UNIVERSIDADE DA AMAZNIA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA

ESTUDO COMPARATIVO DA FORA MUSCULAR DO ASSOALHO PLVICO EM MULHERES SEDENTRIAS E MULHERES QUE PRATICAM ATIVIDADE FSICA

DBORA TAVARES GOMES DA SILVA NOELLE MARTINS MORAES

Belm 2006

DBORA TAVARES GOMES DA SILVA NOELLE MARTINS MORAES

ESTUDO COMPARATIVO DA FORA MUSCULAR DO ASSOALHO PLVICO EM MULHERES SEDENTRIAS E MULHERES QUE PRATICAM ATIVIDADE FSICA.

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade da Amaznia, como requisito para obteno do grau em Bacharel em Fisioterapia, orientado pela professora Cibele Nazar da Silva Cmara e co-orientadora Nazete dos Santos Arajo.

Belm 2006

DBORA TAVARES GOMES DA SILVA NOELLE MARTINS MORAES

ESTUDO COMPARATIVO DA FORA MUSCULAR DO ASSOALHO PLVICO EM MULHERES SEDENTRIAS E MULHERES QUE PRATICAM ATIVIDADE FSICA.

Avaliado por:

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Aprovada em : ________/__________/_______________

Agradecemos e dedicamos infinitamente a todos que contriburam para a realizao deste trabalho, em especial a ERICA FEIO CARNEIRO, CIBELE NAZAR DA SILVA CMARA, NAZETE DOS SANTOS ARAJO, ANDR PESSOA e a todas as mulheres participantes voluntrias da pesquisa, sem as quais seria impossvel a realizao deste trabalho. Dbora Silva e Noelle Moraes

A Deus me abenoando a cada dia de forma incondicional, a meus pais SRGIO ARCHANJO e MARIA BETNIA que vibram com minhas conquistas, a minha av MARIA JOS a qual me acompanha a cada passo, a meus irmos DANIELA, DENISE, SRGIO e LUCIANO, que me dispem de muito amor e a meu namorado RAFAEL MAUS pela compreenso de todos os dias. Dbora Tavares Gomes da Silva

Agradeo-te meu DEUS, pelo dom da vida, iluminando cada passo do meu caminhar. Aos meus adorados pais IVAN DA SILVA MORAES e MARILDA MARTINS MORAES que com infinito amor e sabedoria se fizeram exemplos para todas as minhas conquistas. Aos meus queridos irmos JEFF, THAIS, MUSA E ALLANA, meus avs JAYME E MARIA, meus tios e primos, torcedores incondicionais nesta caminhada. Ao meu noivo ALAMIR MARINHO pelo amor e companheirismo de sempre. Noelle Martins Moraes

Ser mulher no se resume apenas em um corpo esplndido. A mulher de hoje, luta pelos seus ideais e se emociona com as novas descobertas! (Autor desconhecido)

RESUMO SILVA, D. T. G.; MORAES, N. M. Estudo Comparativo da Fora Muscular do Assoalho Plvico em Mulheres Sedentrias e Mulheres que Praticam Atividade Fsica. Universidade da Amaznia. Belm, Par, 2006. Atualmente muitas mulheres procuram realizar exerccios fsicos na busca de sade, bemestar e melhoria na qualidade de vida. Entretanto, o assoalho plvico frequentemente esquecido pelas mulheres, principalmente aquelas que praticam atividade fsica. Portanto, esse trabalho teve como objetivo geral comparar o grau de fora muscular do assoalho plvico em mulheres sedentrias e em mulheres praticantes de atividade fsica nas academias de Belm do Par. O estudo do tipo descritivo comparativo quantitativo, foi realizado em uma amostra de 20 mulheres, sendo um grupo composto de 10 mulheres sedentrias e o outro grupo formado por 10 mulheres praticantes de atividade fsica do tipo musculao. Aps a seleo das participantes feita por meio de questionrio, foi realizada a avaliao dos grupos atravs do AFA, o qual avalia a fora muscular do assoalho plvico em graus de 0 a 4 e atravs do programa computadorizado fnix que verifica a capacidade de contrao do assoalho plvico em microvollts, alm de avaliar a coordenao das fibras musculares do Tipo I e Tipo II e a utilizao da musculatura abdominal. Aplicou-se para anlise estatstica o Teste U de MannWhitney para as variveis ordinais e as variveis quantitativas contnuas Teste t de Student. Os resultados demonstram que o grupo de mulheres sedentrias possui capacidade de contrao maior que o grupo de mulheres praticantes de atividade fsica do tipo musculao, permitindo a concluso de que se faz necessrio a incluso de um programa de treinamento e fortalecimento para a musculatura do assoalho plvico concomitante as atividades realizadas nas academias por mulheres praticantes de exerccio fsico.

PALAVRAS - CHAVE: Assoalho plvico, atividade fsica, sedentarismo.

ABSTRACT SILVA, D. T. G.; MORAES, N. M. Comparative study of the Muscular Force of the Pelvic Wooden floor in Sedentary Women and Women who Practise Physical Activity. University of Amaznia. Belm, Par, 2006.
Currently many women look for to carry through physical exercises in the search of health, well-being and improvement in the quality of life. However, the pelvic wooden floor frequent is forgotten by the women, mainly those that practise physical activity. Therefore, this work had as objective generality to compare the degree of muscular force of the pelvic wooden floor in sedentary women and practicing women of physical activity in the academies of Belm of Par. The study of the quantitative comparative descriptive type, it was carried through in a sample of 20 women, having been a composed group of 10 sedentary women and the other group formed for 10 practicing women of physical activity of the type musculao. After the election of the participants made by means of questionnaire, was carried through the evaluation of the groups through the AFA, which evaluates the muscular force of the pelvic wooden floor in degrees of 0 and through computerized the the 4 program fnix that it verifies the capacity of contraction of the pelvic wooden floor in microvollts, beyond evaluating the coordination of muscular staple fibres of Type I and Type II and the use of the abdominal musculatura. Statistics was applied for analysis Test U of Mann-Whitney for the ordinal 0 variable and the quantitative 0 variable continuous Test t of Student. The results demonstrate that the group of sedentary women possess capacity of bigger contraction that the group of practicing women of physical activity of the type musculao, allowing the conclusion of that if it makes necessary the inclusion of a training program and fortalecimento for the musculatura of the concomitant pelvic wooden floor the activities carried through in the academies for practicing women of physical exercise.

Words Key: Pelvic wooden floor, physical activity, sedentary.

LISTA DE FIGURAS Figura 1: Dimenses da pelve ............................................................................................ 21 Figura 2: Ligamentos da pelve........................................................................................... 23 Figura 3: Tipos de pelve ..................................................................................................... 24 Figura 4: Msculo levantador do nus .............................................................................. 27 Figura 5: Representao dos trgonos ............................................................................... 28 Figura 6: Corpo perineal ................................................................................................... 29 Figura 7: Situao normal: presses transmitidas igualmente......................................... 32 Figura 8: Desigualdade na transmisso das presses devido a hipermobilidade ............. 32 Figura 9: : Uretra comprimida num bom anteparo.......................................................... 33 Figura 10: Um anteparo ruim permite hipermobilidade .................................................. 33

LISTAS DE GRFICOS Grfico A: Avaliao atravs do AFA ............................................................................... 44 Grfico B: Capacidade de contrao do assoalho plvico ................................................ 46 Grfico C: Fora muscular abdominal ............................................................................. 48 Grfico D: Coordenao de fibras musculares do tipo I .................................................. 51 Grfico E: Coordenao de fibras musculares do tipo II ................................................. 53

LISTA DE QUADROS Quadro 1: Msculos do perneo .............................................................................................30 Quadro 2: Distribuio dos diferentes graus de contrao muscular do assoalho plvico, avaliada pelo toque bidigital. ............................................................................... ................42

LISTA DE TABELAS Tabela A: Avaliao atravs do AFA ................................................................................ 43 Tabela B: Capacidade de contrao do assoalho plvico ................................................. 45 Tabela C: Fora muscular abdominal ............................................................................... 48 Tabela D: Coordenao de fibras musculares do tipo I ................................................... 50 Tabela E: Coordenao de fibras musculares do tipo II .................................................. 52

SUMRIO 1- INTRODUO.............................................................................................................. 14 2- REVISO DA LITERATURA....................................................................................... 19 2.1- ANATOMIA FUNCIONAL DA PELVE.................................................................. 19 2.1.1- Diviso da Pelve ................................................................................................. 20 2.1.2- Dimenses da pelve............................................................................................. 21 2.1.3- Ligamentos da Pelve ........................................................................................... 23 2.1.4- Tipos de Pelve..................................................................................................... 24 2.2- ANATOMIA FUNCIONAL DO ASSOALHO PLVICO ....................................... 25 2.2.1- Irrigao Sangunea e Drenagem Venosa............................................................. 31 2.2.2- Funes e Disfunes do Assoalho Plvico ......................................................... 31 2.2.3- Atuao da Fisioterapia nas disfunes do assoalho plvico ................................ 34 3- METODOLOGIA........................................................................................................... 38 3.1- Procedimentos para Coleta de Dados......................................................................... 38 4- RESULTADOS E DISCUSSO .................................................................................... 43 5- CONCLUSO................................................................................................................ 54 REFERNCIA.................................................................................................................... 56 APNDICES ...................................................................................................................... 59 Apndice-1: Declarao ................................................................................................... 60 Apndice-2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .............................................. 61 Apndice-3: Questionrio Sobre o Perfil Uroginecolgico de Mulheres Sedentrias e Mulheres que Praticam Atividade Fsica em Academias de Belm do Par ......................... 62 Apndice-4: Cronograma de Atividades ........................................................................... 64 Apndice-5: Cronograma Financeiro................................................................................ 65 ANEXOS............................................................................................................................ 66 Anexo-1: Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Cincias da Sade da UFPA............................................................................................................................. 67

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1- INTRODUO

Atualmente o nmero de pessoas que exercem a prtica de exerccios fsicos em academias vem crescendo consideravelmente, pois a atividade fsica de fundamental importncia para o ser humano, diminuindo a probabilidade de desenvolver doenas como obesidade, osteoporose, doenas coronarianas, entre outras. (MORENO, 2004, NYGAARD, 1992). As mulheres tm incorporado a atividade fsica no seu cotidiano, visto que, a grande preocupao com a qualidade de vida e o bemestar fsico aumentam cada vez mais. As academias, portanto, passaram a fazer parte da sua rotina diria. Existe, entretanto, um grande nmero de mulheres que no realizam nenhum tipo de atividade fsica, denominadas sedentrias, e tanto estas, quanto as que praticam atividade fsica, demonstram desconhecimento acerca da importncia de exerccios para fortalecer a musculatura do assoalho plvico (AP). Segundo Bourcier (1999) a prtica de atividade fsica tem comprovado seus efeitos positivos sobre o organismo, devendo, no entanto, incluir tambm, um programa de exerccios para fortalecer a musculatura do assoalho plvico. Para o autor, a mulher deveria fazer exerccios para o fortalecimento do assoalho plvico durante toda a vida, pois esta musculatura sustenta rgos muito importantes e no pode ser esquecida. O assoalho plvico (AP) representa o conjunto das partes moles que tem sua composio msculo-esqueltica igual a qualquer outro conjunto do corpo, cuja funo a de sustentar os rgos plvicos, fechar a pelve e suportar as vsceras em posio vertical, manter a continncia urinria e fecal, sendo tambm imprescindvel para a funo sexual. Este conjunto

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consiste de msculos, ligamentos e fscias, dispostos de modo a proporcionar uma ao esfincteriana para a uretra, reto, e na mulher, vagina, alm de permitir a passagem de um feto a termo. dividido em trs compartimentos: anterior (bexiga e uretra), mdio (vagina) e posterior (reto) (ZUCCHI, 2003, MORENO, 2004). Grosse & Sengler (2002) descrevem os msculos do AP em trs planos: Plano profundo: constitui o diafragma plvico principal que compreende os msculos levantadores do nus e isquiococcgeos. O msculo elevador do nus, componente mais importante do assoalho plvico, formado pelos msculos pubococcgeo e iliococcgeo. Esses msculos so responsveis pelo suporte dos rgos plvicos e tambm auxiliam na ao do esfncter da uretra, vagina e reto. O elevador do nus composto por dois tipos de fibras musculares, tipo I (de contrao lenta), correspondente a 70% das fibras e tipo II (contrao rpida), correspondente a 30%. Esta composio capaz de manter o tnus muscular por perodos prolongados, permitindo a contrao repentina em situaes que h o aumento da presso intra-abdominal, tais como a tosse, o espirro e outros tipos de esforo fsico (JINUF, 2002). Plano mdio: composto pelo transverso profundo do perneo. Contribui para o papel de sustentao geral do diafragma urogenital em relao ao assoalho plvico e as vsceras plvicas. Plano superficial: a regio perineal formada por um tringulo anterior e um posterior, contendo o msculo transverso superficial, os isquiocavernosos e os bulbocavernosos. Tratase de msculos pares que atuam na ereo do msculo esfncter externo do nus. As estruturas mais importantes que contribuem para sustentar as vsceras plvicas so os msculos elevadores do nus e sua fscia. A fscia do assoalho plvico tem diversas camadas

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e a poro abdominal (fscia endoplvica), tem grande importncia para sustentao de estruturas plvicas separadas e para correo cirrgica de defeitos de sustentao plvica. O assoalho plvico pode vir a sofrer enfraquecimento muscular, por nmero e mecanismo de partos (partos difceis e agravados com epsiotomia), peso do RN, obesidade, idade, prolapso uterino, cistocele e incontinncia urinria e desta forma, suas funes tambm so enfraquecidas, sendo na maioria das vezes necessria a interveno fisioterpica. Alm disso, estes msculos so constantemente esquecidos por no mobilizar articulaes. Segundo Zucchi, 2003, cerca de 50% das mulheres que no apresentam aos fatores de riscos citados acima, podem ter perda de urina durante simples atividades dirias ou eventuais exerccios provocativos. Para Moreno (2004), esportes que incluem saltos ou exerccios de contrao abdominal mxima, de forma repetitiva, tambm constituem um importante fator na gnese da incontinncia urinria, aliada a fadiga muscular, j que os msculos do assoalho plvico no seriam constantemente solicitados durante atividades repetitivas como correr e saltar. H um comprometimento do suporte sanguneo, em especial do oxignio para a fibra muscular do tipo I, responsveis pela manuteno do tnus muscular no colo vesical. A partir disso, surgem alguns questionamentos, tais como: a atividade fsica proporciona melhora da fora muscular do assoalho plvico? Ser que existe diferena no grau de fora muscular do assoalho plvico da mulher sedentria e da mulher que pratica atividade fsica regularmente? As mulheres que praticam atividade fsica e possuem o abdmen hipertrofiado so mais propensas a desenvolverem a Incontinncia Urinria de Esforo (IUE)?

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A atividade fsica em academias inclui exerccios de contrao abdominal mxima de forma repetitiva, mimetizando assim, o desempenho de atletas e os efeitos causados sobre os msculos do assoalho plvico na realizao de esportes. Dessa forma, a fim de verificar se h diferena dessa fora muscular entre os grupos de mulheres sedentrias e aquelas praticantes de atividade fsica, esta pesquisa tem como objetivo geral comparar o grau de fora muscular do assoalho plvico entre os grupos de mulheres sedentrias e de mulheres praticantes de atividade fsica nas academias de Belm do Par. A pesquisa tem ainda como objetivos especficos: avaliar o grau de fora muscular do assoalho plvico atravs do AFA (Avaliao Funcional do Assoalho plvico) e avaliar a capacidade de contrao muscular do assoalho plvico atravs do equipamento computadorizado Fnix em V (microvollts)1, O trabalho est estruturado em trs captulos. No primeiro apresenta-se a reviso da literatura acerca do funcionamento de pelve destacando-se os estudos de Moreno (2004) e SILVA & SILVA (2003). Aborda-se ainda neste captulo a atuao da fisioterapia na

reabilitao da musculatura do assoalho plvico. No segundo captulo descreve-se a metodologia da pesquisa detalhando-se o processo de Avaliao Funcional do Assoalho plvico (AFA). O captulo terceiro traz a anlise e discusso dos dados cujos resultados foram sistematizados em tabelas e/ou grficos, com suporte do programa Microsoft Office Excel 2003 e do software BioEstat na verso 4.0. A anlise comparativa entre o grupo de mulheres sedentrias e o grupo de mulheres praticantes de atividade fsica foi realizada pelo Teste U de Mann-Whitney para as variveis ordinais; para as variveis quantitativas contnuas utilizou-se o Teste t de Student.

Programa computadorizado que avalia a capacidade de contrao do assoalho plvico em microvollts.

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Os resultados mostraram que as mulheres pesquisadas que praticam atividade fsica possuem menos fora na musculatura do assoalho plvico do que as que no realizam nenhum de exerccio fsico, podendo-se inferir que, aquelas no trabalham os msculos do assoalho plvico no momento de suas atividades na academia, indicando a necessidade de maiores esclarecimentos a respeito da atividade fsica associada ao enfraquecimento do AP. Para melhor compreenso da pesquisa ser apresentada a metodologia e em seguida a analise dos resultados e discusso dos dados coletados.

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2 - REVISO DE LITERATURA

2.1 ANATOMIA FUNCIONAL DA PELVE

A pelve a regio do tronco que se situa abaixo do abdmen, tendo grande importncia funcional, por participar da proteo dos tratos urinrio e intestinal e dos rgos internos de reproduo, encontrados na cavidade plvica. Alm de exercer tal funo protetora das vsceras plvicas, a pelve suporta o peso do corpo, fornece suporte sseo, na mulher, para o canal de parto, atua como ponto de fixao para os msculos do perneo e do membro inferior e influencia ativamente na transferncia do peso corpreo para os membros inferiores (MORENO, 2004; SILVA & SILVA, 2003). Embora as cavidades plvica e abdominal sejam contguas, as duas regies na literatura so descritas de forma separada. O termo pelve usado para descrever onde o tronco e os membros inferiores se encontram. A palavra pelve significa bacia e usada dando o nome ao esqueleto dessa regio (SILVA & SILVA, 2003). Para estes autores, a pelve ssea fornece uma ligao estvel e forte entre o tronco e as extremidades inferiores, sendo composta de quatro ossos: os dois ossos do quadril, que formam as paredes anterior e lateral e os ossos sacro e cccix, que so parte da coluna vertebral e formam a parede posterior da pelve. Os dois ossos do quadril articulam anteriormente entre si na snfise pbica e posteriormente com o sacro nas articulaes sacroilacas. Segundo Moreno (2004), existem inmeras diferenas entre a pelve masculina e a pelve feminina. Embora ambas tenham o mesmo desenvolvimento, sejam constitudas segundo o

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mesmo tipo fundamental e adaptadas funo locomotora, a pelve feminina possui adaptaes especiais para as necessidades da gravidez e do parto. A pelve da mulher mais leve, ampla e mais rasa, tendo o seu contorno no formato redondo ou oval. O sacro e o cccix so mais planos e menos salientes anteriormente, para no estreitar o canal do parto. As paredes laterais so mais afetadas pelo desvio lateral das tuberosidades isquiticas. No homem, a pelve se encontra em uma posio um pouco mais superior do que na mulher. A pelve do homem tende a ser maior e com inseres musculares mais espessas e pesadas, tendo fixaes ligamentosas e musculares maiores. A sua cavidade mais estreita e profunda, apresentando na maioria das vezes um formato de corao. Suas faces laterais so mais planas estando o sacro e o cccix localizados mais anteriormente que a pelve feminina. (SILVA & SILVA, 2003). 2.1.1 Diviso da Pelve Moreno (2004) descreve a diviso da pelve sob o ponto de vista da anatomia clnica em maior ou falsa e menor ou verdadeira. A pelve maior parte da cavidade abdominoplvica, estando localizada acima da abertura superior da pelve. Ela suporta os contedos abdominais e aps o terceiro ms de gravidez, ajuda a suportar o tero gravdico. Durante os primeiros estgios do parto ela ajuda a guiar o feto em direo a pelve verdadeira, sendo limitada anteriormente pela parede abdominal e snfise pbica, lateralmente pelas fossas ilacas e posteriormente pelas vrtebras L5 e S1. A pelve menor ou tambm chamada obsttrica possui grande importncia na ginecologia e obstetrcia por conter o canal do parto. Ela um canal curvado, curto, com parede anterior rasa e uma parede posterior mais profunda. Est situada abaixo do plano oblquo da margem da pelve, alojando importantes rgos do aparelho urogenital e a poro

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terminal do tubo digestivo. Seu limite inferior a abertura inferior da pelve que fechada pelo diafragma. Suas paredes so compostas anteriormente pela snfise pbica e ramos isquiopbicos, lateralmente pelas faces plvicas dos ossos lios e squios e posteriormente pelas faces anteriores do sacro e cccix (OP. CIT). SILVA & SILVA (2003), consideram, entretanto, que no existe anatomicamente duas pelves idnticas. De acordo com as caractersticas individuais, familiares e raciais, ocorrem variaes da forma e tamanho, onde certas doenas podem modificar o aspecto da pelve ssea. 2.1.2 Dimenses da pelve de fundamental importncia para os terapeutas conhecer a pelvimetria interna e externa.

Figura 1: Dimenses da pelve. Fonte: Moreno, 2004.

Para Moreno (2004), os dimetros sseos internos se apresentam em vrios planos: sagital, transverso, oblquos e estreito inferior.

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O sagital consiste em conjugado anatmico que vai da linha reta que traada do promontrio sacral margem superior da snfise pbica, apresentando em mdia 11,5 cm, O conjugado obsttrico comea na linha reta que traada do promontrio sacral salincia posterior da snfise pbica, com aproximadamente 10,5 cm. Por fim, a linha diagonal traada do promontrio sacral margem inferior da snfise pbica, possui em mdia 12,5 cm. O plano transverso tem a maior largura do estreito superior com 13,5 cm na mulher. Os oblquos, formados de duas linhas bilaterais tm em mdia, 12 cm na mulher; so representadas pelas linhas traadas da articulao sacroilaca de um lado, eminncia iliopbica do outro. O estreito inferior mede, em mdia, 19,5 cm na linha traada do pice do cccix margem inferior da snfise pbica e, 11 cm na linha transversal, entre os ramos inferiores do osso squio da mulher. Os dimetros sseos externos so medidas aproximadas, visto que a pelvimetria dos dimetros internos de difcil conhecimento no vivo. Desta forma, as medidas dos ossos externos permitem o conhecimento dos dimetros internos. Inicialmente, o conjugado externo vai da medida do processo espinhoso de L5 margem superior da snfise pbica. Possui medida de 20 cm em vivos, porm, com a pelve recoberta pelas partes moles, medindo ento, 19 cm a pelve ssea. O bitrocantrico corresponde ao dimetro transverso interno e tem, aproximadamente, 32 cm na medida feita entre as faces laterais dos trocanteres maiores. O bi-espinal a distancia entre as espinhas nterosuperiores, cujo valor das cristas ilacas, tem, em mdia, 28 cm. O oblquo externo a distncia de um trocanter maior espinha ilaca pstero-superior do lado oposto, cujo valor mdio de 24 cm. E o losango Lombossacral uma figura geomtrica que apresenta altura de

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11 cm e um dimetro de 10 cm, na mulher. Possui como pices os pontos do processo espinhoso de L5, a extremidade superior do sulco interglteo e as espinhas ilacas psterosuperiores (MORENO, 2004). 2.1.3 Ligamentos da Pelve De acordo com Moreno (2004) a pelve necessita de estabilidade para suportar as constantes alteraes de foras as quais est sujeita, principalmente na locomoo humana. Esta estabilidade fornecida pelos ligamentos que unem as partes da pelve ssea.

Figura 2: Ligamentos da pelve. Fonte: Polde e Mantle, 2000.

Os ligamentos da pelve representam uma articulao fibrosa do tipo sindesmose. So vertebroplvicos e possuem fortes feixes de tecido conjuntivo fibroso, denso, que por apresentarem essas caractersticas, garantem a limitao de alguns movimentos exagerados e indesejados durante os movimentos da pelve, como durante a locomoo, por exemplo. O ligamento iliolombar une o osso lio vrtebra L5 e os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal,

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unem o sacro ao squio. Os ligamentos sacroilacos tm relao com as articulaes sacroilacas e reforam a relao entre os ossos. Na regio, so encontrados anteriormente e posteriormente, dois delgados folhetos de fibras transversas, os quais so denominados ligamentos sacroilacos anteriores e posteriores, respectivamente, onde os anteriores podem apresentar calcificao parcial ou total das fibras aps os 50 anos de idade. J os ligamentos sacroilacos intersseos, encontram-se entre as tuberosidades sacral e ilaca e so constitudos de fibra compactas muito fortes. 2.1.4 Tipos de pelve A pelve pode ser apresentada em quatro tipos diferentes, sendo classificadas de acordo com as variaes de forma de abertura superior da pelve em: antropide, platipelide, andride e ginecide (MORENO, 2004).

Figura 3: Tipos de pelve. Fonte: Polde e Mantle, 2000.

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A pelve antropide semelhante a pelve dos macacos, apresentando-se de forma oval estreita e longa, com o dimetro sagital da abertura superior maior que o dimetro transverso. Este tipo de pelve encontrada em alguns homens, em 23,5% das mulheres brancas e em 40,5% das mulheres negras. A pelve platipelide apresenta o dimetro transverso maior que o sagital, dando uma caracterstica achatada. raro tanto em mulheres quanto em homens, aparecendo em 2,6% das mulheres brancas e 1,7% das negras. A andride possui um amplo dimetro transverso e sua parte posterior da abertura superior da pelve estreita. Este tipo est presente na maioria dos homens, em 32,5% das mulheres brancas e 1,7% das negras. A pelve ginecide o tipo mais comum e considerado o ideal partos normais, pois o tipo mais espaoso em termos obsttricos. Possui prevalncia de 43% nas mulheres brancas e negras. Sua abertura superior apresenta forma ligeiramente oval, onde o dimetro transverso se sobrepe ao sagital (MORENO, 2004; SILVA & SILVA, 2003).

2.2 ANATOMIA FUNCIONAL DO ASSOALHO PLVICO

O canal da pelve encerrado por um conjunto de msculos denominado msculos do assoalho plvico, os quais formam um apoio elstico para o contedo plvico e abdominal. Todos os tecidos entre a cavidade plvica e a superfcie do perneo constituem o verdadeiro assoalho plvico O peritnio parietal a membrana serosa que forra a parede abdominal e plvica (RUBINSTEIN & COLS., 1999).

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O diafragma da pelve formado pelos msculos levantadores do nus e pelos pequenos msculos isquiococcgeos e suas fscias de revestimento, que so a fscia visceral, fscia superior do diafragma da pelve e a fscia inferior do diafragma da pelve. Este diafragma incompleto anteriormente, pois ele permite a passagem da uretra e da vagina, respectivamente, nos homens e nas mulheres (MORENO, 2004). A fscia visceral deriva do tecido extraperitoneal e forma os ligamentos pubovesical, o qual liga a base da bexiga urinria com o pbis. Alm disso, esta fscia forma tambm os ligamentos vesicouterino, retouterino e os transversos do colo, que fixam o colo do tero as paredes da pelve. A fscia superior do diafragma da pelve deriva da fscia transversal da parede abdominal e reveste superiormente os msculos levantadores do nus e isquiococcgeo, assim como a fscia inferior do diafragma da pelve apresenta a mesma derivao, porm, reveste inferiormente os msculos levantadores do nus e o isquiococcgeo. O msculo isquiococcgeo possui insero nas margens da espinha isquitica, na face profunda do ligamento sacroespinhal e na parte posterior da fscia do msculo obturador interno. O msculo levantador do nus formado por trs fascculos. O fascculo pubococcgeo representa a parte principal desse msculo, tendo origem na face posterior do corpo do pbis. O fascculo puborretal a parte do msculo mais medial e espessada, formando uma ala muscular em forma de U, a qual passa posteriormente juno anorretal. O fascculo iliococcgeo pouco desenvolvido, sendo a parte mais posterior do msculo levantador do nus (FIGURA 4).

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Figura 4: Msculo levantador do nus Fonte: Polde e Mantle, 2000.

O perneo a regio sob a cavidade plvica situada dentro do orifcio plvico, ou ainda, uma regio estreita entre as partes proximais das coxas na posio anatmica. Porm, na posio em que os membros inferiores esto abduzidos, o perneo definido como um losango que se estende do pbis, anteriormente, lateralmente at as regies mediais das coxas e posteriormente, at as pregas glteas. Portanto, o perneo delimitado pela snfise pbica, anteriormente, pelos tberes isquiticos, lateralmente, e pelas partes mais inferiores do sacro e do cccix. Moreno (2004) e Silva & Silva (2003) apresentam didaticamente, a diviso do perneo em dois tringulos atravs de uma linha transversa que une as extremidades anteriores dos tberes. O primeiro chamado de trgono urogenital, o qual contm os rgos genitais externos e na mulher est anterior a linha transversa e o segundo, chamado de trgono anal, que contm o nus e est posterior a mesma linha (FIGURA 5).

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Figura 5: Representao dos trgonos. 1) Trgono Urogenital; 2) Trgono Anal. Fonte: Moreno, 2004.

O trgono urogenital formado pela fscia superior e inferior da regio urogenital. Na fscia superior ou espao profundo do perneo, so encontrados os msculos esfncter externo da uretra e os transversos profundos do perneo. Todavia, na fscia inferior ou espao superficial do perneo, so encontrados a raiz do clitris, os msculos bulboesponjosos, os isquiocavernosos e os transversos superficiais do perneo. O trgono anal formado pelo canal anal, pelo msculo esfncter externo do nus, levantador do nus, sendo este o maior e mais importante msculo do assoalho plvico, e pela fossa isquioanal. vlido ressaltar que esta regio idntica tanto no homem quanto na mulher. O corpo perineal uma estrutura compacta, fibromuscular central em formato de cone que est situada na frente do nus cerca de 1,5 cm. Esta estrutura da apoio parede posterior da vagina e indiretamente parede anterior, visto que vrios msculos convergem em sua direo (FIGURA 6).

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Figura 6: Corpo perineal. Fonte: Polde e Mantle, 2000.

Zucchi et al (2003) descrevem que a contrao muscular possui caracterstica varivel, dependendo do tipo de fibra que compe cada grupo de msculo. As fibras de contrao do tipo I ou lenta, compe o assoalho plvico em sua regio periuretral, em 70%. Estas fibras so menores e possuem um maior nmero de mitocndrias, consumindo mais oxignio e sendo responsvel pela manuteno muscular. As fibras de contrao rpida, ou tipo II, possuem predominncia de um retculo sarcoplasmtico extenso, o qual promove rpida resposta contrtil em situaes, por exemplo, em que h aumento da presso intra-abdominal, tendo composio no assoalho plvico de 30%, em sua regio periuretral. Para melhor entendimento dos msculos que compem o perneo, estes sero descritos em sua anatomia funcional no quadro 1 a seguir:

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Quadro 1- Msculos do perneo

Msculo

Origem

Insero

Inervao

Ao
Em conjunto: sutentam as vseras; ressistem ao aumento da presso intra abdominal; elevam o assoalho da pelve; auxiliam e/ou impedem a defecao; no parto sustentam a cabea do fetodurante a dilatao do colo do tero Refora o assoalho da pelva; auxilia o msculo levantador do nus Continncia fecal

M. levantador do nus: a) M. Puborretal Face interna do Ao redor da juno N. sacral (S3 e S4) pbis anorretal b) M. Pubococcgeo Face interna do Cccix e ligamento N. sacral (S3 e S4) pbis, espinha anacoccgeo isquitica c) M. iliococcgeo Arco tendneo do Cccix e ligamento N. sacral (S3 e S4) m. obturador anacoccgeo interno e espinha isquitica

M. isquiococcgeo Espinha isquitica Sacro e cccix ( m. coccgeo) e ligamento sacroespinal

N. sacral (S3 e S4)

M. esfncter externo Corpo do perneo do nus

Derme e tela N. pudendo (S2 e S4) subcutnea ao redor do nus e ligamento anococcgeo Corpo do perneo N. pudendo (S2 e S4)

Mm. Transversos Ramo do squio superficial e profundo do perneo*

Proteo msculo levantador nus Continncia urinria

do do

M. esfncter externo M. anular ao M. anular ao redor do N. pudendo (S2 e S4) da uretra redor do stio stio externo da uretra externo da uretra M. isquiocavernoso Ramo do squio Corpo cavernoso N. pudendo (S2 e S4)

M. bulboesponjoso

Corpo do perneo

Corpo cavernoso do N. pudendo (S2 e S4) clitris e no diafragma urogenital

Fixa os ramos do cltris aos ramos inferiores do squio e pbis e ao diafragma urogenital Fixa o bulbo do vestbulo no diafragma urogenital

Fonte: Moreno, 2004.

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2.2.1 Irrigao Sangunea e Drenagem Venosa A irrigao sangunea dos msculos do assoalho plvico feita pelos ramos colaterais da artria pudenda interna (ramo da artria ilaca esquerda). A drenagem realizada pelas veias ilacas internas que drenam as veias pudendas internas, retais e ovricas superiores. Este sistema de drenagem venoso composto por dois sistemas, denominados superficial ou parietal e profundo ou visceral, onde o visceral mais desenvolvido devido intensa vascularizao das formaes erteis. Durante a marcha a drenagem facilitada, devido o grande trabalho muscular dessa regio. 2.2.2 Funes e Disfunes do Assoalho Plvico Kisner (1998) descreve as funes do assoalho plvico e o que acontece na sua disfuno: Funes: D suporte aos rgos plvicos e seus contedos; Suporta aumentos na presso intra-abdominal; Prov controle esfincteriano s aberturas do perneo; Funciona em atividades reprodutivas e sexuais.

Disfunes: Frouxido dos msculos e tecidos moles: - Os rgos plvicos caem de seu alinhamento normal devido ao aumento na presso sobre a musculatura do assoalho plvico, podendo ocorrer prolapso dos rgos;

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- Pode ocorrer incontinncia urinria durante sobrecargas (perda involuntria de urina com aumento na presso abdominal) e o quadro pode piorar com gestaes subseqentes, aumentos no peso, ou envelhecimento. Rupturas no assoalho plvico: - Episiotomia; - Rupturas e laceraes durante o parto. Hipertonicidade A Incontinncia Urinria de Esforo (IUE) a perda involuntria de urina aps um esforo, como tossir, rir, espirrar, correr, etc., sem que haja contrao do msculo detrusor. Esta perda involuntria de urina determina desconforto social e/ou higinico, podendo ser demonstrvel de modo objetivo (HERRMANN, V. et al., 2003; NYGAARD, 1997) Enhorning citado por Wroclawski e Cols. (2001) descreve o mecanismo da IUE em situao de presso intra-abdominal normal, transmitida igualmente, e em situao em que a presso se d de modo desigual, conforme se pode observar nas figuras 7 e 8 abaixo:

Figura 7 - Situao normal: presses transmitidas igualmente. Fonte: Wronclawski e Cols., 2002.

Figura 8 - Desigualdade na transmisso das presses devido hipermobilidade. Fonte: Wronclawski e Cols., 2002.

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O autor explica que, em situao normal, a presso intra-abdominal transmitida igualmente para a bexiga e para a uretra proximal/colo vesical. No entanto, durante os esforos, ocorre aumento da presso abdominal que no transmitida igualmente para a uretra, de maneira que a presso vesical torna-se maior que a presso uretral ocorrendo perda urinria. Essa transmisso desigual da presso abdominal decorre da hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal e mdia, conseqente ao relaxamento do assoalho plvico. Uma outra teoria mais moderna a de De Lancey citado por Wroclawski e Cols. (2001). Segundo os autores, para um tratamento de correo da Incontinncia Urinria de Esforo funcionar, preciso que ele fortalea o anteparo sobre o qual o colo vesical e a uretra proximal podem ser comprimidos no momento da presso intra-abdominal. Isso pode ser obtido com o reposicionamento retropbico do colo vesical e da uretra proximal, e tambm pelo restabelecimento do suporte promovido pelo assoalho plvico. (FIGURAS 9 e 10).

Figura 9 - Uretra comprimida num bom anteparo Fonte: Rubinstein, 2001.

Figura 10 - Um anteparo ruim permite hipermobilidade Fonte: Rubinstein, 2001.

Em geral, as mulheres que praticam atividade fsica no sofrem de incontinncia urinria, ao contrrio, o esporte e a prtica fsica a protegem dessa condio.

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Segundo Moreno (2004) a prevalncia de Incontinncia Urinria de Esforo (IUE) em mulheres atletas jovens e de mulheres que praticam exerccios de forma irregular de 40% e 8% respectivamente. Bourcier (1999) supe que a prevalncia de IUE maior do que a relatada na literatura mdica e surpreendentemente alta em grupos de mulheres que praticam atividade fsica. Para Grosse & Sengler (2002) existem duas hipteses sobre o AP de mulheres atletas: 1) as atletas tm um assoalho plvico forte ou; 2) as atletas podem sobrecarregar, estirar e enfraquecer o assoalho plvico. Na primeira hiptese haveria contrao reflexa do AP simultaneamente ao aumento de presso abdominal, o que treinaria o AP. Na segunda hiptese, haveria o repetido aumento da presso abdominal, porm, sem contrao reflexa do AP.

2.3 ATUAO DA FISIOTERAPIA NAS DISFUNES DO ASSOALHO PLVICO.

Todas as situaes que exigem aumento da presso intra-abdominal, como tossir, espirar, rir, levantar objetos pesados, ou ainda praticar esportes, sobrecarregam os msculos do assoalho plvico causando um conseqente enfraquecimento progressivo destes msculos. As principais desordens que causam este possvel enfraquecimento so inerentes gravidez, intervenes cirrgicas ginecolgicas, obesidade, incontinncia urinaria e prolapso de rgos plvicos. Essas afeces frequentemente trazem serias repercusses qualidade de

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vida da mulher, restringindo sua convivncia social, acarretando prejuzo a suas atividades profissionais e deteriorando suas relaes afetivas e estabilidade emocional. Um exemplo de desordem que pode ocorrer no assoalho plvico, refere-se ao perodo gestacional, em que o peso do beb juntamente com o peso da placenta gera uma sobrecarga de vrios meses e intensa sobre o assoalho plvico materno. Por outro lado, o parto normal uma agresso violenta a esses msculos, por isso, justifica-se o fato da incontinncia urinria ser to comum aps um ou mais partos. Alm disso, outro agravante nos partos normais a episiotomia, a qual representa uma leso causadora de enfraquecimento significativo desta musculatura. Outro aspecto relevante a perda de suporte das vsceras plvicas que ocorre em um parto difcil. Esta perda pode levar a um conseqente prolapso uterino e vaginal, herniao de bexiga (cistocele) e alterao na posio do colo da bexiga, resultando na incontinncia urinria de tenso. As cirurgias ginecolgicas tambm so constantes causas do enfraquecimento do assoalho plvico, em virtude de comprometimento neuro-muscular. A constipao, a tosse crnica, a obesidade e o levantamento constante de pesos tambm podem causar enfraquecimento constante dessa musculatura. A menopausa um ponto culminante para o enfraquecimento do assoalho plvico, pois este altamente dependente do estrgeno, hormnio que decai com o avano da idade. Para cada situao descrita anteriormente, existem protocolos e tcnicas adequadas e destinadas reeducao da musculatura do assoalho plvico. Entretanto, mais importante do que aplicar corretamente um determinado protocolo de tratamento, que o fisioterapeuta conhea as tcnicas a serem utilizadas, para melhor adapt-las a cada paciente.

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A avaliao do tnus da musculatura plvica o principal aspecto para que se possa montar o protocolo de tratamento. Dentre as formas de avaliao, faz-se subjetivamente por meio de palpao digital do intrito vaginal, tcnica que denominada AFA. Alm disso, existe ainda outros recursos de avaliao, que vo medir a capacidade de contrao da musculatura do assoalho plvico atravs de eletrodos intra-vaginais que iro mensurar esta fora em microvolts. Durante tais procedimentos a mulher orientada a contrair a musculatura correta, evitando-se, assim, a contrao concomitante de outros msculos como: o reto abdominal, o adutor da coxa e o glteo mximo, j que, a utilizao desta musculatura acessria diminui consideravelmente a atividade contrtil dos msculos do assoalho plvico, possibilitando uma avaliao mais fidedigna. Existe ainda, tratamento fisioterpico atravs de exerccios perineais, cones vaginais, eletroestimulao e biofeedback. Para Moreno (2004) os exerccios de Kegel foram os primeiros propostos na reabilitao dos msculos do assoalho plvico (msculos do perneo), tendo como objetivo o fortalecimento dessa musculatura para o tratamento da incontinncia. Esses exerccios, segundo Kegel, eram recomendados em numerosas repeties dirias de contrao simples, obtendo assim, um ndice de cura de 70% aps um ano de tratamento. A estimulao funcional do assoalho plvico consiste tambm, em uma forma de reabilitao do perneo para incontinncia urinria. Esta teraputica envolve aparelhos especiais, eletrodos e sondas especficos para cada caso e paciente. Acredita-se que o estmulo eltrico seja capaz de aumentar a presso intra-uretral por meio da estimulao direta dos nervos eferentes para a musculatura periuretral. Alm disso, a eletroestimulao aumenta o fluxo sanguneo e melhora a funo da fibra muscular, hipertrofiando-a ( MORENO, 2004).

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Ainda segundo Moreno, 2004 outra maneira eficaz de exercitar os msculos do assoalho plvico atravs dos cones vaginais. Estes so dispositivos de peso variado para uso intravaginal, individuais, que fornecem resistncia e feedback sensorial aos msculos do AP, de acordo com sua contrao. Desempenham um importante papel na preveno e no tratamento da incontinncia urinria, viste que aumentam a fora de fechamento da uretra. O biofeedback foi descrito por Arnold Kegel, primeiramente, como um equipamento de biofeedback acoplado a um manmetro (perinemetro), o qual desempenha importante funo no tratamento da incontinncia urinria, bem como as outras tcnicas descritas anteriormente. Esta porm, que envolve o uso de aparelhos de alta tecnologia, analgicos e computadorizados, tem sido eficaz na reeducao e fortalecimento da musculatura do assoalho plvico, pois a tcnica fornece parmetros de uma contrao mxima. um excelente recurso para o aprendizado da musculatura do perneo facilitando muito a conscientizao para os exerccios uroginecolgicos. Estas diversas formas de tratamento para a musculatura do assoalho plvico, iro proporcionar fortalecimento muscular, alm de trabalhar a coordenao das fibras musculares especficas.

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3. METODOLOGIA A pesquisa foi realizada aps a aprovao do orientador, da Instituio e do Comit de tica da Universidade da Amaznia - UNAMA (APNDICE 1, 2, 3), sendo realizada ainda em conformidade com a Clnica de Fisioterapia - CAFISIO. O tipo estudo escolhido foi o descritivo comparativo quantitativo, por objetivar a quantificao, comparao, anlise e interpretao dos dados colhidos. Participaram da pesquisa 20 (vinte) mulheres, divididas em dois grupos, sendo o primeiro grupo formado por 10 (dez) mulheres no praticantes de atividade fsica (sedentrias) na faixa etria entre 20 (vinte) e 40 (quarenta) anos, e o segundo grupo formado tambm por 10 mulheres com idade entre 20 e 40 anos, praticantes de atividade fsica do tipo musculao, sem outra atividade fsica associada, pelo tempo mnimo de 1 (um) ano. As mulheres praticantes de atividade fsica foram selecionadas em sete academias localizadas na cidade de Belm: Carmem Academia, Companhia Atltica, Equilbrium, Luza Duarte, Oficina do Corpo, Top Fit e Grecco Academia. Definiu-se como critrios de incluso para o grupo de mulheres sedentrias: 1) Idade entre 20 e 40 anos; 2) Vida sexual ativa; 3) No estar no perodo de menopausa e; 4) No estar realizando reposio hormonal. Os critrios de incluso definidos para o grupo de mulheres praticantes de atividade fsica foram:

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1) Mulheres entre 20 e 40 anos; 2) Praticante de atividade fsica do tipo musculao pelo tempo mnimo de 1(um) ano, sem outra atividade fsica associada; 3) Ter vida sexual ativa; 4) No estar no perodo de menopausa e; 5) No estar realizando reposio hormonal. Os critrios de excluso para ambos os grupos foram mulheres gestantes, mulheres com IMC < 30, mulheres com histria de cirurgia para correo de Incontinncia Urinria de Esforo (IUE), histerectomia, epsiotomia, constipao grave e com neuropatias. A pesquisa foi realizada na CAFISIO, Clnica de Fisioterapia, localizada na Avenida Senador Lemos, no Bairro do Umarizal, Municpio de Belm-PA, em dias e horrios previamente agendados. Utilizou-se como instrumento de coleta de dados um questionrio fechado aplicado com o objetivo de traar o Perfil Uroginecolgico de Mulheres Sedentrias e Mulheres que Praticam Atividade Fsica em Academias de Belm do Par (APNDICE III). Na avaliao da musculatura do AP das mulheres selecionadas para a pesquisa foram utilizados equipamentos e material especficos como: Luvas de procedimento Gel lubrificante K.Y Cama ginecolgica Eletrodos intravaginal e abdominal Programa computadorizado Fnix Glutaraldedo

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Detergente Enzimtico Papel toalha Papel lenol Escova de higienizao

3.1 Procedimentos para a coleta de dados: Inicialmente, o projeto em questo tramitou pelo Comit de tica da Universidade da Amaznia (UNAMA) e aps sua aprovao foi fornecido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) a cada participante para que fosse dado incio pesquisa. Em um primeiro momento, foram oferecidas informaes pelas pesquisadoras para que cada paciente tivesse conhecimento sobre os objetivos da pesquisa, bem como, sobre os aspectos relevantes sobre a musculatura do assoalho plvico, suas principais funes e possveis disfunes. Em seguida, foi entregue a cada paciente o questionrio contendo dados sobre o Perfil Uroginecolgico de Mulheres Sedentrias e Mulheres que Praticam Atividade Fsica em Academias de Belm do Par, objetivando avaliar os critrios de incluso e excluso dessas mulheres, para possvel participao das mesmas na pesquisa. Aps a anlise dos dados dos questionrios, as participantes foram convidadas a realizar o teste para verificar o grau de fora muscular do assoalho plvico, que foi feito atravs do AFA (avaliao funcional do assoalho plvico). Posteriormente, foi utilizado como recurso de avaliao do assoalho plvico dessas mulheres o programa computadorizado especfico Fnix, o qual continha eletrodo intracavitrio que mesurou a fora do assoalho plvico em mV (microvolts). Este programa

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foi fidedigno e no utilizou a musculatura abdominal, pois apresentou eletrodos abdominais acoplados a um programa de computador que detecta a contrao da musculatura do abdmen, o que daria um falso resultado. Apresentou ainda como vantagem o no uso de msculos acessrios. O AFA consiste na anlise da funo do assoalho plvico visualmente e pela sensibilidade na palpao. Em uma cama apropriada, na posio ginecolgica, com as pernas apoiadas e ambiente sombrio, a paciente solicitada a contrair a musculatura do assoalho plvico como se estivesse interrompendo o jato urinrio. A no visualizao da contrao indica grau 0 ou 1. A visualizao garante o grau 2. Para avaliar a intensidade da contrao atravs da sensibilidade a palpao, so introduzidos na vagina os dedos indicador e mdio, a seguir, solicita-se que a paciente contraia novamente o assoalho plvico mantendo-o contrado por 5 segundos. De acordo com a resposta obtida pela fora de contrao do perneo em oposio aos dedos do examinador, atribu-se graus que podem variar de 1 a 4, conforme destacam Moreira e Cols. (2002) no Quadro 2.

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Quadro 2 - Distribuio dos diferentes graus de contrao muscular do assoalho plvico, avaliada pelo toque bidigital.
Grau 0 Funo Perineal Objetiva Funo Perineal Subjetiva

Ausente

Ausente

Ausente

Reconhecvel

Dbil

Reconhecvel

Presente

Resistncia opositora < 5 segs.

Presente

Resistncia opositora > 5 segs.

Fonte: Moreira e cols (2002, p.41). Modificado.

Os dados foram analisados e resultaram em quadros que, posteriormente, foram sistematizados em tabelas e/ou grficos, com suporte do programa Microsoft Office Excel 2003 e do software BioEstat na verso 4.0. Foi estabelecido o nvel de significncia alfa = 0.05 para rejeio da hiptese de nulidade. A anlise comparativa entre o grupo de Mulheres Sedentrias e o grupo de Mulheres Praticante de Atividade Fsica foi realizada pelo Teste U de Mann-Whitney para as variveis ordinais e as variveis quantitativas contnuas Teste t de Student.

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4. RESULTADOS E DISCUSSO

A avaliao da funo e grau de fora do assoalho plvico atravs do AFA foi realizada visualmente e pela sensibilidade na palpao, pelo toque bidigital. Neste primeiro momento da avaliao da amostra total, verificou-se que o grupo de mulheres sedentrias (S -AFA) apresentou um melhor resultado nesta primeira avaliao comparado ao grupo de mulheres praticantes (P AFA), sendo considerado o AFA de grau 0 a grau 4. Portanto, este achado foi significante, onde o grupo S AFA obteve grau mximo na avaliao (grau 4) e a sua mdia dos valores do grau de fora muscular tambm foi 4.0, tendo igualdade desses valores . Em contrapartida, o grupo P AFA apresentou como grau mximo o grau 4, porm, a mdia dos valores do grau de fora muscular do assoalho plvico foi 3.0. Portanto, conclui-se que mulheres sedentrias possuem grau de fora de contrao muscular do assoalho plvico maior que as mulheres praticantes de atividade fsica do tipo musculao. TABELA A: Avaliao atravs do AFA
S - AFA Tamanho da amostra Mnimo Mximo Amplitude Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Desvio Interquartlico 10.00 3.00 4.00 1.00 4.00 4.00 4.00 0.00% P - AFA 10.00 2.00 4.00 2.00 3.00 2.25 3.00 75.00%

*p-valor = 0.0041 (Mann-Whitney)

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O p-valor indica que existe uma diferena real de fora muscular (Mulheres Sedentrias = 4 e Mulheres Praticantes = 3, observe a mediana), podendo este ser considerado um dos achados deste trabalho.

GRFICO A - Avaliao atravs do AFA

4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 S - AFA P - AFA

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A avaliao da capacidade de contrao da musculatura do assoalho plvico foi realizada atravs do programa computadorizado fnix, onde tambm se obteve resultados significantes. Neste segundo momento da avaliao da amostra total, verificou-se que a capacidade de contrao do grupo de mulheres sedentrias (S C Contrao) alcanou um valor maior, comparado com o grupo de mulheres praticantes (P C Contrao), visto que o grupo S C Contrao obteve como valor mximo 24.00 V (microvollts) e o grupo P C Contrao obteve o valor mximo de 19.00 V. (microvollts) de contrao. A mdia dos valores de capacidade de contrao das mulheres que foram avaliadas do grupo sedentrias foi 18.5 e a mdia dos valores do grupo praticantes foi de 13.5. Portanto, conclui-se que nesta segunda avaliao realizada atravs do fnix e posteriormente ao AFA, que mulheres sedentrias possuem capacidade de contrao do assoalho plvico maior que as mulheres praticantes de atividade fsica do tipo musculao. TABELA B - Capacidade de contrao do assoalho plvico
S Contrao Tamanho da amostra Mnimo Mximo Amplitude Mediana Mdia Aritmtica Varincia Desvio Padro Coeficiente de Variao 10 13.00 24.00 11.00 18.50 17.80 10.84 3.29 18.50% P - Contrao 10 10.00 19.00 9.00 13.50 13.70 9.79 3.13 22.84%

*p-valor = 0.0105 (Teste t de Student)

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O p-valor indica (e confirma) que existe uma diferena real de fora muscular (Mulheres Sedentrias = 18.5 e Mulheres Praticantes = 13.5, observe a mdia), podendo este ser considerado um dos achados deste trabalho.

GRFICO B: Capacidade de contrao do assoalho plvico

Microvolts

20 15 10 5 0 S - C Contrao P - C Contrao

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Foi avaliado atravs de eletrodos abdominais acoplados ao programa computadorizado fnix, juntamente com a capacidade de contrao dos grupos de mulheres sedentrias e praticantes, a fora abdominal da amostra total. A musculatura abdominal influencia na coordenao da contrao da musculatura do assoalho plvico, assim como na dissociao dessas musculaturas no momento da avaliao. Concomitante a avaliao da capacidade de contrao do assoalho plvico, foi avaliada a fora abdominal, sendo evidenciada no momento da avaliao a capacidade de relaxar o abdmen, de dissociar o abdmen do assoalho plvico e a fora de contrao dessa musculatura. Verificou-se que o grupo de mulheres sedentrias (S Abdmen) apresentou como fora muscular abdominal mxima o valor de 29.0 V e o grupo de mulheres praticantes (P Abdmen) apresentou 70.0 V. A mdia desses valores da fora abdominal para o grupo S Abdmen foi de 23.0 e para o grupo P Abdmen foi de 40.0. Portanto, conclui-se que mulheres sedentrias possuem menos fora abdominal quando comparadas com as mulheres praticantes de atividade fsica.

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TABELA C - Fora muscular abdominal

S Abdmen Tamanho da amostra Mnimo Mximo Amplitude Mediana Mdia Aritmtica Varincia Desvio Padro Coeficiente de Variao 10 20.00 29.00 9.00 23.00 23.90 13.43 3.67 15.34% P - Abdmen 10 21.00 70.00 49.00 40.00 40.00 178.67 13.37 33.42%

*p-valor = 0.0043 (Teste t de Student) O p-valor indica que existe uma diferena real de fora muscular abdominal (Mulheres Sedentrias = 23.9 e Mulheres Praticantes = 40, observe a mdia), onde as mulheres sedentrias possuem menos fora muscular abdominal do que as mulheres praticantes. GRFICO C - Fora muscular abdominal

Microvolts

40 35 30 25 20 15 10 5 0 S - Abdmen P - Abdmen

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A avaliao da coordenao das fibras musculares do tipo I (fibras lentas) e das fibras musculares do tipo II (fibras rpidas) foi realizada visualmente atravs do programa computadorizado fnix, onde no momento da avaliao as participantes foram solicitadas a utilizar predominantemente as fibras musculares especficas de acordo com o grfico do programa. A partir disso, o grfico exposto avaliou a forma de contrao, o tempo de permanncia da contrao e a utilizao ou no da musculatura abdominal. Para avaliar tal coordenao, foram atribudas notas para cada tipo de coordenao alcanada: Nota 4: Com coordenao, sem abdmen; Note 3: Com coordenao, com abdmen; Nota 2: Sem coordenao, sem abdmen; Nota 1: Sem coordenao, com abdmen.

Ento, para cada participante foi registrada visualmente uma nota individual com base no desempenho apresentado no grfico. Posteriormente, verificou-se que entre o grupo de mulheres sedentrias (S Tipo I e S Tipo II) e mulheres praticantes (P Tipo I e S Tipo II), no existe uma diferena real na coordenao de fibras musculares do tipo I, assim como no existe diferena real na coordenao de fibras musculares do tipo II. Atribui-se este fato a diversos aspectos relevantes, tais como o fato de algumas mulheres serem multparas e outras no ou ainda algumas mulheres que j tinham o conhecimento do benefcio que os exerccios para fortalecimento do assoalho plvico trazem, bem como a forma como realiz-los rotineiramente, pois para essas mulheres que j praticaram determinado exerccio de contrao lenta (fibras do tipo I), por exemplo, certamente a coordenao seria mais satisfatria, mesmo que o seu grau de fora muscular no fosse o mximo. Portanto, vlido ressaltar que muitos aspectos so de fundamental importncia para o resultado final de uma avaliao da fora e da capacidade de contrao da musculatura do

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assoalho plvico. Alm disso, se faz necessrio estudos aprofundados na rea a fim de verificar quais possveis influncias o assoalho plvico pode sofrer durante a avaliao da coordenao tanto de fibras lentas, quanto de fibras rpidas, para que se possa definir com melhor preciso se existem grupos de mulheres que apresentam maior coordenao do AP ou se esta caracterstica varivel e especfica de cada mulher.

TABELA D: Coordenao de fibras musculares do tipo I

S - Tipo I Tamanho da amostra Mnimo Mximo Amplitude Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Desvio Interquartlico 10 1.00 4.00 3.00 3.00 2.00 4.00 2.00 P - Tipo I 10 1.00 4.00 3.00 1.00 1.00 3.25 2.25

p-valor = 0.0890

O p-valor indica que NO existe uma diferena real na coordenao de fibras musculares do tipo I entre os dois grupos.

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GRFICO D: Coordenao de fibras musculares do tipo I

0 S - Tipo I P - Tipo I

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TABELA E: Coordenao de fibras musculares do tipo II

S - Tipo II Tamanho da amostra Mnimo Mximo Amplitude Mediana Primeiro Quartil (25%) Terceiro Quartil (75%) Desvio Interquartlico 10 1.00 4.00 3.00 4.00 3.25 4.00 0.75 P - Tipo II 10 1.00 4.00 3.00 3.50 3.00 4.00 1.00

p-valor = 0.4497

O p-valor indica que NO existe uma diferena real na coordenao de fibras musculares do tipo II entre os dois grupos.

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GRFICO E: Coordenao de fibras musculares do tipo II

4.0

3.0

2.0

1.0
S - Tipo II P - Tipo II

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5- CONCLUSO

Verificou-se que, no Brasil, so poucos os estudos relacionados aos msculos do assoalho plvico sob uma viso da repercusso que a atividade fsica proporciona a estes msculos e, a maioria dos existentes, avalia essencialmente o tratamento da incontinncia urinria. Este estudo traz novos resultados que permitem caracterizar o nvel do entendimento que as mulheres sedentrias e praticantes de atividade fsica do tipo musculao possuem em relao a prpria musculatura do AP, alm de mostrar a importncia dos exerccios para o AP aliados a atividade fsica. A partir dos dados coletados e dos resultados obtidos, conclui-se que mulheres que praticam atividade fsica possuem menos fora na musculatura do assoalho plvico, o que significa dizer que estas mesmas mulheres no trabalham esses msculos no momento de suas atividades na academia. Isso se deve, em parte, ao escasso conhecimento cientfico e prtico que os profissionais da rea da sade tm a respeito do assoalho plvico, associado ao desconhecimento por parte das mulheres dos seus prprios corpos, e em consequncia a pouca importncia que do a essa musculatura especfica. Apesar dos fatores relevantes sobre o AP e suas principais disfunes, constatou-se que a atividade fsica influencia na capacidade de contrao de mulheres praticantes, mesmo estas no apresentando fatores de risco que ocasionam o enfraquecimento muscular do AP, citados pela literatura.

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Exerccios fsicos so comprovadamente benficos sade, visto que reduz o risco de diversas doenas. Entretanto, necessrio maiores esclarecimentos a respeito da atividade fsica associada ao enfraquecimento do AP. A realidade da atuao dos fisioterapeutas com mulheres que apresentam disfunes do AP, tem mostrado que os protocolos de atendimento desenvolvidos nas clnicas de fisioterapia tm sido de fundamental importncia para esse enfraquecimento muscular causado por determinadas patologias ou por conseqncia destas, contudo, acredita-se ainda em uma grande deficincia no que diz respeito a informaes e orientaes para mulheres saudveis, as quais enfraquecem os seus msculos do perneo acreditando que esto fazendo um completo bem para o seu corpo como um todo. O que se torna necessrio fazer conscientizar e, acima de tudo, prevenir essas mulheres praticantes de que esta musculatura pode e deve ser trabalhada como qualquer outra musculatura do corpo, sobretudo, para a melhoria da sua qualidade de vida. Concordamos com Muller (2001), quando diz que, este tipo de fisioterapia pode ser usada como preveno da incontinncia urinria, pois a mulher pode aprender a fortalecer a musculatura vaginal, assim como faz com qualquer outro msculo do corpo em uma academia.

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REFERNCIAS

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APNDICE

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APNDICE 1 UNIVERSIDADE DA AMAZNIA UNAMA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE-CCBS CURSO DE FISIOTERAPIA Declarao: Eu, ____________________________________, aceito orientar o Trabalho de Concluso de Curso (TCC) na rea de fisioterapia, intitulado Estudo Comparativo da Fora Muscular do Assoalho Plvico em Mulheres Sedentrias e Mulheres que Praticam Atividade Fsica, de autoria das alunas Dbora Tavares Gomes da Silva e Noelle Martins Moraes, declarando ter total conhecimento das normas de realizao de trabalhos cientficos vigentes, segundo o manual de Orientao de Trabalhos Cientficos do Curso de Fisioterapia da UNAMA (Universidade da Amaznia) para 2006, estando inclusive ciente da necessidade de minha participao na banca examinadora na ocasio da defesa do trabalho.

Belm-Pa, ______ de _____________ de 2006. ___________________________________________ Assinatura e carimbo _________________ Rubrica

CIBELE CMARA.

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APNDICE 2

UNIVERSIDADE DA AMAZNIA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Solicito a autorizao do Sr(a). __________________________________________ para que os dados referentes as avaliaes fisioteraputicas sejam utilizados para pesquisa. Esta pesquisa tem fins puramente cientficos e educativos, e no utilizar nenhuma informao que exponha o paciente ou sua famlia, mantendo sigilo sobre sua identidade, no envolvendo qualquer conduta que possa vir a causar prejuzo aos participantes. O objetivo da pesquisa avaliar e comparar o grau de fora muscular do assoalho plvico de mulheres sedentrias e mulheres que praticam atividade fsica em academias de Belm do Par. Estou ciente de que a qualquer momento posso desistir desta participao, e que esta desistncia dever ser informada por escrito. Qualquer dvida poderemos esclarecer pessoalemte. Eu, ___________________________________________, concordo em participar da pesquisa acima descrita.

_________________________________________ ( Assinatura do responsvel )

Data ______/______/ 200__

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APNDICE 3

QUESTIONRIO SOBRE O PERFIL UROGINECOLGICO DE MULHERES SEDENTRIAS E MULHERES QUE PRATICAM ATIVIDADE FSICA EM ACADEMIAS DE BELM DO PAR 1. QUAL SUA IDADE? R: _______ ANOS. 2. NUMERO DE PARTOS NORMAIS. ( ) Nenhum 3. EM ( )1 DE ( )2 SEUS ( )3 PARTOS ( )4 NORMAIS VOC PRECISOU DA

ALGUM

EPISIOTOMIA (CORTE NO PERNEO)? SE SIM EM QUANTOS PARTOS NORMAIS FOI NECESSRIO? ( ) SIM EM QUANTOS:_________________ ( ) NO

4. NMERO DE CESREAS. ( ) Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4

5. MENSTRUA REGULARMENTE ? ( ) SIM ( ) NO

6. EST NA MENOPAUSA ? ( ) SIM ( ) NO

7. VOC J FEZ ALGUMA CIRRGIA PLVICA? ( ) SIM ( ) NO

8. QUAL E H QUANTO TEMPO? ( ) LEVANTAMENTO DE BEXIGA ( ) PERNEO TEMPO:________________ TEMPO:________________

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( ) RETIRADA DE OVRIOS ( ) HISTERECTOMIA ( ) OUTRA

TEMPO:________________ TEMPO:________________ TEMPO:________________

OBS.: Caso voc tenha feito mais de uma vez a mesma cirurgia apenas coloque h quanto tempo cada vez. 9.H QUANTO TEMPO VOC PRATICA ATIVIDADE FSICA EM ACADEMIA? ( ) MENOS DE UM ANO ( ) H UM ANO 10. S PRATICA MUSCULAO ? ( ) SIM ( ) NO ( ) MAIS DE UMA ANO ( ) MAIS DE TRS ANOS

11. VOC COSTUMA EXERCITAR SEUS MSCULOS DA VAGINA (ASSOALHO PLVICO) ? ( ) SIM ( ) NO

12. EM ALGUM MOMENTO NAS ATIVIDADES NA ACADEMIA VOC PERDEU URINA INVOLUNTARIAMENTE ? ( ) SIM ( ) NO

13. SE VOC PERDE URINA, H QUANTO TEMPO INICIOU ESSA PERDA ? R: 14. VOC TEM PRAZER SEXUAL ? ( ) SIM ( ) NO

15. VOC SABIA QUE A FLACIDEZ VAGINAL DIMUNUI O PRAZER SEXUAL ? R: 16. VOC SABIA QUE EXISTEM EXERCCIOS PARA OS MSCULOS DA VAGINA (ASSOALHO PLVICO) QUE FAVORECEM O PRAZER SEXUAL? R:

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APNDICE 4 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

PERODOS 2005/2006
Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Idealiza o do tema Reviso de literatura Ajuste do tema Avaliao da viabilidad e do tema Elabora o dos protocolo s Coleta de dados Analise dos resultados Correo da estatstica Correo ortogrfic a Grficas Preparar apresenta o Apresenta o

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APNDICE 5 CRONOGRAMA FINANCEIRO PROCEDIMENTO Material permanente Gel Papel Toalha Luvas Papel lenol Glutaraldedo Programa Fnix Sonda vaginal Mesa ginecolgica Triangulo de posicionamento Material de consumo Papel A4 Cartucho Preto p/ HP Cartuchu Colorido p/ HP Caneta esferogrfica Caneta marca texto Grampeador CD regravvel Disquete Transporte e Locomoo Gasolina Diversos Copias Cpias coloridas Encadernao Impresso do trabalho 300 50 10 5 0,10 1,50 2,50 60,00 30,00 75,00 25,00 300,00 100L 2,45 245,00 2 resmas 2 2 30 6 1 2 1 caixa 20,00 50,00 60,00 1,00 1,50 10,00 15,00 10,00 40,00 100,00 120,00 30,00 9,00 10,00 30,00 10,00 1 litro 10 rolos 100 10 1 1 30 1 1 30,00 30,00 50,00 6,00 37,00 25.000,00 120,00 1.500,00 30,00 30,00 300,00 100,00 60,00 37,00 25.000,00 3.600,00 1.500,00 30,00 QUANTIDADE VALOR TOTAL UNITRIO (R$) (R$)

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ANEXOS

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ANEXO 1 COLOCAR APROVAO DO COMIT DE TICA