ANEXO I REQUERIMENTO DE HABILITAO INSTRUES DE PREENCHIMENTO

QUADRO I. IDENTIFICAO DO REQUERENTE / INTERESSADO Deve ser preenchido com os dados da pessoa fsica ou jurdica interessada. 1. Nome / Nome empresarial / Razo Social (sem abreviaes): Preencher com o nome da pessoa fsica, com o nome empresarial ou razo social, conforme o caso. Observar a mesma grafia que consta do CPF ou do CNPJ. 2. CPF / CNPJ: Preencher com o nmero de inscrio do CPF ou do CNPJ, conforme o caso. 3. Cdigo da Natureza Jurdica e descrio: Sendo pessoa fsica, preencher com a expresso pessoa fsica. Sendo pessoa jurdica, indicar o cdigo da natureza jurdica da requerente, conforme consta no carto do CNPJ. 4. Endereo completo do estabelecimento matriz (logradouro, n, complemento, bairro, cidade, estado e CEP): Preencher com o endereo completo da pessoa fsica ou do estabelecimento matriz, quando pessoa jurdica. 5. Stio da Internet (endereo da pgina na Internet): Preencher com o endereo completo do stio da pessoa jurdica na Internet. Sendo pessoa fsica, deixar em branco. 6. Nomes e Telefones de contato (mximo 3): Preencher com at 3 (trs) nmeros de telefone e nome de pessoa para contato, incluindo o cdigo de rea (DDD), no formato (DDD) NNNN.NNNN. 7. Modalidade de habilitao pretendida: Preencher com a modalidade de habilitao pretendida e a situao que motivou o respectivo enquadramento, conforme art. 2 desta Instruo Normativa. 8. Opo pelo RTU: Assinalar se h ou no opo pelo Regime de Tributao Unificada institudo pela Lei n 11.898 de 8 de janeiro de 2009, e regulamentado pelo Decreto n 6.956, de 9 de setembro de 2009. QUADRO II. IDENTIFICAO DA SUCESSORA Este quadro s dever ser preenchido quando se tratar de pedido de habilitao na modalidade restrita, e na situao em que a pessoa jurdica interessada foi fusionada, cindida ou incorporada. Os dados devem ser da sucessora ou incorporadora. 1. Nome empresarial / Razo Social (sem abreviaes): Preencher com o nome empresarial ou razo social, conforme consta do CNPJ. 2. CNPJ: Preencher com o nmero de inscrio do CNPJ. 3. Cdigo da Natureza Jurdica e descrio: Indicar o cdigo da natureza jurdica da sucessora, conforme consta no carto do CNPJ. 4. Endereo completo do estabelecimento matriz (logradouro, n, complemento, bairro, cidade, estado e CEP): Preencher com o endereo completo do estabelecimento matriz. 5. Stio da Internet (endereo da pgina na Internet): Preencher com o endereo completo do stio da pessoa jurdica na Internet.

6. Nomes e Telefones de contato (mximo 3): Preencher com at 3 (trs) nmeros de telefone e nome de pessoa para contato, incluindo o cdigo de rea (DDD), no formato (DDD) NNNN.NNNN. QUADRO III. IDENTIFICAO INFORMATIZADO DO RESPONSVEL PERANTE O SISTEMA

Deve ser preenchido com os dados da pessoa fsica que ser habilitada como representante da interessada perante o sistema informatizado (Siscomex ou outros). Para pessoas jurdicas s podero ser admitidas como tal, as pessoas fsicas com a qualificao de representante indicada nas Tabelas dos Anexos XI e XII Instruo Normativa RFB n 1.183, de 19 de agosto de 2011. Caso a empresa pretenda habilitar mais de um representante, preencher tantos quadros quantos forem os representantes (utilizar as funes copiar e colar). No caso de pessoa fsica qualificada como produtor rural, arteso, artista ou assemelhado, o responsvel ser o prprio interessado. Para as demais pessoas fsicas, indicar nesse quadro os dados da pessoa fsica que atuar como seu representante, que tanto pode ser o interessado como o despachante aduaneiro por ele escolhido. 1. Nome completo (sem abreviaes): Preencher com o nome completo do responsvel. 2. CPF: Preencher com o nmero de inscrio do responsvel do CPF. 3. Documento Identidade / rgo emissor: Preencher com o nmero da identidade e a sigla do rgo emissor. 4. Qualificao: Indicar a qualificao do responsvel, conforme indicado nas Tabelas dos Anexo XI e XII da Instruo Normativa RFB n 1.183, de 2011. Tratando-se de habilitao de pessoa fsica, deixar o quadro em branco. 5. Endereo completo (logradouro, n, complemento, bairro, cidade, estado e CEP): Preencher com o endereo completo do responsvel. 6. Endereo eletrnico (e-mail): Preencher com o endereo eletrnico do responsvel ( email). Preencher somente no caso de concordar em receber correspondncia da RFB nesse endereo eletrnico. 7. Telefones de contato (mximo 3): Preencher com at 3 (trs) nmeros de telefone de contato da pessoa fsica, incluindo o cdigo de rea (DDD), no formato (DDD) NNNN.NNNN. QUADRO IV. IDENTIFICAO DO PROCURADOR Preencher somente quando o pedido for protocolizado por procurador. Deve ser preenchido com os dados da pessoa fsica autorizada a pleitear a habilitao em nome da pessoa fsica ou jurdica. Nesse caso, indispensvel apresentar o instrumento de mandato respectivo. O procurador no poder ser habilitado como responsvel nos sistemas informatizados (Siscomex ou outros). Preencher os campos conforme instrues de preenchimento do Quadro III. QUADRO V. DECLARAO Ler atentamente a declarao firmada pelo responsvel ou seu procurador. QUADRO VI. FIRMA / ASSINATURA 1. Data: Data de protocolizao, a ser preenchido pelo servidor da RFB que receber o requerimento.

2. Assinatura: Assinar e reconhecer firma em cartrio. A assinatura diante de servidor da RFB dispensa o reconhecimento da firma.

MINISTRIO DA FAZENDA Secretaria da Receita Federal do Brasil

REQUERIMENTO DE HABILITAO I. IDENTIFICAO DO REQUERENTE/INTERESSADO
1. Nome / Nome empresarial / Razo Social (sem abreviaes) JEFERSON NERES RODRIGUES FERREIRA 2. CPF/ CNPJ 19.979.241/0001-27 3. Cdigo da Natureza Jurdica e descrio

4. Endereo completo do estabelecimento matriz (logradouro, n, complemento, bairro, cidade, estado e CEP) QUADRA 1106 SUL ALAMEDA 13 LOTE 13 SALA 01, PALMAS TOCANTINS CEP 77024062 5. Stio da Internet (endereo da pgina na Internet) 6. Telefones de contato (mximo 3) 63 8497 1813 63 9220 4678 7. Modalidade de Habilitao Pretendida 8. Opo pelo RTU SIM 1. Nome empresarial / Razo Social (sem abreviaes) 2. CNPJ NO

II. IDENTIFICAO DA SUCESSORA (SOMENTE NA MODALIDADE RESTRITA)

3. Cdigo da Natureza Jurdica e descrio

4. Endereo completo do estabelecimento matriz (logradouro, n, complemento, bairro, cidade, estado e CEP) 5. Stio da internet (endereo da pgina na internet) 6. Nomes e telefones de contato (mximo 3)

III. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL PERANTE O SISTEMA INFORMATIZADO

1. Nome completo (sem abreviaes) JEFERSON NERES RODRIGUES FERREIRA 2. CPF 04813077102 4. Qualificao PROPRIETARIO 3. Documento Identidade / rgo emissor

5. Endereo completo (logradouro, n, complemento, bairro, cidade, estado e CEP) QUADRA 1106 SUL ALAMEDA 13 LOTE 13 SALA 01, PALMAS TOCANTINS CEP 77024062 6. Endereo eletrnico (e-mail) ferreira.ivo23@gmail.com 7. Telefones de contato (mximo 3) 63 8497 1813 63 9220 4678

IV. IDENTIFICAO DO PROCURADOR

1. Nome completo (sem abreviaes) 2. CPF 3. Documento Identidade/rgo emissor

4. Endereo completo (logradouro, n, complemento, bairro, cidade, estado e CEP) 5. Endereo eletrnico (e-mail) 6. Telefones de contato (mximo 3)

V. DECLARAO
O requerente ou seu procurador, adiante assinado, declara expressamente, sob as penas da lei, estar autorizado a pleitear a habilitao em nome da pessoa qualificada no quadro I, e que as informaes prestadas so verdadeiras.

VI. FIRMA / ASSINATURA

Responsvel / Procurador
1. Data: 2. Assinatura:

Modelo aprovado pela IN RFB no 1245, de 30 de janeiro de 2012.