INSTITUTO TECNOLGICO DE AERONUTICA

Alessandra Gleysse Del Guerra Scigliano Aurlio Mximo Pimenta Costa Fabio Campos da Silva Josmar Carreiro Freitas Marina Teggi de Freitas Pedro Mauricio Arajo de Oliveira Rafael de Abreu Gonzlez

CRM: Desafios e Aplicabilidade no Contexto de Aviao em Fator Humano

Trabalho de Concluso de Curso em Segurana de Aviao e Aeronavegabilidade Continuada 2009

Pr-Reitoria de Extenso e Cooperao

CDU 629.73.072

Alessandra Gleysse Del Guerra Scigliano Aurlio Mximo Pimenta Costa Fabio Campos da Silva Josmar Carreiro Freitas Marina Teggi de Freitas Pedro Mauricio Arajo de Oliveira Rafael de Abreu Gonzlez

CRM: Desafios e Aplicabilidade no Contexto de Aviao em Fator Humano

Orientador Prof. Dr. Donizeti de Andrade (ITA) Co-orientadores Prof. Esp. Ricardo de Lima e Souza (GEEV) Prof. Dr. Richard Rigobert Lucht (ESPM) Prof. Esp. Sebastio Gilberti Maia Cavali (IFI)

Curso de Especializao em Segurana de Aviao e Aeronavegabilidade Continuada

SO JOS DOS CAMPOS DEPARTAMENTO DE CINCIA E TECNOLOGIA AEROESPACIAL INSTITUTO TECNOLGICO DE AERONUTICA

2009

Dados Internacionais de Catalogao-na-Publicao (CIP) Diviso de Informao e Documentao Scigliano, Alessandra Gleysse Del Guerra. CRM: Desafios e Aplicabilidade no Contexto de Aviao em Fator Humano. Alessandra Gleysse Del Guerra Scigliano, Aurlio Mximo Pimenta Costa, Fabio Campos da Silva, Josmar Carreiro Freitas, Marina Teggi de Freitas, Pedro Mauricio Arajo de Oliveira, Rafael de Abreu Gonzlez. So Jos dos Campos, 2009. 82f. Trabalho de Concluso de Curso Programa de Especializao em Segurana de Aviao e Aeronavegabilidade Continuada Instituto Tecnolgico de Aeronutica. Diviso de Engenharia Aeronutica, 2009. Orientador: Prof. Dr. Donizeti de Andrade. Co-orientadores: Prof. Esp. Ricardo de Lima e Souza, Prof. Dr. Richard Rigobert Lucht e Prof. Esp. Sebastio Gilberti Maia Cavali. 1. CRM. 2. Preveno de Acidentes Aeronuticos. 3.Segurana Operacional. I. Costa, Aurlio Mximo Pimenta; Silva, Fabio Campos; Freitas, Josmar Carreiro; Freitas, Marina Teggi; Oliveira, Pedro Mauricio Arajo; Gonzlez, Rafael de Abreu. II. Departamento de Cincia e Tecnologia Aeroespacial. Instituto Tecnolgico de Aeronutica. III. CRM Corporate Resources Management - Desafios e Aplicabilidade no Contexto de Aviao em Fator Humano.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA Scigliano, Alessandra Gleysse Del Guerra; Costa, Aurlio Mximo Pimenta; Silva, Fabio Campos; Freitas, Josmar Carreiro; Freitas, Marina Teggi; Oliveira, Pedro Mauricio Arajo; Gonzlez, Rafael de Abreu. CRM: Desafios e Aplicabilidade no Contexto de Aviao em Fator Humano. 2009. 82f. Trabalho de Concluso de Curso (Lato Senso) Instituto Tecnolgico de Aeronutica, So Jos dos Campos. CESSO DE DIREITOS NOME DOS AUTORES: Alessandra Gleysse Del Guerra Scigliano, Aurlio Mximo Pimenta Costa, Fabio Campos da Silva, Josmar Carreiro Freitas, Marina Teggi de Freitas, Pedro Mauricio Arajo de Oliveira, Rafael de Abreu Gonzlez. TTULO DO TRABALHO: CRM: Desafios e Aplicabilidade no Contexto de Aviao em Fator Humano TIPO DO TRABALHO/ANO: TCC /2009 concedida ao Instituto Tecnolgico de Aeronutica permisso para reproduzir cpias deste trabalho de concluso de curso e para emprestar ou vender cpias somente para propsitos acadmicos e cientficos. Os autores reservam outros direitos de publicao e nenhuma parte deste trabalho de concluso de curso pode ser reproduzida sem a autorizao dos autores. Alessandra Gleysse Del Guerra Scigliano Rua Dr. Emlio Winther, 1473 Apto. 43 Jd das Naes Taubat SP Fabio Campos da Silva Rua Lagoa Verde, 98 Vila Paulicia So Paulo SP Marina Teggi de Freitas Rua Leda Maria, 118 Vila Nova Mazzei So Paulo SP Rafael de Abreu Gonzlez H9-B Ap 602 CTA So Jos dos Campos SP Aurlio Mximo Pimenta Costa Rua Carlos Paes Barreto, 35/802 Mata da Praia-Vitria-ES Josmar Carreiro Freitas H9-C Ap 304 CTA So Jos dos Campos SP Pedro Mauricio Arajo de Oliveira Av. Inglaterra 471 Apto 314 Taubat SP

DEDICATRIAS Ao Luiz Felipe, meu amado companheiro que sempre me apoiou. A chefia da minha seo pelo incentivo e credibilidade no meu trabalho depositados. Ao Professor Donizeti pela oportunidade de aprendizado. E aos amigos extensivos aos familiares que fiz durante o curso. Alessandra Gleysse Del Guerra Scigliano Agradeo primeiramente a DEUS. minha esposa Neiva e filho Adler pelo apoio, carinho e por compreender minha ausncia durante o curso. Aos meus pais pela educao que me dedicaram. Aos professores e colaboradores do PE Safety. Aurlio Mximo Pimenta Costa Para Fernanda Lagrutta aos meus familiares pelo apoio de sempre e a todos do grupo. Especial ao 1 Ten. Denizar Martins da Silva precursor do amor a aviao na famlia. Agradeo a minha chefia e companheiros de setor pela confiana depositada. Fabio Campos da Silva Dedico este trabalho a Deus, minha esposa Karen e ao meu filho Davi que sempre esto ao meu lado como estmulo e abrigo. Agradeo ainda ao Prof. Donizeti de Andrade que tornou todo esse projeto possvel. Josmar Carreiro Freitas minha famlia, especialmente ao meu amado namorado e a todos que sempre me apoiaram me impulsionando a voar muito alm do imaginado. Marina Teggi de Freitas Aos meus familiares e amigos que tornaram esse desejo realidade e principalmente aos companheiros deste trabalho que ao longo deste ano se dedicaram com afinco abdicando horas de lazer e do convvio com suas famlias para tornarem este projeto uma realidade. Pedro Mauricio Arajo de Oliveira A minha esposa e companheira, Mnica, pelo alicerce incondicional de amor e dedicao inabalveis e determinantes para o meu sucesso. Ao Prof. Donizeti, pela incrvel oportunidade e conhecimentos imprescindveis em prol da segurana da aviao. Sobretudo a Deus, por prover-me da fora e persistncia encontrada durante todo este empreendimento. Rafael de Abreu Gonzlez

AGRADECIMENTO

A Alberto Santos-Dumont, Pai da Aviao, que sempre acreditou ser possvel o homem voar e dedicou sua vida realizao desse projeto. A esse ilustre brasileiro que, como poucos, conseguiu se destacar mundialmente pela sua inteligncia, determinao e altrusmo, fica a nossa homenagem e os nosso agradecimento pelo grande legado que nos deixou.

Prevejo uma poca em que se faro carreiras regulares de aeroplano, entre as cidades sul-americanas, e tambm no me surpreender se em poucos anos houver linhas de aeroplanos funcionando entre as cidades dos Estados Unidos e da Amrica do Sul... Em breve existiro transatlnticos areos com quartos de dormir, salo e tambm, o que muito importante, governados por giroscpios e acionados por vrios motores com um grande excedente de fora, para o fim de, em caso de avaria em um deles, serem os outros bastante poderosos para manter o vo do aparelho.

"O impossvel no existe quando se acredita verdadeiramente nos sonhos.

RESUMO

Com o advento do vo na histria evolutiva de transporte e o constante desenvolvimento tecnolgico, o ser humano tem sido a principal preocupao nas diversas atuaes no setor aeronutico. Aps a regulamentao internacional das atividades, o mercado aeronutico tem buscado incessantemente seu aperfeioamento desenvolvendo sistemas para o incremento do desempenho e preveno da segurana, dentre outros motivos. Porm, no h como ignorar a importncia do capital humano durante esse processo no cumprimento de sua funo no meio areo. A maneira como os membros de uma cabine, por exemplo, lidam com ocorrncias durante um vo e sua dinmica de relacionamento demonstrou, ao longo de diversos acidentes estudados, que muitas tragdias poderiam ser evitadas se houvesse um treinamento especfico que envolvesse uma equipe. De fato, certos conflitos existentes nas relaes interpessoais presentes no cotidiano do setor areo, quando gerenciados incorretamente, levaram a momentos desagradveis, gerando inclusive situaes irreversveis. Sendo assim, esse trabalho busca apresentar o Corporate Resource Management (CRM) em suas diversas aplicabilidades no meio aeronutico, como tambm seus desafios em fator humano. Conceitualmente, o treinamento em CRM foi evoluindo por geraes de gerenciamento, encontrando-se atualmente na sexta gerao, caracterizada pela administrao dos erros envolvendo toda a organizao. As aplicaes do treinamento em CRM visam no somente desenvolver formas de relacionamento e atitudes pr-ativas nos membros que compem uma cabine, mas sim em todos os envolvidos numa corporao para que o vo acontea com segurana. Outro aspecto abordado pelo trabalho, leva em considerao a necessidade do equilbrio entre a responsabilidade, liability, e a atividade de preveno de acidentes no momento da ocorrncia de um acidente. O erro e a violao so analisados em contraposio ideologia da segurana que se alicera em informaes confidenciais cuja disponibilidade

est condicionada a um carter no-punitivo. Verifica-se que no h ganho associado segurana frente ao uso indevido dessas informaes. Estatsticas citadas neste estudo apontam, para exemplificar, que erros humanos na rea de manuteno e inspeo aeronutica esto associados a um grande nmero de acidentes, indicando que a produtividade e fisiologia de seus membros, a conservao do material, e aspectos comportamentais no ambiente de trabalho precisam ser considerados pelas organizaes sob a ptica dos fatores humanos como forma de preveno de incidentes e acidentes. Outro aspecto tratado luz do CRM, estratgico para indstria aeronutica, a certificao de software embarcado, responsvel pela integrao de sistemas e automao no vo, haja vista que Technologically Advanced Aircraft (TAA) j chegam Aviao Geral evidenciando a compulsoriedade do treinamento em CRM, incluindo no somente os pilotos de linhas comerciais, em prol da capacitao percepo das novas ameaas que surgem na evoluo deste novo cenrio que se apresenta. Deixa-se, ainda, como mensagem, o desafio presente no estabelecimento de uma cultura de segurana justa com a conscientizao de que segurana um papel de todos, alm do questionamento sobre qual o ganho obtido pela imprensa com o uso indevido das informaes referentes a um acidente.

ABSTRACT

With the advent of flying in the evolutionary history of transport and the constant technological development, the human being has been a major concern in several aeronautical activities. After the regulation of international activities, the aviation market has constantly sought its improvement by developing systems for increased performance and prevention of safety, among other reasons. However, we can not ignore the importance of human capital during this process in fulfilling its function in the air. The way the members of a cabin, for example, deal with happenings on a flight and your relationships dynamics demonstrated, over a number of accidents studied, that many tragedies could be avoided if there were specific training that involves a team. In fact, some conflicts in interpersonal relationships in the aeronautical industrys everyday when managed incorrectly led to unpleasant moments including creating irreversible situations. Therefore, this paper is to present the Corporate Resource Management (CRM) in their diverse application in the aerospace environment as well as its challenges in the human factor. Conceptually, the CRM training has evolved through generations of management and is currently in its sixth generation characterized by the administration of errors involving the entire organization. Applications of CRM training intended not only to develop forms of relationship and proactive attitudes of members who make up a cockpit, but all involved in a corporation for the flight happen safely. Another issue addressed by the work, takes into account the need to balance between the responsibility, liability, and the activity of prevention of accidents at the time of occurrence of an accident. The error and violation are analyzed as opposed to the ideology of safety that is founded on confidential information whose availability is subject to a non-punitive character. It appears that there is no gain associated with safety with the misuse of this information. Statistics cited in this study point to illustrate that human errors in the field of aircraft maintenance and

inspection are associated with a large number of accidents, indicating that the productivity and physiology of its members, the conservation of material and behavioral aspects in the workplace need to be considered in the organizations in terms of the human factors in order to prevent incidents and accidents. Another aspect discussed under the issue of the CRM strategy for the aerospace industry, is the certification of embedded software, responsible for systems integration and automation on the flight, given that technologically advanced aircraft (TAA) has come to the General Aviation evidencing a mandatory training CRM, including not only the pilots of commercial airlines, in favor of building the perception of new threats that emerges in the evolution of this new scenario that presents itself. It lets also as a message, the current challenge in establishing a culture of safety with justice and the awareness that safety is a role of everyone, in addition to questions about what the gains made by the press with the misuse of information relating to accident.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Modelo do Queijo Suo (REASON, 1990)........................................................................................... 13 Figura 2: Exemplo da Teoria dos Domins (COSTA, 2000). ............................................................................... 14 Figura 3: Tringulo de Heinrich (COSTA, 2000).................................................................................................. 15 Figura 4: Modelo SHELL (MAGALHES, 2002). .............................................................................................. 15 Figura 5: Acidentes na aviao comercial na Grcia (RICK DARBY, 2006)....................................................... 17 Figura 6: Acidentes Fatais no espao areo Grego 1983-2003 (RICK DARBY, 2006)........................................ 17 Figura 7: Safety x The Law (BURIN, 2007). ........................................................................................................ 21 Figura 8: Cultura de Segurana e seus pontos chave............................................................................................. 22 Figura 9: Taxa de Acidentes (BURIN, 2007)........................................................................................................ 23 Figura 10: Acidentes com Perda do Casco (BURIN, 2007). ................................................................................. 23 Figura 11: Perda de informao devido criminalizao (BURIN, 2007)............................................................ 25 Figura 12: Acidente devido falha em inspeo em passado distante. ................................................................. 29 Figura 13: Acidente devido falha em inspeo de END. .................................................................................... 29 Figura 14: Acidente por falha de inspeo. ........................................................................................................... 30 Figura 15: Acidentes por uso de material e interveno inadequados na manuteno. ......................................... 30 Figura 16: Acidente por reparo inadequado de material na execuo na manuteno. ......................................... 31 Figura 17: Acidente imediato manuteno devido a sua falha. .......................................................................... 31 Figura 18: Acidente por execuo improvisada em manuteno. ......................................................................... 32 Figura 19: Fluxo de certificao de software (CURY, 2004).................................................................................. 1

LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANAC AOPA APP-SP APU BEA CAA CENIPA CRM CTA DAC DAL DER EADS EASA END EUA EUROCAE FAA FAR FL FMS FOIA GGCP GPS Agncia Nacional de Aviao Civil Aviation Owners and Pilot Association Controle de Aproximao de So Paulo Auxiliary Power Unit Bureau dEnquetes et dAnalyses Civil Aviation Authority Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos Corporate Ressource Management Departamento de Cincia e Tecnologia Aeroespacial Departamento de Aviao Civil Design Assurance Level Designated Engineering Representatives European Aeronautic Defense and Space Co. European Aviation Safety Agency Ensaio No Destrutivo Estados Unidos da Amrica European Organization for Civil Aviation Equipment Federal Aviation Administration Federal Aviation Regulations Flight Level Flight Management System Freedom of Information Act Gerncia Geral de Certificao de Produtos Aeronuticos Global Positioning System

IAC ICAO ILS IMA IFR JAA LOSA NASA NDB NSCA NTSB RBHA RTCA TAA TEM VOR

Instruo de Aviao Civil International Civil Aviation Organization Instrument Landing System Instruo do Ministrio da Aeronutica Instrument Flight Rules Joint Aviation Authorities Line Operation Safety Audit National Aeronautics and Space Administration Non-Directional Beacon Normas de Sistema do Comando da Aeronutica National Transportation Safety Board Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica Radio Technical Commission for Aeronautics Technologically Advanced Aircraft Threat and Error Management Very High Frequency Omnidirectional Range

SUMRIO

1 INTRODUO................................................................................................................................................... 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 PROBLEMA E CONTEXTO ................................................................................................................ 3 RELEVNCIA DO TEMA.................................................................................................................... 3 OBJETIVO DO TRABALHO................................................................................................................ 4 FOCO E LIMITAO DO TRABALHO ............................................................................................. 4 ESTRUTURAO DO TRABALHO................................................................................................... 4

2 CRM COMO FERRAMENTA PARA FOMENTO DA SEGURANA OPERACIONAL .............................. 7 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.2 2.3 2.4 CONCEITO DE CRM............................................................................................................................ 8 PRIMEIRA GERAO:...................................................................................................................... 10 SEGUNDA GERAO:...................................................................................................................... 10 TERCEIRA GERAO: ..................................................................................................................... 10 QUARTA GERAO: ........................................................................................................................ 10 QUINTA GERAO: ......................................................................................................................... 11 SEXTA GERAO:............................................................................................................................ 11 A INFLUNCIA DOS FATORES HUMANOS.................................................................................. 11 REFERENCIAL TERICO UTILIZADO PARA ENTENDER O CRM ........................................... 12 ALGUMAS CONTEXTUALIZAES: CENRIOS ONDE SE APLICA O CRM ......................... 16

3 CRIMINALIZAO E SEGURANA............................................................................................................ 18 3.1 3.2 ERRO E VIOLAO .......................................................................................................................... 19 CULTURA DE SEGURANA............................................................................................................ 21

4 MANUTENO AERONUTICA INFLUNCIA DOS FATORES HUMANOS SEGUNDO O CRM... 25 4.1 4.2 4.3 4.4 MANUTENO AERONUTICA - BREVE DESCRIO ............................................................ 26 OCORRNCIAS CAUSADAS POR FALHA DE MANUTENO ................................................. 28 ESTUDO DE INFLUNCIAS EM INSPEO DE MANUTENO .............................................. 32 ANLISE DE VULNERABILIDADES NA MANUTENO.......................................................... 34

5 AUTOMATISMO E CRM: CERTIFICAO DE SOFTWARE EMBARCADO ........................................... 34 5.1 5.2 CERTIFICAO DE SOFTWARE ...................................................................................................... 35 RTCA/DO-178B................................................................................................................................... 38

5.3 5.4

FLUXO DE CERTIFICAO DE SOFTWARE ................................................................................. 40 AERONAVES VERSUS SOFTWARE................................................................................................. 41

6 CONCLUSES................................................................................................................................................. 44 7 REFERNCIAS ................................................................................................................................................ 48 APNDICE A: ESTUDO DE CASO.................................................................................................................... 53 APNDICE B: ESTUDOS DE CASO.................................................................................................................. 60 APNDICE C: ESTUDOS DE CASO.................................................................................................................. 63 APNDICE D: ESTUDO DE CASO.................................................................................................................... 66

INTRODUO Desde os seus primrdios, a aviao uma atividade que fascina a humanidade, que

acompanhou com espanto e admirao, a busca incansvel pela conquista do sonho de voar. Da mitologia grega Santos-Dumont, vrios heris, muitas vezes annimos e tambm clebres pesquisadores como George Cayley, Horatio Phillips, Otto Lilienthal, contriburam significativamente para a realizao daquilo que, para muitos, parecia impossvel: alar vo com uma mquina mais pesada que o ar. A partir do grande salto tecnolgico representado pelo vo do mais pesado que o ar, o homem se deparou com outro grande desafio, o de tornar esta tecnologia segura e confivel. Surge ento a necessidade imperiosa em se aprofundar nos estudos sobre a arte de voar, alavancada pela utilizao cada vez maior das aeronaves para o transporte areo comercial a partir de 1930. Nesse contexto inseriu-se a Engenharia Aeronutica, como um campo da tecnologia dedicado pesquisa e ao desenvolvimento de aeronaves e de ferramentas que tornariam a atividade aeroespacial segura e confivel. Entretanto, a despeito de toda tecnologia disponvel para tornar a aviao cada vez mais segura, a indstria aeronutica continua a apresentar riscos, muitas vezes elevados, sendo de fundamental importncia o gerenciamento das ameaas envolvidas, em particular a atividade area, finalidade precpua de prevenir acidentes. Nos seus primrdios, a segurana de vo era baseada em um processo de tentativa e erro com os esforos referentes ao desenvolvimento das habilidades ligadas ao vo, aplicados aos treinamentos operacionais, voltados para os aspectos de desempenho individual. A partir da utilizao de aeronaves para o transporte areo comercial e dos altos custos envolvidos com o desenvolvimento e a fabricao de avies, esse mtodo tornou-se inaceitvel frente s significativas perdas de vidas e de recursos materiais. Impulsionando dessa forma, o desenvolvimento de ferramentas

que pudessem gerenciar de maneira sistemtica os erros e as ameaas envolvidas com a indstria aeronutica. Assim, o sculo XX registra importantes contribuies de segurana de vo no aspecto de fatores humanos, obtido tambm atravs do desenvolvimento das atividades da medicina aeroespacial e dos simuladores de vo. Neste contexto o campo dos estudos dos fatores humanos, segundo a Federal Aviation Administration (FAA), tem suas razes na aviao e em dados nos estudos de manuteno blica na Segunda Guerra Mundial. Estes foram o embrio para a estruturao desse conhecimento em decorrncia dos inmeros acidentes ocorridos, alm da necessidade de adaptar, ento, veculos militares, avies e demais equipamentos blicos, s caractersticas fsicas e psicofisiolgicas dos soldados, especialmente em situaes de emergncia e pnico. A FAA ressalta ainda que nesse perodo, o rpido aperfeioamento dos sistemas tcnicos exps o equivoco de se ignorar a pessoa, isto , o piloto no sistema. Erros humanos induzidos pelo sistema, como a leitura errada de altmetros ou a seleo errada dos controles do cockpit, foram reduzidos ou eliminados por meio de uma melhor interface piloto-cockpit. A International Civil Aviation Organization (ICAO) desenvolveu oficialmente em 1986, atravs da Resolution A26-9, a aplicao do estudo dos fatores humanos (INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION, doravante denominada ICAO, 2009). No Brasil, pesquisas apresentadas pelo antigo Departamento de Aviao Civil (DAC) permitem verificar que 67% dos incidentes e acidentes do transporte areo mundial foram relacionados ao fator humano, e pelo menos em parte, falha em se utilizar prontamente todos os recursos disponveis.

1.1 PROBLEMA E CONTEXTO De acordo com diversos estudos apresentados por empresas de aviao de transporte comercial e outras, muitos acidentes passados poderiam ser evitados se houvesse uma metodologia capaz de lidar com os problemas de gerenciamento dos recursos disponveis, cuja qualidade foi afetada pelo relacionamento interpessoal em todas as suas instncias, durante acontecimentos adversos ocorridos em vo. Investigaes realizadas pela FAA, referentes s causas de acidentes areos, apresentaram que o erro humano um dos principais fatores contribuintes, presente em 70% dos acidentes areos. Tais pesquisas demonstraram que esses problemas eram associados s dificuldades ocorridas durante a tomada de deciso, comunicao ineficaz, liderana inadequada e ao gerenciamento ineficiente (SIMPSIO DE GERENCIAMENTO DE RECURSOS DE EQUIPES, 2004). O desenvolvimento do CRM visa o gerenciamento de recursos disponveis de forma eficiente de modo a aumentar a segurana nas operaes.

1.2 RELEVNCIA DO TEMA O Gerenciamento de Recursos da Equipe, ou Corporate Resource Management (CRM), tem sua compulsoriedade imposta s empresas civis por fora de lei (BRASIL, doravante denominada IAC 060-1002A, 2005), com o intuito de alcanar o objetivo a que se prope: a mudana de comportamento decorrente da ampliao da conscincia situacional. A escolha do tema foi realizada com o intuito de analisar a importncia do treinamento em CRM visando o incremento da segurana, da qualidade e da eficincia das operaes de aeronaves pela reduo do erro humano.

1.3 OBJETIVO DO TRABALHO O presente trabalho tem como principal objetivo apresentar o CRM como uma ferramenta de auxlio identificao e anlise dos fatores que afetam o desempenho humano na segurana das atividades aeronuticas. 1.4 FOCO E LIMITAO DO TRABALHO O trabalho define como seu foco a importncia dos relacionamentos interpessoais nos diversos setores aeronuticos, cuja qualidade das atividades pode, no aspecto da segurana, direta ou indiretamente, sofrer interferncia desse e dos demais pontos tratados pela metodologia CRM. O trabalho encontrou como limitao a dificuldade em identificar pesquisas que quantifiquem, em termos econmicos, a relao entre o custo correspondente s ocorrncias de acidentes e incidentes evitadas com a implementao do CRM e o investimento a esta intrnseco. Em outras palavras, no se encontrou dados disponveis para estimar o retorno financeiro associado ao investimento no treinamento em CRM, fato que pode explicar o porqu deste ainda no ser adotado em algumas empresas, apesar da legislao pertinente.

1.5 ESTRUTURAO DO TRABALHO Para melhor atingir o objetivo proposto, este estudo organizado em cinco captulos, os quais, dentro do foco estabelecido, abordam diferentes aspectos na lida com a influncia dos fatores humanos. No Captulo 2, a necessidade do desenvolvimento de ferramentas de reduo do erro humano como fator contribuinte para acidentes e incidentes a justificativa abordagem do estudo do treinamento em CRM, modelo que abrange inicialmente apenas a tripulao tcnica, e em seguida estende-se para a tripulao como um todo, pessoal de apoio, comissrios, engenheiro de vo, entre outros, em um desenvolvimento que abrange

posteriormente todas as equipes envolvidas na atividade area, de forma a melhorar sua coordenao e gerenciamento. O CRM busca alcanar uma reduo do ndice de ocorrncias por falha humana, trazendo benefcios segurana de vo. Observando este cenrio de CRM, o Captulo 3 aborda o conceito de que o crescente emprego de informaes relativas investigao e preveno de acidentes aeronuticos em processos judiciais vai de encontro s polticas internacionais estabelecidas e acordadas na Conveno de Chicago. A atividade de segurana necessita do estabelecimento de um sistema de gesto apropriada em conjunto com o desenvolvimento e manuteno de uma cultura voltada para a preveno de acidentes. Esta cultura, fundamentada no princpio da informao e adotada no CRM, caracterizada pelo carter no-punitivo e confidencial de suas informaes, onde a distino entre erro e violao conhecida. O ambiente para o seu desenvolvimento pode ser caracterizado por quatro subgrupos culturais que se relacionam: cultura justa, cultura de reportes, cultura flexvel e cultura do aprendizado. Tendo em vista o crescente uso indevido das informaes, impactos negativos no desenvolvimento do CRM so evidenciados pela degradao dos processos de comunicao e dos reportes voluntrios. Este captulo evidencia tais impactos, ressaltando-se a existncia de um grande desafio para os tempos atuais: determinar o equilbrio entre a preveno de acidentes areos (safety) e a responsabilidade (liability) para o bem do interesse pblico. Falhas humanas desempenham ainda importante participao em acidentes relacionados a operaes de manuteno. Em que pese a importncia das instalaes, equipamentos, ferramentas e materiais, o elemento humano a pea-chave desse processo. Diante dos problemas relacionados a fatores humanos e afetos a membros de manuteno, o Captulo 4 evidencia a extenso da metodologia do CRM a fim de identificar e melhorar os fatores que afetam o desempenho humano nas inspees e manutenes aeronuticas.

A presena do software na aviao cada vez maior. demonstrado pela ICAO, atravs do quadro Evolution of Transport Aircraft Automation,, que a automatizao est integrando diversos sistemas crticos ao vo (ICAO, 1992). O software est promovendo uma interface homem-mquina de uma forma cada vez mais intuitiva, aumentando a conscincia situacional e diminuindo a carga de trabalho dos pilotos. Por isso, o Captulo 5 destaca a importncia e peculiaridade dos processos da certificao de um software, bem como mostra que um novo foco e novas demandas para o treinamento em CRM so criados diante das novas ameaas que os sistemas automatizados apresentam a partir do elevado nvel de integraes e o automatismo atual.

CRM

COMO

FERRAMENTA

PARA

FOMENTO

DA

SEGURANA

OPERACIONAL O CRM, inicialmente denominado Crew Resource Management e modificado atualmente para Corporate Resource Management, um treinamento criado para lidar com dificuldades ligadas ao gerenciamento de recursos da tripulao bem como toda a organizao. Encontra-se em sua 6 gerao na fase de desenvolvimento e nos dias atuais, em termos de aviao brasileira, tem sua obrigatoriedade assegurada por normas e procedimentos regulamentados de acordo com o sistema de cdigo de aviao civil. Porm, que beneficio esse treinamento pode oferecer a uma empresa area? Por que o CRM, hoje em dia um assunto to comentado? Esse captulo procura responder essas questes e ainda enfatizar a utilizao desse recurso como ferramenta para ajudar no reconhecimento e conseqentemente preveno, em todo mbito da corporao, de ocorrncias polmicas que vo desde a indisciplina e violao administrao de erros e fatores individuais de uma tripulao e / ou da organizao que, por vezes, contribuem direta ou indiretamente para terrveis incidentes ou acidentes. Primeiramente, preciso compreender a necessidade do surgimento desse tipo de treinamento bem como os princpios tericos fundamentais para o entendimento dos acidentes. No Apndice A so apresentados alguns estudos de caso que visam mostrar a importncia do treinamento prvio como fator preventivo de ocorrncias muitas vezes irreversveis. Embora no sejam apresentados neste trabalho dados estatsticos que comprovem a eficincia do CRM sob aspectos de rentabilidade e economia, acredita-se que economicamente o treinamento em CRM poder gerar melhorias na qualidade de gerenciamento, o aumento da produtividade no atendimento e prestao de servio, e o aumento da qualidade de vida da tripulao e / ou da organizao; alm da preservao da

vida e do material, cujos valores inestimveis muitas vezes causam choque e pnico quando se findam.

2.1 CONCEITO DE CRM O CRM um tipo de treinamento voltado para a organizao. Suas iniciais vm do ingls Corporate Resource Management, que traduz os recursos de gerenciamento da corporao (IAC 060-1002A, 2005). O treinamento em CRM lida com aspectos dos fatores humanos que so entendidos como um conjunto de cincias que visam analisar e avaliar toda a interao do homem com relao ao meio, a mquina e a ele mesmo. Nessa relao considera-se a interao do homem nos contextos da operacionalidade, projeo e administrao (IAC 060-1002A, 2005). No incio de seu desenvolvimento, a preocupao bsica do treinamento em CRM tem como objetivo a administrao dos erros provocados durante os procedimentos operacionais, possveis contribuintes para a ocorrncia de acidentes ou incidentes. Atualmente, aps atualizaes chamadas de geraes, o CRM reflete a preocupao no gerenciamento de todos os procedimentos que envolvem uma organizao. Sendo assim, o CRM busca aperfeioar o desempenho das equipes (tripulao, linha de manuteno e inspeo, profissionais do trfego areo, entre outros) que compem o cenrio aeronutico atravs da anlise de fatores humanos. Nessa metodologia, de uma forma simples, as reas observadas em uma organizao, de forma temtica, so as seguintes (IAC 060-1002A, 2005): Trabalho em equipe - considera o relacionamento interpessoal, liderana,

cooperao, comprometimento com a tarefa e clima do grupo. Mostra-se essencial s tarefas de que necessitam coordenao e cooperao;

Automao - rea entendida como os sistemas e mtodos (mecnicos,

eletrnicos, software, etc.) que auxiliam o trabalho humano, principalmente pela integrao de sistemas e nvel do automatismo a bordo em vo. Essa abordagem tratase de um novo cenrio que requer capacitao diante das novas ameaas associadas; Processo decisrio rea que compreende a busca de informaes na tomada

de deciso. Muitas vezes h que se tomar decises adversas ao conduzido por cenrios econmicos e operacionais; Comunicao rea que abrange os processos de planejamento oral de uma

tarefa compartilhado com todos de uma equipe; uso da crtica como fator de divulgao de um resultado ou descoberta de algo ainda no compartilhado por todos da equipe; assertividade como recurso de comunicao, baseado em fundamentos especficos para impedir ou se opor a uma idia ou procedimento; e a resoluo de conflitos. mandatrio que seja clara e confivel; e Conscincia situacional rea que trata dos fatores que afetam a ateno. Esses

fatores englobam as caractersticas individuais, o estresse e a fadiga, bem como a preparao e a distribuio da carga de trabalho - itens que tm fundamental influncia no desempenho do mantenedor. Ademais, apresenta-se a seguir um extrato da IAC 060-1002-A relacionado abordagem do erro sob diferentes aspectos, ilustrando o desenvolvimento de cada gerao do CRM. Em uma avaliao da cultura organizacional especifica em cada organizao possvel identificar a melhor abordagem a ser adotada.

10

2.1.1 PRIMEIRA GERAO: Segurana como resultado do desempenho da equipe, existindo indivduos com atitudes certas e indivduos com atitudes erradas; nfase na comunicao e liderana; e Erro como conseqncia das deficincias no estilo de gerenciamento do piloto.

2.1.2 SEGUNDA GERAO: Enfoca a tripulao como um todo (tcnica e de cabine); e Conceito de cadeia de eventos / corrente de erros.

2.1.3 TERCEIRA GERAO: Extensivo a todos os grupos envolvidos na atividade area; Glass Cockpit como ambiente complexo e dinmico; nfase na dimenso cognitiva e no em habilidades pessoais de gerenciamento (skills); Importncia de se desenvolver modelos mentais compartilhados; e Todo o sistema deve adotar medidas pr-ativas, e no retroativas.

2.1.4 QUARTA GERAO: O erro passa a ser resultado de uma dinmica de toda organizao e no mais do piloto (REASON, 1990); e Erro como conseqncia, e no como causa, no residindo em uma s pessoa, mas sim em toda organizao.

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2.1.5 QUINTA GERAO: Errare humanun est; CRM como uma contra-medida ao erro; Erros devem ser evitados, detectados e mitigados; e Poltica no-punitiva.

2.1.6 SEXTA GERAO: LOSA (observao das ameaas em vo real) como ferramenta de reconhecimento de vulnerabilidade do sistema; Threat and Error Management (TEM) como conseqncia do LOSA; e Mantm a idia de gerenciamento do erro e acrescenta um outro contedo que diz respeito ao reconhecimento do risco ou da ameaa, pois quando uma ameaa esperada ou no esperada detectada, a tripulao pode gerenciar o curso das aes a serem tomadas para reduzir a possibilidade de erro e realizar um vo seguro.

2.2 A INFLUNCIA DOS FATORES HUMANOS Pode-se facilmente perceber que todos os ramos de manifestao dos fatores humanos se aplicam a diversos aspectos j mencionados em aviao. Uma evidncia da preocupao com a influncia dos fatores humanos o documento Part 45 Regulations estabelecido pela Autoridade de Segurana de Aviao Europia, European Aviation Safety Agency (EASA), que requer que todo o pessoal envolvido em quaisquer atividades de manuteno, gesto ou auditorias da qualidade tenha a compreenso da aplicao de fatores humanos e como suas capacidades de desempenho so afetadas (HELMREICH, KLINECT, & WILHELM, 1999).

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2.3 REFERENCIAL TERICO UTILIZADO PARA ENTENDER O CRM De acordo com James Reason, erro compreende todas as ocasies nas quais a seqncia planejada de atividades mentais ou fsicas falha em alcanar seu resultado pretendido (REASON, 1990). A teoria do queijo suo desenvolvida por James Reason (REASON, 1990) retrata a trajetria do acidente entre as camadas de defesa e suas fraquezas, representadas pelos buracos que se movimentam dinamicamente em resposta s aes dos operadores do sistema. As falhas ativas, ou atos inseguros de efeito imediato cometido pelos operadores como falha, lapsos, erro, violaes de conduta dentre outros, causam acidentes quando combinadas com as falhas latentes ou janelas nas defesas do sistema. O que resulta na criao de uma trajetria de oportunidades para a ocorrncia do acidente. Dessa maneira, a fuso dos caminhos das falhas ativas e latentes possibilita a existncia de trajetrias completas ou parciais at que se resultem num acidente conforme apresentado na Figura 1. Destaca-se que o conceito de fatores humanos definido como um conjunto de cincias voltadas para o aperfeioamento do desempenho humano com o intuito de reduzir o erro humano analisando a interao do homem em um determinado ambiente com os inmeros sistemas presentes que influenciam em sua dinmica, eficincia e eficcia (IAC 060-1002A, 2005).

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Figura 1: Modelo do Queijo Suo (REASON, 1990).

Para Reason, as falhas humanas representam a maior ameaa a sistemas complexos e potencialmente perigosos, uma vez que tais fatores ocorrem com a soma de aspectos psicolgicos individuais que so menos gerenciais. Como exemplo, alguns estados mentais que contribuem para o erro so as preocupaes ou distraes, que levam o indivduo a cometer deslizes e lapsos e at mesmo ao esquecimento. Ocorrncias caractersticas de aspectos psicolgicos so quase impossveis de se prever ou controlar efetivamente. Alm do Modelo Reason, outros nomes importantes sobre os fatores humanos contribuem para o entendimento de suas causas. W. Heinrich defende a idia de que os acidentes resultam de eventos que ocorrem em seqncia, assim como a queda de peas de um domin: ao cair a primeira pea as demais que se alinhavam prximas teriam o mesmo destino, simbolicamente, levando ao acidente - esta a Teoria dos Domins conforme apresentado na Figura 2, de forma simplificada.

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Efeito Domin

Fator Humano Fator Material Fator Operacional Fator Misso

Figura 2: Exemplo da Teoria dos Domins (COSTA, 2000). Atualmente, o modelo mais usual originado por esta teoria a Teoria das Causas Mltiplas, que se diferencia por abranger as razes dos eventos, ou seja, os porqus da ao ou condio insegura, como tambm os fatores que viabilizaram a existncia da ao ou condio insegura. Alm disso, outra contribuio muito importante deste autor foi o Tringulo de Heinrich, apresentado na Figura 3, que adaptado a aviao nos demonstra que o acidente d sinais antes de acontecer. Ou seja, o especialista de aviao tem oportunidade para investigar e corrigir as aes que levam ao perigo ou incidente antes que estes se tornem acidentes conforme estudo de caso apresentado no Apndice A. J Edwards (1972) e mais tarde Hawkins (1984) propem o Modelo SHELL, Figura 4, que estabelece o vnculo de relaes entre o homem e o meio. De modo sinttico, o diagrama abaixo representado por blocos referencia as iniciais do sistema a qual o homem se insere em seu meio de trabalho: o L central remete ao homem (LIVEWARE); o H seria o equipamento, o qual o homem deve se adaptar (HARDWARE); o E seria o ambiente, no qual o homem convive (ENVIRONMENT); o S seria os procedimentos e tarefas, os quais o homem se submete, ou seja, o suporte lgico (SOFTWARE) e; o ltimo L representando

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novamente o homem em suas relaes com o outro (MAGALHES, F & COELHO, E, 2001).
O TRINGULO DE HEINRICH

01

Fatal

29

Maior Gravidade

300

Situao de Perigo

Figura 3: Tringulo de Heinrich (COSTA, 2000).

Figura 4: Modelo SHELL (MAGALHES, 2002).

O treinamento em CRM foi desenvolvido de forma a aplicar conceitos de gerenciamento moderno, no s na cabine como em outras atividades operativas e administrativas que interferem no vo, de modo a obter uma operao eficaz, aumentando o nvel de segurana com a utilizao de todos os recursos disponveis apresentando a importncia das relaes entre o Homem Meio Mquina e dos fatores organizacionais envolvidos.

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2.4 ALGUMAS CONTEXTUALIZAES: CENRIOS ONDE SE APLICA O CRM O CRM uma chave para melhoria de desempenho e interao da equipe, contando com um elevado grau de proficincia tcnica essencial para operaes areas seguras. importante lembrar que a falta de conhecimento tcnico no suprida com um treinamento em gerenciamento de recursos de equipe, mantendo-se a importncia de realizaes de treinamentos especficos em paralelo com o treinamento em CRM. Investigaes sobre as causas de acidentes areos realizadas pela FAA mostraram que o erro humano dos principais fatores contribuintes, representando aproximadamente 70% de todos os acidentes e incidentes areos. Pesquisas da National Aeronautics and Space Administration (NASA) demonstraram que tais eventos ocorreram em conseqncia de fatores que apresentam caractersticas similares. Os problemas foram associados a dificuldades ocorridas durante a tomada de deciso, comunicao ineficaz, liderana inadequada e gerenciamento ineficiente (SIMPSIO DE GERENCIAMENTO DE RECURSOS DE EQUIPES, 2004). Os resultados dessas pesquisas levantadas em investigao das causas de incidentes e acidentes mobilizaram tanto as empresas areas, indstrias aeronuticas como o Governo, que constataram a necessidade do desenvolvimento de programas de treinamento em fatores humanos de forma a melhorar a coordenao de gerenciamento de todas as pessoas envolvidas direta e indiretamente no vo. (UNITED STATES. Federal Aviation Admnistration, doravante denominada FAA, 2004). Um estudo realizado pela Flight Safety Foundation, analisando 185 acidentes e incidentes envolvendo aviao comercial no espao areo Grego durante 1983-2003, verificou como causa principal o erro da tripulao de vo conforme apresentado na Figura 5 e Figura 6.

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Observou-se que o CRM falho foi um dos fatores em 100% dos acidentes fatais, sendo 50% referentes aviao comercial conforme figura 5. Estados adversos mentais, perda de conscincia situacional foi o fator contribuinte em 71,4 % dos acidentes fatais, 42,9% ocorreu devido s condies em conseqncia de atos inseguros e 28,6% referente ao ambiente tcnico.

Figura 5: Acidentes na aviao comercial na Grcia (DARBY, 2006).

Figura 6: Acidentes Fatais no espao areo Grego 1983-2003 (DARBY, 2006).

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Durante procedimentos de aproximao e em cruzeiro envolvendo aviao comercial, verificou-se que o fator de Gerenciamento de Recursos de Equipe ineficiente est presente em todos os acidentes, apresentando posteriormente dois teros dos aspectos como deficiente percepo dos tripulantes, violao e aspectos ambientais nos acidentes.

CRIMINALIZAO E SEGURANA Aps a II Guerra Mundial, o transporte areo apresenta um crescimento desordenado e

necessita do estabelecimento de regras que proporcionem ao usurio, em qualquer pas, segurana, regularidade e eficincia. O Governo dos Estados Unidos promove em novembro de 1944 a Conveno de Navegao Area Internacional visando cooperao entre naes e povos para preservao da paz mundial. Alm disso, busca a promoo de acordos para o estabelecimento de princpios e meios para que a aviao desenvolva-se de forma ordenada e segura. A criao da ICAO e o conseqente estabelecimento dos padres e recomendaes para o desenvolvimento seguro e ordenado da aviao internacional ocorrem durante a Conveno de Chicago, em sete de dezembro de 1944. A ICAO emite ainda documentos denominados Anexos, determinando prticas e padres sobre os diversos assuntos que compem a aviao civil, que em sua maior parte, tem por objetivo estabelecer nveis mnimos de segurana nas atividades. O Anexo 13 da ICAO, que possui grande importncia para este trabalho, apresenta as diretrizes relacionadas investigao de acidentes aeronuticos (BRASIL, Agncia Nacional de Aviao Civil, doravante tratada como ANAC, 2009). Dessa forma, a atividade de preveno desenvolvida em um ambiente onde estabelecida uma cultura justa evidencia-se essencialmente por decrscimos do nmero de

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acidentes aeronuticos observados nas ltimas dcadas e conseqente diminuio de acidentes fatais. Por outro lado, o carter punitivo empregando informaes de segurana evidenciado pelo decrscimo do nmero de reportes voluntrios de acidentes e incidentes, insumos do trabalho de preveno. A importncia do entendimento da cultura positiva de segurana relevante ao contexto atual em que informaes de acidentes perdem seu carter confidencial e so disponibilizadas pelos meios de comunicao, passveis de sensacionalismo e juzos de valor, sem a justa diferenciao entre erro e violao. Neste contexto, o atual desafio mundial estabelecer um equilbrio entre segurana (safety) e responsabilidade (liability), a bem do interesse pblico. Nesta etapa aborda-se de forma preliminar um estudo que visa questionar o carter punitivo em questes de segurana, apresentando as boas prticas de uma cultura positiva de segurana, seguindo-se evidncias relacionadas quantidade de acidentes e reportes voluntrios e casos atuais de criminalizao de acidentes.

3.1 ERRO E VIOLAO O Anexo 13 da ICAO estabelece que a proteo quanto ao uso inadequado da informao de segurana essencial para a garantia de sua disponibilidade contnua e que seu uso alm do propsito de segurana poder inibir as disponibilidades futuras de tais informaes, trazendo efeitos adversos preveno. Apresentando-se ainda um dos princpios gerais estabelecidos no Anexo 13, observase que a regulamentao nacional para a proteo da informao de segurana deve assegurar um equilbrio entre a necessidade de proteo da informao de segurana, para efeitos de melhoria da segurana de aviao, e a necessidade da adequada conduo de justia.

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Destaca-se que o conceito de preveno de acidentes aeronuticos definido pela NSCA 3-3 como o conjunto de atividades destinadas a impedir a ocorrncia de acidentes aeronuticos, visando preservao de recursos humanos e materiais (BRASIL, 2008(f)). Nesse nterim, seu papel no restringir a atividade area, mas sim estimular o seu desenvolvimento com segurana, utilizando as investigaes e seus resultados para a preveno de futuros acidentes, no devendo ser utilizados como ferramentas para acusaes e punies de erros ou violaes. De acordo com REASON (1990), erro compreende todas as ocasies nas quais a seqncia planejada de atividades mentais ou fsicas falha em alcanar seu resultado pretendido, conforme apresentado anteriormente. Por outro lado, violao relaciona-se com o conjunto de aes ou inaes que se desviam deliberada e intencionalmente do mtodo de trabalho considerado seguro. Assim, o equilbrio entre safety e liability precisa coexistir sem que ocorram interferncias entre seus sistemas. O interesse pblico interliga esses dois sistemas Figura 7, cabendo ao Estado, com seu poder coercitivo, o estabelecimento de leis que garantam a proteo da informao de segurana, para a manuteno da segurana de aviao, e o arcabouo judicial capaz de apurar e julgar as violaes. Ressalta-se ainda que o bom senso no suficiente para estabelecer o equilbrio entre essas foras, principalmente no que diz respeito aos acidentes aeronuticos de grande repercusso pela capacidade de gerar comoo nacional e internacional. Enfatizando-se o aspecto relacionado segurana, entende-se a necessidade do estabelecimento de normas e procedimentos adequados para o desenvolvimento das atividades relacionadas com aviao, mas tambm do desenvolvimento de uma cultura organizacional que motive e possibilite o seu desenvolvimento.

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3.2 CULTURA DE SEGURANA A cultura organizacional refere-se aos valores, padres de crenas e comportamento que so aceitos e praticados pelos membros de uma determinada organizao (WRIGHT, KROLL & PARNELL, 2000). Este trabalho limita a discusso s caractersticas necessrias para o estabelecimento de uma cultura de segurana pautada nos quatro componentes chave identificados por Reason, que podem ser considerados sub-grupos.

Figura 7: Safety x The Law (BURIN, 2007).

O conceito de cultura de segurana empregado neste trabalho representa o resultado dos valores individuais e do grupo, atitudes, competncias e padres de comportamento que determinam o compromisso, estilo e competncia de uma gesto organizacional saudvel e segura. Alm disso, os quatro principais componentes de uma cultura de segurana so: cultura de reportes, cultura justa, cultura flexvel e cultura de aprendizado (SAFETY WORKING GROUP, 2008).

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Com base nas definies de Reason e Hobbs (REASON E HOBBS 2003) e SAFETY WORKING GROUP (2008) destacam-se as seguintes definies: cultura justa pauta-se no claro entendimento e distino entre comportamentos divulgados como aceitveis e inaceitveis, ou seja, a distino entre erro e violao. Reconhece a necessidade de punio exemplar quando se caracteriza a inteno deliberada de violar uma norma, mas refora a atmosfera de confiana mtua de que erros no sero punidos; cultura de aprendizado fundamenta-se no processo de mudana, utilizando-se as discrepncias que inevitavelmente surgem quando se comparam as lies aprendidas, aquilo que se pretende fazer, com o que realmente acontece fora das premissas bsicas, observados nos reportes e nas investigaes de acidentes e incidentes; cultura de reportes ambiente onde as pessoas esto dispostas a reportar erros e desvios, prprios ou no, sem temer por retaliaes; e cultura flexvel cultura na qual existe a capacidade de permitir adaptaes efetivas resultantes de mudanas especiais de demanda, situaes de crise ou emergncia e permitir reaes rpidas (Figura 8).

Cultura de Segurana
Cultura Justa: a necessidade de

disposio para reportar erros e desvios, prprios ou no, sem temer por retaliaes.

Cultura de Reportes:

punio exemplar quando na ocorrncia de violao mas refora a atmosfera de confiana mtua de que erros no sero punidos.

Cultura da Informao
Cultura de Aprendizado: compara as
lies aprendidas, aquilo que se pretende fazer, observados nos reportes e nas investigaes de acidentes e incidentes.

capacidade de permitir adaptaes efetivas resultantes de mudanas especiais de demanda.

Cultura Flexvel:

Figura 8: Cultura de Segurana e seus pontos chave. (Adaptado de SAFETY WORKING GROUP, 2008).

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As prticas recomendadas e que regem a doutrina de segurana de aviao so fundamentadas no Anexo 13 Conveno Internacional da Aviao Civil, Conveno de Chicago, que atribui como objetivo nico de investigao de acidente ou incidente aeronutico a preveno, no sendo propsito desta atividade atribuir culpa ou ressarcimentos financeiros liability (ICAO, 2001). Nesse contexto, a reduo da quantidade de acidentes aeronuticos (Figura 9) representa uma das principais evidncias da efetividade do emprego de um sistema de segurana aeronutico em conjunto com uma cultura de segurana positiva, que conseqentemente apresenta uma reduo de fatalidades (Figura 10).

Figura 9: Taxa de Acidentes (BURIN, 2007).

Figura 10: Acidentes com Perda do Casco (BURIN, 2007).

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Por outro lado, em 1996 a Dinamarca desenvolveu um programa requerendo que pilotos, tcnicos de manuteno, controladores de trfego areo e outros profissionais de aviao reportassem ocorrncias de vo especficas, sem garantir o carter confidencial da informao. Devido liberdade da informao (Freedom of Information law), em 1997 a Dinamarca foi obrigada a permitir o acesso a esses relatrios. Essa ao no foi bem recebida pelo setor e o nmero de relatrios foi reduzido pela metade em 1998, reduzindo-se mais um tero em 1999. Um projeto de lei foi aprovado em 2001 estabelecendo uma exceo a essa lei, determinando que o material relacionado segurana de vo passa-se a no ter carter punitivo e fosse considerado confidencial. No ano seguinte aprovao deste projeto de lei, o nmero de relatrios dobrou e continua subindo (BURIN, 2004). Alm da Dinamarca, outros pases utilizam leis de acesso livre informao, desde que requisitadas, como os Estados Unidos onde h a Freedom of Information Act (FOIA). Essa evidncia da reduo da quantidade de informaes ilustra e fundamenta os argumentos apresentados com relao necessidade do estabelecimento de uma cultura justa possibilitando o desenvolvimento de uma cultura de reportes, base para o estabelecimento da preveno aeronutica. Processos criminais tm se tornado cada vez mais vidos em acusar pilotos, controladores de trfego areo e profissionais de aviao e representam uma grande ameaa segurana de vo (WERFELMAN, 2008), conforme casos apresentados no Apndice B. Tendo em vista que a confiana elemento crtico para a cultura de segurana (HELMREICH, KLINECT, & WILHELM, 1999), a criminalizao de erros humanos, em desacordo com o preconizado no Anexo 13 da ICAO, conduz a uma barreira livre comunicao, sejam elas efetuadas por decises conscientes ou inconscientes.

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Os aspectos conscientes esto relacionados a um processo deliberado e racional de busca pela sua proteo, seja ela vital ou at mesmo preservando-se de situaes constrangedoras e punitivas. Por outro lado, inconscientemente o ser humano tambm acometido por reaes de busca de autopreservao evitando-se angstias, denominado mecanismos de defesa (FREUD, 2006). Dessa forma, a busca pelo ideal de uma cultura de segurana justa afetada (Figura 11), tendo em vista que a sua base consiste no estabelecimento de um ambiente confivel para a manuteno de processos de comunicao e gerao de informao de segurana, insumo para a atividade de segurana.

Figura 11: Perda de informao devido criminalizao (BURIN, 2007).

MANUTENO

AERONUTICA

INFLUNCIA

DOS

FATORES

HUMANOS SEGUNDO O CRM Em um cenrio de engenharia, este captulo discorre sobre as atividades de manuteno aeronutica e destaca a considerao dos fatores humanos inerentes, utilizando como ilustrao a anlise de um estudo apresentados no item 4.2 e de dois casos de incidentes

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no Apndice C, em seqncia breves citaes de cunho motivacional de alguns acidentes (Item 4.3) cujas causas apontadas pelos respectivos processos de investigao foram erros humanos na manuteno. Dados apontam que falhas em operaes de manuteno tm importante participao como elos iniciais em correntes de acidentes nas ltimas dcadas (FAA, 2009(a)). A diversidade de atividades de manuteno e inspeo quase ilimitada. Em que pese importncia das instalaes, equipamentos, ferramentas e materiais, sem dvida o elemento humano a pea chave da manuteno (AIR SAFETY GROUP, 2009). Diante, ento, de problemas relacionados a fatores humanos tambm se aplicarem e afetarem membros de manuteno aeronutica, a metodologia de CRM se estende a fim de identificar e melhorar fatores que afetam o desempenho humano nas inspees e manutenes aeronuticas (GLOBAL AIR TRAINING, 2009).

4.1 MANUTENO AERONUTICA - BREVE DESCRIO Na dcada de mil novecentos e noventa, a manuteno apresentada como causa primria de 8,3 % dos acidentes ocorridos nos EUA. Em dois mil e trs, o evento manuteno considerado o elo inicial de uma corrente de acidentes em 26% dos acidentes em todo o Globo (FAA, 2009(a)). Estes fatos destacam a importncia da manuteno para a segurana de vo. Sob o aspecto da segurana e da aeronavegabilidade continuada, a manuteno aeronutica conhecida como atividade de inspeo, reviso, reparo, limpeza, conservao ou substituio de partes de uma aeronave e seus componentes (BRASIL. Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica, doravante denominado RBHA 01, 2008(a)). Dentre as muitas definies de manuteno, duas classificaes so as mais empregadas: preventiva e corretiva. Segundo o RBHA 01, a manuteno corretiva uma

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tcnica de gerncia reativa que espera pela falha da mquina ou equipamento. Tambm o mtodo mais caro de gerncia de manuteno por geralmente envolver reparos maiores e em momentos inoportunos. A manuteno de itens condition monitoring segue este tipo de manuteno corretiva (AIR SAFETY GROUP, 2009), e sua filosofia bsica estabelece que certos componentes, instrumentos e acessrios somente devem ser substitudos caso no estejam funcionando corretamente, apresentem desgaste excessivo identificado mediante inspees dimensionais peridicas e especficas, ou ainda caso ensaios detectem trincas. Ainda, em estruturas aeronuticas, a concepo de projeto conhecida por Fail Safe (AIR SAFETY GROUP, 2009) permite uma manuteno corretiva, eficaz e oportuna, a ser realizada em pocas e condies mais favorveis, como em grandes revises, uma vez que a construo Fail Safe permite tolerncias muito maiores para as rachaduras, clara vantagem prtica em reas comumente de difcil acesso. A manuteno preventiva, no contexto geral, inclui todos os programas de gerncia de manuteno acionados por tempo, como horas operacionais do item. O programa de manuteno preventiva mais adotado elaborado visando consecuo de certos objetivos que so, fundamentalmente, os seguintes (AIR SAFETY GROUP, 2009): - Assegurar condies permanentes de aeronavegabilidade dos avies; - Assegurar o mximo de disponibilidade; e - Obter o menor custo possvel na satisfao dos dois requisitos anteriores. O sistema de manuteno abrange os aspectos de planejamento (programao de perodos e servios de manuteno), execuo (inclui a organizao e envolve todos de trabalho de manuteno) e superviso - onde em aviao pratica-se a dualidade executor/inspetor em cada servio (AIR SAFETY GROUP, 2009). Para a execuo do programa, a organizao dever prover pessoal capacitado a executar as operaes programadas; instalaes, equipamentos e ferramentas adequadas; peas sobressalentes

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rastreveis; superviso (anlise e controle) e atualizao (reprogramao atravs da realimentao derivada da anlise, por exemplo, de comunicaes do tipo boletins de servio emitidos pelo fabricante da aeronave ou motor).

4.2 OCORRNCIAS CAUSADAS POR FALHA DE MANUTENO Adiante se faz uso de breves citaes de alguns acidentes cujas causas apontadas pelos respectivos processos de investigao conduzidos pela National Transportation Safety Board, (NTSB), no perodo de 1995-2001 (UNITED STATES, 2009(b)) foram atribudas a erros humanos na manuteno. Na Figura 12, observa-se um acidente cuja causa relaciona-se com uma falha na deteco de uma trinca em inspeo de ensaio no destrutivo (END), cujo processo tem por finalidade a inspeo de materiais e equipamentos sem danific-los, no seu controle de qualidade. Ressalta-se o fato de esta falha ter se manifestado somente aps quatro anos, o que aponta que nem o vo de manuteno (o primeiro aps a mesma) por si s pode garantir a confiabilidade da execuo do servio.

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Figura 12: Acidente devido falha em inspeo em passado distante.

Nas Figura 13 e 14 tambm se destacam dois casos onde a deficincia de desempenho na inspeo no permitiu que se detectassem trincas preexistentes.

Figura 13: Acidente devido falha em inspeo de END.

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Figura 14: Acidente por falha de inspeo.

As Figura 15, 16, 17 e 18 ilustram diversas situaes relacionadas a falhas na execuo de manutenes preventiva e corretiva.

Figura 15: Acidentes por uso de material e interveno inadequados na manuteno.

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Figura 16: Acidente por reparo inadequado de material na execuo na manuteno.

Figura 17: Acidente imediato manuteno devido a sua falha.

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Figura 18: Acidente por execuo improvisada em manuteno.

4.3 ESTUDO DE INFLUNCIAS EM INSPEO DE MANUTENO Neste item discorre-se sobre um estudo que enfatiza a importncia da confiabilidade nas inspees de manuteno para segurana de aviao, que se inclui no contexto do CRM a medida que o efeito de longos e contnuos perodos de trabalho uma ameaa que pode causar um decremento da vigilncia e/ou fadiga nos inspetores. Isto pode levar reduo de desempenho na deteco visual de trincas e defeitos durante um END, o que requer sempre, alm de capacitao e experincia, muita ateno e concentrao. O estudo, patrocinado pela FAA, trata sobre os efeitos de fadiga, do estado de vigilncia e do ambiente em inspetores desempenhando END na modalidade lquido penetrante e/ou partculas magnticas (COLIN, SARAN, SCHULTZ, 2004) - especificamente nessas modalidades de ensaio, conduzidos tipicamente sob condies de tarefas bastante repetitivas, os defeitos e trincas so revelados atravs de solues fluorescentes diante de uma luz negra em ambiente escuro ou de pouca luminosidade:

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Pesquisadores na Universidade de Buffalo - EUA conduzem um experimento para comprovar a existncia desse fenmeno durante a execuo de ensaios largamente adotados. Em termos gerais, 80 inspetores locais experientes so instrudos a inspecionar dezenas de imagens de palhetas de turbinas e de compressores, muito semelhantes entre si, pela modalidade de END por lquido penetrante. Um programa de computador especialmente desenvolvido e validado usado para medir as probabilidades de deteco de variados tipos de trincas existentes e de falsos alarmes, alm de registrar o tempo utilizado para inspecionar cada item. Um grupo de tarefas executado durante o dia e outro durante a noite, com e sem intervalos para descanso. A carga de trabalho mental e a sonolncia dos inspetores tambm so acompanhadas. O resultado aponta significantes diferenas individuais e suas interaes com cada varivel, de forma que, por exemplo, fica claro que nem todos os inspetores podem trabalhar em horrio noturno. Ficaram evidenciadas razoveis deficincias na deteco de defeitos, como uma reduo do estado de vigilncia. Observa-se ainda neste estudo que, aps duas horas de trabalho contnuo, os alarmes falsos e o tempo decorrido em cada tarefa aumentam (COLIN, SARAN, SCHULTZ, 2004). Estas observaes, que sob a tica do CRM so investigadas nas reas da conscincia situacional e automao, alertam como as diferenas individuais dificultam a criao de procedimentos de segurana mais abrangentes, exigindo anlises mais individualizadas que podem ter implicaes prticas nos ajustes de luminosidade de conduo dessas inspees, como tambm em recomendaes detalhadas para reduzir os efeitos de fadiga em tarefas repetitivas como um todo, o que pode ter propiciado, inclusive, s falhas apontadas nas Figuras 13 e 14.

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4.4 ANLISE DE VULNERABILIDADES NA MANUTENO Analisar a vulnerabilidade de um sistema de manuteno pode vir a impedir um dos elos indispensveis da cadeia de eventos que conduzem a um acidente (AIR SAFETY GROUP, 2009). Mas a anlise possivelmente mais fecunda em resultados a anlise do quase-acidente, classificado como incidente. Esse incidente a ocorrncia que poderia conduzir a um acidente se no faltasse o ltimo elo indispensvel da cadeia de eventos. Observa-se ainda que mesmo o sistema de manuteno estabelecendo uma programao correta, sua execuo pode ser feita com imperfeio. Esse, alis, o caso mais freqente. Como ferramenta de exemplificao do discorrido acima, expem-se no Apndice C duas situaes que permitem examinar o fator humano criando uma vulnerabilidade no sistema de manuteno na fase de execuo e provocando dois incidentes, cujos desvios na conscincia situacional e na comunicao so ameaas segurana da aviao.

AUTOMATISMO E CRM: CERTIFICAO DE SOFTWARE EMBARCADO Em um primeiro contexto, percebe-se um incremento acelerado na dcada de 1980 do

uso de software embarcados em aeronaves, mais especificamente em sistemas eletrnicos e na integrao dos diversos sistemas da aeronave e na automao dos controles dos motores. Assim surge a preocupao das autoridades para que, como qualquer dispositivo ou equipamento que ser embarcado em aeronaves, o desenvolver de software demonstre que a confiabilidade do sistema compatvel com os nveis de segurana que a aviao exige, que seja desenvolvido um modelo de certificao para os mesmos. Por outro lado, as aeronaves com maior nvel de integrao e automatismo, e conseqentemente um maior auxlio aos tripulantes, reduzindo a carga de trabalho e

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aumentando a conscincia situacional, apresenta um novo desafio ao treinamento dos pilotos quanto a novos paradigmas da pilotagem e de fatores humanos. O presente captulo se faz necessrio medida que demonstra as diferenas e a importncia dos processos de desenvolvimento de software na certificao de produtos aeronuticos, bem como tenta mostrar que os sistemas automatizados por software apresentam novos desafios e ameaas a partir do elevado nvel de integraes e o automatismo dos projetos atuais, criando novo foco e novas demandas que envolvem o treinamento em CRM. Para que o treinamento em CRM se desenvolva e atinja seu foco, o de proporcionar recursos para gerenciamento nas operaes necessrio que se tenha em mente algumas das preconizaes da IAC 060 1002-A. De acordo com esta, a introduo da automao na operacionalidade muda a natureza das aes, levando o operador a desenvolver habilidades como a abstrao e ateno distribuda (IAC 060 1002-A, 2005). Essas habilidades alm de levar em considerao a conscincia e o alerta situacional, devem tambm incluir a assertividade e o acompanhamento nas atividades de gerenciamento. Em contrapartida, tal atividade pode levar a monotonia e a credibilidade demasiada no sistema, o que implica na reduo de ateno ou ainda sobrecarga mental, diminuindo a capacidade de gerenciamento.

5.1 CERTIFICAO DE SOFTWARE O Cdigo Brasileiro de Aeronutica (Lei no. 7565, de 19 de dezembro de 1986) estabelece que o Brasil deve cumprir os tratados internacionais, entre os quais est a Conveno de Chicago de 1944, que criou a ICAO (Brasil, 2009). Essa conveno, assinada por mais de 180 pases, estabelece normas e recomendaes por meio de seus Anexos, com a finalidade de desenvolver a Aviao Civil mundial dentro de princpios econmicos, de igualdade de oportunidades e de requisitos de segurana de vo. Assim, para estar de acordo

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com esses requisitos, o Pas adotou um sistema de Segurana de Vo no qual a atividade de certificao de projeto aeronutico uma de suas funes bsicas. O rgo Certificador a autoridade competente para: no caso de empresa, certificar que ela tem capacidade para executar os servios e operaes a que se prope, de acordo com os requisitos estabelecidos pela mesma autoridade; ou no caso de produto aeronutico, certificar que ele est em conformidade com os requisitos estabelecidos pela mesma autoridade (Brasil, 2006). A ANAC, como autoridade de aviao civil brasileira, estabelece que a Gerncia Geral de Certificao de Produtos Aeronuticos (GGCP) a responsvel pelas atividades de certificao no Brasil, nos aspectos de aprovao de projeto e de produo de produtos aeronuticos para a Aviao Civil, alm da manuteno da Aeronavegabilidade Continuada desses produtos. Existem, porm duas definies para produto aeronutico: para o RBHA 21, a palavra "produto" significa uma aeronave, um motor ou uma hlice. Adicionalmente, para os propsitos das subpartes A, K, L e O deste regulamento, ela inclui componentes e partes de aeronaves, motores e hlices, peas, materiais, processos e dispositivos (Brasil, 2008(b).). J no RBHA 01, seo 01.43, Produto Aeronutico uma aeronave, um motor, uma hlice e seus componentes e partes. Inclui ainda qualquer instrumento, mecanismo, pea, aparelho, pertence, acessrio e equipamento de comunicao, desde que sejam usados ou que se pretenda usar na operao e no controle de uma aeronave em vo e que sejam instalados ou fixados aeronave. Inclui, finalmente, materiais e processos usados na fabricao de todos os itens acima (Brasil, 2008(a)). A Lei n. 9.609 de 19 de fevereiro de 1998, no seu Art. 1, descreve programa de computador (software) como a expresso de um conjunto organizado de instrues em linguagem natural ou codificada, contida em suporte fsico de qualquer natureza, de emprego necessrio em mquinas automticas de tratamento da informao, dispositivos, instrumentos

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ou equipamentos perifricos, baseados em tcnica digital ou anloga, para faz-los funcionar de modo e para fins determinados (BRASIL, 1998). Diferentemente dos sistemas-eletrnicos, mecnicos, etc., o software embarcado no se adqua, especificamente, na categoria de produto aeronutico tendo, portanto um tratamento diferenciado para sua certificao, por no se enquadrar em um requisito como os inseridos nos RBHA/FAR 23, 25, 27, 29 e 33. Existem algumas normas que tratam do assunto software separadamente, so elas: RTCA DO-178B Software Considerations in Airborne Systems and Equipment Certification; RTCA DO 200A Standards for Processing Aeronautical Data; RTCA DO 254 Design Assurance Guidance for Airborne Electronic Hardware; RTCA DO 255 Requirements Specification for Avionics Computer Resource (ACR); SAE ARP 4754 Certification Considerations for Highly Integrated or Complex Aircraft System; FAA 8110 4B - Type Certification; FAA Order 8110 49 Software Approval Guidelines; FAR/RBHA 25 1309 Equipment Systems and Installation;

Para DOWNING (2002), em um mundo perfeito, as agncias responsveis por protegerem a vida humana deveriam ter organizado um encontro e terem desenvolvido um padro de segurana para software que atenderia a todas as indstrias. Mas como este permanece um mundo imperfeito, mltiplas agncias criaram mltiplos padres para diferentes ambientes de software.

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Neste contexto surge a RTCA (Radio Technical Commission for Aeronautics), que mesmo no sendo uma agncia governamental, possui muitos de seus parmetros aceitos como padro essencial pela FAA, JAA, EASA, ANAC e outras agncias de certificao. O mais rigoroso destes standards o RTCA/DO-178B. Este trabalho ser focado no RTCA/DO-178B.

5.2 RTCA/DO-178B O documento RTCA/DO-178B, intitulado Software Considerations in Airborne Systems and Equipment Certification, foi desenvolvido para a indstria de avinicos para estabelecer consideraes para o pessoal de desenvolvimento, de instalao, e usurios, quando os desenhos dos equipamentos da aeronave so implementados usando tcnicas de microcomputadores. Este documento determina verificaes, validao, documentao e gerenciamento de configurao de software e disciplina a garantia da qualidade a ser usada em sistemas de microcomputador (FAA, 1993). Em particular, este documento fornece orientaes para a qualificao de ferramentas de software, reutilizao de software desenvolvidos anteriormente, para software modificveis pelo usurio, carregamento de dados a bordo, mtodos formais, mltiplas verses desiguais do software, histrico do produto e servio. A DO-178B uma atualizao da DO-178A, publicado em 1985, a d para se ter uma idia dos significativos avanos na aplicao de processamento digital alcanados em to pouco tempo (DOWNING, 2002). A FAA Advisory Circular 20-115B, de 1993, reconhece a DO-178B como meio aceitvel de certificao de todo software novo para a aviao (FAA, 1993). A DO-178B tambm reconhecido similarmente pelo EUROCAE na Europa e pela ANAC no Brasil. Note que os projetos desenvolvidos com base na DO-178B devero ser certificados como um sistema, e no como um componente autnomo. A FAA est fazendo grandes

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progressos neste domnio, com a publicao da CI 8.110,97, que define diretrizes para Designated Engineering Representantatives (DER) para a aprovao de um software que reutilizado de projetos anteriores da DO-178B. Isto pode permitir projetos bem gerenciados para a reutilizao de software binrios sob circunstncias controladas. Para acomodar diferentes ambientes de criticidade na DO-178B, foram criados cinco nveis de software (A, B, C, D, E), conforme apresentado na Tabela 1, que so baseados no seu potencial para causar falhas, identificadas e relacionadas com a segurana no sistema.

Level

Safety Impact Software whose failure would cause or contribute to a catastrophic failure of the

Level A aircraft. Software whose failure would cause or contribute to a hazardous/severe failure Level B condition. Level C Level D Level E Software whose failure would cause or contribute to a major failure condition. Software whose failure would cause or contribute to a minor failure condition. Software whose failure would have no effect on the aircraft or on pilot workload. Tabela 1 Nvel de Segurana. (DOWNING, 2002).

O nvel de criticidade requerido, Design Assurance Level (DAL), determinado a partir de um processo de avaliao e anlise da segurana e dos riscos envolvidos, examinando os efeitos de uma condio de falha no sistema. As condies de falha so categorizadas por seus efeitos sobre a aeronave, tripulao e passageiros como segue: 1. Level A Catastrophic A falha pode causar um acidente catastrfico;

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2. Level B Hazardous - A falha tem um grande impacto negativo sobre a segurana ou desempenho, ou reduz a capacidade da tripulao para operar o avio devido ao sofrimento fsico ou uma maior carga de trabalho, ou causar ferimentos graves ou fatais entre os passageiros; 3. Level C Major A falha significativa, mas tem um menor impacto do que uma falha perigosa (por exemplo, provoca desconforto aos passageiros, em vez de leses); 4. Level D Minor A falha perceptvel, mas tem um menor impacto do que uma falha Major (por exemplo, causando transtornos a passageiros ou mudana da rotina de um plano de vo); e 5. Level E No Effect - No tem nenhum impacto sobre a segurana, tripulao ou carga de trabalho. O nvel do software , portanto, diretamente relacionado ao nvel de esforo necessrio para satisfazer exigncias de certificao DO-178B; assim, para o Nvel A, o nvel mais crtico, a certificao exige o mais rigoroso esforo para se provar a confiabilidade do software. A certificao para um nvel superior automaticamente abrange a exigncia de nvel inferior, mas, obviamente, o inverso no verdadeiro. Os software certificados no nvel A podem ser utilizados em qualquer aplicao de avinico (DOWNING, 2002).

5.3 FLUXO DE CERTIFICAO DE SOFTWARE Segundo descreve RIERSON (1998) O FAA v a parceria da indstria com o rgo certificador uma Boa Prtica para aprimorar o processo de certificao, gerando assim, benefcios comuns na reduo de tempo, custos e carga de trabalho.

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Como no processo de certificao de produto aeronutico, a certificao de software, no Brasil, segue um fluxo padronizado como segue na Figura 19:

Figura 19: Fluxo de certificao de software (CURY, 2004).

5.4 AERONAVES VERSUS SOFTWARE O aparecimento de novas tecnologias nas ltimas dcadas e o uso do software permitiram o aparecimento de novos avinicos e uma integrao das informaes para os pilotos, proporcionando o aparecimento das denominadas Technologically Advanced Aircraft (TAA) na Aviao Geral. Segundo a Aviation Owners and Pilot Association (AOPA), as TAA so aeronaves equipadas com uma nova gerao de avinicos e usam toda vantagem do poder dos computadores e modernos auxlios de navegao para ampliar a conscincia situacional dos pilotos, a redundncia de sistemas e a confiabilidade dos equipamentos, alm do aumento das informaes no cockpit sobre trfegos, meteorologia, espao areo e relevo. A FAA declara

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que uma aeronave TAA deve ser equipada com no mnimo um moving-map display, um navegador GPS aprovado para IFR e um piloto automtico. Ou seja, praticamente todos os novos avies so do tipo TAA (AIR SAFETY FOUNDATION, 2004). O surpreendente que as novas aeronaves TAA, comparada com o restante da frota da aviao geral, vem apresentando um aumento dos acidentes nas fases de pouso, arremetida e em condies meteorolgicas adversas, quando comparado ao restante da aviao geral, segundo estudo preliminar recente (AOPA, 2007). Especula-se que o problema esteja no processo de programao dos Flight Management System (FMS), pois o mesmo tambm inerente a falhas, e este processo toma tempo e pode distrair os tripulantes em fases crticas do vo. Normalmente os sistemas automatizados no cometem erros por si s. O fato de o controlador ditar uma autorizao para o piloto e este a entender e program-la no FMS, induz a uma grande possibilidade de erro (JANKOWISK, 2000). A lgica pode ditar que um sistema automatizado bem desenhado deveria livrar os pilotos de algum trabalho dentro da cabine, com isso permitindo que os mesmos concentremse na vigilncia de outros trfegos. Um estudo feito em 1999 por Diane L. Damos, Richard S. John, e Elizabeth A. Lyall tende a discordar disso (JANKOWISK, 2000). Sistemas automatizados, na verdade, e possivelmente devido sua complexidade, reduzem a quantidade de tempo que os pilotos gastam olhando para fora durante pousos. Argumenta-se que esse seja o momento mais importante para se estar olhando para fora, procurando por outros trfegos. Esse heads down time ento maximizado toda vez que um sistema automatizado requer uma reprogramao (JANKOWISK, 2000). Podendo assim,

paradoxalmente, reduzir o nvel de conscincia situacional dos tripulantes, e neste caso em particular o treinamento em CRM seria a chave para que o piloto perceba essas distraes e retome uma postura proativa. Outro estudo da Flight Safety Foundation, baseados em reportes da Civil Aviation Authority (CAA), constata que o aumento da dependncia na automao por

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parte dos pilotos est criando o risco da tripulao perder a habilidade requerida para reagir propriamente, tanto s falhas na automao, quanto a erros de programao ou perda da conscincia situacional. Os estudos concluem que o treinamento em automao permanece inadequado, pois no prepara os tripulantes de vo adequadamente para monitorar as funes automticas da aeronave em todas as situaes previsveis, ou para intervir em um processo automatizado (FLIGHT SAFETY FOUNDATION, 2005). Expe-se no apndice D um caso de CFIT onde surge a perda de conscincia situacional no uso de um sistema automatizado.

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CONCLUSES Durante os vinte anos de desenvolvimento da metodologia do CRM na aviao civil,

sua evoluo para a sexta gerao com foco no gerenciamento do erro e da ameaa ocorreu em conseqncia de estudos e anlises de acidentes, bem como dos fatores apresentados como causas dos mesmos. O piloto considerado o elo final de quase trs quartos dos acidentes na aviao geral. Indubitavelmente, o futuro da segurana da aviao ser focado em fatores humanos, visando o incremento da segurana, da qualidade e eficincia das operaes de aeronaves pela reduo do erro humano. Este fator abrange tambm o restante da tripulao, o programador do software embarcado, o controlador de trfego areo, o engenheiro de vo, o gerente e o mecnico de manuteno e todos os membros de uma organizao envolvidos com a atividade area. Acredita-se que a contribuio do fator humano como principal causa de acidentes poder ser reduzida por meio da introduo do treinamento em CRM, fomentando a sensibilizao das questes inerentes tanto aos aspectos individuais como tambm da organizao, aliado implantao de sistemas computacionais. Esforos para implantao deste treinamento de gerenciamento nas operaes areas tm sido realizados pelas autoridades aeronuticas, que no Brasil, sob interesse comum na segurana, j prev, via legislao, o desenvolvimento de um treinamento em CRM contnuo em empresas areas, e txis-areos e at para a aviao geral. Contudo, nesta ltima, o desenvolvimento de um CRM adaptado ao treinamento para operaes com um piloto, por exemplo, enfatizando suas limitaes de maneira a analisar melhor como maximizar seu desempenho durante o vo, ainda no priorizado como uma ferramenta de segurana. Deve-se considerar, segundo o CRM: aspectos de conscincia situacional, como limitaes fisiolgicas que influenciam o desempenho, e o efeito do meio-ambiente sobre a

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eficincia dos tcnicos; aspectos de liderana no trabalho em equipe incluindo interao humana e a comunicao bilateral; aspectos da interface homem-mquina em automao e suas implicaes na conscincia situacional, e sobre a qualidade de execuo de tarefas; e aspectos da comunicao cuja deficincia tem relao direta com os fatores comportamentais e organizacionais que afetam o desempenho. Para possibilitar a manuteno do cenrio das ltimas dcadas de diminuio da quantidade de acidentes, promovida pelo aprimoramento da segurana, torna-se necessrio: um posicionamento vigoroso do Estado, estabelecendo o seu arcabouo jurdico capaz de efetuar distino entre erro e violao, e o desenvolvimento de uma estrutura de assessoria em cada organizao, capaz de prover as informaes jurdicas necessrias em paralelo realizao de investigaes aeronuticas onde os dados devem ser protegidos, sob um senso de justia elaborado a bem do interesse pblico, e em conformidade com o preconizado no Anexo 13. Portanto, a despeito da polmica sob a ptica da segurana, uma cultura justa permite o estabelecimento de uma cultura da segurana alicerada na disponibilidade de informaes confidenciais e sem o carter punitivo. Verifica-se que no h ganho associado segurana quanto ao uso indevido dessas informaes. Pelo contrrio, a quantidade de informaes disponibilizadas necessrias para a atividade de preveno tende a diminuir, e ganha fora a possibilidade do retrocesso nas operaes submetidas a maiores riscos. Na rea de manuteno e inspeo aeronutica, as organizaes precisam considerar os fatores humanos como preveno do incidente e acidente, de forma de caracterizar, identificar, analisar e melhorar fatores comportamentais, anatmicos, fisiolgicos e organizacionais que afetam o desempenho e a produtividade de seus membros, a conservao do material, o conforto e a segurana no ambiente de trabalho. A implementao de programas que considerem esses fatores um dos pontos importantes onde aperfeioamento

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em safety pode ser feito em prol da segurana e da aeronavegabilidade continuada na indstria aeronutica. Sob o ponto de vista da preveno, as seguintes condies devem sempre ser evitadas por se constiturem em condies favorveis ao aparecimento de um dos elos da cadeia de eventos condutoras do acidente: - deficincia de comunicao entre os participantes de uma tarefa complexa (dificuldade de lnguas, dificuldade de escrita, dificuldade de audio); - excesso de confiana na memria, e relaxamento consulta de manuais tcnicos; - excesso de camaradagem durante a realizao da tarefa, gerando relaxamento de responsabilidade recproca entre o executor e o respectivo inspetor, cuja dualidade um dos alicerces de segurana amplamente adotados na manuteno em aviao; - excesso de "boa vontade" para encontrar solues atravs do improviso; - mudana de equipes durante a execuo de um mesmo servio de manuteno; - condies meteorolgicas adversas, interferindo no trabalho dos responsveis; - perda de acuidade sensorial de mecnicos e inspetores, causada pela fadiga ou pela idade; - introduo de novo tipo de aeronave na frota, com deslocamentos de equipes mais treinadas de um equipamento para outro; - deficincias como a dificuldade de aquisio de sobressalentes, a ausncia de programas de treinamento, o uso de equipamentos e de ferramentas inadequadas, etc; - sbito e substancial aumento da utilizao mdia de horas de vo de uma frota, decorrente da indisponibilidade crtica de aeronaves, quer por falta de sobressalentes, quer pela ocorrncia de acidentes; e - apronto, sob tenso, de aeronaves com partidas adiadas por motivos tcnicos, bem como rotinas dirias com excesso de horas de vo para tripulaes.

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Quanto utilizao da automao como mecanismo de auxlio no controle e segurana de vo, pode-se concluir que o uso ostensivo do software estar cada vez mais presente nas aeronaves, promovendo uma integrao de sistemas, bem como elevando o nvel do automatismo a bordo. As autoridades, sob interesse comum na segurana, demonstram sua preocupao quanto manuteno da segurana dos mesmos e da aeronavegabilidade continuada, por meio de uma legislao rigorosa e em contnuo amadurecimento, criando algumas vezes at parcerias com a indstria aeronutica. Com a chegada das TAA Aviao Geral, fica evidente que estes pilotos devem passar pelo treinamento em CRM, antes obrigatrio somente aos pilotos de linhas comerciais, para que as tripulaes possam acompanhar a evoluo deste novo cenrio que se apresenta, estando capacitadas a perceber as novas ameaas que surgem. de extrema importncia que o treinamento em CRM esteja alinhado s possveis ameaas e benefcios da sistematizao que os software proporcionam s operaes. Desse modo, o treinamento voltado para o desenvolvimento das habilidades exigidas durante as operaes podero, alm de prevenir possveis acontecimentos, auxiliar o operador nas suas dificuldades perante a operacionalidade sistematizada gerando qualidade de vida, de trabalho e segurana. Por no ser o escopo deste trabalho, no foi feito um levantamento demonstrativo do retorno financeiro do investimento, quantificando impactos e benefcios econmicos da implementao da metodologia de CRM em uma grande empresa de transporte areo. De acordo com o foco definido no trabalho, observou-se, contudo, a efetividade da implantao do CRM na conscientizao da segurana de vo no inter-relacionamento de todos os envolvidos na atividade area, atravs dos resultados provenientes de reduo de acidentes e incidentes. Duas perguntas, ento, servem de reflexo e sugesto para futuros trabalhos: (1) Como implantar uma cultura de segurana de vo que seja parte da rotina de todos? (2) Qual o ganho obtido com a utilizao indevida das informaes e de seu emprego indiscriminado pela imprensa?

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APNDICE A: ESTUDO DE CASO O resultado de pesquisas levantadas de investigaes de incidentes e acidentes aeronuticos apresentou a importncia e necessidade de haver programas de treinamento em fatores humanos com o intuito de implementar melhorias na coordenao de gerenciamento de todas as pessoas envolvidas direta e indiretamente nas operaes de vo. O caso a seguir apresenta o Relatrio Final emitido pelo CENIPA que relata o Acidente com o Grupo Mamonas Assassinas, os fatores contribuintes e as recomendaes de segurana de vo.

ACIDENTE COM O GRUPO MAMONAS ASSASSINAS

Uma operao equivocada do piloto a verso do DAC para explicar o acidente com o jatinho que causou a morte dos cinco integrantes do grupo Mamonas Assassinas, no fim da noite de sbado, no dia 02 de maro de 1996, em So Paulo. A dez quilmetros do Aeroporto de Cumbica, em Guarulhos, o piloto repetia, a pedido da torre de controle, o procedimento de aterrissagem. No entanto, em vez de fazer uma curva para a direita, virou o avio Learjet 25, PT-LSD, para a esquerda, chocando-se com a Serra da Cantareira s 23:16. Alm dos componentes da banda tambm morreram no acidente o piloto, o co-piloto e dois assistentes dos artistas.

Histrico do Acidente

Em 02 de Maro de 1996, a aeronave PT-LSD, Learjet 25D, havia sido fretada com a finalidade de efetuar o transporte de um grupo musical. No dia 01 de maro de 1996, foi realizado um vo de Caxias do Sul para Piracicaba, posando as 15:45P. No dia seguinte, com a mesma tripulao e sete passageiros, decolou de Piracicaba, s 07:10P, com destino a

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Guarulhos, onde pousou s 07:36P. A tripulao permaneceu nas instalaes do aeroporto, onde, s 11:02P, apresentou um plano de vo para Braslia, estimando a decolagem para as 15:00P. Aps duas mensagens de atraso, decolaram s 16:41P. O pouso em Braslia ocorreu s 17:52 P A decolagem de Braslia, de regresso a Guarulhos, ocorreu s 21:58P. O vo, no nvel (FL) 410, transcorreu sem anormalidades. Na descida, cruzando o FL 230, o PT-LSD chamou o Controle So Paulo (APP-SP), de quem passou a receber vetorao radar para a aproximao final do procedimento Charlie 2, ILS da pista 09 R do Aeroporto de Guarulhos (SBGR). A aeronave apresentou tendncia de deriva esquerda, o que obrigou o Controle So Paulo a determinar novas proas para possibilitar a interceptao do localizador. A interceptao ocorreu no bloqueio do marcador externo e fora dos parmetros de uma aproximao estabilizada. Sem estabilizar na aproximao final, a aeronave prosseguiu at atingir um ponto desviado lateralmente para a esquerda da pista, com velocidade de 205Kt e a 800 ps acima do terreno, quando arremeteu. A arremetida foi executada em contato com a torre, tendo a aeronave informado que estava em condies visuais e em curva pela esquerda, para interceptar a perna do vento. A torre orientou a aeronave para informar ingressando na perna do vento no setor sul. A aeronave informou setor norte. Na perna do vento, a aeronave confirmou Torre estar em condies visuais. Aps algumas chamadas da Torre, a aeronave respondeu e foi orientada a retornar ao contato com o APP-SP para coordenao do seu trfego com outros dois trfegos em aproximao IFR. O PT-LSD chamou o APP-SP, o qual solicitou informar suas condies no setor. O PT-LSD confirmou estar visual no setor e solicitou perna base alongando, sendo ento orientado a manter a perna do vento, aguardando a passagem de outra aeronave em aproximao por instrumento. No prolongamento da perna do vento, no setor Norte, s 23:16P, o PT-LSD

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chocou-se com obstculos a 3.300ps, no ponto de coordenadas 2325S/ 04635W. Em conseqncia do impacto, a aeronave foi destruda e todos os ocupantes faleceram no local.

Aspecto Fisiolgico (Fator Humano)

As falhas verificadas no desempenho dos tripulantes evidenciaram cansao resultante da longa jornada, de dezesseis horas e trinta minutos, sem repouso, levando-os a um comportamento tpico de fadiga fsica.

Aspecto Psicolgico - (Fator Humano)

O temperamento persistente do Comandante, a preservao da sua auto-imagem e a carncia de potencial nos revelaram uma personalidade ansiosa e rgida. As atitudes e excesso de autoconfiana e necessidade de afirmao, indevidamente irracionalizadas, prejudicam o desempenho, principalmente em situaes no rotineiras e que envolvem risco; no caso, com o aumento de tenso e configurao de um estresse situacional. A dinmica afetiva estava presente, principalmente, pelo papel social que o Comandante sempre procurou exercer de chefe de equipamento, de excelente piloto, de administrador e de preposto da operadora. O co-piloto exibia um controle racional adequado e comportamento retrado. Diante do nvel operacional exibido pelo Comandante, deixou de assessor-lo adequadamente e corrigi-lo, como elemento de segurana da tripulao. A fadiga fsica agravou os nveis de estresse situacional e motivou as falhas verificadas.

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Deficiente Instruo (Aspecto Operacional)

Durante as fases de instruo e treinamento do Comandante e do co-piloto, houve lacunas que contriburam para o baixo nvel de desempenho encontrado nos momentos crticos do vo. Tais deficincias podem ser conseqncias da inexistncia de um Programa de Treinamento aprovado pelo DAC.

Pouca experincia de Vo na Aeronave (Aspecto Operacional)

A pouca experincia de vo do co-piloto contribuiu, atravs de um deficiente assessoramento e de sua inadequada fraseologia.

Deficiente Superviso (Aspecto Operacional)

Caracterizada pela ausncia de uma superviso mais prxima, visando assegurar aos tripulantes as condies e parmetros preconizados pela legislao vigente, principalmente, no que diz respeito Lei do Aeronauta (BRASIL, 1984), assim como no existncia de pessoal credenciado no trato dos assuntos afetos segurana de vo, inexistncia de um Programa de Treinamento com previsto no RBHA 135(BRASIL.2008(c)), e da inadequada composio da tripulao.

Deficiente Coordenao de Cabine (Aspecto Operacional)

A no configurao da aeronave para as fases de aproximao e de pouso, e as atitudes tomadas pela tripulao, com acmulo de tarefas e pequenos deslizes, relegando tarefas

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essenciais a um plano secundrio, denotam que a coordenao de cabine no estava altura das exigncias de desempenho de vo.

Influncia do Meio Ambiente (Aspecto Operacional)

A regio sobrevoada pela aeronave apresentava circunstncias ambientais limitadoras de visibilidade, porquanto se trata de rea de baixa densidade demogrfica, quase sem iluminao, em uma noite escura e com cobertura de nuvens. A probabilidade da presena de um dos passageiros, entre os pilotos, na cabine, o que poderia ter causado uma interferncia, que, de certo modo, poderia provocar o crescente nmero de falhas e discrepncias observadas, tais como: a no estabilizao na final do procedimento de descida; os retardos nas respostas s comunicaes do APP SP; e, inclusive, a arremetida no ar.

Deficiente Planejamento (Aspecto Operacional)

Ditado por uma falha de preparao para realizar a aproximao e pouso, bem como para uma possvel arremetida. A aproximao perdida indcio de insuficiente planejamento de descida. As falhas observadas aps a arremetida so indcios de falta de planejamento para essa fase em vo visual. Tambm est presente, embora no contribuinte, nas viagens que antecederam ao vo do acidente. As misses sempre findavam por serem realizadas diferentemente da forma que eram planejadas.

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Recomendaes de Segurana de Vo Emitidas aps o Acidente

Em decorrncia deste acidente, algumas recomendaes de segurana de vo foram levantadas aps a concluso de suas causas. Dentre elas verificou-se a necessidade da Madri Txi Areo e empresas congneres realizarem o planejamento de seus vos em conformidade com a Lei 7.183/84, assim como pelo que preceitua o RBHA 135, alm da aplicao de uma correta higiene do trabalho considerando as limitaes fsicas de suas tripulaes. Alm disso, verificou-se a necessidade de elaborao e implantao de um Programa de Treinamento em CRM, atendendo os requisitos previstos no RBHA 135 com o intuito de assegurar aos tripulantes um alto nvel de operacionalidade e segurana de vo e de um Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos, conforme previsto na Norma de Sistema do Ministrio da Aeronutica - NSCA 3-3, no item 3.3.6 do seu Captulo 3(BRASIL, 2008(f)). Outras medidas tambm foram recomendadas para implementao na empresa: a criao de uma estrutura organizacional, com um setor exclusivo aos tratos dos assuntos de segurana de vo, conforme preconizado na norma NSCA 3-2(BRASIL,2008(e)). ; e a contratao de um profissional credenciado do CENIPA, tais como Agentes de Segurana de Vo ou, no mnimo, um elemento credenciado, conforme RBHA 135(BRASIL, 2008(c)). Recomendou-se que a empresa deveria: considerar o fiel cumprimento dos RBHA, quando da composio de suas tripulaes, atentando para as restries tcnicas e operacionais da mesma, visando obter efetiva segurana de vo; considerar uma plena operacionalidade em suas atividades areas; e providenciar que seus tripulantes no se desviem do fiel cumprimento do que preceitua a Instruo do Ministrio da Aeronutica IMA 100-12 Regras do Ar e Servios de Trfego Areo. Esta instruo zela pela efetiva observncia das autorizaes de trfego areo, preconizando o emprego a fraseologia padro,

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a qual prev clareza, conciso e objetividade, de forma a atingir a interao eficaz com os rgos de controle de trfego areo. Outra peculiaridade recomendada foi a de assegurar a obrigatoriedade da realizao dos briefings aos seus passageiros, orientando-os para os riscos de suas interferncias na operao dos tripulantes, especialmente nas fases crticas do vo, alm daquelas previstas no RBHA 135(BRASIL, 2008(c)). Para a Diretoria de Eletrnica e Proteo ao Vo, o resultado das investigaes levantou a necessidade de revisarem a fraseologia padro, elaborando um manual, em portugus e ingls, visando garantir um referencial mais abrangente para a comunicao entre as aeronaves e rgos de trfego areo. Diante de tal acidente, o DAC foi recomendado a estudar a adoo de mecanismos comprobatrios do cumprimento da Lei 7.183/84, por parte dos operadores, no que tange ao repouso necessrio da tripulao, quando a jornada de trabalho for superior a quatro horas ininterruptas, tendo em vista a dificuldade para se comprovar o cumprimento do citado preceito. Outra recomendao levantada foi a que o DAC dever realizar estudos junto ao Centro de Investigao de Acidentes Aeronuticos (CENIPA), visando ampliar

quantitativamente a formao do pessoal tcnico especializado em Segurana de Vo e incluir no programa de treinamento a obrigatoriedade do conhecimento dos conceitos de CRM, para as tripulaes operando aeronaves segundo o RBHA 135.

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APNDICE B: ESTUDOS DE CASO Neste apndice so apresentados trs estudos de caso onde os aspectos de liability esto presentes e algumas vezes misturados com as atividades de investigao aeronutica (safety), o que contraria o estabelecido na Conveno de Chicago.

GOL LINHAS AREAS QUEDA DO BOEING 737-800 APS COLISO COM O JATO EXECUTIVO LEGACY 600 (29 de Setembro de 2006)

Dentre os 154 passageiros a bordo da aeronave Boeing 737-800, nenhum sobreviveu. Os tripulantes da aeronave Legacy 600 mantiveram o controle da aeronave apesar dos danos causados, conduzindo-a a um pouso de emergncia. Dentre as nove pessoas a bordo da aeronave, sete estavam feridas. Uma investigao militar no Brasil teve inicio, mas as concluses preliminares indicavam que ambos os avies encontravam-se no mesmo nvel e que o Controle de Trfego Areo no recebia mais os sinais do transponder correspondente ao Legacy uma hora antes da coliso. A comunicao de rdio entre o Legacy e o Controle de Trfego Areo foi interrompida quatro minutos antes da ocorrncia do acidente, quando os tripulantes ouviram o chamado daquele Controle informando para mudarem a freqncia de rdio. Porm, no houve retorno do chamado. Os pilotos do Legacy foram detidos no Brasil por dois meses aps o acidente. Em junho de 2007, os pilotos e quatro controladores foram intimados para responderem por exporem a aeronave em risco. Um segundo relatrio foi apresentado pelos investigadores militares informando que cinco dos controladores brasileiros eram responsveis pela coliso e que crimes haviam sido cometidos, o que poderia resultar na priso dos controladores, suspenso ou destituio de cargo. O relatrio tambm criticava os pilotos do Legacy por contriburem para um acidente atravs de uma ao ou omisso (WERFELMAN, 2008).

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ACIDENTE DO CONCORDE PERTENCENTE AIR FRANCE NO AEROPORTO CHARLES DE GAULLE EM PARIS (25 de Julho de 2000)

Um Concorde da Airfrance explodiu em chamas durante uma decolagem no aeroporto Charles de Gaulle em Paris e chocou-se em um hotel prximo, matando todos os 109 passageiros e tripulantes e mais quatro pessoas que estavam nas proximidades. O French Bureau dEnquetes et dAnalyses (BEA) disse que a provvel causa do acidente foi a passagem do Concorde por um objeto perdido pertencente a outra aeronave que havia partido pouco antes - o Riping Out. Em 2006, a alta corte francesa recusou retirar as acusaes penais sobre um oficial da Aerospatiale, companhia que construiu o Concorde. A Aerospatiale foi uma das trs companhias a fundar a European Aeronautic Defence and Space Co. (EADS). A Continental Airlines, operadora do DC-10, que segundo os investigadores responsvel pela tira de metal de titnio deixado na pista, tambm estar sob investigaes a respeito. Em 2008 a justia da Frana indiciou a Continental Airlines e cinco pessoas pelo acidente, dentre elas dois funcionrios da companhia area, dois funcionrios do fabricante da aeronave e o ex-diretor tcnico do Departamento de Aviao Civil da Frana, cujo julgamento deve ocorrer em breve (WERFELMAN, 2008).

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COLISO DE UM DOUGLAS DC-9 COM UM MARISMAS NA FLORIDA (11 de Maio de 1996)

Uma aeronave Douglas DC-9 da Valujet colidiu com um marismas aproximadamente dez minutos aps a decolagem do aeroporto internacional de Miami, matando todos os 110 passageiros a bordo. A NTSB relatou que o acidente foi resultado de foco de fogo no compartimento de carga iniciado nos geradores de oxignio que foram indevidamente transportados. As provveis causas so de falha de uma empresa de manuteno contratada em propriamente armazenar e identificar os geradores de oxignio. A Valujet falhou em supervisionar o programa de manuteno quanto ao atendimento aos procedimentos para manuseio de materiais perigosos e a FAA em no exigir um sistema de deteco de fumaa e fogo classe D nos compartimentos de carga. Dois meses aps o acidente, Sabretech, a empresa de manuteno contratada que carregou os geradores de oxignio, e trs de seus empregados foram indiciados criminalmente. O jri absolveu os trs mecnicos e a Sabretech foi condenada e sentenciada a pagar U$2.9 milhes em multas e restituies. Um apelo corte reverteu a condenao, em 2005 (WERFELMAN, 2008).

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APNDICE C: ESTUDOS DE CASO Neste apndice expe-se dois casos em que o fator humano cria uma vulnerabilidade na fase de execuo de um sistema de manuteno. So provocados dois incidentes que revelam como ameaas segurana da aviao os desvios na conscincia situacional e na comunicao.

COMPONENTE MAL FIXADO

Uma aeronave perde parte do bordo de ataque, entre a nacele do motor e a fuselagem, durante a subida aps decolagem sob fortssima vibrao. No sendo atingida nenhuma parte vital de comando, a aeronave pousa sem maiores conseqncias. Os registros do avio traziam uma discrepncia do sistema gerador e como medida recomendada prevista em troubleshooting, havia a necessidade de remoo do bordo de ataque. E a sua remontagem que se d de maneira errada, para a qual se combinaram os seguintes eventos: - mudana de turno de trabalho; - reboque da aeronave da rea em frente ao hangar para o estacionamento na pista, o que motivou o perigoso posicionamento provisrio do bordo de ataque em seu lugar, com poucos parafusos, aparentando uma instalao definitiva; - o mecnico que fez o troubleshooting assina a ficha de inspeo como tendo o trabalho concludo, quando na realidade faltava a montagem definitiva do bordo de ataque; - a equipe que rendeu o servio, diante daquele registro da ficha, d como encerrado o ndice do troubleshooting do gerador; - o check externo feito pela tripulao antes do vo no permite constatar a falta de alguns parafusos; e

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- em vo, as foras aerodinmicas superiores s resistncia dos poucos parafusos apontados causam o desprendimento do bordo de ataque. Esse caso, onde se cria uma vulnerabilidade na manuteno, um exemplo real de dois pontos importantes dignos de ateno (AIR SAFETY GROUP, 2009): a deficincia de comunicao nas passagens de servio; e a movimentao de aeronaves sob manuteno para permitir manobras com outros avies. Provavelmente a confluncia de fatores semelhantes conduz ocorrncia dos acidentes citados nas Figuras 15, 16 e 17, relacionadas manutenes preventiva e corretiva, respectivamente. Um sistema de manuteno apoiado pelo CRM procura solucionar o problema do trabalho em equipe e de comunicao em passagem de servio, preconizando a obrigao de uma maior mincia nos registros escritos e do contato pessoal entre o responsvel que se retira e o responsvel que recebe dele o servio. Assim criam-se barreiras adicionais ocorrncia agravante de mal entendidos decorrentes. A proibio de alguns procedimentos como a movimentao de aeronaves em servio tambm diminui vulnerabilidades.

IMPROVISO DURANTE REPARO

Neste caso em meio a uma presso organizao para a aeronave voar, um problema no seu APU exige o reparo de uma junta na sua cmara de combusto. O mecnico ento improvisa e instala uma junta com outro material, e assim soluciona momentaneamente o problema. Entretanto, posteriormente, o APU precisou ser removido com indcios de superaquecimento, quando se verifica que sua cmara de combusto est queimada, configurando um considervel custo de reparo a ser assumido. Esse caso destaca a perigosa prtica de adoo das chamadas solues improvisadas, apontada na Figura 18. Tambm acrescenta um ponto vulnervel no sistema de manuteno,

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associado, segundo o CRM, a deficincias no processo decisrio e conscincia situacional. Apesar de um bom troubleshooting ser indispensvel eficincia da manuteno, o mesmo h de ser avaliado adequadamente por um tcnico competente. Deve-se considerar at mesmo a possibilidade de um tcnico excelente, sobretudo quando sob certa tenso emocional, buscar uma soluo de expediente vulnerabilizando o sistema de manuteno. Por isso, devem-se criar mecanismos que garantam o fiel cumprimento das diretivas emanadas pela organizao.

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APNDICE D: ESTUDO DE CASO Neste apndice temos um estudo clssico de falha no CRM induzido pela complacncia na automao, podemos perceber tambm o aparecimento do paradoxo da perda de conscincia situacional na utilizao de um sistema automatizado desenhado exatamente para aumentar essa mesma conscincia situacional.

FALHA NO CRM INDUZIDO PELA AUTOMAO

Vo American Airlines 965: um Boeing 757 que voava na proa de Cali, Colmbia, em 1995 (JANKOWSKI, 2000). O co-piloto entendeu que eles estavam autorizados a voar na proa de ROZO NDB, com o identificador R, e programou incorretamente o FMS, digitando outro NDB com o mesmo identificador, mas localizado quase 150 milhas a NE de onde eles pretendiam ir. O co-piloto no conferiu as coordenadas do ponto inserido (o que tedioso e aparentemente desnecessrio). O avio cumpriu cegamente, curvando-se para a esquerda sob o piloto automtico. O comandante percebeu que algo errado acontecia, mas sua deciso de voar direto para o VOR Cali os levou a curvar na direo de uma montanha. Outro caso o do Vo 182, em setembro de 1978, onde um Boeing 727 voou direto para um Cessna-172, na luz do dia e em condies perfeitas de tempo, com o trfego centralizado em seu pra-brisas por vrios minutos (NTSB, 1989). Estudos da Flight Safety Foundation (FLIGHT SAFETY FOUNDATION, 2005), baseados em reportes da Civil Aviation Authority (CAA), constatam que o aumento da dependncia na automao por parte dos pilotos est criando o risco da tripulao perder a habilidade requerida para reagir propriamente, tanto s falhas na automao, quanto a erros de programao ou perda da conscincia situacional. Os estudos concluem que o treinamento em automao permanece inadequado, pois no prepara os tripulantes de vo adequadamente para monitorar as funes automticas da aeronave em todas as situaes previsveis, ou para intervir em um processo automatizado.

FOLHA DE REGISTRO DO DOCUMENTO

1.

CLASSIFICAO/TIPO

2.

DATA

3.

REGISTRO N

4.

N DE PGINAS

TC
5.

30 de outubro de 2009

CTA/ITA/TC-086/2009

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TTULO E SUBTTULO:

CRM Corporate Resources Management: Desafios e Aplicabilidade no Contexto de Aviao em Fator Humano.
6.

AUTOR(ES):

Alessandra Gleysse Del Guerra Scigliano; Aurlio Mximo Pimenta Costa; Fabio Campos da Silva; Josmar Carreiro Freitas; Marina Teggi de Freitas; Pedro Mauricio Arajo de Oliveira; Rafael de Abreu Gonzlez.
7.
8.

INSTITUIO(ES)/RGO(S) INTERNO(S)/DIVISO(ES): PALAVRAS-CHAVE SUGERIDAS PELO AUTOR:

Instituto Tecnolgico de Aeronutica- ITA.

CRM; treinamento; aeronavegabilidade continuada; segurana operacional; fator humano; acidente; incidente; cultura de segurana; cultura justa; cultura de reporte; cultura de aprendizado; cultura flexvel; erro humano; violao; manuteno aeronutica; manuteno corretiva; manuteno preventiva; inspeo aeronutica; automao; certificao de software embarcado; conscincia situacional; Conveno de Chicago; vulnerabilidade; responsabilidade.
9.PALAVRAS-CHAVE RESULTANTES DE INDEXAO:

Indstria aeronutica; Engenharia de fatores humanos; Programas de treinamento; Administrao de segurana; Gerenciamento de riscos; Conscincia situacional; Segurana de voo; Preveno de acidentes; Regulamentao aeronutica; Certificao; Administrao; Engenharia aeronutica
10.

APRESENTAO:

X Nacional

Internacional

ITA, So Jos dos Campos. Curso de Especializao em Segurana de Aviao e Aeronavegabilidade Continuada. Orientador: Dr. Donizeti de Andrade. Apresentao em 26 de novembro de 2009. Publicada em 2009.
11.

RESUMO:

Com o advento do vo na histria evolutiva de transporte e o constante desenvolvimento tecnolgico, o ser humano tem sido a principal preocupao nas diversas atuaes no setor aeronutico. Aps a regulamentao internacional das atividades, o mercado aeronutico tem buscado incessantemente seu aperfeioamento desenvolvendo sistemas para o incremento do desempenho e preveno da segurana, dentre outros motivos. Porm, no h como ignorar a importncia do capital humano durante esse processo no cumprimento de sua funo no meio areo. A maneira como os membros de uma cabine, por exemplo, lidam com ocorrncias durante um vo e sua dinmica de relacionamento demonstrou, ao longo de diversos acidentes estudados, que muitas tragdias poderiam ser evitadas se houvesse um treinamento especfico que envolvesse uma equipe. De fato, certos conflitos existentes nas relaes interpessoais presentes no cotidiano do setor areo, quando gerenciados incorretamente, levaram a momentos desagradveis, gerando inclusive situaes irreversveis. Sendo assim, esse trabalho busca apresentar o Corporate Resource Management (CRM) em suas diversas aplicabilidades no meio aeronutico, como tambm seus desafios em fator humano. Conceitualmente, o treinamento em CRM foi evoluindo por geraes de gerenciamento, encontrando-se atualmente na sexta gerao, caracterizada pela administrao dos erros envolvendo toda a organizao. As aplicaes do treinamento em CRM visam no somente desenvolver formas de relacionamento e atitudes pr-ativas nos membros que compem uma cabine, mas sim em todos os envolvidos numa corporao para que o vo acontea com segurana. Outro aspecto abordado pelo trabalho, leva em considerao a necessidade do equilbrio entre a responsabilidade, liability, e a atividade de preveno de acidentes no momento da ocorrncia de um acidente. O erro e a violao so analisados em contraposio ideologia da segurana que se alicera em informaes confidenciais cuja disponibilidade est condicionada a um carter no-punitivo. Verifica-se que no h ganho associado segurana frente ao uso indevido dessas informaes. Estatsticas citadas neste estudo apontam, para exemplificar, que erros humanos na rea de manuteno e inspeo aeronutica esto associados a um grande nmero de acidentes, indicando que a produtividade e fisiologia de seus membros, a conservao do material, e aspectos comportamentais no ambiente de trabalho precisam ser considerados pelas organizaes sob a ptica dos fatores humanos como forma de preveno de incidentes e acidentes. Outro aspecto tratado luz do CRM, estratgico para indstria aeronutica, a certificao de software embarcado, responsvel pela integrao de sistemas e automao no vo, haja vista que Technologically Advanced Aircraft (TAA) j chegam Aviao Geral evidenciando a compulsoriedade do treinamento em CRM, incluindo no somente os pilotos de linhas comerciais, em prol da capacitao percepo das novas ameaas que surgem na evoluo deste novo cenrio que se apresenta. Deixa-se, ainda, como mensagem, o desafio presente no estabelecimento de uma cultura de segurana justa com a conscientizao de que segurana um papel de todos, alm do questionamento sobre qual o ganho obtido pela imprensa com o uso indevido das informaes referentes a um acidente.
12.

GRAU DE SIGILO:

(X ) OSTENSIVO

( ) RESERVADO

( ) CONFIDENCIAL

( ) SECRETO