Estudos de Utilização de Medicamentos

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 13 - N 2 - abril / junho de 2004 |

ISSN 1679-4974

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
Vol u me 13 - No 2 - abr/jun de 20 0 4
I S S N 1679-4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade Esplanada dos Ministrios, Bloco G, edifcio-sede, 1o andar, sala 119 Braslia-DF. CEP: 70058-900 ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na internet: http//www.saude.gov.br/svs/pub/htm Indexao: LILACS, ADSade e Free Medical Journal
2004. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Jarbas Barbosa da Silva Jnior - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editores Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Margarida Maria Paes Alves Freire - SVS/MS Maria Margarita Urdaneta Gutierrez - SVS/MS Editor de Texto Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Conselho Editorial Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBA/BA Moiss Goldbaum - FM/USP/SP Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJ Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Elisabeth Carmen Duarte - SVS/MS Nereu Henrique Mansano - SVS/MS Sandhi Barreto - SVS/MS Expedito Jos de Albuquerque Luna - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Maria de Lourdes Souza Maia - SVS/MS Maria Cndida de Souza Dantas - SVS/MS Gerusa Maria Figueiredo - SVS/MS Joseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MS Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Guilherme Franco Netto - SVS/MS Alexandre Granjeiro - SVS/MS Douglas Hatch - CDC/EUA Lenita Nicoletti - Fiocruz/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBA/BA Maria Lcia Penna - UFRJ/RJ Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grfico Fabiano Camilo Reviso de Texto Waldir Rodrigues Pereira Normalizao Bibliogrfica Raquel Machado Santos Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva Tiragem 25.000 exemplares
Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.
Sumrio
Edit orial ditorial 79 Oocistos de Cryptosporidium e cistos de Giardia: circulao no ambiente e riscos sade humana
Cryptosporidium Oocysts and Giardia Cysts: Environmental Circulation and Health Risks
Lo Heller , Rafael K vier Bast os , Maria Ber enice Car doso Mar tins Vieira, P aula Dias Be vilacqua, L udmila Ladeira Alv es Heller, Kopschitz Xavier Bastos os, Berenice Cardoso Martins Paula Bevilacqua, Ludmila Alves opschitz Xa de Brito, Santana Maria Marinho Mota, Adriana Aguiar Oliveira, Patrcia Maria Machado, Daniella Pedrosa Salvador e Allisson Badar Cardoso
93
Prevalncia da hepatite B em rea rural de municpio hiperendmico na Amaznia Mato-grossense: situao epidemiolgica
Prevalence of Hepatitis B in a Hiperendemic Rural Area in the Amazon Region of Mato Grosso State: Epidemiological Situation
F rancisco Jos Dutra S out o, C or Jsus F ernandes F ont es , Sr gio S ouza Oliv eira, Fbio Yonamine , Dbora Regina L opes dos S ant os e Sout outo Cor Fernandes Font ontes es, Srgio Souza Oliveira, onamine, Lopes Sant antos Ana Maria Coimbra Gaspar
103
Consideraes sobre a epidemiologia no campo de prticas de sade ambiental

Notes on Epidemiology for Environmental Health Practices
Marisa Palcios, Volney de Magalhes Cmara e Iracina Maura de Jesus
115
Estudos de utilizao de medicamentos consideraes tcnicas sobre coleta e anlise de dados

Drug U tilization Studies - Technic al C onsider ations for Data C ollec tion and A nal ysis Utilization echnical Consider onsiderations Collec ollection Anal nalysis
Suely Rozenfeld e Joaquim Valente
125
Normas para publicao
Editorial
Os caminhos da Epidemiologia Brasileira
vitalidade da Epidemiologia, componente que , ao lado das Cincias Humanas e Sociais em Sade e da Poltica, Planejamento e Administrao em Sade, do campo da Sade Coletiva, reafirma-se contnua e progressivamente no Brasil, bem como oferece excelentes oportunidades para o estreitamento do necessrio intercmbio entre os diferentes setores que trabalham o processo sade-doena, seja em nvel nacional, seja em nvel internacional. Nessa perspectiva, consolidam-se e aprimoram-se os instrumentos de divulgao e difuso de conhecimentos que, no campo da Epidemiologia, encontram nos nossos destacados peridicos, dos quais Epidemiologia e Servios de Sade revista do Sistema nico de Sade do Brasil um deles, os veculos tradicionais para alcanar o grande contigente de usurios das informaes produzidas. Ao lado deles, a realizao de j tradicionais eventos, com destaque para os Congressos Brasileiros de Epidemiologia e os encontros da Expo-Epi, constitui momentos de exposio e reflexo da nossa produo tcnico-cientfica. O primeiro, organizado pela Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva ABRASCO , realiza-se como um acontecimento singular e inovador, no qual a comunidade cientfica da Sade Coletiva, em conjunto com os profissionais de servios de sade, apresenta, debate e sintetiza a produo disseminada pelos quatro cantos do pas. O segundo, organizado pelo Ministrio de Sade, por intermdio da Secretaria de Vigilncia de Sade SVS/MS , refora as exitosas experincias postas em prtica por nossos servios, expondo-as anlise e apreciao de nossas comunidades. Esses eventos, associados queles de menor porte e mais especficos (mas de igual importncia), mobilizam todos os envolvidos com a produo e utilizao dos conhecimentos epidemiolgicos, tratando da extensa gama de problemas de sade que interessam nossa populao, bem como da formao de recursos humanos e da prtica epidemiolgica em servios de sade. Todo esse processo inspira-se, entre outros documentos, nos Planos Diretores para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil, organizados pela Comisso de Epidemiologia da ABRASCO com o apoio decisivo do Ministrio da Sade, pelo ento Centro Nacional de Epidemiologia Cenepi. A expanso dessas iniciativas, elementos de visibilidade da consolidao da Epidemiologia Brasileira, vem permitindo, dentro de um processo bem organizado e articulado, atravessar as nossas fronteiras e estabelecer um bem-vindo movimento de intercmbio com nossos pares latino-americanos e da Pennsula Ibrica. No ltimo Congresso Brasileiro de Epidemiologia, realizado em Recife, em junho deste ano, participamos da organizao da Rede de Epidemiologia para a Amrica Latina e Caribe EPILAC , que pretende incrementar o intercmbio entre os pases da regio e promover o estabelecimento e fortalecimento de redes de ensino e pesquisa no mbito universitrio e dos servios de sade. A EPILAC, resultado de reunio paralela ao Congresso, em uma ao conjunta da ABRASCO, da International Epidemiological Association IEA , pela sua Representao regional, da Organizao Pan-Americana de Sade OPAS e do Ministrio da Sade do Brasil, pela sua Secretaria de Vigilncia da Sade, congregou epidemiologistas de 16 pases, incluindo o Brasil, alm de dois representantes dos Centers for Disease Control and Prevention CDC , resultando na constituio de um grupo executivo, com representao de diferentes pases e instituies, para a conduo de propostas de atividades. De outro lado, por ocasio do ltimo Congresso Europeu de Epidemiologia, realizado na cidade do Porto, Portugal, em setembro deste ano, a reunio, que contou com o decisivo apoio da SVS/MS, de epidemiologistas brasileiros e portugueses, propiciou o lanamento da Carta do Porto, onde se reafirmou a necessidade de reforar e articular as iniciativas e atividades comuns dos dois pases no desenvolvimento da Epidemiologia. Para tanto, constituiu-se, igualmente,
uma comisso bilateral com a incumbncia de concretizar e implementar o intercmbio e a troca das respectivas experincias. Nessas reunies, ficou evidente a diversidade de situaes experimentadas pelos diferentes pases em termos da sua evoluo e organizao e identificou-se, tambm, o amplo conjunto de problemas comuns que nos une e nos desafia. A evoluo de nossa Sade Coletiva, na qual a Epidemiologia se inscreve, beneficia-se de todos esses movimentos. Este novo nmero da revista Epidemiologia e Servios de Sade , ao trazer artigos oferecidos por pesquisadores de trs Estados e abordando questes diversas como hepatite B,2 risco de protozorios,3 sade ambiental4 e medicamentos,5 reafirma sua condio de uma plataforma indispensvel para reforar a ateno diversidade e complexidade de nossas questes de natureza epidemiolgica.
Moiss Goldbaum Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva ABRASCO Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP Membro do Comit Editorial
Referncias bibliogrficas
1. ABRASCO. Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1989. ABRASCO. II Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1995. ABRASCO. III Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil. Rio de Janeiro: ABRASCO, 2000. 2. Souto FJD, Fontes CJF, Oliveira SS, Yonamine F, Santos DRL, Gaspar AMC. Prevalncia da hepatite B em rea rural de municpio hiperendmico na Amaznia Mato-grossense: situao epidemiolgica. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(2): 93-102. 3. Heller L, Bastos RKX, Vieira MBCM, Bevilacqua PD, Brito LLA, Mota SMM, Oliveira AA, Machado PM, Salvador DP, Cardoso AB. Oocistos de Cryptosporidium e cistos de Giardia: circulao no ambiente e riscos sade humana. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(2): 79-92. 4. Palcios M, Cmara VM, Jesus IM. Consideraes sobre a epidemiologia no campo de prticas de sade ambiental. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(2): 103-113. 5. Rozenfeld S, Valente J. Estudos de utilizao de medicamentos consideraes tcnicas sobre coleta e anlise de dados. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(2): 115-123.
ARTIGO
ORIGINAL
Oocistos de Cryptosporidium e cistos de Giardia: circulao no ambiente e riscos sade humana*

Cryptosporidium Oocysts and Giardia Cysts: Environmental Circulation and Health Risks
Lo Heller Departamento de Engenharia Sanitria e Ambiental/ Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Rafael Kopschitz Xavier Bastos Departamento de Engenharia Civil/Universidade Federal de Viosa, Viosa-MG Maria Berenice Cardoso Martins Vieira Fundao Ezequiel Dias/Laboratrio Central de Sade Pblica, Lacen-MG Paula Dias Bevilacqua Departamento de Medicina Veterinria/Universidade Federal de Viosa, Viosa-MG Ludmila Ladeira Alves de Brito Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis-Ibama, Belo Horizonte-MG Santana Maria Marinho Mota Fundao Nacional de Sade-Funasa Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Prefeitura Municipal de Viosa-MG Adriana Aguiar Oliveira Departamento de Medicina Veterinria/Universidade Federal de Viosa, Viosa-MG Patrcia Maria Machado Programa de Ps-Graduao em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hdricos/Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Daniella Pedrosa Salvador Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico-CNPq Bolsista de Apoio Tcnico Allisson Badar Cardoso Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico-CNPq Bolsista de Iniciao Cientfica
Resumo Embora a presena de protozorios em guas para consumo humano revele-se como um importante problema de Sade Pblica em diversos pases, o conhecimento sobre esses riscos, no Brasil, ainda escasso. Em vista dessa lacuna, apresentamse, neste trabalho, informaes que ajudam a compor e explicar a circulao no ambiente e a importncia epidemiolgica de oocistos de Cryptosporidium e de cistos de Giardia. A metodologia do trabalho incluiu: uma varredura da presena dos (oo)cistos em diferentes mananciais de abastecimento, em amostras de esgotos sanitrios, em fezes de animais e humanas; a pesquisa da sua presena em hortalias; a avaliao da eficincia de instalaes de tratamento de gua em escala-piloto e em escala real na remoo desses microrganismos; e a sua presena em guas de consumo aps filtrao. Foram identificadas: elevadas concentraes dos protozorios em mananciais abastecedores; a sua presena na gua filtrada de estaes de tratamento existentes e em efluentes de filtros lentos (ensaios em escala-piloto), em que pese a boa eficincia do processo na remoo; uma elevada densidade nos esgotos sanitrios e em fezes de animais contaminados; alm de uma considervel prevalncia nas fezes de um contingente populacional urbano estudado. O estudo traz evidncias do expressivo risco sade humana representado pelos protozorios no ambiente e rene inditas informaes para subsidiar avaliaes de riscos sade, sobretudo na perspectiva de validao das premissas adotadas pela Portaria No 518/2004, sobre potabilidade da gua. Palavras-chave: Cryptosporidium; Giardia; gua; filtrao; fezes. Summary The presence of protozoa in drinking water is recognised as an important public health hazard in many countries; nevertheless the knowledge about this issue in Brazil is still sparse. In this regard, this paper gathers information that help to explain the environmental circulation and epidemiological importance of Giardia and Cryptosporidium (oo)cysts, including: their occurrence in surface water (source water), sewage, human and animal faeces; their occurrence in commercial crops; the evaluation of protozoa removal by water treatment; and presence in filtered effluents. High protozoa concentration in source waters were found, as well as its presence in filtered effluent of existing water treatment plants and pilot slow sand filters, regardless of a general high removal efficiency. Protozoa cysts and oocysts were also found, in high densities, in wastewater and in faeces of contaminated animals. In addition, a relatively high prevalence in faeces of an urban population studied. The study shows evidence of the expressive human health risk represented by the occurrence of this protozoa in several environments and brings unpublished information to strengthen health risk evaluation, and the discussion about the validation of premises adopted in the Brazilian drinking water guidelines (Decree No 518/2004). Key words: Cryptosporidium; Giardia; water; filtration; faeces.
* Pesquisa demandada por meio de edital e apoiada com recursos do projeto Vigisus, Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade. Endereo para correspondncia: Av. Contorno, 842, 7 andar, Belo Horizonte-MG. CEP: 30110-060 E-mail : heller@desa.ufmg.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2004; 13(2) : 79 - 92]
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Cryptosporidium e Giardia : circulao no ambiente e riscos sade
Introduo Giardase uma doena reconhecidamente associada com guas de abastecimento para consumo humano. Recentemente, principalmente nos Estados Unidos da Amrica (EUA), surtos de criptosporidiose tambm vm sendo relacionados com essa via de transmisso.1,2 Em que pesem as incertezas quanto aos riscos reais de sade impostos pela presena de reduzidas densidades de protozorios em guas tratadas, as evidncias disponveis tm concentrado novas atenes no caso, de Cryptosporidium e reacendido outras no caso, de Giardia quanto necessidade de se aprofundarem os conhecimentos sobre as fontes de contaminao, a distribuio de protozorios em mananciais de abastecimento e a eficincia de remoo desses organismos pelos processos de tratamento. 2 Considervel ateno e recursos tm sido direcionados para esclarecer a epidemiologia dessas doenas e limitar a propagao desses organismos.3-5 O registro de surtos de doenas transmitidas pela gua devido a protozorios e outros agentes etiolgicos tm aumentado nos EUA, nos ltimos 20 anos, mesmo com regulamentos e medidas cada vez mais restritivos. Durante o perodo de 1971 a 1985, 502 surtos, provocando 111.228 casos de doenas, foram reportados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e pela United States Environmental Protection Agency (USEPA). Desses surtos, 92 (18,3%), envolvendo 24.365 indivduos, foram atribudos ao protozorio parasita Giardia lamblia, transformando-o na causa identificvel predominante das doenas transmitidas pela gua. Vale ressaltar que em apenas 50% dos casos foram identificados os agentes responsveis.3 O primeiro relato sobre surto de criptosporidiose em humanos devido ao abastecimento de gua ocorreu em San Antonio, no Texas, em 1984, concomitantemente a um surto de vrus Norwalk. O segundo maior surto norte-americano ocorreu em Carrolton, Georgia, em 1987, onde aproximadamente 13.000 pessoas foram afetadas. Em 1988, em Ayrshire, no Reino Unido, um acidente envolvendo uma ps-contaminao no reservatrio de gua de abastecimento infiltrao de dejetos de bovinos utilizados como fertilizantes , provocou um surto de grande importncia, devido ao nmero de internaes (44,4%), sugerindo, talvez, a presena de uma cepa mais virulenta.3,4,6 Em abril de 1993, ocorreu o maior surto at
ento registrado nos EUA, em Milwaukee, Wisconsin, afetando 400.000 pessoas. Um aumento dramtico na incidncia de criptosporidiose evidenciou que oocistos de Cryptosporidium podem sobreviver aos processos convencionais de tratamento da gua e atraiu muita ateno do meio tcnico-cientfico norte-americano.6-8 Diversos trabalhos tm registrado a presena de cistos de Giardia e oocistos de Cryptosporidium em guas tratadas,9-11 embora, em muitos desses estudos, a maioria dos protozorios no se encontrasse em formas viveis, ou seja, apresentado em formas no infectantes. Exemplo bastante ilustrativo o do trabalho de Smith e colaboradores,5 em que se demonstra a ocorrncia dos protozorios em diversas amostras de guas de abastecimento, submetidas a tratamentos distintos, em diferentes reas do mundo. O estudo releva a importncia do problema, mesmo que no tenha indicado evidncias epidemiolgicas de transmisso, o que pode ser creditado ao no-reconhecimento da doena e/ou infeco, em razo dos procedimentos de vigilncia em prtica.5-12
Os potenciais riscos sade humana decorrentes da presena dos protozorios na gua de abastecimento tiveram sua expresso na Portaria No 518/ 2004, que estabelece os padres de potabilidade da gua.
Cistos de Giardia e oocistos de Cryptosporidium apresentam, respectivamente, dimenses de aproximadamente 8-15 mm e 4-6 mm. So, portanto, potencial e significativamente removveis por filtrao. Apesar de ambos possurem caractersticas similares de sedimentao e filtrao, pelas prprias dimenses, a remoo de oocistos de Cryptosporidium por filtrao algo inferior de cistos de Giardia. Entretanto, Giardia e Cryptosporidium so principalmente o segundo organismos reconhecidamente resistentes clorao e a eficincia da remoo de oocistos por desinfeco ainda pouco conhecida.10 Diversas publicaes9,11,13,14 ilustram, satisfatoriamente, o estado do conhecimento quanto eficincia do tratamento, conforme os itens resumidos a seguir:
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Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004
Lo Heller e colaboradores
Sistemas de tratamento com filtrao rpida (ciclo completo ou filtrao direta), bem operados e produzindo um efluente com valor < 0,5 UNT (unidade nefelomtrica de turbidez), e sua complementao por desinfeco, podem alcanar um resultado conjunto de remoo e inativao de 3,0 log10 (99,9%) de cistos de Giardia. - Sistemas de tratamento com filtrao lenta, bem operados e produzindo um efluente com <1,0 UNT, e sua complementao por desinfeco, podem alcanar um resultado conjunto de remoo e inativao de 3,0 log10 (99,9%) de cistos de Giardia. - Sistemas de filtrao rpida (ciclo completo ou filtrao direta), bem operados e produzindo um efluente com valor <0,3 UNT, podem alcanar um resultado de remoo de 2,0 log 10 (99%) de oocistos de Cryptosporidium. - Sistemas de tratamento com filtrao lenta, bem operados e produzindo um efluente com valor < 1,0 UNT, podem alcanar um resultado de remoo de 2,0 log10 (99 %) de oocistos de Cryptosporidium. Para a satisfao do grau de risco aceitvel nos EUA (uma infeco anual por 10.000 habitantes),15,16 as concentraes mximas de Giardia e Cryptosporidium deveriam ser, respectivamente, de 7x10-6 cistos/L e 3x10-5 oocistos/L, o que , obviamente, de difcil deteco. Considerando as eficincias usuais esperadas de sistemas de filtrao, de se supor que, mesmo em sistemas otimizados, o incremento da concentrao de protozorios na gua bruta delegue desinfeco, ainda, uma boa parte da responsabilidade pela preveno dos riscos de sade, em que pese a reconhecida limitao da clorao na inativao de cistos e oocistos principalmente de oocistos. De fato, concentraes mais elevadas de protozorios na gua bruta tm sido associadas a concentraes igualmente mais elevadas, ou maior freqncia de deteco, no efluente final. De maneira anloga, variaes sazonais ou elevaes bruscas na densidade de protozorios na gua bruta podem provocar igual resultado na gua tratada10; por isso, o monitoramento da gua bruta visto, em si, como um importante instrumento de controle e vigilncia da qualidade da gua tratada. Nos EUA, intensos programas de monitoramento de guas superficiais vm sendo implementados, sen-
do freqente a ocorrncia de Giardia e Cryptosporidium em faixas de densidades to amplas quanto 0,02-43,0 cistos/L e 0,065-65 oocistos/L, respectivamente.1,10,17,18 Cabe registrar que giardase e criptosporidiose so, reconhecidamente, zoonoses, e que, entre as principais fontes de contaminao de mananciais, encontramse os esgotos sanitrios e dejetos/efluentes de atividades agropecurias. de se esperar que a ocorrncia e concentrao desses organismos nas guas superficiais sejam, provavelmente, maiores nos pases em desenvolvimento e em reas rurais, onde a contaminao da gua por resduos humanos e animais mais acentuada. No Brasil, embora as informaes sejam ainda escassas, j foi verificada a ocorrncia desses microrganismos em gua para consumo humano, embora sem evidncia epidemiolgica da doena na comunidade servida.19 Em outro estudo,20 foram detectados oocistos de Cryptosporidium em 2,8% de amostras de fezes diarricas em Alfenas, Minas Gerais, principalmente entre indivduos de 0-6 anos e residentes na rea urbana. Os potenciais riscos sade humana decorrentes da presena dos protozorios na gua de abastecimento tiveram sua expresso na Portaria No 518/ 2004,21 que estabelece os padres de potabilidade da gua. Nesse instrumento, a turbidez assumida como parmetro de natureza sanitria, assumindo-se que baixa turbidez, por um lado, propicia maior eficincia da desinfeco na eliminao de bactrias e vrus e, por outro, indicativa da remoo de (oo)cistos de protozorios pela filtrao. So recomendados reduzidos valores (0,5 UNT) para gua filtrada, com vistas a assegurar a adequada eficincia de remoo de enterovrus, cistos de Giardia spp e oocistos de Cryptosporidium sp em instalaes compostas por filtros rpidos. Os evidentes riscos sade provocados por esses protozorios nas guas de consumo, associados s inmeras lacunas de conhecimento sobre a circulao dos microrganismos no ambiente e o desempenho dos processos de tratamento de gua quanto sua remoo, especialmente no Brasil, motivaram o presente trabalho. Ele sintetiza ampla pesquisa desenvolvida sobre o tema, com financiamento principal oriundo do projeto Vigisus, da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS). Para tanto, empreendeu-se uma varredura da presena dos protozorios em diversos compartimentos ambientais relacionados ao risco de
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transmisso das referidas protozooses: gua bruta de mananciais, gua de consumo tratada por diversos processos, hortalias, fezes humanas, fezes animais e esgotos sanitrios. Metodologia Os protozorios nos diferentes ambientes A pesquisa compreendeu diversos subprojetos, cada qual destinado a avaliar o comportamento dos protozorios em diferentes ambientes, conforme descrito a seguir: - Presena dos protozorios em mananciais Foram monitorados, por um perodo de 12 meses (entre setembro de 2000 e dezembro de 2001), dois mananciais de abastecimento de gua na cidade de Viosa-MG: o manancial 1 (M1), com coleta no reservatrio de acumulao onde a gua captada; e o manancial 2 (M2), junto ao ponto de captao a fio dgua (Tabela 1). Alm da identificao de cistos de Giardia e de oocistos de Cryptosporidium, foram analisados Escherichia coli , coliformes totais, esporos de bactrias aerbias, Clostridium perfringens, demanda bioqumica de oxignio (DBO), demanda qumica de oxignio (DQO), oxignio dissolvido (OD) e turbidez. - Presena dos protozorios em efluentes de instalaes de tratamento de gua em escala real Foi monitorado, pelo mesmo perodo de 12 meses (entre setembro de 2000 e dezembro de 2001), o efluente filtrado de trs estaes de tratamento de gua (ETA) na cidade de Viosa, Minas Gerais. Alm da pesquisa de protozorios, as amostras foram analisadas para os seguintes parmetros: Escherichia coli, coliformes totais, esporos de bactrias aerbias, Clostridium perfringens e
turbidez. As ETA apresentam as caractersticas indicadas na Tabela 1. - Remoo de protozorios em instalaes de tratamento em escala-piloto Ensaios em escala-piloto foram desenvolvidos para avaliar o desempenho da filtrao lenta na remoo dos cistos e oocistos. Para tanto, foram testados em duplicata, empregando gua sinttica, filtros lentos de fluxo descendente e ascendente, com duas taxas de filtrao. Foram analisados os mesmos parmetros auxiliares de controle (indicadores) dos experimentos em escala real. Detalhes da metodologia empregada esto devidamente descritos em trabalho de ps-graduao.22 Neste mesmo projeto, foi investigado o comportamento dos filtros ao longo da profundidade do leito filtrante.23 - Presena de protozorios nos esgotos sanitrios Duas campanhas foram realizadas em amostras coletadas no interceptor de esgotos sanitrios da Bacia do Ribeiro Arrudas, Belo Horizonte, Minas Gerais. Foram coletadas amostras durante duas semanas distintas, uma em perodo no chuvoso e outra em perodo chuvoso. Em cada semana, foram coletadas 15 amostras, compreendendo cinco dias e trs horrios dirios (8h, 14h e 18h30). - Prevalncia de protozorios em fezes humanas Foi realizado estudo de demanda laboratorial por exames parasitolgicos de fezes no Municpio de Viosa-MG, com nfase para o perfil dos indivduos com exames positivos para Giardia. Foram coletadas, durante o perodo de um ano, em cinco laboratrios clnicos da cidade totalizando 50% dos estabelecimentos existentes , informaes sobre todos os exames de fezes realizados. A tcnica utilizada pelos laboratrios para pesquisa de enteroparasitas foi o mtodo de Hoffmann, Pons e
Tabela 1 - Carac terstic as das estaes de tra tament o de gua (ET A) monit oradas em Viosa, Minas Gerais . Brasil, Caract ersticas tratament tamento (ETA) monitoradas Gerais. set 2000-dez 2001
ETA ETA1 ETA2 ETA3 Manancial/captao M1 - reservatrio de acumulao M1 - reservatrio de acumulao M2 - captao direta Processo de tratamento Ciclo completo filtrao rpida descendente Ciclo completo Filtrao rpida ascendente Ciclo completo filtrao rpida descendente Vazo (L/s) 50 100 100
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Jene (HPJ).24 As variveis recuperadas a partir dos laboratrios compreenderam: endereo, sexo e idade dos pacientes e, quando positivo, os diagnsticos das parasitoses intestinais. A partir dos endereos, foi aplicado questionrio sociossanitrio para levantamento de informaes sobre renda familiar, abastecimento, consumo e acondicionamento de gua e esgotamento sanitrio da residncia, entre outras. O delineamento desse trabalho foi aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal de Viosa (UFV), em que todas as pessoas entrevistadas para preenchimento do questionrio sociossanitrio receberam os esclarecimentos necessrios, inclusive com assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para evitar a identificao dos pacientes, no houve acesso aos seus nomes, apenas a seus endereos, uma vez que a pesquisa se apoiou nas caractersticas dos domiclios e no em questes pessoais que necessitassem ser indagadas aos pacientes. Presena de protozorios nas fezes de animais infectados Visando produzir oocistos para a pesquisa em escala-piloto sobre a filtrao lenta, um bezerro neonato da raa holandesa, que no recebeu colostro da me, foi infectado com Cryptosporidium parvum, inoculando-se uma dose de 5,0x106 oocistos. A liberao dos oocistos pelas fezes foi monitorada, permitindo acompanhar a evoluo dessa produo e os potenciais impactos sobre a sade humana decorrentes da sua liberao no ambiente. Presena de protozorios em hortalias Amostras de alface comercializada em feira livre de Viosa foram coletadas, totalizando 13 amostras. Exames microbiolgicos, inclusive de protozorios, foram realizados, para avaliar o possvel efeito de uso de gua de irrigao contaminada na qualidade das hortalias. Tcnicas analticas
Escherichia coli e coliformes totais tcnica cromognica do substrato definido;25 esporos de bactrias aerbias e Bacillus subtilis, esporos de bactrias anaerbias e Clostridium perfringens tcnica da membrana filtrante, empregando gar nutriente acrescido de azul de tripano para esporos aerbios26 e meios apropriados incubados sob condies de anaerobiose para anaerbios;27 parmetros fsico-qumicos (DBO, DQO, OD, turbidez) essencialmente, as anlises seguiram o disposto no Standard Methods for the Examination of Water and Wastewater.25 A determinao do OD e da DBO foi realizada com o emprego do mtodo de Winkler (mtodo titulomtrico); a DBO computada a partir da determinao do OD no dia da coleta da amostra e aps a incubao desta por cinco dias, a 20oC; a DQO determinada com a adio de um oxidante qumico (dicromato de potssio), sendo o consumo de oxignio mensurado por espectrofotometria de luz visvel; a turbidez foi determinada pelo princpio da nefelometria, em turbidmetro digital, onde uma clula fotoeltrica mede a quantidade de luz que emerge perpendicularmente a um feixe luminoso que atravessa a amostra. anlises microbiolgicas de hortalias foram realizadas de acordo com a metodologia preconizada pelo Bacteriological Analytical Manual, do Food and Drug Administration (BAM/FDA28) para E. coli e protozorios. Tratamento estatstico dos dados
As tcnicas analticas laboratoriais empregadas para a mensurao dos diversos parmetros de qualidade da gua foram: - cistos de Giardia e oocistos de Cryptosporidium tcnica da concentrao por floculao com carbonato de clcio e enumerao com imunofluorescncia;22,23
A ocorrncia de protozorios nos diversos meios foi analisada com base em estatstica descritiva do resultado do monitoramento: mdia geomtrica e aritmtica, valores mximos e mnimos, mediana, primeiro quartil, terceiro quartil. Quando os dados incluam zeros, a mdia geomtrica era calculada utilizando log10 (y+1), subtraindo, posteriormente, uma unidade da mdia calculada. Para a identificao de diferenas entre as densidades de cistos e oocistos nos mananciais, foi empregado, sempre que cabvel, o teste t para amostras pareadas (dados transformados para log10) e/ou o teste no paramtrico de Mann-Whithney. Estudos de correlao foram realizados para a verificao da associao entre a concentrao de
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parasitas e indicadores fsico-qumicos e bacteriolgicos. Para tanto, a distribuio normal dos dados e sempre que cabvel, de suas variveis transformadas foi verificada de modo a orientar a aplicao mais adequada dos testes estatsticos. Uma vez que a maioria das variveis estudadas, transformadas ou no, no apresentou distribuio normal, a referida associao foi avaliada com o emprego do teste noparamtrico de Correlao de Spearman. Para a avaliao das diferenas de eficincias entre os diversos tipos de filtros lentos testados, empregou-se a anlise no paramtrica de Kruskal-Wallis, por meio do pacote Kruskal, com adaptaes realizadas pelo Prof. Ivan Sampaio [Escola de Veterinria/ Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)] e com verso do Laboratrio de Computao Cientfica da UFMG. Em todas as anlises estatsticas realizadas, consideraram-se como estatisticamente significativos valores que apresentassem p<0,05. Resultados A Figura 1 sumariza os resultados obtidos para a circulao no ambiente dos oocistos de Cryptosporidium; e a Figura 2, os mesmos resultados para os cistos de Giardia . Ressalve-se que so figuras construdas com o mero intuito ilustrativo e facilitador da visualizao das ocorrncias dos protozorios, no refletindo um balano de massas. Duas tendncias gerais chamaram a ateno dos autores: a presena dos protozorios em vrios meios e em fezes humanas e animais, muitas vezes em densidades considerveis; e um certo carter errtico e imprevisvel na sua freqncia e distribuio. Nos mananciais, foram observadas concentraes mdias de Giardia e Cryptosporidium da ordem de, respectivamente, 4-7 cistos/L e 6-20 oocistos/L; nos eventos de pico, foram encontradas concentraes to altas quanto 510 oocistos e 140 cistos por litro. A freqncia de deteco de Giardia e Cryptosporidium foi bem superior no manancial 2 (M2) 92% das amostras positivas para (oo)cistos , comparada s do manancial 1 (M1) 58% e 67%, respectivamente, para cistos de Giardia e oocistos de Cryptosporidium. Alm disso, os resultados indicaram que oocistos de Cryptosporidium apresentaramse em maiores densidades no M2 mais poludo
que no M1 menos poludo e com reservatrio de acumulao (diferena estatisticamente significativa pelo teste t para amostras pareadas; e no significativa pelo teste de Mann-Whitney) o mesmo no se verificando para a Giardia. A concentrao de Cryptosporidium foi superior de Giardia no M2 (novamente, diferena estatisticamente significativa pelo teste t; e no significativa pelo teste de Mann-Whitney), no havendo diferena no M1. H indcios de que, no M2, as concentraes de Giardia possam estar associadas com as de endosporos e com a turbidez; e as de Cryptosporidium, com a turbidez. As ocorrncias de ambos os protozorios associam-se fortemente, entre si. No M1, Giardia associa-se com coliformes e com turbidez; e Cryptosporidium, com turbidez e, de novo, fortemente, com a prpria Giardia. Na Figura 3, so apresentados os resultados da ocorrncia de cistos e oocistos na gua bruta da ETA1 e da ETA2 ambas abastecidas pelo manancial M1 e no efluente filtrado dessas estaes, em que se pode observar a eficincia de remoo de Giardia e Crypstoporidium. Os resultados da ETA3 no so apresentados, pois os protozorios foram totalmente removidos nessa estao. Nas estaes ETA1 e ETA2, a remoo situou-se entre 1 e 4 log (90-99,99%). A maioria dos dados dos efluentes mostrou ampla variao e distribuio no normal e, na ETA1, em geral, a eficincia de remoo foi inferior verificada na ETA2. Associaes entre a remoo de protozorios e os indicadores testados, na grande maioria dos casos, foram pouco ntidas e estatisticamente no significativas. O resultado da concentrao de oocistos no efluente da ETA1, em setembro de 2000 (13,2 oocistos/L), deve ser analisado com cautela, quando observado em conjunto com os demais resultados de gua bruta e filtrada. Na Tabela 2 e na Figura 4, so apresentados alguns dos resultados da pesquisa sobre a eficincia de instalaes de tratamento por filtrao lenta, em escala-piloto. Segundo o teste estatstico de KruskalWallis, tanto para Cryptosporidium quanto para Giardia, taxa de filtrao mais alta implica maior concentrao de (oo)cistos nos efluentes dos filtros de fluxo ascendente, no se verificando diferenas estatisticamente significativas nas comparaes entre os demais arranjos testados. A Figura 4 ilustra a reteno dos oocistos ao longo da profundidade dos filtros descendentes.
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Med. 7.300/100L (0-70.000)
FLA ETA convencional
Med. = Mediana (mnimo-mximo) Prev. = prevalncia de amostra de populao infantil em favelas de Belo Horizonte-MG ETA = estao de tratamento de gua FLA = filtro lento ascendente FLD = filtro lento descendente Nota: os valores correspondem aos oocistos de Cryptosporidium
FLD
Med. 21,5/L (0-330) Med. 7300/100L (0-100.000) Filtrao Direta Ascendente Med. 0/L (0-13,2)
Prev.: 20,1% Med. 0/100L (0-1.000) Med. 0/100L (0-2.300)

Med. 0/L (0-1,32) Med. 10,0/L (0-510)
Med. 1.700/L
1,5x1010 oocistos/perodo infeccioso 5,7x109 oocistos/dia (mximo dirio)
Figura 1 - Dinmica ambiental do Cryptosporidium em Viosa, Minas Gerais. Brasil, set 2000-dez 2001
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Med. 900/100L (0-25.000) FLA FLD ETA convencional Med. 7,0/L (0-130) Med. 900/100L (0-25.000) Filtrao Direta Ascendente Med. 0/L (0-2,7) Med. 0/100L (0-2.000) Med. 0/100L (0-500) Med. 0/L (0-5,5)
Med. = Mediana (mnimo-mximo) Prev.1 = prevalncia estimada populao geral Viosa-MG Prev.2 = prevalncia de amostra de populao infantil em favelas de Belo Horizonte-MG ETA = estao de tratamento de gua FLA = filtro lento ascendente FLD = filtro lento descendente Nota: os valores correspondem aos cistos de Giardia
Prev.1: 2,8% Prev.2: 24,5%
ET A1 ETA1
Med. 5,8/L (0-140) Med. 32.000/L (1.400-220.000)
Figura 2 - Dinmica ambiental do Giardia em Viosa, Minas Gerais. Brasil, set 2000-dez 2001
Estao de tra tament o de gua 1 (ET A1) tratament tamento (ETA1)

Cryptosporidium - oocistos/L
1000 100 10 1 0,1 0,01 1 2 3 4 Amostra 5 6 7 8 gua bruta gua filtrada
1000 100
Giardia - cistos/L
gua bruta gua filtrada
10 1 0,1
0,01 1 2 3 4 Amostra 5 6 7
Estao de tra tament o de gua 2 (ET A 2) tratament tamento (ETA

1000
Cryptosporidium - oocistos/L
1000 gua bruta gua filtrada

Giardia - cistos/L
100 10 1 0,1 0,01 1 2 3 4 5 6 7
100 10 1 0,1 0,01 1 2 3 4 Amostra 5
gua bruta gua filtrada
10
Amostra
Figura 3 - Densidade de oocistos de Cryptosporidium e de cistos de Giardia na gua bruta e filtrada nas estaes z 2001 de tra tament o de gua ET A1 e ET A2 em Viosa, Minas Gerais . Brasil, set 2000-de ETA1 ETA2 Gerais. 2000-dez tratament tamento
Tabela 2 - Estatstica descritiva de Cryptosporidium sp dos efluentes segundo os tratamentos de filtrao lenta em Viosa, Minas Gerais. Brasil, set 2000-dez 2001
Filtro lentro descendente a ETA Nmero de anlises Mdia (oocistos/100L) Mediana (oocistos/100L) Mnimo (oocistos/100L) Mximo (oocistos/100L) Desvio padro (oocistos/100L) Taxa 6 10 128,000 0,000 0,000 670,000 217,348 Taxa 3 16 195,938 0,000 0,000 2335,000 581,834 Filtro lentro ascendente b Taxa 6 25 166,080 0,000 0,000 1000,000 297,210 Taxa 3 23 13,478 0,000 0,000 200,000 44,041
a) densidade mediana na gua bruta (filtro lento descendente): 7.300/100L b) densidade mediana na gua bruta (filtro lento ascendente): 4.650/100L Nota: Taxa 6 e Taxa 3 taxas de filtrao de 6 m3/m2.dia e 3 m3/m2.dia, respectivamente
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Cryptosporidium (taxa 6m3 / m2.d)
4 dias 2 dias
Cryptosporidium (taxa 3m3 / m2.d)
8 dias 2 dias
1 12 12 2 3 4 5
12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 1234 12
1 123 123 2 3 4 5 1,00E+02 1,00E+03 1,00E+04 Oocistos
1234 1234 1234 1,00E+01 1234 1234 1234
123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 1234
1234 1234 1234 1,00E+01 1234 1234 1234
1,00E+02
1,00E+03
1,00E+04 Oocistos
Figura 4 - Variao dos oocistos de Cryptosporidium ao longo da profundidade de filtros lentos em Viosa, Minas Gerais. Brasil, set 200-dez 2001 Nesse estudo remoo dos protozorios em filtros lentos observaram-se associaes estatisticamente significativas entre a concentrao de oocistos no efluente e a presena de Giardia, E. coli, coliformes totais e esporos anaerbios, enquanto o mesmo no se verificou para Bacillus subtilis , Clostritium perfringens, esporos aerbios e turbidez. As mesmas associaes foram observadas para a densidade de Giardia , com a diferena de que, para esporos aerbios, foi demonstrada associao significativa. O microrganismo que apresentou taxas de remoes mais semelhantes s dos protozorios foi o Clostridium perfringens. Taxas de remoo similares, mas em menor magnitude, foram observadas para turbidez, esporos anaerbios e coliformes totais. Na investigao sobre a presena de protozorios nos esgotos sanitrios do Ribeiro Arrudas em Belo Horizonte, identificaram-se densidades de 102 a 104 oocistos/L e de 103 a 105 cistos/L. No se observou um padro de variao diria e semanal dos (oo)cistos nos esgotos sanitrios, mas apenas ligeiro acrscimo nos poucos dias de chuva. No estudo da demanda laboratorial em Viosa, avaliando 3.463 exames parasitolgicos de fezes, encontraram-se 10,6% de exames positivos para G. lamblia, o que, extrapolando-se para a base populacional desse municpio, resultaria em uma prevalncia estimada de 2,8%. A prevalncia de enteroparasitas concentra-se na faixa etria de 1 a 14 anos e em bairros com precria qualidade de vida e infra-estrutura de saneamento logo, na populao de mais baixa renda. Comparando a prevalncia de exames positivos para protozorios intestinais segundo diferentes condies de saneamento, demonstram maior proteo: os indivduos que residem em casas com reservatrio domiciliar de gua para consumo tampado, em relao queles cujas residncias possuem ligao direta da rede; e os indivduos que residem em casas que dispem seus esgotos em rede ou crrego, em relao queles que utilizam fossas. Resultado complementar importante foi obtido em estudo desenvolvido em favelas de Belo Horizonte,29 que comparou trs reas com diferentes condies de saneamento e segundo diversos indicadores de sade de crianas entre um e cinco anos. A presena de protozorios nas fezes e respectiva distribuio apresentada na Tabela 3, revelando elevadas prevalncias nessa populao, quando submetida a condies precrias de saneamento, inclusive sinalizando para um gradiente de risco em funo dessas mesmas condies. Na avaliao da presena de protozorios nas fezes de animal infectado, foi inoculada dose de 5,0 x 106 oocistos de C. parvum no bezerro neonato. Aps 12 dias, houve uma produo global de 1,5 x 1010 oocistos (Figura 5). Finalmente, quanto investigao da presena de protozorios em hortalias, embora, nas 13 amostras de alfaces coletadas em feiras livres de Viosa, tenhamse identificado, em trs delas, organismos patognicos Salmonella sp e Enterobius vermiculares , no foram detectados Cryptosporidium e Giardia.
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Tabela 3 - Parasitas nas fezes em populao infantil de favelas de Belo Horizonte, Minas Gerais. Brasil, 2003
rea - n(%) ETA Cryptosporidium Positivo Negativo Giardia Positivo Negativo 36 (23,4) 119 (76,6) 38 (24,7) 116 (75,3) 39 (25,7) 113 (74,3) 32 (20,7) 123 (79,3) 45 (29,2) 109 (70,8) 39 (25,7) 113 (74,3) CACE
a
CASE b
SASE c
a) CACE: rea com abastecimento de gua e com esgotamento sanitrio b) CASE: rea com abastecimento de gua e sem esgotamento sanitrio c) SASE: rea sem abastecimento de gua e sem esgotamento sanitrio
25
No de oocistos excretados (106 / ml)
20 15 10 5 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dias ps-infeco Figura 5 - Evoluo da liberao de oocistos por bezerro infectado
Discusso Os valores mdios de cistos de Giardia e oocistos de Cryptosporidium encontrados nos mananciais de abastecimento apresentam-se, em ordem de grandeza, compatveis com os resultados observados por diversos autores em mananciais poludos, em estudos que tiveram por objeto diferentes pases, como compilado em Bastos et al.30 Entretanto, os valores mximos so bem superiores aos registrados na literatura, prximos aos usualmente detectados em esgotos sanitrios, no presente estudo e noutros realizados em
diversos pases, ainda conforme compilao de Bastos et al.30 As caractersticas de ocupao das bacias de captao ajudam a explicar os resultados de ocorrncia de (oo)cistos de protozorios nos mananciais de abastecimento (bacias desprotegidas, com fortes presses de ocupao urbana e a presena de relativamente intensas atividades agropecurias), que podem ser interpretados como indicativos de que cistos de Giardia e oocistos de Cryptosporidium apresentam padres de ocorrncia similares e fontes comuns de contaminao dos mananciais. Os resultados obtidos permitem, ainda, inferir sobre uma certa
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influncia das chuvas na ocorrncia de protozorios nos mananciais, embora no demonstrvel estatisticamente. No monitoramento de estaes que empregam processos convencionais de tratamento (ciclo completo, filtrao rpida), a pior eficincia de remoo de protozorios verificada na ETA1 pode ser, eventualmente, debitada a reconhecidas deficincias operacionais, mais especificamente deteriorao acentuada dos leitos dos filtros, alm da inadequao da granulometria da areia e da obsolescncia de alguns equipamentos.31 Por outro lado, a melhor eficincia observada na ETA3 (remoo total e sistemtica de protozorios) pode estar associada ao fato dessa estao ser mais recente e, portanto, melhor equipada e controlada. Na maioria dos eventos de amostragem positivos, cistos de Giardia e oocistos de Cryptosporidium foram detectados no efluente filtrado em densidades bastante acima da metas supostamente correspondentes a riscos anuais de infeco de 10-4 32 e do padro de potabilidade europeu de 10 oocistos/ 100L, este ltimo correspondente a um risco de infeco anual da ordem de 10-1. 33 A julgar pelas densidades de cistos e oocistos encontradas no manancial 1 (4,62-140 cistos/L e 2,0-510 oocistos/L), para se manter um nvel de risco de infeco de 10-4, seriam necessrias remoes de Giardia e Cryptosporidium da ordem de 4 a 5 log10.34,35 Contudo, quando cistos e oocistos foram detectados no efluente filtrado, a remoo verificada oscilou entre 1 e 3 log10. Em sntese, na etapa de avaliao da presena dos protozorios no efluente filtrado das ETA, pode-se inferir que os resultados so indicativos da eficincia potencial dos processos de filtrao rpida na remoo de protozorios. Entretanto, esses mesmos resultados revelam a necessidade de otimizao e rigoroso controle dos processos unitrios de tratamento. Nos estudos em escala-piloto, observa-se que a filtrao lenta um processo altamente efetivo na remoo de oocistos de Cryptosporidium, bem como de cistos de Giardia, sendo a taxa de filtrao, aparentemente, uma varivel de controle importante. Os filtros ascendentes de baixa taxa de filtrao destacaram-se pela sua estabilidade, apresentando as menores concentraes no efluente. Mesmo quando submetidos a condies operacionais extremas alta taxa
de filtrao, gua bruta com alta turbidez e alta densidade de oocistos , o processo manteve-se eficiente e estvel quanto qualidade da gua tratada. Em linhas gerais, o estudo de demanda laboratorial em Viosa e o realizado em populao infantil de favelas de Belo Horizonte evidenciam a circulao de protozorios entre populaes de baixa renda, por vezes com elevada prevalncia. Os resultados da inoculao de oocistos de Crytosporidium em bezerro neonato confirmam o potencial de risco oferecido por animais infectados, como transmissores da doena, para a contaminao ambiental. A hiptese de transmisso de protozooses via consumo de hortalias no pode ser confirmada com base nos resultados deste estudo. Porm, o pequeno nmero de amostras e a presena de outros organismos patognicos, associados a limitaes analticas, no permitem assegurar a completa ausncia de risco. Em que pesem as limitaes analticas das tcnicas empregadas para a deteco de Cryptosporidium e de Giardia nos diversos meios podendo conduzir a resultados falso-positivos, que no determinam a viabilidade dos microrganismos , a presente pesquisa aponta para elevados riscos potenciais sade humana, decorrentes da presena desses protozorios, coerentemente com o entendimento alcanado em outros pases. Os seguintes resultados corroboram a afirmativa: - elevadas concentraes dos protozorios encontradas nos mananciais; - sua presena na gua filtrada de estaes de tratamento existentes, mesmo quando se emprega o processo convencional completo de tratamento; - presena dos protozorios no efluente de filtros lentos, apesar do elevado grau de eficincia desse processo; - elevada densidade nos esgotos sanitrios, indicando o risco ambiental de utilizao de mananciais que tenham sido contaminados por resduos humanos; - consideravelmente elevada prevalncia de protozorios em fezes humanas; e - explosiva reproduo e eliminao dos oocistos em animais contaminados, atestando o risco ambiental representado pela presena de animais nas bacias dos mananciais.
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Em vista desses resultados, recomendvel: o prosseguimento do monitoramento, no Brasil, da presena dos protozorios nos diversos meios, visando identificar fatores que conduzam sua ocorrncia; o prosseguimento de pesquisas sobre a remoo dos protozorios nos diversos processos de tratamento de guas de abastecimento; o desenvolvimento de pesquisas sobre a remoo dos protozorios nos diversos processos de tratamento de esgotos sanitrios;
a realizao de pesquisas aprofundadas sobre os mais adequados parmetros marcadores da presena dos protozorios em guas naturais e para consumo humano; e a realizao de pesquisas mais aprofundadas sobre a premissa nacional, adotada pela Portaria No 518/2004, e internacional, de emprego do parmetro turbidez como indicao de risco da presena de cistos e oocistos em guas tratadas.
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ARTIGO
ORIGINAL
Prevalncia da hepatite B em rea rural de municpio hiperendmico na Amaznia Mato-grossense: situao epidemiolgica*
Prevalence of Hepatitis B in a Hiperendemic Rural Area in the Amazon Region of Mato Grosso State: Epidemiological Situation
Francisco Jos Dutra Souto** Ncleo de Estudos de Doenas Infecciosas e Tropicais de Mato Grosso, Faculdade de Cincias Mdicas/Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiab-MT Cor Jsus Fernandes Fontes Ncleo de Estudos de Doenas Infecciosas e Tropicais de Mato Grosso, Faculdade de Cincias Mdicas/Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiab-MT Srgio Souza Oliveira Ncleo de Estudos de Doenas Infecciosas e Tropicais de Mato Grosso, Faculdade de Cincias Mdicas/Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiab-MT Fbio Yonamine** Ncleo de Estudos de Doenas Infecciosas e Tropicais de Mato Grosso, Faculdade de Cincias Mdicas/Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiab-MT Dbora Regina Lopes dos Santos Departamento de Virologia, Instituto Oswaldo Cruz/ Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ Ana Maria Coimbra Gaspar** Departamento de Virologia, Instituto Oswaldo Cruz/ Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ
Resumo
Em 1995, foi identificada epidemia comunitria de hepatite B entre colonos agrcolas recentemente assentados em Cotriguau, noroeste de Mato Grosso. Houve campanha de vacinao nos municpios da regio. Nos anos seguintes, manteve-se a estratgia de vacinar a populao e os migrantes que continuaram chegando quele municpio. Em 2001, foi realizado novo inqurito sorolgico de marcadores da hepatites B com o objetivo de avaliar a magnitude do problema e o impacto das medidas tomadas previamente. A comunidade de Nova Unio foi escolhida por ser a rea de maior atrao de migrantes a partir do final da dcada de 90. Foram estudados 838 indivduos, encontrando-se 40,0% j infectados pelo vrus da hepatite B (VHB), 2,1% de portadores do vrus e 40,8% protegidos por vacinao. A maioria dessa populao era composta de migrantes vindos de Rondnia. Entre os portadores do VHB, 28,0% tinham marcadores de hepatite D. As variveis associadas infeco pelo VHB foram: atividade sexual; etilismo; contato com caso de hepatite; e ter vivido em garimpo. Esse padro de moderada prevalncia diferente do observado em 1995, ocasio em que se evidenciou alta prevalncia. Observou-se associao do VHB com aumento da idade e com incio da atividade sexual. Como a migrao para aquela rea continua intensa, recomenda-se que a atual estratgia de vacinao continue. Especial ateno deve ser dedicada progressiva entrada do vrus da hepatite Delta (VHD) na regio. Palavras-chave: epidemiologia da hepatite B; movimentos migratrios; Amaznia.
Summary
An outbreak of hepatitis B was identified in 1995, involving farmers recently settled in Cotriguau county, in northwestern Mato Grosso State, Brazil. A vaccination campaign was performed after the report. In the following years the vaccination strategy remained, specially focused on the new immigrants still arriving. To assess the current epidemiological situation and the impact of prior vaccination a new survey of hepatitis B virus (HBV) markers was carried out in 2001. Nova Unio community was chosen because at present it has been the most attractive site to migrants. The study included 838 subjects. The overall seroprevalence of HBV markers was 40.0%; 2.1% were HBV carriers, and 40.8% were protected by vaccine. Among HBV carriers, 28% had serological marker for hepatitis B. The HBV markers-associated variables were: sexual activity; regular use of alcohol; hepatitis case communicant; and having lived in gold mining camps. The moderate prevalence of HBV markers observed in the current study is lower than the high HBV prevalence noted in 1995. HBV was associated with increasing age and initiation of sexual activity. Since immigration to this area remains intense, it is recommended that mass vaccination should be continued. The progressive entry of HDV in this region should keep public health authorities on alert. Key words: epidemiology of hepatitis B; migration; Amazon.
* Pesquisa demandada por meio de edital e apoiada com recursos do projeto Vigisus, Secretaria de Vigilncia em Sade/ Ministrio da Sade. * * Bolsistas do CNPq durante a realizao deste trabalho. Endereo para correspondncia: Ncleo de Estudos de Doenas Infecciosas e Tropicais de Mato Grosso, Faculdade de Cincias Mdicas/Universidade Federal de Mato Grosso. Av. Fernando Corra s/n, Cuiab-MT. CEP: 78060-900 E-mail: fsouto@terra.com.br
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Hepatite B na Amaznia Mato-grossense
Introduo A hepatite B uma infeco viral universalmente prevalente, embora com distribuio geogrfica heterognea.1 Ela responsvel por grande nmero de casos de cirrose heptica e carcinoma primrio do fgado, em conseqncia de infeco crnica que parte de suas vtimas desenvolve estado de portador.2 A Organizao Mundial da Sade (OMS) credita infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) cerca de um a dois milhes de mortes anuais em todo o mundo.3 Os pases mais afetados so aqueles com baixo desenvolvimento socioeconmico. Conseqentemente, vastas regies tropicais esto entre os territrios de mais alta prevalncia da infeco. No Brasil, com toda a sua diversidade tnica, econmica e regional, a infeco pelo VHB tambm tem distribuio muito heterognea, com tendncia a aumentar no sentido sul-norte.4 De modo geral, a Regio Sul do Brasil considerada rea de baixa prevalncia, enquanto a Amaznia est entre as regies de maior prevalncia do mundo. Entretanto, esse padro no deve ser generalizado, uma vez que j foram identificadas reas de prevalncia elevada no Esprito Santo, Paran e Santa Catarina, e de baixa prevalncia no Estado do Amazonas.4 Um outro aspecto importante da hepatite B na Amaznia que a regio tambm hiperendmica para o vrus da hepatite D ou Delta (VHD), especialmente o Estado do Acre e o sul do Estado do Amazonas.5,6 As principais vias de transmisso da hepatite B so a sangunea, a sexual, a vertical e por contato ntimo com portadores.3 Nos pases desenvolvidos, a transmisso concentra-se em grupos de risco para patgenos transmitidos por sangue e em indivduos expostos a sexo sem proteo.7 Nas reas de alta prevalncia, como os trpicos, a transmisso do VHB assume padro menos definido. Sabe-se, por exemplo, que a transmisso vertical foi muito importante no Sudeste Asitico.8 Na Amaznia, a promiscuidade domiciliar e as ms condies higinico-sanitrias, associadas a fatores ambientais pouco esclarecidos, geraram um padro epidemiolgico no qual os indivduos so precocemente infectados. As curvas de prevalncia por idade indicam, porm, que a exposio progressiva durante os primeiros anos de vida, minorando a importncia da transmisso vertical na regio.5
A partir dos anos 80, amplos programas de vacinao foram implementados em algumas das reas de alta prevalncia, especialmente no Sudeste Asitico.9 Recentemente, relatos avaliando essas medidas de Sade Pblica tm mostrado resultados muito animadores, permitindo antever o controle da infeco pelo VHB e suas complicaes em futuro prximo.9-11 No Brasil, a vacinao regular e obrigatria para crianas passou a figurar no calendrio do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), em 1997, sendo implantada, de fato, em 1998. O sul da Amaznia Brasileira, que compreende o norte do Estado de Mato Grosso, uma regio de colonizao recente. Nos ltimos trinta anos, recebeu amplas levas de migrantes vindos especialmente da Regio Sul do pas. Nos anos 90, foram relatados surtos de hepatite B em populaes de colonos recmchegados a assentamentos no extremo noroeste do Estado. 12,13 Um desses surtos, no Municpio de Cotriguau, Estado de Mato Grosso foi investigado por alguns dos autores em 1995-1996.13 A alta prevalncia do VHB e a sua intensa circulao foram atestadas pelos altos ndices de pessoas j infectadas (75,1%), de portadores do VHB (10,4%) e de pessoas com infeco recente (9,6%).13 Na ocasio, no foi possvel encontrar associao com qualquer fator de risco clssico. Mesmo com alta prevalncia da hepatite B, no foram identificados casos de hepatite D, sugerindo que a introduo do VHB na regio teve outra fonte que no a transmisso por habitantes mais antigos da Amaznia.13 Como resultado dessa investigao, o Ministrio da Sade e a Secretaria de Estado da Sade de Mato Grosso realizaram campanha especial de vacinao meses depois. Apesar de no haver vacinao regular contra hepatite B no Brasil quela poca, as autoridades sanitrias regionais dedicaram grandes esforos para regularizar o fornecimento de vacinas e ampliar ao mximo a cobertura vacinal. A contnua chegada de novos migrantes, as precrias condies de moradia, os fatores ecolgicos mal definidos e a prevalncia elevada de portadores do VHB nas comunidades da regio justificavam os esforos realizados para manter alto o nvel de vacinao nos anos seguintes. Em Cotriguau-MT, com as campanhas de vacinao e ampla cobertura vacinal de crianas e at de adultos, houve diminuio do nmero de notificaes de casos novos e aparente estabilizao da situao
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Francisco Jos Dutra Souto e colaboradores
epidemiolgica local (notificao de casos Secretaria de Estado). Entretanto, como a regio continua atraindo migrantes interessados nos loteamentos de terras promovidos pelo Instituto Nacional de Colonizao e Desenvolvimento Agrrio (Incra) e graas situao habitacional precria , muito dos fatores ligados transmisso do VHB na regio ainda podem estar presentes. Outrossim, uma grande parcela das infeces pelo VHB assintomtica, prejudicando uma avaliao mais realista da magnitude epidemiolgica, caso no haja busca ativa de novos casos.
Na Amaznia, a promiscuidade domiciliar e as ms condies higinico-sanitrias, embora no generalizadas a todos os Estados ar am um padro da R egio , ger aram Regio egio, gerar epidemiolgico no qual os indivduos so infectados pelo VHB em idade precoce.
Com o intuito de avaliar a atual situao epidemiolgica da infeco pelo VHB na regio rural de Cotriguau, foi planejado um novo estudo com o objetivo de identificar a prevalncia dos marcadores do VHB no municpio. Alm disso, avaliou-se a proteo conferida pela vacina mediante a titulao de anticorpos anti-HBs nos indivduos soropositivos para esse marcador. Em maio de 2001, a populao de uma comunidade rural (denominada Vila de Nova Unio) do Municpio de Cotriguau foi investigada, assim como duas outras comunidades menores localizadas ao seu redor, Ouro Verde e Jacar. Metodologia O Municpio de Cotriguau localiza-se no noroeste do Estado de Mato Grosso e faz fronteira com o Estado do Amazonas. Em 1996, a sua populao era de 4.45814 habitantes. No censo demogrfico de 2000, j eram computados 8.474 habitantes.15 difcil precisar o atual quantitativo de pessoas vivendo no Municpio de Cotriguau, pois o processo migratrio intenso e, a cada dia, chegam famlias buscando se
increver no programa de assentamentos desenvolvido pelo Incra. Em maio de 2001, estimava-se que 1.000 a 1.200 pessoas viviam na Vila de Nova Unio. O estudo foi desenhado para rastrear todos os habitantes das vilas. Os moradores foram avisados e convidados a participar com antecedncia. Consecutivamente, foram montados postos de coleta e entrevista nas unidades de sade das trs maiores concentraes de habitantes da rea. Cinco dias foram despendidos nessa fase do estudo. Foram considerados elegveis todos os moradores com idade igual ou superior a dois anos, para poupar esses menores do desconforto da coleta de sangue e facilitar a participao das famlias. As razes do estudo e a sua metodologia foram suficientemente explicitadas aos participantes. Aos que aceitaram participar, foi solicitado consentimento por escrito. Os aspectos ticos da pesquisa foram aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Universitrio Jlio Mller, Universidade Federal de Mato Grosso, sendo ratificados pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), Conselho Nacional de Sade, Braslia (Parecer No 214/2000, registro 1.175). Foi realizada entrevista com cada indivduo para obteno de dados epidemiolgicos e demogrficos, alm de coleta de sangue para testes sorolgicos. Alquotas de soro foram congeladas, devidamente acondicionadas e enviadas ao Departamento de Virologia do Instituto Oswaldo Cruz, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ. Pesquisou-se, pelo teste imunoenzimtico (ELISA, fabricao de Biokit, Barcelona, Espanha), a presena do antgeno de superfcie do VHB (HBsAg) e de anticorpos totais contra a protena do core do VHB (anti-HBc). Os resultados desses testes foram analisados de forma qualitativa, to-somente. Anticorpos contra o antgeno de superfcie do VHB (anti-HBs) foram pesquisados e quantificados por meio de mtodo imunoenzimtico na forma sanduche (Biokit), em que os orifcios de uma microplaca so adsorvidos com HBsAg de subtipos ad e ay purificados. Para a titulao do anti-HBs, aps resultado positivo no teste qualitativo em soro no diludo, os soros foram retestados em duas diluies: 1:10 e 1:100, de acordo com as especificaes do fabricante. Os valores obtidos em densidade ptica (DO) foram plotados em uma curva-padro, onde a DO diretamente proporcional mUI/mL. Nos casos em que a amostra apresentasse valores de concentrao de anti-HBs dentro da
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curva-padro que alcana at 120 mUI/mL , novas diluies eram realizadas. O antgeno e do VHB (HBeAg) e seu anticorpo correspondente (anti-HBe) tambm foram testados qualitativamente, por ELISA (Biokit). Por fim, foram realizados testes qualitativos para anticorpos contra hepatite Delta (anti-HDV): de classe IgM nos portadores do HBsAg; e de classe IgG nos indivduos j expostos ao VHB (Biokit). Foram considerados como expostos infeco pelo VHB os indivduos com anti-HBc positivo, independentemente de serem positivos ou no para o HBsAg ou anti-HBs. Para efeito de anlise de resposta vacina, foram considerados como respondedores os indivduos com histrico de vacinao contra o VHB, mesmo que no apresentassem documento comprobatrio, com ttulos de anti-HBs acima de 10 mUI/mL e com resultado negativo na pesquisa de HBsAg e anti-HBc. Os dados obtidos foram armazenados em banco de dados criado pelo software Epi-Info 6.04a.16 O teste de qui-quadrado foi utilizado para comparar propores; e o teste de Student, para comparao de mdias. O teste H de Kruskal-Wallis foi aplicado para comparao de variveis contnuas, de distribuio no paramtrica. Quando apropriado, o teste exato de Fisher foi utilizado. Modelos de regresso logstica e de regresso linear foram construdos para anlise multivariada, utilizando-se o software Stata 6.0 para Windows.17 Foram includas, nesses modelos, variveis que tivessem probabilidade de associao estatstica em nvel de significncia superior a 80%. Intervalo de confiana (IC) de 95% foi calculado para todas as estatsticas. Foi construdo modelo de regresso linear para avaliar determinantes dos maiores ttulos de anti-HBs entre os indivduos no suscetveis ao VHB, protegidos por vacina ou pela infeco natural, controlados por idade e fatores de risco para a infeco, considerando-se a mdia geomtrica das DO. Todos os clculos foram considerados como tendo significado estatstico quando a probabilidade de a hiptese nula ser verdadeira revelou-se menor que 0,05. Resultados Foram includos 853 indivduos, dos quais 838 foram analisados os dados de 15 deles foram perdidos, por problemas com as amostras de soros. A Vila de Nova Unio, a mais populosa, teve 517 (61,7%)
indivduos representados. As vilas de Jacar e Ouro Verde tiveram 119 (14,2%) e 65 (7,8%), respectivamente. As pessoas restantes espalhavam-se por comunidades rurais ainda menores. As recusas foram pouco freqentes, mas no foram encontrados ou no compareceram aos locais de coleta as famlias que moravam mais distante das maiores vilas. No conhecida a perda total, uma vez que a prpria Prefeitura Municipal no conhece o nmero exato de moradores da regio. A estimativa de perda foi de 100 a 300 pessoas, j que se pretendia incluir todos os habitantes acima de dois anos de idade. Dos 838 indivduos que fizeram parte da anlise dos dados, 462 (55,1%) eram do sexo masculino, dado que corresponde, proporcionalmente, realidade de distribuio da populao por sexo no municpio (sexo masculino: 55,6%), segundo o censo demogrfico de 2000.15 A idade variou de 2 a 72 anos, com mdia de 25 e mediana de 22 anos. A distribuio dos participantes por faixa etria tambm foi proporcional realidade do local. A amostra foi composta, basicamente, por migrantes (92%), fato comum em rea de colonizao recente. A maioria (270; 32,3%) desses imigrantes veio de Rondnia, do Paran (125; 14,9%), de Minas Gerais (107; 12,8%) e do Esprito Santo (99; 11,8%). Os naturais de Rondnia e Mato Grosso eram, na sua predominncia (83%), jovens com menos de 20 anos de idade, descendentes de migrantes vindos, principalmente, da Regio Sudeste do Brasil (dados no apresentados). A maioria dos migrantes encontrava-se em Cotriguau h pouco tempo, 52% h menos de trs anos e 83% h menos de cinco anos. Grande parcela da amostra (82%) teve Rondnia como ltimo Estado de moradia. Dos participantes, 335 (40%; IC95%=36,7; 43,4) j haviam sido infectados pelo VHB, dos quais 18 (5,4%; IC95%=3,3; 8,5) eram portadores do HBsAg, 2,1% (IC95%=1,3; 3,4) do total amostrado. Entre esses indivduos, foi possvel pesquisar HBeAg e antiHBe em 16 deles, sendo cinco soropositivos para o HBeAg e dez para o anti-HBe. Com o aumento da idade, houve incremento da prevalncia de marcadores de infeco pelo VHB (Tabela 1). O sexo masculino apresentou maior freqncia de marcadores de exposio passada ao VHB (43%) em relao ao feminino (35%), razo de 1,4:1. Entretanto, essa diferena apresentou significado estatstico apenas na anlise
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Tabela 1 - Distribuio dos marcadores de infeco natural e vacinao contra o VHB por faixa etria, em amostra populacional da Vila de Nova Unio e arredores, Municpio de Cotriguau, Mato Grosso. Brasil, 2001
Faixa etria (anos) 2-10 11-20 21-30 31-40 41-50 Mais de 50 Total Total 152 228 146 132 102 78 838 Marcadores de infeco pelo VHBa (%) 10 (6,6) 64 (28,1) 70 (47,9) 74 (56,1) 69 (67,6) 48 (61,5) 335 (40,0) Vacinadosb (%) 132 (86,8) 165 (72,4) 99 (67,8) 83 (62,9) 58 (56,9) 43 (55,1) 580 (69,2) Protegidos por vacinac (%) 118 (77,6) 128 (56,1) 42 (28,8) 32 (24,2) 12 (11,8) 10 (12,8) 342 (40,8) Suscetveis ao VHB (%) 24 (15,8) 36 (15,8) 34 (23,3) 26 (19,7) 21 (20,6) 20 (25,6) 161 (19,2)
a) Presena do anti-HBc com ou sem outro marcador do VHB b) Includos no denominador total, 36 indivduos que no estavam seguros de ter recebido a vacina contra o VHB. c) Presena do anti-HBs como nico marcador positivo e histria de vacinao
univariada. Dos 18 indivduos HbsAg-positivos, 14 pertenciam ao sexo masculino. Foram considerados respondedores vacina contra o VHB, 342 (40,8%; IC95%= 37,5; 44,2) indivduos vacinados previamente e soropositivos para o anti-HBs isoladamente. Os outros 161 (19,2%; IC95%= 16,6; 22,1) ainda eram suscetveis ao VHB (Tabela 1 e Figura 1). Os ndices de marcadores de exposio ao VHB foram semelhantes entre os moradores das diversas vilas (p=0,3). Os migrantes procedentes de Rondnia apresentavam menor prevalncia de marcadores de infeco pelo VHB, quando comparados ao resto da amostra (37,6% versus 50,7%). Contudo, essa diferena no se manteve na anlise multivariada. Quinhentos e oitenta (580, 72,3%) de 802 indivduos informaram vacinao prvia contra o VHB e 40,2% afirmavam ter tomado as trs doses. Entre os que tomaram pelo menos uma dose de vacina, os marcadores de infeco prvia pelo VHB foram encontrados menos freqentemente, em comparao aos no vacinados (35,3% versus 52,7%; p<0,0001). Entretanto, essa diferena no persistiu associada quando controlada por faixa etria. Quanto maior o nmero de doses de vacina recebidas, menor o ndice de infeco prvia (Tabela 2). A taxa de pessoas completando o esquema vacinal foi inversamente proporcional elevao da faixa etria. A mediana dos ttulos de anti-HBs foi bem maior nos j expostos naturalmente ao VHB (635 mUI/mL), se comparada com a mediana dos protegidos por vacina (110 mUI/mL), (p<0,001). Dos 152 participantes com at dez anos de idade, 86,8% j haviam recebido pelo menos uma dose da vacina (Tabela 1).
Na anlise univariada, no foi identificada associao entre exposio ao VHB com passado de doena sexualmente transmitida, uso de drogas endovenosas e presena de tatuagem. As seguintes variveis, ter sido submetido a cirurgia (p<0,05), ter vivido em garimpo (p<0,001), ter feito tratamento dentrio (p<0,001), viver a mais de dois anos em Cotriguau (p<0,05), fazer uso regular de bebida alcolica (p<0,001), ter contato domiciliar com algum com hepatite clnica (p<0,01) e j ter iniciado atividade sexual (0,001) foram todas associadas exposio ao VHB. Aps anlise multivariada, mantiveram associao independente com os marcadores do VHB: pertencer faixa etria mais elevada, ter trabalhado ou vivido em garimpo (p<0,02), j ter iniciado atividade sexual (p<0,01), fazer uso regular de lcool (p<0,01), assim como manter contato domiciliar com caso de hepatite (p<0,02) (Tabela 3). Quando a regresso logstica foi repetida, analisando-se, separadamente, os grupos por idade, no se identificou qualquer varivel mais fortemente vinculada infeco em algum dos extratos etrios. No h qualquer varivel associada aos marcadores do VHB entre os menores de dez anos. J na segunda dcada de vida (11-20 anos), encontram-se independentemente associadas: j ter iniciado atividade sexual (p<0,01); e convvio domiciliar com algum que j teve hepatite (p<0,01). A anlise e avaliao dos determinantes dos maiores ttulos de anti-HBs entre os indivduos imunes ao VHB (protegidos por vacina ou pela infeco natural), controlados por idade e fatores de risco para a
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100 90 80
Situao quanto ao VHB (%)
70 60 50 40 30 20 10 0 2 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 Faixa etria (anos) 41 a 50 > 50
Suscetveis Protegidos J expostos
Figura 1 - Representao grfica da situao epidemiolgica quanto infeco pelo VHB na populao rural do Municpio de Cotriguau, Mato Grosso. Brasil, 2001 Tabela 2 - Associao entre positividade de marcadores de infeco pelo VHB e nmero de doses recebidas de vacina contra o VHB na Vila de No va Unio , Municpio de C otriguau , Ma t o Gr osso . Brasil, 2001 Cotriguau otriguau, Mat Grosso osso. Nov Unio,
Doses 0 1 2 3
Nota: : Qui-quadrado = 31,3; p<0,0001
No expostos 105 73 57 218
Expostos 110 (51,2%) 63 (46,3) 44 (43,6) 86 (28,3)
Razo de chance (OR) de tendncia 1,0 0,9 0,8 0,4
infeco (Tabela 4), demonstrou que o fato de haver tomado ao menos uma dose da vacina (p<0,001) esteve associado, de forma independente, a maiores ttulos de anti-HBs, assim como ter tido a infeco natural pelo VHB (p<0,001). A pesquisa de anti-HDV nos 335 indivduos j expostos ao VHB foi positiva em 12 (3,6%; IC95%: 1,9; 6,3). Cinco desses 12 eram portadores do HBsAg. Quatro deles eram, tambm, soropositivos para o antiHDV IgM. No total, cinco (28%) dos 18 portadores do HBsAg tambm apresentaram infeco pelo VHD. Os 12 indivduos com sorologia positiva para o anti-HDV no diferiram do restante da amostra quanto distribuio etria, gnero ou histrico de comportamento de risco para doenas transmitidas por sangue ou sexo.
Oito deles viveram em Rondnia, assim como a maioria dos indivduos estudados (p=0,5). Discusso Os surtos de hepatite B detectados no sul da Amaznia, envolvendo migrantes vindos de outras regies do Brasil, representaram fenmeno raramente relatado no mundo. Ssituaes semelhantes so de nosso conhecimento apenas em populaes mveis da Amrica Central.18,19 No surto registrado em 1995, na Vila de Nova Esperana, em Cotriguau, no foi possvel identificar fatores de risco que explicassem toda a cadeia de transmisso do VHB naquela localidade.13 Considerou-se que os aspectos ambientais, somados s ms condies de
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Tabela 3 - Anlise multivariadaa de fatores associados infeco pelo VHB na amostra populacional da Vila de Nova Unio e arredores, Municpio de Cotriguau, Mato Grosso. Brasil, 2001
Variveis Idade (anos) 2-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-> Sexo Garimpo Atividade sexual Etilismo Comunicante de hepatite Tempo na regio Vacina contra VHB Feminino Masculino No Sim No Sim No Sim No Sim =<2 anos >2 anos No sim VHB+/total (%) 10/152 (6,6) 64/228 (28,1) 70/146 (47,9) 74/132 (56,1) 69/102 (67,6) 48/78 (61,5) 134/376 (35,6) 201/462 (43,6) 281/765 (36,7) 52/66 (78,8) 48/271 (17,7) 279/493 (56,6) 178/405 (30,5) 156/249 (62,7) 225/607 (37,1) 108/226 (47,8) 118/334 (35,3) 217/504 (43,1) 117/222 (52,7) 205/580 (35,3) Razo de chance (OR) bruta (IC95%) 1,0 5,5 (2,6; 12,0) 15,4 (7,2; 33,9) 18,1 (8,4; 40,3) 29,7 (13,1; 69,0) 22,7 (9,7; 54,2) 1,0 1,4 (1,1; 1,9) 1,0 6,4 (3,3; 12,4) 1,0 6,1 (4,1; 8,8) 1,0 3,8 (2,7; 5,3) 1,0 1,5 (1,1; 2,1) 1,0 1,3 (1,1; 1,9) 1,0 0,5 (0,3; 0,7) p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,05 <0,001 Razo de chance (OR) ajustada (IC95%) 1,0 2,9 (1,3; 6,8) 3,8 (1,4; 10,2) 4,7 (1,7; 13,3) 7,1 (2,4; 20,7) 5,2 (1,7; 15,3) 1,0 1,3 (0,9; 1,8) 1,0 2,3 (1,2; 4,5) 1,0 2,4 (1,3; 4,2) 1,0 1,7 (1,1; 24,0) 1,0 1,6 (1,1; 2,3) 1,0 1,0 (0,7; 1,4) 1,0 0,8 (0,6; 1,2) =0,4 =0,8 <0,02 <0,005 <0,001 <0,02 =0,8 p <0,02 <0,01 <0,001 <0,001 <0,005
a) Desfecho: exposio ao VHB (anti-HBc-positivos); n includo no modelo = 724. Passado de tratamento dentrio ou de cirurgia, apesar de constiturem variveis associadas aos marcadores do VHB na anlise univariada, no o foram na multivariada e, portanto, foram retiradas da tabela.
Tabela 4 - Anlise multivariada (regresso linear) de fatores quanto determinao dos ttulos de anti-HBs na amostra do Municpio de Cotriguau, Mato Grosso (n includo = 576). Brasil, 2001
Doses Exposio ao VHB (anti-HBc +) Vacina Idade (contnua) Atividade sexual Garimpo Comunicante de hepatite Coeficiente 8.706 7.653 73 -1.372 -5.869 -494 IC (95%) (4.407; 13.003) (3.394; 11.912) (-96; 243) (-6.813; 4.069) (-12.240; 3.475) (-8.303; 2.630) Valor de t 4,0 3,5 0,8 -0,5 -1,8 -0,2 p <0,0001 <0,0001 =0,4 =0,6 =0,07 =0,8
Nota: Retirados indivduos suscetveis = todos os marcadores do VHB negativos.
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moradia, facilitaram a disseminao do VHB naquela populao. Os subtipos preponderantes do VHB, ayw3 e ayw2 (mais comuns no sul do pas),20 e a ausncia do vrus Delta poca do surto so fortes indicadores de que o VHB foi introduzido naquela comunidade pelos prprios migrantes.13 Uma vez que a regio continuou atraindo migrantes, a estratgia utilizada para controlar o problema foi manter altos os nveis de cobertura vacinal contra o VHB da populao j estabelecida e dos novos habitantes. Foi concedida prioridade aos menores de quinze anos; mas tambm foi estimulada a vacinao dos indivduos mais velhos, sempre que houvesse vacina disponvel para tal. Dessa forma, uma reavaliao da situao epidemiolgica do VHB tornou-se necessria para analisar os resultados dessa estratgia vacinal. A rea escolhida para este estudo foi a comunidade da Vila de Nova Unio, uma vez que ela representa, atualmente, a maior concentrao humana de Cotriguau depois da sede do Municpio, e para onde se dirige o maior nmero de migrantes. A populao que habita a Vila de Nova Unio, e que continua a crescer, formada, na sua maioria, por migrantes originrios das regies Sudeste e Sul do Brasil, que viveram por vrios anos em Rondnia at serem atrados pela distribuio de terra nessa rea de Mato Grosso. Esse padro migratrio no foi verificado em qualquer dos estudos epidemiolgicos prvios que relacionaram migrao e infeco pelo VHB no Estado. Teme-se que essa migrao propicie novas epidemias, uma preocupao especial que se justifica pela possibilidade da introduo de portadores da hepatite Delta oriundos de Rondnia. O VHD, que praticamente no existia em Cotriguau em 1995, pode provocar epidemias potencialmente graves entre portadores do VHB.13 Portanto, continuava a haver risco terico de surgimento de novos surtos. Prevalncia da infeco pelo vrus da hepatite B A amostra analisada, 838 indivduos de todas as faixas etrias e de diferentes localidades rurais, foi representativa, pois incluiu mais de 60% da comunidade de Nova Unio.15 As perdas foram difceis de analisar em razo da precariedade das informaes sobre o contingente humano nas localidades estudadas. Porm, as famlias includas tiveram, praticamente, todos os seus componentes estudados, sugerindo que a
maior parte da perda era de famlias inteiras, no diferentes daquelas examinadas. Este inqurito demonstrou uma populao com moderada prevalncia de hepatite B (40% j expostos e 2% de portadores). So nmeros bem inferiores aos observados na Vila de Nova Esperana, seis anos antes, quando do surto de hepatite B na regio.13 Os fatores de risco analisados, como atividade sexual, uso regular de lcool, contato com caso de hepatite e ter vivido em garimpo estiveram associados infeco pelo VHB de forma independente. Em 1995, no surto investigado em Nova Esperana, a nica varivel associada presena de marcadores do VHB foi o tempo de residncia na rea do estudo.13 Todavia, quando ajustado por gnero, idade e fatores de risco, o tempo vivendo na regio no mostrou associao com infeco pelo VHB no presente estudo, indicando que a situao epidemiolgica j outra, sendo provvel que, atualmente, o risco de exposio seja menor. Outro aspecto interessante que, na anlise multivariada, elevao da idade e j ter iniciado atividade sexual aparecem associadas, independentemente, presena de marcadores do VHB. Esse fato no foi observado durante o surto ocorrido em Nova Esperana, em 1995, quando todas as faixas etrias estiveram igualmente expostas. O atual padro observado em Nova Unio tpico de populaes e regies de baixa ou moderada endemicidade para a infeco pelo VHB, com poucos infectados antes dos dez anos (6,6%) e aumento progressivo da prevalncia dos marcadores do VHB a partir da adolescncia.21 Ainda neste estudo, as outras variveis associadas infeco pelo VHB de maneira independente so classicamente reconhecidas como de risco, como ter histria de contato domiciliar com caso de hepatite aguda ou referir uso regular de lcool. Do mesmo modo que observado em outros estudos, ter vivido em garimpo de ouro tem-se mostrado, de forma consistente, como um importante modo de se expor ao VHB na Amaznia brasileira.22-24 O uso de etanol e a vida em garimpo no so, em si, fatores de risco. Representam, na verdade, comportamentos de risco que levam maior exposio ao agente. Em 1995, a prevalncia durante o surto era to elevada que esses fatores no influenciavam a transmisso. Agora, a associao dessas variveis com a presena de sinais de infeco indica que o padro epidemiolgico outro e a doena j se concentra em grupos reconhecidamente de maior risco.
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Cobertura vacinal O estudo chamou a ateno dos autores para a alta proporo (cerca de 40%) de indivduos com sinais de proteo conferida por vacina. Mesmo entre os mais idosos, a proteo e a cobertura vacinal foram muito boas (55% para a idade acima de 50 anos). Anlise desses ndices de cobertura vacinal e de proteo adquirida pela profilaxia mostram que o pool atual de suscetveis pequeno na regio e, dificilmente, sustentar novos surtos de hepatite B, como visto nas fases iniciais de ocupao do noroeste mato-grossense.13 Essa previso poder no se concretizar, caso ocorra futuro relaxamento do esforo vacinal e novas levas de migrantes introduzam mais suscetveis e portadores na comunidade. De fato, com a obrigatoriedade de vacinao de crianas pelo atual Programa Nacional de Imunizaes, podemos supor que o panorama favorvel ser mantido. A cobertura vacinal pode ser considerada muito boa entre crianas (87%) e bastante razovel entre adolescentes (72%), especialmente quando comparada com a de outros municpios do interior de Mato Grosso.21 Do total de vacinados, 40% completou o esquema de trs doses. Mesmo entre indivduos que no completaram a vacinao, encontramos muitos com ttulos de anticorpos classicamente considerados protetores para o VHB (>100 mUI/mL). Alm daqueles com histria positiva para vacinao prvia contra o VHB, foram identificados 36 indivduos com perfil sorolgico sugestivo de terem sido vacinados, mas que no souberam informar, com certeza, se realmente o foram. Esses 36 indivduos, provavelmente, receberam a vacina mas no se recordavam de ter sido a vacina contra hepatite B. Por outro lado, a melhoria nos ndices de prevalncia de marcadores do VHB poderia ser explicada pela atual situao habitacional dessas comunidades. Embora a pobreza e o isolamento justifiquem a continuidade das condies higinico-sanitrias precrias, ocorreu diminuio da aglomerao por construo de mais casas e cmodos. Isso pode ter diminudo a exposio dos suscetveis aos portadores do VHB na comunidade. Observe-se que, apesar da cobertura vacinal atingir mais de 50% de todos os extratos etrios, os mais idosos apresentaram menores ndices de proteo pela vacina. Uma possvel explicao para este fato que esses indivduos tinham maior probabilidade de terem sido expostos ao VHB anteriormente vacinao, de forma que a imunidade que possuem teria sido
conferida por infeco natural prvia. Em decorrncia, a vacina no mostrou proteo na anlise multivariada, quando controlada por idade, gnero e fatores de risco. Uma vez que a regio no dispe de infra-estrutura e recursos para realizao de testes prvacina e identificao dos suscetveis, a vacinao generalizada continua sendo defensvel. Vrus da hepatite Delta Embora os dados apresentados sobre a queda da prevalncia de infeco pelo VHB na Vila de Nova Unio e arredores sejam alentadores, o aumento proporcional no nmero de portadores do VHB com marcadores de hepatite Delta um dado preocupante (28%), sendo considerado elevado pelo Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos, CDC.25 Como todo o norte de Mato Grosso tem um grande pool de indivduos cronicamente infectados pelo VHB, resultado da situao epidemiolgica das dcadas passadas, a introduo do VHD na regio coloca-os em risco de sofrer superinfeco por este agente. No h como controlar esse panorama, uma vez que o nico modo de preveno da doena a vacinao contra o VHB antes que esta infeco ocorra. O aumento do fluxo de migrantes entre os diferentes Estados da Regio Norte e Mato Grosso, atrados por oportunidade de trabalho ou de concesso de terras, faz com que o aumento da superinfeco VHB-VHD na regio, conforme evidenciado no presente estudo, possa ser admitido como um fato, mais do que uma possibilidade. Foram recomendadas as seguintes aes de Sade Pblica para as autoridades municipais de Cotriguau: a) Manter a estratgia atual de vacinao contra o VHB para todos os novos grupos de migrantes que chegarem ao municpio. b) Vacinar contra o VHB todos os recm-nascidos, adolescentes e jovens at os 20 anos de idade, conforme orientao do PNI. c) Pesquisar a presena do VHD em todo indivduo com diagnstico confirmado de hepatite B aguda ou crnica na regio, com vistas a instituir acompanhamento adequado e tratamento precoce, quando indicado. aconselhvel estender essas aes estratgicas para outros municpios do noroeste mato-grossense, assim como a todos os demais que estejam funcionando como receptores de migrantes na Amaznia.
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ENSAIO
Consideraes sobre a epidemiologia no campo de prticas de sade ambiental

Notes on Epidemiology for Environmental Health Practices
Marisa Palcios Ncleo de Estudos de Sade Coletiva/Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ Volney de Magalhes Cmara Ncleo de Estudos de Sade Coletiva/Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ Iracina Maura de Jesus Seo de Meio Ambiente do Instituto Evandro Chagas, Fundao Nacional de Sade/Ministrio da Sade, Belm-PA
Resumo O objetivo deste artigo discutir algumas questes relacionadas especificidade da epidemiologia aplicada ao contexto ambiental, que lhe impe caractersticas especiais. O ambiente possui, pelo menos, duas dimenses em mtua interao: uma constituda de prticas sociais delineadas historicamente; outra, enfocada sob a luz do conhecimento cientfico. A primeira tem a Declarao do Rio-92 como pano de fundo; e a segunda, terico-conceitual, introduz a epidemiologia em um modelo de compreenso que articula trs reas: produo, ambiente e sade. Em seguida, so destacados alguns pontos emergentes do desenvolvimento da epidemiologia no campo ambiental: a especificidade do objeto, a complexidade das situaes de risco e a interdisciplinaridade. Como exemplo prtico da aplicao da epidemiologia ambiental, discutida a constituio de um sistema de informaes em sade ambiental, esteio da Vigilncia Ambiental em Sade. Palavras-chave: vigilncia; sade ambiental; epidemiologia; vigilncia ambiental. Summary The objective of this article is to discuss some subjects related to the specificity of epidemiology when it is applied to the environmental context, which imposes special characteristics to epidemiology. The environment possesses at least two interacting dimensions: one constituted of social practices historically delineated and another including theories from scientific knowledge. The first dimension of that context has the Rio-92 Declaration as background, and the second one, theoretical-conceptual, introduces epidemiology in a model that articulates three areas: production, environment and health. Afterwards, some points of that emerge development of environmental epidemiology are highlighted: the object specificity, the complexity related to the risk situations and interdisciplinarity. A practical example of application of environmental epidemiology through the initiation of an environmental health information system is discussed, in order to support Environmental Health Surveillance. Key words: surveillance; environmental health; epidemiology; environmental surveillance.
Endereo para correspondncia: Ncleo de Estudos de Sade Coletiva /UFRJ, Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, Av. Brigadeiro Trompowsky, s/n, ala sul, Rio de Janeiro-RJ. CEP: 21941-590 E-mail: palacios@nesc.ufrj.br
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Epidemiologia e sade ambiental
Introduo Nos ltimos anos, tem sido observado um maior nmero de estudos que procuram relacionar sade e ambiente. A ecologia e o desenvolvimento sustentvel so exemplos de questes que preocupam cidados e estudiosos de todo o planeta e mobilizam organizaes governamentais e no governamentais em defesa do meio ambiente e da sade humana. Legar s futuras geraes um ambiente mais saudvel um grande desafio. Entre as principais aes do governo brasileiro nessa rea, destaca-se a implantao da Vigilncia Ambiental em Sade. Vigilncia Ambiental em Sade um conjunto de aes que proporciona o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou outros agravos sade.1 So, portanto, informaes necessrias sobre: as situaes de risco existentes (fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e psicossociais); as caractersticas especiais do ambiente que interferem no padro de sade da populao; as pessoas expostas; e os efeitos adversos sade. Para cada um desses grupos de informaes, fundamental a implementao de sistemas de monitoramento que incorporem processos de coleta de informaes j existentes e criem novos. So inmeras as disciplinas envolvidas nas discusses sobre o monitoramento das situaes de risco e dos efeitos sade relacionados com o ambiente. Entre elas, a epidemiologia, que, pelo mtodo cientfico, estuda a distribuio e os determinantes do estado de sade-doena seja pela incapacidade, morbidade ou mortalidade das populaes , oferecendo os instrumentos metodolgicos necessrios orientao do processo da vigilncia ambiental em sade. Embora seja uma disciplina nica, sua aplicao nos estudos sobre a relao entre o ambiente e a sade apresenta especificidades que justificam a denominao de Epidemiologia Ambiental. Neste artigo, so discutidas algumas questes relacionadas especificidade da epidemiologia conferida pelo contexto ambiental, que lhe impe caractersticas especiais. Esse contexto possui, pelo menos, duas
dimenses que interagem mutuamente e se completam. Por um lado, ele poltico, social e econmico, constitui-se de prticas sociais delineadas historicamente e define para que e para quem a epide-miologia til, qual o seu impacto social possvel. E por outro lado, luz do conhecimento cientfico, abrange teorias importantes para a compreenso de como e em que situaes utilizar, e como analisar os resultados dos estudos epidemiolgicos em sade ambiental. Assim, caractersticas particulares do uso da
Entre as principais aes do governo brasileiro para garantir s futuras geraes um ambiente mais saudvel, destaca-se a implantao da Vigilncia Ambiental em Sade.
epidemiologia na sade ambiental impem desafios aos seus empreendedores, relacionados especificidade de seu objeto, interdisciplinaridade e complexidade na constituio de um sistema de informaes para a Vigilncia Ambiental em Sade. o que pretendemos analisar neste trabalho. Breve nota sobre a sade ambiental A primeira conferncia da Organizao das Naes Unidas (ONU) sobre o meio ambiente, em 1972, foi um marco na histria das polticas ambientais. Vrias questes foram merecedoras de preocupao e interveno dos Estados e de uma certa articulao internacional. O processo de tomada de conscincia gradual e global do uso predatrio do planeta e de seus recursos, capaz de inviabilizar a vida em sua superfcie,2 passa a ser correspondido por preocupaes e aes articuladas nos nveis dos Estados nacionais e internacionais. Ganham visibilidade questes relacionadas pobreza, aos custos do uso racional dos recursos naturais e ao desenvolvimento de novas tecnologias no poluentes e poupadoras desses recursos, bem como as disparidades entre pases centrais e perifricos. A Conferncia das Naes Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, realizada no Rio de Janeiro, em 1992, consolidou, nos princpios da Declarao do Rio sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento, alguns pontos relevantes j apontados em
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Marisa Palcios e colaboradores
1972, a saber: - da sobrevivncia do planeta que se trata. Assim sendo, todos os pases so atingidos indistintamente. A responsabilidade de proteger o planeta para as geraes futuras , portanto, de todos, guardado o respeito eqidade como princpio de justia fundamental na distribuio dos nus da mudana de rumo do desenvolvimento em direo proteo ambiental. - Os seres humanos ocupam o centro das preocupaes o que coloca a sade humana em foco, articulada ao ambiente e ao desenvolvimento. - O desenvolvimento sustentvel almeja garantir o direito a uma vida saudvel e produtiva em harmonia com a natureza, para as geraes presentes e futuras. assegurada a autonomia dos Estados (em termos de liberdade e responsabilidades) na promoo do desenvolvimento econmico; eles devero responder, eqitativamente, s necessidades de desenvolvimento humano e ambientais das geraes presentes e futuras. Introduz-se, de forma inequvoca, a associao entre o desenvolvimento, a proteo do ambiente (nosso lar) e a preservao da sade e promoo do bem-estar humano de maneira sustentvel, ao longo de geraes. Em termos internacionais, esse o contexto poltico onde se insere a discusso ambiental, para a qual a Rio-92 foi um marco. Nela, foi aprovada a Agenda 21, documento que estabelece uma srie de orientaes para a integrao de aes em nvel mundial, no sentido do desenvolvimento sustentvel, da sade humana e da proteo do ambiente.3 A sustentabilidade do modelo de desenvolvimento econmico, em termos de recursos naturais e sociais, impe-se cada vez mais e com maior fora. Independentemente de como o desenvolvimento, a sade e o ambiente tm sido abordados e relacionados entre si, a gesto democrtica e tica dos espaos urbanos, rurais e naturais que poder garantir a sustentabilidade de qualquer modelo de desenvolvimento. A idia de sustentabilidade vincula-se justia social como eqidade no acesso a recursos e bens e na implementao de aes com o objetivo de dirimir a pobreza, a fome e a desnutrio, promovendo uma vida saudvel para todos e, ao longo do tempo , em benefcio das futuras geraes. Essa idia apia-se, exclusivamente, na teoria e na prtica de que os mais diversos e legti-
mos grupos sociais, muitos deles com interesses contraditrios, podem-se reunir em torno de um objetivo principal e comum: a sade da humanidade. Em torno dele, possvel construir programas e metas para serem ser negociados nos espaos democrticos, garantida a incluso de todos os setores sociais interessados (empresrios, comunidades, organizaes de trabalhadores, governo, etc.) e de todas as reas envolvidas (Sade, Educao, Fazenda, etc.). A condio de base para que possa haver incluso de determinados segmentos populacionais, geralmente excludos das decises de governo, que haja informao disponvel para todos. No se pode falar em integrao de setores, parti-
Os instrumentos desenvolvidos pela epidemiologia permitem gerar informaes que facilitam a deciso em todos os nveis de interesse e atuao em sade e ambiente.
cipao da comunidade e da sociedade civil, ou ainda, em programa de vigilncia, sem a sua matriaprima: a informao de sade. A disciplina que mais nos oferece dados produo de informaes acerca da sade da populao, em quantidade e qualidade, a epidemiologia. A aplicao da epidemiologia na rea ambiental de importncia capital, portanto. Na implantao do Projeto Vigisus pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), por exemplo, entre as principais aes estratgicas, encontra-se a estruturao de um sistema de vigilncia ambiental em sade. No contexto poltico, econmico e social constitudo de prticas e instrumentos desenvolvidos pela epidemiologia ao longo da histria, possvel gerar informaes capazes de auxiliar a tomada de decises, em todos os nveis e setores, pelos grupos de interesses envolvidos nas questes de sade e ambiente. Do ponto de vista do conhecimento, o contexto abrange teorias e conceitos que nos auxiliam a entender como e em que situaes utilizar, e como analisar os resultados dos estudos epidemiolgicos em sade ambiental. Para o conhecimento da relao sade e ambiente, nas reas de produo, ambiente e sade, a multidisciplinaridade essencial. Ela comporta uma
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infinidade de abordagens e articulaes inter e transdisciplinares que compreendem o ambiente como resultado de processos ecolgicos conduzidos pela sociedade, mediante a aplicao das tecnologias e tcnicas com as quais os humanos interagem com a natureza. So esses ambientes que podem configurar situaes de risco para a sade e a qualidade de vida dos seres humanos.4 O modelo conceitual, aqui adotado, baseia-se no entendimento de que as questes pertinentes s relaes entre sade e ambiente devem ser pensadas como integrantes de sistemas complexos. Um problema de sade, uma epidemia de diarria em uma determinada populao ou uma situao de risco ambiental para a sade humana um depsito de resduos perigosos em rea urbanizada, por exemplo , s podem ser tratados adequadamente se forem considerados os sistemas complexos em que esto inseridos. Pensar complexo, segundo Morin, , antes de tudo, diferenciar e juntar. Complexus significa o que tecido junto.5 Pensar complexo ope-se forma tradicional de conhecimento, que separa e reduz. Em sade ambiental, seja qual for o problema a ser resolvido, se a tentativa for de reduzi-lo ao mbito de apenas uma disciplina, certamente no sero encontradas possibilidades de gerar conhecimento que auxiliem a interveno. Pensar na complexidade das situaes ambientais ou problemas de sade a elas relacionados significa pensar em elementos articulados entre si, conformando situaes sempre mutantes e que vo construindo, em um processo dinmico caracterstico, a sua prpria histria. A compreenso desse movimento e dessa histria que permite uma interveno eficaz em situaes de risco. Ainda sobre o exemplo sugerido de uma epidemia de diarria, se, em determinado momento, houver um aumento do nmero de casos em uma dada comunidade, os elementos componentes da situao podem ser diversos: contaminao da gua pelo esgoto, desnutrio crnica favorecendo o aparecimento e a gravidade da diarria, nvel socioeconmico da comunidade bastante desfavorvel, grau de escolaridade baixo que favorece a falta de informao sobre higiene pessoal e formas de proteo sade, aumento recente da populao local (atrada pela indstria que se instalou nas proximidades), etc. Cada um desses elementos articula-se com os demais e o conjunto deve
ser pensado em permanente movimento. O exemplo da diarria serve para se pensar a construo de um sistema com elementos locais, da comunidade, cuja organizao ascenda do nvel local, municipal, estadual e nacional at o nvel planetrio. Cada um desses nveis encontra-se em profunda articulao com os demais. Suponhamos, ainda, que a nossa comunidade seja de profunda tradio rural e tenha a oportunidade de receber a sua primeira indstria. A iniciativa valorizaria, sobremaneira, os poderes executivo e legislativo locais, pela perspectiva da abertura de novos empregos e incremento na captao de recursos para a municipalidade. Entretanto, no mbito estadual, persistiria a grande disparidade entre as regies, dada a distribuio de recursos bastante concentrada em alguns poucos municpios da regio metropolitana. No nvel nacional, as diferenas se ampliariam. E em nvel planetrio, seria observada uma peculiar diviso da produo, que destinaria as indstrias mais poluentes aos pases perifricos, em uma demonstrao clara da explorao da situao de vulnerabilidade econmica e de carncia s vezes, de misria absoluta de parcelas significativas de suas populaes. Aqui, encontra-se exposto, de forma sucinta, o que pode ser pensado como sistema, cujos elementos interatuam entre si e com o problema de sade ou situao de risco ambiental que se queira enfrentar. Os elementos componentes desse sistema podem ser hierarquizados conforme a proximidade, viabilidade e grau de influncia sobre o problema focalizado. Na nossa comunidade hipottica, a curto prazo, se no so viveis alteraes socioeconmicas significativas, pode ser possvel consertar a rede de esgotos, conseguir recursos para o ensino e merenda escolar de qualidade, diminuindo o grau de desnutrio das crianas, etc. Quando se pensa na contribuio da epidemiologia, esta deve ser considerada no processo de articulao produo-ambiente-sade, em toda a sua complexidade. Anteriormente, quando foi citado Morin e a sua crtica reduo operada pelas disciplinas, o objetivo foi chamar a ateno do leitor para o fato de que o objeto per si da sade ambiental as relaes entre sade e ambiente no redutvel. Todavia, mister lanar mo de todo o conhecimento de que dispe e tem gerado a epidemiologia, sem perder de vista seus limites, para enriquecer o seu poder de in-
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terveno no campo das relaes entre sade e ambiente. Breve nota sobre a epidemiologia A relao histrica da epidemiologia com as questes ambientais tambm ilustrada em trabalhos clssicos como o de John Snow, na Londres do sculo XIX, em seu estudo sobre a transmisso do clera e o papel das guas de abastecimento como veculo de propagao da doena, quando afirma, em sua concluso, que as fezes dos doentes de clera misturam-se com gua usada para beber ou para consumo domstico, seja atravessando o terreno que rodeia os poos ou cisternas ou ainda correndo por canais que desguam em rios onde, algumas vezes, populaes inteiras se abastecem de gua. O autor pressupe a importncia do agente ambiental facilitador da exposio (a gua) no cenrio da manuteno e reproduo da epidemia.6
Inicialmente, o termo Epidemiologia foi atribudo ao estudo das epidemias. A introduo do raciocnio estatstico investigao epidemiolgica expandiu os seus limites para alm das doenas infecciosas.
Antes mesmo de Snow, a relao da sade com o ambiente estivera presente desde a Antigidade, com destaque para a contribuio de Hipcrates e seus ensaios sobre a importncia dos ares, guas e lugares como determinantes de diferenas na morbidade dos indivduos.7,8 Tambm na Europa do sculo XIV, a peste bubnica tornara-se uma pandemia, exigindo aes com o intuito de controlar a disseminao da doena. Uma das medidas tomadas foi o estabelecimento de quarentena para os navios que aportavam em algumas cidades da Europa. Naquele momento, a observao de que fatores como a migrao de contingentes humanos, caractersticas ou mudanas nas condies do ambiente influenciavam na propagao das doenas, tornou-se muito importante para levantar quais medidas deveriam ser tomadas no enfrentamento do problema.9
Posteriormente, a descoberta dos microorganismos imprimiu impacto ao desenvolvimento da epidemiologia, vinculando-a s cincias bsicas da rea mdica e retardando a sua constituio como disciplina autnoma, afastando-a da perspectiva ambiental sob a qual ela nascera. No seu incio, o termo Epidemiologia foi atribudo ao estudo descritivo das epidemias. Mais tarde, a partir da introduo do raciocnio estatstico nas investigaes epidemiolgicas, o objeto da epidemiologia torna-se cada vez mais diversificado, expandindo os seus limites para alm das doenas infecciosas.10 Os anos 50 do sculo XX assistem a uma consolidao da disciplina, com aperfeioamento dos desenhos de pesquisa, estabelecimento de regras bsicas da anlise epidemiolgica, fixao de indicadores tpicos (incidncia e prevalncia), conceito de risco, desenvolvimento de tcnicas de identificao de casos e identificao dos principais tipos de vieses.10 A seguir, nos anos 60, o advento da computao eletrnica amplia as perspectivas da epidemiologia, mediante a possibilidade de mltiplas anlises e controle das variveis confundidoras, alm da possibilidade de trabalhar com grandes bancos de dados. Instala-se uma verdadeira revoluo tecnolgica nessa rea, e os atuais modelos de anlise representam uma aproximao cada vez mais afinada com a Matemtica.10 Apesar das transformaes ao longo da histria, o modelo bsico de anlise epidemiolgica mantm-se fincado no modelo etiolgico. O que se busca colocar em evidncia uma associao entre varivel independente e fenmeno de sade. Inicialmente, buscavam-se causas e relaes causais entre varivel e sade. Em um processo de adaptao e incorporao de novos objetos, das doenas onde se podia determinar uma causa (para haver doena, preciso que o microorganismo esteja presente), a epidemiologia passa a se ocupar, tambm, das doenas no infecciosas determinadas por uma rede de fatores causais. Os fatores de risco so, ento, propostos como determinantes de doena.11 Com a aplicao desses conceitos ao campo da Sade Ambiental, so desenvolvidos estudos que procuram associar fatores de risco ambientais e efeitos adversos, determinando grupos de risco segundo nveis de exposio variados, entre outros caracteres.
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A epidemiologia na sade ambiental A epidemiologia aplicada ao estudo de populaes de trabalhadores vem contribuindo para o estabelecimento de nexo causal entre o aparecimento de problemas de sade e os agentes txicos presentes em ambientes de trabalho. Como tais agentes poluem o ambiente em geral, as preocupaes acerca dos riscos ambientais e efeitos sobre a sade humana voltam-se, tambm, e cada vez mais, para a populao geral no exposta ocupacionalmente.12 Com a aplicao do mtodo epidemiolgico, possvel no apenas demonstrar a associao causal entre poluio ambiental e danos sade humana, mas tambm contribuir, junto com os estudos experimentais toxicolgicos, para o estabelecimento de normas de qualidade e referncia dos fatores ambientais e limites de exposio. A modificao ou elaborao desses referenciais normativos pode ocorrer como resposta a acontecimentos envolvendo seres humanos, a exemplo do acidente nuclear de Chernobyl e a elaborao de recomendaes referentes poluio radioativa de alimentos.13 da competncia da vigilncia epidemiolgica o desenho do modelo de distribuio espacial da doena, inicialmente por transmisso de microorganismos patognicos na rea de sade ambiental, por exposio ambiental e distribuio dos poluentes. Um dos mais conhecidos acidentes ambientais, acontecido na dcada de 50, quando a Baa de Minamata (Japo) foi poluda por mercrio orgnico proveniente de indstria que produzia acetaldedo, levou ao surgimento de milhares de casos de intoxicao e ocorrncia da sndrome que ficou conhecida como Doena de Minamata. Logo, a investigao epidemiolgica mostrou que a distribuio da doena acompanhava o consumo de peixes da baa. Ainda sobre a exposio ao mercrio como contaminante ambiental, destaca-se, no Brasil, o caso dos garimpos de ouro na regio amaznica, onde trabalhadores esto expostos ao mercrio metlico , bem como as populaes ribeirinhas locais, por meio da ingesto de pescado contendo teores elevados de mercrio orgnico.14 Esses estudos tambm indicam a importncia da contribuio de diversas outras disciplinas que se ocupam dos fatores ambientais como a formao do solo, queimadas, lixiviao, desflorestamento, deslo-
camento de massas de ar, etc. , fundamentais diante da disponibilidade do mercrio, inclusive natural, no meio ambiente.15
O mtodo epidemiolgico permite demonstrar a associao causal entre poluio ambiental e danos sade, alm de contribuir para a definio de normas de qualidade e referncia dos fatores ambientais e limit es de exposio . limites exposio.
A preocupao com a finitude dos recursos naturais e a consolidao da compreenso do papel central do processo produtivo como fonte de riscos para o ambiente e, conseqentemente, para a sade humana , destaca a importncia da contribuio da epidemiologia para tornar evidente a relao entre ambiente e agravos sade. A epidemiologia oferece no s a possibilidade de calcular riscos pela exposio a determinados poluentes ambientais, como tambm de implantar programas de interveno e reduo de riscos sistemas de vigilncia e monitoramento ambiental, por exemplo. Ademais, a aplicao dos conceitos e teorias da epidemiologia s questes de sade ambiental levantou alguns desafios adcionais e especficos: a especificidade do objeto, a complexidade das situaes de risco e a interdisciplinaridade. A especificidade do objeto Os processos produtivos compreendem atividades que incluem a extrao das matrias-primas, sua transformao em produtos, o consumo desses produtos e, finalmente, o seu destino final sob a forma de resduos. Em todas essas atividades, so geradas situaes de risco. O progresso tecnolgico aliviou grande parte da sobrecarga dos trabalhadores e, em certa medida, protegeu-os do desgaste acentuado dos primrdios da industrializao. Contudo, esse progresso tem acrescentado novos riscos, no s queles que trabalham nas fbricas, mas para toda a populao. A cada ano, um sem nmero de novos produtos lanado pelos diversos processos de trabalho. A
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velocidade com que so elaboradas novas formulaes e introduzidas novas substncias no mercado no acompanhada pelo conhecimento de seus nveis de toxicidade, conseqncias para a sade humana e caracterizao da poluio ambiental. Mesmo em se tratando de substncias tradicionais, somente uma pequena parcela delas encontra-se suficientemente estudada. Acrescente-se o fato de que os efeitos crnicos de baixa dose so praticamente desconhecidos para a quase totalidade dessas substncias. So motivos que fazem com que as fontes de risco de origem qumica adquiram importncia crucial para a avaliao e interveno em sade ambiental, desafiando a epidemiologia a dar respostas.14 Os agentes biolgicos, a poluio da gua de consumo ou ainda as condies do meio ambiente que favorecem a proliferao de vetores so questes ambientais responsveis por srios impactos sade humana, reivindicando uma abordagem diferenciada e especfica da epidemiologia. A complexidade das situaes de risco A complexidade das situaes reflete-se na especificidade metodolgica dos estudos nessa rea, particularmente no que se refere s variveis a serem estudadas. De forma mais sistemtica, podem-se reconstruir as situaes que envolvem as relaes sade-ambiente a partir dos elementos que as compem, classificando-os em variveis relacionadas com o poluente, o ambiente, a populao exposta e a infraestrutura dos setores da Sade e do Meio Ambiente. Quanto ao poluente, elevado o nmero de variveis a serem consideradas no desenho e desenvolvimento dos estudos: - tipo; - fonte; - concentrao; - poder de volatilizao; - odor; - local; - disperso; - padro de ocorrncia; - estado fsico; - cintica ambiental; - tipo de solubilidade; - transformao (biodegradabilidade, sedimentao, ao de microorganismos, adsoro a partculas, interao com outras substncias);
persistncia ambiental; vias de absoro; distribuio; biotransformao (oxidao, reduo, hidrlise, acetilao, metilao, conjugao) - acumulao; - tempo de latncia; - vias de eliminao; - tipos de efeitos adversos; - outras. Ainda sobre os poluentes, qualquer avaliao de risco deve levar em conta o melhor local para a coleta das amostras para anlise. A freqncia da sua ocorrncia, sua cintica ambiental, a persistncia no ambiente, a capacidade de biotransformao, vias de penetrao no organismo, so aspectos importantes dessa coleta. No que diz respeito s caractersticas do ambiente onde se encontra o poluente, destacam-se as variveis referentes s condies hidrogrficas, geolgicas, topogrficas e meteorolgicas: aspectos fsico-qumicos dos compartimentos ambientais, temperatura, ventos, umidade do ar, permeabilidade dos solos, drenagens, concentrao populacional, vegetao, guas superficiais e profundas, etc.16 So exemplos dessas condies: a importncia dos ventos na disperso dos poluentes, a possibilidade de diminuio da exposio por via respiratria de substncias como a slica livre em ambientes umidificados, as caractersticas topogrficas e a poluio de lenis freticos, o papel do pH para a ocorrncia, ou no, de metilao de compostos mercuriais, entre outros. Quanto s variveis de interesse relativas populao exposta, deve-se levar em considerao: sexo, idade, susceptibilidade individual, grupos especiais, estado nutricional, raa, escolaridade, caractersticas socioeconmicas, ocupao, padres de consumo, hbitos e doena prvia, entre outras. Uma pessoa que apresenta um bom padro de vida, boa alimentao e acesso a informaes ter um risco menor de exposio a muitos fatores ambientais adversos sade, caractersticos de reas de baixo nvel socioeconmico. Por fim, deve-se conceder a devida importncia s variveis relacionadas com a infra-estrutura dos setores da Sade e do Meio Ambiente, necessrias para o desenvolvimento de qualquer atividade de vigi-
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lncia, e que incluem, entre outros condicionantes: recursos humanos, equipamentos, apoio laboratorial, programas de preveno e controle, programas de reabilitao, seguridade social, etc. A interdisciplinaridade Ao se pensar na complexidade dos estudos sobre a relao sade-ambiente, conclui-se que a equipe de pesquisa interessada em desenvolver programas de vigilncia deve contar com a participao de profissionais de diversas origens. Desde o desenho do programa de vigilncia at as propostas de recomendaes visando proteo da sade, o conhecimento gerado nas mais diversas reas indispensvel, especialmente nos aspectos referentes a algumas variveis epidemiolgicas, na avaliao de situaes de risco e seus efeitos sade relacionados com agentes qumicos que poluem os diversos compartimentos ambientais. Sendo assim, uma primeira questo metodolgica a ser observada, quando da realizao de estudos sobre riscos ambientais, que essa abordagem seja, necessariamente, interdisciplinar e conduzida por equipes multiprofissionais, dada a complexidade dos problemas de sade relacionados ao ambiente.
A informao em sade: contribuio bsica da epidemiologia A informao indispensvel para qualquer atividade de vigilncia. A implementao de um sistema de informao no contexto da sade ambiental significa a operacionalizao dos desafios apresentados. A utilizao do mtodo epidemiolgico no desenvolvimento de um sistema de vigilncia ambiental em sade compreende o diagnstico da situao, o estabelecimento do programa de vigilncia inclusive com a realizao de teste-piloto , a anlise dos resultados, a implementao de programas de preveno e controle e, ainda, a avaliao do prprio sistema em relao ao seu processo e impacto. O sistema de informao para a vigilncia ambiental organiza-se segundo uma certa hierarquia de informao. A partir de dados de sade e ambientais, so construdos indicadores em um processo de consolidao das informaes orientado, necessariamente, pelo modelo de compreenso que discutimos anteriormente. Com os elementos que compem as situaes de risco ambiental para a sade humana e a hierarquizao das suas variveis, estabelecem-se os indicadores. Os indicadores so parmetros que permitem, quantitativa ou qualitativamente, definir uma dada situao ambiental ou de sade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) prope a classificao desses indicadores segundo a sua insero na estrutura do sistema, de tal forma que eles podem ser indicadores de Fora Motriz Presso Situao Exposio Efeito Aes. A proposta da OMS17 sistematiza a idia, que procuramos desenvolver, de complexidade dos problemas de sade/ ambientais e inter-relao dos elementos dos sistemas que os contm. Essa proposta, que j fora incorporada pela Fundao Nacional de Sade (Funasa), atualmente adotada pela SVS/MS, rgo responsvel pela estruturao e desenvolvimento de um Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade em nosso pas.18,19 preciso entender esse modelo de organizao dos indicadores como um processo que dever ocorrer em todos os nveis, do local ao nacional, de forma articulada, considerando a autonomia de cada nvel e entendendo o processo de estruturao do sistema de informao como um trabalho cooperativo. A estruturao de um sistema de informao que atenda vigilncia ambiental deve considerar os objetivos dessa vigilncia para estabelecer, com eficincia
Nos estudos sobre riscos ambientais, a abordagem deve ser multidisciplinar , obrigat oriament e multidisciplinar, obrigatoriament oriamente conduzida por equipes de profissionais das mais diversas reas, dada a complexidade dos problemas de sade relacionados ao ambiente.
Considerando seus objetivos e aes, a estrutura da vigilncia ambiental em sade multissetorial. Ela compreende instituies da rea da Sade e de outros setores, identificadas de acordo com o objeto de trabalho: a) instituies que geram informaes sobre os parmetros ambientais, ligadas a diversos setores da atividade socioeconmica que atuam diretamente no componente ambiental da vigilncia; e b) instituies que geram informaes sobre danos sade das pessoas, pertencentes, em sua grande parte, rea da Sade organismos pblicos ou privados, dedicados monitorao biolgica e ao estudo dos efeitos de condio/exposio adversa sade.
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e eficcia, a dinmica do deslocamento da informao entre os vrios pontos desse sistema. Sistema que deve admitir certa flexibilidade no seu fluxo, possibilitando uma resposta/ao altura da situao-problema, em tempo hbil. A constante atualizao representa outro aspecto relevante do seu funcionamento, sobre o qual a vigilncia se edifica. Outra caracterstica fundamental dessa estrutura a sua transparncia e permeabilidade participao popular ativa e crtica , interpretando e reinterpretando as informaes geradas pelo sistema.
Indicadores construdos a partir de dados sobre sade e meio ambiente permitem definir a qualidade e o grau de intensidade de uma situao ambiental ou de sade.
O sistema de informao abrange um conjunto de componentes interligados em nveis, que podem atuar no plano local, regional ou nacional. Em cada um desses nveis de atuao, estabelecem-se os caminhos da informao desde a sua entrada no sistema, na condio de dados obtidos (coleta), passando pelas transformaes ou consolidaes ocorridas em determinados estgios (processamento) e pela avaliao desses dados (anlise), at a instruo para a tomada de deciso. Esse processo pode transcorrer em condies que demandem pouqussimo tempo entre o conhecimento do problema e a prtica da ao de controle. Entretanto, determinadas situaes podem solicitar um planejamento mais demorado e que considere, por exemplo, uma condio de exposio obscura ou pouco definida. Na vigilncia ambiental em sade, o resultado do conhecimento proporcionado pelo sistema de informao deve possibilitar a identificao, preveno, reduo e reverso dos efeitos de uma condio ou exposio adversa sade.20 O tipo de informao necessrio a um sistema de vigilncia em sade ambiental compreende dados sobre: danos sade (agravos, leses, etc.) devidos a causas ambientais ou transmitidos no meio ambiente; fontes de poluio , degradao ou poluio da gua, ar e solo; fatores de risco que interferem na relao sade-ambiente, como perfil da populao
exposta, caractersticas dos poluentes, situao socioeconmica e de ocupao da regio, etc.; e instituies ou servios responsveis pelo abastecimento e qualidade de gua, coleta e disposio final do lixo, esgoto, manejo de resduos perigosos, controle de qualidade de alimentos, entre outros. As fontes de informao a serem utilizadas pelo Sistema de Vigilncia Ambiental em Sade podero apresentar origens diversas: - elaborao cientfica gerada/publicada; - servios/instituies; - sistemas de notificao de agravos; - outros sistemas de vigilncia; - dados do setor industrial; - obras ou processos de impacto ambiental; - meios de comunicao; - comunidade; - anlises ambientais, entre outras. Diferentemente de outros sistemas da vigilncia em sade, o sistema de informao da vigilncia ambiental em sade deve integrar aspectos de sade e ambiente. Para tanto, as estatsticas geradas a partir de registros dos diversos sistemas da rea da Sade podem ser associadas com os dados ambientais, permitindo a elaborao de indicadores que correlacionem variveis de ambas as reas. Uma ferramenta interessante na anlise de situaes em sade ambiental e cada vez mais utilizada o geoprocessamento, um conjunto de tecnologias aplicado coleta e tratamento de informaes espaciais com um objetivo especfico. Essa tcnica possibilita a anlise da produo e distribuio espacial dos riscos ambientais sade, um recurso importantssimo para a vigilncia ambiental.17 Tendo como base o georreferenciamento de dados (processo de referncia geogrfica de dados a um lugar da superfcie da Terra), possvel a elaborao de mapas temticos por geoprocessamento, localizando-se um determinado problema ambiental reas de poluio, por exemplo, em que esses mapas podem destacar os nveis de poluio de solos ou de outros compartimentos ambientais da regio estudada. E, sob uma perspectiva integradora dessas informaes, os vrios aspectos de um problema ambiental, abordados em mapas distintos, so possveis de serem sobrepostos e relacionados, conseguindo-se uma visualizao mais completa da situao ou mesmo a identificao de padres de transporte e acumulao de poluentes na rea de estudo.
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Entretanto, nem s de recursos sofisticados de anlise depende o estabelecimento de um sistema de informao para a vigilncia em sade. O trabalho articulado de todos os seus participantes, nos seus diversos nveis e competncias, em atuao efetiva e integrada, far o sistema funcionar de fato, atendendo ao seu propsito: orientar a ao da vigilncia no nvel governamental, por parte de todos os envolvidos no processo (organismos de representao da sociedade civil, organizaes no governamentais (ONG), rgos de governo diversos). Torna-se evidente, portanto, que a constituio de um sistema capaz de gerar todas as informaes necessrias no pode prescindir da constituio de uma equipe multiprofissional, nem da participao e articulao entre os diferentes nveis local, estadual, ou nacional e reas de governo (Sade, Educao, Meio Ambiente, Indstria e Comrcio, etc.), organizaes da sociedade civil e a tradicional rede de informaes da vigilncia (rede de servios de sade via notificao, sistema de informao sobre mortalidade, busca ativa e investigao de casos pela rede de ateno primria, etc.). Aqui, duas questes so absolutamente indispensveis e indissociveis: participao e informao.
Quanto aos setores implicados nas questes que dizem respeito sade ambiental, a Sade, nos trs nveis de governo, vem-se estruturando para a implantao de aes de vigilncia e a construo de um sistema de informaes em sade ambiental. Hoje, o setor possui alguns sistemas de informao em operao: sistemas de informaes hospitalares e ambulatoriais, SIH-SUS e SIA-SUS, e de Mortalidade, SIM, disponibilizados pelo Datasus; Sistema de Nacional de Agravos de Notificao, Sinan, disponibilizado pelo antigo Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), atual Secretaria de Vigilncia em Sade/MS; entre outros, alm dos sistemas locais. O setor do Meio Ambiente possui estruturas independentes nos trs nveis de governo, como o Ibama, no nvel federal, a Feema, no Rio de Janeiro, e a Cetesb de So Paulo. So estruturas que controlam as alteraes ambientais, por exemplo, concedendo licena para o funcionamento de uma fbrica mediante apresentao e aprovao de estudos de impacto ambiental; ou ainda, monitorando os nveis de poluio do ar. O setor Trabalho, por meio das suas delegacias regionais, responsvel pela fiscalizao dos ambientes de trabalho. Consideraes finais Com este artigo, procuramos contribuir para as discusses no campo da Sade Ambiental e da Epidemiologia, apresentando alguns dos elementos que constituem o contexto dos problemas de sade relacionados ao ambiente. Tanto do ponto de vista dos conceitos quanto do ponto de vista poltico e social, especificidades desse contexto moldam a aplicao da epidemiologia na vigilncia ambiental em sade. O sistema de informao a base da vigilncia e coloca para a epidemiologia o desafio de construir indicadores que sejam, ao mesmo tempo, sofisticados do ponto de vista tcnico e simples do ponto de vista do entendimento e avaliao. Porque, em sade ambiental, fundamental a articulao de saberes de diversas reas do conhecimento, alm de no ser possvel agir sem a parceria da populao. Trata-se, pois, de construir uma linguagem comum, constituda de nmeros e conceitos tecidos juntos (como nos informa Morin), para que as aes de vigilncia em sade ambiental sejam efetivas e possam no s prevenir os agravos, mas tambm e principalmente promover sade, contribuindo para o desenvolvimento eticamente sustentvel.
A participao da populao e suas organizaes em um processo transparente de planejamento e gesto do Sistema de Vigilncia Ambiental em Sade confere maior confiabilidade s informaes e eficcia s aes.
O planejamento e a gesto das aes de proteo e promoo da sade ambiental devem ser democrticos e participativos, desde a escolha e o ordenamento das prioridades entre os problemas a enfrentar, passando por toda a conduo do processo: escolha dos indicadores e como constru-los, a partir de que dados e fontes, etc. Em cada nvel, a participao da populao e suas organizaes um fator que confere ao sistema maior confiabilidade das informaes (desde que todo o processo seja transparente) e maior eficcia das aes.
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NOTA TCNICA
Estudos de utilizao de medicamentos consideraes tcnicas sobre coleta e anlise de dados
Drug Utilization Studies Technical Considerations for Data Collection and Analysis
Suely Rozenfeld Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ Joaquim Valente Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ
Resumo A presente nota tcnica trata das estratgias de coleta e anlise das informaes sobre medicamentos nos estudos epidemiolgicos, particularmente nos estudos transversais. So focalizados aspectos relacionados qualidade da informao sobre os medicamentos e preparao do banco de dados. So apresentados os comandos de um programa, para o Epi-Info, que permite verticalizar o banco de dados. Palavras-chave: estudos de utilizao de medicamentos; estudos transversais; Epi-Info. Summary This technical note deals with strategies for data collection and analysis of drug information from epidemiological studies, in particular cross-sectional studies. The focus is on aspects concerning the quality of information of medicines, and on how to prepare data banks for data analysis. We also present Epi-Info software commands, which allow one to verticalize databases. Key words: drug utilization studies; cross-sectional; Epi-Info.
Endereo para correspondncia: Rua Leopoldo Bulhes, 1480, 8o andar, Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ. CEP: 21041-200 E-mail : rozenfel@ensp.fiocruz.br; jvalente@ensp.fiocruz.br
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Estudos de medicamentos coleta e anlise de dados
Os delineamentos epidemiolgicos A escolha do delineamento epidemiolgico apropriado avaliao da eficcia e da segurana dos medicamentos depende dos objetivos do estudo. Os ensaios clnicos controlados (experimentais) so ideais para avaliar a probabilidade de um medicamento, quando comparado a outro ou a placebo, curar doenas ou aliviar sintomas; porm, so limitados para identificar e quantificar as reaes adversas. Os estudos de coortes so teis para avaliar as reaes adversas freqentes, com tempo de latncia curto, e os estudos de casos-controle para as reaes raras, com tempo de latncia prolongado. Esses delineamentos (observacionais) so realizados durante o perodo de consumo do produto por amplos contingentes populacionais, e o seu foco costuma ser a segurana, ou seja, a magnitude, a gravidade e os fatores associados s reaes adversas. A Figura 1 apresenta o diagrama lgico dos estudos epidemiolgicos. Seleciona-se um par, composto por uma classe ou subclasse teraputica, ou um princpio ativo (exposio) substncia com ao farmacolgica e um problema de sade a ele relacionado (desfecho; efeito benfico ou adverso). Isso permite estimar a associao entre os medicamentos e as doenas (sndromes, sintomas, acidentes, efeitos adversos, parmetros biolgicos, etc.). Por exemplo, estuda-se o efeito dos hormnios femininos sobre a perda ssea, dos anti-hipertensivos sobre a diminuio da presso arterial, dos antineoplsicos sobre a qualidade de vida dos pacientes, dos antiinflamatrios no esterides sobre o desenvolvimento de patologia gstrica. Entre os estudos observacionais, destacam-se os transversais ou seccionais, realizados por meio de SEQNCIA LGICA Varivel independente: uso de medicamentos
Variveis dependentes dependentes: impacto sobre doenas, bitos Figura 1 - Estudos epidemiolgicos ensaios clnicos, coortes e caso-controle
inquritos, empregados para levantar hipteses e testar associaes. Segundo a definio de Rothman e Greenland,1 A study that includes as subjects all persons in the population at the time of ascertainment or a representative sample of all such persons, including those who have the disease, and that has an objective limited to describing the population at the time, is usually referred to as a cross-sectional study (Um estudo que inclui como sujeitos todos os indivduos de uma populao no momento da captao da informao ou uma amostra representativa da mesma populao, incluindo os que tm a doena, e cujo objetivo se limita a descrever a populao em um certo momento, conhecido como estudo transversal). Nos estudos transversais ou seccionais, a captao da informao sobre todas as variveis (de exposio, de desfecho e os confundimentos) simultnea. Eles so econmicos, pois permitem investigar inmeras variveis, ao mesmo tempo, e possibilitam comparar subgrupos. A sua maior limitao a ausncia de garantias sobre a relao temporal entre as exposies e os desfechos. Tal limitao , em parte, compensada pela replicao das estimativas nos sucessivos estudos, o que fortalece a validade dos resultados. Segundo Babbie,2 el minucioso informe de la metodologa de una encuesta dada promove la duplicacin posterior, por otros investigadores y/o entre outras muestras y subgrupos. De esta manera, se puede poner a prueba una y outra vez la generalizacin de los descubrimientos (a informao detalhada da metodologia de um determinado inqurito favorece a duplicao posterior, por outros investigadores e/ou entre outras amostras e subgrupos. Dessa maneira, possvel testar, mais de uma vez, a generalizao dos achados). A Figura 2 apresenta o diagrama lgico dos estudos transversais ou seccionais. Neles, os aspectos sociais, econmicos, demogrficos, de doena, de hbitos de vida e outros so as variveis independentes, preditivas do uso de medicamentos, sendo esta a varivel dependente, isto , o desfecho. Os estudos transversais ou seccionais permitem caracterizar as especialidades farmacuticas (EF) cada marca com os seus respectivos princpios ativos, apresentao e forma farmacutica , os usurios, as associaes entre ambos, e identificar subgrupos vulnerveis e riscos potenciais.
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SEQNCIA LGICA Variveis independentes ou preditivas: sociais, econmicas e demogrficas; doenas; estados de sade; hbitos de vida; condies de trabalho e moradia
Varivel dependente: uso de medicamentos Figura 2 - Estudos tranversais ou seccionais A presente nota tcnica trata das estratgias de coleta e anlise das informaes nos estudos transversais ou seccionais que envolvem o estudo das EF. Embora voltadas para esse delineamento, algumas observaes aplicam-se aos demais desenhos. Os estudos tranversais ou seccionais Esses estudos fornecem informaes sobre os medicamentos consumidos, quem os consome, como e para qual finalidade. Os resultados so teis para o planejamento das polticas de assistncia farmacutica e de regulao sanitria (registro e fiscalizao), e para promover o uso racional de EF. Permitem identificar os grupos populacionais vulnerveis ao uso irracional e as classes teraputicas empregadas de modo inadequado, seja como resultado dos apelos da propaganda dos fabricantes, dos erros na posologia, da negligncia quanto s contra-indicaes e precaues, ou outras causas. Os estudos transversais ou seccionais tm como grande vantagem ... a capacidade de inferncia dos resultados observados para uma populao definida no tempo e no espao, uma possibilidade muitas vezes remota em estudos que se utilizaram de outras estratgias de estudo epidemiolgico.3 Assim, graas sua aplicabilidade no campo dos medicamentos, os estudos transversais ou seccionais com amostras populacionais permitem, por exemplo, elaborar planos de fomento do uso racional da totalidade das classes teraputicas, para o conjunto da populao. Essa caracterstica deve-se ao aumento da sua eficincia, na razo direta da abrangncia da informao coletada sobre as EF utilizadas. Os estudos transversais ou seccionais podem, tambm, revelar associ-
aes entre os frmacos e os seus efeitos indesejveis, a serem testadas em estudos de coortes e de casoscontrole. No Brasil, os estudos transversais ou seccionais tm focalizado o uso de medicamentos sob diversos ngulos,4-6 em grupos teraputicos7 ou faixas etrias especficas.8,9 Nos prximos tpicos, sero abordados aspectos do desenho, da coleta e da anlise nos inquritos que contemplam informaes sobre os medicamentos. Acurcia da informao sobre o uso de medicamentos No Brasil, ao contrrio de outros pases, no h informaes sobre o consumo de medicamentos geradas a partir de bancos de dados de abrangncia nacional. Por isso, preciso lanar mo de pronturios, fichas clnicas ou informaes coletadas ad hoc. Em qualquer dos casos, preciso rigor e objetividade para garantir a acurcia da informao e a manuteno de padres de qualidade nas etapas que precedem a preparao dos bancos de dados para anlise. Deve-se ter cuidado especial com a definio da varivel uso de medicamentos. Uma caracterstica importante dessa varivel a diversidade. H produtos cujos componentes da frmula resultam de sntese qumica ou biolgica; h os opoterpicos, os hemoderivados, os homeopticos, os fitoterpicos e os caseiros. Cada grupo contm imensa variedade de substncias, so diferentes formas farmacuticas, doses e apresentaes. A seleo de um grupo no impede a excluso de subgrupos; podem-se selecionar, para o estudo, os produtos de sntese qumica e excluir, por exemplo, os produtos de uso dermatolgico ou oftalmolgico. H inmeros fatores que afetam a validade da informao sobre a varivel uso de medicamentos. Entre eles, destacam-se: - a informao que captada no emprego de nomes de fantasia. Os indivduos no consomem diazepam, mas uma EF, cujo componente ativo o diazepam. preciso partir do nome comercial, de marca ou de fantasia, identificar os componentes da frmula e classific-los em classes qumico-teraputicas. - cada usurio consumindo uma combinao singular de EF. Ao considerar os idosos, por exemplo nos quais, a prevalncia de uso de medicamen-
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tos pode alcanar 90% , as combinaes so inmeras, no obedecem a critrios cientficos e, ao contrrio, expressam um uso irracional. - alm do problema da lembrana (recall), h fatores culturais que interferem na definio leiga de medicamento. Muitas vezes, os consumidores no consideram analgsicos, fitoterpicos, produtos de uso local ou para o tratamento de quadros leves, como medicamentos. Sendo assim, para aumentar a validade das informaes sobre o uso de medicamentos, recomendvel: - selecionar, criteriosamente, os grupos a serem estudados ou excludos; - empregar instrumentos de coleta padronizados e testados; - treinar entrevistadores no manejo da coleta de informaes sobre as marcas comerciais; - coletar, de modo exaustivo, informaes sobre todas as EF utilizadas, em cada um dos grupos selecionados para o estudo; - coletar, para cada produto, informaes sobre o nome do fabricante, a forma farmacutica, a dose, a durao de uso, o prescritor; e - solicitar aos entrevistados a apresentao de comprovante de uso dos medicamentos (embalagens, bulas ou receitas). Definio da unidade de anlise Os inquritos permitem abordar dois universos de indagaes, um relacionado s EF, o outro aos seus usurios. Ao considerar como unidade de anlise as especialidades farmacuticas, o foco est na avaliao crtica da oferta de produtos. Obtm-se informaes sobre os produtos disponveis, em um dado tempo e lugar, e a sua qualidade. So gerados elementos teis aos gestores dos programas de assistncia farmacutica e de regulao e fiscalizao sanitria. As marcas comerciais, transformadas em classes ou subclasses teraputicas, grupos qumicos, substncias ativas, passam a compor indicadores de qualidade cuja referncia so os livros-texto de farmacologia clnica, os formulrios teraputicos8 e as listas de medicamentos essenciais recomendadas por organismos nacionais9 ou internacionais.10
No Brasil, no h informaes sobre o consumo de medicamentos geradas a partir de bancos de dados de abrangncia nacional.
Ao considerar os usurios como unidade de anlise, o foco est na avaliao crtica do consumo. Assim, possvel identificar: associaes entre a teraputica farmacolgica e as caractersticas sociais, econmicas, demogrficas, as condies de sade e os hbitos de vida e trabalho dos usurios; associaes entre eventos adversos (ocorridos/potenciais) e emprego de classes teraputicas selecionadas; e subgrupos populacionais mais expostos ao uso irracional, passveis de interveno. Plano de anlise O plano de anlise deve contemplar a avaliao global das EF usadas e dos seus usurios, baseada em indicadores, entre os quais os de: Oferta - Proporo de EF, segundo o nmero de princpios ativos (PA). - Proporo de PA proibidos/com restries de uso em outros pases; includos nas listas de medicamentos essenciais nacional (Rename) ou internacional [Organizao Mundial da Sade (OMS)]; concordantes com critrios preconizados por publicaes especializadas. 8,11 Consumo Nmero mdio de EF usadas por pessoa Nmero mdio de PA usados por pessoa Proporo de usurios segundo nmero de EF Proporo de usurios segundo: nmero de PA; PA includos nas listas de medicamentos essenciais nacional (Rename) ou internacional (OMS); PA concordantes com critrios preconizados por publicaes especializadas;8,11 PA proibidos/com restries de uso em outros pases; PA com restries relativas faixa etria, gravidez, insuficincia renal, etc; e PA com efeitos superpostos (redundncia) ou capazes de causar interaes farmacolgicas.
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Proporo de usurios do PA/1000 pessoas Nmero de doses dirias definidas (ou de doses dirias prescritas) do PA/1000 pessoas Assim, possvel comparar grupos de usurios de medicamentos, ou o comportamento de um grupo no tempo. Diferentes variveis sociais, demogrficas, econmicas, de sade ou de hbitos de vida fatores preditivos so selecionados para serem submetidos s tcnicas correntes de modelagem estatstica, desde que atendam s indagaes formuladas pela investigao. Preparao do banco de dados A criao de variveis de interesse segue as seguintes etapas: - transformao dos nomes de marca em frmulas qumicas por meio dos bulrios de livros-texto ou de dicionrios de EF; - padronizao das frmulas qumicas quanto grafia (diazepan ou diazepam); denominao das substncias ativas (vitamina C ou cido ascrbico); unidades (miligramas, gramas) e outras; e - quando necessrio, classificao das frmulas qumicas, isto , atribuio de cdigos numricos aos princpios ativos. Para isso, emprega-se a classificao anatmico-teraputica-qumica (ATC).12 Organizao dos bancos de dados relacionais Para atender aos objetivos do plano de anlise de dados, fundamental organizar os bancos de dados de forma coerente. importante criar dois arquivos bsicos. Porm, preciso considerar que tais arquivos, geralmente, podem ser insuficientes; e que uma combinao dos dois arquivos seria mais eficiente no atendimento de alguns pontos da anlise. O primeiro arquivo (Caractersticas dos participantes/consumidores) diz respeito aos consumidores de medicamentos ou participantes da pes-
quisa, dependendo do desenho do estudo e suas respectivas variveis. Por exemplo, variveis sociodemogrficas, como sexo, idade e escolaridade, so variveis tpicas dos consumidores e precisam ser mantidas nesse primeiro arquivo. Cada linha (registro) desse arquivo representa um consumidor, com o seu nmero de ordem (varivel: n_cons) correspondente ao questionrio aplicado, que ser utilizado para fazer o relacionamento (link) entre os vrios bancos de dados. Mesmo indivduos que no consomem medicamentos devem ser includos nesse arquivo, para anlises comparativas. Um exemplo desse arquivo encontra-se na Tabela 1. O segundo arquivo deve conter os nomes comerciais dos medicamentos. Cada linha de registro corresponder a um medicamento citado por um determinado consumidor. A primeira varivel o nmero do consumidor (n_cons), mesmo nmero que ele/ ela recebe no arquivo de consumidores (n_cons). Receber o mesmo nmero fundamental para o relacionamento (link) dos arquivos. A segunda varivel obrigatria o nmero do medicamento (n_ef). Portanto, cada medicamento citado por um consumidor recebe um nmero, que identifica, simultaneamente, o consumidor e o medicamento. A seguir, vm as variveis relacionadas a cada produto, isto , a forma farmacutica, o nome do fabricante e outras (Tabela 2). No h limites para o nmero de medicamentos que cada consumidor pode apresentar, desde que cada medicamento ocupe uma linha do arquivo de nomes comerciais. A etapa seguinte diz respeito aos princpios ativos, ou PA, contidos em cada EF. Novos campos devem ser abertos, para que outras variveis sejam includas no arquivo, seja com os PA, os cdigos das classes teraputicas ou as reaes adversas. O terceiro arquivo pode ser chamado horizontalizado. A seguir, as variveis so transformadas e o banco de dados preparado para as anlises. Podem ser in-
Tabela 1 - Carac t erstic as dos par ticipant es/consumidor es primeir o ar quiv o, digitado Caract ersticas participant ticipantes/consumidor es/consumidores primeiro arquiv quivo
N_cons 1 2 3 4 Sexo M F F M Idade 25 40 18 52 Escolaridade Elementar Mdia Elementar Mdia Consumo Sim Sim Sim Sim
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Tabela 2 - Carac terstic as dos medic ament os consumidos quant o apr esentao comer cial segundo ar quiv o, Caract ersticas medicament amentos quanto apresentao comercial arquiv quivo digitado
n_cons 1 1 1 2 3 3
* Nomes fictcios
n_ef 1 1 1 2 3 3 1 2 3 1 1 2
Nome comercial* Dalatat Mailentium FlechaDor Mailentium Plus Aspiragina FlechaDor
Forma cpsula comprimido comprimido lquido comprimido comprimido
Consumo* Barril Parque Golias Marriel Legrand Parque Golias Barril Marriel Legrand
cludas variveis como: nmero de PA em cada EF (qtpa); presena, ou no, da dosagem correta; participao, ou no, nas listas de medicamentos essenciais; e outras. Essas variveis podem ser criadas facilmente, mediante comandos do tipo if...then. No exemplo da Tabela 3, observa-se que o arquivo transformado contm at dois PA; porm, podem ser abertos tantos campos quantos sejam necessrios. Tambm foram includas duas variveis, apenas, para cada PA (nome e dose). Observe-se que os nomes das variveis terminam em algarismos arbicos, que identificam a que PA se referem. Tambm foi includa uma varivel obtida na fase de transformao, com o nmero de princpios ativos de cada medicamento, a partir de um contador simples (qtpa). No Epi-Info, procede-se da seguinte maneira: define qtpa ##; qtpa=0; if p_ativ 1 <>. then qtpa=qtpa+1; if p_ativ2<>. then qtpa=qtpa+1; . . . ; if p_ativnn<>. then qtpa=qtpa+1 A seguir, produz-se um quarto arquivo, criado por transformao do terceiro arquivo, que o de nomes comerciais, em um processo denominado verticalizao. Trata-se de um arquivo de PA, onde cada linha (registro) indicar um PA includo em uma EF mencionada por um consumidor. Assim, se uma EF contm seis PA, o arquivo conter seis linhas. A primeira varivel desse arquivo o nmero do consumidor (n_cons ), a segunda o nmero da EF (n_ef) e a terceira identifica a posio do PA na EF (n_pa). O arquivo pode conter outras variveis pertinentes a cada PA, como, por exemplo, a dose, o rgo-alvo da ao farmacolgica e outros (Tabela 4). Ressalte-se que os nomes das variveis no contm algarismos arbicos em seu final, pois a varivel
n_pa a que indica o nmero da coluna que, no terceiro arquivo, deu origem ao PA. Assim, a dipirona n_pa 1 e a orfenadrina n_pa 2 no arquivo 3. Ambas esto no produto FlechaDor e so identificadas como p_ativ1 e p_ativ2 no arquivo 2b. Em outras palavras, o que, no terceiro arquivo, estava em duas colunas, no arquivo 3 est em duas linhas; houve, portanto, uma verticalizao de um arquivo anteriormente horizontalizado. Esse arquivo permite gerar uma tabela com todos os diferentes princpios ativos da amostra estudada, com um nico comando no Epi-Info ( freq nome_pativo). Pode-se, tambm, obter uma tabela de contingncia, com todos os princpios ativos e segundo as diferentes doses de cada um deles, com um nico comando no Epi-Info (tables nome_pativo dose_pativo ). Esse processo de verticalizao pode ser realizado de maneira bastante simples, por meio do Epi-Info, aps a leitura do arquivo horizontal e a aplicao do comando run no programa descrito na Figura 3. O Epi-Info um pacote de domnio pblico, que pode ser obtido livremente, pelo site http://www.cdc.gov/ epiinfo/downloads.htm, sendo bastante conhecido e utilizado na rea de epidemiologia. O Epi-Info conta com uma verso para DOS (6.04) e outra para Windows (2003), com diversos mdulos: um mdulo para edio de texto, adaptado para construo de questionrios, incluindo a criao de filtros de entrada de dados; um mdulo para elaborao de bancos de dados, a partir de um questionrio; um poderoso mdulo de anlise de dados; um mdulo para anlise de tabelas ( statcalc , epitable e datacompare ); mdulos para importao, exportao, juno e atualizao de arquivos; e um mdulo para verificao de entrada dupla de digitao (validate).
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Tabela 3 - Carac terstic as dos medic ament os consumidos quant o frmula t er ceir o ar quiv o, transf ormado Caract ersticas medicament amentos quanto ter erceir ceiro arquiv quivo transformado
n_cons 1 1 1 2 3 3 n_ef 1 1 1 2 3 3 1 2 3 1 1 2 Nome comercial* Dalatat Mailentium FlechaDor Mailentium Plus Aspiragina FlechaDor Forma cpsula comprimido comprimido lquido comprimido comprimido Fabricante* Barril Parque Golias Marriel Legrand Parque Golias Barril Marriel Legrand p_ativ1 nifedipina hidr. alum. dipirona hidr. magn. aas dipirona Dose1 10 mg 30 mg 30 mg 50 mg 50 mg 30 mg p_ativ2 Dose2 Qtpa 1 2 2 2 1 2
hidr. magn. orfenadrina hidr. alum. orfenadrina
50 mg 3 mg 30 mg 3 mg
* Nomes fictcios
Tabela 4 - Carac t erstic as dos principios a tiv os quar t o ar quiv o, transf ormado Caract ersticas ativ tivos quart arquiv quivo transformado
n_cons 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3 n_ef 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3 1 2 2 3 3 1 1 1 2 2 Nome comercial* 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 p_ativ1 nifedipina hidr. alum. hidr. magn. dipirona orfenadrina hidr. magn. hidr. alum. aas dipirona orfenadrina Dose1 10 mg 30 mg 50 mg 30 mg 3 mg 50 mg 30 mg 50 mg 30 mg 3 mg
read arquivohorizontal.rec define n_pa ## define nome_pativo ____________ define dose_pativo ____________ select p_ativ1 <> . n_pa = 1 nome_pativo = p_ativ1 dose_pativo = dose1 route arqvertical.rec write recfile n_cons n_ef n_pa nome_pativo dose_pativo select select p_ativ2 <> . n_pa = 2 nome_pativo = p_ativ2 dose_pativo = dose2 route arqvertical.rec write recfile n_cons n_ef n_pa nome_pativo dose_pativo
Figura 3 - Transf ormao do ar quiv o de pr odut os no ar quiv o de princpios a tiv os pr ograma para v er tic alizao ransformao arquiv quivo produt odutos arquiv quivo ativ tivos programa ver ertic ticalizao dos dados
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Formao dos arquivos secundrios Para as anlises dos dados, os arquivos devem ser relacionados (por links). As junes dos arquivos so sempre do mais especfico (geralmente, aquele com mais registros) para os menos especficos (com menos registros). Nos exemplos apresentados, as junes so do arquivo de princpios ativos com o arquivo de nomes comerciais, e deste com o arquivo de participantes/ consumidores. So gerados dois arquivos: um deles, resultado da juno dos arquivos 2 + 1 (Tabela 5); e o outro, resultado dos arquivos 3 + 2 + 1 (Tabela 6). Para a juno dos arquivos de princpios ativos com o de nomes comerciais, utiliza-se a varivel n_ef, que identifica cada EF utilizada por cada consumidor. Para a juno do arquivo de nomes comerciais com o de consumidores, utiliza-se a varivel n_cons, que identifica cada participante/consumidor includo na pesquisa.
Para obter a distribuio proporcional por sexo, ou a idade mdia dos consumidores, segundo os nomes comerciais, utiliza-se o arquivo-juno da Tabela 5. Por exemplo: As mulheres utilizam mais medicamentos com associaes em doses fixas? Pode-se utilizar o comando (tables sexo qtpa), aplicado a ele. Para obter informaes sobre caractersticas sociodemogrficas dos consumidores, segundo PA, devese utilizar o arquivo-juno da Tabela 6. Esse arquivo pode ser utilizado, tambm, para obter informaes sobre variveis do arquivo de princpios ativos, como por exemplo: O hidrxido de magnsio mais empregado do que o hidrxido de alumnio? (freq nome_pativo). Em resumo, o cuidado na coleta das informaes, a definio da unidade de anlise, a escolha dos indicadores de interesse, assim como a organizao e preparao dos bancos de dados, fazem dos delineamentos transversais poderosas ferramentas para o estudo dos medicamentos.
Tabela 5 - Juno do arquivo de nomes comerciais com o arquivo de participantes ou consumidores Arquivo de nomes comerciais + Arquivo de consumidores
n_cons 1 1 1 2 3 3 n_ef 1 1 1 2 3 3 1 2 3 1 1 2 Nome comercial* Dalatat Mailentium FlechaDor Mailentium Plus Aspiragina FlechaDor Forma cpsula comprimido comprimido Lquido comprimido comprimido Qtpa 1 2 2 2 1 2 n_cons 1 1 1 2 3 3 Sexo m m m f f f Idade 25 25 25 40 18 18 Forma Elementar Elementar Elementar Mdia Elementar Elementar
* Nomes fictcios
Tabela 6 - Juno do arquivo de princpios ativos com o arquivo de nomes comerciais e o arquivo de participantes/ consumidores Arquivo de princpios ativos + Arquivo de nomes comerciais + Arquivo de consumidores
n_cons 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3
* Nomes fictcios
n_ef 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3 1 2 2 3 3 1 1 1 2 2
n_pa 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2
Nome_pativo nifedipina hidr. alum. hidr. magn. dipirona orfenadrina hidr. magn. hidr. alum. aas dipirona orfenadrina
n_ef Nome comercial* qtpa 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3 1 2 2 3 3 1 1 1 2 2 Dalatat Mailentium Plus Mailentium Plus FlechaDor FlechaDor Mailentium Plus Mailentium Plus Aspiragina FlechaDor FlechaDor 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2
Sexo m m m m m f f f f f
Idade 25 25 25 25 25 40 40 18 18 18
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Referncias bibliogrficas 1. Rothman KJ, Greenland S. Types of epidemiologic study. In: Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott williams & Wilkins;1998.p. 67-78. 2. Babbie ER. Mtodos de investigacin por encuesta. 1a ed. Mxico: Biblioteca de la salud; 1999. 3. Klein CH., Bloch KV. Estudos seccionais. In: Medronho R, Epidemiologia.1a ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2002. p. 125-150. 4. Barros MBA. Sade e classe social: um estudo sobre morbidade e consumo de medicamentos. [Tese de Doutorado]. Ribeiro Preto: Faculdade de Medicina/ USP;1983. 5. Rozenfeld S. O uso de medicamentos em mulheres da Terceira Idade - As quedas como iatrogencia farmacoteraputica. [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social/UERJ; 1997. 6. Mosegui GBG, Rozenfeld S, Veras RP, Vianna CMM. Avaliao da qualidade do uso de medicamentos em idosos. Revista de Sade Pblica 1999; 33:437444. 7. Tancredi FB. Aspectos epidemiolgicos do consumo de medicamentos psicotrpicos pela populao adulta do Distrito de So Paulo. [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica/USP;1979. 8. British National Formulary [updated 2004 May 19]. Available from http://www.bnf.org/bnf/. 9. Portal da Assistncia Farmacutica [updated 2004 May 19]. Brasilia: Dapartamento de Assistncia Farmacutica. Available from http://www.opas.org.br/ medicamentos/. 10. WHO. int. Geneva: Department of Essential Drugs and Medicines Policy (EDM). World Health Organization. Essential drugs and medicines policy [updated 2004 May 19]. Available from http://www.who.int/medicines/ 11- Fundaci Institut Catal de Farmacologia [updated 2004 May 19]. Barcelona: Fundaci Institut Catal de Farmacologia. Available from http://www.icf.uab.es/. 12. Who Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Oslo: Norwegian Institute of Public Health [updated 2004 May 19]. Available from http:/ /www.whocc.no/atcddd/.
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Normas para publicao

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientfico, prioritariamente destinada aos profissionais dos servios de sade. Editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios da Secretaria de Vigilncia em Sade (CGDEP/SVS), tem a misso de difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS). Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de controle. Modelos de trabalhos A revista recebe trabalhos candidatos a publicao nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas seguintes linhas temticas: avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (nmero mximo de 20 laudas); (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em um tema controverso ou emergente (nmero mximo de 30 laudas); (3) Ensaios, interpretaes formais, sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes de dados e conceitos sobre assuntos de domnio pblico, ainda pouco explorados (nmero mximo de 15 laudas); (4) Relatrios de reunies ou oficinas de trabalho realizadas para discutir temas relevantes Sade Pblica suas concluses e recomendaes (nmero mximo de 25 laudas); (5) Comentrios ou artigos de opinio curtos, abordando temas especficos; e (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos considerados relevantes para os servios de sade, originalmente publicados por outras fontes. Apresentao dos trabalhos Cada trabalho proposto para publicao dever ser elaborado tendo por referncia os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos [Informe Epidemiolgico do SUS 1999;8(2):5-16 disponvel em: http://www.funasa. gov.br/pub/Iesus/ies00.htm] e anexado a uma carta de apresentao dirigida ao Corpo Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Para artigos originais, artigos de reviso e comentrios, os autores responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado. Na carta de encaminhamento, dever constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, nem submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa configurar conflito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica, e aprovao da verso final. A carta dever ser assinada por todos os autores do manuscrito. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margem de 3 cm esquerda; e remetido em trs vias, ademais de gravao magntica em disquete de 31/2 , por correio. As tabelas e figuras podero ser elaboradas em programas do tipo Microsoft Office, Corel Draw ou Harvard Grafics, nos formatos BMP (Bitmap do Windows) ou TIFF, no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e figuras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada trabalho dever ser enviado com: PGINA DE ROSTO ttulo completo e resumido, nome dos autores e instituies por extenso, rodap ; RESUMO e SUMMARY (verso do RESUMO em ingls); e finalmente, o ARTIGO completo INTRODUO; METODOLOGIA, RESULTADOS, DISCUSSO, AGRADECIMENTOS, REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS e TABELAS/FIGURAS anexas , nesta ordem: Pgina de rosto A pgina de rosto composta do ttulo do artigo em portugus e ingls, em letras maisculas seguido
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do nome completo do(s) autor(es) e da(s) instituio(es) a que pertence(m), em letras minsculas. fundamental a indicao do ttulo resumido, para referncia no cabealho das pginas da publicao. No rodap, constam o endereo completo, telefone, fax e email de pelo menos o autor principal, para contato, e do rgo financiador da pesquisa. Resumo Colocado no incio do texto, redigido em portugus e com um nmero mximo de 150 palavras, o resumo deve conter descrio sucinta a clara do objetivo, metodologia, resultados e concluso do artigo. Aps o resumo, o autor deve listar trs ou quatro palavras-chave de acesso, contempladas na lista de Descritores de Sade definida pelo Centro LatinoAmericano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade(Bireme/OPAS). Summary Corresponde traduo em ingls do RESUMO, seguido pelas palavras-chave, igualmente em ingls (Key words). Os artigos originais, na sua estrutura, devem respeitar a seguinte seqncia, alm dos tpicos j descritos: Introduo Apresentao do problema, justificativa e objetivo do estudo. Metodologia Descrio precisa da metodologia adotada e, quando necessrio, dos procedimentos analticos utilizados. Consideraes ticas do estudo devem ser mencionadas ao final deste apartado, com meno s comisses ticas que aprovaram o projeto original desde que o fato seja pertinente ao artigo. Resultados Exposio dos resultados alcanados, podendo considerar anexas ao artigo tabelas e figuras auto-explicativas, se necessrias (ver o item TABELAS e FIGURAS). Discusso Relao dos resultados observados, incluindo suas implicaes e limitaes, e a sua comparao com
outros estudos relevantes para o tema e objetivos do estudo. Agradecimentos Em havendo, devem-se limitar ao mnimo indispensvel, localizando-se aps a DISCUSSO. Referncias bibliogrficas Listadas aps a DISCUSSO ou AGRADECIMENTOS e numeradas em algarismos arbicos, na mesma ordem de citao no artigo. O nmero de cada referncia deve corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a respectiva citao no texto. Ttulos de peridicos, livros e editoras devem ser colocados por extenso. A quantidade de citaes bibliogrficas deve-se limitar a 30, preferencialmente. Artigos de reviso sistemtica e metanlise no tm limite de citaes. As referncias tambm devem obedecer aos Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos: Anais de congresso: 1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992. Artigos de peridicos: 2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Confiabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:53-65. Autoria institucional: 3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999. Livros: 4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988. Livros, captulos de: 5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1 ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.
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Material no publicado: 6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. New England Journal of Medicine. No prelo 1996. Portarias e Leis: 7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999. Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.61, 12 mai. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1. Referncias eletrnicas: 9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monografia na Intenet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [Serial on the Internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Teses: 11. Waldman EA. Vigilncia Epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e figuras Dispostas em folhas separadas para cada uma , numeradas em algarismos arbicos e agrupadas , ao final
da apresentao do artigo, segundo a sua ordem de citao no texto. As tabelas e figuras devem apresentar ttulo conciso e, se possvel, evitar o uso de abreviaturas no seu contedo; quando estas forem indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela. Anlise e aceitao dos trabalhos Os trabalhos sero submetidos reviso de pelo menos dois pareceristas externos (reviso por pares). E sero aceitos para publicao desde que, tambm, sejam aprovados pelo Comit Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Endereo para correspondncia Solicitaes de informao e propostas de manuscritos para publicao devem ser encaminhados para:
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios-CGDEP Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil Esplanada dos Ministrios, Bloco G, edifcio-sede, 1 andar, sala 119 Braslia-DF. CEP: 70058-900 Telefones: (61) 315.3653 / 3654 / 3655 - Fax : (61) 226.4002
Para se comunicar por e-mail com a editora da Epidemiologia e Servios de Sade, o leitor deve escrever para:
revista.svs@saude.gov.br
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| Volume 13 - N 2 - abril / junho de 2004 |

Epidemiologia e Servios de Sade

Consideraes sobre a epidemiologia no campo de prticas de sade ambiental

Estudos de utilizao de medicamentos consideraes tcnicas sobre coleta e anlise de dados

Normas para publicao

Oocistos de Cryptosporidium e cistos de Giardia: circulao no ambiente e riscos sade humana*

[Epidemiologia e Servios de Sade 2004; 13(2) : 79 - 92]

Cryptosporidium e Giardia : circulao no ambiente e riscos sade

Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004

Epidemiologia e Servios de Sade

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Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004

Cryptosporidium e Giardia : circulao no ambiente e riscos sade

Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004

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Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004

Cryptosporidium e Giardia : circulao no ambiente e riscos sade

Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004

Epidemiologia e Servios de Sade

Med. 7.300/100L (0-70.000)

FLA ETA convencional

Prev.: 20,1% Med. 0/100L (0-1.000) Med. 0/100L (0-2.300)

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004

1,5x1010 oocistos/perodo infeccioso 5,7x109 oocistos/dia (mximo dirio)

Cryptosporidium e Giardia : circulao no ambiente e riscos sade

Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004

Prev.1: 2,8% Prev.2: 24,5%

Epidemiologia e Servios de Sade

Estao de tra tament o de gua 1 (ET A1) tratament tamento (ETA1)

1000 100 10 1 0,1 0,01 1 2 3 4 Amostra 5 6 7 8 gua bruta gua filtrada

gua bruta gua filtrada

Estao de tra tament o de gua 2 (ET A 2) tratament tamento (ETA

1000 gua bruta gua filtrada

100 10 1 0,1 0,01 1 2 3 4 5 6 7

100 10 1 0,1 0,01 1 2 3 4 Amostra 5

gua bruta gua filtrada

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004

Cryptosporidium e Giardia : circulao no ambiente e riscos sade

Cryptosporidium (taxa 6m3 / m2.d)

Cryptosporidium (taxa 3m3 / m2.d)

1 123 123 2 3 4 5 1,00E+02 1,00E+03 1,00E+04 Oocistos

1234 1234 1234 1,00E+01 1234 1234 1234

1234 1234 1234 1,00E+01 1234 1234 1234

Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004

Epidemiologia e Servios de Sade

Dias ps-infeco Figura 5 - Evoluo da liberao de oocistos por bezerro infectado

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004

Cryptosporidium e Giardia : circulao no ambiente e riscos sade

Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004

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Cryptosporidium e Giardia : circulao no ambiente e riscos sade

Volume 13 - N 2 - abr/jun de 2004

Epidemiologia e Servios de Sade

[Epidemiologia e Servios de Sade 2004; 13(2) : 93 - 102]

Hepatite B na Amaznia Mato-grossense

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