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UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

ESTUDO COMPARATIVO DA FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO EM MULHERES SEDENTÁRIAS E MULHERES QUE PRATICAM ATIVIDADE FÍSICA

DÉBORA TAVARES GOMES DA SILVA

NOELLE MARTINS MORAES

Belém

2006

DÉBORA TAVARES GOMES DA SILVA

NOELLE MARTINS MORAES

ESTUDO COMPARATIVO DA FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO EM MULHERES SEDENTÁRIAS E MULHERES QUE PRATICAM ATIVIDADE FÍSICA.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia, como requisito para obtenção do grau em Bacharel em Fisioterapia, orientado pela professora Cibele Nazaré da Silva Câmara e co-orientadora Nazete dos Santos Araújo.

Belém

2006

DÉBORA TAVARES GOMES DA SILVA

NOELLE MARTINS MORAES

ESTUDO COMPARATIVO DA FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO EM MULHERES SEDENTÁRIAS E MULHERES QUE PRATICAM ATIVIDADE FÍSICA.

Avaliado por:

Prof

Aprovada em :

/

/

Agradecemos e dedicamos infinitamente a todos que contribuíram para a realização deste trabalho, em especial a ERICA FEIO CARNEIRO, CIBELE NAZARÉ DA SILVA CÂMARA, NAZETE DOS SANTOS ARAÚJO, ANDRÉ PESSOA e a todas as mulheres participantes voluntárias da pesquisa, sem as quais seria impossível a realização deste trabalho.

Débora Silva e Noelle Moraes

A Deus me abençoando a cada dia de forma incondicional, a meus pais SÉRGIO ARCHANJO e MARIA BETÂNIA que vibram com minhas conquistas, a minha avó MARIA JOSÉ a qual me acompanha a cada passo, a meus irmãos DANIELA, DENISE, SÉRGIO e LUCIANO, que me dispõem de muito amor e a meu namorado RAFAEL MAUÈS pela compreensão de todos os dias.

Débora Tavares Gomes da Silva

Agradeço-te meu DEUS, pelo dom da vida, iluminando cada passo do meu caminhar. Aos meus adorados pais IVAN DA SILVA MORAES e MARILDA MARTINS MORAES que com infinito amor e sabedoria se fizeram exemplos para todas as minhas conquistas. Aos meus queridos irmãos JEFF, THAIS, MUSA E ALLANA, meus avós JAYME E MARIA, meus tios e primos, torcedores incondicionais nesta caminhada. Ao meu noivo ALAMIR MARINHO pelo amor e companheirismo de sempre.

Noelle Martins Moraes

“Ser mulher não se resume apenas em um corpo esplêndido. A mulher de hoje, luta pelos seus ideais e se emociona com as novas descobertas!”

(Autor desconhecido)

RESUMO

SILVA, D. T. G.; MORAES, N. M. Estudo Comparativo da Força Muscular do Assoalho Pélvico em Mulheres Sedentárias e Mulheres que Praticam Atividade Física. Universidade da Amazônia. Belém, Pará, 2006.

Atualmente muitas mulheres procuram realizar exercícios físicos na busca de saúde, bem- estar e melhoria na qualidade de vida. Entretanto, o assoalho pélvico é frequentemente esquecido pelas mulheres, principalmente aquelas que praticam atividade física. Portanto, esse trabalho teve como objetivo geral comparar o grau de força muscular do assoalho pélvico em mulheres sedentárias e em mulheres praticantes de atividade física nas academias de Belém do Pará. O estudo do tipo descritivo comparativo quantitativo, foi realizado em uma amostra de 20 mulheres, sendo um grupo composto de 10 mulheres sedentárias e o outro grupo formado por 10 mulheres praticantes de atividade física do tipo musculação. Após a seleção das participantes feita por meio de questionário, foi realizada a avaliação dos grupos através do AFA, o qual avalia a força muscular do assoalho pélvico em graus de 0 a 4 e através do programa computadorizado fênix que verifica a capacidade de contração do assoalho pélvico em microvollts, além de avaliar a coordenação das fibras musculares do Tipo I e Tipo II e a utilização da musculatura abdominal. Aplicou-se para análise estatística o Teste U de Mann- Whitney para as variáveis ordinais e as variáveis quantitativas contínuas Teste t de Student. Os resultados demonstram que o grupo de mulheres sedentárias possui capacidade de contração maior que o grupo de mulheres praticantes de atividade física do tipo musculação, permitindo a conclusão de que se faz necessário a inclusão de um programa de treinamento e fortalecimento para a musculatura do assoalho pélvico concomitante as atividades realizadas nas academias por mulheres praticantes de exercício físico.

PALAVRAS - CHAVE: Assoalho pélvico, atividade física, sedentarismo.

ABSTRACT

SILVA, D. T. G.; MORAES, N. M. Comparative study of the Muscular Force of the Pelvic Wooden floor in Sedentary Women and Women who Practise Physical Activity. University of Amazônia. Belém, Pará, 2006.

Currently many women look for to carry through physical exercises in the search of health, well-being and improvement in the quality of life. However, the pelvic wooden floor frequent is forgotten by the women, mainly those that practise physical activity. Therefore, this work had as objective generality to compare the degree of muscular force of the pelvic wooden floor in sedentary women and practicing women of physical activity in the academies of Belém of Pará. The study of the quantitative comparative descriptive type, it was carried through in a sample of 20 women, having been a composed group of 10 sedentary women and the other group formed for 10 practicing women of physical activity of the type musculação. After the election of the participants made by means of questionnaire, was carried through the evaluation of the groups through the AFA, which evaluates the muscular force of the pelvic wooden floor in degrees of 0 and through computerized the the 4 program fênix that it verifies the capacity of contraction of the pelvic wooden floor in microvollts, beyond evaluating the coordination of muscular staple fibres of Type I and Type II and the use of the abdominal musculatura. Statistics was applied for analysis Test U of Mann-Whitney for the ordinal 0 variable and the quantitative 0 variable continuous Test t of Student. The results demonstrate that the group of sedentary women possess capacity of bigger contraction that the group of practicing women of physical activity of the type musculação, allowing the conclusion of that if it makes necessary the inclusion of a training program and fortalecimento for the musculatura of the concomitant pelvic wooden floor the activities carried through in the academies for practicing women of physical exercise.

Words Key: Pelvic wooden floor, physical activity, sedentary.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Dimensões da pelve

21

Figura 2: Ligamentos da pelve

23

Figura 3: Tipos de pelve

24

Figura 4: Músculo levantador do ânus

27

Figura 5: Representação dos trígonos

28

Figura 6: Corpo perineal

29

Figura 7: Situação normal: pressões transmitidas igualmente

32

Figura 8: Desigualdade na transmissão das pressões devido a hipermobilidade

32

Figura 9: : Uretra comprimida num bom anteparo

33

Figura 10: Um anteparo ruim permite hipermobilidade

33

LISTAS DE GRÁFICOS

Gráfico A: Avaliação através do AFA

44

Gráfico B: Capacidade de contração do assoalho pélvico

46

Gráfico C: Força muscular abdominal

48

Gráfico D: Coordenação de fibras musculares do tipo I

51

Gráfico E: Coordenação de fibras musculares do tipo II

53

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Músculos do períneo

30

Quadro 2: Distribuição dos diferentes graus de contração muscular do assoalho pélvico,

avaliada pelo toque

42

LISTA DE TABELAS

Tabela A: Avaliação através do AFA

43

Tabela B: Capacidade de contração do assoalho pélvico

45

Tabela C: Força muscular abdominal

48

Tabela D: Coordenação de fibras musculares do tipo I

50

Tabela E: Coordenação de fibras musculares do tipo II

52

SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO

14

2- REVISÃO DA LITERATURA

19

2.1- ANATOMIA FUNCIONAL DA PELVE

19

2.1.1- Divisão da Pelve

20

2.1.2- Dimensões da pelve

21

2.1.3- Ligamentos da Pelve

23

2.1.4- Tipos de Pelve

24

2.2- ANATOMIA FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO

25

2.2.1- Irrigação Sanguínea e Drenagem Venosa

31

2.2.2- Funções e Disfunções do Assoalho Pélvico

31

2.2.3- Atuação da Fisioterapia nas disfunções do assoalho pélvico

34

3- METODOLOGIA

38

3.1- Procedimentos para Coleta de Dados

38

4- RESULTADOS E DISCUSSÃO

43

5- CONCLUSÃO

54

REFERÊNCIA

56

APÊNDICES

59

Apêndice-1: Declaração

60

Apêndice-2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

61

Apêndice-3: Questionário Sobre o Perfil Uroginecológico de Mulheres Sedentárias e

Mulheres que Praticam Atividade Física em Academias de Belém do Pará

62

Apêndice-4: Cronograma de Atividades

64

Apêndice-5: Cronograma Financeiro

65

ANEXOS

66

Anexo-1: Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde

da UFPA

67

14

1- INTRODUÇÃO

Atualmente o número de pessoas que exercem a prática de exercícios físicos em

academias vem crescendo consideravelmente, pois a atividade física é de fundamental

importância para o ser humano, diminuindo a probabilidade de desenvolver doenças como

obesidade, osteoporose, doenças coronarianas, entre outras. (MORENO, 2004, NYGAARD,

1992).

As mulheres têm incorporado a atividade física no seu cotidiano, visto que, a grande

preocupação com a qualidade de vida e o bem–estar físico aumentam cada vez mais. As

academias, portanto, passaram a fazer parte da sua rotina diária.

Existe, entretanto, um grande número de mulheres que não realizam nenhum tipo de

atividade física, denominadas sedentárias, e tanto estas, quanto as que praticam atividade

física, demonstram desconhecimento acerca da importância de exercícios para fortalecer a

musculatura do assoalho pélvico (AP).

Segundo Bourcier (1999) a prática de atividade física tem comprovado seus efeitos

positivos sobre o organismo, devendo, no entanto, incluir também, um programa de exercícios

para fortalecer a musculatura do assoalho pélvico. Para o autor, a mulher deveria fazer

exercícios

para

o

fortalecimento

do

assoalho

pélvico

durante

toda

a

vida,

pois

esta

musculatura sustenta órgãos muito importantes e não pode ser esquecida.

O assoalho pélvico (AP) representa o conjunto das partes moles que tem sua composição

músculo-esquelética igual a qualquer outro conjunto do corpo, cuja função é a de sustentar os

órgãos pélvicos, fechar a pelve e suportar as vísceras em posição vertical, manter a

continência urinária e fecal, sendo também imprescindível para a função sexual. Este conjunto

15

consiste de músculos, ligamentos e fáscias, dispostos de modo a proporcionar uma ação

esfincteriana para a uretra, reto, e na mulher, vagina, além de permitir a passagem de um feto

a termo. É dividido em três compartimentos: anterior (bexiga e uretra), médio (vagina) e

posterior (reto) (ZUCCHI, 2003, MORENO, 2004).

Grosse & Sengler (2002) descrevem os músculos do AP em três planos:

Plano profundo: constitui o diafragma pélvico principal que compreende os músculos

levantadores do ânus e isquiococcígeos. O músculo elevador do ânus, componente mais

importante do assoalho pélvico, é formado pelos músculos pubococcígeo e iliococcígeo. Esses

músculos são responsáveis pelo suporte dos órgãos pélvicos e também auxiliam na ação do

esfíncter da uretra, vagina e reto. O elevador do ânus é composto por dois tipos de fibras

musculares, tipo I (de contração lenta), correspondente a 70% das fibras e tipo II (contração

rápida), correspondente a 30%. Esta composição é capaz de manter o tônus muscular por

períodos prolongados, permitindo a contração repentina em situações que há o aumento da

pressão intra-abdominal, tais como a tosse, o espirro e outros tipos de esforço físico (JINUF,

2002).

Plano médio: é composto pelo transverso profundo do períneo. Contribui para o papel de

sustentação geral do diafragma urogenital em relação ao assoalho pélvico e as vísceras

pélvicas.

Plano superficial: a região perineal é formada por um triângulo anterior e um posterior,

contendo o músculo transverso superficial, os isquiocavernosos e os bulbocavernosos. Trata-

se de músculos pares que atuam na ereção do músculo esfíncter externo do ânus.

As estruturas mais importantes que contribuem para sustentar as vísceras pélvicas são os

músculos elevadores do ânus e sua fáscia. A fáscia do assoalho pélvico tem diversas camadas

16

e a porção abdominal (fáscia endopélvica), tem grande importância para sustentação de

estruturas pélvicas separadas e para correção cirúrgica de defeitos de sustentação pélvica.

O assoalho pélvico pode vir a sofrer enfraquecimento muscular, por número e mecanismo

de partos (partos difíceis e agravados com epsiotomia), peso do RN, obesidade, idade,

prolapso uterino, cistocele e incontinência urinária e desta forma, suas funções também são

enfraquecidas, sendo na maioria das vezes necessária a intervenção fisioterápica. Além disso,

estes músculos são constantemente esquecidos por não mobilizar articulações.

Segundo Zucchi, 2003, cerca de 50% das mulheres que não apresentam aos fatores de

riscos citados acima, podem ter perda de urina durante simples atividades diárias ou eventuais

exercícios provocativos.

Para Moreno (2004), esportes que incluem saltos ou exercícios de contração abdominal

máxima,

de

forma

repetitiva,

também

constituem

um

importante

fator

na

gênese

da

incontinência urinária, aliada a fadiga muscular, já que os músculos do assoalho pélvico não

seriam constantemente solicitados durante atividades repetitivas como correr e saltar. Há um

comprometimento do suporte sanguíneo, em especial do oxigênio para a fibra muscular do

tipo I, responsáveis pela manutenção do tônus muscular no colo vesical.

A partir disso, surgem alguns questionamentos, tais como: a atividade física proporciona

melhora da força muscular do assoalho pélvico? Será que existe diferença no grau de força

muscular do assoalho pélvico da mulher sedentária e da mulher que pratica atividade física

regularmente? As mulheres que praticam atividade física e possuem o abdômen hipertrofiado

são mais propensas a desenvolverem a Incontinência Urinária de Esforço (IUE)?

17

A atividade física em academias inclui exercícios de contração abdominal máxima de

forma repetitiva, mimetizando assim, o desempenho de atletas e os efeitos causados sobre os

músculos do assoalho pélvico na realização de esportes.

Dessa forma, a fim de verificar se há diferença dessa força muscular entre os grupos de

mulheres sedentárias e aquelas praticantes de atividade física, esta pesquisa tem como

objetivo geral comparar o grau de força muscular do assoalho pélvico entre os grupos de

mulheres sedentárias e de mulheres praticantes de atividade física nas academias de Belém do

Pará. A pesquisa tem ainda como objetivos específicos: avaliar o grau de força muscular do

assoalho pélvico através do AFA (Avaliação Funcional do Assoalho pélvico) e avaliar a

capacidade

de

contração

muscular

do

assoalho

pélvico

através

do

computadorizado Fênix em µV (microvollts) 1 ,

equipamento

O trabalho está estruturado em três capítulos. No primeiro apresenta-se a revisão da

literatura acerca do funcionamento de pelve destacando-se os estudos de Moreno (2004) e

SILVA & SILVA (2003).

reabilitação

da

musculatura

Aborda-se ainda neste capítulo a atuação da fisioterapia na

do

assoalho

pélvico.

No

segundo

capítulo

descreve-se

a

metodologia da pesquisa detalhando-se o processo de Avaliação Funcional do Assoalho

pélvico (AFA). O capítulo terceiro traz a análise e discussão dos dados cujos resultados foram

sistematizados em tabelas e/ou gráficos, com suporte do programa Microsoft Office Excel

2003 e do software BioEstat na versão 4.0. A análise comparativa entre o grupo de mulheres

sedentárias e o grupo de mulheres praticantes de atividade física foi realizada pelo Teste U de

Mann-Whitney para as variáveis ordinais; para as variáveis quantitativas contínuas utilizou-se

o Teste t de Student.

1 Programa computadorizado que avalia a capacidade de contração do assoalho pélvico em microvollts.

18

Os resultados mostraram que as mulheres pesquisadas que praticam atividade física

possuem menos força na musculatura do assoalho pélvico do que as que não realizam nenhum

de exercício físico, podendo-se inferir que, aquelas não trabalham os músculos do assoalho

pélvico no momento de suas atividades na academia, indicando a necessidade de maiores

esclarecimentos a respeito da atividade física associada ao enfraquecimento do AP.

Para melhor compreensão da pesquisa será apresentada a metodologia e em seguida a

analise dos resultados e discussão dos dados coletados.

19

2 - REVISÃO DE LITERATURA

2.1 ANATOMIA FUNCIONAL DA PELVE

A pelve é a região do tronco que se situa abaixo do abdômen, tendo grande importância

funcional, por participar da proteção dos tratos urinário e intestinal e dos órgãos internos de

reprodução, encontrados na cavidade pélvica. Além de exercer tal função protetora das

vísceras pélvicas, a pelve suporta o peso do corpo, fornece suporte ósseo, na mulher, para o

canal de parto, atua como ponto de fixação para os músculos do períneo e do membro inferior

e influencia ativamente na transferência do peso corpóreo para os membros inferiores

(MORENO, 2004; SILVA & SILVA, 2003).

Embora as cavidades pélvica e abdominal sejam contíguas, as duas regiões na literatura

são descritas de forma separada. O termo pelve é usado para descrever onde o tronco e os

membros inferiores se encontram. A palavra pelve significa “bacia” e é usada dando o nome

ao esqueleto dessa região (SILVA & SILVA, 2003). Para estes autores, a pelve óssea fornece

uma ligação estável e forte entre o tronco e as extremidades inferiores, sendo composta de

quatro ossos: os dois ossos do quadril, que formam as paredes anterior e lateral e os ossos

sacro e cóccix, que são parte da coluna vertebral e formam a parede posterior da pelve. Os

dois ossos do quadril articulam anteriormente entre si na sínfise púbica e posteriormente com

o sacro nas articulações sacroilíacas.

Segundo Moreno (2004), existem inúmeras diferenças entre a pelve masculina e a pelve

feminina. Embora ambas tenham o mesmo desenvolvimento, sejam constituídas segundo o

20

mesmo

tipo

fundamental

e

adaptadas

à

função

locomotora,

a

pelve

feminina

possui

adaptações especiais para as necessidades da gravidez e do parto. A pelve da mulher é mais

leve, ampla e mais rasa, tendo o seu contorno no formato redondo ou oval. O sacro e o cóccix

são mais planos e menos salientes anteriormente, para não estreitar o canal do parto. As

paredes laterais são mais afetadas pelo desvio lateral das tuberosidades isquiáticas. No

homem, a pelve se encontra em uma posição um pouco mais superior do que na mulher.

A pelve do homem tende a ser maior e com inserções musculares mais espessas e

pesadas, tendo fixações ligamentosas e musculares maiores. A sua cavidade é mais estreita e

profunda, apresentando na maioria das vezes um formato de “coração”. Suas faces laterais são

mais planas estando o sacro e o cóccix localizados mais anteriormente que a pelve feminina.

(SILVA & SILVA, 2003).

2.1.1 Divisão da Pelve

Moreno (2004) descreve a divisão da pelve sob o ponto de vista da anatomia clínica em

maior ou “falsa” e menor ou “verdadeira”.

A pelve maior é parte da cavidade abdominopélvica, estando localizada acima da abertura

superior da pelve. Ela suporta os conteúdos abdominais e após o terceiro mês de gravidez,

ajuda a suportar o útero gravídico. Durante os primeiros estágios do parto ela ajuda a guiar o

feto em direção a pelve verdadeira, sendo limitada anteriormente pela parede abdominal e

sínfise púbica, lateralmente pelas fossas ilíacas e posteriormente pelas vértebras L5 e S1.

A

pelve

menor

ou

também

chamada

“obstétrica”

possui

grande

importância

na

ginecologia e obstetrícia por conter o canal do parto. Ela é um canal curvado, curto, com

parede anterior rasa e uma parede posterior mais profunda. Está situada abaixo do plano

oblíquo da margem da pelve, alojando importantes órgãos do aparelho urogenital e a porção

21

terminal do tubo digestivo. Seu limite inferior é a abertura inferior da pelve que é fechada

pelo diafragma. Suas paredes são compostas anteriormente pela sínfise púbica e ramos

isquiopúbicos, lateralmente pelas faces pélvicas dos ossos ílios e ísquios e posteriormente

pelas faces anteriores do sacro e cóccix (OP. CIT).

SILVA & SILVA (2003), consideram, entretanto, que não existe anatomicamente duas

pelves idênticas. De acordo com as características individuais, familiares e raciais, ocorrem

variações da forma e tamanho, onde certas doenças podem modificar o aspecto da pelve

óssea.

2.1.2 Dimensões da pelve

É de fundamental importância para os terapeutas conhecer a pelvimetria interna e externa.

para os terapeutas conhecer a pelvimetria interna e externa. Figura 1: Dimensões da pelve. Fonte: Moreno,

Figura 1: Dimensões da pelve. Fonte: Moreno, 2004.

Para Moreno (2004), os diâmetros ósseos internos se apresentam em vários planos:

sagital, transverso, oblíquos e estreito inferior.

22

O sagital consiste em conjugado anatômico que vai da linha reta que é traçada do

promontório sacral à margem superior da sínfise púbica, apresentando em média 11,5 cm, O

conjugado obstétrico começa na linha reta que é traçada do promontório sacral à saliência

posterior da sínfise púbica, com aproximadamente 10,5 cm. Por fim, a linha diagonal traçada

do promontório sacral à margem inferior da sínfise púbica, possui em média 12,5 cm.

O plano transverso tem a maior largura do estreito superior com 13,5 cm na mulher.

Os oblíquos, formados de duas linhas bilaterais têm em média, 12 cm na mulher; são

representadas pelas linhas traçadas da articulação sacroilíaca de um lado, à eminência

iliopúbica do outro.

O estreito inferior mede, em média, 19,5 cm na linha traçada do ápice do cóccix à

margem inferior da sínfise púbica e, 11 cm na linha transversal, entre os ramos inferiores do

osso ísquio da mulher.

Os diâmetros ósseos externos são medidas aproximadas, visto que a pelvimetria dos

diâmetros internos é de difícil conhecimento no vivo. Desta forma, as medidas dos ossos

externos permitem o conhecimento dos diâmetros internos.

Inicialmente, o conjugado externo vai da medida do processo espinhoso de L5 à margem

superior da sínfise púbica. Possui medida de 20 cm em vivos, porém, com a pelve recoberta

pelas partes moles, medindo então, 19 cm a pelve óssea. O bitrocantérico corresponde ao

diâmetro transverso interno e tem, aproximadamente, 32 cm na medida feita entre as faces

laterais dos trocanteres maiores.

O bi-espinal é a distancia entre as espinhas ântero-

superiores, cujo valor das cristas ilíacas, tem, em média, 28 cm. O oblíquo externo é a

distância de um trocanter maior à espinha ilíaca póstero-superior do lado oposto, cujo valor

médio é de 24 cm. E o losango Lombossacral é uma figura geométrica que apresenta altura de

23

11 cm e um diâmetro é de 10 cm, na mulher. Possui como ápices os pontos do processo

espinhoso de L5, a extremidade superior do sulco interglúteo e as espinhas ilíacas póstero-

superiores (MORENO, 2004).

2.1.3 Ligamentos da Pelve

De acordo com Moreno (2004) a pelve necessita de estabilidade para suportar as

constantes alterações de forças as quais está sujeita, principalmente na locomoção humana.

Esta estabilidade é fornecida pelos ligamentos que unem as partes da pelve óssea.

pelos ligamentos que unem as partes da pelve óssea. Figura 2: Ligamentos da pelve. Fonte: Polde

Figura 2: Ligamentos da pelve. Fonte: Polde e Mantle, 2000.

Os ligamentos da pelve representam uma articulação fibrosa do tipo sindesmose. São

vertebropélvicos e possuem fortes feixes de tecido conjuntivo fibroso, denso, que por

apresentarem essas características, garantem a limitação de alguns movimentos exagerados e

indesejados durante os movimentos da pelve, como durante a locomoção, por exemplo. O

ligamento iliolombar une o osso ílio vértebra L5 e os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal,

24

unem o sacro ao ísquio. Os ligamentos sacroilíacos têm relação com as articulações

sacroilíacas e reforçam a relação entre os ossos. Na região, são encontrados anteriormente e

posteriormente, dois delgados folhetos de fibras transversas, os quais são denominados

ligamentos sacroilíacos anteriores e posteriores, respectivamente, onde os anteriores podem

apresentar calcificação parcial ou total das fibras após os 50 anos de idade. Já os ligamentos

sacroilíacos interósseos, encontram-se entre as tuberosidades sacral e ilíaca e são constituídos

de fibra compactas muito fortes.

2.1.4 Tipos de pelve

A pelve pode ser apresentada em quatro tipos diferentes, sendo classificadas de acordo

com as variações de forma de abertura superior da pelve em: antropóide, platipelóide,

andróide e ginecóide (MORENO, 2004).

platipelóide, andróide e ginecóide (MORENO, 2004). Figura 3: Tipos de pelve. Fonte: Polde e Mantle, 2000.
platipelóide, andróide e ginecóide (MORENO, 2004). Figura 3: Tipos de pelve. Fonte: Polde e Mantle, 2000.

Figura 3: Tipos de pelve. Fonte: Polde e Mantle, 2000.

25

A pelve antropóide é semelhante a pelve dos macacos, apresentando-se de forma oval

estreita e longa, com o diâmetro sagital da abertura superior maior que o diâmetro transverso.

Este tipo de pelve é encontrada em alguns homens, em 23,5% das mulheres brancas e em

40,5% das mulheres negras.

A pelve platipelóide apresenta o diâmetro transverso maior que o sagital, dando uma

característica achatada. É raro tanto em mulheres quanto em homens, aparecendo em 2,6%

das mulheres brancas e 1,7% das negras.

A andróide possui um amplo diâmetro transverso e sua parte posterior da abertura

superior da pelve é estreita. Este tipo está presente na maioria dos homens, em 32,5% das

mulheres brancas e 1,7% das negras.

A pelve ginecóide é o tipo mais comum e considerado o ideal partos normais, pois é o

tipo mais espaçoso em termos obstétricos. Possui prevalência de 43% nas mulheres brancas e

negras. Sua abertura superior apresenta forma ligeiramente oval, onde o diâmetro transverso

se sobrepõe ao sagital (MORENO, 2004; SILVA & SILVA, 2003).

2.2 ANATOMIA FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO

O canal da pelve é encerrado por um conjunto de músculos denominado músculos do

assoalho pélvico, os quais formam um apoio elástico para o conteúdo pélvico e abdominal.

Todos os tecidos entre a cavidade pélvica e a superfície do períneo constituem o verdadeiro

assoalho pélvico O peritônio parietal é a membrana serosa que forra a parede abdominal e

pélvica (RUBINSTEIN & COLS., 1999).

26

O diafragma da pelve é formado pelos músculos levantadores do ânus e pelos pequenos

músculos isquiococcígeos e suas fáscias de revestimento, que são a fáscia visceral, fáscia

superior do diafragma da pelve e a fáscia inferior do diafragma da pelve. Este diafragma é

incompleto

anteriormente,

pois

ele

permite

a

passagem

da

uretra

e

da

vagina,

respectivamente, nos homens e nas mulheres (MORENO, 2004).

A fáscia visceral deriva do tecido extraperitoneal e forma os ligamentos pubovesical, o

qual liga a base da bexiga urinária com o púbis. Além disso, esta fáscia forma também os

ligamentos vesicouterino, retouterino e os transversos do colo, que fixam o colo do útero as

paredes da pelve.

A fáscia superior do diafragma da pelve deriva da fáscia transversal da parede abdominal

e reveste superiormente os músculos levantadores do ânus e isquiococcígeo, assim como a

fáscia

inferior

do

diafragma

da

pelve

apresenta

a

mesma

derivação,

porém,

reveste

inferiormente os músculos levantadores do ânus e o isquiococcígeo.

O músculo isquiococcígeo possui inserção nas margens da espinha isquiática, na face

profunda do ligamento sacroespinhal e na parte posterior da fáscia do músculo obturador

interno.

O músculo levantador do ânus é formado por três fascículos. O fascículo pubococcígeo

representa a parte principal desse músculo, tendo origem na face posterior do corpo do púbis.

O fascículo puborretal é a parte do músculo mais medial e espessada, formando uma alça

muscular em forma de “U”, a qual passa posteriormente à junção anorretal. O fascículo

iliococcígeo é pouco desenvolvido, sendo a parte mais posterior do músculo levantador do

27

27 Figura 4: Músculo levantador do ânus Fonte: Polde e Mantle, 2000. O períneo é a

Figura 4: Músculo levantador do ânus Fonte: Polde e Mantle, 2000.

O períneo é a região sob a cavidade pélvica situada dentro do orifício pélvico, ou ainda, é

uma região estreita entre as partes proximais das coxas na posição anatômica. Porém, na

posição em que os membros inferiores estão abduzidos, o períneo é definido como um

losango que se estende do púbis, anteriormente, lateralmente até as regiões mediais das coxas

e posteriormente, até as pregas glúteas. Portanto, o períneo é delimitado pela sínfise púbica,

anteriormente, pelos túberes isquiáticos, lateralmente, e pelas partes mais inferiores do sacro e

do cóccix.

Moreno (2004) e Silva & Silva (2003) apresentam didaticamente, a divisão do períneo

em dois triângulos através de uma linha transversa que une as extremidades anteriores dos

túberes. O primeiro é chamado de trígono urogenital, o qual contém os órgãos genitais

externos e na mulher está anterior a linha transversa e o segundo, é chamado de trígono anal,

que contém o ânus e está posterior a mesma linha (FIGURA 5).

28

28 Figura 5: Representação dos trígonos. 1) Trígono Urogenital; 2) Trígono Anal. Fonte: Moreno, 2004. O

Figura 5: Representação dos trígonos. 1) Trígono Urogenital; 2) Trígono Anal. Fonte: Moreno, 2004.

O trígono urogenital é formado pela fáscia superior e inferior da região urogenital. Na

fáscia superior ou espaço profundo do períneo, são encontrados os músculos esfíncter externo

da uretra e os transversos profundos do períneo. Todavia, na fáscia inferior ou espaço

superficial do períneo, são encontrados a raiz do clitóris, os músculos bulboesponjosos, os

isquiocavernosos e os transversos superficiais do períneo.

O trígono anal é formado pelo canal anal, pelo músculo esfíncter externo do ânus,

levantador do ânus, sendo este o maior e mais importante músculo do assoalho pélvico, e pela

fossa isquioanal. É válido ressaltar que esta região é idêntica tanto no homem quanto na

mulher.

O corpo perineal é uma estrutura compacta, fibromuscular central em formato de cone

que está situada na frente do ânus cerca de 1,5 cm. Esta estrutura da apoio à parede posterior

da vagina e indiretamente à parede anterior, visto que vários músculos convergem em sua

29

29 Figura 6: Corpo perineal. Fonte: Polde e Mantle, 2000. Zucchi et al (2003) descrevem que

Figura 6: Corpo perineal. Fonte: Polde e Mantle, 2000.

Zucchi et al (2003) descrevem que a contração muscular possui característica variável,

dependendo do tipo de fibra que compõe cada grupo de músculo. As fibras de contração do

tipo I ou lenta, compõe o assoalho pélvico em sua região periuretral, em 70%. Estas fibras são

menores e possuem um maior número de mitocôndrias, consumindo mais oxigênio e sendo

responsável pela manutenção muscular. As fibras de contração rápida, ou tipo II, possuem

predominância de um retículo sarcoplasmático extenso, o qual promove rápida resposta

contrátil em situações, por exemplo, em que há aumento da pressão intra-abdominal, tendo

composição no assoalho pélvico de 30%, em sua região periuretral.

Para melhor entendimento dos músculos que compõem o períneo, estes serão descritos

em sua anatomia funcional no quadro 1 a seguir:

30

Quadro 1- Músculos do períneo

 

Músculo

Origem

 

Inserção

 

Inervação

 

Ação

 

M.

levantador

do

     

Em conjunto:

ânus:

sutentam as

a) M. Puborretal

Face

interna

do

Ao

redor

da

junção

N.

sacral (S3 e S4)

víseras; ressistem ao aumento da pressão intra

 

púbis

anorretal

 

b) M. Pubococcígeo

Face

interna

do

Cóccix

e

ligamento

N.

sacral (S3 e S4)

abdominal; elevam o assoalho da pelve; auxiliam e/ou impedem a

púbis,

espinha

anacoccígeo

 

isquiática

 

c) M. iliococcígeo

Arco tendíneo do m. obturador

e espinha

interno

Cóccix

e

ligamento

N.

sacral (S3 e S4)

defecação; no parto sustentam a

cabeça

do

anacoccígeo

 

isquiática

fetodurante a dilatação do colo do útero

M.

isquiococcígeo

Espinha

isquiática

   

Reforça

 

o

( m. coccígeo)

 

e

ligamento

Sacro e cóccix

N.

sacral (S3 e S4)

assoalho da pelva; auxilia o músculo

 

sacroespinal

   
 

levantador do

ânus

M.

esfíncter externo

Corpo do períneo

Derme

e

tela

N.

pudendo (S2 e S4)

Continência fecal

do ânus

 

ao do ânus e ligamento

subcutânea

redor

 
 

anococcígeo

Mm.

Transversos

Ramo do ísquio

 

Corpo do períneo

N.

pudendo (S2 e S4)

Proteção

 

do

superficial

e

   

músculo

 

profundo

do

levantador

do

períneo*

ânus

M.

esfíncter externo

M.

anular

ao

M. anular ao redor do

N.

pudendo (S2 e S4)

Continência

 

da uretra

 

redor

do

óstio

óstio externo da uretra

 

urinária

 
 

externo

da uretra

 

M.

isquiocavernoso

Ramo do ísquio

 

Corpo cavernoso

N.

pudendo (S2 e S4)

Fixa os ramos do clítóris aos ramos inferiores do ísquio e púbis e ao diafragma urogenital

M.

bulboesponjoso

Corpo do períneo

Corpo cavernoso do clitóris e no diafragma urogenital

N.

pudendo (S2 e S4)

Fixa

o

bulbo

do

   

vestíbulo

no

diafragma

 

urogenital

Fonte: Moreno, 2004.

31

2.2.1 Irrigação Sanguínea e Drenagem Venosa

A irrigação sanguínea dos músculos do assoalho pélvico é feita pelos ramos colaterais da

artéria pudenda interna (ramo da artéria ilíaca esquerda).

A drenagem é realizada pelas veias ilíacas internas que drenam as veias pudendas

internas, retais e ováricas superiores. Este sistema de drenagem venoso é composto por dois

sistemas, denominados superficial ou parietal e profundo ou visceral, onde o visceral é mais

desenvolvido devido à intensa vascularização das formações eréteis. Durante a marcha a

drenagem é facilitada, devido o grande trabalho muscular dessa região.

2.2.2 Funções e Disfunções do Assoalho Pélvico

Kisner (1998) descreve as funções do assoalho pélvico e o que acontece na sua disfunção:

Funções:

Dá suporte aos órgãos pélvicos e seus conteúdos;

Suporta aumentos na pressão intra-abdominal;

Provê controle esfincteriano às aberturas do períneo;

Funciona em atividades reprodutivas e sexuais.

Disfunções:

Frouxidão dos músculos e tecidos moles:

- Os órgãos pélvicos caem de seu alinhamento normal devido ao aumento na pressão

sobre a musculatura do assoalho pélvico, podendo ocorrer prolapso dos órgãos;

32

- Pode ocorrer incontinência urinária durante sobrecargas (perda involuntária de urina

com aumento na pressão abdominal) e o quadro pode piorar com gestações subseqüentes,

aumentos no peso, ou envelhecimento.

Rupturas no assoalho pélvico:

-

Episiotomia;

-

Rupturas e lacerações durante o parto.

Hipertonicidade

A Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é a perda involuntária de urina após um

esforço, como tossir, rir, espirrar, correr, etc., sem que haja contração do músculo detrusor.

Esta perda involuntária de urina determina desconforto social e/ou higiênico, podendo ser

demonstrável de modo objetivo (HERRMANN, V. et al., 2003; NYGAARD, 1997)

Enhorning citado por Wroclawski e Cols. (2001) descreve o mecanismo da IUE em

situação de pressão intra-abdominal normal, transmitida igualmente, e em situação em que a

pressão se dá de modo desigual, conforme se pode observar nas figuras 7 e 8 abaixo:

conforme se pode observar nas figuras 7 e 8 abaixo: Figura 7 - Situação normal: pressões

Figura 7 - Situação normal: pressões transmitidas igualmente. Fonte: Wronclawski e Cols., 2002.

transmitidas igualmente. Fonte: Wronclawski e Cols., 2002. Figura 8 - Desigualdade na transmissão das pressões

Figura 8 - Desigualdade na transmissão das pressões devido à hipermobilidade. Fonte: Wronclawski e Cols., 2002.

33

O autor explica que, em situação normal, a pressão intra-abdominal é transmitida

igualmente para a bexiga e para a uretra proximal/colo vesical. No entanto, durante os

esforços, ocorre aumento da pressão abdominal que não é transmitida igualmente para a

uretra, de maneira que a pressão vesical torna-se maior que a pressão uretral ocorrendo perda

urinária. Essa transmissão desigual da pressão abdominal decorre da hipermobilidade do colo

vesical e da uretra proximal e média, conseqüente ao relaxamento do assoalho pélvico.

Uma outra teoria mais moderna é a de De Lancey citado por Wroclawski e Cols. (2001).

Segundo os autores, para um tratamento de correção da Incontinência Urinária de Esforço

funcionar, é preciso que ele fortaleça o anteparo sobre o qual o colo vesical e a uretra

proximal podem ser comprimidos no momento da pressão intra-abdominal. Isso pode ser

obtido com o reposicionamento retropúbico do colo vesical e da uretra proximal, e também

pelo restabelecimento do suporte promovido pelo assoalho pélvico. (FIGURAS 9 e 10).

suporte promovido pelo assoalho pélvico. (FIGURAS 9 e 10). Figura 9 - Uretra comprimida num bom

Figura 9 - Uretra comprimida num bom anteparo Fonte: Rubinstein, 2001.

Figura 10 - Um anteparo ruim permite hipermobilidade Fonte: Rubinstein, 2001.

Em geral, as mulheres que praticam atividade física não sofrem de incontinência urinária,

ao contrário, o esporte e a prática física a protegem dessa condição.

34

Segundo Moreno (2004) a prevalência de Incontinência Urinária de Esforço (IUE) em

mulheres atletas jovens e de mulheres que praticam exercícios de forma irregular é de 40% e

8% respectivamente.

Bourcier (1999) supõe que a prevalência de IUE é maior do que a relatada na literatura

médica e surpreendentemente alta em grupos de mulheres que praticam atividade física.

Para Grosse & Sengler (2002) existem duas hipóteses sobre o AP de mulheres atletas: 1)

as atletas têm um assoalho pélvico forte ou; 2) as atletas podem sobrecarregar, estirar e

enfraquecer o assoalho pélvico.

Na primeira hipótese haveria contração reflexa do AP simultaneamente ao aumento de

pressão abdominal, o que treinaria o AP. Na segunda hipótese, haveria o repetido aumento da

pressão abdominal, porém, sem contração reflexa do AP.

2.3

ATUAÇÃO

PÉLVICO.

DA

FISIOTERAPIA

NAS

DISFUNÇÕES

DO

ASSOALHO

Todas as situações que exigem aumento da pressão intra-abdominal, como tossir, espirar,

rir, levantar objetos pesados, ou ainda praticar esportes, sobrecarregam os músculos do

assoalho pélvico causando um conseqüente enfraquecimento progressivo destes músculos.

As principais desordens que causam este possível enfraquecimento são inerentes à

gravidez, intervenções cirúrgicas ginecológicas, obesidade, incontinência urinaria e prolapso

de órgãos pélvicos. Essas afecções frequentemente trazem serias repercussões à qualidade de

35

vida da mulher, restringindo sua convivência social, acarretando prejuízo a suas atividades

profissionais e deteriorando suas relações afetivas e estabilidade emocional.

Um exemplo de desordem que pode ocorrer no assoalho pélvico, refere-se ao período

gestacional, em que o peso do bebê juntamente com o peso da placenta gera uma sobrecarga

de vários meses e intensa sobre o assoalho pélvico materno. Por outro lado, o parto normal é

uma agressão violenta a esses músculos, por isso, justifica-se o fato da incontinência urinária

ser tão comum após um ou mais partos. Além disso, outro agravante nos partos normais é a

episiotomia, a qual representa uma lesão causadora de enfraquecimento significativo desta

musculatura.

Outro aspecto relevante é a perda de suporte das vísceras pélvicas que ocorre em um

parto difícil. Esta perda pode levar a um conseqüente prolapso uterino e vaginal, herniação de

bexiga (cistocele) e alteração na posição do colo da bexiga, resultando na incontinência

urinária de tensão.

As

cirurgias

ginecológicas

também

são

constantes

causas

do

enfraquecimento

do

assoalho pélvico, em virtude de comprometimento neuro-muscular. A constipação, a tosse

crônica,

a

obesidade

e

o

levantamento

constante

de

pesos

também

podem

causar

enfraquecimento constante dessa musculatura. A menopausa é um ponto culminante para o

enfraquecimento do assoalho pélvico, pois este é altamente dependente do estrógeno,

hormônio que decai com o avanço da idade.

Para cada situação descrita anteriormente, existem protocolos e técnicas adequadas e

destinadas à reeducação da musculatura do assoalho pélvico. Entretanto, mais importante do

que aplicar corretamente um determinado protocolo de tratamento, é que o fisioterapeuta

conheça as técnicas a serem utilizadas, para melhor adaptá-las a cada paciente.

36

A avaliação do tônus da musculatura pélvica é o principal aspecto para que se possa

montar o protocolo de tratamento. Dentre as formas de avaliação, faz-se subjetivamente por

meio de palpação digital do intróito vaginal, técnica que denominada AFA. Além disso, existe

ainda outros recursos de avaliação, que vão medir a capacidade de contração da musculatura

do assoalho pélvico através de eletrodos intra-vaginais que irão mensurar esta força em

microvolts. Durante tais procedimentos a mulher é orientada a contrair a musculatura correta,

evitando-se, assim, a contração concomitante de outros músculos como: o reto abdominal, o

adutor da coxa e o glúteo máximo, já que, a utilização desta musculatura acessória diminui

consideravelmente a atividade contrátil dos músculos do assoalho pélvico, possibilitando uma

avaliação mais fidedigna.

Existe ainda, tratamento fisioterápico através de exercícios perineais, cones vaginais,

eletroestimulação e biofeedback.

Para Moreno (2004) os exercícios de Kegel foram os primeiros propostos na reabilitação

dos

músculos

do

assoalho

pélvico

(músculos

do

períneo),

tendo

como

objetivo

o

fortalecimento dessa musculatura para o tratamento da incontinência. Esses exercícios,

segundo Kegel, eram recomendados em numerosas repetições diárias de contração simples,

obtendo assim, um índice de cura de 70% após um ano de tratamento.

A estimulação funcional do assoalho pélvico consiste também, em uma forma de

reabilitação do períneo para incontinência urinária. Esta terapêutica envolve aparelhos

especiais, eletrodos e sondas específicos para cada caso e paciente. Acredita-se que o estímulo

elétrico seja capaz de aumentar a pressão intra-uretral por meio da estimulação direta dos

nervos eferentes para a musculatura periuretral. Além disso, a eletroestimulação aumenta o

fluxo sanguíneo e melhora a função da fibra muscular, hipertrofiando-a ( MORENO, 2004).

37

Ainda segundo Moreno, 2004 outra maneira eficaz de exercitar os músculos do assoalho

pélvico é através dos cones vaginais. Estes são dispositivos de peso variado para uso

intravaginal, individuais, que fornecem resistência e feedback sensorial aos músculos do AP,

de acordo com sua contração. Desempenham um importante papel na prevenção e no

tratamento da incontinência urinária, viste que aumentam a força de fechamento da uretra.

O biofeedback foi descrito por Arnold Kegel, primeiramente, como um equipamento de

biofeedback acoplado a um manômetro (perineômetro), o qual desempenha importante função

no tratamento da incontinência urinária, bem como as outras técnicas descritas anteriormente.

Esta

porém,

que

envolve

o

uso

de

aparelhos

de

alta

tecnologia,

analógicos

e

computadorizados, tem sido eficaz na reeducação e fortalecimento da musculatura do

assoalho pélvico, pois a técnica fornece parâmetros de uma contração máxima. É um

excelente

recurso

para o

aprendizado

da

musculatura

do

períneo

facilitando

muito

a

conscientização para os exercícios uroginecológicos.

Estas diversas formas de tratamento para a musculatura do assoalho pélvico, irão

proporcionar fortalecimento muscular, além de trabalhar a coordenação das fibras musculares

específicas.

38

3. METODOLOGIA

A pesquisa foi realizada após a aprovação do orientador, da Instituição e do Comitê de

Ética da Universidade da Amazônia - UNAMA (APÊNDICE 1, 2, 3), sendo realizada ainda

em conformidade com a Clínica de Fisioterapia - CAFISIO.

O tipo estudo escolhido foi o descritivo comparativo quantitativo, por objetivar a

quantificação, comparação, análise e interpretação dos dados colhidos.

Participaram da pesquisa 20 (vinte) mulheres, divididas em dois grupos, sendo o primeiro

grupo formado por 10 (dez) mulheres não praticantes de atividade física (sedentárias) na faixa

etária entre 20 (vinte) e 40 (quarenta) anos, e o segundo grupo formado também por 10

mulheres com idade entre 20 e 40 anos, praticantes de atividade física do tipo musculação,

sem outra atividade física associada, pelo tempo mínimo de 1 (um) ano.

As mulheres praticantes de atividade física foram selecionadas em sete academias

localizadas na cidade de Belém: Carmem Academia, Companhia Atlética, Equilíbrium, Luíza

Duarte, Oficina do Corpo, Top Fit e Grecco Academia.

Definiu-se como critérios de inclusão para o grupo de mulheres sedentárias:

1)

Idade entre 20 e 40 anos;

2)

Vida sexual ativa;

3)

Não estar no período de menopausa e;

4)

Não estar realizando reposição hormonal.

Os critérios de inclusão definidos para o grupo de mulheres praticantes de atividade física

foram:

39

1)

Mulheres entre 20 e 40 anos;

2)

Praticante de atividade física do tipo musculação pelo tempo mínimo de 1(um) ano,

sem outra atividade física associada;

3)

Ter vida sexual ativa;

4)

Não estar no período de menopausa e;

5)

Não estar realizando reposição hormonal.

Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram mulheres gestantes, mulheres com

IMC < 30, mulheres com história de cirurgia para correção de Incontinência Urinária de

Esforço (IUE), histerectomia, epsiotomia, constipação grave e com neuropatias.

A pesquisa foi realizada na CAFISIO, Clínica de Fisioterapia, localizada na Avenida

Senador Lemos, no Bairro do Umarizal, Município de Belém-PA, em dias e horários

previamente agendados.

Utilizou-se como instrumento de coleta de dados um questionário fechado aplicado com

o objetivo de traçar o Perfil Uroginecológico de Mulheres Sedentárias e Mulheres que

Praticam Atividade Física em Academias de Belém do Pará (APÊNDICE III).

Na avaliação da musculatura do AP das mulheres selecionadas para a pesquisa foram

utilizados equipamentos e material específicos como:

Luvas de procedimento

Gel lubrificante K.Y

Cama ginecológica

Eletrodos intravaginal e abdominal

Programa computadorizado Fênix

Glutaraldeído

40

Detergente Enzimático

Papel toalha

Papel lençol

Escova de higienização

3.1 Procedimentos para a coleta de dados:

Inicialmente, o projeto em questão tramitou pelo Comitê de Ética da Universidade da

Amazônia (UNAMA) e após sua aprovação foi fornecido o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) a cada participante para que fosse dado início à pesquisa.

Em um primeiro momento, foram oferecidas informações pelas pesquisadoras para que

cada paciente tivesse conhecimento sobre os objetivos da pesquisa, bem como, sobre os

aspectos relevantes sobre a musculatura do assoalho pélvico, suas principais funções e

possíveis disfunções.

Em seguida, foi entregue a cada paciente o questionário contendo dados sobre o Perfil

Uroginecológico de Mulheres Sedentárias e Mulheres que Praticam Atividade Física em

Academias de Belém do Pará, objetivando avaliar os critérios de inclusão e exclusão dessas

mulheres, para possível participação das mesmas na pesquisa.

Após a análise dos dados dos questionários, as participantes foram convidadas a realizar

o teste para verificar o grau de força muscular do assoalho pélvico, que foi feito através do

AFA (avaliação funcional do assoalho pélvico).

Posteriormente, foi utilizado como recurso de avaliação do assoalho pélvico dessas

mulheres

o

programa

computadorizado

específico

Fênix,

o

qual

continha

eletrodo

intracavitário que mesurou a força do assoalho pélvico em mV (microvolts). Este programa

41

foi fidedigno e não utilizou a musculatura abdominal, pois apresentou eletrodos abdominais

acoplados a um programa de computador que detecta a contração da musculatura do

abdômen, o que daria um falso resultado. Apresentou ainda como vantagem o não uso de

músculos acessórios.

O

AFA

consiste

na

análise

sensibilidade na palpação.

da

função

do

assoalho

pélvico

visualmente

e

pela

Em uma cama apropriada, na posição ginecológica, com as pernas apoiadas e ambiente

sombrio, a paciente é solicitada a contrair a musculatura do assoalho pélvico como se

estivesse interrompendo o jato urinário.

A não visualização da contração indica grau 0 ou 1. A visualização garante o grau 2. Para

avaliar a intensidade da contração através da sensibilidade a palpação, são introduzidos na

vagina os dedos indicador e médio, a seguir, solicita-se que a paciente contraia novamente o

assoalho pélvico mantendo-o contraído por 5 segundos.

De acordo com a resposta obtida pela força de contração do períneo em oposição aos

dedos do examinador, atribuí-se graus que podem variar de 1 a 4, conforme destacam Moreira

e Cols. (2002) no Quadro 2.

42

Quadro 2 - Distribuição dos diferentes graus de contração muscular do assoalho pélvico, avaliada pelo toque bidigital.

Grau

Função Perineal Objetiva

Função Perineal Subjetiva

0

Ausente

Ausente

1

Ausente

Reconhecível

2

Débil

Reconhecível

3

Presente

Resistência opositora < 5 segs.

4

Presente

Resistência opositora > 5 segs.

Fonte: Moreira e cols (2002, p.41). Modificado.

Os

dados

foram

analisados

e

resultaram

em

quadros

que,

posteriormente,

foram

sistematizados em tabelas e/ou gráficos, com suporte do programa Microsoft Office Excel

2003 e do software BioEstat na versão 4.0. Foi estabelecido o nível de significância alfa =

0.05 para rejeição da hipótese de nulidade. A análise comparativa entre o grupo de Mulheres

Sedentárias e o grupo de Mulheres Praticante de Atividade Física foi realizada pelo Teste U

de Mann-Whitney para as variáveis ordinais e as variáveis quantitativas contínuas Teste t de

Student.

43

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A avaliação da função e grau de força do assoalho pélvico através do AFA foi realizada

visualmente e pela sensibilidade na palpação, pelo toque bidigital.

Neste primeiro momento da avaliação da amostra total, verificou-se que o grupo de

mulheres sedentárias (S -AFA) apresentou um melhor resultado nesta primeira avaliação

comparado ao grupo de mulheres praticantes (P –AFA), sendo considerado o AFA de grau 0 a

grau 4. Portanto, este achado foi significante, onde o grupo S –AFA obteve grau máximo na

avaliação (grau 4) e a sua média dos valores do grau de força muscular também foi 4.0, tendo

igualdade desses valores . Em contrapartida, o grupo P – AFA apresentou como grau máximo

o grau 4, porém, a média dos valores do grau de força muscular do assoalho pélvico foi 3.0.

Portanto, conclui-se que mulheres sedentárias possuem grau de força de contração muscular

do assoalho pélvico maior que as mulheres praticantes de atividade física do tipo musculação.

TABELA A: Avaliação através do AFA

 

S - AFA

P - AFA

Tamanho da amostra

10.00

10.00

Mínimo

3.00

2.00

Máximo

4.00

4.00

Amplitude

1.00

2.00

Mediana

4.00

3.00

Primeiro Quartil (25%)

4.00

2.25

Terceiro Quartil (75%)

4.00

3.00

Desvio Interquartílico

0.00%

75.00%

*p-valor = 0.0041 (Mann-Whitney)

44

O p-valor indica que existe uma diferença real de força muscular (Mulheres Sedentárias =

4 e Mulheres Praticantes = 3, observe a mediana), podendo este ser considerado um dos

achados deste trabalho.

GRÁFICO A - Avaliação através do AFA

4.00

3.00

2.00

1.00

0.00

4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 S - AFA P - AFA

S - AFA

P - AFA

45

A avaliação da capacidade de contração da musculatura do assoalho pélvico foi realizada

através do programa computadorizado fênix, onde também se obteve resultados significantes.

Neste segundo momento da avaliação da amostra total, verificou-se que a capacidade de

contração do grupo de mulheres sedentárias (S – C Contração) alcançou um valor maior,

comparado com o grupo de mulheres praticantes (P – C Contração), visto que o grupo S – C

Contração obteve como valor máximo 24.00 µV (microvollts) e o grupo P – C Contração

obteve o valor máximo de 19.00 µV. (microvollts) de contração.

A média dos valores de capacidade de contração das mulheres que foram avaliadas do

grupo sedentárias foi 18.5 e a média dos valores do grupo praticantes foi de 13.5.

Portanto,

conclui-se

que

nesta

segunda

avaliação

realizada

através

do

fênix

e

posteriormente ao AFA, que mulheres sedentárias possuem capacidade de contração do

assoalho pélvico maior que as mulheres praticantes de atividade física do tipo musculação.

TABELA B - Capacidade de contração do assoalho pélvico

S – Contração

P - Contração

Tamanho da amostra

10

10

Mínimo

13.00

10.00

Máximo

24.00

19.00

Amplitude

11.00

9.00

Mediana

18.50

13.50

Média Aritmética

17.80

13.70

Variância

10.84

9.79

Desvio Padrão

3.29

3.13

Coeficiente de Variação

18.50%

22.84%

*p-valor = 0.0105 (Teste t de Student)

46

O p-valor indica (e confirma) que existe uma diferença real de força muscular (Mulheres

Sedentárias = 18.5 e Mulheres Praticantes = 13.5, observe a média), podendo este ser

considerado um dos achados deste trabalho.

GRÁFICO B: Capacidade de contração do assoalho pélvico

Microvolts

20

15

10

5

0

Microvolts 20 15 10 5 0 S - C Contração P - C Contração

S - C Contração

P - C Contração

47

Foi avaliado através de eletrodos abdominais acoplados ao programa computadorizado

fênix, juntamente com a capacidade de contração dos grupos de mulheres sedentárias e

praticantes, a força abdominal da amostra total.

A musculatura abdominal influencia na coordenação da contração da musculatura do

assoalho pélvico, assim como na dissociação dessas musculaturas no momento da avaliação.

Concomitante a avaliação da capacidade de contração do assoalho pélvico, foi avaliada a

força abdominal, sendo evidenciada no momento da avaliação a capacidade de relaxar o

abdômen, de dissociar o abdômen do assoalho pélvico e a força de contração dessa

musculatura. Verificou-se que o grupo de mulheres sedentárias (S –Abdômen) apresentou

como força muscular abdominal máxima o valor de 29.0 µV e o grupo de mulheres

praticantes (P –Abdômen) apresentou 70.0 µV.

A média desses valores da força abdominal para o grupo S – Abdômen foi de 23.0 e para

o grupo P – Abdômen foi de 40.0.

Portanto, conclui-se que mulheres sedentárias possuem menos força abdominal quando

comparadas com as mulheres praticantes de atividade física.

48

TABELA C - Força muscular abdominal

S Abdômen

P - Abdômen

Tamanho da amostra

10

10

Mínimo

20.00

21.00

Máximo

29.00

70.00

Amplitude

9.00

49.00

Mediana

23.00

40.00

Média Aritmética

23.90

40.00

Variância

13.43

178.67

Desvio Padrão

3.67

13.37

Coeficiente de Variação

15.34%

33.42%

*p-valor = 0.0043 (Teste t de Student)

O p-valor indica que existe uma diferença real de força muscular abdominal (Mulheres

Sedentárias = 23.9 e Mulheres Praticantes = 40, observe a média), onde as mulheres

sedentárias possuem menos força muscular abdominal do que as mulheres praticantes.

GRÁFICO C - Força muscular abdominal

Microvolts 40 35 30 25 20 15 10 5 0 S - Abdômen P -
Microvolts
40
35
30
25
20
15
10
5
0
S - Abdômen
P - Abdômen

49

A avaliação da coordenação das fibras musculares do tipo I (fibras lentas) e das fibras

musculares

do

tipo

II (fibras

rápidas) foi

realizada visualmente através

do

programa

computadorizado fênix, onde no momento da avaliação as participantes foram solicitadas a

utilizar predominantemente as fibras musculares específicas de acordo com o gráfico do

programa. A partir disso, o gráfico exposto avaliou a forma de contração, o tempo de

permanência da contração e a utilização ou não da musculatura abdominal. Para avaliar tal

coordenação, foram atribuídas notas para cada tipo de coordenação alcançada:

Nota 4: Com coordenação, sem abdômen;

Note 3: Com coordenação, com abdômen;

Nota 2: Sem coordenação, sem abdômen;

Nota 1: Sem coordenação, com abdômen.

Então, para cada participante foi registrada visualmente uma nota individual com base no

desempenho apresentado no gráfico. Posteriormente, verificou-se que entre o grupo de

mulheres sedentárias (S – Tipo I e S – Tipo II) e mulheres praticantes (P –Tipo I e S –Tipo II),

não existe uma diferença real na coordenação de fibras musculares do tipo I, assim como não

existe diferença real na coordenação de fibras musculares do tipo II. Atribui-se este fato a

diversos aspectos relevantes, tais como o fato de algumas mulheres serem multíparas e outras

não ou ainda algumas mulheres que já tinham o conhecimento do benefício que os exercícios

para fortalecimento do assoalho pélvico trazem, bem como a forma como realizá-los

rotineiramente,

pois

para

essas

mulheres

que

praticaram

determinado

exercício

de

contração lenta (fibras do tipo I), por exemplo, certamente a coordenação seria mais

satisfatória, mesmo que o seu grau de força muscular não fosse o máximo.

Portanto, é válido ressaltar que muitos aspectos são de fundamental importância para o

resultado final de uma avaliação da força e da capacidade de contração da musculatura do

50

assoalho pélvico. Além disso, se faz necessário estudos aprofundados na área a fim de

verificar quais possíveis influências o assoalho pélvico pode sofrer durante a avaliação da

coordenação tanto de fibras lentas, quanto de fibras rápidas, para que se possa definir com

melhor precisão se existem grupos de mulheres que apresentam maior coordenação do AP ou

se esta característica é variável e específica de cada mulher.

TABELA D: Coordenação de fibras musculares do tipo I

S - Tipo

I

P - Tipo I

Tamanho da amostra

10

10

Mínimo

1.00

1.00

Máximo

4.00

4.00

Amplitude

3.00

3.00

Mediana

3.00

1.00

Primeiro Quartil (25%)

2.00

1.00

Terceiro Quartil (75%)

4.00

3.25

Desvio Interquartílico

2.00

2.25

p-valor = 0.0890

O p-valor indica que NÃO existe uma diferença real na coordenação de fibras musculares

do tipo I entre os dois grupos.

51

GRÁFICO D: Coordenação de fibras musculares do tipo I

3 2 1 0
3
2
1
0

S - Tipo I

P - Tipo I

52

TABELA E: Coordenação de fibras musculares do tipo II

S - Tipo II

P - Tipo II

Tamanho da amostra

10

10

Mínimo

1.00

1.00

Máximo

4.00

4.00

Amplitude

3.00

3.00

Mediana

4.00

3.50

Primeiro Quartil (25%)

3.25

3.00

Terceiro Quartil (75%)

4.00

4.00

Desvio Interquartílico

0.75

1.00

p-valor = 0.4497

O p-valor indica que NÃO existe uma diferença real na coordenação de fibras musculares

do tipo II entre os dois grupos.

53

GRÁFICO E: Coordenação de fibras musculares do tipo II

4.0

3.0

2.0

1.0

4.0 3.0 2.0 1.0 S - Tipo II P - Tipo II

S - Tipo II

P - Tipo II

54

5- CONCLUSÃO

Verificou-se que, no Brasil, são poucos os estudos relacionados aos músculos do assoalho

pélvico sob uma visão da repercussão que a atividade física proporciona a estes músculos e, a

maioria dos existentes, avalia essencialmente o tratamento da incontinência urinária.

Este estudo traz novos resultados que permitem caracterizar o nível do entendimento que

as mulheres sedentárias e praticantes de atividade física do tipo musculação possuem em

relação a própria musculatura do AP, além de mostrar a importância dos exercícios para o AP

aliados a atividade física.

A partir dos dados coletados e dos resultados obtidos, conclui-se que mulheres que

praticam atividade física possuem menos força na musculatura do assoalho pélvico, o que

significa dizer que estas mesmas mulheres não trabalham esses músculos no momento de suas

atividades na academia.

Isso se deve, em parte, ao escasso conhecimento científico e prático que os profissionais

da área da saúde têm a respeito do assoalho pélvico, associado ao desconhecimento por parte

das mulheres dos seus próprios corpos, e em consequência a pouca importância que dão a essa

musculatura específica.

Apesar dos fatores relevantes sobre o AP e suas principais disfunções, constatou-se que a

atividade física influencia na capacidade de contração de mulheres praticantes, mesmo estas

não apresentando fatores de risco que ocasionam o enfraquecimento muscular do AP, citados

pela literatura.

55

Exercícios físicos são comprovadamente benéficos à saúde, visto que reduz o risco de

diversas doenças. Entretanto, é necessário maiores esclarecimentos a respeito da atividade

física associada ao enfraquecimento do AP.

A realidade da atuação dos fisioterapeutas com mulheres que apresentam disfunções do

AP, tem mostrado que os protocolos de atendimento desenvolvidos nas clínicas de fisioterapia

têm sido de fundamental importância para esse enfraquecimento muscular causado por

determinadas patologias ou por conseqüência destas, contudo, acredita-se ainda em uma

grande deficiência no que diz respeito a informações e orientações para mulheres saudáveis,

as quais enfraquecem os seus músculos do períneo acreditando que estão fazendo um

completo bem para o seu corpo como um todo.

O que se torna necessário fazer é conscientizar e, acima de tudo, prevenir essas mulheres

praticantes de que esta musculatura pode e deve ser trabalhada como qualquer outra

musculatura do corpo, sobretudo, para a melhoria da sua qualidade de vida.

Concordamos com Muller (2001), quando diz que, este tipo de fisioterapia pode ser usada

como prevenção da incontinência urinária, pois a mulher pode aprender a fortalecer a

musculatura vaginal, assim como faz com qualquer outro músculo do corpo em uma

academia.

56

REFERÊNCIAS

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da

Incontinência

Urinária

de

Esforço:

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Rev.

57

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Paulo.

Disponível

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Acesso em 10.04.2002.

http://www.jinuf.org.br/volume1/artigos/port/002/importancia.htm.

KISNER, Carolyn & COLBY L. A. Exercícios terapêuticos - fundamentos e técnicas. 3 . ed.

São Paulo: Manole, 1998.

MORENO A.L. Fisioterapia em Uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004.

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9 Set. 2001. Caderno Cidades. Ano XX, n o 6.326.

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58

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ZUCCHI, E.V.M. et al. Impacto da atividade esportiva no assoalho pélvico. Femina; 31, 4:

333-335, Maio 2003.

59

APÊNDICE

60

APÊNDICE – 1

UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA – UNAMA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE-CCBS CURSO DE FISIOTERAPIA

Declaração:

Eu,

,

aceito

orientar

o

Trabalho

de

Conclusão de Curso (TCC) na área de fisioterapia, intitulado “Estudo Comparativo da Força

Muscular do Assoalho Pélvico em Mulheres Sedentárias e Mulheres que Praticam Atividade

Física”, de autoria das alunas Débora Tavares Gomes da Silva e Noelle Martins Moraes,

declarando ter total conhecimento das normas de realização de trabalhos científicos vigentes,

segundo o manual de Orientação de Trabalhos Científicos do Curso de Fisioterapia da

UNAMA (Universidade da Amazônia) para 2006, estando inclusive ciente da necessidade de

minha participação na banca examinadora na ocasião da defesa do trabalho.

Assinatura e carimbo

Belém-Pa,

de

CIBELE CÂMARA.

Rubrica

de 2006.

61

APÊNDICE – 2

UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

para

que os dados referentes as avaliações fisioterapêuticas sejam utilizados para pesquisa. Esta

pesquisa tem fins puramente científicos e educativos, e não utilizará nenhuma informação que exponha o paciente ou sua família, mantendo sigilo sobre sua identidade, não envolvendo qualquer conduta que possa vir a causar prejuízo aos participantes. O objetivo da pesquisa é avaliar e comparar o grau de força muscular do assoalho pélvico de mulheres sedentárias e mulheres que praticam atividade física em academias de Belém do Pará. Estou ciente de que a qualquer momento posso desistir desta participação, e que esta desistência deverá ser informada por escrito. Qualquer dúvida poderemos esclarecer pessoalemte.

, concordo em participar da

Eu, pesquisa acima descrita.

Solicito a autorização do

( Assinatura do responsável )

Data

/

/ 200

62

APÊNDICE – 3

QUESTIONÁRIO SOBRE O PERFIL UROGINECOLÓGICO DE MULHERES

SEDENTÁRIAS E MULHERES QUE PRATICAM ATIVIDADE FÍSICA EM

ACADEMIAS DE BELÉM DO PARÁ

1.

QUAL SUA IDADE?

 

R:

ANOS.

2.

NUMERO DE PARTOS NORMAIS.

 

(

) Nenhum

(

) 1

(

) 2

(

) 3

(

) 4

3. EM ALGUM DE SEUS PARTOS NORMAIS VOCÊ PRECISOU DA EPISIOTOMIA (CORTE NO PERÍNEO)? SE SIM EM QUANTOS PARTOS NORMAIS FOI NECESSÁRIO?

(

) SIM

EM QUANTOS:

 

(

) NÃO

4.

NÚMERO DE CESÁREAS.

 

(

) Nenhum

(

) 1

(

) 2

(

) 3

(

) 4

5.

MENSTRUA REGULARMENTE ?

 

(

) SIM

( ) NÃO

 

6.

ESTÁ NA MENOPAUSA ?

(

) SIM

( ) NÃO

7.

VOCÊ JÁ FEZ ALGUMA CIRÚRGIA PÉLVICA?

 

(

) SIM

( ) NÃO

 

8.

QUAL E HÁ QUANTO TEMPO?

(

) LEVANTAMENTO DE BEXIGA

 

TEMPO:

63

(

) RETIRADA DE OVÁRIOS

TEMPO:

(

) HISTERECTOMIA

TEMPO:

(

) OUTRA

TEMPO:

OBS.: Caso você tenha feito mais de uma vez a mesma cirurgia apenas coloque há quanto tempo cada vez.

9.HÁ QUANTO TEMPO VOCÊ PRATICA ATIVIDADE FÍSICA EM ACADEMIA?

(

) MENOS DE UM ANO

( ) MAIS DE UMA ANO

(

) HÁ UM ANO

( ) MAIS DE TRÊS ANOS

10. SÓ PRATICA MUSCULAÇÃO ?

(

) SIM

( ) NÃO

11. VOCÊ COSTUMA EXERCITAR SEUS MÚSCULOS DA VAGINA (ASSOALHO

PÉLVICO) ?

(

) SIM

( ) NÃO

12. EM ALGUM MOMENTO NAS ATIVIDADES NA ACADEMIA VOCÊ PERDEU

URINA INVOLUNTARIAMENTE ?

(

) SIM

( ) NÃO

13.

SE VOCÊ PERDE URINA, HÁ QUANTO TEMPO INICIOU ESSA PERDA ?

R:

14.

VOCÊ TEM PRAZER SEXUAL ?

(

) SIM

( ) NÃO

15.

VOCÊ SABIA QUE A “FLACIDEZ” VAGINAL DIMUNUI O PRAZER SEXUAL ?

R:

16. VOCÊ SABIA QUE EXISTEM EXERCÍCIOS PARA OS MÚSCULOS DA VAGINA (ASSOALHO PÉLVICO) QUE FAVORECEM O PRAZER SEXUAL? R:

64

APÊNDICE – 4 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

PERÍODOS 2005/2006 Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr
PERÍODOS 2005/2006
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Idealizaçã
X
X
o
do tema
Revisão
de
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
literatura
Ajuste do
X
X
X
X
X
tema
Avaliação
da
X
X
X
X
X
viabilidad
e
do tema
Elaboraçã
o
dos
X
X
X
X
X
X
protocolo
s
Coleta de
X
X
X
X
X
dados
Analise
dos
X
X
resultados
Correção
da
X
X
estatística
Correção
ortográfic
X
X
a
Gráficas
X
X
Preparar
apresenta
X
X
ção
Apresenta
X
X
ção

65

APÊNDICE – 5 CRONOGRAMA FINANCEIRO

PROCEDIMENTO

QUANTIDADE

VALOR UNITÁRIO (R$)

TOTAL

(R$)

Material permanente

     

Gel

1

litro

30,00

30,00

Papel Toalha

10 rolos

30,00

300,00

Luvas

100

50,00

100,00

Papel lençol

10

6,00

60,00

Glutaraldeído

1

37,00

37,00

Programa Fênix

1

25.000,00

25.000,00

Sonda vaginal

30

120,00

3.600,00

Mesa ginecológica

1

1.500,00

1.500,00

Triangulo de posicionamento

1

30,00

30,00

Material de consumo

     

Papel A4

2

resmas

20,00

40,00

Cartucho Preto p/ HP

2

50,00

100,00

Cartuchu Colorido p/ HP

2

60,00

120,00

Caneta esferográfica

30

1,00

30,00

Caneta marca texto

6

1,50

9,00

Grampeador

1

10,00

10,00

CD regravável

2

15,00

30,00

Disquete

1

caixa

10,00

10,00

Transporte e Locomoção

     

Gasolina

100L

2,45

245,00

Diversos

     

Copias

300

0,10

30,00

Cópias coloridas

50

1,50

75,00

Encadernação

10

2,50

25,00

Impressão do trabalho

5

60,00

300,00

66

ANEXOS

67

ANEXO – 1

COLOCAR APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA