Artigo Original

Avaliao dos critrios ecogrficos nas leses mamrias

ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA: AVALIAO DOS CRITRIOS ECOGRFICOS NA DIFERENCIAO DAS LESES MAMRIAS*
Maria Julia Gregorio Calas1, Hilton Augusto Koch2, Maria Virginia Peixoto Dutra3

Resumo OBJETIVO: O cncer de mama uma das causas mais importantes de mortalidade feminina. Na busca do
diagnstico cada vez mais precoce, a associao de mtodos diagnsticos tem sido utilizada com xito, tendo grande participao a ultra-sonografia mamria diagnstica e intervencionista. Este trabalho tem como objetivos: identificar os critrios ecogrficos mais relacionados com benignidade e malignidade e avaliar as propriedades das caractersticas ecogrficas, verificando o seu poder de predio de malignidade. MATERIAIS E MTODOS: Os critrios morfolgicos ecogrficos utilizados nas descries das imagens foram: forma, limites, contorno, ecogenicidade, ecotextura, ecotransmisso, orientao e sinais secundrios. A validao foi buscada em 450 imagens ecogrficas, comparadas aos resultados de seguimento ou de histopatologia de pea cirrgica. RESULTADOS: Os principais critrios de benignidade foram: forma definida, contorno regular, limites precisos, leses isoecicas ao tecido adiposo, ecotextura homognea e orientao horizontal. Os critrios mais caractersticos de malignidade foram: forma indefinida, contorno irregular, limites parcialmente precisos e leses hipoecicas. O contorno irregular apresentou a maior sensibilidade (92,7%) e o maior valor preditivo negativo (98,2%) para malignidade, a orientao vertical apresentou a maior especificidade (99,3%), e a forma indefinida, o maior valor preditivo positivo (91,0%). CONCLUSO: O mtodo padronizado para a caracterizao e descrio das imagens ultra-sonogrficas mamrias apresentado resultou em uniformidade e otimizao dos laudos, viabilizando as condutas mais adequadas. Unitermos: Ultra-sonografia; Leses mamrias; Diagnstico.

Abstract Breast ultrasound: evaluation of echographic criteria for differentiation of breast lesions.
OBJECTIVE: Breast cancer is one of the most important causes of death in women. The association of different diagnostic methods has been successfully employed as a means to enhance early diagnosis. In this scenario, the interventional and diagnostic breast ultrasound has played a significant role. This study has two main objectives: to identify echographic criteria related to benignancy and malignancy and to analyze echographic characteristics, evaluating their role as malignancy predictors. MATERIALS AND METHODS: Echographic morphological criteria adopted in the images description were: shape, limits, contour, echogenicity, echotexture, echotransmission, lesion orientation, and secondary signs. Validation was sought on 450 echographic images compared with follow-up and histopathological results. RESULTS: Main benignancy criteria were: well defined shape, regular contour, precise limits, lesions isoechoic to fatty tissue, homogeneous echotexture, and horizontal orientation. The criteria more typically related to malignancy were: ill-defined shape, irregular contour, partially precise limits, and hypoechogenicity. Contour irregularity has presented the greatest sensitivity (92.7%) as well as the highest negative predictive value (98.2%), while vertical orientation of the lesion has presented the greatest specificity (99.3%), and ill-defined shape, the highest positive predictive value (91.0%). CONCLUSION: The standardization of the method for characterization and description of breast ultrasound images has resulted in reports uniformization and optimization, allowing more appropriate therapeutic decisions. Keywords: Ultrasound; Breast lesions; Diagnosis.

INTRODUO O cncer de mama uma das causas mais importantes de mortalidade entre as mulheres(1). A mamografia a nica tcnica
* Trabalho realizado no Setor de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, como parte de Dissertao de Mestrado. 1. Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. 2. Professor Titular de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. 3. Professora da Ps-graduao em Sade da Mulher e da Criana do Instituto Fernandes Figueira Fundao Oswaldo Cruz, Centro de Estudos e Pesquisas da Mulher.

diagnstica que comprovadamente contribui para a deteco precoce e reduo da mortalidade por cncer de mama. Entretanto, a acurcia deste exame depende da composio do parnquima mamrio e das caractersticas tissulares dos tumores(14). Na busca do diagnstico cada vez mais precoce desta afeco, a associao de mEndereo para correspondncia: Dra. Maria Julia Gregorio Calas. Rua Siqueira Campos, 238, ap. 810, Copacabana. Rio de Janeiro, RJ, 22031-070. E-mail: mjgcalas@terra.com.br Recebido para publicao em 11/1/2006. Aceito, aps reviso, em 31/3/2006.

todos diagnsticos tem sido utilizada com muito xito(14). A ultra-sonografia mamria diagnstica e intervencionista tem grande participao como exame complementar mamografia e clnica, tornandose mtodo valioso e bem estabelecido no diagnstico das doenas mamrias(14). A primeira referncia descrita na literatura do uso da ultra-sonografia mamria foi em 1951, quando Wild e Neal divulgaram seus estudos, descrevendo as caractersticas acsticas, in vivo, de dois tumores mamrios, um benigno e um maligno(5). Com

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a introduo da escala de cinza na dcada de 70, por Kossof, Jellins et al., e no decorrer das ltimas dcadas, com a utilizao do estudo dinmico, de transdutores lineares de alta freqncia (7,5 MHz a 13 MHz) e do foco eletrnico, a ultra-sonografia mamria se estabeleceu como mtodo para avaliao diagnstica na propedutica mamria(5). Por se tratar de um exame sem radiao ionizante, de execuo simples e rpida, e por no utilizar compresso, bem tolerado e aceito pelas pacientes(14). Alm disso, por ser o nico mtodo por imagem em tempo real amplamente acessvel na atualidade, a ultra-sonografia representa timo guia para direcionamento dos procedimentos invasivos, permitindo a escolha do menor trajeto da pele at a rea de interesse, com maior rapidez e mnimo desconforto para a paciente(6). A interpretao ecogrfica tem por base o conhecimento da estrutura mamria considerada como normal, das variantes do normal e dos aspectos mltiplos da doena da mama. As imagens anormais vm sendo avaliadas e definidas de acordo com as caractersticas morfolgicas. A capacidade de avaliar os critrios morfolgicos das imagens ecogrficas e diferenciar entre alteraes benignas e malignas tem sido objeto de vrios estudos, no entanto, existem controvrsias na literatura quanto capacidade preditiva de cada caracterstica ecogrfica(711). Muitos autores consideram que a combinao dos critrios ecogrficos produz maior sensibilidade e especificidade dos achados, quando comparados avaliao de apenas um critrio(7,8). Para que qualquer caracterstica ecogrfica isolada tenha aplicabilidade prtica na diferenciao entre leso benigna e maligna, esta deve ser um achado com um alto ndice de concordncia interobservador(7,8). Por ser a ultra-sonografia um mtodo operador-dependente, torna-se patente a obrigatoriedade de qualificao do profissional, que, aliada experincia, permite no apenas a visualizao das imagens, mas tambm a utilizao das caractersticas morfolgicas para diferenci-las em benignas e malignas(711). Em outra abordagem, alguns trabalhos sugerem a aplicao de mtodos quantitativos, visando analisar o contorno e a textura dos

tumores, baseados em diversas tcnicas matemticas. Esses mtodos tm sido utilizados em diferentes tipos de imagens mdicas como ferramenta poderosa para auxlio ao diagnstico (sistemas tipo computer aided diagnostics CAD), visto que a quantificao independe da experincia do operador(12). A utilizao de uma padronizao na descrio das leses mamrias importante, pois possibilita anlise das imagens de maneira mais objetiva, cria nomenclatura uniforme, capaz de indicar o grau de suspeio para malignidade de acordo com a morfologia dos sinais ecogrficos encontrados e, conseqentemente, permite orientar de forma mais precisa a conduta a ser seguida(13,14). O presente trabalho tem como objetivo identificar os critrios ecogrficos mais relacionados com benignidade e malignidade e avaliar as propriedades das caractersticas ecogrficas, verificando o seu poder de predio de malignidade. MATERIAIS E MTODOS A casustica foi composta por 637 pacientes encaminhadas por seus mdicos assistentes para serem submetidas a puno aspirativa com agulha fina em 206 casos e a core-bipsia em 431 casos, guiadas por ultra-sonografia e realizadas no perodo de janeiro a dezembro de 2003. Para a realizao do procedimento, utilizou-se equipamento Logic MD 400 GE com transdutor multifreqencial, com registro fotogrfico ortogonal de cada imagem avaliada, e material prprio para cada procedimento. A reviso do registro fotogrfico e a avaliao da presena dos critrios ecogrficos das imagens estudadas foram realizadas por um dos autores. Este autor possui dez anos de experincia em imaginologia mamria e procedimentos invasivos. Dos 637 casos, foram excludos 187 por serem considerados casos de material insatisfatrio dos procedimentos. Os 450 casos selecionados esto assim distribudos: 9 casos de cistos simples, 42 casos de cistos complicados, 2 casos de cistos complexos e 397 casos de leses slidas. Este trabalho foi realizado em um servio privado de diagnstico por imagem,

para o qual as pacientes foram encaminhadas por solicitao dos seus mdicos. Coube aos mdicos assistentes das pacientes utilizar as informaes oriundas dos exames (resultados dos procedimentos invasivos) e decidir sobre o tratamento, independente deste estudo. Dos 450 casos selecionados, o teste padro foi composto pelo resultado histopatolgico nos casos submetidos a cirurgia (obtidos com os mdicos assistentes) e nos casos no-operados, pelo seguimento ecogrfico das leses, em exames posteriores realizados num perodo de 6 a 24 meses. As informaes do seguimento foram obtidas nos registros do banco de dados do servio ou fornecidas pelos mdicos assistentes. Com a experincia adquirida na prtica diria, resultados de um primeiro trabalho e reviso da literatura, utilizaram-se as caractersticas descritas pela maioria dos autores nessa metodologia de classificao. Essas caractersticas foram: a forma pode ser definida (arredondada, ovide, alongada) ou indefinida. Os limites podem ser precisos (ntidos), parcialmente precisos ou imprecisos (no-ntidos). O contorno ou margem pode ser regular, parcialmente regular (aspecto bocelado ou macrolobulado) ou irregular (aspecto angular, microlobulado, espiculado ou indistinto). A ecogenicidade definida pela comparao das imagens com o tecido fibroadiposo circunjacente, podendo ser anecica, hipoecica, isoecica, hiperecica e mista (por exemplo: anecica e hipoecica, ou hipoecica e hiperecica). A ecotextura definida como homognea ou heterognea. A ecotransmisso pode estar ausente, apresentar o reforo acstico posterior ou sombra posterior. A orientao definida como horizontal ou vertical. Alm dessas, utilizaram-se os sinais secundrios, que so representados por: espessamento e/ou retrao cutnea; aumento da ecogenicidade do tecido celular subcutneo, peritumoral, ou do parnquima; espessamento dos ligamentos de Cooper; calcificaes intratumorais; distoro da arquitetura do parnquima; comprometimento do plano muscular e dos linfonodos (Figuras 1 a 9). Para a avaliao das propriedades de um teste diagnstico, ou seja, da sensibilidade e especificidade das caractersticas morfolgicas e dos seus respectivos valores preRadiol Bras 2007;40(1):17

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Figura 1. Forma definida: arredondada (A), ovide (B).

Figura 2. Forma indefinida.

Figura 3. Limites: precisos (A), parcialmente precisos (B) e imprecisos (C).

Figura 4. Contorno: regular (A) e parcialmente regular (B), tambm denominado macrolobulado ou bocelado.

Figura 5. Contorno: irregular, podendo ser de aspecto microlobulado (A), espiculado (B), angular (C) e indistinto (D).

Figura 6. Ecogenicidade: anecica (A), hipoecica (B), isoecica (C) e hiperecica (D).

Figura 7. Ecotextura: homognea (A) e heterognea (B).

Figura 8. Ecotransmisso: ausente (A), reforo acstico (B), sombra acstica bilateral (C) e sombra acstica central (D).

Figura 9. Orientao: horizontal (A) e vertical (B).

ditivos positivo e negativo, tornou-se necessrio o agrupamento de certas caractersticas, para que estas pudessem ser avaliadas na forma binria. O contorno regular foi constitudo pelos contornos regular e macrolobulado, e o contorno irregular incluiu o contorno indistinto, o espiculado, o angular e o microlobulado. As imagens com limites parcialmente precisos e imprecisos foram agrupadas e denominadas de leses com limites imprecisos. Em relao ecotransmisso, as caractersticas foram
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agrupadas como ecotransmisso presente quando foi visualizada a sombra acstica ou o reforo posterior, e como ecotransmisso ausente na ausncia do fenmeno acstico retrotumoral. Utilizou-se o programa Epiinfo 6.04b CDC-USA (World Health Organization). O projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sendo aprovado sem restries.

RESULTADOS O tamanho mensurado pela ultra-sonografia das 450 leses variou entre 4 mm e 55 mm. Em sete casos no houve condies de mensurao, devido ao grande volume da leso. Os resultados dos procedimentos (puno e core) foram comparados com o teste padro (cirurgia e seguimento), o que resultou em 82 (18,2%) casos de cncer e 368 (81,8%) casos de leses benignas.

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As leses benignas mais freqentemente encontradas foram os fibroadenomas (43,1%), seguidos das alteraes no proliferativas (35,4%). Dos achados malignos, o carcinoma ductal infiltrante representou o principal achado, correspondendo a 72,7% (Figuras 10A e 10B). Na casustica estudada, a faixa etria variou entre 16 e 88 anos (mdia de 52 anos). Das pacientes com laudo de carcinoma, a faixa etria variou entre 29 e 88 anos (mdia de 60 anos). J nos casos de resultados benignos, a faixa etria variou entre 16 e 81 anos (mdia de 45 anos). A relao das caractersticas ecogrficas das leses mamrias com o resultado do teste padro apresentada na Tabela 1. As leses em acompanhamento ou com cirurgias com laudo histopatolgico benigno foram consideradas como benignas e as leses com laudo de malignidade na cirurgia foram consideradas como malignas. Entre as leses que apresentaram forma definida, 94,5% (362/383) foram benignas, e entre aquelas que apresentaram forma indefinida, 91,0% (61/67) foram malignas. Das leses que apresentaram contorno regular, 98,2% (336/342) foram benignas, e das que apresentaram contorno irregular, 70,4% (76/108) foram malignas, sendo o tipo microlobulado o mais freqente, representando 30,5% dos casos (33/108). Das leses que apresentaram limites precisos, 97,1% (338/348) foram benignas, e das que apresentaram limites imprecisos, 70,6% (72/102) foram malignas. Das imagens que se mostraram anecicas e hiperecicas, 100% das leses foram

Tabela 1 Relao das caractersticas ecogrficas das leses mamrias e teste padro. Caractersticas ecogrficas Forma indefinida Forma definida Contorno indistinto Contorno espiculado Contorno angular Contorno microlobulado Contorno macrolobulado Contorno regular Limites imprecisos Limites parcialmente precisos Limites precisos Anecico Hipoecico Isoecico/ecognico Hiperecico Mista Ecotextura heterognea Ecotextura homognea Ecotransmisso ausente Reforo acstico Sombra acstica Orientao vertical Orientao horizontal Sem condies de avaliao Total Malignos 61 (91%) 21 (0,5%) 13 (59,0%) 14 (66,6%) 16 (80%) 33 (73,4%) 4 (2,7%) 2 (1%) 25 (71,4%) 47 (70,1%) 10 (2,8%) 0 (0%) 67 (30,3%) 2 (1,3%) 0 (0%) 13 (30,2%) 52 (49%) 30 (8,7%) 53 (16,3%) 2 (4,5%) 27 (33,8%) 34 (57,6%) 31 (8,2%) 12 (100%) 82 Benignos 6 (0,9%) 362 (94,5%) 9 (41,0%) 7 (33,3%) 4 (20%) 12 (26,6%) 142 (97,3%) 194 (99%) 10 (28,6%) 20 (29,9%) 338 (97,1%) 22 (100%) 154 (69,7%) 158 (98,7%) 4 (100%) 30 (69,8%) 54 (51%) 314 (91,3%) 273 (83,7%) 42 (95,5%) 53 (66,2%) 25 (42,4%) 348 (91,8%) 0 (0%) 368 Total 67 (14,9%) 383 (85,1%) 22 (4,8%) 21 (4,7%) 20 (4,5%) 45 (10%) 146 (32,5%) 196 (43,5%) 35 (7,8%) 67 (14,9%) 348 (77,3%) 22 (4,9%) 221 (49,1%) 160 (35,5%) 4 (0,9%) 43 (9,5%) 106 (23,5%) 344 (76,5%) 326 (72,4%) 44 (9,8%) 80 (17,8%) 59 (13,1%) 379 (84,2%) 12 (2,7%) 450

benignas. Das imagens hipoecicas, 69,7% foram benignas e 30,3% foram malignas. Das imagens isoecicas, 98,7% foram benignas e 1,3% foram malignas. Das imagens de ecogenicidade mista, 69,8% foram benignas e 30,2% foram malignas. Das imagens com ecotextura homognea, 91,3% (314/344) foram benignas, e das imagens com ecotextura heterognea,

49,0% (52/106) foram malignas e 51% (54/ 106) foram benignas. A ecotransmisso esteve ausente em 72,4% (326/450) e a presena de reforo ou sombra acstica foi encontrada em 27,6% dos casos (124/450). A ecotransmisso ausente foi descrita em 83,7% (273/326) dos casos de benignidade, o reforo acstico foi relatado em 95,5% e a sombra acstica

Figura 10. A: Ndulo hipoecico, lobulado, limites precisos, ecotextura homognea, orientao horizontal e sombra acstica bilateral (fibroadenoma). B: Ndulo hipoecico, contornos microlobulados e indistintos, limites parcialmente precisos, ecotextura heterognea, orientao vertical (carcinoma ductal infiltrante).

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posterior foi observada em 66,2% das leses benignas. Das imagens de orientao horizontal, 91,8% (348/379) foram benignas. A orientao vertical esteve presente em 57,6% (34/59) das leses malignas. Em 12 casos no foi possvel a avaliao da orientao, por se tratarem de leses em plano profundo ou com acentuada projeo de sombra acstica, dificultando a correta avaliao do tamanho da leso e, conseqentemente, a correta a avaliao da orientao. Os sinais secundrios ocorreram em apenas 14 casos (17%) de malignidade e estes estiveram ausentes em todos (100%) os casos de benignidade. Para o clculo das propriedades diagnsticas utilizou-se a avaliao das caractersticas mais relacionadas malignidade (Tabela 2). A caracterstica de maior sensibilidade foi o contorno irregular. Duas caractersticas apresentaram especificidade muito alta: a orientao vertical (99,3%) e a forma indefinida (98,4%). Os valores preditivos negativos foram elevados, ao contrrio dos valores preditivos positivos da ecotransmisso quando presente (23,4%) e da ecotextura heterognea (49,1%). DISCUSSO Para a realizao de um procedimento com qualidade, o examinador deve ter pleno conhecimento das caractersticas do equipamento utilizado, da tcnica adequada, da interpretao do exame, da histria da paciente e das alteraes mamrias benignas e malignas, bem como das alteraes funcionais(2,4,15). Apesar de todos os trabalhos pesquisados utilizarem equipamentos de alta resoluo e profissionais treinados, as divergncias observadas na literatura so devidas s diferenas na metodologia de cada estudo, seja pela utilizao de diferentes

caractersticas morfolgicas ou diferentes critrios para a diferenciao entre leses benignas e malignas(79,1619). Esta diversidade reflete o fato de que nem sempre se pode utilizar todas as caractersticas morfolgicas descritivas de uma imagem, com todas as suas variveis(19). Algumas caractersticas so exclusivas da ultra-sonografia, como a orientao e a ecogenicidade, e outras so fundamentais na interpretao da imagem, como a forma e o contorno(20). Dos trabalhos selecionados para anlise comparativa, todos utilizaram a descrio da margem ou contorno, seguida da ecotransmisso, ecogenicidade, ecotextura e orientao. As caractersticas menos utilizadas pelos autores foram os limites, a compressibilidade, a ramificao e o tamanho da leso(717,19,2124). Alguns autores(10,15,19,20,24,25) descrevem no s os sinais morfolgicos das leses, como tambm as alteraes dos tecidos circunvizinhos, sendo a distoro da arquitetura do parnquima o sinal secundrio descrito com maior freqncia. No existe ainda uma padronizao universal de descrio de caractersticas ecogrficas, porm, com a publicao do Colgio Americano de Radiologia(26), muito provvel que esta seja aceita, uniformizando, dessa forma, a descrio das mesmas. Embora nos estudos que envolvam interpretao e classificao de imagens ultrasonogrficas seja recomendada a anlise da concordncia entre observadores, e a generalizao baseada em estudos com apenas um observador seja limitada, Skaane e Engedal(17), Zonderland et al.(19), Buchberger et al.(27) e Chen et al.(28) consideraram que estudos realizados por apenas um observador podem ser consistentes na aplicao de critrios para a definio de uma leso. O trabalho de Chen et al.(28) sugere que as caractersticas sonogrficas na diferen-

Tabela 2 Propriedades das caractersticas ecogrficas sugestivas de malignidade. Caractersticas ecogrficas Forma indefinida Contorno irregular Limites imprecisos Ecotextura heterognea Ecotransmisso presente Orientao vertical Sens. (%) 74,4 92,7 87,8 63,4 35,4 52,3 Esp. (%) 98,4 91,3 91,8 85,3 74,2 99,3 VPP (%) 91,0 70,4 70,6 49,1 23,4 57,6 VPN (%) 94,5 98,2 97,1 91,3 83,7 91,8

Sens., sensibilidade; Esp., especificidade; VPP , valor preditivo positivo; VPN, valor preditivo negativo.

ciao das leses variem nos tumores dependendo do tamanho. No entanto, consideraram que a caracterstica mais importante na diferenciao das leses de qualquer tamanho a margem ou contorno, assim como mostram os resultados do trabalho de Skaane e Engedal(17). Paulinelli et al.(9) objetivaram avaliar a influncia da idade e do tamanho do tumor na interpretao das caractersticas sonogrficas dos ndulos slidos da mama. Esses autores concluram que a ocorrncia de contorno irregular, ecos internos heterogneos e sombra posterior em tumores benignos diretamente proporcional idade das pacientes. A ocorrncia de ecos internos heterogneos, halo anterior e ligamentos de Cooper espessados em tumores malignos diretamente proporcional ao tamanho do tumor. necessrio um maior nmero de trabalhos para formar um consenso sobre quais seriam as caractersticas ecogrficas mais relevantes, menos subjetivas e mais reprodutveis e, alm disso, analisar outros fatores que poderiam influenciar na interpretao da imagem ultra-sonogrfica e no risco de malignidade(9,11,14,20). Para a maioria dos autores pesquisados(16,17,19,21,22,25,2729), o contorno regular ou macrolobulado representou o principal critrio de benignidade de uma leso. A forma descrita como definida, oval, redonda ou elipside foi a segunda caracterstica de maior importncia, concordantes com os resultados do trabalho atual, em que os contornos regular e macrolobulado foram identificados em 98,2% dos casos benignos, e a forma definida, em 94,5%. As caractersticas de malignidade descritas na literatura(9,10,1619,21,22,25,2729) com maior freqncia foram: contorno irregular, presena de sombra acstica posterior, orientao vertical e forma irregular. No presente trabalho, os sinais mais caractersticos de malignidade foram a forma indefinida, o contorno irregular, os limites parcialmente precisos e as leses hipoecicas. Os sinais secundrios estiveram presentes em apenas 14 dos 82 casos de malignidade e ausentes nos 368 casos de benignidade. A literatura sugere um critrio de benignidade quando ausentes(11,15, 25,29) e um critrio de malignidade quando presentes(15,17,29).

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Nos 12 casos em que, pelo tamanho e localizao da leso, no foi possvel identificar a orientao, poderia ser utilizada a denominao de orientao indeterminada, de acordo com Zonderland et al.(19). Este padro sugere um critrio de malignidade, visto que os 12 casos de orientao indeterminada confirmaram malignidade na pea cirrgica. As principais caractersticas consideradas pelos diversos autores(11,15,16,22,24,25,27,29) sem valor na caracterizao de uma leso foram a ecotextura, a ecotransmisso quando ausente ou na presena de reforo acstico posterior e a ecogenicidade. Neste trabalho, os critrios sem utilidade na diferenciao ecogrfica foram a ecotextura e a ecotransmisso. De 106 imagens com ecotextura heterognea, 52 casos (49%) foram malignos e 54 casos (51%) foram benignos. Quanto aos achados acsticos posteriores, observou-se que a sombra acstica esteve presente em 66,2% das leses benignas e em 33,8% das leses malignas, contrariamente ao descrito por outros autores(7,10,11,17,19,2124,2729). Verifica-se uma contradio na literatura. Enquanto as caractersticas mais usadas pelos autores na descrio de uma leso ecogrfica foram a ecotransmisso, a ecogenicidade e a ecotextura, estas no foram importantes na diferenciao de uma leso, quanto sua natureza benigna ou maligna. A definio da ecotextura de uma leso em homognea ou heterognea depende da diversidade dos tecidos que a compem. Uma leso pode ser heterognea por apre-

sentar reas de necrose (carcinomas) ou por hialinizao dos fibroadenomas (benignos)(28). Portanto, a utilizao desta caracterstica, de forma isolada, pode conduzir a um erro de interpretao. A falta de valor prognstico desta varivel foi descrita por Stavros et al.(11) e Skaane e Engedal(17). Destaca-se tambm que, na nova padronizao do Colgio Americano de Radiologia(26), esta caracterstica no utilizada. A ecogenicidade pode ser definida como a tonalidade da escala de cinza que constitui uma leso e representa um dos principais problemas na descrio das leses(21,24). Na falta de padronizao, torna-se uma fonte de subjetividade, visto que no so conhecidos os parmetros da escala de cinza utilizados para este tipo de caracterizao. No trabalho de Stavros et al.(11), a ecogenicidade das leses comparada com o tecido adiposo normal adjacente, ou seja, com uma estrutura de ecogenicidade prxima ou mdia do espectro da escala de cinza, uniforme e presente em todas as pacientes. Para Stavros et al.(11), a hiperecogenicidade de uma leso representou a caracterstica de maior valor preditivo negativo (100%). De forma diversa, Soon et al.(24) compararam a ecogenicidade das leses com o tecido glandular adjacente em 393 casos de carcinomas, encontrando dois casos (0,5%) de carcinomas como leses hiperecicas. Para Zonderland et al.(19), o prprio ajuste do ganho no equipamento, assim como a espessura da mama da paciente poderiam influenciar na descrio da ecogenicidade.

No trabalho de Chen et al.(28), a ecogenicidade foi a principal caracterstica na diferenciao de carcinomas infiltrantes e carcinomas in situ, sendo que os carcinomas in situ apresentaram-se mais isoecicos quando comparados aos carcinomas infiltrantes. A ecotransmisso funo da aparelhagem, da sonda utilizada, do grau de compresso exercido durante o exame, do tamanho, da localizao e at mesmo do tipo de leso(21). A ecotransmisso surgiu no incio da ultra-sonografia mamria como um sinal essencial quase patognomnico de malignidade, indispensvel para o diagnstico(5). De fato, a experincia provou tratar-se de um sinal encontrado em 20% a 60% dos casos de cncer de mama, principalmente a partir de um certo tamanho, superior a 2cm(21). Essa a razo pela qual, principalmente em se tratando da anlise dos tumores no-palpveis, ou seja, inferiores a 1cm, que a ausncia de ecotransmisso no permite excluir a malignidade, tampouco afirmar a benignidade. No artigo de Weinstein et al.(30) foi apresentado um grupo de leses benignas que podem apresentar sombra acstica posterior, como fibroadenomas, cicatriz radiada, mastopatia diabtica, esteatonecrose, cicatriz ps-cirrgica, fibrose focal e adenose esclerosante. Com relao s propriedades diagnsticas, encontradas pelos diversos autores e no estudo atual (Tabela 3), o contorno irregular (aspecto microlobulado, espiculado ou angular) e a orientao foram as carac-

Tabela 3 Propriedades das caractersticas ecogrficas de malignidade, por autor. Autor Stavros et al.
(11)

Caracterstica ecogrfica , 1995 Contorno espiculado Orientao vertical

Sens. (%) 92,8 88,7 71,4 92,7 52,3 74,4 87,8

Esp. (%) 99,4 98,0 96,7 96,7 99,4 99,7 91,3 99,3 98,4 91,8

VPP (%) 91,8 92,8 92,5 100 70,4 57,6 98,4 70,6

VPN (%) 96,7 94,9 97,4 98,2 91,8 94,5 97,1

Blohmer et al.

(25)

, 1997

Contorno irregular Alteraes da arquitetura

Buchberger et al.

(27)

, 1999

Contorno microlobulado Contorno angular Extenso ductal Orientao vertical

Calas et al., 2005 (este trabalho)

Contorno irregular Orientao vertical Forma indefinida Limites imprecisos

Sens. sensibilidade; Esp., especificidade; VPP , valor preditivo positivo; VPN, valor preditivo negativo.

Radiol Bras 2007;40(1):17

Avaliao dos critrios ecogrficos nas leses mamrias

tersticas ecogrficas que apresentaram maiores percentuais de sensibilidade, especificidade e valores preditivos. Em resumo, pode-se concluir que as principais caractersticas para a diferenciao de uma leso benigna de uma maligna so o contorno e a forma da leso, apresentando, o contorno, a maior sensibilidade, e a forma, alta especificidade. Diante disto, o estudo quantitativo do contorno de uma leso pode ser uma ferramenta poderosa para auxiliar o observador em diferenciar tumores benignos e malignos. Alvarenga et al.(31), utilizando um mtodo de segmentao de imagens baseado em morfologia matemtica, encontraram sensibilidade de 95,7% e especificidade de 96,7% na diferenciao dos tumores, atravs da anlise do contorno. A prxima etapa deste trabalho ser realizar um estudo interobservador (com os critrios qualitativos) e compar-lo com o resultado obtido com mtodos quantitativos aplicados ao contorno e ecogenicidade das leses mamrias. Dessa comparao pretende-se avaliar a contribuio que a quantificao pode aportar ao diagnstico final dessas leses.
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