Resumo Diabetes DIABETES Principal causa de mortalidade: doenas cardiovasculares e cerebrovasculares (infarto e AVC). Classificao: 1. 2. 3. 4.

Mariana Ml

Tipo 1 (autoimune ou idioptica). Tipo 2. Gestacional. Outras formas especficas. Defeito gentico na funo da cl. = MODY. o diabetes do jovem de inicio na fase madura. autossmica dominante (vrios casos na famlia). A clula produz insulina, mas no tem sinalizao para que ela seja liberada. Ex: mutao da glicoquinase. Defeitos genticos na ao da insulina; Doenas do pncreas excrino. Ex: pancreatite alcolica. Causas endocrinolgicas. Ex: Cushing, acromegalia, hipo ou hipertireoidismo, etc. Induzido por drogas. Ex: tiazdicos (dose maior que 25mg), bloqueador de canal de clcio, antipsicticos, pentamidina (no reversvel), cido nicotnico (reversvel), corticoide (reversvel). Infeces. Causas raras de diabetes autoimune. Ex: anticorpo anti-insulina ou anti-receptor de insulina. Outras sndromes genticas. Ex: Turner, klinefelter.

Insulina: sintetizada pelas clulas : pr-pr-insulina pr insulina insulina + peptdeo C. GLUT 1 e 3: SNC GLUT 4: msculos e tecido adiposo GLUT 2: fgado, rim e intestino. Uma forma de saber se est produzido insulina: dosar peptdeo C (meia-vida mais longa).

DIABETES AUTOIMUNE DM 1A: detecta auto-anticorpos. o mais comum. DM 1B: idioptico. No detecta auto-anticorpos. LADA: diabetes latente autoimune do adulto. A destruio de clulas B ocorre devagar (hiperglicemia lenta), aps os 35 anos. MODY: erro na sinalizao da insulina (no libera insulina). Incio antes de 25 anos. Hiperglicemia leve. autossmico dominante (toda a famlia vai ter). Tem boa resposta s sulfonilurias. Ex: diabtico jovem, com HF forte, que no tenha resistncia insulina, novo, magro.

Dosagem de anticorpos: somente para DIAGNSTICO. No usa para Screening. Anticorpos: ICA (anti-ilhotas); IAA (mais em < 8 anos); GAD (o primeiro a ser dosado, exceto em crianas) e IA2. * Pra saber se produz insulina: dosar Peptdeo C e insulina.

Resumo Diabetes GNESE DA AUTOIMUNIDADE Presena de HLA DR3/4 Estresse psquico Infeces virais Alimentao: introduo precoce do leite de vaca e derivados, trigo.

Mariana Ml

Auto-anticorpos

Positivo

Negativo

LADA

DM Tipo 1A ( o + comum)

Dosa insulina e Peptdeo C

Se tem 38 anos, e tem 1 ano que est com hiperglicemia

Se tem 13 anos, glicemia de 500, e nem sabia que tinha diabetes.

Se vierem baixos

Se vierem altos

DM 1b

MODY

DM 2

Injeta glucagon e Peptdeo C no sobe.

Injeta glucagon e Peptdeo C sobe.

Resumo Diabetes DIABETES TIPO 2 O tipo mais comum

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Sobrepeso

Peptdeo C e insulina

Alto

Baixo

Confirma DM2

DM1a, ou DM1b, ou LADA, ou MODY

Dosar anticorpos

Positivo

Negativo

DM1a ou LADA

DM1b ou MODY

FISIOPATOGENIA Resistncia insulnica basal: gentica (mutaes nas vias de sinalizao) e fatores ambientais. Perda progressiva das clulas e diminuio da liberao de insulina: hiperglicemia txica para o pncreas.

Resumo Diabetes AVALIAO DA RESISTNCIA INSULNICA Padro Ouro: Clamp glicmico (no usado na prtica). HOMA (mg/dl)

Mariana Ml

HOMA > 3,6 com IMC > 27,5 = resistncia. HOMA > 4,65 = resistncia.

FATORES DE RISCO Idade 45 anos. HF de DM em parentes de 1 grau. IMC > 25. Sedentarismo Sndrome metablica. Raa. Uso de drogas hiperglicemiantes. DM gestacional prvio: 50% de chance. Macrossomia ou aborto de repetio prvios.

SCREENING > 45 anos. < 45 anos com IMC 25, com 1 fator de risco adicional. Se 1 fator de risco: repetir a cada 3 anos. Se mais de 1 fator de risco: repetir anualmente. Se vier alterada, mas < 126, fazer TOTG; HbA1c.

CRITRIOS DIAGNSTICOS 2 Glicemia jejum 126. HbA1c 6,5% (HPLC) Glicemia aleatria > 200 + sintomas. TOTG: glicemia > 200, 2h ps dextrosol.

*Glicemia ps-prandial no critrio diagnstico, e sim de controle. *Sempre 2 testes positivos! No precisa ser o mesmo. *Se 1 teste positivo: pr-diabetico HbA1c > 5,7, OU Glicemia jejum alterada, OU TOTG > 140. Se exames prximos do anormal: reavaliar a cada 3-6 meses. 4

Resumo Diabetes Se exames prximos do normal: reavaliar anualmente. *Fatores que alteram HbA1c (Mtodo HPLC): anemia; medicamentos (Fenofibrato); IR; gravidez. Alm do diagnstico, deve-se fazer estratificao de risco.

Mariana Ml

GLICEMIA PLASMTICA

Glicemia plasmtica

Jejum (8h)

Aleatria

< 100

100 - 126

> 126

200 + sintomas de Polis e perda de peso

Normal

Alterada

Diabetes

Manter estilo de vida saudvel

Glicemia 2h apes 75g de glicose anidra

< 140

140 e < 200

200

Tolerncia glicose diminuda

Monitorizao anual

Atividade fsica moderada

Perder peso

Orientao nutricional

Metformina, se outro fator de risco ou obeso com < 60 anos

* No h nenhuma indicao de ps-dextrosol aps o diagnstico. 5

Resumo Diabetes CONTROLE GLICMICO HbA1c < 7%. Glicemia jejum entre 70 e 110 (tolervel at 130, com HbA1c < 7%). Glicemia ps-prandial < 140 (tolervel at 180, se HbA1C < 7%). Paciente com risco de hipoglicemia baixo: HbA1c < 6,5.

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FATORES DE RISCO PARA DCV Maiores: tabagismo; dislipidemias; nefropatia; > 60 anos; HF de DCV precoce em mulheres < 65 e homens < 55 anos. Menores: circunferncia quadril aumentada; microalbuminria; aumento de cido rico; PCR aumentado.

LESES DE RGOS-ALVO Fundo de olho: a partir do diagnstico e anualmente. Microalbuminria de urina 24h: anual o Relao albumina/creatinina urinria melhor: amostra nica. Se < 30mg est normal. Se >30mg, fazer microalbuminria 24h. Avaliao da sensibilidade dos ps: ao diagnstico e anualmente. Pesquisa de sinais de neuropatia autonmica. ECG e teste ergomtrico (se ECG alterado ou se h suspeita de doena basal). Avaliar todos os pulsos arteriais. Creatinina no um bom marcador de leso renal. Pra ela aumentar, tem que ter perdido 50% da massa glomerular. Leso precoce vista com Microalbuminria e Clearance de creatinina.

DIABETES GESTACIONAL Fatores diabetognicos: hormnio lactognico placentrio; cortisol; progesterona; TNF . Screening: o Glicemia jejum < 100, repetida e confirmada. o Glicemia jejum > 85 ou < 85, com fatores de risco: TOTG entre 24-48 semanas. o TOTG: jejum > 92; 1h > 18; 2h > 153. Complicaes: o Maternas: polihidramnio; parto prematuro; doena hipertensiva da gravidez; ITU; candidase de repetio. o Fetais: macrossomia; mal formaes; hipoglicemia neonatal; bito; desconforto respiratrio. Quando bem controlado, o prognstico excelente.

Resumo Diabetes TRATAMENTO

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MEV: orientao alimentar; atividade fsica; interrupo de tabagismo e etilismo; restrio de ingesta de sal. o Alimentao: carboidratos complexos (arroz, macarro, de preferncia integral); 3 pores de fruta por dia; reduzir gordura (preferir mono e poli-insaturados; no usar gordura saturada); reduzir protenas (principalmente se for nefropata). o Atividade fsica: fazer teste ergomtrico se tiver sintomas aos esforos. Inicia caminhada de 15 min e aumenta progressivamente. Comer carboidrato antes da atividade. MEV + Metformina: paciente com 2 testes alterados e tenha qualquer fator de risco adicional para diabetes (beneficio maior se < 60 anos e IMC > 35). Hipertenso: tto medicamentoso indicado no diagnstico. o IECA ou BRA (no associar os 2). IECA: iniciar com dose baixa e monitorar potssio de 15-15 dias em renal crnico (se potssio ficar > 5,5, retirar a medicao). o Associao: Bloqueador de canal de clcio. o Tiazdicos: pode associar, mximo 25 mg (aumenta LDL e glicose). o BB: pode associar em ICC e coronariopata (Metropolol e Carvedilol). Pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Medir glicose com mais frequncia. o Meta pressrica: < 130 x 80 mmHg. Perfil lipdico: o Meta: LDL < 100 (< 70 se DCV); HDL > 50 e TGL < 150. o Estatina: droga de escolha (reduz morbimortalidade). Usar sempre que LDL > 100; ou na presena de mltiplos fatores de risco CV; ou na presena de DCV; ou > 40 anos com fator de risco adicional. Cuidado: teratognica. o Fibratos: apenas se TGL > 500. o cido nicotnico: no reduz mortalidade. o Ezetimiba: pode associar com estatina. Meta glicmica: o HbA1c < 7% (tcnica HPLC). Grvidas < 6%. Paciente mal controlado: faz de 3-3 meses. Paciente bem controlado: faz de 6-6 meses. Insuficincia renal e anemia interferem na HbA1c: fazer Frutosamina (reflete ltimos 15 dias). o Glicemia jejum < 100. Abaixo de 60 hipoglicemia. o Gl. Pr-prandial < 110 (tolervel at 130). o Gl. Ps-prandial < 140 (tolervel at 180, se HbA1c < 7%). Estratificao de risco: realizar associada com eletro de repouso, e outros testes de acordo com os sintomas. Reavaliar anualmente. AAS: pode optar como preveno primria, mas no comprovado. Sempre usar como preveno secundria. Peso: pode usar apenas Orlistate. 7

Resumo Diabetes

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Cuidado com os ps: controlar glicemia; enxugar bem os dedos; usar calados apropriados; no tirar cutcula; no andar descalo; cortar as unhas retas; evitar fissuras (infeco). Vacinao: influenza e pneumoccica (pneumo: dar 1 dose e repetir dem 5 anos).

MEDICAO Metformina: droga de escolha. o Dose inicial: 500 850 mg por 15 dias. Depois aumenta pra 1,5g a 2,0g por dia. 2 a 3x/dia. o Ao: reduz produo heptica de glicose; aumenta captao perifrica de insulina; reduz liplise de cidos graxos livres. o Reduz eventos CV; melhora perfil lipdico; reduz peso; no causa hipoglicemia. o Efeito adverso: gastrointestinal. Normalmente passam em 2 semanas. Se no passar, muda pra XR (DU). Se no passar, reduz a dose. Se no adiantar, suspende. o Contraindicaes: grvidas; insuficincias renal (cl < 50 e Cr > 1,5), heptica, cardaca e pulmonar; acidose grave; doenas graves descompensadas (ICC, cirrose, pneumonia). o Reduo da glicemia jejum: 60-70. o Reduo HbA1c: 1,5-2. Sulfoniurias: associa com Metformina ou troca quando no houver tolerncia Metformina. o Glibenclamida: 5 a 20 mg/dia (2x/dia, de manh e no jantar). o Glicazida: paciente > 60 anos ou clearance < 60. 30 a 120 mg/dia (DU de manh e vai aumentando a dose). o Ao: aumentam a secreo de insulina atravs de receptores Sulf nas clulas B. o Efeitos adversos: aumento de peso; hipoglicemia. o Contraindicaes: gravidez; insuficincias renal e heptica. o Reduo da glicemia jejum: 60-70. o Reduo HbA1c: 1,5-2. Glinidas: o Ao: libera insulina. o Causam menos hipoglicemia, mas tem que tomar em todas as refeies. o Usado em casos que precisa de pouca potncia pra atingir a meta. Acarbose: inibidor da alfa-glicosidade. o Inibe absoro de carboidratos, diminuindo glicemia (principalmente ps-prandial). o Reduo HbA1c: 0,5. o Causa aumento de gs e desconforto abdominal. Glitazonas: o Aumenta adipognio; reduz cidos graxos; aumenta GLUT 4; reduzem resistncia insulina, aumentando a captao perifrica de glicose nas clulas musculares. o Causam aumento de peso. Problemas: ICC e osteoporose. o Pioglitazona: pode associar Metformina e Sulfas. o No usar em ICC, pois promovem reteno hdrica. 8

Resumo Diabetes o Reduo HbA1c: 1,5. o Melhora perfil lipdico.

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Drogas que atuam nas incretinas (hormnios produzidos no TGI, que estimulam clulas B a sintetizar insulina). o Alimento libera GLP-1 estimula cl. B. o Mecanismo glicose-dependente. o Causam menos hipoglicemia. o Inibidores da DDP-4: enzima que degrada GLP-1. Vildagliptina: 50 mg DU. Sitagliptina: 100 mg DU. Saxagliptina. Elas j possuem associao com Metformina. Pode usar na insuficincia renal grave. o Agonistas do GLP-1: Exenatida: meia-vida mais longa. Atrasa esvaziamento gstrico e inibe secreo de glucagon (provocando perda de peso). Subcutneo, 2x/dia. Liraglutida: DU. Pode usar no lugar da Sulfa quando o paciente no quer ganhar peso. Insulina: o Reduo HbA1c: 2,0. o No tem dose mxima. o Causa ganho de peso e reteno hdrica. o 2 drogas orais e HbA1c > 7: associar insulina. o Mistura: puxa primeiro a regular, e depois a NPH, pra no contaminar com protamina. o Rodzio nas reas de aplicao (evitar lipodistrofia). o NPH: ao 2h aps aplicao, com pico em 6 h e durao de 12 a 14h. o Regular: ao 30 min. aps aplicao o Ultrarrpida: ao imediata. Usar imediatamente antes das refeies. Durao de 2h. vantagem: pode contar carboidratos (aplicar 1U a cada 10g de acar). o Anlogos da insulina: evita hipoglicemia, 1 aplicao diria. Disponveis no SUS para DM1. Glargina (24h) Detemir (20h) o Bomba de infuso contnua de insulina ultrarrpida: programa a infuso de acordo com a glicemia. Mede glicemia de 5 em 5 minutos. o Hb1Ac > 10 ou glicemia jejum > 270: iniciar insulina ao diagnstico. Peptdeo C alto: DM 2. Inicia Metformina, sulfa e vai tirando insulina. Peptdeo C baixo: DM1. o Insulina: paciente com cetoacidose ou estado hiperosmolar; hiperglicemia sintomtica; insuficincia renal grave ou heptica; grvida; doenas graves descompensadas. o DM 2 com 2 drogas no controlado: iniciar insulina com doses pequenas (10U ou 0,20 U/kg no mximo, ao deitar). Mantm Metformina e Sulfoniuria e acrescenta NPH ao deitar. Se continuar, aumenta 2-4U a cada 3 dias e pode passar a usar pela manh e a noite, se necessrio. Vai aumentando at atingir a meta. o Paciente que no produz mais insulina: insulinizao plena. Inicia com 0,5 U/kg dividida em 2-3 doses dirias (NPH). Avalia o paciente de 15-15 dias at controlar a glicose. DM2: avaliar de 3-3 meses at controlar, e depois 6-6 meses. 9

Resumo Diabetes DM1: avaliar de 3-3 meses o controlado. Avaliar anualmente leses de rgos-alvo.

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Cirurgia baritrica: reduz resistncia insulnica e aumenta liberao de incretina, liberando mais insulina. No cura o diabetes. Indicada para DM2 com IMC > 35, que no estejam bem controlados com a medicao e que ainda produzem insulina. Transplante de ilhota: experimental. Paciente no fica livre de insulina e tem que tomas imunossupressor.

CASOS CLNICOS 1. Paciente 40 anos, obeso grau 2, pesa 80kg, GJ 145 e A1c de 7,2. Diabetes confirmada, prescrever MEV, Metformina, investigar leso de rgo alvo, estratificar risco cardiovascular, dosar peptdeo C e Insulina para definir o tipo, cuidado com os ps, vacina.Tomou metformina e teve diarreia, trocou por XR e no tolerou, diminui a dose tbm no tolerou, troca por qualquer outra droga. Metformina voc deixa a dose que o paciente tolerar, voc somente retira em ltimo caso. Na primeira prescrio, voc pode aumentar a dose progressivamente. 2. Paciente 20 anos, 60kg, IMC 21, poliria, polidpsia, glicemia de jejum 350. Dosar anticorpo, no precisa pesquisar leso de rgo alvo, estratificar risco cardiovascular, iniciar insulina 0,5U/Kg, 20U antes do caf e 10U ao deitar. Dosar a glicose pr e ps prandial 3 vezes ao dia em horrios variados para avaliar necessidade de insulina rpida, e mandar retornar em duas semanas. Orientar hipoglicemia, pq pode matar um paciente 3. Paciente 50 anos, diabtica h 10 anos, Metformina 2g/dia, GJ 150 A1c 8 PP 200. Associar segunda droga, no pode aumentar a metformina. Qualquer uma. Veio com peptdeo (?) de 2, tem que retirar metformina, voc pode usar, insulina, glicazida, inibidor de dpp4. 4. Paciente depois de 2 anos de associao de metformina com glicazida, paciente volta com gj de 250, poliria e perda de peso, como saber se houve falncia de cel beta? Dosar peptdeo C, se tiver falncia, iniciar insulina e suspender secretagogo. Se no tiver, insistir em dieta, associar 3 droga. Acima de 270 indicao absoluta de insulina. Paciente no quer ganhar peso: inibidor de dpp4, anlogos de GLp1, acarbose.

COMPLICAES Agudas 1. Hipoglicemia (ocorre mais em DM 1) Uso de insulina; aumento da utilizao de glicose; processos infecciosos; produo de glicose reduzida (lcool); reduo da depurao de insulina (rins); jejum prolongado. Clnica: sinais adrenrgicos (corao disparado, tremores, sudorese, sensao de ansiedade, sensao de calor). Ingerir acar de absoro rpida (20g). Evoluo: sintomas neuroglicopnicos glicemia < 40 (confuso mental, que pode manifestar como sonolncia, agressividade, fala inapropriada, turvao visual e cefaleia; 10

Resumo Diabetes

Mariana Ml pode causar rebaixamento progressivo da conscincia at coma). Nesse estado, NO DAR ALIMENTO, pelo risco de broncoaspirao. Medicao de segurana: GLUCAGON (intramuscular). 1 consulta: ensinar o que diabetes; o tratamento medicamentoso e como reconhecer e tratar hipoglicemia. Sintomas hipoglicmicos com glicemia de 200: paciente cronicamente hiperglicmico, quando normaliza a glicose, tem sintomas adrenrgicos. Tolerar os sintomas que aos poucos passa. Glicose de 50 sem sintomas: paciente tem vrias hipoglicemias, e pra de perceb-la. Quando percebe, j est eu neuroglicopenia. Tem que aumentar a HbA1c durante um tempo, pra parar te ter hipoglicemia, pra depois ajustar o tto. Pode acontecer no paciente que usa BB. Efeito Somogyi: hipoglicemia de madrugada. Medir glicemia de madrugada 1x/semana. Sudorese noturna, acorda cansado, com muita dor de cabea.

2. Cetoacidose (mais no DM 1) Sintomas: nuseas, vmitos, sede intensa, poliria, dor abdominal e dispneia. Causas: ou no tem insulina suficiente, ou a demanda metablica t alta. Exame fsico: taquicrdico, taquipneico, desidratado, se tem hipotenso, se tem padro respiratrio de kussmaul. Anamnese: pesquisar se omitiu dose de insulina, se tem algum processo infeccioso, IAM, AVC, uso de corticoide, gestante. Laboratorial: hiperglicemia (pode ter cetoacidose sem hiperglicemia. O paciente pode ter tomado insulina ao perceber hiperglicemia); hipocalemia (dbito urinrio alto perde potssio. Mas como tem acidose, pode ter falsa hipercalemia); elevao de ureia; hiponatremia e cetonemia positiva ou cetonria positiva. Exames antes de tratar: gasometria (acidose metablica parcialmente compensada); ureia e creatinina; ons. NO pode dar insulina pra paciente com potssio baixo. Enquanto espera o resultado do exame, faz hidratao. Tratamento: insulina infuso venosa contnua quando potssio > 3,5. Se potssio < 3,5, dar potssio primeiro e depois insulina. Monitorar glicemia capilar de h/h. Hidratao vigorosa (depois da fase inicial, usar ringer lactato ou soro 0,45%, pois soro fisiolgico demais pode dar acidose hiperclormica). 3. Estado hiperosmolar (mais no DM 2) O paciente vai tendo desidratao progressiva. Vai estar hiperglicmico, mas ainda com insulina. Vai ter poliria e perda de peso. Aos poucos, desenvolve confuso mental e coma, se no tratar. Ocorre elevao da ureia, sem acidose e sem esteatose. Gasometria normal. HIPERGLICEMIA SIGNIFICATIVA, COM DESIDRATAO E HIPEROSMOLARIDADE. Tratamento: hidratao vigorosa e insulina venosa contnua (abaixar a glicose lentamente).

Crnicas o Controle glicmico reduz significativamente as complicaes microvasculares (DM 1 e 2), mas menos significativamente as macrovasculares ( mais significativo pelo controle pressrico e do perfil lipdico). 11

Resumo Diabetes Mariana Ml o DM 1: tratamento intensivo, com mltiplas injees de insulina por dia. o DM 2: a cada reduo de 1 ponto na HbA1c, reduz em 35% a chance de complicao microvascular. o Macrovascular: o diagnstico de hipertenso, mesmo em estgio 1, no DM = tto medicamentoso. o Investigao de leses de rgos-alvo: DM 2: do diagnstico e repete anualmente. DM 1: do diagnstico e repete de 5/5 anos. 1. Retinopatia No proliferativa proliferativa descolamento de retina. No pode esperar ter sintomas, que normalmente inicial na fase proliferativa. Principal causa de cegueira adquirida. Fundo de olho: triagem. Se tiver alteraes, faz exame mais detalhado. Se diagnosticar, tem que tratar: fotocoagulao com laser, na fase proliferativa, com objetivo de no ter retrao de retina. Preveno: controle glicmico. 2. Nefropatia Principal causa de IR terminal. Aumenta o risco cardiovascular. Triagem anual: relao albumina/creatinina srica em amostra nica de urina. se veio alterada, pede microalbuminria. (SUS: pede microalbuminria). Microalbuminria aumentada: no t confirmado. Tem que aguardar 3 meses e repetir o exame. Estadia a doena: fase inicial no tem microalbuminria; s tem hiperfiltrao. Posteriormente, microalbuminria reversvel, que em determinado momento torna-se irreversvel. Quando aparece proteinria (> 300 mg) estagio 4. Oligria fase final da doena. Tratamento: IECA ou BRA, com dose mxima, desde que o paciente no faa hipotenso. Eles diminuem albuminria, diminuem a evoluo para IR terminal (no resolvem, apenas retardam). Os demais hipertensivos podem ser usados para controlar a PA, mas independente de serem ou no hipertensos, IECA ou BRA tem que fazer parte da prescrio deles. 3. Neuropatia Ocorre em 50% dos DM 1 e 2. Fatores de risco: obesidade, tabagismo e o prprio diabetes. 3 subtipos: 1. Polineuropatia perifrica sensitiva-motora: comea nos ps, depois mos e vai ascendendo. Avaliao sintomtica: pergunta se tem sensibilidade nos ps, mos, se sente dor, dormncia, sensao de queimao. Normalmente dor no repouso, que responde mal analgsicos. Testa sensibilidade com monofilamento. Alguns percebem apenas no exame fsico. P de Charcot (evoluo deformidade dentro do p. Predispes formao de leses). Aconselhar exame dos ps dirio. No tem como restaurar sensibilidade perdida. Tem que prevenir. 12

Resumo Diabetes

Mariana Ml Tto dor: antidepressivos (amitriptilina 25 mg/dia) e anticonvulsivante (carbamazepina e gabapentina). Poliradiculopatia: sensao de dor na raiz nervosa especfica. Trata a dor. 2. Neuropatia autonmica: denervao dos sistemas nervosos simpticos e parassimpticos. Avaliao de sinais autonmicos: diarreia, constipao, empachamento ps-alimentar, impotncia, dificuldade de esvaziar a bexiga, incontinncia; hipotenso e taquicardia fixa (orientar evitar mudanas bruscas de posio, usar meias compressivas, elevar cabeceira, ingesta adequada de sal). Alternativa: Fludrocortisona (colinrgico) no paciente que, apesar das medidas comportamentais, continua sintomtico. Dismotilidade gstrica: usar domperidona. Diarreia: usar imosec. Bexiga neurognica: manobra de compresso ou, se necessrio, uso de sonda de alvio. Usar antibiticoterapia nas infeces urinrias, e se tiver recorrente (> 4/ano), usar antibioticoprofilaxia. Se no consegue esvaziar a bexiga, sua Betanecol. Disfuno ertil: usa inibidor da 5 -fosfodiesterase. Pode ser necessria injeo peniana ou at mesmo prtese. Cuidado com coronariopatas em uso de nitrato (no pode associar!). 3. Mononeuropatia: dor e fraqueza na distribuio de um nico nervo. O mais comum o 3 par craniano e gera diplopia. Regride em 3 meses e o tto controle da dor.

4. Alteraes de pele Dermopatia diabtica: rea eritematosa que depois transforma em rea hiperpigmentada em regio pr-tibial. ?: doena associada ao diabetes crnico j complicado. So bolhas extensas, com pouca infamao ao redor, que regridem espontaneamente em 3 semanas. Diagnstico diferencial com erisipela Bolhosa (DM: no vai ter febre e nem inflamao circundante). Necrobiose micide: quadros eritematosos com placas, gradativo, com margens irregulares e centro atrfico, com ulcerao. Mais comum em mulheres jovens, DM 1. Acantose ngricans: tpica do DM 2. Hiperpigmentao de dobras, caracterstica resistncia insulina. No tem tratamento (reduzir resistncia). Lipodistrofia: atrofia do tecido adiposo. Preveno: rodzio dos locais de aplicao de insulina. Tratamento: injeo de gordura.

5. Complicaes MACROVASCULARES Principal causa de bito: IAM. Palpar e auscultar todos os pulsos. 13

Resumo Diabetes Mariana Ml Doena arterial obstrutiva perifrica: claudicao intermitente, com dor aos esforos, decorrente de isquemia muscular no territrio que est distante da obstruo.se no tratar: amputao. Predisposio infeces e ulceraes. Tratamento: preveno com controle lipdico. Sempre usar Estatina e AAS. Controle sintomtico da dor com Cilostazol. Insuficincia coronariana: angina e infarto podem ser silenciosos. Qualquer desconforto ao exerccio fsico (sudorese, dispneia, tonteira) deve ser investigado. Meta de LDL < 70. Usar BB na presena de insuficincia coronariana. A revascularizao pode ser feita se tiver indicao, mas tem uma maior incidncia de estenose. Ento tende a usar menos stent e a fazer mais revascularizao aberta. AVC isqumico:sintomas de tonteira e vertigem podem ser indcio de estenose de cartida e vertebral. O fato de no ter ateromatose carotdea, no significa que no tenha doena aterosclertica nas artrias cerebrais menores. O Doppler de cartidas e vertebrais pode ser til na suspeita clnica, ou na presena de mltiplos fatores de risco (hipercolesterolemia, hipertenso, tabagista) para triagem. Paciente que j teve AVC ou que tem obstruo de cartida: LDL < 60.

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