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ATUALIZAO NO MANEJO CLNICO DE PACIENTES COM SUSPEITA DE DENGUE

Manaus, 17 e 18 de janeiro de 2013

Maria Paula G. Mouro

Mdica e Pesquisadora em Virologia da FMT-HVD Professora da Universidade do Estado do Amazonas e da Universidade Nilton Lins

www.fmt.am.gov.br

MECANISMO DE TRANSMISSO

DENV-1 DENV-2 DENV-3 DENV-4

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CRONOPATOGRAMA:
FEBRE HEMORRGICA VIRAL

ASTENIA, DOR LOMBAR, ARTRALGIA, NUSEAS, VMITOS, DOR EPIGSTRICA, TONTURA D3 D5 HEMORRAGIA
DESORIENTAO DESIDRATAO,

CONVALESCNCIA D10

P. INCUBAO a 14 dias)

(7 D0

FEBRE, CALAFRIOS, MIALGIA, ANOREXIA ODINOFAGIA

TEMPO (dias)

CHOQUE

DETERMINANTES DO DENGUE GRAVE

Idade Sexo Raa Estado nutricional Infeco secundria Resposta imune Indivduos suscetveis Densidade de vetor Circulao de diferentes sorotipos Hiperendemicidade

Fatores Fatores do hospedeiro epidemiolgicos

Fatores virais

Sorotipo Virulncia
Guzmn e Kouri, Lancet Infect Dis (2), 2002

NOVA CLASSIFICAO DE DENGUE (OMS, 2009 e OPAS, 2010)

DENGUE SINAIS DE ALARME DENGUE GRAVE

com sinais de alarme

1. Extravasamento capilar 2. Hemorragia grave 3. Disfuno orgnica grave

Sinais de alarme: Dor abdominal Vmitos persistentes Derrames cavitrios Hemorragias importantes Letargia ou agitao Hepatomegalia Aumento do hematcrito e queda abrupta das plaquetas

Extravasamento capilar com: Choque Insuficincia respiratria

Hemorragia grave Segundo critrio clnico Disfuno orgnica grave Heptica: AST ou ALT 1000 Alterao nvel de conscincia Disfuno cardaca ou de outros rgos

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SINAIS DE ALARME

DENGUE X MALRIA

EXANTEMA NO DENGUE

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A PROVA DO LAO
Em quem fazer? Qual prossional deve fazer? Como fazer? Como interpretar?

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OUTRAS MANIFESTAES HEMORRGICAS NO DENGUE

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COMPLICAES DO DENGUE

MANIFESTAES ATPICAS DE DENGUE

Hepa/te (SANTOS, 2004; MOURO, 2002; SOUZA, 2002; DIAZ, 2001; FABRE, 2001; HUERRE, 2001; WAHID, 2001) Miocardite (LEE, 2010; SANGLE, 2010; SALGADO, 2009; KULARATNE, 2006) Paro/dite (TORRES, 2000) Encefalite (SANTOS, 2004; CHATTERJEE, 2004; ARACHI, 2003) Sndrome de Guillain-Barr (BACELLAR, 2004; ESACK, 1999) Pancrea/te (JUSUF, 1998; SETIAWAN, 1998) Rabdomilise (DAVIS, 2004) Ruptura esplnica (MIRANDA, 2003) Fibrilao atrial (HORTA, 2003) Sndrome da fadiga crnica (SEET, 2006)

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MANEJO CLNICO DO PACIENTE SUSPEITO

Paciente com febre 7 dias + 2 sintomas

Pesquisa de plasmdio

Dor abdominal, vmitos, lipofmia, hepatomegalia, hemorragias importantes, sonolncia, irritabilidade, oligria, hipotermia, hematcrito, plaquetas, dispnia ou alteraes neurolgicas

Sinais de Alarme

Hemorragias na pele ou mucosas

Prova do lao posi/va, petquias, gengivorragia, epistaxe, hematoma, equimose, hematria ou hemorragia conjun/val

Sim
DENGUE GRAVE Iniciar hidratao venosa Prestar cuidados bsicos Hospitalizar

No
DENGUE NO-GRAVE

No

Sim
Rede de urgncia/emergncia Realizar hemograma e, se possvel, albumina No Hemoconcentrao 10% Albumina 3,0 g/dL Sim Iniciar hidratao venosa Monitorar sinais vitais e sangramentos Solicitar exame especco Reavaliar aps 4h Sim Melhora clnica? No DENGUE GRAVE Iniciar hidratao venosa Prestar cuidados bsicos Hospitalizar
(SF 0,9% 80mL/kg/dia)

(SF 0,9% 20mL/kg/h em 4horas)

Orientaes Hidratao oral (80mL/kg/dia) Seguimento ambulatorial

Realizar hemograma e albumina Solicitar exame especco Reavaliar hematcrito 4/4h Monitorar sinais vitais e sangramentos Melhora clnica? No Repe/r HV at 3 vezes Considerar cuidados intensivos Reavaliar hematcrito 2/2h Monitorar sinais vitais e sangramentos Sim

(SF 0,9% 20-25mL/kg/h em 4 horas)

Manter hidratao venosa

Reduzir HV progressivamente Observao mnima de 12h Alta hospitalar Orientaes Seguimento ambulatorial

(SF 0,9% 20mL/kg/h em 4horas)

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CRITRIOS DE INTERNAO

DIAGNSTICO ESPECFICO
Isolamento viral PCR ou NS1 MAC-ELISA Teste rpido IgM/IgG

ESTUDO DE CASOS REAIS

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CASO 1:

Criana, 4 anos, procedente de Manaus (Centro) Sndrome febril aguda (4 dias), cefalia, mialgia, artralgia Hemorragia conjuntival aps 3dia de doena Bom estado geral e sem outras queixas

DIAGNSTICO CLNICO?
Sndrome febril hemorrgica aguda Pesquisa de Plasmdio = nega/va (3 dia de doena); WBC= 5.000 (58% linf.), PLT=105.000, Hto=36%

EXAMES COMPLEMENTARES?

CONDUTA?

Orientaes Hidratao oral (80-100mL/kg/dia) An/trmico/analgsico: dipirona ou paracetamol Exame especco: NS1/PCR agora ou ELISA aps 6 dia Reavaliao em 48h ou a qquer momento se sinal de alarme No/cao do caso suspeito Afebril aps o 5 dia de doena Dengue no-grave

DESFECHO:

Maria Paula Mouro

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CASO 2:

Procedente de Manaus, Santa Etelvina (zona norte) Sndrome febril aguda (2 dias) Cefalia intensa, mialgia, artralgia Exame fsico sem alteraes

DIAGNSTICO CLNICO?
Sndrome febril aguda indiferenciada

Pesquisa de Plasmdio = nega/va (2 dia de doena)

EXAMES COMPLEMENTARES?

CONDUTA?

Orientaes Hidratao oral (80-100mL/kg/dia) Dipirona Reavaliao em 48h ou a qquer momento se sinal de alarme No/cao do caso suspeito

Estado geral regular, febre intermitente, cefalia, mialgia, artralgia, sem sangramentos a/vos.

APS 48 HORAS...

EXAMES COMPLEMENTARES?

WBC= 6.000 (52% linf.), PLT=75.000, Hto=36% Pesquisa de Plasmdio = posi/va (P. vivax ++)

CONDUTA?

Cloroquina + Primaquina Dipirona Seguimento ambulatorial

DESFECHO: Alta ambulatorial na segunda semana de acompanhamento Malria por P. vivax

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CASO 3:

Procedente de Manaus (Alvorada) Sndrome febril aguda (4 dias),cefalia, mialgia, artralgia Exantema no 4dia de doena, com prurido intenso Hemorragia gengival espontnea no 5dia de doena

DIAGNSTICO CLNICO?
Sndrome febril hemorrgica aguda

Pesquisa de Plasmdio = nega/va (5 dia de doena); WBC= 3.200 (48% linf.), PLT=35.000, Hto=39,7%, Alb=2,5 Outros exames?

EXAMES COMPLEMENTARES?

CONDUTA?

Hospitalizao Hidratao venosa com SF 0,9% (10-15mL/kg/h em 4 horas) Dipirona VO, Loratadina 10mg 12/12h (2-3 dias) Monitoramento sinais vitais, diurese e sangramentos 4/4h Reavaliao clnica e hematcrito aps 4h NS1/PCR agora ou ELISA aps 6 dia No/cao do caso suspeito

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Estado geral regular, sem sangramentos a/vos, diurese presente, prurido moderado.

APS 4 HORAS...

PLT=25.000, Hto=38,5%

EXAMES COMPLEMENTARES?

CONDUTA?

Manter observao por 12h Hidratao oral ou venosa (80mL/kg/dia) Dipirona VO, Loratadina 10mg 12/12h (2-3 dias) Monitoramento sinais vitais, diurese e sangramentos 6/6h Reavaliao clnica e hematcrito aps 12h

DESFECHO:

Alta hospitalar no segundo dia de internao WBC= 4.200, PLT=78.000, Hto=37,7%, Alb=3,5 Dengue no-grave com sinais de alarme

COMO AVALIAR A HIDRATAO?

1. Aps 4 horas de HV hematcrito inalterado: a) manter mesma taxa de infuso; b) reavaliar hematcrito a cada 4 horas e repetir HV at 3x, se necessrio. 2. Aps 4 horas de HV hematcrito aumentou: a) aumentar infuso para 25mL/kg/h por 2 horas; b) reavaliar hematcrito a cada 2 horas e repetir HV at 3x, se necessrio. 3. Aps 4 horas de HV hematcrito diminuiu: a) checar presena de sangramentos importantes; b) reduzir progressivamente a taxa de infuso;

CASO 4:

Procedente de Manaus (Centro), sexo feminino, 17 anos Sndrome febril aguda (5 dias), cefaleia, mialgia, artralgia Petquias e metrorragia aps 3dia de doena admisso, febril (37,8), torporosa, petquias em MMII, tronco e face, dor abdominal persistente, PA=100x70.

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DIAGNSTICO CLNICO?

Sndrome febril hemorrgica aguda, com sinais de alarme.

EXAMES COMPLEMENTARES?

Pesquisa de Plasmdio = nega/va (5 dia de doena); WBC= 4.000, PLT=48.000, Hto=38,7%, Alb=3,0 AST=762, ALT=295, Bb total=1,2 Outros exames?

CONDUTA?

Hospitalizao Hidratao venosa com SF 0,9% (20mL/kg/h em 4 horas) Dipirona 2mL IV at 6/6h, se necessrio Monitoramento sinais vitais, diurese e sangramentos 4/4h Reavaliao clnica e hematcrito aps 4h NS1/PCR agora ou ELISA aps 6 dia No/cao do caso suspeito

Estado geral ruim, sonolenta, com metrorragia moderada, diurese ausente e dor abdominal man/da. PA: 100x70 80x60.

APS 4 HORAS...

Hto=39,5%, USG com derrame pleural D e espessamento da parede da vescula biliar, sem clculo.

EXAMES COMPLEMENTARES?

CONDUTA?

Manter hospitalizao Hidratao venosa 25mL/kg/hora repe/r at 3x Acrescentar Buscopam IV Monitoramento sinais vitais, diurese e sangramentos 2/2h Reavaliao clnica e hematcrito aps 2h

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Estado geral estvel, sem sangramentos a/vos, diurese presente e dor abdominal leve. PA: 80x60 110x80.

APS 8 HORAS...

Hto=37,5%.

EXAMES COMPLEMENTARES?

CONDUTA?

Manter observao por 12h Hidratao venosa 20mL/kg/dia Man/do Buscopam IV Monitoramento sinais vitais, diurese e sangramentos 4/4h Reavaliao clnica e hematcrito aps 4h

EXAMES COMPLEMENTARES?
Hto=37,0%.

Estado geral estvel, sem sangramentos a/vos, diurese presente e sem outras queixas. PA: 110x80.

APS 12 HORAS...

Estado geral estvel, sem sangramentos a/vos, diurese presente e sem outras queixas. PA: 110x80.

APS 24 HORAS...

EXAMES COMPLEMENTARES?

WBC= 5.000, PLT=98.000, Hto=36,7%, Alb=3,5 AST=762, ALT=295, Bb total=1,2

DESFECHO:

Alta hospitalar no terceiro dia de internao WBC= 5.200, PLT=107.000, Hto=36,7%, Alb=3,5 Dengue grave

CASO 5:

Procedente de Manacapuru, sexo feminino, 7 anos (18kg) Sndrome febril aguda (5 dias), cefaleia, mialgia, artralgia Dor abdominal e desmaio aps 4dia de doena admisso em Manacapuru (27/12, D4): afebril, agitada, sem sangramentos, dor abdominal persistente, PA=80x70 Prescrito RL 500mL IV em 4 horas, sintomticos e alta Em 29/12 (D6), d entrada no PSC Zona Sul torporosa, gemente, desidratada ++/4, hipocorada, PA=50x40, FR=28irm.

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DIAGNSTICO CLNICO?

Sndrome febril aguda, com sinais de alarme

EXAMES COMPLEMENTARES?

Pesquisa de Plasmdio = nega/va (6 dia de doena); WBC= 14.000 (76% NE), PLT=24.000, Hto=48,0%, Alb=3,0 AST=1.620, ALT=952, Bb=0,9, Glicemia=70, Crea/nina= 1,0 Rx. trax com derrame pleural bilateral

HIPTESES?
Dengue, meningite, hepa/te, malria grave, sepse

CONDUTA?

Hospitalizao (terapia intensiva) Hidratao venosa com SF 0,9% (20mL/kg em 30 minutos) Dipirona Ce{riaxona 1g IV 12/12h Monitoramento sinais vitais, diurese e sangramentos 30 Hemo/urinocultura, ELISA IgM dengue, an/-HAV IgM

EXAMES COMPLEMENTARES?

Estado geral ruim, sonolenta, diurese ausente e dor abdominal man/da. PA: 90x70 80x60, FR=24irm.

APS 30 MINUTOS...

Hto=48% USG com derrame pleural bilateral, hepatomegalia e espessamento da parede da vescula biliar, sem clculo.

CONDUTA?

Manter hospitalizao Hidratao venosa 20mL/kg repe/r at 3x Man/do ATB Monitoramento sinais vitais, diurese e sangramentos 2/2h Reavaliao clnica e hematcrito aps 2h

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Estado geral estvel, a/va no leito, sem sangramento, diurese presente e dor abdominal leve. PA: 80x60 100x80.

APS 8 HORAS...

Hto=40,5%

EXAMES COMPLEMENTARES?

Manter hospitalizao Hidratao venosa 25mL/kg 4/4horas Man/do ATB e Buscopam IV Monitoramento sinais vitais, diurese e sangramentos 4/4h Reavaliao clnica e hematcrito aps 4h

CONDUTA?

Estado geral regular, sem sangramentos a/vos, diurese presente e taquidispnica. Estertores crepitantes difusos. PA: 100x80. FR=32irm

APS 24 HORAS...

EXAMES COMPLEMENTARES?
WBC= 7.000, PLT=56.000, Hto=38,7%, Alb=3,0 AST=876, ALT=595, Glicemia=70, Crea/nina= 1,0 Rx. trax com opacicao das bases pulmonares

CONDUTA?

Manter hospitalizao Oxigenioterapia Reduzir HV para 80mL/kg/dia Furosemida IV em blus Man/do ATB Monitoramento sinais vitais, diurese e sangramentos 2/2h

Estado geral estvel, sem sangramentos a/vos, diurese presente e eupnica. PA: 100x80. FR=20irm

APS 36 HORAS...

EXAMES COMPLEMENTARES?
WBC= 7.500, PLT=80.000, Hto=38,0%

CONDUTA?

Manter hospitalizao em enfermaria Hidratao venosa conforme necessidade hdrica basal Man/do ATB Monitoramento sinais vitais, diurese e sangramentos 6/6h

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Estado geral estvel, sem sangramentos a/vos, diurese presente e eupnica. PA: 100x80. FR=16irm

APS 48 HORAS...

EXAMES COMPLEMENTARES?
WBC= 8.000, PLT=106.000, Hto=36,7%, Alb=3,5 AST= 346, ALT=150, Glicemia=80, Crea/nina= 0,6 Rx. trax sem alteraes Hemocultura: nega/va; an/-HAV IgM: nega/vo; ELISA IgM Dengue: posi/vo No/cao imediata

DESFECHO:

Alta hospitalar no quinto dia de internao Edema agudo pulmo (hiper-hidratao) Dengue grave

AS FASES CLNICAS DO DENGUE

DIAS DE DOENA

MANIFESTAES CLNICAS ALTERAES LABORATORIAIS VIREMIA & ANTICORPOS

Desidratao Leso de rgos

Reabsoro de lquidos

Perda de plasma

CASO 6:

Mulher, 27 anos, procedente de Manaus (Cachoeirinha) Deslocamento recente para balnerio na BR-174 Febre, cefalia, mialgia, artralgia h 1 dia H 12 horas com manchas vermelhas pelo corpo Exame fsico sem outros achados. PA=100x60

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DIAGNSTICO CLNICO?
Sndrome febril hemorrgica aguda

EXAMES COMPLEMENTARES?

Pesquisa de Plasmdio = nega/va (2 dia de doena); WBC= 1.000 (76% NE), PLT=24.000, Hto=40,0% Outros exames? Hemocultura (2 amostras), escaricado da leso (Gram)

HIPTESES?
Dengue, doena meningocccica, sepse,

CONDUTA?

Hospitalizao em terapia intensiva Hidratao venosa com SF 0,9% (25mL/kg/h em 2 horas) Dipirona, protetor gstrico Penicilina G Cristalina IV 4/4h Monitoramento confnuo (SSVV, diurese e sangramentos)

Estado geral ruim, torporosa, ml/plas leses hemorrgicas (pele e mucosas), diurese ausente. PA: 80x60 90x70.

APS 12 HORAS...

WBC= 2.000 (86% NE), PLT=4.000, Hto=42,0%, Alb=3,0 AST= 463, ALT=250, Glicemia=60, Crea/nina= 2,6 Escaricado da leso: cocos Gram nega/vos isolados e aos pares, intra e extra- celulares.

EXAMES COMPLEMENTARES?

CONDUTA?

Suporte de terapia intensiva Hidratao venosa 25mL/kg em 30 (2x) amina vasoa/va Man/do ATB Monitoramento confnuo (SSVV, diurese e sangramentos)

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Meningococcemia (Purpura fulminans) Choque sp/co e falncia orgnica ml/pla bito no terceiro dia de evoluo

DESFECHO

Choque refratrio. Anria. Parada crdio-respiratria, sem resposta s manobras de ressuscitao.

APS 36 HORAS...

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PERGUNTAS & COMENTRIOS

EQUIPE DE APOIO
Dr. Marcus Guerra: ( (92) 9983-4796 Dr. Antnio Magela: ( (92) 8844-1448 Dr. Silvio Fragoso: ( (92) 9902-7048 Dra. Maria Paula Mouro: ( (92) 9142-2474 Dr. Marcelo Cordeiro: ( (92) 9119-9199 Dra. Lcia Alves: ( (92) 9272-6898 Dr. Victor Oliveira: ( (92) 8151-7989

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