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Curso Tcnico em Radiologia Mdica DENSITOMETRIA SSSEA

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Professor: Edmilson Lessa

INTRODUO Nas ltimas dcadas, a osteoporose foi amplamente reconhecida como um importante problema de sade pblica. E a doena sseo-metablica mais comum, afetando pelo menos 30% de todas as mulheres na ps-menopausa. diminuio da massa ssea associada osteoporose a principal responsvel pela alta incidncia de fraturas em mulheres na ps-menopausa e nos idosos de ambos os sexos. Nos E.U.A, ocorrem anualmente cerca 500.000 fraturas vertebrais e 250.000 fraturas de colo de fmur devido a osteoporose. As fraturas femorais so as mais graves, fatais em 12 - 20% dos casos precipitam tratamento em longo prazo em metade daqueles que sobrevivem, com custos estimados em US$ 7 A 10 bilhes anuais. Nesse sentido, muitos esforos tm sido concentrados a se evitar e/ou diminuir esse nus para o paciente e para a sociedade; o resultado dessa mobilizao da comunidade cientifica levou a uma melhor compresso da fisiopatologia da osteoporose, assim como, a progressos significativos nas formas de diagnsticos precoces e tratamento da doena. At o momento, a melhor forma de se evitar as complicaes resultantes da osteoporose o diagnstico precoce da perda de massa ssea, vrios estudos tm mostrado que quanto mais cedo essa perda for identificada e tratada, melhores sero resultados em longo prazo em termos de parada do processo ou de ganho substancial de massa ssea. Nem todas as mulheres na ps-menopausa apresentam diminuio acentuada da massa ssea. Estima-se que, em cerca de 1/3 de todas as mulheres na ps-menopausa, a diminuio da massa ssea atinja rapidamente os dos nveis do limiar de fratura. Ocorre que, devido a sua natureza insidiosa, a falta de sintomatologia clnica antes de ocorrerem fraturas e ausncia de marcadores clnicos e laboratoriais especficos, o diagnstico desta doena quase impossvel, sem o auxlio das tcnicas desenvolvidas nas ltimas duas dcadas. O desafio do mdico , portanto identificar, o mais precocemente possvel, as mulheres pertencentes s esse grupo de alto risco. A densitometria ssea revolucionou, nos ltimos 20 anos, a investigao diagnstica da massa ssea. Trata-se de um mtodo sensvel e preciso. Os baixos erros de preciso aliados alta sensibilidade fazem com que a densitometria seja til tanto no diagnstico, quanto no seguimento do paciente com osteoporose. Outros mtodos tambm foram desenvolvidos e/ou aperfeioados. Entretanto, a densitometria desponta, em todo mundo com posio de destaque. Seu emprego permite o diagnstico precoce da diminuio da massa ssea e a estimativa do risco de fratura, ambos de forma no invasiva, rpida, de baixo custo, de baixa exposio e radiao, podendo ser inclusive empregada no screening populacional para osteoporose.

OSTEOLOGIA Funes do osso Funo locomotora Nossos ossos longos atuam como verdadeiras alavancas e assim possibilitam nossa locomoo. Que so feitas atravs de aes musculares (Os movimentos) . Funo protetora Tem a finalidade de proteger os rgos vitais. O osso constitui a maior reserva e clcio e minerais de nosso organismo. Sua funo metablica produzir clula no sangue e armazenar o clcio. Sendo responsveis pelos batimentos cardacos, respirao, amamentao, digesto, viso e reproduo. FASES EVOLUTIVAS DOS OSSOS: Crescimento. Maturao. Envelhecimento. Osteo- formao (pelos osteoblastos). Reabsoro- ssea ( Pelos osteoclastos). ARQUITETURA SSEA. Os tecidos sseos um tecido celular altamente vascularizado. Durante a vida, o clcio e os demais minerais dos ossos encontra-se em remodelao constante. Durante a infncia, o clcio sseo remodela-se em 100% a cada ano e na etapa adulta em 18 %. Os ossos so constituidos de: Tecido compacto. (20%) Tecido esponjoso. (80%) Tecido moles (medula,vasos,nervos) Substncia compacta o mesmo que tecido Cortical. Substncia Esponjosa o mesmo que tecidoTrabcular. Tipos de ossos Trabcular Corpos Vertebrais. Ossos chatos. Cortical Revestimentos O OSSO TRABECULAR compacto e metabolicamente mais ativo do que o osso cortical. formado por lmina de ossos horizontais e verticais, que formam uma resistncia mecnica da estrutura ssea. O processo de remodelao tem lugar tanto nas capas internas como nas externas de cada lmina.
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O osso trabcular nutre-se a partir superfcie e no possui irrigao prpria. As trabculas afinam-se e sofrem micro fraturas, perdendo a conectividade entre si. Aumentando o risco de fraturas. OSSO CORTICAL Constitui cerca de 70 a 80 % do esqueleto humano. Ele est localizado nas partes externas dos ossos, rodeando o osso trabcula. E de crescimento rpido desenvolvendo-se durante o perodo embrionrio. A remodelao ssea varia de acordo com a idade do individuo e a superfcie ssea observada. OSSOS LONGOS Estrutura dos Ossos longos: Peristeo e Endsteo: O Peristeo uma membrana de tecido conjuntivo denso, muito fibroso, que reveste a superfcie externa da difise, fixando-se firmemente a toda a superfcie 'externa do osso, exceto cartilagem articular. Protege o osso e serve como ponto de fixao para os msculos e contm os vasos sangneos que nutrem o osso subjacente. O Endsteo se encontra no interior da cavidade medular do osso, revestido por tecido conjuntivo. A disposio dos tecidos sseos compactos e esponjosos em um osso longo responsvel por sua resistncia. Os ossos longos contm locais de crescimento e remodelao, e estruturas associadas s articulaes. As partes de um osso longo so as seguintes: Dilise: a haste longa do osso. Ele constitudo principalmente de tecido sseo compacto, proporcionando, considervel resistncia ao osso longo. Epfise: as extremidades alargadas de um osso longo. A epfise de um osso o articula, ou une, a um segundo osso, em uma articulao. Cada epfise consiste de uma fina camada de osso compacto que reveste o osso esponjoso e recoberto por cartilagem. Metfise: parte dilatada da difise mais prxima da epfise. Composio e organizao do osso: Os tecidos so compostos por trs fraes bsicas: Frao Orgnica. Frao Celular. Frao Mineral. Juntas estas trs fraes compem o que denominamos unidade funcional dos ossos. FRAO ORGNICA (35% representam a flexibilidade do osso) Ela composta de 90 a 95% tipo de protena denominada COLGENO tipo 1, encontrado em vrios tecidos do organismo humano. Os demais 5 a 10% so compostos de protenas no-colgenas responsveis pela fixao das fraes celulares e minerais. A incorreta formao desta matriz orgnica pode levar a distrbios graves como, por exemplo: OSTEOGENESE IMPERFEITA, na qual os ossos tornam-se quebradios com deformidades severas de fraturas recorrentes. Conhecida como a (DOENA DOS OSSOS DE VIDROS). FRAO MINERAL (65%, representa a rigidez e a resistncia do osso) composta principalmente por clcio, fsforo e carbonato, distribudos como cristais principalmente sob a forma de hidroxiapatita.
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Fixados nas matrizes orgnicos e produzidos pelos osteoblastos os cristais de hidroxiapatia (fosfato de clcio).So as formas minerais organizadas mais abundantes em nosso organismo. Confere ao tecido sseo dureza necessria alm da formao e armazenamento de CLCIO E FERRO. FRAO CELULAR So as trs principais clulas pertencentes ao tecido sseo: OS OSTEOBLASTOS OS OSTEOCLASTOS E O OSTECITO OSTEOBLASTOS So clulas pequenas. Sua principal funo sintentizar a matriz ssea, a qual composta principalmente por colgeno que sofrera posteriormente o processo de mineralizao. Na sua parede celular, encontra-se diversos receptores hormonais, Prostagladina, fatores de crescimento, etc. OSTEOCLASTOS So clulas grandes, MULTI-NUCLEADAS, que possuem atividade PROTEOLTICA, isto promovem a destruio de protenas. Isto significa que os OSTEOCLASTOS so responsveis pela destruio do tecido sseo velho, para possibilitar sua renovao. Da mesma forma que em outras regies de nosso organismo OSTECITOS. So clulas mais numerosas e originam-se dos OSTEOBLASTOS que ficam presos em lacunas dentro da matriz ssea. Possuem longas conexes CITOPLASMATICAS, atravs das quais se comunicam entre si e com os OSTEOBLASTOS. OS OSTECLATOS modulam a composio do fluido sseo desempenhando um papel importante na regulao da formao e reabsoro ssea. SUBSTNCIAS QUE REGULAM O METABOLISMO SSEO Vitamina D: Sua ao favorece a absoro do clcio no intestino para os vasos sanguneos, e da para os ossos e outros rgos. Calcitonina:Todas as vezes que, em nosso sangue as taxas de Clcio tendem a elevar-se alm do normal, este hormnio determina uma verdadeira represso nos osteoclastos, fazendo com que parem de reabsorver osso.(hormnio HIPOCALCEMIANTE) PTH: O hormnio da PARATIREIDE possui papel de HIPERCALCEMIANTE, todas as vezes que necessitamos de clcio para nossas funes orgnicas e este no ingerido, as Paratireides produzem maiores quantidades deste hormnio que estimular os osteoclastos que por sua vez aumentaro a reabsoro, aumentando os nveis de clcio no sangue. ESTRGENOS E TESTOSTERONA: So hormnios sexuais que estimulam indiretamente os OSTEOBLASTOS.Alm disto, eles estimulam a produo de CALCITONINA . DESENVOLVIMENTO DA MASSA SSEA. Entre os 20 e os 35 anos teremos formado cerca de 70% da massa ssea que teremos para toda vida.Portanto, aos 35 anos teremos acumulado o que se denomina "PICO DE MASSA OSSEA".J nos homens a perda menor. Aos 55 anos eles sofreram a perda de apenas 5%, e aos 65 anos no mais que 1.0% ou 1.5% ao ano.
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 Este fenmeno deve-se aos diferentes "Saldos" entre formao e reabsoro ssea. Durante a infncia e adolescncia, a formao ssea supera a reabsoro. SINTOMAS DA OSTEOPOROSE Diminuio global da massa ssea tanto a frao orgnica quanto a frao mineral estar Diminuda. Comprometimento da microarquitetura trabecular com a perda total da massa ssea, nos tecidos Trabeculares. As primeiras trabculas a serem comprometidas so as horizontais que so como vigas de sustentao aumentando assim a fragilidade do osso e o aumento de fraturas. APLICAES MAIS COMUNS DA DESINTOMETRIA SSEA A quantificao da densidade ssea; A avaliao do risco de fratura, que pode ser feita de dois tipos: Global: Utilizada para prever o risco de se ter qualquer um dos tipos de fratura por osteoporose. Regies estudadas: coluna vertebral baixa, colo do fmur, tero mdio do rdio; Localizadas: Para se prever o risco de fratura no quadril; examinam-se as regies do fmur proximal; Especialidades que lidam com osteoporose: Ginecologia Ortopedia Endocrinologia Geriatria Reumatologia Clnica da dor Fisioterapia Definies: Osteopenia: a deficincia mineral ssea sem fraturas demonstrveis; corresponde ao estgio com Melhor potencial de resposta ao tratamento e preveno de deformidades. Osteoporose: Significa "poros nos ossos", uma doena na qual o osso perde sua rigidez normal, tornando-se menos resistentes aos traumas. Conseqncias: deformidades na coluna vertebral, diminuio da altura e invalidez. Quadro clnico: fraturas, dor e deformidades. FATORES DE RISCO Fator de risco qualquer situao que aumenta a chance de um indivduo desenvolver (osteoporose). A osteoporose uma doena complexa, cujas causas no so totalmente conhecidas. Sabe-se que certos fatores esto associados com um maior risco para essa doena. Destacam-se: No modificveis: Ser mulher; O envelhecimento; Ser branco ou asitico; Ter histria familiar; Modificveis
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 Nveis hormonais baixo (menopausa ou retirada dos ovrios); Ausncia de menstruao por mais de seis meses (exceto gravidez); Tabagismo; Alcoolismo; Sedentarismo; Dieta pobre em clcio; Baixa exposio solar; Estrutura pequena e baixo peso; Uso de medicamentos, como por ex.: corticoesteroides, heparina, anticoagulantes e anticonvulsivantes; Doenas como insuficincia renal, hipertireoidismo, mieloma mltiplo, etc. TCNICAS PARA MEDIO DA MASSA SSEA Vrios mtodos tm sido empregados no estudo quantitativo do esqueleto em pacientes com osteoporose. As principais tcnicas desenvolvidas nos ltimos anos com essa finalidade foram a Densitometria por single (SPA) e dual photon (DPA), densitometria por X-ray dual energy (DEXA), TCQ (tomografia computadorizada quantitativa) e estudo por ultra-som: A -OPA e a DEXA so as metodologias que mais se tem usado aplicabilidade clnica, sendo consideradas, atualmente, como mtodos de escolha para avaliao da massa ssea. SPA (Single Photon Absortiometry)- Densitometria de Fton nico Equipamentos desenvolvidas no inicio da dcada de 1960, por Cameron & Sorenson. O istopo utilizado o lodeto de Sdio 125 (I125), com um nico nvel energtico, o que limita clinicamente a tcnica. Apresenta preciso de 1 a 3% e dose de radiao de 10 a 20 mRem. Mede a densidade mineral ssea de reas com pequena quantidade de tecidos moles, como punho/antebrao. OPA (Dual Photon Absorptiometry)- Densitometria de Fton Duplo Utiliza fonte de Gadolneo 153 (153 Gd), um radioistopo que emite ftons com duas energias distintas, permitindo a anlise de regies do corpo com espessuras variveis. Emitem 5mRem de radiao e preciso de 2 a 4%. O tempo gasto na realizao do exame de 20 a 40 min, dificultando a tcnica para o paciente e a preciso do exame. DEXA (Densitometria por raios-X de energia dupla) Com o objetivo de superar as limitaes da OPA, a fonte de 153 Gd foi substituda por uma fonte de raios que possui um aumento substancial na intensidade de sada do fluxo de radiao, o que possibilita um exame mais rpido(4 - 6 min), com menor erro de preciso, menor dose de radiao e melhor resoluo de imagens. Esse exame pode ser repetido com freqncia, permitindo um acompanhamento do paciente, uma vez que tem alta sensibilidade. A irradiao mnima. REALIZAO DE EXAME Todo paciente deve ser submetido a uma anamnese densitomtrica direcionada para os fatores de risco que possam interferir no exame; Remover todo o material que possa interferir com o feixe de radiao, tais como: jias, relgios, zperes, colchetes, botes, fivelas, etc. Verificar peso e altura. Observar se o paciente foi submetido a algum tipo de exame radiolgico contrastado; Evitar a ingesto de comprimidos que contenham clcio, pelo menos 2 horas antes do exame. O exame leva aproximadamente 15 minutos. O paciente pode ficar deitado sobre a maca com as pernas retas ou flexionada.
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Seqncia do Exame 1. Dados pessoais do paciente. 2. Escolha do protocolo. 3. Posicionamento do paciente: Coluna Lombar AP. Coluna Lombar Perfil. Fmur proximal AP. Corpo Inteiro. 4. Aquisio. 5. Anlise. 6. Liberao do paciente. ]- Laudo mdico. ANATOMIA DOS STIOS ANATOMIA DOS STIOS MAIS USADAS: COLUNA LOMBO-SACRA FMUR DIREITO ANATOMIA DOS STIOS MENOS USADA: FMUR ESQUERDO FMUR DUPLO ANTEBRAO DIREITO E ESQUERDO CORPO INTEIRO COLUNA LOMBO-SACRA POSICIONAMENTO: METADE DA T12 AT O INCIO DA L5 ANLISE: 1) SELECIONE O CONE DE ANLISE 2) ASSEGURE-SE DE QUE AS VRTEBRAS ESTEJAM CORRETAMENTE IDENTIFICADAS E QUE OS MARCADORES INTERVERTEBRAIS ESTEJAM NTRE OS CORPOS VERTEBRAIS, DEPOIS E S SELECIONAR RESULTADOS. CRITRIOS DE ANLISE
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O exame da coluna lombar em posio pstero-anterior avalia o segmento de L1 a L4, que usado para o diagnstico de osteoporose e que apresenta a melhor sensibilidade para a monitorao teraputica. O exame da coluna lombar na projeo lateral permite que se excluam as estruturas posteriores dos corpos vertebrais, minimizando os efeitos somatrios da doena osteodegenerativa sobre a densidade mineral ssea. Porm, a dificuldade de se posicionar o paciente e as deformidades torcicas comuns nos idosos faz com que a reprodutibilidade do exame seja inaceitvel. Desta forma, o exame lateral no indicado para o diagnstico de osteoporose e usado apenas em condies especiais.

FMUR POSICIONAMENTO 25 A 40 LINHAS AT O SQUIO E 25 LINHAS APS O TROCNTER MAIOR. ANLISE 1) SELECIONE O CONE DE ANLISE 2) NO AJUSTE ( MOVA, GIRE OU DIMENCIONE) OS ROI'S DO COLO A MENOS QUE ESTEJA OBVIAMENTE INCORRETOS. 3) O ROI DO COLO NO INCLUI NENHUMA PARTE DO TROCANTER MAIOR. 4) O ROI DO COLO EST PERPENDICULAR AO COLO FEMORAL. 5) O ROI NO PODE CONT{R NENHUMA PARTE DO SQUIO, SE O SQUIO ESTIVER INCLUIDO NA ROI DO COLO, O PROGRAMA AUTOMATICAMENTE TIPICAFICA O OSSO COMO NEUTRO. CRITRIOS DE AVALIAO A anlise do exame de fmur proximal envolve a medida de BMD em trs regies: colo de fmur, trocnter maior e a regio do Tringulo de Wards (rea de menor densidade da regio proximal do fmur, com predomnio de osso trabecular). Esta rea de Wards no pode ser usada para o diagnstico de osteoporose, pois superestima o percentual esperado de indivduos osteoporticos, conforme o ltimo Consenso da International Society for Clinicai Densitometry . O programa tambm nos fornece uma medida de todo o fmur proximal, o fmur total, que por ser menos dependente de posicionamento e apresentar um coeficiente de variao menor, pode ser muito til no seguimento do paciente.
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ANTEBRAO POSICIONAMENTO CENTRALIZAR O BRAO SOB O ACESSRIO PARA ANTEBRAO, LASER SOB POSIO CENTRALIZADA COM O PULSO, ADJACENTE A ESTILIDE DA ULNA. ANLISE: 1) SELECIONE O CONE DE ANLISE 2) DE PREFERENCIA NO AJUSTE ( MOVA, GIRE OU DIMENCIONE) CRITRIOS DE ANLISE A avaliao da BMD do antebrao pode ser til em trs situaes: no hiperparatiroisdismo primrio, pois a perda ssea tende a afetar predominantemente o osso cortical, que pode ser avaliado de forma sensvel na difise do rdio; quando o fmur ou a coluna lombar no puderem ser avaliados, para complementao diagnstica; e nos pacientes com antecedentes familiares de fratura de Colles (rdio distai), pois o fator gentico muito importante neste tipo de fratura. Trs regies so delimitadas: o rdio ultra-distaL (com predomnio de osso trabecular), a regio diafisria do rdio e ulna (com predomnio de osso cortical) e a regio intermediria que inclui tanto osso cortical quanto trabecular. CORPO INTEIRO POSICIONAMENTO: CENTRALIZAR O PACIENTE NA MESA DE ACORDO COM AS LINHAS J EXISTENTE, ALINHAR 3CM ABAIXO DA ALMOFADA, CORREIAS E VELCRO BEM FIXADO AS PERNAS E NOS PS. ANLISE: 1) SELECIONE O CONE DE ANLISE 2) CABEA: O CORTE EST LOCALIZADO IMEDIATAMENTE ABAIXO DO QUEIXO.

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3) BRAO DIREITO E ESQUERDO: AMBOS OS CORTES DO BRAO PASSAM PELA CAVIDADE DOS CORPOS, CERTIFIQUE-SE DE QUE OS CORTES SEPARAM OS BRAOS DAS MOS DO CORPO. 4) COLUNA DIREITA E ESQUERDA: AMBOS OS CORTES DA COLUNA FICAM O MAIS PERTO POSSVEL DO CORPO E INCLUEM A CAIXA TORACICA. 5) PELVE DIREITA E ESQUERDA: AMBOS OS CORTES DA PELVE PASSAM PELO COLO DO FMUR E NO TOCAM A PELVE. 6) PELVE TOPO: O CORTE DA PARTE SUPERIOR DA PELVE FICA IMEDIATAMENTE ACIMA DESTA. 7) PERNA DIREITA E ESQUERDA: AMBOS OS CORTES DA PERNA SEPARAM AS MOS E ANTEBRAOS DAS PERNAS. 8) CENTRO PERNA: O CORTE CENTRO PERNA SEPARA AS PERNAS DIREITA E ESQUERDA.

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