Matria de Capa

Radis n 99 Novembro de 2010 Sumrio

Unidades Socioeducativas e Sade Mental

Muito longe da Reforma Psiquitrica

Estudo mostra que instituies do pas que custodiam adolescentes em conflito com a lei so marcadas por superlotao, prticas repressivas, conteno qumica e segregao
Katia Machado

Medicao em excesso, conteno, isolamento e preferncia por tratamento em ambientes internos e asilares retratam o atendimento em sade mental de adolescentes privados de liberdade, internados em unidades socioeducativas, muitos deles, usurios de lcool e outras drogas. A concluso do Levantamento Nacional dos Servios de Sade Mental no Atendimento aos Adolescentes Privados de Liberdade e sua Articulao com as Unidades Socioeducativas (USEs) , realizado em 2008 e divulgado em junho, durante a 4 Coneferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial ( Radis 97). Encomendado pelo Ministrio da Sade e Secretaria de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica, em busca de subsdios para a promoo de polticas pblicas e aes que viabilizem a superao das dificuldades encontradas no atendimento dessa populao, e sob a coordenao dos pesquisadores Nilson do Rosrio Costa, Paulo Roberto Fagundes da Silva e Marcelo Rasga Moreira, da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), o trabalho descreveu e analisou 236 (86,7%) das 272 unidades socioeducativas do pas. Esse foi talvez o primeiro estudo que avaliou precisa e profundamente as condies da oferta de atendimento em sade mental desses adolescentes. Com esse enfoque, a pesquisa indi ta, observa Paulo.
Foto: Srgio Eduardo de Oliveira Segundo os pesquisadores, alguns estudos internacionais e nacionais apontam para uma alta prevalncia de problemas na esfera da sade mental entre adolescentes em conflito com a lei. Mas preciso ter cautela para com esses achados, recomendam Nilson e Paulo. Eles explicam que os parmetros utilizados na definio de transtorno mental so muitas vezes controversos, especialmente em contexto de privao de liberdade. Ainda h grande lacuna de conhecimento acerca da relao sade mental e estratgias de cuidado voltadas para adolescentes em conflito com a lei, frisa Paulo. Da a necessidade e relevncia desse levantamento. Para os pesquisadores, cabe s equipes de sade, devidamente capacitadas, avaliar a necessidade ou no de interveno em sade Paulo: percentual de unidades que mental, que pode variar de acordo com a severidade do tm os CAPs como referncia ainda aqum do ideal quadro. Devemos lembrar que ansiedade e depresso, por exemplo, podem estar associadas situao de enclausuramento, no podendo ser consideradas nesse caso um transtorno mental, observam. O mesmo cuidado se deve ter quanto medicao indicada no tratamento desses adolescentes. A indicao de remdios deve ser criteriosa e no massiva, dada em larga escala, como normalmente acontece quando se trata de adolescentes internados em unidades socioeducativas, apontam no texto.

Como instrumentos de pesquisa, eles usaram dois questionrios: um voltado aos

dirigentes de unidades socioeducativas de internao (USEs), buscando informaes sobre a ateno em sade mental oferecida aos adolescentes que se encontravam privados de liberdade; outro para os gestores de municpios sede das unidades, buscando mapear a rede de sade mental e sua disponibilidade aos usurios em cumprimento de medidas socioeducativas. Eles tambm analisaram dados secundrios dos ministrios da Justia, Sade e Planejamento (IBGE) no que tange prevalncia e cobertura dos servios de sade mental para essa populao. Tivemos respostas surpreendentes, comenta Nilson. Conclumos que a Reforma Psiquitrica no alcanou esses ambientes, lamenta Paulo. O levantamento mostra que, em 2008, cerca de 16 mil adolescentes no Brasil cumpriam medida de internao (com prazo j definido por juiz, "Quanto mais que no pode exceder trs anos), ou estavam se prende em internao provisria (com prazo de internao a ser definido, em perodo mximo de adulto no 45 dias). A proporo de adolescentes do sexo estado, mais se masculino era de 95%. Em 2007, a prevalncia de adolescentes privados de liberdade era de prende oito por 10 mil habitantes, na idade entre 12 e adolescente" 18 anos. Os estados com maior prevalncia eram Amap (30,5), So Paulo (18), Esprito Nilson do Rosrio Costa Santo (15,5) e Rio Grande do Sul (11). Os de menor prevalncia, Bahia (1,0), Amazonas (1,5) e Piau (2). Segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), so consideradas adolescentes as pessoas entre 12 e 18 anos. Somente nessa faixa etria podem receber medidas socioeducativas (entre advertncia, obrigao de reparar o dano, prestao de servios comunidade, liberdade assistida, insero em regime de semiliberdade e internao). O levantamento revelou existir uma forte correlao entre a prevalncia de adolescentes privados de liberdade, ou seja, internados, com a prevalncia de adultos cumprindo pena em presdios e delegacias nos estados brasileiros. Quanto mais se prende adulto nos estados mais se prende adolescente, ressalta Nilson. Na pesquisa, Nilson e Paulo avaliam que o ativismo do sistema judicirio na priso de adultos infratores parece influenciar na adoo da penalidade mais extrema do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), que a internao, aos adolescentes. Essa uma tendncia e uma distoro, comentam os pesquisadores. No lugar do excesso de privao de liberdade, eles defendem outras medidas previstas pelo ECA, como a prestao de servios comunidade, a liberdade assistida e a Nilson: Nenhum pas srio pode ter como melhor orientao prender insero em regime de semiliberdade, capazes de adolescentes promover a ressocializao e diminuir o estigma sobre esses adolescentes. urgente a reviso desse processo. Nenhum pas srio pode ter como melhor orientao prender adolescentes, diz Nilson.
Foto: Srgio Eduardo de Oliveira

O cenrio complexo. Os dados retratam que alguns estados concentram maior nmero de unidades socioeducativas, especialmente So Paulo, Minas Gerais, Santa Catarina, Rio Grande do Norte e Rio Grande do Sul. Juntos, eles abrigam 133 unidades, o que equivale a 56% do total. Nesse contexto, se destaca o estado de So Paulo que concentra sozinho 30% das unidades. No somente as USEs esto

distribudas de modo concentrado no pas, como muitas delas (40%) custodiam os adolescentes em conflito com a lei em condies extremamente inapropriadas, de superlotao. Essa condio informada pela maioria dos estados, com exceo do Amap, Roraima e Tocantins, revelam os pesquisadores. A situao de superlotao especialmente grave nas unidades de internao provisria: apenas 7% delas esto com capacidade ociosa (Tabela 1).

Fonte: Levantamento Nacional da Ateno em Sade Mental aos Adolescentes Privados de Liberdade e sua Articulao com as Unidades Socioeducativas Ministrio da Sade / Secretaria de Direitos Humanos / Presidncia da Repblica, 2008.

O pas, assim, estaria precisando de mais unidades socioeducativas ou de novas polticas pblicas voltadas para esses adolescentes em conflito com a lei, buscando minimizar a internao? Os pesquisadores no tm dvidas de que h uma tendncia de exagero no emprego da medida de internao. Precisamos na verdade de polticas pblicas mais humanizadas e menos excludentes, responde Paulo. Para ele e Nilson, o fato de grande parte das USEs estar sob governana da Justia 126 (53%) esto ligadas s secretarias de Justia ou similares; 63 (27%), Assistncia Social; 18 (8%), Defesa Civil; 15 (6%), rea da Cidadania; e 14 (6%), a outras reas contribui para uma cultura de punio (Tabela 2). Mudar essa cultura implica redistribuir a governana dessas un idades para outras reas, como Educao e Assistncia Social, e oferecer um tratamento mais adequado a esses adolescentes, avalia Nilson.

*Exceto o Estado do Paran.

RAIO-X DA SADE MENTAL A pesquisa aponta que todas as USEs oferecem servios de sade mental aos adolescentes por meio de dispositivos internos e externos s unidades. Entre as intervenes e servios oferecidos, destacam-se avaliao em sade mental da maioria dos adolescentes, acompanhamento psiquitrico continuado, procedimentos de sade mental realizados no mbito interno das unidades, prescrio de psicofrmacos e utilizao de mtodos de isolamento e conteno para manejar os problemas reportados como de sade mental. Observa-se, porm, expressiva concentrao em atividades realizadas estritamente no mbito das unidades, como por exemplo, atividades ocupacionais (89 %), atividades de cultura e lazer (71%) e ensino fundamental (65,7 %). Os dados mostram que a avaliao em sade mental realizada em 84,3% das unidades, e a maioria dessas avaliaes (73,7%) realizada por equipe multidisciplinar. Depois que os adolescentes entram nas unidades, todos passam por uma avaliao da sade mental, diferindo de pases como Canad, onde a avaliao acontece antes da deliberao judicial, compara Nilson. Foi identificado ainda na pesquisa que um expressivo nmero de USEs (195) ou seja, 83% encaminha adolescentes com comprometimento associado ao uso de lcool e outras drogas, muito comum nesses ambientes, para servios de sade mental. Os pesquisadores destacam que a alta prevalncia de lcool e outras drogas nessa populao j havia sido destacada pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), em estudo realizado em 2003, sobre a situao de atendimento institucional dos adolescentes em conflito com a lei no Brasil. Na poca, o trabalho constatou que 85,6% dos adolescentes privados de liberdade no Brasil faziam uso de drogas antes da internao, sendo que entre as drogas mais citadas estavam maconha (67,1%), lcool (32,4%), cocana/crack (31,3%) e inalantes (22,6%). O comprometimento da sade mental dos adolescentes relacionado ao uso de lcool e outras drogas tratado, na maioria dos casos, nos servios internos: 33,5% referem cuidado interno para esta rea. Apenas 24,6% das USEs fazem referncia aos centros de ateno psicossocial (CAPs), preconizados pela Reforma Psiquitrica, cuja proposta o acolhimento e a reinsero social dos sujeitos em dispositivos territoriais. (Tabela 3). O percentual de unidades que tm os CAPs como referncia

para atendimento dos adolescentes usurios de lcool e outras drogas significativo, mas ainda aqum do ideal, o que evidencia que a Reforma Psiquitrica no entrou neste sistema, refora Paulo. Os dados revelam um sistema em transio para as referncias externas, mas ainda marcado pelo excesso de medicao e prticas repressivas internas. Ao que parece o cerne do problema a poltica de institucionalizao e consequente excluso social dos adolescentes. Logo, a poltica a ser adotada a de desinstitucionalizao, analisa Nilson.

Os acompanhamentos psicolgicos, de enfermagem e de assistncia social tambm fazem parte da oferta de servios profissionais de quase todas as unidades, o que seria a princpio identificado como um fator positivo face ao carter eminentemente multiprofissional e interdisciplinar que podem assumir as intervenes em sade mental. Os pesquisadores revelam que 85% das unidades realizam avaliaes psicolgicas (incluindo laudos e pareceres); 92% oferecem assistncia de enfermagem; e a assistncia social est presente em 94,5%. J as avaliaes e acompanhamentos psiquitricos ocorrem em 75% das USEs e 71,6% oferecem intervenes de carter grupal (Tabela 4). Entre os profissionais em atividade nas USEs, em 2008, sobressaram os psiclogos e assistentes sociais, encontrados em quase todas as instituies (95%). Os dados mostram que um tero das unidades possui mdico psiquiatra em seus quadros e pouco mais da metade dispe de enfermeiros. J farmacuticos esto presentes em 11% e terapeutas ocupacionais em 14,5% das unidades.

Mas a presena de diferentes profissionais nas unidades no implicou necessariamente frequente opo por servios e prticas preconizados pela Reforma Psiquitrica, uma vez que toda a estrutura est baseada na institucionalizao. O enclausuramento provoca alto nvel de tenso e ansiedade que se enfrenta com medidas de conteno fsica e qumica, observa Nilson. A Psiquiatria convocada para o papel de protagonista em uma modalidade de organizao em que deveria ser coadjuvante, analisa, ressaltando que a situao descrita reduz o potencial de reabilitao do sistema. Quanto ao uso de dispositivos externos, as unidades citaram em primeiro lugar o ambulatrio psiquitrico (42%); em seguida, o hospital psiquitrico (39%); depois, o CAPs 1 (33%), que atende a uma regio de at 50 mil habitantes; o leito psiquitrico (31%); o Caps AD (31%), destinado aos que sofrem transtornos decorrentes do uso prejudicial de lcool e outras drogas; o CAPs 2 (30%), para atendimento de at 100 mil habitantes; a comunidade teraputica (25%); o CAPs-I (14%), que se destina ao atendimento de crianas e adolescentes; a clnica particular (12%); e o CAPs 3 (2%), que funciona 24 horas por dia, todos os dias da semana, e pode dar cobertura para uma populao de at 150 mil habitantes. A pequena demanda nos CAPs 3, segundo os pesquisadores, pode estar diretamente associada baixa oferta dessa modalidade da ateno psicossocial no SUS. Regulada pela Resoluo 101/2001 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, a comunidade teraputica tambm apresentou alta utilizao (25%), o que segundo os pesquisadores refora a alta prevalncia de problemas com lcool e outras drogas e, ao lado do uso de hospitais psiquitricos e clnicas privadas, aponta para um padro de utilizao de instituies de carter restritivo no sistema socioeducativo. Ou seja, os adolescentes se movimentam entre disp ositivos similares: das USEs para hospitais psiquitricos, clnicas e comunidades teraputicas, retornando para as unidades, criticam Nilson e Paulo. No caso do manejo do uso prejudicial de lcool e outras drogas, os dados mostram ainda um modelo, no recomendado, de cuidado centrado na abstinncia e na institucionalizao. Chamou igualmente a ateno dos pesquisadores o quanto os adolescentes so

medicados de modo extensivo e cumulativo com antipsicticos, ansiolticos, antidepressivos e anticonvulsivantes. Os dados referentes utilizao de medicao psiquitrica (Tabela 5) revelam que mais da metade das USEs (53,4% ) reportaram que at 10% dos adolescentes em cumprimento de medida de internao ou internao provisria estavam utilizando esses medicamentos, e 42 diretores de unidades informaram que 20% ou mais dos internos estavam utilizando antidepressivos. Existem srios indcios de expressivo uso de medicamentos em algumas unidades, cuja proporo de adolescentes usando antidepressivos chega a 80% dos internados, conta Nilson. Ele e Paulo explicam que no h padro dominante de uma ou mais classes de medicamentos. H unidades que chegam a receitar quatro tipos de medicamentos em elevada proporo para um mesmo indivduo, revelam.

Os dados comprovam que a composio multiprofissional das equipes das unidades, marcada especialmente pela presena de psiclogos e assistentes sociais, tambm no interfere nesse padro de alta medicalizao. E, apesar da ampla circulao de medicao psicotrpica no interior das unidades, apenas 11,1% delas assinalaram a presena de farmacutico nas equipes, o que fere as determinaes da Portaria 344/1998 da Anvisa, salientam os pesquisadores. Para ele, esse quadro reflexo de uma cultura centrada na institucionalizao, onde prevalecem altos nveis de tenso e ansiedade enfrentados erradamente com medidas de contenso fsicas e qumicas. NA CONTRAMO DA REFORMA O levantamento trouxe tona outras informaes importantes quanto aos servios de sade mental ofertados aos adolescentes em conflito com a lei, reforando que grande parte dessas unidades est na contramo da Reforma Psiquitrica. Mais da metade das unidades (55%) informaram que utilizam prticas de conteno mtodos fsicos ou mecnicos que impedem ou reduzem a mobilidade do paciente; e 60% fazem uso do isolamento confinamento involuntrio em uma sala ou rea que o paciente no pode deixar como procedimentos relacionados sade mental. H estudos, porm, nos EUA e na Europa, que comprovam alta mortalidade de pacientes contidos. uma prtica altamente perigosa, alerta Paulo. No Brasil, tais procedimentos so regulados por normas especficas e protocolos clnicos, considerando-se que a existncia deles em instituies tem efeitos deletrios fsicos e psicolgicos.

Nilson e Paulo ainda mostram que, alm de habituais, essas prticas so rotineiramente determinadas por profissionais diversos: a comear por diretores, seguidos por psiclogos, assistentes sociais, mdicos, monitores socioeducadores e at seguranas das instituies, o que denota uma confuso quanto necessidade desses tipos de procedimentos (Tabela 6). Se uma prtica de sade, n o poderia ser autorizada por guardas, diretores e outros profissionais que no so dessa rea, avalia Paulo. Essas evidncias permitem afirmar a existncia de sria falha regulatria, tanto pblica quanto profissional, em relao s decises de conteno e de isolamento de adolescentes custodiados motivados por problemas referidos como de sade mental, constatam os pesquisadores.

DIREITOS RESTRITOS Os dados do levantamento preocupam Nilson e Paulo, pois apontam para um conjunto de restries e privaes no que tange ao direito sade dos adolescentes em conflito com a lei, contrariando inclusive medidas legais. Eles lembram que o texto de construo do Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo (Sinase), lanado em 2006, indica a necessidade de ga rantir a equidade de acesso da populao de adolescentes que se encontram no atendimento socioeducativo s aes e servios de ateno sade da rede do Sistema nico de Sade. Do ponto de vista da sade mental, a Portaria do Ministrio da Sade n 647, de 11 de novembro de 2008, que norteia a Poltica de Ateno Integral Sade dos adolescentes em conflito com a lei em regime de internao e internao provisria, preconiza a promoo de ateno psicossocial aos adolescentes direcionada aos agravos decorrentes da privao de liberdade e, em caso da necessidade de cuidados mais especficos, a utilizao preferencial da rede extra-hospitalar do SUS. Alm dessas iniciativas, vigora como parmetro de ateno sade mental, com foco na ateno psicossocial, a Lei da Reforma Psiquitrica (n 10.216), de abril de 2001.

" preciso, a partir da primeira

Diante desse cenrio, Nilson e Paulo propem no levantamento a integrao efetiva dos avaliao, buscar CAPs e demais dispositivos de ateno em sade mental ao sistema socioeducativo e o retorno do demais polticas pblicas sociais, buscando a adolescente desinstitucionalizao do sistema e a utilizao das medidas de restrio de ao territrio de liberdade apenas como ltimo recurso. Para origem Paulo" tanto, as equipes de sade de referncia e as equipes internas das USEs devem manter, desde os primeiros momentos da internao, Fagundes Faria a articulao com os equipamentos sociais e sanitrios dos locais de origem do adolescente. Para eles, os adolescentes precisam ser considerados clientela prioritria dos servios de sade mental, pelo risco social associado, e devem ser includos em programas que garantam a continuidade de cuidados. preciso que todos os profissionais e equipes das unidades socioeducativas sejam capacitados nos princpios da ateno psicossocial e da Reforma Psiquitrica, orientam. GESTO DO SISTEMA Quanto gesto e estrutura do Sistema Socieducativo, a proposta adequ-lo s recomendaes da Resoluo 46/96 do Conanda, que limita o porte das unidades em mdulos residenciais de at 40 adolescentes; intensificar transio da gesto do sistema socioeducativo para fora da rea da Justia; e estimular pesquisas para a construo de indicadores que possam aferir a qualidade do sistema socioeducativo em todo o territrio nacional. necessrio produzir informao para avaliar qual a prevalncia da mortalidade dos adolescente, dos transtornos mentais, da automutilao, de abuso sexual, de priso em solitria, de tentativa de evaso e promover a superviso por rgos independentes e da sociedade civil, entra outras iniciativas que favoream a humanizao do cuidado aos adolescentes sob custdia pblica, aponta Nilson. Ele lamenta que essa populao somente seja lembrada quando emerge nos telejornais a notcia de rebelio. Em relao dinmica interna das unidades, os pesquisadores recomendam evitar a concentrao de atividades assistenciais e privilegiar os dispositivos de base territorial da rede de sade mental do SUS, a exemplo dos CAPs; capacitar as equipes de sade nos princpios da Reforma Psiquitrica e da abordagem tcnica multiprofissional, inclusive para minimizar a abordagem farmacolgica da ateno em sade mental; e instituir mecanismos regulatrios para as equipes, em relao conteno e ao isolamento motivados por problemas referidos como de sade mental. preciso, a partir de uma primeira avaliao, buscar o retorno do adolescente ao local de origem e utilizar os recursos tanto da sade quanto da assistncia social para um acolhimento mais qualificado, pois so pessoas em situao de vulnerabilidade social, observa Paulo.

Quanto integrao com a rede de sade mental dos municpios, eles apontam para a necessidade de aumentar a cobertura de CAPs nos grandes municpios; ampliar a integrao da rede de ateno psicossocial e de outros dispositivos de sade mental com o Sinase; evitar a utilizao de hospitais psiquitricos no manejo das crises; aumentar a cobertura de referncia de leitos psiquitricos em hospital geral para as situaes de crise; e estimular estados e municpios a cumprirem a Portaria 647/2008. E, quanto a linhas de pesquisas a serem desenvolvidas, a recomendao realizar outros estudos sobre a prevalncia de transtornos mentais na populao de adolescentes em conflito com a lei; identificar os fatores de risco e proteo em relao Foto: Dayane Martins ocorrncia de atos infracionais por adolescentes e crianas; desenvolver indicadores de avaliao da humanizao e qualidade do sistema socioeducativo em todo o territrio nacional; analisar os modelos de sistemas socioeducativos internacionais; e avaliar experincias nacionais bem sucedidas de articulao entre o sistema socioeducativo e as redes municipal e regional de ateno sade mental.