COLHEITA DE INFORMAO Nome: Sr. M.C.

Idade: 83 Servio: Medicina B Cama: 35

MODO DE ADMISSO INTERNAMENTOS ANTERIORES

Chamada Urgncia Transferncia Necessria Interveno Assistncia Social

Sim Sim Sim Sim

No No No No

Sim No No servio Sim No Noutro Servio Se Sim, qual? Situao Familiar Sim No Vive s Pessoas a Cargo Sim No Se Sim, qual a relao? B.F.J. (Irm)

SE NECESSRIO CONTACTAR

Nome Residncia Telefone

XXXXXX XXXXXXXXX Diagnstico: AVC Isqumico

OUTRAS INFORMAES

NECESSIDADES BSICAS
1 RESPIRAO FR = 51ciclos /min. Ruidosa, perodos de apneia. Sim No Normal Familiar refere que a doente no tinha hbitos tabgicos. Hbitos

ALTERAES OBSERVADAS
Esta necessidade encontra-se alterada uma vez que a doente apresenta perodos de respirao ruidosa que tende a evoluir para Ortopneia. Apresenta acessos de tosse no produtiva, com necessidade de aspirao devido ao facto de acumular secrees a nivel da orofaringe. Esta acumulao de expetorao espessa que dificulta a ventilao. Dependente na alimentao e na hidratao. Esta necessidade encontra-se alterada uma vez que a doente no se consegue alimentar sozinha, devido hemiplegia direita e ao seu estado de prostrao, ausncia de reflexos de deglutio e dentio. Necessria entubao por Sonda Nasogastrica N 18 alimentada por sonda nasogastrica, tolerando todas as refeies. Estado nutricional: desnutrida e desidratada. Deve ser preconizada a hidratao, para ajudar a fluidificar as secrees.

2 ALIMENTAO Sim No Normal Hbitos Familiar refere que o doente fazia cerca de 4 refeies por dia, comendo um pouco de tudo. Dietas SNG (Hipo glucdica)

3 ELIMINAO Fezes normal Urina normal Suores

Sim Sim Sim

No No No

Sim No Vmitos 4 MOBILIDADE TA = 206/68mmHg Sim No Normal Familiar refere que a doente era bastante ativa Hbitos

Esta necessidade encontra-se alterada uma vez que a doente no urina espontaneamente. Encontra-se cateterizada vesicalmente, com sonda vesical n 16 de silicone, apresentando urina concentrada e com presena de sedimento. Usa fralda, onde mantm trnsito intestinal irregular. Esta necessidade encontra-se alterada uma vez que a doente no consegue mobilizar-se autonomamente devido hemiplegia direita.

FC = 62 pulsaes/min. Ritmo regular, amplitude cheio HTa* 5 SONO Normal Sim No Familiar refere que a doente repousava por norma durante toda a noite.

Apresenta edemas dos membros superiores e Inferiores Durante a noite a doente descansa por perodos, embora s vezes seja algo difcil devido aos acessos de tosse. Repousa por perodos durante o dia no cadeiro e no leito.

Hbitos

6 VESTURIO Normal

No consegue ser autnoma no vestir e despir. Sim No

Hbitos

NECESSIDADES BSICAS
7 - TEMPERATURA CORPORAL Sim Normal T = 36,6 C Hbitos No

ALTERAES OBSERVADAS
Apirtica, no momento da colheita de informao. No apresenta picos febris. dependente na satisfao de prestar cuidados de higiene e conforto, sendo estes cuidados prestados na cama. Quanto integridade cutnea, apresenta-se desidrata e descamativa. Apresenta edemas das extremidades que se encontram a drenar lquido seroso. Risco de desenvolver flebite relacionada com presena de cateter venoso perifrico em ambos os membros superiores. Risco baixo de quedas. Risco de infeo urinaria devido sonda vesical e eritema devido fralda.

8 - HIGIENE CORPORAL Sim No Autnomo Sim No Integridade cutnea realizada higiene completa diariamente na cama. Hbitos 9 PROTECO FACE AOS RISCOS Conhecimento dos riscos Medidas preventivas Observadas: Sim Vacinas em dia Tratamentos 10 COMUNICAO Viso normal Audio normal Conscincia normal Expresso oral 11 RELIGIO/CRENAS Hbitos e/ou pedidos Catlica

No

Sim Sim Sim Sim

No No No No

Est inconsciente ou semiconsciente. Prostrada, de olhar fixo no tecto. Aptica, afsica e mantm palidez cutnea.

12 - SENTIMENTO DE UTILIDADE (Participao, rejeio, isolamento) Familiar conservado Profissional conservado Social conservado Auto-imagem conservada Sim Sim Sim Sim No No No No Esta necessidade encontra-se alterada uma vez que o sentimento de utilidade familiar, social e laboral no se encontra conservado.

13 - DIVERTIMENTOS E OCUPAO Hbitos Trabalhava no campo

14 CONHECIMENTO Percepo da doena No. O doente no questiona acerca de nada. Esta necessidade encontra-se alterada uma vez que a doente no tem qualquer conhecimento acerca da sua doena e no manifesta qualquer vontade devido a afasia e ao seu estado de prostrao.

Pedidos de informao

Comportamento face ao internamento Encontra-se afsico e semiconsciente. Danos neurolgicos irreversveis.