Cadernos de

OBSTETRCIA
Alexandre Trajano
Coordenador e professor titular da disciplina de Obstetrcia

Hemorragias da primeira metade da Gravidez

Abortamento Gravidez Ectpica Coriomas
Alexandre Trajano
Professor Titular de Obstetrcia da UERJ e da Unigranrio Coordenador Geral do Ncleo Perinatal Professor do PPGSCM da IFF - FIOCRUZ

Ftima Regina Dias de Miranda

Professora Auxiliar de Obstetrcia da UERJ Coordenadora do Ambulatrio do Ncleo Perinatal

Flavio M. Souza
Professor Adjunto de Obstetrcia da UERJ Coordenador das Maternidades do Estado do Rio de Janeiro

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Hemorragias da primeira metade da gestao

As hemorragias da primeira metade da gravidez tm como causas basicamente trs distrbios, que sero abordados neste captulo: o abortamento, a gravidez ectpica e a doena trofoblstica gestacional. Outras causas que devem fazer parte do diagnstico diferencial destas alteraes so os distrbios ginecolgicos (tais como cncer do colo uterino, ectopias cervicais e infeces vaginais) e traumatismos do trato genital externo feminino.

ABORTAMENTO
a interrupo da gestao, por qualquer meio, antes do feto estar suficientemente desenvolvido para sobreviver. A Organizao Mundial de Sade define como a perda fetal que ocorre antes do feto atingir 500g, o que ocorre em torno de 20 a 22 semanas de gestao. Podemos classific-lo quanto forma de expulso do ovo em espontneo ou induzido. O abortamento que acontece antes de quatro semanas de gestao denominado subclnico, entre quatro e 12 semanas precoce e aps 12 semanas tardio. O abortamento, pela sua frequncia no indivduo pode ser classificado ainda em ocasional e habitual. A interrupo da gravidez antes do atrazo menstrual (curso da 4semana) considerada um mencanismo natural de seleo natural e acontece na maioria das gravidezes. Assim o aborto subclnico tem incidncia entre 50/70% de todas as gravidezes. O abortamento clinicamente identificado ocorre em cerca de 10 a 12% das gestaes sendo a sua incidncia fortemente influenciada pela idade materna (ver tabela 1).

Etiologia do Abortamento

Anormalidades Cromossmicas
As anomalias cromossmicas so as causas mais comuns de abortamento no primeiro trimestre da gestao, geralmente com a morte do ovo antecedendo a sua expulso. Respondem por cerca de 60-70% dos abortamentos espontneos, subclnicos ou clinicamente reconhecidos, fato confirmado pela introduo de tcnicas aperfeioadas de cariotipagem e de cultura de clulas. Entre as cromossomopatias, as trissomias so observadas em aproximadamente 70% das oportunidades, as monossomias do par sexual em 15 a 25% e as poliploidias em cerca de 5% dos abortamentos motivados por anomalias cromossomiais (aneuploidias). As anormalidades autossmicas estruturais, como as delees, os reagrupamentos, as inverses e as translocaes, tambm evoluem, no mais das vezes, para o abortamento.

Etiologia mendeliana, polignica e multifatorial

Em 30 a 40% das perdas fetais no primeiro trimestre no so demonstradas anormalidades genticas. A maior parte destes abortamentos esto relacionados a alteraes estruturais secundrias s anormalidades polignicas. As anormalidades estruturais mais freqentes so as translocaes (5% dos abortamentos habituais), inverses, delees e duplicaes.

Infeces
Diversas infeces so aceitas atualmente como etiologia do abortamento. Os microorganismos e situaes clnicas frequentemente relacionados ao abortamento espontneo so: rubola, varola, herpes (fig 1) malria, Salmonella typhi, Citomegalovirus, Brucella, Toxoplasma, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum. A infeco transplacentria, sem dvida, pode ocorrer com qualquer destes microorganismos e perdas fetais espordicas podem ser causadas pelos mesmos, embora a comprovao histopatolgica seja rara e o tratamento com antibiticos nem sempre seja efetivo. Dentre os microorganismos mencionados o Ureaplasma e a Chlamydia no s so os agentes mais comumente implicados nos abortamentos

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de repetio como tambm preenchem os pr-requisitos de relao causa-efeito: podem estar presentes em quadros assintomticos e no necessariamente causam infertilidade.
fig 1: leses herpticas tpicas tabela 1: Relao da idade materna e freqncia do abortamento

Idade materna (anos) 20-30 35 40 45

Freqncia do abortamento 9-17% 20% 40% 80%

Idade Materna
A freqncia do abortamento aumenta sigificativamente com a idade materna, conforme ilustrado na tabela 1:

Alteraes Anatmicas
Nesse grupo, os maiores responsveis por interrupo precoce da gravidez so a incompetncia istmocervical, os miomas, as malformaes uterinas e as sinquias uterinas (sndrome de Asherman). A incompetncia istmocervical causa de abortamento tardio com tendncia de repetio. Constitui-se na incapacidade do colo uterino, por defeito estrutural ou funcional, de reter o concepto at o termo da gravidez. O papel dos miomas no abortamento espontneo no est bem definido, sabendo-se que sua localizao mais importante que seu tamanho e que ele exige, quando presente o abortamento de repetio, tratamento cirrgico. As sinquias uterinas resultam de agresses s camadas mais profundas do endomtrio como curetagens vigorosas e repetidas. As aderncias que se formam podem provocar amenorria ou abortamentos de repetio. So diagnosticadas pela histeroscopia e tratadas por lise endoscpica seguida da colocao temporria de dispositivo intra-uterino (DIU) para que se impea a formao de novas aderncias. As malformaes uterinas (tero didelfo, bicorno ou septado) decorrem de anormalidades embriolgicas na formao ou fuso do ducto Mlleriano (fig. 2) Embora sejam observadas em apenas 0,1% da populao, esto presentes em 15 a 30% das mulheres com perdas gestacionais recorrentes, sobretudo tardias. As possibilidades de tratamento envolvem cirurgias especficas, como a vaginoplastia e o procedimento de Strassman.
fig 2: tero septado

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Doenas Endcrinas
As principais doenas endcrinas que se associam ao abortamento so o diabetes, a patologia tireoidiana. tambm questionada a possiibilidade de abortamento devido a insuficincia da fase ltea.

Tireoidopatias
As doenas da tireide se associam, com freqncia , ao abortamento habitual. O hipotireoidismo, causa comum de infertilidade, pode levar ao abortamento pela diminuio na produo de T4, hormnio necessrio ao desenvolvimento fetal. Demais disso, cite-se a deficincia de iodo, alterao que desempenha papel secundrio na interrupo da gestao. J no hipertireoidisrno, a fertilidade est preservada e a doena, quando grave, pode acompanhar-se de abortamento espontneo ou de morte fetal sbita.

Diabetes
Maior prevalncia de abortamento e de mal-formaes congnitas observada no diabetes melito dependente de insulina, em especial quando a gestao se inicia com a doena fora de controle. Alguns estudos mostraram que quando a hemoglobina glicosilada se encontra elevada, acima de quatro desvios padres do valor normal, se eleva tambm a probabilidade de perda fetal. O estado euglicmico periconcepcional favorece, em muito, o prognstico da gestao.

Insuficincia ltea
A insuficincia da fase lutenica seria caracterizada por produo inadequada de progesterona pelo corpo lteo e, consequentemente, por inadequado desenvolvimento do endomtrio. Pode ser responsabilizada por abortamento precoce, por vezes subclnico. Embora estudos histoqumicos demonstrem capacidade do trofoblasto em sintetizar progesterona a partir de sete semanas de gestao, o corpo lteo o responsvel maior pela produo do hormnio e pela manuteno endcrina da gravidez nas primeiras 10 semanas de gestao A proposta para a correo da insuficincia lutenica seria pela administrao de progesterona me, com acompanhamento da dosagem do hormnio por radioimunoensaio. Muitos pesquisadores, entretanto, questionam a eficcia do uso de progesterona na abordagem teraputica da ameaa de abortamento (ver tratamento).

Mecanismos Imunolgicos
Auto-Imunidade
A auto-imunidade o processo pelo qual uma resposta humoral ou celular dirigida contra componente especfico do hospedeiro. Tem sido referida taxa majorada de abortamentos e mortes fetais recorrentes em pacientes com doena auto-imune como o lpus eritematoso sistmico e a sndrome do anticorpo antifosfolipdeo, sendo a associao mais notvel observada entre as perdas gestacionais a presena de anticorpos anticardiolipina e antifosfolipdeo. Acredita-se que esses anticorpos, demais de provocarem reao inflamatria do tecido intersticial, inibam a sntese de prostaciclina por bloqueio do endotlio vascular na liberao de fosfolipdios precursores das prostaglandinas, provocando, como consequncia, vasoconstrio, agregao plaquetria, trombose vascular e necrose tecidual.

Drogas, agentes qumicos e outros agentes ambientais

Vrios agentes exgenos tem sido implicados como causa de abortamentos, embora a evidncia de clara associao de causa e efeito nas situaes de exposio de curta durao e em baixas doses seja rara.

Radiao
Alta dose de radiao, como a utilizada na radioterapia, conhecida agente causador de perdas fetais. A maior parte dos exames propeduticos com raios X no estejam associados a doses elevadas de radiao.

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Tabagismo
O tabagismo tem sido aceito como fator etiolgico do abortamento, sendo o risco relativo observado entre 1,2 e 3,4. Resta, entretanto, alguma controvrsia sobre o papel do tabagismo como fator etiolgico do abortamento.

Cafena
O consenso atual sobre os efeitos deletrios da cafena j existe h longa data, apesar das evidncias s se basearem em trabalhos retrospectivos.

Alcool
A ingesto de bebidas alcolicas no primeiro trimestre, segundo alguns autores, eleva discretamente a taxa de abortamento. Apesar das orientaes sobre a abstinncia de alcool na gestao, estas medidas tm impacto muito discreto na incidncia geral de abortamento.

Doena materna severa

Muitas doenas debilitantes maternas tem sido implicadas na gnese do abortamento precoce. A paciente gravemente enferma raramente engravida, mas o processo pode piorar aps o incio da gravidez, principalmente durante o curso de doenas que consomem o organismo.

FORMAS CLNICAS

AMEAA DE ABORTAMENTO
Aproximadamente 25% das gestaes cursam com sangramento vaginal no primeiro trimestre. A ameaa de abortamento se caracteriza por qualquer sangramento vaginal na primeira metade da gestao em que a avaliao fetal demonstre estar o ovo ntegro e vivel. Das mulheres que sangram na primeira metade da gravidez, cerca de 50% iro abortar. O sangramento usualmente pequeno, de cor viva ou escura. As clicas abdominais geralmente sucedem a hemorragia, mas podem acompanh-la. Ocorrem devido a metrossstoles intermitentes. Sua intensidade e repetio no se relacionam com o prognstico. O achado clnico mais importante neste quadro o colo uterino (orifcio interno) ainda permanecer fechado ao toque vaginal. O diagnstico diferencial da hemorragia no primeiro trimestre deve ser realizado com outras causas de sangramento na primeira metade da gravidez (neoplasia trofoblstica gestacional e prenhez ectpica) e em seguida determinar se h viabilidade fetal para continuao da gestao. Figura 3 Exame ultra-sonogrfico revelando
limites irregulares do saco gestacional e extensa rea de hematoma retro-ovular. Estes so achados de mau prognstico para a evoluo da gravidez.

O exame ultra-sonogrfico pela via transvaginal oferece informaes sobre a vitalidade fetal e a dosagem seriada da gonadotrofina corinica fornece dados sobre o prognstico da evoluo da gravidez. A ultra-sonografia um mtodo valioso de avaliao. Estando presentes os batimentos cardiofetais, o prognstico bom na grande maioria dos casos. Nas gestaes muito precoces, em que ainda no so identificveis os batimentos cardacos fetais, a demonstrao sonogrfica de um saco gestacional bem formado, com ecos centrais compatveis com o embrio indica que o produto est em boas condies. A identificao de limites irregulares do saco gestacional e extensa rea de hematoma retro-ovular so achados de mau prognstico para a evoluo da gravidez. Muito freqentemente exames seriados so necessrios para confirmao diagnstica. A dosagem

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hormonal pode auxiliar muito os exames de imagem na avaliao da viabilidade do produto em uma ameaa de abortamento De uma forma geral, quando identificamos um saco gestacional intra-uterino, as dosagens de HCG devem ser superiores 1000mUl/ml.

Conduta
Aps o diagnstico da ameaa de abortamento, estando o concepto ainda vivel, devemos indicar repouso relativo, a utilizao de antiespasmdicos, proibio do coito enquanto perdurar a ameaa, tranqilizar a paciente podendo-se, em alguns casos, proceder administrao hormonal. A utilizao desta ltima recomendao controversa, pois nas ameaas de abortamento em que foi utilizada, retardou a interrupo e expulso do produto da gravidez, sem alterar a incidncia do abortamento.

ABORTAMENTO EM CURSO
TRABALHO DE ABORTAMENTO, ABORTAMENTO INEVITVEL Neste quadro a hemorragia mais volumosa e comumente caracterizada por sangue vivo. As clicas so mais intensas e com frequncia mais ntida. O tero apresenta volume proporcional idade gestacional, a no ser que a morte do embrio seja antiga. As membranas ficam herniadas no orifcio externo uterino, que fica entreaberto. Quase sempre precedido por perodo de ameaa de abonamento. O exame clnico evidencia colo dilatado (orifcio interno) e serve para o diagnstico do abortamento inevitvel. A ultra-sonografia evidencia saco gestacional baixo, geralmente demonstra rea de descolamento ovular (hematoma) e colo dilatado (Figura 4). Figura 4 Imagem ultra-sonogrfica revelando saco gestacional em processo de expulso.

Conduta
A conduta depende da idade gestacional. At a 12 semana, procede-se a aspirao a vcuo ou curetagem. Aps este perodo administra-se primeiramente ocitcitos intravenosos e, se necessrio, procede-se o esvaziamento instrumental de restos ovulares e/ou placentrios. Atualmente, quando a gestao tem menos de 12 semanas pratica-se a aspirao manual intra-uterina (AMIU), a aspirao a vcuo ou a curetagem uterina. Em gestaes com mais de 12 semanas com concepto na cavidade, deve ser instituda a infuso de ocitocina ou a colocao de comprimidos de misoprostol no fundo de saco vaginal posterior para tentativa de expulso, procedendo-se curetagem de reviso posteriormente. Complicao frequente dos procedimentos de manipulao intra-uterina (curetagem, aspirao a vcuo, AMIU) a perfurao uterina (Figura 5). A perfurao uterina deve ser investigada com laparotomia exploradora se houver qualquer suspeita de leso a rgos intra-abdominais ou sangramento ativo. Caso contrrio, pode ser considerada a observao clnica criteriosa.

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Figura 5: Perfurao Uterina

ABORTAMENTO COMPLETO
Esta forma clnica ocorre quando h expulso completa do ovo. A paciente no se apresenta com clicas e reduzse o sangramento a perdas discretas. observado com freqncia em abortamentos at a 8 semana de gestao. A conduta expectante at a completa resoluo do quadro.

ABORTAMENTO INCOMPLETO
Denomina-se a forma incompleta de abortamento quando h eliminao parcial do ovo, causando hemorragia e possvel infeco. Este quadro geralmente se caracteriza pela expulso fetal, com reteno dos anexos embrionrios. mais comum aps oito semanas de gestao. A hemorragia abundante, as clicas mdias a intensas so persistentes e o colo uterino apresenta-se dilatado ao toque vaginal. A ultra-sonografia confirma o diagnstico atravs de ecos intra-uterinos agrupados, que correspondem presena de trofoblasto (restos ovulares).

Conduta
A conduta o esvaziamento da cavidade uterina atravs das mesmas tcnicas referidas na conduta frente ao abortamento inevitvel. Figura 6: Abortamento Completo (A) e Incompleto (B)

Incompleto Incompleto

Completo

ABORTAMENTO INFECTADO
Antecedentes de ameaa de aborto com expulso incompleta do ovo e restos ovulares retidos por tempo prolongado; introduo de solues, sondas e hastes de laminria ou manipulao instrumental intracavitria predispem a cavidade uterina infeco. As complicaes infecciosas esto muito mais associadas aos abortamentos provocados, mas tambm podem aparecer aps interrupes espontneas da gravidez. Os

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microorganismos mais freqentemente associados so os existentes na flora normal do trato genital e gastrintestinal como os cocos anaerbios (peptococos, peptoestreptococos e bacterides), Escherichia coli e Clostridium perfringens, tambm denominado Clostridium welchii (14%). Clinicamente o abortamento complicado com infeco classificado em trs estgios de gravidade crescente: Figura 7: Abortamento Infectado 1. o tipo mais comum. A infeco limita-se ao contedo intracavitrio, decdua e provavelmente ao miomtrio. H elevao da temperatura corporal, acima de 38 C. As dores so contnuas e discretas. palpao do abdome, no h irritao peritoneal. Geralmente a hemorragia escassa. H somente uma endometrite ou uma endomiometrite. 2. Localiza-se a infeco em todo o miomtrio, paramtrios, anexos e compromete o peritnio plvico. A hemorragia no relevante. O sangue escoa misturado ao lquido purulento e o odor ftido. A temperatura situa-se em tomo dos 39 C. A paciente apresenta taquicardia, desidratao, anemia e paresia intestinal. A realizao do exame plvico quase impossvel devido dor que provoca. A infeco genital j evoluiu para pelveperitonite. 3. A infeco generalizada. Em geral esto presentes: pulso rpido e fino, hipotenso, vmitos, abdome distendido, anemia, ictercia, desidratao acentuada e temperatura elevada. Ainda pode ocorrer falncia cardaca decorrente de endocardite ou miocardite, tromboflebite, embolia pulmonar e insuficincia renal aguda. Comumente h abscessos no fundo de saco de Douglas, retroperitoneais, sub-hepticos e sub-diafragmticos, entre as alas e epplon. Infarto utero-anexial ocorre nos casos de abortamento provocado por substncias injetadas no tero.

Conduta
Para orientar a teraputica, realizam-se hemoculturas e culturas de material do canal cervical. A antibioticoterapia emprica deve ser imediatamente iniciada aps a colheita das culturas. O esquema sugerido a combinao de ampicilina ou penicilina cristalina + gentamicina + clindamicina ou metronidazol. Aps instituio da antibioticoterapia, deve-se proceder ao esvaziamento do tero. Caso haja abscessos, estes devem ser drenados. Posteriormente, o esquema antibitico direcionado conforme o resultado das culturas. Em casos graves com peritonite e sepse pode ser necessria a histerectomia alm da abordagem extensa da cavidade peritoneal, com lavagem exaustiva.

Abortamento retido
Suspeita-se de abortamento retido quando todos os sinais de gravidez na mulher desaparecem, mas no h eliminao do contedo uterino. Em geral, aps a morte do concepto ocorre a sua expulso em um prazo que em geral no ultrapassa quatro semanas. Caso este prazo exceda as quatro semanas, confirma-se a nomenclatura de aborto retido. As possveis complicaes desta reteno so os distrbios de hemocoagulao (hipofibrinogenemia) e as infeces. A ultra-sonografia confirma o quadro, demonstrando eco fetal dentro do saco gestacional, porm os batimentos cardacos fetais esto ausentes. O tero deve ser esvaziado.
Figura 8: Abortamento Retido

Abortamento habitual
Dizemos que o abortamento habitual (ou abortamento de repetio) encontra-se presente na ocorrncia de, no mnimo, trs interrupes sucessivas da gravidez. No freqente, correspondendo a 0,5% de todas as

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gestaes. Atualmente, se aceita que para mulheres com idade superior a 30 anos bastam duas perdas gestacionais seguidas para definir o abortamento habitual. Dentre os fatores etiolgicos do abortamento habitual, destacam-se: Doenas cromossomiais Anomalias do tero Doenas da tireide Diabete melito Insuficincia do corpo lteo Sndrome do anticorpo antifosfolipdico Incompetncia istmocervical

INCOMPETNCIA ISTMOCERVICAL
A incompetncia istmocervical causa de abortamento tardio ou de parto prematuro habitual. Etiologicamente relaciona-se com as seguintes causas: Adquiridas (traumticas): conizaes, dilataes foradas do colo, extraes fetais difcil, cesreas excessivamente baixas lesionando as fibras elsticas da crvice. Congnitas: atribudas em muitos casos exposio intra-uterina ao dietilestilbestrol, ocasionando a fraqueza dos tecidos regionais ou malformaes da matriz.

O Abortamento ocorre pela associao ou no de um ou mais mecanismos descritos a seguir: A contrao uterina estimulada pela dilatao istmocervical A facilidade de ocorrer rotura das membranas devido falta de apoio das membranas com a abertura do stio cervical Pode haver contaminao das membranas em decorrncia do contato direto do ovo com a cavidade vaginal, podendo tambm ocorrer decidutes e placentites. O quadro clnico tpico, apresentando a paciente perdas fetais no segundo trimestre, com feto vivo, aparentemente normal, que vai a bito logo aps a expulso. A paciente no refere atividade uterina e com frequncia a amniorrexe ocorre imediatamente antes da expulso. Fora da gravidez, o procedimento diagnstico mais importante a histerografia, realizada na fase pr-menstrual (constrio mxima do istmo), sendo considerado incompetente o canal que apresentar espessura maior que 1 cm. Durante a gestao ao exame plvico, observa-se o colo e nota-se o aumento de sua amplitude, que chega a 2-3 cm em tomo da 16 semana. O advento da USG transvaginal facilitou muito o diagnstico durante a gravidez. A herniao do saco gestacional atravs do istmo, demonstrada na ultra-sonografia, fecha o diagnstico.

Conduta
O tratamento fora da gravidez realizado atravs da cirurgia de Lash. No curso da gestao (conduta habitualmente preferida devido ao risco de estenose do canal cervical pela cirurgia de Lash), procura-se fechar o istmo e o colo atravs da cerclagem (existem vrias tcnicas, uma das mais utilizadas a de McDonald, Figura 9). Este procedimento est indicado entre 12 e 15 semanas de gravidez. No ps-operatrio utiliza-se medicao tero-inibidora, recomenda-se repouso relativo por um ms, assim como proibio do coito. Quando o trabalho de parto se anuncia ou a paciente atinge o termo, os fios utilizados no processo cirrgico so seccionados. Figura 9: Correo da IIC pela Tcnica de Mcdonald

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ABORTAMENTO PROVOCADO
So os seguintes os prinicpais tipos de abortamento provocoado: Abortamento por indicao mdica. Quando no h outra possibilidade que no a interrupo da gravidez para salvar a vida da mulher. No Brasil considerado abortamento legal. o o Cardiopatia grave, descompensada, no 1 trimestre. Tumores malignos dependentes de hormnios sexuais, diagnosticado no 1 trimestre.

Abortamento devido a doena grave fetal. No Brasil considerado abortamento ilegal. Mesmo nos casos de condies incompatveis com a vida, como a anencefalia, o tema controverso e, em 2009, tem sido motivo de discusso no STF. Abortamento de indicao social. a interrupo da gravidez por opo da mulher por achar que a gravidez inoportuna ou incoveniente. Embora no Brasil seja considerado claramente ilegal estima-se que, nesta categoria, sejam realizados 1 a 2 milhes de abortamentos provocados por ano no Brasil. Abortamento mdico legal. a interrupo da gravidez decorrente de estrupo. No Brasil considerado abortamento legal, sendo dever do estado garantir o direito da mulher de interromper a gravidez nestas cisrcunstncias. Para tal necessria a autorizao da mulher sendo desejvel, mas no essencial, a realizao de boletim de ocorrncia policial. Tambm no essencial a realizao de laudo mdico legal comprobatrio1.

GRAVIDEZ ECTPICA
A prenhez ectpica caracterizada pela implantao ovular fora da cavidade uterina. A denominao mais apropriada do que gravidez extra-uterina por contemplar as implantaes cervical e intersticial, classificadas por alguns como gestaes heterotpicas. Ocorre em 1% das gestaes e mais comum nas mulheres acima dos 30 anos e naquelas que j engravidaram previamente fora do tero. O ovo pode se implantar na trompa (gravidez tubria stmica, ampular, infundibular ou fimbriria), no ovrio (prenhez ovariana), no ligamento largo (gestao intraligamentar) e no peritnio (gravidez abdominal). No tero, mas fora da sua localizao habitual, a gestao pode se desenvolver no colo uterino (prenhez cervical) e no interstcio tubrio (gravidez intersticial). As localizaes e as respectivas freqncias de ocorrncia da gestao ectpica esto demonstradas na Figura 1, evidenciando que a prenhez tubria ampular responde por mais de 98% dos casos de ovos implantados em locais inadequados.Figura 9 Freqncias em ordem decrescente de localizao:
1. 2. 3. 4. Ampular 55% Istmica 25% Fimbriria 17% Intersticial 2%

De acordo com o Decreto-Lei n. 2848, de 7 de dezembro de 1940, art. 128, inciso II, do Cdigo Penal, o abortamento ermitido quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de outra forma de violncia sexual. Constitui um direito da mulher, que tem garantido, pela Constituio Federal e pelas Normas e Tratados Internacionais de Direitos Humanos, o direito integral assistncia mdica e plena garantia de sua sade sexual e reprodutiva. O Cdigo Penal no exige qualquer documento para a prtica do abortamento nesse caso, a no ser o consentimento da mulher. Assim, a mulher que sofre violncia sexual no tem o dever legal de noticiar o fato polcia. Deve-se orient-la a tomar as providncias policiais e judiciais cabveis, mas, caso ela no o faa, no lhe pode ser negado o abortamento. O Cdigo Penal afirma que a palavra da mulher que busca os servios de sade afirmando ter sofrido violncia deve ter credibilidade, tica e legalmente, devendo ser recebida como presuno de veracidade. O objetivo do servio de sade garantir o exerccio do direito sade. Seus procedimentos no devem ser confundidos com os procedimentos reservados polcia ou Justia.

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5. Ovariana <0,5% 6. Abdominal <0,1%

Etiologia e Etiopatogenia
No processo de fecundao, o vulo captado pelas fmbrias tubrias, levado at o tero externo da trompa (ampola) e a fertilizado. Conduzido por movimentos ciliares peristlticos, o ovo recm-fecundado migra para o stio tubrio interno e, a seguir, para a cavidade uterina, onde se implanta (nidao ovular). Sempre que esse processo for dificultado ou que o leito fisiolgico de nidao se mostre no receptivo, haver a possibilidade de implantao em local anterior (gravidez tubria) ou posterior (prenhez cervical) ao corpo uterino. Alteraes na pelve (aderncias, tumores), na anatomia das trompas (obstruo, estenoses), na fisiologia de seu epitlio ciliar (infeces, colabamentos) ou na estrutura do endomtrio do corpo uterino (cicatrizes, fibroses) predispem ao surgimento de gravidez ectpica.

Ampular 55% Intersticial 2% Istmica 25%

Fimbriria 17%
Figura 10: Localizaes da gravidez ectpica

Fatores de Risco Maiores

Salpingites e endossalpingites, em especial por Chlamydia trachomats ou por Neisseria gonorrhoeae. Alteraes anatmicas da trompa, como divertculos, tumores e hipoplasia. Dispositivo intra-uterino. Gravidez ectpica anterior, principalmente quando a conduta foi conservadora. Endometriose plvica Procedimentos cirrgicos prvios, como a laqueadura e a plstica tubria.

Fatores de Risco Menores

lnfertilidade tratada com indutores de ovulao. Mltiplos parceiros sexuais. Infeco ginecolgica antiga, como a tuberculose genital. Cirurgias abdominais prvias, como a apendicectomia. Tabagismo.

Quadro clnico e Diagnstico

O ideal que o diagnstico seja feito antes que os sintomas mais exuberantes apaream, pois disso depender o tratamento e o prognstico da paciente. Evita-se assim hemorragia por vezes intensa e a necessidade de intervir cirurgicamente em carter emergencial.

Diagnstico Clnico

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Gravidez Tubria
A gestao tubria em trompa ntegra e organizada cursa com sintomatologia discreta, embora raramente evolua para alm de 12 semanas de gravidez. Os sintomas iniciais, quando da resoluo do processo, variam entre uma simples e discreta dor abdominal, por vezes irradiada para o ombro (sinal de Laffon) e acompanhada de sangramento de pequena monta e de palidez cutnea, quando do abortamento tubrio. O quadro mais exuberante, caracterizado por abdome agudo, alteraes hemodinmicas e choque hipovolmico, ocorre mais frequentemente nos casos de rotura da trompa. O exame fsico mostra tero menor do que o esperado para a idade gestacional, equimose periumbilical (sinal de Cullen), abaulamento e dor ao toque digital do fundo-de-saco posterior de Douglas (sinal de Proust) e dor mobilizao do colo uterino, que se encontra amolecido. A palpao da massa anexial s possvel na metade dos casos. Conduta esclarecedora que pode ser assumida na suspeita de gravidez tubria rota a culdocentese (Figura 2), que consiste na puno com agulha longa e de grosso calibre do fundo-de-saco de Douglas, que ao revelar sangue incoagulvel, refora substancialmente o diagnstico. Do ponto de vista clnico, como j dito, a evoluo da prenhez tubria pode ser aguda, quadro exuberante e severo que caracteriza a rotura tubria, e subaguda, quadro no mais das vezes de progresso insidiosa que acompanha o abortamento tubrio. O comportamento clnico da gravidez ovariana e da gestao intersticial muito semelhante ao da tubria, reservando o diagnstico diferencial para o procedimento de imagem, em especial a ultra-sonografia. Figura 11: gravidez tubria ntegra

Gravidez Abdominal
A gravidez abdominal pode ser primria, de difcil comprovao, ou secundria implantao do ovo na trompa, ampola ou fmbria, seguida de abortamento para a cavidade abdominal e posterior reimplantao do saco gestacional, preferentemente no ligamento largo, no fundo-desaco de Douglas ou no grande omento. Na grande maioria das vezes o seu diagnstico clnico difcil, podendo ser suspeitado pela queixa de dor abdominal induzida por movimentos fetais e pela impreciso do contorno uterino ao exame fsico, com as partes fetais superficiais e

tero Saco ovular

Figura 12: Gravidez abdominal a termo. Observar o saco ovular e o tero

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facilmente palpveis. O exame ultra-sonogrfico pode no ser conclusivo, em especial nas gestaes avanadas, onde de utilidade para o diagnstico a perfuso venosa de ocitocina seguida da percepo pela palpao abdominal das metrossstoles. Nesse tipo de gravidez ectpica existe a possibilidade do desenvolvimento fetal at idades mais avanadas, com alta prevalncia de malformaes estruturais do concepto. A morte fetal comum e pode ser acompanhada de processos degenerativos adiposos (adipocere) ou de deposio de clcio (litopdio). Essa evoluo pode ser lenta e, desde que no haja repercusso em rgos vizinhos, assintomtica.

Gravidez Ovariana
O curso da gravidez ovariana similar ao da tubria, e o diagnstico diferencial entre as duas difcil, na maioria das vezes histolgico, exigindo-se, para que a primeira seja atestada, que os quatro critrios de Spegelberg sejam preenchidos: A trompa do ovrio comprometido deve estar intacta. Saco gestacional deve estar implantado no ovrio. A gravidez deve estar conectada ao tero pelo pedculo tubo-ovariano. Deve ser encontrado tecido ovariano na parede do saco gestacional.

Gravidez Cervical
A gravidez cervical, caracterizada por hemorragia incontrolvel do colo uterino, muito rara, embora com o incremento dos procedimentos de fertilizao assistida, essa ocorrncia tenda a aumentar. Entre 1983 e 1997, a literatura descreveu 62 casos de gestao cervical nica diagnosticados em multparas, entre cinco e sete semanas de gravidez, que, na maioria das vezes, informavam episdio anterior de abortamento O seu diagnstico clnico se faz pela visualizao do colo uterino, aumentado e congesto, ou pelo toque vaginal, que poder detectar tumorao cervical dolorosa e de sangramento fcil.

Gravidez Ectpica Combinada

combinao caracterizada pela presena simultnea de gestaes intra-uterina e extra-uterina, na maioria das vezes nas trompas, consequentes ovulao mltipla com diferentes stios de nidao. Sua incidncia tem crescido com os procedimentos de fertilizao assistida, onde drogas indutoras da ovulao so empregadas. A sintomatologia e o exame fsico seguem os quadros clssicos de gravidez tubria, e o tratamento deve estar voltado para a remoo da gestao ectpica sem prejuzo para a prenhez tpica, procedimento mandatrio e, quando o ovo extra-uterino est implantado na trompa.

Diagnstico Laboratorial
A associao da dosagem plasmtica da frao beta do hormnio gonadotrfico corinico (-HCG) com a ultrasonografia transvaginal permite detectar cerca de 90% das gestaes ectpicas. A eficincia dos mtodos, quando simultaneamente empregados, pode chegar a 100%, caso o valor da -HCG seja superior a 1.500 mUI/ml e a ultra-sonografia afirmar a ausncia de saco gestacional intra-uterino. Alm deste achado, a concentrao de -HCG no plasma materno, quando a gestao tpica, dobra a cada dois dias, perodo que no respeitado pela prenhez ectpica em que a produo desse hormnio sofre incremento de modo bem mais lento. A dopplervelocimetria, ao mostrar fluxo sangneo de baixa resistncia na artria tubria do lado supostamente comprometido e ao sugerir intensa neoformao vascular em possvel tumorao observada pela ultra-sonografia, pode auxiliar na confirmao diagnstica da prenhez tubria. A videolaparoscopia para o diagnstico est indicada quando os demais mtodos no possibilitaram o diagnstico de certeza da gravidez ectpica, constituindo-se na grande maioria dos casos, recurso propedutico e teraputico de eleio.

Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial da gestao ectpica se faz com outras afeces abdominais agudas, tais como: Gravidez tpica. Abortamento tpico.

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Toro de cisto de ovrio. Rotura de cisto folicular ou de corpo amarelo gravdico. Processo inflamatrio anexial. Apendicite aguda. Mioma subseroso torcido. Infeco urinria aguda. Endometriose.

A Tabela 2 apresenta os dados clnicos essenciais da prenhez ectpica quando comparado ao de outras situaes que se prestam, com maior frequncia, para confundir o seu diagnstico, como a doena inflamatria plvica, as doenas ovarianas, o abortamento tpico e a gravidez intra-uterina.

Tratamento
O tratamento da prenhez ectpica pode ser resumido em trs segmentos principais: a gestao tubria, a prenhez abdominal e a gravidez cervical. Todas as outras formas de gestao ectpica a uma dessas se assemelham, pelo que no terem sido aqui individualizadas.

Prenhez Tubria
No passado o tratamento da gravidez tubria ou da prenhez ovariana, em qualquer estgio evolutivo, era sempre feito por laparotomia e implicava a remoo da trompa ou do ovrio acometido. Na atualidade, os avanos tecnolgicos, com o diagnstico precoce e pelo surgimento de procedimentos menos invasivos, e at mesmo conservadores, a cirurgia mutiladora est indicada somente na vigncia de descompensao hemodinmica da paciente.

Tratamento Cirrgico
O tratamento cirrgico a primeira escolha quando acontece a rotura tubria acompanhada de anemia importante e de hipotenso arterial materna. tambm indicado nos casos em que o dimetro mdio do saco gestacional ultrapassa 4cm, medido pela ultra-sonografia, e na presena de dor plvica que persiste por perodo superior a 24 horas. A cirurgia laparoscpica tem preferncia sobre a laparotomia por apresentar menor custo, menor perda sangnea, menor exigncia anestsica e recuperao mais rpida. A laparotomia assume importncia quando a paciente demonstrar sinais de descompensao hemodinmica. Antes de comear a cirurgia para tratamento de prenhez ectpica deve-se verificar a disponibilidade de hemoderivados para possvel reposio sangunea. A salpingostomia linear laparoscpica recomendada para a gravidez ampular. Aps inciso linear tubria o saco gestacional removido por suco. J a gravidez stmica deve ser tratada com inciso transversa na trompa e anastomose das pores restantes. A salpingectomia fica reservada para os casos de sangramento intenso, rotura tubria extensa ou quando houver indicao de esterilizao definitiva. Os maiores argumentos contrrios cirurgia conservadora da gestao tubria so a possibilidade de falha na remoo integral do tecido trofoblstico, com posterior implante no peritnio, e a maior freqncia de prenhez ectpica recorrente. Para todos os procedimentos cirrgicos, o seguimento ps-operatrio deve incluir dosagens plasmticas semanais de -HCG, at sua completa negativao, e abstinncia sexual, at o primeiro fluxo menstrual. Quando os exames resultarem na presena de atividade trofoblstica residual, a administrao intramuscular de methotrexate, na dose de 50mg/m2 de rea corporal, reduz em 90% a chance de permanncia do tecido trofoblstico ativo.

Conduta Medicamentosa
O tratamento medicamentoso da prenhez ectpica pela administrao de methotrexate, evita os custos e os riscos do procedimento cirrgico, sendo conduta de escolha em diversos servios para o manuseio da prenhez tubria. Os critrios clnicos para utilizao da conduta medicamentosa so: Gestao tubria ntegra

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Saco gestacional menor que 3,5-4cm de dimetro mdio medido pela ultra-sonografia. Ausncia de hemorragia intra-abdominal intensa; Idade gestacional inferior a 6 semanas

O methotrexate antagonista do cido flico e inibe a produo das purinas e das pirimidinas, interferindo na sntese de DNA e na multiplicao celular. Sua ao sobre o tecido trofoblstico evidente, e o esquema posolgico mais empregado : ou 1 mg de methotrexate por kg de peso corporal, administrados por via intramuscular em dias alternados at a queda na dosagem plasmtica de beta hCG, necessariamente superior a 15% no intervalo de 48 horas, empregado em associao com o cido folnico (fator de resgate do cido flico). 50 mg de methotrexato por m2 de rea corporal, administrados por via intramuscular em dose nica.

Outra possibilidade para o uso do metthotrexate a injeo direta de altas doses no stio de implantao do ovo. Esta alternativa tem como vantagem a diminuio dos efeitos colaterais da droga e como desvantagem a necessidade de procedimentos invasivos para a sua administrao, laparoscopia ou puno do ovo ectpico guiada pela ultra-sonografia. Os principais efeitos colaterais do methotrexate so: supresso medular de pequena intensidade, que pode ser controlada pela administrao de cido folnico e que cessa com a descontinuidade da droga; toxicidade heptica aguda e crnica; estomatite; dor abdominal; fibrose pulmonar e alopcia. Est indicada nas pacientes Rhnegativo anti-D para a preveno de possvel isoimunizao materna.

Prenhez Abdominal
O tratamento da prenhez abdominal fundamentalmente cirrgico e indicado to logo o diagnstico tenha sido feito e haja recursos para lidar com grande perda sangunea. Tendo sido constatada a morte fetal, alguns servios advogam aguardar algum tempo para a operao, perodo em que a degenerao placentria diminui os riscos de hemorragias de vulto. No ato operatrio, conduta mais recomendada a retirada do feto e de parte dos anexos, mantendo-se a placenta no seu sitio de implantao. Tentativa de descolamento placentrio pode causar hemorragia vultosa pela intensa vascularizao observada no seu leito. O procedimento deve ser complementado com a administrao de methotrexate nas doses j referidas neste captulo. As excees ficam para implantaes em locais onde, sabidamente, a rede vascular pobre ou para as placentas que se descolam espontaneamente, fato mais comum quando a morte fetal j ocorreu h algum tempo.

Prenhez Cervical
Diversos so os procedimentos propostos para tratar a prenhez cervical sem comprometer a fertilidade da mulher pela prtica da histerectomia total. Destaca-se a curetagem do colo do tero seguida da hemostasia por balo introduzido na crvice uterina, a embolizao ou ligadura da artria uterina e o tratamento medicamentoso com methotrexate nas doses anteriormente discutidas. Este ltimo procedimento tem a preferncia da literatura.

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DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

A doena trofoblstica gestacional (DTG) engloba grupo heterogneo de leses caracterizadas por proliferao anormal do trofoblasto. Basicamente a DTG atualmente dividida entre mola hidatiforme e tumores trofoblsticos gestacionais. O termo neoplasia trofoblstica no mais utilizado, uma vez que as molas invasoras no so verdadeiras neoplasias. Os tumores gestacionais podem ser classificados clinicamente em no metastticos e metastticos, sendo estes divididos entre alto e baixo risco. A gravidez molar se caracteriza histologicamente por anormalidade dos vilos corinicos em diversos graus de proliferao trofoblstico e edema do estroma viloso. A ausncia ou presena do feto classifica a mola em completa e parcial.

Fatores de Risco
Como a etiologia da doena ainda desconhecida, diversos fatores de risco podem estar relacionados com a DTG. A mola hidatiforme mais freqente nas mulheres com mais de 40 anos que apresentam problemas de infertilidade e que referem histria de gestao molar anterior. A idade materna importante fator de risco e mantm com a DTG correlao exponencial, onde as adolescentes mostram pequena incidncia da doena e as mulheres com 45 anos de idade apresentam 10-20 vezes mais DTG do que mulheres entre 20 e 40 anos. A incidncia aps 50 anos muito elevada.

Formas Clnicas MOLA COMPLETA:

caracterizada pela degenerao hidrpica das vilosidades coriais, fato que d origem s vesculas (hidtides) que atestam a doena, por serem de fcil diagnstico macroscpico. Figura 13: mola hidatiforme Em funo do diagnstico cada vez mais precoce, a mola completa pode mostrar alteraes morfolgicas sutis e ser confundida com a mola parcial ou com o aborto no-molar. O vilo corinico se transforma em uma massa de vesculas de tamanho variado. Caracteriza-se histologicamente por: 1. Degenerao hidrpica do estroma, 2. Ausncia de vasos 3. Proliferao trofoblstica em graus variados 4. Ausncia de feto e mnio A composio gentica , em 85% das vezes, 46XX, de origem totalmente paterna. Este fenmeno denominado andrognese, onde o vulo fecundado por um espermatozide haplide que duplica seus cromossomos por meiose, sendo ento homozigoto. Os cromossomos maternos esto ausentes ou inativos. A maioria das molas completas diplide, enquanto as incompletas so triplides. A recidiva alta, em torno de 1-2%, mesmo com parceiros distintos, sugerindo alterao do ocito. O risco de desenvolvimento de tumor trofoblstico oriundo da mola completa de 20%.

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MOLA PARCIAL
caracterizada por modificaes hidticas focais e menos avanadas, com presena de tecido fetal. Pequena percentagem do vilo apresenta-se avascular, enquanto o restante apresenta funo fetoplacentria normal. A hipeplasia trofoblstica no generalizada, e sim, focal. O caritipo triplide, 69XXX 69XXY 69XYY, com dois componentes paternos e um materno. O feto triplide, com mltiplas alteraes, na maioria das vezes invivel. Nos fetos normais o acompanhamento com USG e o estudo citogentico fundamental. Eventualmente pode ocorrer uma gestao gemelar de mola completa e feto normal, associao que apresenta um risco de 50% de resultar em doena trofoblstica persistente. O risco de um tumor trofoblstico no metasttico aps a mola hidatiforme de 4-8% e o risco de coriocarcinoma aps a mola parcial muito baixo.

Figura 14: mola embrionada

CISTOS TECALUTENICOS
Em muitos casos de mola hidatiforme os ovrios apresentam mltiplos cistos teca-lutenicos, que variam de tamanho, podendo atingir at 10 cm ou mais. Sua incidncia estimada em 25-60% e resultam de estimulao contnua dos ovrios pela gonadotrofina secretada pelo trofoblasto. Em geral, se associam a molas volumosas e com longo tempo de evoluo. Podem evoluir para tores e sua presena, principalmente quando bilateral, se associa a maior incidncia de doena trofoblstica persistente. Regridem aps o parto, sendo contra-indicada a ooforectomia.

Cistos teca-lutenicos

Figura 15: cistos tea-lutenicos

QUADRO CLNICO:
SANGRAMENTO: Est presente em todos os casos, podendo variar de intensidade. Pode ocorrer no abortamento molar ou persistir de forma intermitente por semanas. Quando muito intenso pode levar anemia. VOLUME UTERINO: O tero cresce mais rapidamente que o habitual, estando, com freqncia, maior que o esperado para a idade gestacional. Sua consistncia excessivamente amolecida pode dificultar a palpao.

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ATIVIDADE FETAL: Na mola completa, mesmo com o crescimento uterino, os movimentos e a atividade cardaca esto ausentes. HIPERTENSO: A pr-eclmpsia (PE) se associa, com freqncia, mola em razo da grande massa trofoblstica. A ocorrncia de PE antes de 20 semanas bastante sugestiva de mola. HIPEREMESE: Podem ocorrer nuseas e vmitos mais exacerbados TIREOTOXICOSE: Os nveis de hormnio tireoidianos geralmente esto elevados, porm o hipertireoidismo ocorre apenas em 2% dos casos. EMBOLIA PULMONAR: Quantidade variada de trofoblasto pode cair na corrente sangunea no momento do esvaziamento uterino, resultando em embolia pulmonar. Trata-se de evento raro e para alguns autores pode estar relacionado induo medicamentosa antes do esvaziamento uterino.

DIAGNSTICO:
A visualizao das vesculas durante o aborto representa um sinal caracterstico da mola. A expulso ocorre, habitualmente, com 16 semanas. O sangramento vaginal intermitente associado ao tamanho uterino maior que o esperado tambm so muito sugestivos de mola. Devemos sempre considerar a possibilidade de erro na estimativa da idade gestacional, presena de miomas, polidramnia e gemelidade. A USG propicia diagnstico acurado de mola. A dosagem de -HCG muito superior ao esperado confirma o diagnstico. Atualmente o uso em larga escala das dosagens de -HCG e da USG faz com que o diagnstico seja bastante precoce, minimizando sinais mais tardios da mola.

PROGNSTICO:
O diagnstico e o tratamento precoces reduziram a mortalidade praticamente a zero, porm casos com evoluo arrastada, sangramento persistente e anemia importante esto mais sujeitos infeco e sepse. O esvaziamento precoce no diminui a prevalncia de tumor trofoblstico, que de 20%.

TRATAMENTO:
O tratamento consiste no esvaziamento uterino (aspirao e curetagem) e acompanhamento para deteco de tumor trofoblstico persistente ou transformao maligna. Devemos realizar a busca de metstase antes mesmo do esvaziamento, com a realizao de RX trax. A tomografia computadorizada e ressonncia magntica s esto indicadas nos casos de suspeita clnica de metstase heptica ou cerebral. Os casos de gemelidade com feto sem cromossomopatias caracterizam um problema ainda sem soluo, uma vez que nem os riscos maternos nem o benefcio fetal esto claros. Atualmente, o diagnstico precoce propicia o esvaziamento com tero ainda pequeno, o que minimiza muito os riscos do procedimento e possibilita a correta avaliao e correo dos distrbios que a paciente possa apresentar. QUIMIOTERAPIA PROFILTICA: assunto controverso, uma vez que as drogas utilizadas so txicas e no h comprovao de melhora no prognstico. HISTERECTOMIA: Est indicada em idade avanada e prole constituda, principalmente em mulheres com mais de 40 anos, quando a incidncia de tumor trofoblstico elevada. ACOMPANHAMENTO: Evitar gravidez durante um ano Dosagem de -HCG semanal ou quinzenal No intervir caso -HCG esteja em queda. A manuteno dos nveis ou sua elevao demanda avaliao e provvel teraputica Aps a negativao do -HCG, passar a dosar mensalmente por 06 meses e posteriormente a cada dois meses, num total de 01 ano Encerrar acompanhamento e liberar gestao com 01 ano

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TUMOR TROFOBLSTICO GESTACIONAL

Compreende a mola invasora, o coriocarcinoma e o tumor de stio placentrio. Pode se desenvolver a partir da mola (50%), de uma gestao normal (25%), aborto (25%), inclusive prenhez ectpica. So classificados em no metasttico e metasttico, este ltimo podendo ser de baixo ou de alto risco. O diagnstico feito a partir da persistncia de nveis elevados de -HCG.

CORIOCARCINOMA:
a forma mais maligna dos tumores trofoblsticos. Pode ser considerado como carcinoma do epitlio corinico, possuindo uma exagerada capacidade de invaso e eroso vascular. As metstases ocorrem principalmente para pulmo e vagina, podendo tambm surgir na vulva, rins, fgado e ovrios. Os cistos teca-lutenicos esto presentes em 1/3 dos casos.

MOLA INVASORA:
O trofoblasto apresenta uma capacidade exagerada de invaso local, para miomtrio, peritnio e rgos adjacentes, como a vagina. Sua capacidade de originar metstases distncia pequena.

TUMOR DE STIO TROFOBLASTCO:

Muito raro, pode ser secundrio mola, gestao normal e aborto, incluindo prenhez ectpica. Apresenta como principal sintoma o sangramento persistente. constitudo por clulas produtoras de prolactina e poucas clulas produtoras de gonadotrofina, desta forma, o -HCG pode ser normal ou elevado. Caso a doena esteja restrita ao tero a histerectomia pode representar a cura. As pacientes com metstase tem prognstico pior. DIAGNSTICO: Toda a paciente que apresentou mola hidatiforme se encontra sob risco de apresentar tumor trofoblstico. A principal arma para o diagnstico o acompanhamento. Todos os sangramentos persistentes aps aborto ou gestao normal devero ser investigados por curetagem uterina. Em alguns casos, a presena de metstase que leva ao diagnstico. A persistncia de -HCG positivo na ausncia de nova gravidez indicativa de tumor trofoblstico. A investigao com tomografia computadorizada e ressonncia magntica se impe. TRATAMENTO: So consideradas de baixo risco aquelas pacientes que: No apresentam metstase, Apresentam metstase, mas com tempo de durao da doena inferior a quatro meses. apresentam nveis de -HCG menores que 40000 mUI/ml No realizaram quimioterapia prvia Sem metstase cerebral ou heptica.

Estas pacientes devero ser tratadas com monoterapia, habitualmente methotrexate. O tratamento monoterpico nestas pacientes apresenta um xito de aproximadamente 100%. So consideradas de alto risco aquelas pacientes que apresentam as seguintes caractersticas: Doena com mais de quatro meses de durao, nveis de -HCG maiores que 40000 mUI/ml, Quimioterapia prvia sem resultados, Metstase cerebral ou heptica Tumor aps gestao normal.

Neste caso devem-se utilizar poliquimioterapia com methotrexate, actinomicina, ciclofosfamida e vincristina. O tratamento para o tumor de stio trofoblstico ainda desconhecido. Muitos autores recomendam a histerectomia. A quimioterapia no parece ser eficaz.

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PROGNSTICO: O prognstico das pacientes sem metstase muito bom quando a quimioterapia iniciada precocemente, assim como aquelas de baixo risco. As pacientes de alto risco apresentam remisso em torno de 45-65% Todas as mulheres que apresentaram tumor de stio trofoblstico esto sob risco de recidiva em uma prxima gestao. No parece haver alterao de fertilidade ou do resultado perinatal.

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