao, com auxlio de muletas, ocorreu a partir do 8 dia e, com o apoio de muleta, a partir do 30 dia, evitando-se a subida e descida de escadas que aumentam a sobrecarga sobre os componentes, podendo provocar micromovimentos indesejveis, que dificultam ou impedem a neoformao do tecido sseo. Takata et al. [21], em seu estudo afirma que a deambulao sem carga no lado operado foi realizada com utilizao de muletas axilares ou andador. A marcha sem carga foi mantida por 6 semanas em todos os pacientes, e a marcha com carga parcial, at a 12 semana nos pacientes com ATQ no cimentada ou hbrida. Gold III [13], afirma que, nas prteses cimentadas e no cimentadas, a deambulao com andador pode ser iniciada no dia seguinte, se tolerada, com a introduo de exerccios ativos assistidos para a flexo, extenso e aduo de uma posio de abduo passiva do quadril. Geralmente, o paciente
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prossegue com movimentao ativa, que inclui abduo, exerccios de mudana de passos tanto sentado quanto de p e deambulao com bengala. Meyer [24], comparando componentes femorais cimentados e no cimentados, no encontrou diferenas na quantidade de micromovimentos tanto para os testes axiais como rotacionais, demonstrando estabilidade inicial similar para os 2 tipos de fixao. Para Schwartsmann et al. [25], a deambulao s era permitida de acordo com o protocolo para prtese cimentada, no cimentada ou hbrida. Em nenhum caso foi permitida a deambulao antes de 2 semanas. Segundo o estudo de Moraes et al. [12], os pacientes submetidos a AQ foram estimulados a dar carga parcial com muletas no 2 dia ps-operatrio, tendo recebido alta hospitalar entre o 4 e 14 dia. Aps a 4 semana foram orientados a utilizao apenas de bengala, conforme quadro lgico. No ambiente ambulatorial ou domiciliar, a reabilitao visa restaurar as atividades dirias normais. O uso de programas domiciliares, bem como de exerccios de condicionamento geral, permitem que o paciente retorne rapidamente s suas atividades normais [22]. Para Gent et al. [20], quando o paciente volta para casa diretamente do ps-operatrio os principais resultados obtidos so melhora da fora muscular e funo. Larsen et al. [26] realizaram um estudo com o questionrio de qualidade de vida, demonstrando que pacientes submetidos a AQ melhoram o seu ps-operatrio quando submetidos ao cuidado pr-operatrio e reabilitao. Gadia et al. [27] questionaram seus pacientes em relao ao nvel de satisfao, mostrando que 85% estavam muito satisfeitos e 15% satisfeitos com a cirurgia. Nenhum paciente referiu insatisfao, sugerindo melhora na qualidade de vida. No estudo realizado por Gadia et al. [27] foi observado maior dificuldade para subir escadas, calar sapatos e meias. Em relao ao subir escadas, apenas 6 pacientes conseguiram sem utilizar o corrimo. Alm da idade, sugere-se que a falta de aprendizado do paciente, ou seja, a falta de segurana para realizar essa atividade, tambm pode levar s dificuldades citadas, mas pode super-las, se for devidamente orientado. Para Kauffman [22], o paciente que est voltando para casa dever ser instrudo sobre como utilizar o assento do vaso sanitrio, sobre a possibilidade de encontrar degraus ou escadas e superfcies do lado de fora do domicilio. particularmente importante que o paciente compreenda as posies adequadas para dormir e quais os tipos de cadeiras para que ele sente de forma confortvel e segura evitando flexo coxofemoral excessiva. Em um estudo realizado por Moraes et al.[12], o retorno aos esportes de baixo impacto foi liberado, naqueles que o praticavam, aps 12 semanas. Segundo Lequesne et al. [28], as atividades fsicas so indicadas para pacientes ps artroplastia, concluindo que as atividades com carga moderada so indicadas aos pacientes.
No foi encontrado nenhum estudo relacionado reabilitao sensrio-motora na AQ cimentada e no cimentada, e no h um consenso entre os estudos em relao ao tempo adequado de marcha, descarga de peso e cinesioterapia no ps-operatrio da AQ imediato e tardio.
Concluso
A AQ com utilizao das prteses no cimentadas hoje a mais utilizada, por ser uma opo satisfatria nas indicaes de pacientes jovens e idosos nesse tipo de cirurgia e por apresentar entre os artigos estudados bons resultados em relao ao nmero de realizaes de cirurgias de reviso, melhores resultados clnicos e uma menor incidncia de complicaes. Entre os estudos pesquisados referentes fisioterapia no pr e ps-operatrio, os protocolos de marcha, descarga de peso e cinesioterapia no entram em um consenso em relao ao tempo exato para a execuo dos mesmos. No foram encontrados estudos especficos sobre a reabilitao fisioteraputica para cada tipo de prtese na AQ cimentada e no cimentada, assim como a reabilitao sensrio-motora. Sugere-se que mais estudos sejam realizados com o intuito de abordar a fisioterapia no pr e ps-operatrio em diferentes tipos de protetizao na AQ, pois provavelmente iro proporcionar resultados importantes contribuindo para o nosso estudo. Pode-se afirmar que a fisioterapia essencial nos estgios pr e ps-cirrgicos, atuando na reabilitao motora e preventiva evitando assim complicaes e deformidades.
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Reviso Impacto da polineuromiopatia do paciente crtico no desmame da ventilao mecnica

Impact of critical illness polyneuromyopathy in the weaning of mechanical ventilation
Victor Emmanuel Cavalcanti Zamora*, Ana Isabel Alcure Tachau Joia**, Kenia Maynard da Silva, M.Sc.*** *Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva (Residncia HUPE/UERJ), **Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva (UNESA), ***Doutoranda em Motricidade Humana (Instituto Euroamericano de Motricidade Humana)
Resumo
A polineuromiopatia do paciente crtico uma afeco comum em pacientes graves em unidade de terapia intensiva, expostos a seus fatores de risco, sendo muitas vezes subdiagnosticada e capaz de causar prejuzo funcional ao paciente, incluindo a capacidade ventilatria, desencadeando insuficincia respiratria aguda por incompetncia neuromuscular. A presente reviso, realizada atravs de pesquisa sistemtica da literatura, objetiva identificar se as alteraes da contratilidade muscular na polineuromiopatia do paciente crtico, focando na musculatura diafragmtica e da parede torcica, podem interferir no desmame do paciente. Desse modo, apresentar-se-o os aspectos fisiopatolgicos da doena, uma breve avaliao fsica desses aspectos e dados cientficos atuais que demonstrem a interferncia negativa dessa afeco muscular sobre o desmame da ventilao mecnica. Conclui-se existirem estudos evidentes de que a polineuromiopatia do paciente crtico aumenta o tempo do paciente na ventilao mecnica e atrasa o desmame desta, aumentando o risco de falha na extubao, necessidade de traqueostomia, morbidade e mortalidade associadas internao hospitalar prolongada. importante que o fisioterapeuta esteja atento presena dessa doena, com o objetivo de agir precocemente para minimizar seus efeitos deletrios. Por fim, ressalta-se a necessidade de mais estudos que foquem essa doena como causa de falha no desmame da ventilao mecnica.
Palavras-chave: sioterapia, miopatias, polineuropatias, desmame do respirador.
Abstract
Critical illness polyneuromyopathy is a common disease in severely ill patients hospitalized in critical care units and exposed to its risk factors. Frequently it is underdiagnosed and capable of impairing the patients function, including the ventilatory capacity, which can unleash acute respiratory failure, caused by neuromuscular incompetence. The objective of this systematic literature review was to identify if the physiopathological changes in contractile properties of muscle in patients with critical illness polyneuromyopathy, focusing in the diaphragm and thoracic muscles, may interfere with weaning from mechanical ventilation. It will be shown the physiopathological aspects of this disease, a brief physical exam and scientific data that demonstrate that this muscular illness affects negatively the weaning. We concluded that there are scientific studies which show that critical illness polyneuromyopathy increases patients time in mechanical ventilation and delays its weaning, increasing the rate of failed extubation, need of tracheostomy, morbidity and mortality associated with prolonged hospitalization. It is important that the physical therapist detect this illness earlier, in order to prevent its deleterious effects. Finally, it is suggested the need of further studies that focus this disease as cause of weaning failure.
Key-words: physical therapy, myopathies, polyneuropathies, ventilator weaning.
Recebido em 31 de agosto de 2009; aceito em 16 de dezembro de 2009. Endereo para correspondncia: Victor Emmanuel Cavalcanti Zamora, Hospital Universitrio Pedro Ernesto, Setor de Fisioterapia, Quarto Andar, Boulevard 28 de Setembro, 77 Vila Isabel, Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2587-6251, E-mail: fisiovictor@yahoo.com.br
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Introduo
Movimentar as alavancas sseas adequadamente atravs da ao muscular o ponto de partida para a funcionalidade [1]. No sistema ventilatrio, quando a musculatura move a parede torcica gera gradientes de presso intratorcicos necessrios para a movimentao do fluxo areo [2] que, sob uma mecnica normal e no repouso, ocorre com gasto energtico insignificante. O pulmo ento cumpre a hematose, sua finalidade primordial [3]. A contrao de um msculo um dos estmulos mais eficazes para modificar o tipo e o tamanho das suas fibras [1,3], de modo a adapt-las ao trabalho imposto. Assim, os msculos ventilatrios so altamente especializados a fim de manterem atividade contnua sem fadigarem-se. Tambm so capazes de responder eficientemente aos aumentos da demanda metablica orgnica quando ntegros, estando ativos durante toda a vida [3]. Pacientes criticamente doentes e internados em centro de terapia intensiva (CTI) so submetidos a perodos prolongados de repouso, fator causal de deteriorao da funo muscular. Somado a isso, existem mltiplos fatores capazes de provocar tal deteriorao e que podem ocorrer juntos, tais como: alteraes eletrolticas, aumento do catabolismo, deficincias nutricionais e estresses farmacolgicos [4,5]. A ventilao mecnica invasiva (VMI) pode afetar negativamente os msculos da respirao, levando s diversas alteraes fisiopatolgicas dos msculos respiratrios, sobretudo no diafragma, incluindo a atrofia muscular, leses nas miofibrilas e reduo da capacidade de gerar fora [6]. Devido a esses fatores, torna-se comum nestes indivduos a fraqueza muscular e a perda da funo contrtil normal, o que no mbito da ventilao pode gerar a insuficincia respiratria aguda (IRpA) [7]. Assim, h prejuzo da funcionalidade e da independncia do paciente, tanto durante a estada no CTI quanto no perodo ps-alta [8]. Atualmente, com os avanos dos cuidados em terapia intensiva, que permitem a sobrevivncia e recuperao de pacientes mais graves, passou a existir uma grande prevalncia tanto de fraqueza quanto de fadiga muscular persistentes, que no se devem apenas inatividade e perda de massa muscular decorrente de patologia grave [7,8]. Estas disfunes contrteis ocorrem devido s muitas alteraes no complexo neuromuscular, tanto em sua macroscopia quanto na microestrutura, promovendo alteraes eletrofisiolgicas importantes e levando polineuromiopatia do paciente crtico (CIPNM). Essa afeco se relaciona diretamente com o aumento da morbidade [8,9] e mortalidade [8,10], dificuldade de desmame [11-13], consequente dependncia da VMI [13], prolongamento da estada do paciente em mbito hospitalar [12], reduzida qualidade de vida ps-alta e necessidade de reabilitao por longos perodos [8]. Esta reviso bibliogrfica sistemtica tem o objetivo de identificar se as alteraes fisiopatolgicas da contratilidade
muscular na CIPNM, com foco na musculatura diafragmtica e da parede torcica, podem interferir no desmame do paciente grave.
Material e mtodos
Buscou-se artigos originais e revises nas lnguas inglesa e portuguesa, nos seguintes bancos de dados: Pubmed, Bireme, Highwire Press e Scielo. O acervo da Biblioteca da Faculdade de Cincias Mdicas do HUPE/UERJ tambm foi utilizado. As palavras-chaves utilizadas foram: fisioterapia, miopatia, polineuropatia e desmame do respirador. Foram avaliados artigos cientficos com humanos adultos (19 anos ou mais), prioritariamente, e animais, entre 1998 e 2008, sendo aberta exceo para os trabalhos clssicos de MacFarlene e Rosenthal [14], Bolton et al. [15] e de Maher et al. [16]; tambm foram usados captulos de livros. Usou-se 5 livros e 34 artigos.
Resultados
Foram encontrados 08 trabalhos relevantes reviso. A Tabela I mostra um resumo desses, com seus resultados principais.
Aspectos fisiopatolgicos da CIPNM

A polineuropatia do paciente crtico (CIP) foi descrita pela primeira vez por Bolton et al. [15], que relataram o desenvolvimento de fraqueza motora e alteraes de sensibilidade severas em 05 pacientes spticos e com disfuno mltipla de rgos (DMO), necessitando de VMI prolongada e cursando com desmame difcil, sendo preciso realizao de traqueostomia (TQT). Diagnosticou-se a doena por exames eletrofisiolgicos. A bipsia feita em um dos indivduos mostrou atrofia por denervao, anormalidades citoarquiteturais musculares e atrofia de fibras tipo I e II, o que poderia representar miopatia primria associada neuropatia. As duas sobreviventes apresentaram dficits motores persistentes ps-alta com durao varivel. A descrio da polimiopatia do paciente crtico (CIM) ainda mais antiga, sendo realizada por MacFarlene & Rosenthal [14], que relataram o caso de uma paciente que apresentou fraqueza muscular generalizada aps tratamento de status asthmaticus, com uso de altas doses de corticides e bloqueadores neuromusculares (BNM), durante 08 dias de VMI. Aps a reverso da obstruo da via area, a paciente apresentava fraqueza muscular generalizada e incapacidade de sair da VMI, com eletroneuromiografia (ENMG) demonstrando sinais de miopatia. A paciente recuperou-se progressivamente. Atualmente, sabe-se que a distino entre CIM e CIP difcil [17], j que muitos sinais clnicos, eletrofisiolgicos e fatores de risco dessas se sobrepem [18,19]. Assim, prope-se uso de termo mais abrangente, como fraqueza
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adquirida no CTI [18], ou CIPNM [9] para referir-se a esta doena. O diagnstico da CIPNM pode ser feito atravs de estudos eletrofisiolgicos e bipsia muscular. O uso da escala do Medic Research Council (MRC) relatado como mtodo eficiente de identificao da afeco [18], por avaliar sua expresso fsica geral (fraqueza muscular generalizada). Nesta, avalia-se o grau de fora (de 0 a 5 pontos) dos seguintes movimentos: abduo de ombro, flexo de cotovelo e flexo de punho, flexo de quadril, extenso de joelho e dorsiflexo. Valores abaixo de 48 em um total de 60 pontos indicam CIPNM [13]. A aferio da presso inspiratria mxima (PImx), expiratria mxima (PEmx) e capacidade vital (CV) pode refletir o grau de acometimento respiratrio [13,20]. Clinicamente, a CIPNM se manifesta sob dois aspectos principais que ocorrem concomitantemente e permitem seu diagnstico fisioteraputico: o surgimento de fraqueza muscular sbita, que pode ir da quadriparesia at quadriplegia flcida e a dificuldade em se liberar o paciente da VMI, caracterizando o desmame difcil. Estas ocorrem mesmo em vigncia de recuperao dos outros rgos e sistemas e do nvel de conscincia [18,19]. A funo muscular tende a se
Tabela I - Estudos e resultados principais.
Autores / Tipo de Estudo MacFarlene e Rosenthal [14] Relato de caso Amostra N=1 CIM
recuperar, porm mais lentamente quando comparada s outras funes [13].
Evidncias cientficas da interferncia da CIPNM no desmame da ventilao mecnica

Comumente, pacientes internados no CTI encontram-se sob VMI, sendo que na presena de anormalidades neuromusculares pode haver prolongamento da necessidade desse suporte. Porm, o prprio uso da VMI pode causar alteraes musculares ventilatrias [6,11], criando ciclo vicioso ascendente, no qual os efeitos deletrios se somam, podendo causar dificuldade no desmame. A falha em 3 ou mais testes de ventilao espontnea e a necessidade de 7 ou mais dias para se atingir o sucesso no desmame, desde o primeiro teste, caracterizam desmame difcil [21]. Normalmente, quando o paciente atinge 48 horas fora da VMI considera-se sucesso no desmame [22]. Mas, em pacientes que esto sob VMI prolongada, em especial aqueles com CIPNM, rotineiramente se v sinais de IRpA aps esse perodo [13,20]. recomendado nesses casos considerar que houve sucesso no processo aps 15 dias em ventilao espontnea [13].
Bolton et al. [15] Relato de 5 casos (reviso de pronturios) Maher et al. [16] Anlise Retrospectiva (no avaliou CIP especificamente) De Jonghe et al. [9] Prospectivo e de coorte De Jonghe et al. [11] Prospectivo e de coorte Garnacho-Montero et al. [12] Prospectivo e de coorte De Jonghe et al. [13] Observacional e prospectivo Levine et al. [23] Experimental e coorte
N=5 CIP
N = 40; 31 CIP
N = 95; 24 CIPNM N = 95; 24 CIPNM N = 64; 34 CIP 30 sem CIP N = 116
Tipo de Interveno Movimento ativo Medida do pico de fluxo expiratrio ENMG Avaliao Clnica Exames eletrofisiolgicos Bipsia de neural e muscular Eletrofisiologia dos membros Conduo frnica ENMG trax e diafragma MRC Eletrofisiologia Bipsia muscular MRC Eletrofisiologia Desmame Desmame ( PSV ou Pea T) Avaliao neurofisiolgica MRC PImx, PEmx, CV Desmame (Pea T) Bipsia Diafragmtica
Variveis Analisadas Fora muscular Pico de fluxo expiratrio Conduo neural Fora muscular Histologia Conduo neuromotora Presena de polineuropatia Tempo em VMI Tempo em desmame Grau de Fora muscular Tempo em VMI Grau de fora muscular Tempo em VMI Tempo de desmame Sucesso no desmame Tempo de desmame Tempo em VMI
Resultados Principais Fora Muscular pico de fluxo expiratrio Dificuldade no desmame
Fora Muscular Desmame difcil Denervao de msculos respiratrios Tempo em desmame Denervao diafragmtica
Tempo em VMI Tempo no CTI Tempo em desmame
N = 14: morte cerebral N = 8: cirrgicos
Sucesso no desmame Relao do MRC com PImx, PEmx e CV Marcadores de protelise rea transversa de fibras / Tipo I e II No de fibras Protelise 55% PDI
Tempo em VMI Tempo em desmame Falha no desmame Tempo no CTI Tempo em desmame MRC correlacionado com PImx, PEmx e CV rea transversa de fibras
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Visando determinar a frequncia, o tipo, e o significado das desordens neuromusculares na falha do desmame da VMI, Maher et al. [16] revisaram 40 pronturios de pacientes cuja avaliao sugeria falha no desmame da VMI por causas neuromusculares, investigando por meio de estudos eletrofisiolgicos dos membros e sistema ventilatrio a presena de qualquer tipo de polineuropatia. O tempo mdio em VMI foi de 38 dias, sendo a avaliao feita aps 14 dias em mdia. Dos 40 pacientes avaliados, 33 (83%) tinham alguma forma de polineuropatia, sendo a CIP a mais prevalente (31 pacientes). A severidade da polineuropatia no se associou com a mortalidade (a taxa de bitos na CIP foi de 39%). J a morbidade foi diretamente proporcional severidade da doena: pacientes que apresentavam a forma severa demoraram em mdia 136 dias para desmamar versus (vs) 52 dias na forma leve ou moderada da doena. Foi encontrada correlao, mesmo pouco precisa, entre presena de polineuropatia dos membros, conduo anormal frnica e denervao do diafragma. Observou-se que 20 indivduos com evidncias eletrofisiolgicas destes acometimentos demoraram 23 dias a mais para desmamar, comparados com os que no tinham; entretanto, essa diferena no foi significativa, segundo os autores do artigo. De Jonghe et al. [9] avaliaram 95 pacientes crticos que demoraram 12,4 06,8 dias entre o incio da VMI e o despertar, identificando a presena de CIPNM em 24 deles (25,3%) por meio de eletrofisiologia e bipsia muscular em alguns pacientes, tendo MRC de 33,2 11,5 pontos. Aps despertar, os pacientes com CIPNM demoraram 18,2 36,6 (em mdia 06) dias para sair da VMI, enquanto os que no tinham esta doena 7,6 19,2 (em mdia 03) dias. A durao total de VMI foi de 34,8 37,4 (mdia de 30) dias vs. 18,4 19,4 (mdia de 15) dias, respectivamente. Os pacientes com CIPNM demoraram mais para receber alta do CTI, aps despertar, em comparao aos que no a tinham (27,6 31,4 vs. 14,6 19,6, mdias de 13 vs. 10 dias, respectivamente). De Jonghe et al. [11], com a mesma metodologia e pacientes do estudo anterior, propuseram verificar se esta patologia fator independente de retardo no desmame da VMI, submetendo esses indivduos a perodos dirios de teste de ventilao espontnea, extubando-os, caso tolerassem esse teste, independente da presena de CIPNM. Entre o incio da VMI e o despertar, passaram-se 09 (7 a 17) dias em mdia e a durao mdia do desmame foi de 03 (1 a 9) dias. Pacientes que desenvolveram CIPNM tiveram tempo de desmame significativamente maior: em mdia 6 (1 a 22) vs. 3 (1 a 7) dias em relao aos que no a apresentavam. A probabilidade de permanecer em VMI, aps acordar, na CIPNM foi 2,4 vezes maior e a durao do desmame foi 3,5 dias maior em comparao com aqueles que no a desenvolveram: a CIPNM foi preditor independente de desmame prolongado. Garnacho-Montero et al. [12] estudaram 64 pacientes que estavam em VMI por mais de 07 dias; 34 (53,1%) desenvolveram CIP. Os pacientes foram submetidos a perodos
dirios de ventilao espontnea, para avaliar a possibilidade de descontinuar a VMI. O desmame levou mais tempo para iniciar na CIP (16,4 8,1 vs 11,3 4,5 dias) e a VMI teve maior durao (34 (12 a 99) vs. 14 (7 a 44) dias), assim como o desmame (15 (1 a 74) vs. 02 (0 a 29) dias). Na CIP, o ndice de reintubao (RETOT) foi de 41,2% vs. 13,3% em sua ausncia, sendo preciso fazer TQT em 61,8% dos indivduos com CIP vs. 13,3% sem CIP. A falha no desmame, portanto, foi maior na CIP (79,4% vs. 20%). Doze pacientes receberam alta do CTI com TQT, sendo 08 portadores de CIP. A CIP foi o nico fator independente de falha no desmame, aumentando em 15 vezes o risco desta. As 03 primeiras causas de RETOT na CIP foram a hipoxemia, o aumento do trabalho ventilatrio e a reduo do clearence de secrees. A mortalidade dentro do CTI no diferiu estatisticamente; porm, a taxa de bitos fora desse e o tempo de hospitalizao foram maiores no grupo com CIP. De Jonghe et al. [13] avaliaram 116 pacientes de CTI, buscando correlacionar a fraqueza dos membros com a respiratria. Esses despertaram aps mdia de 10 (8 a 14) dias em VMI. Mensurou-se a MRC, PImx, PEmx e a CV; caso os pacientes tolerassem teste de ventilao espontnea, independente dos valores atingidos nas mensuraes feitas, procedia-se extubao (EXTOT), que levou 06 dias para ocorrer aps despertar. Houve 15 bitos antes do procedimento e mais 2 aps 15 dias. Os valores foram: MRC de 41 (22 a 52) pontos, PImx de -30 (-20 a -40) cmH2O, PEmx de + 30 (20 a 50) cmH2O, e a CV de 11,1 (6,3 a 19,8) ml/ Kg. Dos 106 pacientes extubados, 27,4% foram reintubados: a intercorrncia ocorreu aps 48 horas em 37,9%. No houve diferenas significativas na necessidade de RETOT nos pacientes que apresentavam baixas PImx, PEmx, CV (32,5% vs. 25%; 32,4% vs. 25,7%; 33,3% vs. 15,2%, respectivamente, vs. valores altos). No entanto, a PImx, PEmx e a MRC reduzidas foram preditores independentes de atraso na EXTOT. O risco de atraso por uma semana ou mais no sucesso da EXTOT, aps o despertar, foi mais de 04 vezes maior nos que tinham baixa PEmx, e 08 vezes maior na PImx baixa, quando comparados com quem tinha esses parmetros altos. Em 50% dos pacientes, a EXTOT demorou mais de uma semana para ocorrer, indicando importante dependncia da VMI aps o despertar, sendo que a baixa PImx e PEmx foram preditores independentes de falha. Faz-se importante relatar que 20,7% dos pacientes necessitaram de TQT. Levine et al. [23] demonstraram que a VMI controlada prolongada pode lesar o diafragma humano, reduzindo a presso transdiafragmtica (PDI) em 55%, o que, segundo esses autores, pode atrasar o desmame. Compararam pacientes com morte cerebral (em VMI por 18 a 69 horas) com pacientes cirrgicos (VMI por 02 a 03 horas), que foram os controles. Na bipsia diafragmtica, viu-se marcante atrofia de fibras tipo I e tipo II (57% e 53% menos rea de seco transversa (CSA) que controles, respectivamente), com grande aumento dos marcadores de protelise muscular e de estresse oxida-
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tivo. Na falta de estudos especficos que busquem esse tipo de acometimento diafragmtico na CIPNM, em humanos, pode-se deduzir que o comprometimento visto neste artigo assemelha-se ao que esta afeco pode causar.
Discusso
Durante o perodo de tempo pesquisado (1998 a 2008), pde-se verificar que h uma escassez de artigos cientficos que foquem a CIPNM como causa de desmame difcil, apesar de se recomendar que esta deva estar includa na lista de doenas que possam deflagrar IRpA do tipo neuromuscular [15] e a consequente falha no desmame da VMI. Outra limitao a falta de artigos originais recentes com o mesmo enfoque. Nos estudos que verificaram o impacto da CIPNM na liberao da VM [9,11-13,16] e nos relatos de casos [14,15], os pacientes estavam sob VMI por mais de 07 dias. Alteraes eletrofisiolgicas da CIPNM podem ser detectadas nos membros j entre o 3o e o 7o dias de VMI [17]. Deduz-se que o diafragma [15,24] e os demais msculos da ventilao [15] podem ser afetados nesse mesmo perodo. A maioria dos autores [9,11,12,14-16], com exceo de um grupo [13], utilizaram exames eletrofisiolgicos para diagnosticar a CIPNM. Entretanto 03 artigos mais recentes [9,11,12] no fizeram exames eletrofisiolgicos ou histolgicos dos msculos primrios da ventilao ou dos seus acessrios, tendo-os feito apenas nos membros. Sem evidncia direta de que esses msculos estavam afetados pela CIPNM, foram feitas suposies disto pelas caractersticas clnicas do paciente, incluindo a falha nas tentativas de desmame da VMI. Estas suposies esto de acordo com o estudo de Maher et al. [16], que viram fraca relao entre a fraqueza dos membros por polineuropatia e a disfuno eletrofisiolgica dos msculos da ventilao. Na CIPNM ocorrem alteraes concomitantes na funo e histologia muscular e neural dos membros e msculos ventilatrios [15], havendo correlao entre a fraqueza dos membros com a respiratria [13]. Em um grupo de pacientes em VMI prolongada [5], evidenciou-se que esta fraqueza se relacionava com maior tempo em desmame, sendo que a fora dos membros superiores teve maior correlao com a capacidade de respirar espontaneamente que o ndice de respirao rpida e superficial: cada ponto ganho na escala de fora muscular correspondia a 07 dias a menos no desmame da VMI. A intensidade da fraqueza muscular se relaciona diretamente com a maior mortalidade intrahospitalar [25]. Zifko et al. [24] encontraram que a neuropatia frnica e a denervao diafragmtica so comuns na CIP, sem, porm, acharem correlao significante com o tempo de internao no CTI ou em VMI. Esse um dado relevante, pois mostra diretamente que tanto o diafragma quanto os msculos da ventilao podem sofrer as mesmas alteraes que os membros sofrem decorrentes da CIPNM, o que, em outros grupos de pacientes, pode ter maior impacto no desmame da VMI e
tempo de internao no CTI [15]. Alm disso, no so apenas as anormalidades eletrofisiolgicas que predizem a durao da VMI, devendo-se estar atento s variveis fisiolgicas que se relacionam com o tempo de desmame [26,27]. A sepse fator independente de fraqueza muscular respiratria [13], promovendo, nos msculos em geral, reduo da CSA das fibras tipo II [28] e tipo I [29], da fora muscular e resistncia fadiga [28,29], aumento das constantes de tempo para contrao e relaxamento muscular [28] e da latncia entre potencial de ao neural e muscular, induzindo protelise e reduo da proteossntese. O sarcolema fica menos excitvel, o nmero de mitocndrias reduz e seu metabolismo altera [30], diminuindo sua capacidade oxidativa [31]. Em alguns pacientes, pde-se verificar a presena de miosinlise [12] e necrose muscular [12,32]. No diafragma ocorrem alteraes semelhantes, vendo-se menor capacidade de gerar fora muscular e limiar de fadiga, diminuio do aporte sanguneo e da massa deste msculo e aumento de sua protelise [33]. Em ratos, a sepse capaz de gerar neuropatia frnica em apenas 06 horas [34]. No mbito ventilatrio, essas alteraes podem gerar IRpA e ameaar a vida do paciente [31], pela inabilidade dos msculos da ventilao em responder aos aumentos da demanda orgnica. Mais especificamente, o acometimento das fibras tipo II pode prejudicar o aumento da frequncia respiratria em situaes que assim exijam, e o das fibras tipo I pode afetar a endurance respiratria. Sendo a constituio dos msculos da ventilao, em termos de fibras, de grande importncia para sua funo [3], qualquer doena que pode afet-la constitui um sinal de alerta para problemas respiratrios. Sobre o acometimento dos msculos abdominais [15], pode-se deduzir que este pode dificultar a ao do diafragma, por prejudicar funo antagnico-sinrgica entre esses msculos [35], impedindo gerao de presso inspiratria adequada. Perde-se um ponto fixo firme e zona de aposio adequada, com detrimento da capacidade de erguer as costelas inferiores [36], e reduo da capacidade de modificar os dimetros torcicos. A PEmx baixa pode atrasar a extubao [13] e reduzir a eficcia da tosse, aumentando as chances de RETOT, sendo pior quando associada hipersecreo [37], pela inabilidade de vencer resistncia aumentada nas vias areas. Trs autores [11-13] avaliaram seus pacientes diariamente, por testes de ventilao espontnea, analisando a possibilidade de descontinuar a VMI. Extubaram esses pacientes sem considerar os valores das medidas da funo ventilatria e a existncia de CIPNM. Os indivduos que no possuam condies neuromusculares e ventilatrias para serem extubados teriam mais chances de falha. Demonstrouse, assim, que a CIPNM se relaciona com maior risco dessa intercorrncia. Todos os artigos pesquisados que avaliaram o tempo de desmame da VMI nos pacientes com CIPNM [11-13,16] foram unnimes em afirmar que essa afeco aumenta significativamente o perodo desse procedimento. A presena de
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comorbidades, como a DPOC [11], pode retardar ainda mais a liberao da VMI. A severidade da polineuropatia se relaciona diretamente com a morbidade do paciente e com seu tempo em desmame da VMI [16]. O ndice de RETOT foi aumentado nos pacientes portadores dessa doena [12,13], tendo esses indivduos maior necessidade de TQT [12]. A necessidade de RETOT dado importante, uma vez que se relaciona diretamente com o aumento do tempo de internao no CTI e com elevada mortalidade [26,38], podendo indicar a severidade do quadro clnico ou presena de comorbidades, inclusive as no identificadas [38], como pode ocorrer com a CIPNM. Sobre esse ltimo aspecto, importante a identificao dos pacientes com chances de permanecer em VMI prolongada, tornando-se primordial a indicao de TQT precoce, deciso que deve ser tomada em conjunto com a equipe mdica, j que a demora para se traqueostomizar o paciente se associa a um maior tempo em desmame e ndice de falhas neste, alm de aumentar a mortalidade no CTI [39].
Concluso
A partir dos dados pesquisados, pode-se concluir que a CIPNM uma afeco muscular comum em pacientes graves em CTI, expostos aos fatores de risco para esta. Apesar dos poucos estudos que focam esta doena como fator que interfere negativamente no desmame da VMI, existem evidncias cientficas que denotam seu impacto na ventilao espontnea por meio de danos diversos na musculatura esqueltica, incluindo os msculos da respirao. Esse acometimento causa dificuldade e falha no desmame e dependncia da VMI, aumentando os ndices de RETOT e necessidade de TQT, bem como a morbidade e mortalidade. Ressalta-se que o fisioterapeuta deve estar atento presena desta doena e familiarizado com a sua avaliao fsica, incluindo MRC e parmetros ventilatrios, e manifestaes comuns com o objetivo de poder atuar precocemente, direta e indiretamente, evitando maior deteriorao orgnicofuncional e complicaes associadas CIPNM, como as decorrentes da internao prolongada e do quadro ventilatrio prejudicado. Assim, importante que sejam realizados novos estudos que evidenciem a CIPNM como causa de falha no desmame, com maior uniformidade em seus parmetros diagnsticos, incluindo exame fsico, e nos indicadores para iniciar o desmame da VMI com avaliao eletrofisiolgica e/ou histolgica do complexo neuromuscular respiratrio.
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Relato de caso Os efeitos da estimulao eltrica funcional na marcha de crianas com paralisia cerebral hemipartica aps estimulao dos msculos tibial anterior e trceps sural
The effects of functional electrical stimulation on gait of children with hemiparetic cerebral palsy after stimulation of the anterior tibial and triceps surae muscles
Fabiene Balbino Lima da Costa*, Laila Cristina Moreira Damzio, M.Sc.**, Fernanda Granja Ferreira Melo, M.Sc.*** *Graduada em Fisioterapia pela Faculdade Regional de Ub/MG - Universidade Presidente Antnio Carlos Campus II, **Docente do curso de fisioterapia da Unipac/Ub, Especialista em fisioterapia Neurolgica e PSF, ***Docente do curso de fisioterapia da Unipac/Ub, Especialista em Biomecnica pela UFRJ
Resumo
A paralisia cerebral (PC) interfere na execuo dos movimentos devido aos padres anormais da coordenao, postura e tnus muscular. Estima-se que no Brasil existam 17 mil novos casos por ano, sendo considerado problema social e de sade pblica. A hemiparesia se caracteriza por espasticidade no hemicorpo contralateral ao hemisfrio cerebral afetado. A marcha hemipartica no apresenta o toque do calcneo no incio do apoio bipodal pela incapacidade do msculo tibial anterior em produzir tenso suficiente para realizar o movimento de dorsiflexo. A fase de impulso tambm fica comprometida em decorrncia da fraqueza do msculo trceps sural, constituindo fator limitante para a marcha. Estudos morfolgicos sugerem que a fraqueza do msculo partico mais incapacitante que a espasticidade, ela ocorre devido ao desuso, perda de unidades motoras, alterao na ordem do recrutamento, tornando-se necessrio o fortalecimento desta musculatura para melhorar a capacidade de gerao de fora e habilidade motora. A estimulao eltrica funcional (FES) promove fortalecimento com possibilidade de reduo da assimetria cortical, pois envolve processos relacionados movimentao voluntria. O objetivo do presente estudo comparar os efeitos da FES na funcionalidade da marcha em pacientes com PC aps sua aplicao nos msculos tibial anterior e trceps sural. Os resultados obtidos pela escala GMFM constataram maior evoluo no paciente que recebeu a FES no msculo trceps sural, assim como melhora da ADM passiva e aumento de fora muscular de dorsiflexores e plantiflexores, reduo do grau de espasticidade e evoluo nas variveis da marcha. Desta forma a FES demonstrou resultados positivos no tratamento de musculatura espstica com evoluo na funcionalidade da marcha.
Palavras-chave: paralisia cerebral, estimulao eltrica funcional, hemiparesia, espasticidade.
Abstract
The cerebral palsy (CP) acts in the implementation of the movements due to abnormal patterns of coordination, posture and muscle tone. It is estimated that in Brazil there are 17,000 new cases per year, which is considered a social and public health problem. The hemiparesis is characterized by spastic paralysis in the contralateral half part of the body of the affected cerebral hemisphere. The hemiparetic gait does not show the touch of the calcaneus at the beginning of the bipedal support because the tibialis anterior muscle does not produce enough strength to perform dorsiflexion movements. The push to walk is also damaged as result of the weakness of the surae triceps muscle, which is a limiting factor for gait. Morphological studies suggest that the weakness of the paretic muscle is more disabling than the spasticity, and occurs due to disuse, motor unit loss and changes in recruitment order. In order to improve strength and motor skill, the muscles should be strengthened. The Functional Electrical Stimulation (FES) promotes improvement on strength and may reduce cortical asymmetry, as it involves voluntary body movement processes. The objective of this study was to compare the effects of FES on gait function in patients with CP after using it in the tibialis anterior and triceps surae muscles. The results obtained by the GMFM score showed a great improvement of patients who received FES in the surae triceps muscle, as well as improvement in the passive range of motion of muscle strength in dorsiflexors and plantiflexors, reducing the degree of spasticity and changes in gait variables. The FES showed positive results in treating spastic muscles and improvements in gait function.
Key-word: cerebral palsy, functional electrical stimulation, hemiparesis, spasticity.
Recebido em 11 de maro de 2009; aceito em 8 de dezembro de 2009. Endereo para correspondncia: Fabiene Balbino Lima da Costa, Av. Dometila Castanhon 587 Bairro Eldorado 36500-000 Ub MG, E-mail: fabiene_balbino@hotmail.com, lailadamazio.damazio@bol.com.br
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Introduo
A paralisia cerebral (PC) uma doena no progressiva de mltiplas etiologias, que resultam em leso do sistema nervoso central, em estgios iniciais do desenvolvimento do encfalo. Constitui uma das mais importantes doenas neurolgicas referidas, interfere na execuo dos movimentos em decorrncia dos padres anormais da coordenao, postura e tnus muscular, dificultando ou impedindo a aquisio das habilidades motoras e cognitivas [1,2]. Sua incidncia em pases desenvolvidos de 2:1000 nascimentos, em pases subdesenvolvidos de 7:1000 nascimentos. No Brasil dados estimam cerca de 17 mil novos casos por ano, sendo considerada problema social e de sade pblica [3,4]. Pode ser classificada em espstica, atetide, atxica, hipotnica ou mista. Sendo que a forma espstica a mais comum e pode ser classificada de acordo com a topografia em quadriplegia/quadriparesia, diplegia/diparesia ou hemiplegia/ hemiparesia [2]. A hemiparesia se caracteriza por dficit motor com espasticidade unilateral, atingindo o dimdio contralateral ao hemisfrio cerebral afetado [5]. A espasticidade consequncia de distrbios dos reflexos espinhais proprioceptivos, manifesta-se clinicamente por movimento abrupto de hiperreflexia do tendo ao movimento passivo e co-contrao muscular agonista-antagonista. As adaptaes secundrias espasticidade constituem fraqueza e atrofia muscular, alteraes dos tecidos conectivos e diminuio da qualidade da funo motora, produzindo incapacidades considerveis das atividades de vida diria [6]. A marcha hemipartica apresenta extenso do membro inferior e p equinovaro no dimdio acometido, consequentemente no h o toque do calcneo no incio do apoio bipodal, pela incapacidade do msculo tibial anterior em produzir tenso suficiente para realizar o movimento de dorsiflexo. A fase de impulso tambm fica comprometida em decorrncia da fraqueza do msculo trceps sural, o msculo mais importante na execuo da flexo plantar. Este fator limitante para a transferncia de sentado para de p, a permanncia em posio ortosttica e marcha [6]. Alguns estudos morfolgicos dos msculos particos sugerem que a fraqueza muscular mais incapacitante que a espasticidade, esta ocorre em consequncia do desuso, da perda dos efeitos trficos centrais, da atrofia neurognica, da perda das unidades motoras e da alterao na ordem do recrutamento. Desta forma o fortalecimento necessrio para melhorar a eficincia, a capacidade da gerao de fora e a habilidade motora [3,6]. O aumento da fora por meio de programa de fortalecimento nos membros inferiores particos est associado com a melhora da velocidade e cadncia da marcha, execuo de tarefas funcionais como caminhar, sentar, levantar, subir e descer escadas, alm do aumento do equilbrio durante a fase de apoio sem, no entanto, aumento da espasticidade [6].
A estimulao eltrica funcional (FES) uma tcnica de fortalecimento muscular que promove contrao dos msculos privados de controle nervoso, com objetivos principais de aumentar a fora muscular, reduzir a espasticidade, melhorar a amplitude de movimento (ADM), ativar os reflexos necessrios reorganizao da atividade motora e possibilitar uma reduo da assimetria cortical, pois o processamento sensrio-motor durante a FES envolve processos relacionados movimentao voluntria [7-9]. Diante dos dados expostos, cabe indagar quais os benefcios da FES na funcionalidade da marcha de crianas portadoras de PC aps sua aplicao nos msculos tibial anterior e trceps sural. A motivao para desenvolver este estudo foi pela experincia com crianas portadoras de PC atravs do estgio extracurricular na APAE de Ub/MG, alm da associao da eletroestimulao no tratamento destas crianas. Existem estudos que relatam os benefcios de um programa de fortalecimento em musculatura espstica em pacientes com AVE, mas no foi encontrada na literatura esta abordagem em pacientes com PC. Estudos j comprovaram que, alm de reduzir a fraqueza muscular, o fortalecimento tambm aumenta a amplitude de movimento e reduz os valores de espasticidade. Essas alteraes atuam diretamente na funcionalidade por melhorar o padro da marcha possibilitando a aquisio das habilidades dirias [8]. Este estudo relevante para o reconhecimento da eletroestimulao como forma de tratamento em PC. Alm de demonstrar os efeitos desta, quando aplicada no msculo tibial anterior e no msculo trceps sural. Esta nova abordagem de tratamento seria vlida para os acadmicos de Fisioterapia assim como para os profissionais da rea, pelo fato de apresentar efeitos positivos no tratamento da espasticidade. Os portadores de PC se beneficiariam com seus resultados permitindo melhor aquisio das atividades cotidianas. Desta forma, o objetivo geral do presente estudo comparar os efeitos da FES na funcionalidade da marcha em paciente com PC aps sua aplicao nos msculos tibial anterior e trceps sural. Os objetivos especficos constituem aumentar o grau de fora muscular, aumentar a amplitude de movimento, reduzir o grau de espasticidade, aumentar velocidade e cadncia da marcha, possibilitando uma melhor funcionalidade da marcha destes pacientes.
Materiais e mtodos
Esta pesquisa do tipo original com delineamento estudo de caso realizada na Associao de Pais e Amigos de Excepcionais (APAE) de Ub/MG.
Amostra
Participaram da pesquisa dois pacientes de ambos os gneros, com trs anos de idade, selecionados intencionalmente,
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com o diagnstico clnico de PC hemipartica e marcha independente.
onde: 0 = no faz; 1 = inicia (<10%); 2 = completa parcialmente (10 a <100%); 3 = completa a atividade [13].
Tabela I - Escala de Ashworth modificada [12].
Grau Tnus muscular 0 Tnus normal muscular 1 Leve aumento do tnus no final da amplitude de movimento. 1+ Leve aumento de tnus na metade da ADM restante. 2 Aumento marcante do tnus muscular durante a maior parte da ADM. 3 Considervel aumento do tnus. Movimento passivo difcil de realizar. 4 Rigidez em flexo ou extenso
Instrumentos
Foram mensuradas as amplitudes de movimentos (ADM) de dorsiflexo e plantiflexo do tornozelo do membro partico em decbito dorsal por meio de gonimetro universal da marca CARCI, em movimentos ativo e passivo [10]. O teste manual de fora muscular foi aplicado nos msculos tibial anterior e trceps sural. Sua graduao baseia-se na habilidade de manter a parte testada em uma posio contra a gravidade, podendo ser classificado em: 0 - ausncia de contrao muscular; 1 - contrao muscular, sem movimento articular; 2 - movimento articular sem atuao da gravidade; 3 - movimento contra a gravidade; 4 - movimento contra uma pequena resistncia; 5 - movimento contra grande resistncia [11]. O grau de espasticidade do msculo trceps sural foi mensurado atravs da escala de Ashworth modificada, onde a articulao do tornozelo foi movimentada em dorsiflexo passiva de forma rpida e brusca, obtendo os resultados de acordo com a Tabela I [12]. Para anlise da marcha foram avaliadas as variveis velocidade, cadncia, comprimento do passo, passada e largura da base de apoio, atravs do Protocolo de Cerny. Os instrumentos necessrios foram: cronmetro da marca Herweg, uma passarela de 16 metros dispostos em 5 metros iniciais, 6 metros centrais e 5 metros finais (Figura 1). Os cinco metros iniciais e finais foram desconsiderados por representarem perodos de acelerao e desacelerao da marcha. O cronmetro foi acionado no momento que o paciente entrou na rea central, a contagem foi interrompida quando o mesmo alcanou o final da rea central [6]. Os clculos foram extrados a partir destes registros. Para marcar na passarela o comprimento dos passos, foi necessria a utilizao de p de caf nas faces plantares. A colocao dos ps sobre o solo foi de maneira livre e espontnea, e a caminhada o mais rpido possvel. Por conveno, os pacientes realizaram o protocolo descalos. Para clculo do comprimento do passo e da passada foi calculado a mdia de trs medidas aleatrias. O clculo da velocidade foi realizado atravs da frmula: V = S / t6. A cadncia foi calculada contando o nmero de passos por um minuto [5]. Para registro das imagens da marcha, antes e aps a interveno, utilizou-se filmadora da marca JVC, com autorizao dos pais ou responsveis. As crianas foram submetidas anlise funcional utilizando o teste Gross Motor Function Measure (GMFM) para quantificar o desempenho motor. Este teste inclui 5 dimenses, porm foram analisadas apenas as dimenses: 4 - de p; e 5 - andando, correndo e pulando, para tornar a pesquisa mais objetiva. Cada item foi mensurado pela observao dos pacientes e classificados em uma escala ordinal de 4 pontos
Procedimento
As avaliaes utilizando os instrumentos citados anteriormente foram realizadas antes e aps a interveno fisioteraputica. Foi sorteado o local para a eletroestimulao. No paciente 1, os eletrodos de borracha, tamanho 5 x 5 centmetros (cm), foram posicionados um no ponto motor do msculo tibial anterior e outro 2 cm abaixo. Durante a passagem da corrente foi solicitado o movimento de subir degraus (15 cm). Na paciente 2, os eletrodos foram posicionados um no ponto motor do msculo trceps sural e outro 2 cm abaixo; na passagem da corrente realizou-se o movimento de descer degraus (15 cm) [5]. Foi utilizado o aparelho Physiotonus Four da marca Bio set , com aplicao de correntes de eletroestimulao neuromuscular atravs da corrente de baixa frequncia bifsica FES, com parmetros fixos em 250 s modulados a 50 Hz, Ton 06 seg, Toff 12 seg, e intensidade conforme a tolerncia do paciente. Foram realizadas sesses com durao de 20 minutos, trs vezes por semana em dias intercalados, durante sete semanas, totalizando 21 sesses. Durante a pesquisa os pacientes no foram submetidos fisioterapia convencional [13]. O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da Unipac obedecendo resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS) 196/96.
Anlise estatstica
Foi realizada uma anlise descritiva dos dados de fora e tnus muscular, ADM e o escore da escala GMFM.
Resultados e discusso
Aps a eletroestimulao foi observada melhora da atividade funcional da marcha avaliada pelas dimenses D (em p) e E (andar, correr, pular) da escala GMFM, nas duas crianas, porm esta foi maior naquela que recebeu eletroestimulao no msculo trceps sural (Figura 1/ Tabela II e III).
64 Tabela II - Apresentao dos resultados da escala GMFM no paciente 1 (tibial anterior).

GMFM (Pac 1) Dimenso D (39) Dimenso E (72) Pr-eletro 21 42 Ps-eletro 36 55 Evoluo 15 13
Tabela III - Apresentao dos resultados da escala GMFM no paciente 2 (trceps sural).
GMFM (Pac 2) Dimenso D (39) Dimenso E (72) Pr-eletro 16 29 Ps-eletro 34 45 Evoluo 18 16
Arantes et al. [7] concluram atravs de uma reviso da literatura que no existem ganhos significativos da ADM aps eletroestimulao. J Martins et al. [16] puderam concluir que a FES um recurso coadjuvante teraputico importante para obteno da movimentao tanto ativa quanto passiva. Em relao ao tnus muscular houve uma reduo do grau na escala Ashworth no Pac 2 e manuteno do grau no Pac 1(Tabela VI).
Tabela VI - Avaliao do tnus muscular de trceps sural dos pacientes pr e ps eletroestimulao.
Escala Ashworth Pac 1 Pr 1+: Leve aumento de tnus na metade da ADM restante 1+: Leve aumento de tnus na metade da ADM restante Ps 1+: Leve aumento de tnus na metade da ADM restante. 1: Leve aumento de tnus no final da ADM
Figura 1 - Apresentao dos resultados das dimenses D e E (GMFM) em porcentagem nos pacientes 1 e 2.
GMFM 60 Escore em % 40 20 0 38 18 23 46
Pac 2
Dimenso D Dimenso E Paciente 1 Paciente 2
O estudo de Drouin et al. [14] concluiu que as dimenses D e E do GMFM podem ser usadas como prognstico locomotor. Complementando este estudo, Damiano et al. [15] investigaram a correlao entre o GMFM e os parmetros da marcha em crianas com PC espstica, e confirmaram que a deambulao representativa do status motor global na PC, e que o GMFM e a anlise da marcha so medidas complementares na avaliao funcional destas crianas. Foram observadas melhora na ADM ativa de plantiflexo no Pac 1 de 10, no Pac 2 de 25, mantiveram-se as medidas de dorsiflexo ativa nos dois pacientes. A evoluo da ADM passiva foi maior no Pac 2, cerca de 10 de plantiflexo e 20 de dorsiflexo. O Pac 1 obteve 10 a mais na ADM passiva de plantiflexo e a dorsiflexo se manteve (Tabela IV e V).
Tabela IV - Resultados obtidos da ADM ativa antes e aps tratamento.
ADM ativa Plantiflexo Pac 1 >10 Pac 2 >25
Arantes et al. [7] corroboram estes resultados com Junqueira et al. [11] e Salmela-Teixeira et al. [17] quando concluem que tcnicas de fortalecimento no aumentam o tnus muscular, podendo at reduzir seus valores. Guimares et al. [6] constataram manuteno do tnus muscular aps fortalecimento de musculatura espstica. Wang et al. [18] afirmam que a eletroestimulao promove reduo da espasticidade em decorrncia da coativao dos motoneurnios alfa e gama dos msculos particos [18]. Hamill et al. [19] afirmam que o msculo espstico considerado um msculo encurtado e incapaz de gerar muita tenso contrtil porque seus filamentos proticos ficam sobrepostos criando uma ativao incompleta das pontes cruzadas. Assim, a diminuio de pontes cruzadas desenvolve um msculo fraco e inadequado para gerar grandes quantidades de fora. Desta forma, a fraqueza muscular reflete a incapacidade de gerar fora pela diminuio da ativao das unidades motoras ou das mudanas fisiolgicas do msculo partico. Outro achado relevante deste estudo foi que o grau de fora muscular de plantiflexores do paciente 1 diminuiu, enquanto que do paciente 2 aumentou. A fora muscular de dorsiflexores se manteve no paciente 1 e aumentou no paciente 2. (Figura 2 e 3).
Figura 2 - Fora muscular de plantiflexores pr e ps eletroestimulao.
GMFM Escore em % 60 40 20 0 38 18 23
Tabela V - Resultados obtidos da ADM ativa antes e aps tratamento.

ADM passiva Plantiflexo Dorsiflexo Pac 1 >10 ----Pac 2 >10 >20
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Os resultados obtidos nos pacientes 1 e 2 no movimento de dorsiflexo ativa no houve diferena significativa, assim como o movimento de dorsiflexo passiva no paciente 1.
Dimenso D Dimenso E Paciente 1 Paciente 2
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2010 Figura 3 - Fora muscular de dorsiflexores pr e ps eletroestimulao.
Fora Muscular 5 Grau 3 3 3 5
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muscular. Desta forma, a FES tem demonstrado ser um protocolo confivel, uma vez que promove recrutamento neuronal em reas seletas, na mesma quantidade em cada hemisfrio cerebral reduzindo a assimetria cortical [21,22].
Tabela VIII - Apresentao dos resultados do protocolo de Cerny no paciente 2 aps aplicao da FES.
Protocolo de Cerny Tempo da rea central Mdia dos passos Passada Largura da base de apoio Velocidade Cadncia Antes 15 seg 23 cm 49 cm 15 cm Paciente 2 Depois 6 seg 31 cm 74 cm 09 cm Evoluo <10 seg >8 cm >25 c < 6 cm
Paciente 1 Paciente 2 Pr Ps
Corroborando com os resultados obtidos, Guimares et al. [6] ainda encontraram em seu estudo melhora significativa da fora muscular aps a eletroestimulao [6]. Junqueira [11] afirma que tcnicas e exerccios de fortalecimento muscular atuam aumentando o recrutamento de unidades motoras, melhorando a capacidade de gerao de fora, reduzindo a hiperativao reflexa e preservando a extensibilidade funcional dos msculos. As variveis da marcha avaliadas atravs do protocolo de Cerny demonstraram melhoras nos dois pacientes (Tabela VII e VIII).
Tabela VII - Apresentao dos resultados do protocolo de Cerny no paciente 1 aps aplicao da FES.
Paciente 1 Protocolo de Cerny Tempo da rea central Mdia dos passos Passada Largura da base de apoio Velocidade Cadncia Antes 7 seg 21 cm 50 cm 22 cm Depois 5 seg 29 cm 57 cm 14 cm Evoluo <2 seg >8 cm >7 cm <8 cm
0,4 m/seg 112 pas/min
>0,6 m/seg <12 passo/ min
Concluso
Os resultados obtidos encontraram efeitos mais satisfatrios na criana com PC submetida FES em trceps sural, pois aumentou a fora muscular, os padres da marcha evoluram, houve reduo do tnus muscular, aumento da ADM de plantiflexo e dorsiflexo em movimentos ativos e passivos, aps 21 sesses. Ao contrrio do que frequentemente utilizado no tratamento de pacientes com espasticidade, o fortalecimento do msculo espstico demonstrou resultados positivos. Desta forma recomenda-se a seleo de uma amostra aleatria com uma populao maior de pacientes portadores de PC do tipo hemiparticos espsticos, assim como a realizao de um grupo controle, para determinar com maior fidedignidade os benefcios da FES.
>0,34 m/seg <12 passo/min
Referncias
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Para crianas saudveis na faixa etria dos 4 anos de idade, os valores mdios encontrados para o comprimento da passada, cadncia e velocidade so 0,78 cm, 152 passos/min e 0,99 m/seg, respectivamente. Jernimo et al. [5] obtiveram aumento da velocidade e reduo da cadncia aps aplicao da FES em tibial anterior. Shuster et al. [12] afirmam que esses resultados s so obtidos porque a eletroestimulao promove um feedback cutneo e aumento da propriocepo, melhorando o equilbrio e favorecendo a marcha. Damzio et al. [20] relatam que o melhor desempenho no protocolo de Cerny pode ser devido a melhora da ADM, da ativao de placas motoras pela FES e da reduo do tnus
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Relato de caso Anlise da variabilidade da frequncia cardaca durante uma sesso de sioterapia em um paciente com insucincia cardaca crnica na fase I da reabilitao cardiovascular
Heart rate variability during one session of physical therapy in a patient with chronic heart failure in phase I of cardiac rehabilitation
Flvia Cristina Rossi Caruso, Ft.*, Michel Silva Reis, Ft.**, Renata Gonalves Mendes, Ft.**, Valria Papa, Ft. M.Sc.***, Audrey Borghi-Silva, D.Sc.**** *Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratria, **Doutorando em Fisioterapia pela Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), ***Chefe do Servio de Fisioterapia do Hospital So Francisco de Ribeiro Preto, ****Docente dos cursos de graduao e ps-graduao em Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar)
Resumo
Introduo: A funo neuro-regulatria do corao tem sido investigada por meio da variabilidade da frequncia cardaca (VFC) em pacientes com insuficincia cardaca crnica (ICC), entretanto, pouco sabido sobre as repostas fisiolgicas e da VFC nestes pacientes em ambiente hospitalar (fase I). Objetivo: Avaliar as respostas fisiolgicas e da VFC durante uma sesso de fisioterapia na fase I em um paciente com ICC. Mtodos: Foi avaliado um homem (54 anos), aps estabilidade clnica do quadro de descompensao. O registro da frequncia cardaca (FC) foi realizado nas condies supina e sentada, exerccios respiratrios (ER), deambulao e recuperao. A VFC foi analisada nos domnios do tempo e da frequncia. Resultados: Foi observado aumento das respostas fisiolgicas e reduo da VFC frente a deambulao e aumento durante os exerccios respiratrios. No entanto, na mudana postural houve aumento da atividade parassimptica. Concluso: Uma sesso de fisioterapia pode produzir respostas fisiolgicas e ajustes na modulao autonmica da FC neste paciente com ICC.
Palavras-chave: reabilitao, insucincia cardaca, sioterapia.
Abstract
Introduction: The neuro-regulatory cardiac autonomic function has been investigated by heart rate variability (HRV) in patients with chronic heart failure (CHF); however, little is known about the physiologic and HRV responses during one session of physical therapy in phase I in CHF patients. Objective: To evaluate the physiologic and HRV responses during one session of physical therapy in phase I in CHF patient. Methods: one man (54 years) after clinical stability of CHF decompensation was evaluated. The heart rate records were performed in the following conditions: supine and seated position, respiratory exercises, walking and recovery. The HRV was analyzed in time and frequency domains. Results: We observed an increase of physiologic responses and a reduction of HRV during walking and an increase of HRV during respiratory exercise. However, an increase of parasympathetic activity after postural change was noticed. Conclusion: A session of physical therapy may produce physiologic responses and autonomic modulation of heart rate adjustments in this patient with CHF.
Key-words: rehabilitation, heart failure, physical therapy.
Recebido em 23 de junho de 2009; aceito em 10 de dezembro de 2009. Endereo de correspondncia: Flvia Cristina Rossi Caruso, Laboratrio de Fisioterapia Cardiorrespiratria - Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos UFSCar, Rodovia Washington Luis (SP-310) Km 235, 13565-905 So Carlos SP, Tel: (16) 33519577, E-mail: fla.rossi@hotmail.com
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Introduo
A funo neurohumoral representa importncia na fisiologia da insuficincia cardaca crnica (ICC) [1]. A fadiga, dispneia e edema so manifestaes comuns, acarretando em hospitalizaes e alta mortalidade [2]. Neste contexto, a avaliao da frequncia cardaca (FC) pode avaliar a integridade cardaca [3], na estratificao do risco [4], na evoluo da doena [5], e como ndice prognstico [6] a estes pacientes. A reabilitao cardiovascular (RCV) na fase I est indicada para otimizar o tratamento [7] e envolve mudanas posturais e exerccios que podem alterar a dinmica cardiovascular, desencadeando em respostas compensatrias [8,9]. Portanto, a variabilidade da frequncia cardaca (VFC) tem sido alvo de pesquisas como mtodo no invasivo e validado [10] em programas de RCV em ambiente ambulatorial [5]. Por outro lado, na fase hospitalar, exerccios tm sido aplicados para minimizar e reverter os efeitos deletrios do leito [8,10], porm pouco sabido sobre as respostas fisiolgicas e da VFC em pacientes com ICC durante a fase hospitalar. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar as respostas fisiolgicas e da VFC durante uma sesso de fisioterapia na fase I em um indivduo com ICC. Nossa hiptese de que neste paciente, uma sesso de fisioterapia pode produzir ajustes fisiolgicos e da VFC.
SD (raz quadrada da somatria do quadrado das diferenas entre os iR-R sucessivos no registro divididos pelo nmero de iR-R em um tempo determinado menos um), e rMSM (raz quadrada da somatria do quadrado das diferenas dos valores individuais em relao ao valor mdio dividido pelo nmero de iR-R em um perodo) [12]. No domnio da frequncia (DF) foram analisados os ndices de baixa frequncia (0,040,15 Hz) e alta frequncia (0,15-0,4 Hz). Tais componentes foram expressos como a razo entre eles, BF/AF indicativa do balano simpato-vagal. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica da Universidade de Araraquara, sob parecer n396 e todos os aspectos ticos foram contemplados.
Resultados
A Tabela I ilustra as variveis fisiolgicas onde observou-se aumento da PAS (1%) durante a deambulao. J os ndices no DT e no DF, observou-se aumento do ndice RMSSD e AF durante a MASR (144% e 100%, respectivamente) quando comparado a posio supina. Porm, durante a deambulao houve aumento do ndice BF/AF de 26,3%.
Discusso
O estudo mostrou que as respostas fisiolgicas e a VFC apresentou comportamento esperado frente aos exerccios respiratrios e a deambulao. Frente a mudana postural, de supino para sentado, espera-se que ocorra aumento da atividade simptica e reduo da atividade parassimptica [13]. No presente estudo, observamos maior atividade simptica na posio supina no paciente estudado. Estes resultados podem ser explicados pelo aumento do retorno venoso e congesto pulmonar que ocorre nesta posio. Este fato pode ser evidenciado pelo desconforto respiratrio e dispneia que tais pacientes apresentam na posio supina [14]. Outro achado foi o aumento da atividade vagal durante os exerccios respiratrios, o qual pode ser explicado pelo estmulo das incurses profundas e lentas provocadas pela respirao [14] sobre a modulao da FC. Neste sentido, os exerccios respiratrios podem ser estmulos importantes na reduo de complicaes respiratrias [15] e no controle autonmico da FC [16]. Sabendo que ajustes autonmicos so estimulados com a deambulao, neste estudo, houve aumento da atividade simptica, resposta esperada durante exerccios fsicos [17]. Alm disso, como o ndice RMSM reduziu durante o exerccio, sugere-se que a deambulao pode reduzir a VFC total, sendo esta resposta tambm esperada em indivduos saudveis [18]. Neste sentido, a deambulao e os exerccios respiratrios parecem ser recursos teis para promover adaptaes fisiolgicas, uma vez que a reabilitao ps-alta podem melhorar os ndices de VFC [19] nestes pacientes.
Material e mtodo Apresentao do caso

Homem, 54 anos, hipertenso, sem histria de tabagismo, com diagnstico de ICC, classe funcional II. O paciente foi internado com quadro de ICC e edema agudo de pulmo, com sintomas de dispnia e tosse com expectorao rsea. Ao exame radiolgico de trax apresentava infiltrado pulmonar esquerda e rea cardaca aumentada. Ao ecocardiograma evidenciou-se miocardiopatia dilatada, frao de ejeo do ventrculo esquerdo de 48%. Durante a internao, foi prescrito furosemida (40 mg), digoxina (30 mg), ramipril (30 mg). O paciente permaneceu internado por 4 dias. A avaliao ocorreu no 4 dia de internao. A FC foi coletada usando um Polar S810i nas condies: 1. Supina: cabeceira da cama a 30 por 10 minutos; 2. Sentada: sentado por 10 minutos; 3. Exerccios respiratrios: sentado, realizou uma srie de inspiraes e expiraes calmas e profundas durante 3 minutos consecutivos; 4. Deambulao: em um corredor plano por 5 minutos; 5. Recuperao: repouso sentado por 10 minutos. Foram obtidas a presso arterial sistlica (PAS) e diastlica, frequncia respiratria, a saturao perifrica de oxignio e a sensao de esforo pela escala de Borg. Os ndices de VFC foram realizados no domnio do tempo (DT) pelo ndice rMS-
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2010 Tabela I - Variveis fisiolgicos e ndices de VFC.
Supino Variveis Fisiolgicas FR SpO2 PAS (mmHg) PAD (mmHg) Escala de Borg (0-10) ndices de VFC rMSSD (ms2) rMSM (ms2) AF (un) BF (un) BF/AF
BF: Baixa frequncia; un: unidades normalizadas.
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Sentado 13 98% 130 90 0 43, 0 16,7 0,6 0,4 4,0
MASR 12 98% 130 90 1 55,1 18,4 0,6 0,8 0,5
Deambulao 13 98% 140 90 2 13,1 2,4 0,7 0,7 2,4
Recuperao 13 98% 130 90 2 34,3 12,1 0,5 0,5 1,2
12 98% 130 90 0 22,5 27,3 0,3 0,7 1,9
FR: frequncia respiratria; SpO2: saturao perifrica de oxignio; PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica, AF: alta frequncia;
Concluso
Conclumos que uma sesso de fisioterapia na fase I produziu modificaes fisiolgicas e da VFC. No entanto, estudos com uma amostra maior devem ser propostos em ensaios futuros, com o objetivo de confirmar os achados do presente estudo.
Referncias
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Relato de caso Anlise da eccia da vacuoterapia no tratamento do bro edema gelide por meio da termograa e da biofotogrametria
Analysis of vacuotherapy efcacy in ber edema geloid treatment using thermography and biophotometry
Adriana Aparecida Apolari Volpi*, Alexia Cristina Bretanha Vasquez*, Frederico Tadeu Deloroso, D.Sc.**, Helena Hanna Khalil Giusti, M.Sc.*** *Fisioterapia Dermatofuncional Centro Universitrio Hermnio Ometto, UNIARARAS, **Docente do Centro Universitrio Hermnio Ometto, UNIARARAS, *** Docente do Centro Universitrio Hermnio Ometto, UNIARARAS
Resumo
O Fibro Edema Gelide (FEG) pode ser definido como uma patologia multifatorial resultando em uma degenerao do tecido adiposo, passando por fases de alterao de matriz intersticial, estase microcirculatria e hipertrofia dos adipcitos, evoluindo para uma fibrose cicatricial. Este estudo teve como objetivo analisar por meio da termografia e da biofotogrametria Computadorizada, a eficcia do tratamento com a vacuoterapia no FEG. Foram realizadas 15 sesses com vacuoterapia em uma paciente com FEG. No incio e ao trmino do tratamento a paciente foi avaliada por meio da termografia e pela biofotogrametria computadorizada. Para isso, foram obtidas imagens digitais para melhor interpretao da termografia. E com as bordas das depresses do FEG demarcadas, novas imagens digitais foram obtidas para serem analisadas pelo software Fisiometer 2.9. Com a anlise comparativa pela termografia, verificou-se que houve uma regresso no grau do FEG, pela observao da imagem termogrfica homognea, sinalizando melhora da vascularizao e aspecto cutneo. Para os dados da biofotogrametria, realizou-se a anlise estatstica, por meio do teste Wilcoxon com significncia de 5% para os dados sem contrao e com contrao gltea, entre pr e ps-tratamento, tendo os dados apresentados significncia estatstica. A vacuoterapia apresentou ser uma tcnica eficiente no tratamento do FEG, podendo ser indicada de forma isolada, bem como coadjuvante a outras tcnicas fisioterpicas, porm os pesquisadores sugerem estudos com maior nmero de sesses ou a associao s demais tcnicas da Fisioterapia Dermato- Funcional, para apurao tambm em um nmero maior de indivduos.
Palavras-chave: bro edema gelide, vacuoterapia, termograa, biofotogrametria computadorizada.
Abstract
The fiber edema geloid (FEG) can be defined as a multifactorial pathology resulting in a degeneration of the adipose tissue, suffering alterations on the interstitial matrix, microcirculatory stasis and adipocyte hypertrophy, developing to a cicatricial fibrosis. The objective of this study was to analyze through thermography and computerized biophotometry the efficacy of vacuotherapy treatment in FEG. 15 sessions were carried out with vacuotherapy in a patient with FEG. Before and after treatment the patient was analyzed through thermography and computerized biophotometer. Digital images were obtained for better interpretation of thermography. After drawing the boundaries of the deforming skin of the FEG, new digital images were taken and analyzed using the Fisiometer 2.9 software. Results from the comparative thermography analysis verified a decrease in the level of FEG, suggesting an improvement in vascularization and skin appearance. It was carried out a statistical analysis of the biophotometry data using the Wilcoxon test at 5% significance level. Data were analyzed by categories: a) without gluteal contraction; b) contraction between pre and post treatment. Results showed statistical significance. The vacuotherapy make evident that an efficient technique to treat FEG may be applied alone, as well as combined with other physical therapy techniques. Though, researchers suggest studies with larger number of sessions or a combination with other techniques of physical therapy on functional dermatology disorders, and also with a larger number of individuals.
Key-words: ber edema geloid, vacuotherapy, thermography, computerized biophotometry.
Recebido em 4 de agosto de 2009; aceito em 21 de outubro de 2009. Endereo para correspondncia: Adriana Aparecida Apolari Volpi, Tel: (19) 3541-3547, E-mail: adriana.volpi@hotmail.com
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Introduo
O Fibro Edema Gelide (FEG) uma patologia que atinge a estrutura dermo-hipodrmica caracterizada por ndulos de variado tamanho e localizao, espessamento subepidrmico, podendo apresentar um quadro lgico e/ou dficit funcional no membro acometido [1]. Para Leite e Cunha [2,3], o FEG inicia-se com o aumento de lquido dentro dos adipcitos, com conseqente mudana no seu pH e alteraes nas trocas metablicas, sendo que o adipcito comprime as clulas nervosas provocando dor palpao, e por aumento do adipcito ocorre a distenso do tecido conjuntivo perdendo a elasticidade, tendendo o organismo a formar tramas de colgeno que tentam encapsular todo o extravasamento do adipcito, formando os ndulos que desenvolvem o aspecto da casca de laranja. A patologia est relacionada a um processo reativo da matriz extracelular com conseqente hiperpolimerizao das glicosaminoglicanas, reteno hdrica, aumento da viscosidade da substncia fundamental, irritao das fibras teciduais com formao de tecido fibroso; este se torna endurecido e esclerosado, dificultando os intercmbios celulares por compresso dos vasos, caracterizando por ser um tecido subnutrido e mal oxigenado [1]. O FEG classifica-se em trs ou quatro graus, de acordo com o aspecto clnico e histopatolgico: FEG grau 1 somente percebido pela compresso do tecido entre os dedos ou da contrao muscular voluntria e no h alterao da sensibilidade a dor; FEG grau 2: as depresses so visveis mesmo sem a compresso dos tecidos, que aumentam com a compresso dos mesmos, com a luz incidindo lateralmente, as margens so especialmente fceis de serem delimitadas, j havendo alteraes da sensibilidade; FEG grau 3: visvel em qualquer posio, ortosttica ou em decbito, com aspecto flcido e enrugado, assemelha-se a um saco de nozes, a sensibilidade dor est aumentada e as fibras do conjuntivo esto quase totalmente danificadas [4]. As reas mais afetadas, coxas, poro superior, interna e externamente; ndegas; abdome e braos na poro superior, anterior e posteriormente, so reas em que, coincidentemente, ocorre obesidade na mulher e pode ser encontrado aumento da gordura subcutnea [5]. Conforme Paschoal [6] as manifestaes clnicas so a pele acolchoada flcida, com mltiplas depresses; pele com aspecto de casca de laranja que se acentuam compresso; sensao de peso e, s vezes, dores espontneas difusas que aumentam de intensidade com o repouso e mulheres com obesidade ou adiposidade do tipo ginide (quadris e coxas grandes). Quanto consistncia o FEG classifica-se em duro, flcido, edematoso e misto. Este estudo refere-se ao tipo edematoso, o qual apresenta consistncia varivel, s vezes firme ou flcido, sendo diferenciado pela presena de bordoletes, pela percepo ao tato de placas rgidas, aspecto enrugado ou casca
de laranja. Pode ser encontrada em qualquer faixa de idade ou de peso, isto indica que esta disfuno pode acometer indivduos tanto jovens como adultos, obesos ou no [4]. Para Pires de Campos [7], se o FEG fosse unicamente obtido pelo volume do tecido adiposo, poderia dizer-se que homens e mulheres com quantidades iguais de tecido adiposo demonstrariam FEG na mesma proporo; e sua presena no se justificaria em indivduos magros, mas, no entanto, sua prevalncia indica que est ligado a diferenas na organizao do tecido conjuntivo [8]. Na identificao do FEG, os sinais patolgicos so facilmente verificveis por testes simples e seguros. Em certos estgios no necessrio teste algum, pois o simples olhar permite identificar a infiltrao tecidual, sendo importante a inspeo efetuada com o paciente na posio ortosttica, as alteraes de relevo como colorao tecidual, telangectasias, equimoses, varizes, estrias, tonicidade muscular e dor palpao. O primeiro teste para reconhecer o FEG consiste no teste de casca de laranja, onde se pressiona o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das mos, e a pele se parecer com uma casca de laranja e com aparncia rugosa [4]. Nos mtodos de avaliao, o diagnstico clnico do FEG, para o presente trabalho, utilizou-se da termografia, que apresenta placas flexveis, compostas de cristais termossensveis de colesterol, cuja funo avaliar e classificar o FEG de acordo com a temperatura cutnea superficial, diretamente relacionada com alteraes circulatrias ocasionadas pelo distrbio. Aps o contato placa-pele surge um mapa de cores, indicando diferena de temperaturas em reas localizadas da superfcie cutnea. Imagens com colorao uniforme e homogenia indicam sinal de normalidade e para imagem manchada o sinal de FEG [4,9]. Segundo descrio pelo Manual CelluTest [9], as zonas de estase sangunea e edema so mais quentes, enquanto os ndulos so mais frios do que os seus arredores. Para verificao da evoluo de tratamento sobre o FEG, utiliza-se de um recurso quantitativo para anlise de rea e permetro de cada circunferncia apresentada na regio tratada, sendo o recurso denominado Biofotogrametria Computadorizada, desenvolvido pela aplicao dos princpios fotogramtricos s imagens fotogrficas [10]; sendo para a demarcao e operacionalizao leva-se em considerao a escolha do elemento marcador, neste estudo a demarcao na pele foi realizada com lpis dermogrfico [11], tal recurso oferece meios para a anlise estatstica dos resultados, reafirmando a anlise quanto homogeneidade pela termografia. Para a Fisioterapia Dermato-Funcional, dentre vrios recursos utilizados para o tratamento do FEG, o fisioterapeuta possui um recurso importante que a vacuoterapia ou dermotonia; porm com poucos estudos cientficos que comprovem a sua eficcia, recurso no qual trabalha o tipo de FEG edematoso e sem flacidez tecidual, proporcionando melhora visual do quadro.
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A vacuoterapia mecnica, com aplicador e rolos internos eletrnicos, capaz de realizar uma massagem profunda atravs da suco fazendo uma dobra na pele [12-14], tambm denominada palper-roler (palpar-rolar); englobando a aspirao (suco), acrescidos de uma mobilizao profunda da pele e tela subcutnea, permite um incremento na circulao sangunea e superficial [4,15]. A vacuoterapia consiste em melhorar a maleabilidade do tecido, com ao inclusive nas etapas mais avanadas do distrbio, suavizando o aspecto acolchoado da pele, estimulando a dissoluo dos ndulos, liberando as aderncias teciduais e favorecendo a diminuio dos transtornos circulatrios [16,17]. Diante da alterao tecidual apresentada pelo FEG e os recurso de avaliao e tratamento utilizados no presente estudo, tem-se como objetivo analisar por meio da termografia e biofotogrametria a eficcia da vacuoterapia, de forma clnica e quantitativa no FEG.
Materiais e mtodos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa e Mrito Cientfico UNIARARAS com parecer n 495/2008. Este estudo de caso caracteriza-se por descrever a eficcia da vacuoterapia no tratamento do FEG atravs da termografia e da biofotogrametria computadorizada de forma longitudinal e avaliar de forma quantitativa permitindo estabelecer dados numricos para quantificar os resultados; a anlise quantitativa mais objetiva, fiel e exata na descrio dos mesmos [18]. Fez parte da amostra uma paciente do sexo feminino, branca, com 23 anos de idade, casada, sedentria, com FEG grau II, edematoso, de causa drmica, no-dolorosa. A mesma foi orientada a ingerir 2 litros de gua por dia, a no realizar atividade fsica e manter a mesma dieta que fazia habitualmente. Foi realizado no primeiro encontro, no Centro Universitrio Hermnio Ometto UNIARARAS, o preenchimento de uma ficha de avaliao com informaes sobre sua alimentao, doenas pregressa e presente, atividade fsica e fatores predisponentes do FEG. A paciente recebeu um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, ciente de todas as etapas do tratamento com a vacuoterapia, e de que no havia o surgimento de qualquer tipo de risco, que pudesse causar dano fsico, psquico ou moral. A avaliao pr e ps tratamento foi realizada por meio da termografia; para isso, a paciente posicionou-se em decbito ventral, com repouso de 10 minutos em uma sala a 21C, segundo orientaes descritas no manual CelluTest [9]. A seguir foi aplicada uma presso uniforme da placa nas reas glteas e de coxa superior. Depois de alguns segundos as cores eram visveis, cada uma delas correspondendo a uma temperatura diferente. As imagens obtidas foram registradas em uma cmera digital Sony 7.2 megapixels, sem zoom, com iluminao adequada para a no distoro de imagem, sendo
os mesmos parmetros obedecidos na ltima sesso, para maior fidedignidade deste estudo e para futura interpretao. Tambm foi utilizado a biofotogrametria computadorizada inicial e ao final do tratamento, como forma de avaliao quantitativa para anlise de rea (cm) e permetro (cm) do foco analisado, para resultados de forma comparativa na reduo do FEG. Para a mesma, a paciente permaneceu em decbito dorsal e a terapeuta, por meio do teste de casca de laranja, delimitou com lpis dermogrfico, as bordas das depresses do FEG, em glteo superior e inferior direito e esquerdo e coxa pstero-superior direita e esquerda; sendo demarcados alguns pontos biofotomtricos e afixada uma rgua na regio lombar para facilitar a visualizao e entendimento na anlise dos resultados. Assim foram demarcados os quadrantes [19]: as espinhas ilacas pstero-superiores (EIPS), onde traou uma linha imaginria unindo estes pontos; inferiormente a prega gltea inferior, medialmente ao sulco interglteo e lateralmente pelos trocnteres maior. Foi delimitada tambm uma linha mdia entre a EIPS e a prega gltea inferior; dividindo a regio gltea em superior direito (GSD) e esquerdo (GSE) e inferior direito (GID) e esquerdo (GIE), incluindo tambm o tero proximal da coxa, com as siglas CSD para a coxa superior direita e CSE para coxa superior esquerda (Anexo 1). Para o registro fotogrfico foi utilizada uma cmera digital Sony 7.2 megapixels, sem zoom; apoiada sobre um trip, mantendo uma distncia cmera-paciente de 60 centmetros, e altura de 90 centmetros, a nvel e a prumo. A paciente permaneceu em posio ortosttica, vista posterior; foi fotografada sem e com contrao gltea. Foi afixada uma rgua na regio lombar da paciente para facilitar a calibragem do software. Todo este protocolo foi obedecido novamente no final das 15 sesses, para comparao fidedigna dos resultados. As imagens foram transferidas para computador compatvel por fotogrametria utilizando-se o software Fisiometer 2.9 que possui uma escala linear de ponto flutuante permitindo o uso de at quinze casas decimais para ajuste de escala, alm da adequao a qualquer distncia de captura da imagem desde que uma rgua possa ser visualizada na imagem. A proximidade do foco permitiu uma melhor nitidez na anlise da rea e permetro das reas de FEG; e todas as reas demarcadas foram analisadas pelo mesmo terapeuta para maior fidedignidade deste estudo. Para este estudo foram realizadas 15 sesses de tratamento com a vacuoterapia na paciente, na regio gltea e de coxa posterior, sendo 3 vezes semanais com durao de 45 minutos cada sesso. O aparelho utilizado para este estudo foi o Dermovac, cujo nmero de Registro 10410300001 da Bioset [20], devidamente calibrado. O protocolo foi aplicado na Clnica Escola de Fisioterapia do Centro Universitrio Hermnio Ometto de Araras. A paciente foi orientada a deitar-se em decbito dorsal para o bombeamento manual dos linfonodos inguinais. Logo em seguida, em decbito ventral, utilizando a ventosa de esfera
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Permetro (cm)
foi realizado o bombeamento dos linfonodos poplteos, com uma presso de -300 mmHg no modo contnuo. A seguir, com movimento de deslizamento, foi aplicada a suco por 3 minutos com uma presso de 300 mmHg no modo contnuo da regio do calcneo at a regio popltea e 3 minutos da regio popltea at a prega gltea. A seguir, utilizou a ventosa de rolete, com uma presso de 250 mmHg no modo contnuo, com movimento de deslizamento, foi aplicado a suco por 3 minutos da regio popltea at a prega gltea, 6 minutos em regio gltea no sentido de lateral para medial. O bombeamento dos linfonodos e o tratamento com a vacuoterapia foram realizados em todas as sesses em ambos os membros inferiores, sendo que o trajeto do aplicador seguia de forma proximal para distal. Aps registros realizados e computados, da termografia e da biofotogrametria, os dados foram analisados quanto uniformidade e no-uniformidade para a termografia e reduo de rea e permetro para a biofotogrametria, sendo os resultados analisados por meio de anlise clnica visual e estatstica para os dados numricos coletados.
Em contrao o A% foi de 48,98% e o P% foi 35,36%. O Grfico 1 (A e B) ilustra o exposto acima.

Grficos 1 (A e B) - Soma das reas e dos permetros entre sem contrao (SC) e com contrao (CC) no pr e ps-tratamento.
14 12 rea (cm2) 10 8 6 4 2 0 5,32 cm2 6HP FRQWUDomR $ (P FRQWUDomR $ Pr Tratamento Ps B $ 6,26 cm2 12,27 cm2 11,54 cm2 A
Resultados
Todo o tratamento estatstico foi conduzido por meio da anlise descritiva onde as variveis foram expressas em mdia desvio padro (X DP). Para testar a normalidade e a homogeneidade das variveis estudadas foram utilizados os testes de DAgostino e de Levene, respectivamente. O teste de Wilcoxon foi aplicado a fim de testar a hiptese de igualdade entre duas variveis pareadas e no paramtricas. O ndice de significncia adotado em todo o tratamento estatstico foi de 5%, para os dados da biofotogrametria sem contrao (SC) e com contrao (CC). Os valores X DP das variveis so sumariamente apresentados na Tabela I. A soma total da rea afeta no pr-tratamento sem contrao foi de 11,54 cm2 e no ps- tratamento foi de 5,32 cm2. J em contrao as somas foram 12,27 cm2 e 6,26 cm2 no pr e ps-tratamento, respectivamente. A soma do permetro total foi de 53,43 cm e no ps-tratamento foi de 32, 96 cm. J em contrao as somas foram de 54,10 cm e 34,97 cm no pr e ps-tratamento. O delta percentual da rea (A%) foi 54,30% e do permetro (P%) foi de 38,31% sem contrao.
60 55 50 45 40 35 30 25 20
54,10 cm 53,43 cm 3
34,97 cm 6HP FRQWUDomR 3 (P FRQWUDomR 3 Pr Tratamento 32,96 cm
Ps
Teste de DAgostino (P < 0,01) mostrou que todas as amostras apresentavam uma distribuio anormal e o teste de Levene (P < 0,05) tambm evidenciou que as mesmas no se mostravam homogneas. Outro mtodo de avaliao utilizado foi pela termografia. Atravs da avaliao clnica, visualmente a regio mais acometida na paciente era a de glteo inferior direito, ou seja, exatamente acima da prega gltea direita. Portanto, tomamos como base para este estudo, esta regio. Primeiramente foi realizada uma anlise descritiva dos resultados em que se pode, de acordo com o manual do fabricante CelluTest [9], atravs da colorao obtida no momento do exame termogrfico, observar que houve uma regresso do FEG representada pela mudana de uma imagem trmica manchada para uma mais uniforme e regular.
Tabela I - Dados analisados pela rea (cm2) e permetro (cm) sem contrao (SC) e com contrao (CC) no pr e ps-tratamento somados os seis quadrantes.
Permetro (cm) SC CC SC CC Pr 0,73 1,62* 0,77 1,73 3,34 2,85** 3,38 2,77 Ps 0,44 0,64 0,52 0,82 2,75 1,58 2,91 1,70 * = diferena significante da rea (P < 0,02) na condio SC entre o pr e ps- tratamento; ** = diferena significante do permetro (P < 0,03) na condio SC entre o pr e ps-tratamento; = diferena significante do permetro (P < 0,03) na condio CC entre o pr e o ps-tratamento. rea (cm2)
74 Grfico 2 - rea. O teste de Wilcoxon mostrou haver diferena significante (Z = 2,19, P < 0,02) entre os valores X DP da rea afetada pelo FEG nas condies pr e ps-tratamento quando esta no estava em contrao. Contudo no houve diferena significante (Z = 1,55, P > 0,05) entre a rea afetada nas condies pr e pstratamento quando foi solicitada a contrao desta regio.
1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 -0.2 -0.4 -0.6
Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2010 Figura 1 - Placa de termografia para leitura da regio de glteo inferior direito no pr-tratamento.
rea (cm2)
Figura 2 - Imagem malhada: Estgios I e II de FEG (edema)CelluTest [9].
Pr
Tratamento
Ps
Sem contratao
entre pr e ps-tratamento sem contrao.
Em contratao
*Diferena significante (P < 0,02) identificada pelo Teste de Wilcoxon
Grfico 3 - Permetro. O teste de Wilcoxon mostrou haver diferena significante (Z = 2,12, P < 0,03) entre os valores X DP do permetro afetado pela FEG nas condies pr e ps-tratamento quando esta no estava em contrao e tambm mostrou diferena significante em contrao (Z = 2,01, P < 0,03).
5.0 4.5 4.0 rea (cm2) 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 Pr Tratamento Ps Sem contratao Em contratao *
Figura 3 - Placa de termografia para leitura da regio de glteo inferior direito no ps-tratamento.
Figura 4 - Imagem uniforme: normalidade - CelluTest [9].
* = diferena significante (P<0,03) identificada pelo Teste de Wilcoxon entre pr e ps-tratamento sem contrao; = diferena significante (P<0,03) identificada pelo Teste de Wilcoxon entre pr e ps-tratamento em contrao.
Discusso
No protocolo proposto pelo estudo foram estipuladas as 15 sesses com a presso do vcuo a 250 mmHg no modo contnuo. Este protocolo permaneceu at a 4 sesso. Na 5 sesso at a 11, a presso foi elevada para 300 mmHg; da 12 at a 15 sesso, houve nova alterao para 350 mmHg. Essas alteraes foram necessrias visto que, a suco do vcuo j no era to eficiente e no apresentava hiperemia como nas sesses anteriores.
A Figura 1 representa uma imagem pr-tratamento onde se pode observar a presena de manchas grandes esfumaadas (imagem malhada), comparada conforme o manual do fabricante CelluTest [9] , estgio II do FEG (Figura 2). Aps o tratamento com a vacuoterapia, a imagem obtida (Figura 3) indicou a presena de uma colorao homognea e uniforme sinalizando normalidade, conforme o manual do fabricante CelluTest [9] (Figura 4).
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A vacuoterapia, atravs da ao do vcuo, promove uma mobilizao tecidual que favorece uma hipervascularizao da circulao superficial; sendo que ao estimular os linfonodos, o vcuo melhora a atividade do sistema linftico ocasionando a reduo do edema da regio tratada, proporcionando a melhora da fibrose e aderncia, levando a uma sensao de bem estar [20], respostas tambm observadas pela melhora da maleabilidade tecidual e sensao de leveza dos membros inferiores. O FEG apresenta um tecido com alterao na circulao local, a oxigenao tissular e a drenagem da regio so prejudicadas. A presso negativa da vacuoterapia promove uma movimentao ativa no tecido, incrementando a circulao sangunea e linftica, tambm melhora a extensibilidade do tecido colagenoso e mobiliza o tecido fibroesclerosado, determinando uma melhora na nutrio e oxigenao celular [1], dados inferidos pelo grupo de pesquisa devido resultados termogrficos e estatsticos significativos. Ao final de cada sesso a paciente relatou necessidade fisiolgica de urinar e tambm, referia relaxamento muscular, coincidindo como os estudos de Adcock et al. [21], Bolla e Klein [22] que relataram que as pacientes apresentaram maior volume de excreo de urina imediatamente aps as aplicaes com a vacuoterapia; mas no apresentou variao significativa da perimetria (fita mtrica), no havendo interferncia em queima de gordura localizada nem sistmica, porm no presente estudo os dados perimtricos foram significativos para o teste com contrao gltea. Para Rossetti [23], a presso que a vacuoterapia exerce sobre o tecido subcutneo aumenta a irrigao sangunea dos msculos e tecidos, removendo o infiltrado subcutneo, dos lquidos intersticiais e ndulos da hipoderme, melhorando a nutrio e as trocas metablicas. Resulta em relaxamento muscular, na melhora da aparncia do FEG, pois alteram a distribuio da gordura subcutnea por tracionar verticalmente os tecidos conectivos, dados apresentados no presente trabalho, observados pelo incremento da vascularizao e aspecto homogneo na termografia. A grande vantagem da vacuoterapia sobre a drenagem linftica manual a capacidade de estiramento tissular, estimulando seu metabolismo e a vascularizao e, principalmente, ativando o fibroblasto, que mediada pelos sistemas neurofisiolgicos da matriz intersticial, favorece a reestruturao do tecido de sustentao e a drenagem linftica; obtendo-se tambm uma liplise superficial [24,14]. A avaliao para o fisioterapeuta essencial, por meio dela podemos direcionar melhor o tratamento, dando subsdios para um bom resultado final. Neste estudo, a paciente foi avaliada, alm da anamnese, pela termografia e pela biofotogrametria, sendo que uma das mais importantes vantagens da biofotogrametria a de permitir que o fisioterapeuta atue de forma independente; pois uma ferramenta desenvolvida para construir seu diagnstico, tem baixo custo e preciso na fotointerpretao e reprodutividade dos resultados [25]. O
leque de atuao pode ser imenso, mas na rea da Fisioterapia Dermato-Funcional h pouqussimos trabalhos cientficos que auxiliem o profissional com esta tcnica. Neste estudo foi realizada uma avaliao quantitativa que permitiu o estabelecimento de valores numricos para os dados coletados pela biofotogrametria; todos os procedimentos metodolgicos como a distncia foco-objeto, altura do foco e fundo azul, foram realizados para maior fidedignidade cientfica, sendo importante ressaltar que existe a possibilidade de impreciso na demarcao das bordas das depresses do FEG; apesar desta ter sido executada pelo mesmo pesquisador no incio e ao trmino do tratamento. Togni [8] em seu estudo onde foram associadas s tcnicas de fonoforese com a de vacuoterapia (3x por semana, 30 minutos de durao e 20 sesses), ao trmino constatou um progresso no quadro das voluntrias com o protocolo utilizado. Melhora esta observada na reduo dos dados perimtricos por fita mtrica e dos graus de FEG, observados atravs de alteraes visuais, alm da melhora no aspecto geral da pele; dados encontrados com significncia estatstica no presente estudo, no que se refere aos dados perimtricos pela biofotogrametria, porm neste utilizando apenas a vacuoterapia. Outro mtodo de avaliao foi a termografia, onde no pr-tratamento (Figura 1) pode-se observar no mapa, vrias manchas de cores diferentes como pontos quentes que representam estase venosa, pontos frios que representam m microcirculao, sugerindo alteraes vasculares. Aps o tratamento na reduo significativa do FEG, a imagem termogrfica apresentou-se uniforme, o que sugere uma microcirculao normal, no demonstrando quaisquer manchas coloridas irregulares (Figura 3). Em amostra composta por 49 sujeitos do gnero feminino com diagnstico de FEG, utilizou-se somente como recurso teraputico a plataforma vibratria (15 sesses, 3 vezes semanais), os resultados demonstraram diferenas significativas (p < 0,05) na diminuio do grau do FEG, indicando que a plataforma vibratria pode ser eficaz no tratamento [26], o que permite acrescentar maior opo de tratamento com abordagem cientfica para o tratamento do FEG. Em amostra composta por 80 mulheres, sendo 40 sedentrias e 40 praticantes de atividade fsica, foi realizada a termografia de contato da marca Cell Metier e exame fsico, as regies avaliadas foram os glteos e posteriores das coxas em que foram observadas diferenas significativas entre as praticantes de exerccios fsicos e as sedentrias [27], prtica aquela importante para a associao de hbitos de vida melhora do FEG, pois acredita-se que o exerccio fsico associado a hbitos de vida saudveis, minimizam os efeitos do FEG, contribuindo para a manuteno de um corpo mais saudvel, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida das mulheres, contribuindo na melhora da auto-estima das mesmas [28,27], tais dados apresentados indicam a importncia da associao da atividade fsica com o tratamento da fisioterapia.
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Com os resultados apresentados em nosso estudo, devido significncia, melhora da oxigenao e a imagem homognea visualizada pela termografia, a vacuoterapia promoveu os efeitos tambm observados por Chang et al. [29] (46 mulheres, 3 vezes por semana por 7 semanas) em que aplicaram a vacuoterapia e por anlise da circunferncia do FEG, observaram melhora da mobilidade tecidual, aspecto e contorno corporal. O presente estudo apresentou dados cientficos, por anlises, da melhora do aspecto tecidual, vascular e perimtrico, significativos para o tratamento isolado, o que permite aplicar a vacuoterapia como conduta eficaz ao FEG, porm sugere-se maior nmero de sesses para um resultado esttico eficaz e, alm disso, a Fisioterapia Dermato-Funcional muito ampla na variedade de tcnicas e de tratamentos estticos, assim, a incluso de mais uma tcnica alternativa no tratamento poder potencializar os resultados ao tratamento do FEG.
Concluso
Pode-se concluir com este estudo, que a vacuoterapia apresentou uma tcnica de tratamento eficiente, promovendo resultados satisfatrios, podendo ser indicada de forma isolada, bem como coadjuvante a outras tcnicas fisioterpicas, porm o grupo de pesquisa sugere estudos com maior nmero de sesses ou associao s demais tcnicas da Fisioterapia Dermato-Funcional, para apurao tambm em um maior nmero de indivduos, mas no se descarta que a associao de hbitos de vida, tratamento fisioterpico, exerccios fsicos e dieta balanceada promovam uma melhora sistmica tecidual e vascular e por conseqncia a reduo do grau do FEG.
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Anexo 1 Imagens obtidas no estudo demonstrando a rea (em cm2) e o permetro (em cm) do FEG demarcado com lpis dermogrfico, dados numricos fornecidos pelo software Fisiometer 2.9.
GSE GIE CSE
GSD GID CSD
GSE GIE CSE
GSD GID CSD
A - Imagem obtida no pr-tratamento, com contrao gltea (CC). B - Imagem obtida no pr-tratamento, sem contrao gltea (SC).
GSE GIE CSE
GSD GID CSD
GSE GIE CSE
GSD GID CSD
C - Imagem obtida no ps-tratamento, com contrao gltea (CC). D - Imagem obtida no ps-tratamento, sem contrao gltea (SC).
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Texto: A totalidade do texto, incluindo as referncias e as legendas das figuras, no deve ultrapassar 30.000 caracteres (espaos includos), e no deve ser superior a 12 pginas A4, em espao simples, fonte Times New Roman tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Recomenda-se usar no mximo seis tabelas, no formato Excel ou Word. Figuras: Mximo de 8 figuras, em formato .tif ou .gif, com resoluo de 300 dpi. Literatura citada: Mximo de 50 referncias. 3. Reviso So trabalhos que expem criticamente o estado atual do conhecimento em alguma das reas relacionadas Fisioterapia. Revises consistem necessariamente em anlise, sntese, e avaliao de artigos originais j publicados em revistas cientficas. Ser dada preferncia a revises sistemticas e, quando no realizadas, deve-se justificar o motivo pela escolha da metodologia empregada. Formato: Embora tenham cunho histrico, Revises no expem necessariamente toda a histria do seu tema, exceto quando a prpria histria da rea for o objeto do artigo. O artigo deve conter resumo, introduo, metodologia, resultados (que podem ser subdivididos em tpicos), discusso, concluso e referncias. Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das figuras, no deve ultrapassar 30.000 caracteres, incluindo espaos. Figuras e Tabelas: mesmas limitaes dos Artigos originais. Literatura citada: Mximo de 50 referncias. 4. Relato de caso So artigos que apresentam dados descritivos de um ou mais casos clnicos ou teraputicos com caractersticas semelhantes. S sero aceitos relatos de casos no usuais, ou seja, doenas raras ou evolues no esperadas. Formato: O texto deve ser subdividido em Introduo, Apresentao do caso, Discusso, Concluses e Referncias. Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das figuras, no deve ultrapassar 10.000 caracteres, incluindo espaos. Figuras e Tabelas: mximo de duas tabelas e duas figuras. Literatura citada: Mximo de 20 referncias. 5. Opinio Esta seo publica artigos curtos, que expressam a opinio pessoal dos autores: avanos recentes, poltica de sade, novas idias cientficas e hipteses, crticas interpretao de estudos originais e propostas de interpretaes alternativas, por exemplo. A publicao est condicionada a avaliao dos editores quanto pertinncia do tema abordado. Formato: O texto de artigos de Opinio tem formato livre, e no traz um resumo destacado. Texto: No deve ultrapassar 5.000 caracteres, incluindo espaos. Figuras e Tabelas: Mximo de uma tabela ou figura. Literatura citada: Mximo de 20 referncias. 6. Cartas Esta seo publica correspondncia recebida, necessariamente relacionada aos artigos publicados na Fisioterapia Brasil ou linha editorial da revista. Demais contribuies devem ser endereadas seo Opinio. Os autores de artigos eventualmente citados em Cartas sero informados e tero direito de resposta, que ser publicada simultaneamente. Cartas devem ser breves e, se forem publicadas, podero ser editadas para atender a limites de espao. A publicao est condicionada a avaliao dos editores quanto pertinncia do tema abordado.
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PREPARAO DO ORIGINAL Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina A4, formatados da seguinte maneira: fonte Times New Roman tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc. Tabelas devem ser numeradas com algarismos romanos, e Figuras com algarismos arbicos. Legendas para Tabelas e Figuras devem constar parte, isoladas das ilustraes e do corpo do texto. As imagens devem estar em preto e branco ou tons de cinza, e com resoluo de qualidade grfica (300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. Imagens coloridas sero aceitas excepcionalmente, quando forem indispensveis compreenso dos resultados (histologia, neuroimagem, etc). Pgina de apresentao A primeira pgina do artigo traz as seguintes informaes: Ttulo do trabalho em portugus e ingls; Nome completo dos autores e titulao principal; Local de trabalho dos autores; Autor correspondente, com o respectivo endereo, telefone e E-mail; Resumo e palavras-chave A segunda pgina de todas as contribuies, exceto Opinies, dever conter resumos do trabalho em portugus e em ingls e cada verso no pode ultrapassar 200 palavras. Deve conter introduo, objetivo, metodologia, resultados e concluso. Abaixo do resumo, os autores devero indicar 3 a 5 palavras-chave em portugus e em ingls para indexao do artigo. Recomenda-se empregar termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra em http://decs.bvs.br. Agradecimentos Agradecimentos a colaboradores, agncias de fomento e tcnicos devem ser inseridos no final do artigo, antes das Referncias, em uma seo parte. Referncias As referncias bibliogrficas devem seguir o estilo Vancouver. As referncias bibliogrficas devem ser numeradas com algarismos arbicos, mencionadas no texto pelo nmero entre colchetes [ ], e relacionadas nas Referncias na ordem em que aparecem no texto, seguindo as normas do ICMJE. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais e latinoamericanas, disponvel no site da Biblioteca Virtual de Sade (www. bireme.br). Devem ser citados todos os autores at 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviao latina et al. Exemplos: 1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. NewYork: Raven Press; 1995.p.465-78. Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Envio dos trabalhos A avaliao dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas de correes, de exemplares justificativos aos autores e de uma verso pdf do artigo publicado, exige o pagamento de uma taxa de R$ 150,00 a ser depositada na conta da editora: Banco Ita, agncia 0733, conta 456255, titular: Atlntica Multimdia e Comunicaes Ltda (ATMC). Os assinantes da revista so dispensados do pagamento dessa taxa (Informar por e-mail com o envio do artigo). Todas as contribuies devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo, Jean-Louis Peytavin, atravs do e-mail artigos@atlanticaeditora. com.br. O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente Editora, e deve conter: Resumo de no mais que duas frases do contedo da contribuio; Uma frase garantindo que o contedo original e no foi publicado em outros meios alm de anais de congresso; Uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade pelo contedo do artigo e garante que todos os outros autores esto cientes e de acordo com o envio do trabalho; Uma frase garantindo, quando aplicvel, que todos os procedimentos e experimentos com humanos ou outros animais esto de acordo com as normas vigentes na Instituio e/ou Comit de tica responsvel; Telefones de contato do autor correspondente. A rea de conhecimento: ( ) Cardiovascular / pulmonar ( ) Sade funcional do idoso ( ) Diagnstico cintico-funcional ( ) Terapia manual ( ) Eletrotermofototerapia ( ) Orteses, prteses e equipamento ( ) Msculo-esqueltico ( ) Neuromuscular ( ) Sade funcional do trabalhador ( ) Controle da dor ( ) Pesquisa experimental /bsica ( ) Sade funcional da criana ( ) Metodologia da pesquisa ( ) Sade funcional do homem ( ) Prtica poltica, legislativa e educacional ( ) Sade funcional da mulher ( ) Sade pblica ( ) Outros Observao: o artigo que no estiver de acordo com as normas de publicao da Revista Fisioterapia Brasil ser devolvido ao autor correspondente para sua adequada formatao. Atlantica Editora artigos@atlanticaeditora.com.br
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Agenda
2010
Maro 4 a 6 de maro IV Encontro Internacional de Fisioterapia Dermatofuncional Belo Horizonte, MG Informaes: www.dermato-funcional2010.com.br Abril 15 a 18 de Abril Congresso Brasileiro de Eletromiografia I Jornada de Procedimentos Mioterpicos Piracicaba, SP Informaes: (19) 2106-5336/3426-5930 15 a 18 de abril REATECH Feira Internacional de Tecnologias em Reabilitao, Incluso e Acessibilidade Centro de Exposies Imigrantes, So Paulo Informaes: www.cipanet.com.br Maio 12 a 15 de maio IV Congresso Internacional de Fisioterapia Manual Fortaleza, CE Informaes: helder@herniadedisco.com.br 27 a 30 de maio III Congresso Brasileiro de Acupuntura SOBRAFISA (CBAC) VIII Simpsio Paranaense de Acupuntura (SIPAC) Centro de Convenes, Curitiba, PR Informaes: congressosobrafisa2010@gmail.com www.sobrafisa.org.br Julho 14 a 17 de julho I Congresso Internacional de Fisioterapia da Amaznia Hotel Tropical, Manaus, AM Informaes: www.fisioterapiamanaus2010.com.br Setembro 26 a 29 de setembro V Congresso Internacional de Fisioterapia Fortaleza, CE Informaes: congresso@sbf. org.br Outubro 21 a 23 de outubro I Congresso Brasileiro de Fisioterapia Manipulativa e Musculoesqueltica Curitiba, PR Informaes: (19) 3203-1620 Novembro 9 a 12 de novembro 7th Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain Los Angeles, California Informaes: www.worldcongresslbp.com

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(11) 3361 5595 / 3361 9932

I.P. (Informao publicitria): As informaes so de responsabilidade dos anunciantes.

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Editorial O reino dos ns ou o reino dos meios?

Marco Antonio Guimares da Silva

*Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior.

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Local e populao em estudo

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Artigo original A incontinncia urinria no universo feminino: incidncia e qualidade de vida

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Artigo original Qualidade de vida dos sioterapeutas de Joinville

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Tabela II - Fisioterapeutas de Joinville classificados por idade e IMC.

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Material e mtodos Casustica

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Anlise dos dados

Avaliao da fora muscular respiratria

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Tabela I - Caractersticas antropomtricas e demogrficas subdivididas em gnero e faixa etria.

Valores expressos em mdia desvio padro.

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ICC* 0,31 0,53 0,27 0,39

Valor p 0,07 0,00 0,099 0,026

Valores expressos em mdia desvio padro.

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Artigo original Tratamento da gordura ginide atravs da fonoforese com tiratricol

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Anlise dos resultados

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Grupo 1 20 26 23,43 (1,98) 22,6 ( 2,49)

Grupo 2 20 26 23 ( 2,38) 21,79 ( 1,72)

Grupo 3 21 28 23,63 ( 2,38) 21,82 ( 2,43)

Grupo 1 0,72 ( 0,12)* 0,53 ( 0,09) 0,18 ( 0,07)**

Grupo 2 0,50 ( 0,10) 0,49 ( 0,07) 0,02 ( 0,07)

Grupo 3 0,51( 0,15) 0,51 ( 0,1) 0,01 ( 0,11)

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Artigo original Programa de hidroterapia no movimento de dorsiexo de indivduos hemiparticos espsticos

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Valor de p* 0,01 0,13 < 0,001 0,02 0,55 0,01