DEFINIO P torto congnito (PTC) o termo usado para descrever a deformidade complexa que inclui alteraes de todos os tecidos

s msculo-esquelticos distais ao joelho, ou sejam, dos msculos, tendes, ligamentos, ossos, vasos e nervos. A deformidade resultante consiste de eqino do retrop, varo (ou inverso) da subtalar, cavo por flexo plantar do antep e aduo do mdio e do antep. O PTC idioptico ocorre em crianas sem alteraes subjacentes que justifiquem o quadro e no se resolve de forma espontnea. Outros tipos de ps tortos so: o postural, que se resolve habitualmente com manipulaes; o neurolgico, associado mielomeningocele; e o sindrmico, presente nas crianas com outras anomalias congnitas; os dois ltimos, geralmente rgidos e muito resistentes ao tratamento. EPIDEMIOLOGIA A incidncia do PTC apresenta ampla variao conforme a raa, sendo de 0,93 a 1,5 para cada 1.000 nascidos vivos da cor branca e de at 6,8 para cada 1.000 nascidos vivos polinsios. O sexo masculino duas vezes mais afetado. O envolvimento bilateral na metade dos casos e, quando unilateral, mais freqente direita. ETIOLOGIA O PTC um dos defeitos congnitos mais comuns do p; Sua etiologia ainda desconhecida, foram propostas vrias teorias para explicar a origem do PTC, considerando-se causas intrnsecas ou extrnsecas, entre as quais: posio intrauterina do feto, compresso mecnica ou aumento da presso hidrulica intrauterinas ; parada no desenvolvimento fetal; infeces virais; deficincias vasculares; alteraes musculares; alteraes neurolgicas; defeito no desenvolvimento das estruturas sseas e defeitos genticos. A primeira descrio clnica do PTC foi feita por Hipcrates cerca de 400a. C, que props como fator causal a compresso sofrida pelo p no ambiente intra-uterino. Anos mais tarde observaram que aumenta a incidncia de PTC quando ocorre perda de lquido amnitico entre a 11a e a 12a semanas de gestao.

H, ainda, a hiptese de que a deformidade seja secundria a anormalidades neurognicas, em que a diminuio da inervao na regio pstero-medial do p seria responsvel pelo encurtamento e fibrose da musculatura, sendo comparvel a uma forma limitada de artrogripose. Fatores genticos apresentam reconhecida influncia na ocorrncia do PTC. Pais no afetados tm a probabilidade de 1:40 de ter um segundo filho afetado, enquanto que o risco de ter uma filha afetada muito pequeno. Pais no afetados com uma filha afetada tm a probabilidade de 1:16 de ter um filho afetado e 1:40 de ter outra filha afetada. Dessa forma, considera-se que a herana seja feita atravs de um gene dominante de baixa penetrncia, ou seja, de padro multifatorial. ANATOMIA PATOLGICA As deformidades fundamentais: 1) Aduo-supinao do antep o componente aduo significa desvio medial do p anterior, que ocorre principalmente na articulao mediotrsica e em menor grau na articulao tarsometatarsiana. A supinao se traduz por uma elevao da cabea do primeiro metatarsiano em relao cabea do quinto, de modo que a face plantar do antep est voltada para o lado medial. 2) Varo do calcneo esta deformidade ocorre ao nvel da articulao subtalar com o calcneo girando sob o talo, colocando-se em situao tal que sua face plantar est voltada para o lado medial. Como veremos mais tarde, este movimento est intimamente relacionado com a aduo do antep ao nvel da articulao talonavicular, constituindo a articulao calcneo-talonavicular. Ao conjunto de varo do calcneo e aduo-supinao do antep denominamos inverso do p. 3) Eqinismo essa deformidade, na qual o p est em flexo plantar fixa, ocorre principalmente ao nvel da articulao tibiotrsica, havendo tambm um componente ao nvel da articulao subtalar na qual h um eqinismo do talo em relao ao calcneo. Como veremos mais tarde, os eixos do calcneo e do talo, no RX normal de perfil formam um ngulo de 45, enquanto que no PTC se tornam paralelos. 4) Cavismo freqentemente h uma flexo plantar do antep em relao ao retrop e portanto ao nvel da articula mediotrsica (talonavicular e calcneo-cubide), determinando o aparecimento de um cavismo. Na anatomia patolgica do PTC

podemos estudar em separado as alteraes esquelticas e as alteraes das partes moles. 5) Alteraes esquelticas a deformidade primria um desvio medial e plantar da parte anterior do talo. O ngulo normal formado entre o longo eixo da cabea-colo e o longo eixo do corpo do talo mede de 150 a 155, enquanto que no PEV este ngulo est bem diminudo, situando-se entre 115 e 135. Normalmente a superfcie articular da cabea do talo olha para frente no plano frontal; no PEV ela olha em direo medial e plantar. A posio de eqino faz com que a superfcie articular ntero-superior do talo fique fora da articulao tibiotrsica. As superfcies articulares inferiores do talo esto tambm alteradas, principalmente na parte anterior. A cabea do talo desviada medialmente se articula com a superfcie medial da parte anterior do calcneo. O seio do tarso apresenta-se alargado. O contorno do calcneo mantm-se mais ou menos normal, embora este osso esteja desviado em varo em relao ao talo. Esta posio anormal do calcneo em relao ao talo desaparece aps a libertao capsuloligamentar da subtalar e talonavicular, indicando com isto que deformidade secundria de posio. A superfcie articular do calcneo que se articula com o cubide, que normalmente tem direo para frente e para fora, passa a ter no PEV uma direo medial e plantar. O navicular apresenta sempre menor tamanho embora com contornos normais. Este osso se articula com a face medial da cabea do talo, ficando em ntimo contato com o malolo medial, chegando s vezes a se articular com o mesmo. Os demais ossos do p, isto , cubide, cuneiformes e metatarsianos, no apresentam alteraes significativas. O malolo peroneiro situa-se numa posio mais posterior que o normal, provavelmente por acompanhar o retrop no seu desvio. A tbia em geral no apresenta alteraes. Kite afirma que na maioria dos casos a tbia apresenta toro medial acentuada, o que no nos parece certo. Notamos uma acentuada toro medial da tbia em casos inveterados, isto , de longa durao, e em raros casos de curta evoluo. Na grande maioria, notamos uma toro tibial discreta que simula s vezes um joelho valgo, porm sem provocar prejuzo esttico ou funcional. Swan afirma que no PEV inveterado h uma rotao lateral da poro anterior do talo e do antep em relao pina tibioperoneira. Preconizam uma osteotomia desrotativa medial do tero distal da tbia para corrigir tal situao. O retrop fica ento bem posicionado, ocorrendo aumento aparente da aduo do antep que deve ser ento corrigida pela tcnica de Evans. Devemos enfatizar que as modificaes rotacionais ao

nvel da pina tibioperoneira so adaptativas e que surgem no curso da evoluo de um PTC inadequadamente ou mesmo no tratado. Alteraes das partes moles novamente devemos assinalar que a discusso se as alteraes das partes moles so primrias ou adaptativas ainda persiste. Atualmente a maior parte dos autores acredita que estas alteraes sejam secundrias no PEV idioptico, pois todos os estudos realizados no demonstraram alteraes anatmicas ou histolgicas dos msculos, nervos e tendes da regio. As deformidades existentes no PTC levam a retraes das partes moles que podem ser assim sistematizadas: Retraes posteriores: os elementos aqui envolvidos so o tendo de Aquiles, a parte posterior da cpsula das articulaes tibiotrsica e subtalar, o ligamento calcneo-fibular e o ligamento talofibular posterior. O tendo de Aquiles se insere mais medial e anteriormente na tuberosidade do calcneo, aumentando o varo deste osso. Retraes mediais: os msculos tibial posterior, flexor longo do hlux e flexor longo dos dedos, e os ligamentos deltide e ligamento em mola (calcneo-navicular) esto encurtados. O tendo do tibial posterior com o ligamento deltide e o ligamento em mola mais a cpsula articular talonavicular esto usualmente fundidos numa massa fibrosa que traciona o navicular em direo ao malolo medial e ao sustentaculum tali. Retrao da subtalar: envolve o ligamento intersseo da subtalar e o ligamento em Y ou bifurcado que se estende do calcneo borda lateral do navicular e borda medial do cubide. Retraes plantares: os elementos aqui encurtados so a fscia plantar, os curtos flexores dos dedos, abdutor do quinto dedo e o abdutor do hlux. Na face lateral, ao contrrio da medial, encontramos os elementos distendidos, principalmente os msculos peroneiros curto e longo. No PEV podemos evidenciar tambm alteraes no restante do membro inferior. Isto particularmente visvel nos casos unilaterais, onde notamos diminuio da massa muscular da panturrilha, menor tamanho do p envolvido, encurtamento da perna e mesmo do fmur. O encurtamento de todo o membro pode variar de 1,25 a 6cm. QUADRO CLNICO

O aspecto clnico caracterstico , podendo no entanto haver confuso diagnstica com o p torto metatarso-varo. A diferena fundamental entre ambos que o retrop no p metatarso-varo no tem posio fixa de varo nem de eqino, o que achado constante no PTC. Esta deformidade apresenta uma gama de variaes muito grande na clnica, ao que nos leva a classificar o PTC em dois grandes tipos: o rgido e o flexvel. No tipo rgido a deformidade grave, o calcanhar hipodesenvolvido com eqino e varo acentuados; o antep apresenta marcada aduo-supinao. A deformidade fixa e se corrige muito pouco com a manipulao. Geralmente acompanhada de atrofia mais ou menos acentuada da panturrilha. Felizmente constitui a minoria dos casos, pois respondem mal ao tratamento. No tipo flexvel a deformidade menos grave, pode ser corrigida at a posio neutra com certa facilidade, o calcanhar tem tamanho normal e a circunferncia da perna tambm normal ou ligeiramente hipotrfica; este tipo responde bem ao tratamento e corresponde maioria dos casos. Clinicamente, nem sempre podemos classificar um PTC em grave ou leve, pois s vezes um tipo flexvel responde mal ao tratamento, enquanto que um tipo rgido pode responder bem. Alm disso, somente a evoluo clnica pode evidenciar a presena de uma alterao de fundo, como por exemplo uma artrogripose, uma mielodisplasia, ou molstias neuromusculares. Em geral podemos descrever trs perodos na evoluo clnica: Perodo de redutibilidade ocorre no recm nascido e nos primeiros meses de vida. Neste perodo o p responde bem ao tratamento incruento. Perodo de redutibilidade relativa ocorre alguns meses aps o nascimento. Alteraes maiores das partes moles e o tratamento incruento mais difcil. Perodo de irredutibilidade absoluta neste perodo, que se inicia aps quatro ou cinco anos de vida, h irredutibilidade devido s alteraes sseas adaptativas que obedeceram a lei de Wolff-Delpech (Ossos respondem dinamicamente a presena ou ausncia de tenso com mudanas de tamanho, forma e densidade). A coluna medial do p (concavidade, submetida a presses mais fortes) se desenvolve mal enquanto a coluna lateral (livre de presses) desenvolve mais que o normal. Neste perodo a reduo tem que ser cirrgica custa de resseces sseas. Sabe-se que o incio da marcha um fator coadjuvante na manuteno e agravamento das deformidades. Por isso devemos procurar corrigir o PTC antes do incio da marcha, com a finalidade desta ser um fator de melhora e no de agravamento das deformidades.

QUADRO RADIOGRFICO O RX avalia o grau das deformidades e estabelece a exata correo obtida. No recm-nascido observamos os seguintes ncleos de ossificao: calcneo, talo, cubide, metatarsianos e falanges.O terceiro cuneiforme s vezes est presente. O navicular s aparece a partir dos trs anos de idade. Nas primeiras fases s visvel um pequeno ncleo de ossificao que na realidade est circundado por grande massa cartilaginosa. Desse modo a tomada das radiografias deve seguir sempre um padro determinado, para que as sucessivas tomadas possam ser comparadas. As posies importantes para as avaliaes radiogrficas so duas: 1. ntero-posterior: o p apoiado no chassis na menor flexo plantar possvel, com o tubo do RX dirigido cranialmente e com 30 a partir da perpendicular. Traados os eixos do calcneo e do talo obtm-se uma figura em V cujo ngulo chamado ngulo de abertura da subtalar, cujos valores normais so de 20 e 40. O prolongamento do longo eixo do calcneo passa entre o quarto e quinto metatarsianos, enquanto o do talo entre o primeiro e segundo metatarsianos. No PTC este ngulo apresenta-se bastante diminudo aproximando-se do zero. Nos casos mais graves ambos os eixos se superpem passando lateralmente ao quarto e quinto metatarsianos. medida que a correo da aduo do antep e varo do retrop vo se processando observa-se a gradativa abertura do ngulo da subtalar. 2. Perfil: tomado com a criana deitada sobre o lado afetado,com o joelho fletido e com o malolo lateral e quinto metatarsiano repousando sobre o chassis. O tubo de RX centrado no retrop ao nvel do malolo. O RX de perfil deve ser tomado em mximo de flexo plantar e em mximo de flexo dorsal. No p normal o eixo que une a face plantar das tuberosidades anterior e posterior do calcneo, juntamente com o eixo que divide ao meio o corpo e cabea do talo, formam um ngulo que varia de 35 sendo sempre maior em dorsiflexo. No PTC o citado ngulo sempre inferior a 35, sendo menor na posio de flexo plantar forada. bvia a importncia do RX em perfil como guia do grau de correo obtido. No decurso do tratamento do PEV pode haver uma dorsiflexo do antep ao nvel da articulao mediotrsica com o calcneo permanecendo na posio de eqino. Neste caso uma deformidade iatrognica denominada p em mata-borro se produziu.

Normalmente a linha do solo passa abaixo da articulao calcneo-cubide; quando esta linha do solo passa atravs da articulao citada um p em mata-borro foi ou est sendo produzido. CRITRIOS DE AVALIAO A graduao quanto gravidade do PTC fundamental para a comparao dos mtodos de tratamento e de seus resultados. Dimeglio desenvolveu um mtodo no qual o examinador aplica uma fora corretiva gentil e observa quatro parmetros principais: o eqino no plano sagital, o varo no plano frontal, a derrotao do bloco calcneo-antep (supinao) e a aduo do antep, ambas no plano horizontal; cada um desses parmetros avaliado quanto redutibilidade aplicando-se uma escala de quatro pontos, a partir do grau de deformidade residual. Adiciona-se mais um ponto na presena de cada uma das quatro outras alteraes observadas. J o mtodo de avaliao de Pirani baseia-se em seis sinais clnicos de contratura. Um estudo comparativo entre as duas classificaes, que investigou a correlao entre a avaliao e a gravidade do PTC, demonstrou que o mtodo preconizado por Pirani apresenta alto coeficiente de correlao e tem melhor reprodutibilidade. Simons enfatiza a importncia da avaliao radiogrfica prvia nas incidncias AP e P com correo mxima para avaliar melhor a extenso da deformidade residual aps o tratamento conservador. TRATAMENTO O objetivo do tratamento tornar o PTC um p plantgrado, funcional e indolor. Com a tcnica no cirrgica acredita-se na capacidade de produzir deformao plstica e alongamento das estruturas contraturadas, de forma progressiva, mediante as propriedades viscoelsticas inerentes ao tecido conjuntivo. A manipulao seguida de gesso deve ser feita de forma seriada e sempre o tratamento inicial, existindo tendncia de reservar o tratamento cirrgico s deformidades residuais.

TRATAMENTO CONSERVADOR Entre as diferentes modalidades de tratamento conservador, incluem-se a massoterapia fisioterpica seguida pelo uso de rtese, manipulaes contnuas por uma mquina de mobilizao passiva e manipulaes corretivas seguidas pelo uso de gesso, que o mtodo mais utilizado, por ser baseado na experincia individual do profissional, pela praticidade e pelo baixo custo. Em relao s tcnicas de manipulao seguidas por gesso, as mais utilizadas so a de Kite e de Ponseti. A tcnica de Kite preconiza a correo das deformidades de forma seqencial e inicia-se pela abduo do antep, seguida da correo do varo do calcneo e, por fim, do eqino. O gesso confeccionado e durante sua secagem moldado abduzindo-se o antep e, com a outra mo, submete-se o calcneo a uma fora em valgo na sua borda medial, enquanto se realiza uma contrapresso prximo articulao calcneo- cubide. O tempo mdio de uso do gesso de 22 meses e uma rtese noturna utilizada at os 10 anos. Kite relatou sucesso em at 95% dos casos; entretanto, considera-se que os ndices de sucesso com esse mtodo so muito variveis, pois depende muito da experincia pessoal. O bloqueio da articulao calcneo-cubide arqueando-se o p como se tentssemos endireitar um fio curvo foi considerado por Ponseti o erro de Kite, j que isso, na sua opinio, impede a adequada everso do calcneo. O mtodo de Ponseti, composto, basicamente, por manipulaes e trocas gessadas seriadas a cada cinco a sete dias, seco percutnea do tendo calcneo e uso de rtese de abduo tornou-se o mtodo preferencial para o tratamento do PTC idioptico em muitos pases, nos ltimos dez anos. O fundamento da tcnica pela manipulao corrigir as deformidades por meio da mudana plstica dos elementos contraturados e encurtados, que possuem elevada capacidade elstica na criana mais nova. Pirani, Zeznik e Hodges confirmaram, com o uso da ressonncia nuclear magntica que, com o mtodo de Ponseti, no h apenas correo da relao entre os ossos do p, mas remodelamento sseo orientado pelos estmulos mecnicos, de acordo com a clssica lei de Wolff.. A manobra visa corrigir simultaneamente o cavo, o varo e a aduo; porm, de forma inovadora e, a princpio, aparentemente contraditria, inicia-se com a correo do cavismo, produzindo ou exagerando a supinao, elevando ainda mais o primeiro metatarso com o polegar. A seguir, corrige-se a aduo fazendo-se a abduo e supinao dos dedos com contrapresso na poro lateral da cabea do tlus (reduo da

articulao talonavicular). Dessa forma, a articulao calcneo-cubide permanece livre, permitindo, depois, o adequado posicionamento do calcneo. O gesso longo, cruropodlico, mantm o p em rotao lateral. Aps a resoluo da aduo e do varo, inicia-se a correo do eqino; nesse momento, o p deve estar abduzido at pelo menos 60. Em 70% dos casos necessria a tenotomia percutnea do tendo calcneo. So necessrias, em mdia, oito a 10 trocas de gesso para que seja obtida a correo completa do p e, ento, o tratamento continua mediante o uso da rtese de DenisBrowne, continuamente, pelos prximos trs meses e no perodo noturno at os trs anos de idade de criana. Pode ser necessrio dois procesimentos cirrgicos: Tenotomia percutnea do tendo do calcneo: tem indicao a partir do primeiro ms at mais de 1 ano de idade quando no for abtida correo do equinismo. A tenotomia executada entre 1,5 e 2 cm proximal a insero do tendo do calcneo. A lmina do bisturi 12 introduzida paralela ao tendo em sua face medial. Nesse momento, sente-se a resistncia do tendo. Faz-se rotao de 90 no sentido lateral, e o tendo seccionado transversalmente em sua totalidade.em seguida observa-se a total correo do equino, aps colocado gesso com 10 a 15 de dorsiflexo do p e 70 de rotao externa, com 90 de flexo o joelho. Deve-se manter o gesso por duas semanas e , depois, em 3 ou 4 series de 30 dias cada uma. Transposio do tibial anterior para o terceiro cuneiforme: em casos de tratamento malsucedidos, como inicio tardio, aplicao incorreta do mtodo, prolongamento das trocas de gesso, terapias abandonadas, pode ocorrer recidiva em aduo do antep, com varismo acentuado e progressivo dos metatarsais e, at, supinao. Realizam-se 2 a 3 manipulaes previas cirurgia, do mesmo modo j preconizado, com as correspondentes trocas de gessos. A transferncia do tibial anterior para terceira cunha corrige e evita a progresso dessa deformidade.

TRATAMENTO CIRRGICO Somente quando no se obtm a correo satisfatria mediante o tratamento com os mtodos conservadores, indica-se o tratamento cirrgico, que visa a completa e imediata resoluo do quadro em um nico procedimento. Como as deformidades residuais so

variveis, cada p tem que ser cuidadosamente estudado atravs do exame fsico e radiogrfico. O diagnstico correto permite a realizao de cirurgias necessrias, evitando-se as liberaes excessivas. A hipercorreo pode ser evitada pela preservao da poro anterior do ligamento deltide profundo e do ligamento intersseo entre o tlus e o calcneo. Alm disso, deve-se ter cuidado com a reduo do navicular em relao ao tlus e com os alongamentos dos tendes dos msculos tibial posterior e do tendo calcneo. As transferncias tendinosas so exclusivamente utilizadas em ps com deformidades dinmicas. A idade ideal para que a criana seja submetida ao tratamento cirrgico ainda controversa; contudo, acredita-se que o melhor momento esteja entre os nove meses e um ano de idade ou quando o p tiver o tamanho igual ou maior que 8cm. Nessa fase, as estruturas anatmicas so mais facilmente identificadas e o subseqente incio da marcha ajuda a evitar as recidivas. A abordagem cirrgica mais utilizada a circunferencial,conhecida como via de Cincinnati, descrita por Crawford. Outras possveis abordagens so: a dupla via de Carroll ou a oblqua, pstero-medial, de Turco. No nosso meio no infreqente o diagnstico tardio do PTC inveterado, fazendo-se necessria a utilizao de procedimentos sseos, como as osteotomias corretivas, a talectomia, a artrodese trplice modelante ou, ainda, a correo progressiva mediante o emprego da tcnica de trao-osteognese, utilizando-se o fixador de Ilizarov. COMPLICAES PS-OPERATRIAS As principais complicaes ps-operatrias so: Imediatas dor e edema, provocados por distrbios vasculonervosos geralmente devido a insistncia em imobilizao do p com aparelho gessado bem moldado ou manuteno da hipercorreo no ps-operatrio imediato. Tardias deiscncia de sutura com necrose de bordas e necroses extensas com comprometimento e exposio sseas, como conseqncia do sofrimento mais ou menos intenso de feixe vasculonervoso; podem ser evitadas impedindo o sofrimento vasculonervoso ps-operatrio por meio do uso do gesso papelo com o p em posio indiferente ou mesmo em discreta inverso.

Leses residuais No curso do tratamento , podemos ter leses residuais que podem ser assim sistematizadas: Eqinismo do calcneo a leso residual mais comum. Em muitos casos a forte tenso do tendo de Aquiles e os ligamentos e cpsula articular posteriores impedem a dorsiflexo; no intento de impedir o achatamento da superfcie articular superior do talo, o qual compromete em definitivo a articulao talocrural, a libertao posterior a tcnica operatria indicada e consta do alongamento em Z do tendo de Aquiles, capsulotomias posteriores talocrural e subtalar mais seco dos ligamentos perineocalcanear e talocalcanear e talocalcanear posterior. O varismo residual como qualquer outra das leses residuais pode existir isoladamente, mas por vezes ele constitui a deformidade mais saliente, que uma anlise clnica pe em evidncia e justifica sua correo. O varismo do calcneo corrigido pela osteotomia do calcneo difundida por Dwyer. Consta de abordagem da face lateral do calcneo e retirada de uma cunha de base lateral de mais ou menos 0,8cm permitindo assim deslocar a tuberosidade posterior desse osso da posio de varo para a posio indiferente ou de Valdo de mais ou menos 5. Nos casos em que a tuberosidade hipodesenvolvida podemos fazer uma osteotomia de abertura do calcneo por via medial. O detalhe importante desta ltima tcnica a inciso, que deve acompanhar o longo eixo do calcneo em direo tuberosidade do navicular e no transversal como feita nas cunhas de fechamento. Eqinovaro do calcneo esta leso residual apresenta como deformidade mais saliente o osso em varo e em eqino. A teraputica neste caso deve ser em dois tempos pela via medial: primeiro o alongamento do tendo de Aquiles e depois a osteotomia de abertura. Como alternativa podemos num s tempo alongar o tendo por via medial e fazer a osteotomia por via lateral por meio de uma cunha de fechamento. Varo do calcneo mais aduo do antep ao nvel da articulao de Chopat em raros casos se tem esta associao de deformidades com eqinismo do calcneo, a qual tratada por meio de liberao medial ao nvel do p associada a artrodese calcneocubide (operao de Evans). A liberao medial ao nvel do p consta do alongamento do tibial posterior, capsulotomias subtalar e talonavicular, navculocuneiforme, cuneiforme-primeiro metatarsiano, mais tenectomia do adutor do hlux e alongamento do flexor longo do hlux, se necessrio.

A maioria dos casos tem associado o eqinismo do calcneo, apresentando assim todas as deformidades do PTC. A operao de Evans uma soluo bastante satisfatria para os ps varo-adutos recidivados. Aduo do antep ao nvel da articulao de Lisfranc esta leso residual bastante freqente tem indicao cirrgica nos casos mais graves que apresentam marcha deselegante e ps que tm grande dificuldade em calar sapatos. Sua correo conseguida atravs da operao de Heyman-Herndon-Strong que consta da liberao e mobilizao tarsometatarsiana e intermetatarsiana. A observao importante a ser feita nesta tcnica que a correo da aduo deve ser completa levando-se o antep a uma posio de discreta abduo mantendo imobilizao por tempo nunca inferior a quatro ou seis meses para permitir que a incongruncia provocada pela cirurgia seja corrigida pelo crescimento sseo. Torso tibial a torso medial da tbia que acompanha o cortejo das deformidades do PTC objeto de controvrsias at os dias atuais. Kite, Lange, Cotrel, Magnusson, Ombredane, entre outros, defendem a presena de torso medial da tbia no PEV, indicando a osteotomia desrotativa. Outros como Swann afirmam que a torso medial da tbia muito raramente encontrada sendo que numa adaptao a longo prazo existe a rotao lateral da articulao do tornozelo, sendo necessria osteotomia desrotativa medial para a correo e no uma desrotao lateral como tem sido executada. O diagnstico clnico da torso tibial dado pela orientao medial dos ps quando as rtulas esto bem centradas no plano frontal com a ausncia concomitante de anteverso do colo femoral e de aduo do antep. A torso medial intensa da tbia tambm produz a chamada marcha de periquito. O tratamento da torso medial da tbia feito atravs de osteotomia transversa infratuberositria, sem osteotomia da fbula, tentando com isso melhorar a relao tibiofibular distal que no PTC apresenta desvio posterior do malolo lateral em relao tbia. Complicaes iatrognicas no tratamento do PTC, podem ser divididas em duas categorias: No cirrgicas Achatamento da superfcie articular superior talo (flat top talus) provocada pela dorsiflexo forada na presena de retrao posterior intensa que no cede. oportuno lembrar as palavras de Denham: na criana, tecidos duros (ossos e cartilagem) devem ser considerados moles e tecidos moles (tendes e ligamentos) devem ser considerados

duros. O flat top talus deve ser evitado por meio da liberao posterior na poca oportuna como j foi mencionado. P em mata-borro: uma complicao freqente e ocorre quando se fora a dorsiflexo na presena de calcneo em varo (Kite) ou na presena de retrao intensa das partes moles posteriores apesar da subtalar estar em valgo. O p em mata-borro pode ocorrer ao nvel da articulao mediotrsica ou da tarsometatarsiana, sendo a primeira a mais freqente. Nestes casos o antep entra em dorsiflexo permanecendo o eqino do retrop. Deve ser evitado por meio da interveno precoce cuja indicao deve ser feita por cirurgio experiente neste campo da ortopedia. Desvios tibiofibulares: tambm ocorrem por manipulaes e aparelhos gessados forados, que interferem com as linhas de crescimento prximas do tornozelo. Podem ser evitados pelo reconhecimento e cirurgia precoces. Fraturas metafisrias: so tambm provocadas pelo estresse de dorsiflexo forada. Podem ser evitadas da mesma forma das anteriores. Escaras de presso: provocadas por aparelhos gessados mal moldados e por mau enfaixamento com material inadequado. So evitados obedecendo a tcnica correta de aplicao de gesso em p torto. Cirrgicas Alm de infeces ocasionais podemos citar duas complicaes principais no tratamento cirrgico: Hipercorreo: a operao de Codivilla, como a de Evans, pode levar a hipercorreo do p produzindo um p planovalgo abduzido de aspecto e funcionalidade maus. A hipercorreo produzida pela operao de Codivilla pode ser evitada pela no seco da cpsula articular medial do tornozelo e das fibras profundas de poro mdia do ligamento deltide. Uma vez estabelecida, a hipercorreo pode ser corrigida por osteotomia varizante de calcneo tipo Dwyer invertida. Correo insuficiente: tem sido observada em todas as tcnicas operatrias empregadas e corre por conta da no observncia de detalhes que as respectivas tcnicas preconizam. Finalizando podemos afirmar que o tratamento do PTC continua um problema em aberto em clnica ortopdica com muitos pontos exigindo soluo.