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4) MARCHAPARKINSONIANA(FESTINANTE); Rowland (1997), Adam & Victor (1998), observaram que, os pacientes com doena de Parkinson ficam de p em uma

postura de flexo geral, com a coluna inclinada para frente, a cabea inclinada para baixo, os braos moderadamente fletidos nos cotovelos e as pernas ligeiramente fletidas. Os pacientes ficam de p imveis e rgidos, com escassos movimentos automticos dos membros e uma expresso facial fixa, como mascara, e piscando raramente. Embora os braos se mantenham imveis, h freqentemente um tremor afetando os dedos e punho, de 4 a 5 ciclos por segundo. Ao caminharem, seu tronco se inclina ainda mais para frente; os braos permanecem imveis do lado do corpo ou so flexionados ainda mais e levados um pouco frente do corpo. Os braos no balanam. Quando o paciente caminha, as pernas permanecem dobradas nos quadris, joelhos e tornozelos. Os passos so curtos, de modo que os ps apenas deixam o solo e a sola dos ps se arrasta no cho. A marcha com passos caracteristicamente pequenos denominada marche petis pas. A locomoo para frente pode levar a passos sucessivamente mais rpidos, podendo o paciente cair se no for apoiado; este andar cada vez mais rpido chamado de festinao. Quando empurramos para frente ou para trs, os pacientes podem no conseguir compensar por movimentos de flexo ou extenso do tronco. A conseqncia uma serie de passadas propulsivas ou retropulsivas. Os pacientes com doena de Parkinson s vezes podem caminhar de modo surpreendentemente rpido por um breve perodo.

Sintomatologia
Alguns dos sintomas preliminares da doena de Parkinson. importante salientar que nem todos os pacientes sofrem dos mesmos sintomas. Rigidez Rigidez aumentada nos msculos. A menos que seja facilitada temporariamente por medicamentos de anti-Parkinson, a rigidez estar sempre presente. Entretanto, aumenta durante o movimento. frequentemente responsvel por um rosto marcado por um certo tipo de aparncia. Em alguns pacientes, a rigidez conduz sensao de dor, especialmente nos braos e ombros. A rigidez parkinsoniana plstica ou crea, sendo diferente da rigidez elstica caracterstica de leses do sistema piramidal. Acomete um segmento, um hemicorpo ou ambos os lados, acometendo todos os msculos indistintamente. O deslocamento a movimentao passiva uniforme, podendo estar presente o sinal da roda dentada. A rigidez compartilha com o tremor oposto de manifestaes iniciais da doena na maior parte dos casos. Uma explicao seria que estes sintomas "positivos" seriam mais bem percebidos pelo paciente que o fenmeno negativo (bradicinesia). A rigidez pode estar ausente nas fases iniciais da doena. Uma forma de sensibiliza-la no exame neurolgico seria a manobra de co-activao. Nesta o paciente solicitado a realizar voluntariamente, na articulao contralateral, "em espelho", o mesmo movimento que est sendo realizado na articulao testada com movimentao passiva. Pode aparecer uma ntida rigidez com sinal da roda dentada na articulao testada Tremor O tremor o sintoma que o pblico identifica mais frequentemente com a doena de Parkinson, mas de facto, mais de 25% dos pacientes apresentam apenas um tremor muito ligeiro ou mesmo nenhum. Quando est presente, o tremor pode ser pior num s lado do corpo. Alm de afectar os membros, envolve s vezes a cabea, a garganta, a cara, e os maxilares. O tremor parkinsoniano mais tpico observado durante o repouso, diminuindo ou desaparecendo quando se inicia o movimento. Este tremor pode ainda se manifestar na manuteno prolongada de uma postura. A frequncia do tremor de cerca de 4 a 6 Hz. Na forma de DP com tremor predominante (DP benigna), este pode ser de frequncia menor.

O tremor acomete preferencialmente os membros, podendo acometer o segmento ceflico (neste, o mais comum o "bater de dentes"). Na sua forma mais conhecida acomete os dedos das mos tendo a caracterstica de "contar dinheiro" ou "rolar plulas". Formas de tremores mais complexas podem ser encontradas, entretanto. Uma forma de sensibilizar este sinal em pacientes que no o estejam manifestando continuamente ou claramente consiste em fazer com que o paciente se abstraia com clculos mentais. Bradicinesia A bradicinesia significa a lentido do movimento. Este sintoma caracterizado pelo atraso em iniciar os movimentos, causados pelo demora do crebro em transmitir as instrues necessrias s partes apropriadas do corpo. Quando as instrues so recebidas, o corpo responde lentamente em envi-las para fora. Este sinal o que mais serve para diferenciar o parkinsonismo de outras alteraes motoras. Corresponde a uma lentido dos movimentos, especialmente os automticos, havendo uma pobreza geral da movimentao. A mmica pobre (hipomimia ou amimia), sendo a fcies inexpressiva ou congelada. A fala montona e sem modulao (fala monocrdica), e no fim de uma frase o doente pode repetir palavras ou slabas (palilalia). A escrita modifica-se estando presente a micrografia. Ainda estar presente a dissinergia oculoceflica, na qual o doente, ao dirigir os olhos para um determinado lado, no acompanha com a cabea o movimento dos olhos. Uma forma de avaliar a bradicinesia de maneira objectiva consiste em pedir aopaciente que faa movimentos repetidos e sucessivos, como abrir e fechar o punho, ou tocar o dedo indicador contra o polegar ou mesmo bater o calcanhar contra o solo. H uma tendncia de que com a repetio dos movimentos estes se tornem mais lentos e de menor amplitude, podendo ter at perodos de completa interrupo. Instabilidade postural Este sinal algumas vezes colocado como fazendo parte da rigidez muscular. O seu achado deve-se perda de reflexos posturais. A propriocepo muscular e articular, o sistema vestibular e a viso so algumas das fontes de alimentao do sistema extrapiramidal no controle do tono postural.Os pacientes assumem uma postura muito caracterstica com a cabea em ligeira flexo, tronco ligeiramente inclinado para a frente, flexo moderada da perna sobre a coxa e do antebrao sobre o brao, com exagero da pina digital nas mos. o tronco flectidos ventralmente. A imagem lembra a de um esquiador. Em pacientes com este sinal predominante costuma-se ter uma morbidade maior e uma progresso mais rpida da doena (DP maligna).
OBSERVAO:

Outros sinais e sintomas que podem estar presentes na DP so o exagero dos reflexos axiais da face (particularmente o orbicular das plpebras), sialorria (que geralmente traduz bradicinesia), hiperssecreo sebcea (fcies empomadada), edema de membros inferiores, depresso do humor, quadro de inquietao muscular (acatisia). O dfice cognitivo quase uma constante nos pacientes com DP. 4.2 - Sinais de alerta para outra causa do parkinsonismo que no a DP Estes sinais no invalidam o diagnstico de DP, entretanto devem ser motivo de alerta e reflexo:

Quedas precoces: as quedas ocorrem geralmente em fases mais avanadas da doena (acima do estgio 3 de Hoehn e Yahr). Quedas frequentes e de incio precoce sugerem outro quadro, como a paralisia supranuclear progressiva (PSP). O mesmo ocorre em pacientes que tm paralisia do olhar conjugado, principalmente do olhar vertical para baixo, que no ocorre na DP. Progresso muito rpida: a DP evolui geralmente de maneira lenta, principalmente em pacientes mais jovens. "Parkinsonismo da metade inferior": atribuda aos pacientes que apresentam tpica marcha parkinsoniana, a pequenos passos, com festinao e bloqueios, porm completamente isentos de qualquer outro sinal parkinsoniano. No se trata de DP, sendo que corresponde ao comprometimento de estruturas profundas prximas aos ncleos da base ou mesmo os incluindo, devido a leses vasculares lacunares, hidrocefalia ou mesmo enfermidades como a encefalopatia arterioesclertica subcortical de Binswanger. Este distrbio no apresenta resposta satisfatria a levodopa. Desfalecimentos seguindo a hipotenso postural: este sinal de disautonomia pode ocorrer no curso da DP, porm costuma ser trazida pela medicao (levodopa, antidepressivos tricclicos, agonistas dopaminrgicos directos, como a bromocriptina, pergolida e lisurida). A ocorrncia precoce deste quadro, principalmente acompanhada de outros sinais disautonmicos (incontinncia urinria e fecal, impotncia sexual em jovens) sugere uma degenerao do sistema nervoso autnomo, como a que ocorre na sndrome de Shy-Drager. Sinais piramidais ou cerebelares: no so encontrados na DP, excepto se houver leso paralela de outra origem. A atrofia olivopontocerebelar isolada ou familiar o quadro que deve ser de imediato lembrado em caso de sinais cerebelares com parkinsonismo. Pacientes muito jovens (abaixo dos 30 anos) com sinais piramidais e parkinsonismo, devem ser suspeitos de apresentar uma degenerao plido-piramidal. Estridor larngeo: pode ocorrer na DP, entretanto caracterstica de degenerao estriatonigral. Incontinncia emocional: so manifestaes de comprometimento bilateral das conexes aferentes supra-segmentares do tronco-cerebral, de natureza vascular na maioria das vezes. Pode significar um parkinsonismo secundrio a leses vasculares mltiplas. Palilalia: muito raro na DP. Costuma ocorrer em outras formas de degenerao, como na degenerao estriatonigral. Demncia: sempre que ocorre devemos nos deter na busca de um diagnstico alternativo, especialmente se evoluir rapidamente ou com outras manifestaes neurolgicas (doena de Alzheimer, degenerao crtico-basal, doena de CreutzfeldtJakob, hidrocefalia de presso normal, naeuroacantocitose, doena de Huntington juvenil, entre outras). Inibio do msculo elevador da plpebra ou "apraxia da abertura dos olhos": no parece se tratar realmente de um fenmeno aprxico, mas uma dissinergia do mecanismo de inibio e desinibio recproca dos msculos orbiculares dos olhos e dos elevadores das plpebras. Pode ocorrer simultneamente com blefaroespasmo. Na DP pouco frequente, sendo encontrado mais em casos de Parkinsonismo-plus.
OBSERVAO:

O tratamento com levodopa pode induzir complicaes que iro modificar o padro de manifestao clnica do paciente. Estes efeitos no sero discutidos neste texto.

5 - Classificao
Deve-se definir primeiramente o que vem a ser parkinsonismo. Este define-se como uma ampla categoria de doenas que apresentam uma sndrome clnica semelhante DP, com a presena de tremor de repouso, rigidez muscular plstica, bradicinesia e instabilidade postural. Associado a estes sinais podem ser encontrados sinais piramidais, alteraes da motilidade ocular extrnseca, sinais cerebelares, de disfuno autonmica, de neuropatia perifrica e de disfuno

cognitiva. Os termos sndrome parkinsoniana e sndrome rgido-acintica tambm so usados para descrever o mesmo quadro. O diagnstico diferencial adequado entre estas vrias enfermidades nem sempre possvel. Hughes e colaboradores, em 1992, realizaram um estudo clnicopatolgico em que avaliaram a preciso do diagnstico clnico da doena de Parkinson idioptica (DP), concluindo que 20% dos pacientes que tinham o diagnstico clnico de DP apresentavam, na verdade, outro diagnstico anatomopatolgico. Por outro lado, tambm pacientes que tinham quadro clnico de DP atpico apresentavam exame anatomopatolgico caracterstico de DP.