Pns Vol1 PDF

PORTUGAL. Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade. Plano Nacional de Sade 2004-2010: mais sade para todos.
- Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2004. - 2 v. - Vol. I - Prioridades, 88 p. - Vol. II - Orientaes estratgicas, 216 p. ISBN Coleco: 972-675-108-X ISBN 972-675-109-8 Directrizes para o planeamento em sade / Poltica de sade / Sistema de sade / Prioridades em sade / Planos e programas de sade / Portugal
Editor Direco-Geral da Sade Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa http://www.dgsaude.pt Design Prata Design Impresso Grfica Maiadouro Tiragem 5000 exemplares Depsito Legal 220 588/04
NDICE GERAL
OBJECTIVOS ESTRATGICOS
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PROCESSO DE PLANEAMENTO
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PONTO DE PARTIDA
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PRINCIPAIS ESTRATGIAS DO PLANO
37
ESTRATGIAS GERAIS
41
ESTRATGIAS PARA OBTER MAIS SADE PARA TODOS
51
ESTRATGIAS PARA A GESTO DA MUDANA
61
ESTRATGIAS PARA GARANTIR A EXECUO DO PLANO
79
Plano Nacional de Sade 2004-2010
Volume I Prioridades
NDICE
NDICE
Lista de Abreviaturas ............................................................................................................................................................................... Estruturas de Coordenao e Apoio ............................................................................................................................
7 9
Contributos Recebidos ......................................................................................................................................................................... 11 Prefcio............................................................................................................................................................................................................................ 13 OBJECTIVOS ESTRATGICOS ............................................................................................................................................................ 17 PROCESSO DE PLANEAMENTO ................................................................................................................................................... 21 O PNS como guia para a aco e mudana ................................................................................................... 25 Adequao a valores orientadores ................................................................................................................................. 25 PONTO DE PARTIDA...................................................................................................................................................................................... 27 Estado de sade dos Portugueses ................................................................................................................................. Potencial para a ausncia de doena ................................................................................................................. Potencial para um maior bem-estar..................................................................................................................... Potencial para uma melhor aptido funcional...................................................................................... Sistema de sade em Portugal ............................................................................................................................................ Recursos financeiros e humanos................................................................................................................................ Cuidados de sade primrios .......................................................................................................................................... Cuidados hospitalares................................................................................................................................................................... Cuidados continuados.................................................................................................................................................................. Cuidados de sade mental.................................................................................................................................................. Desempenho do sistema......................................................................................................................................................... 29 29 31 32 32 32 33 34 34 34 35
PRINCIPAIS ESTRATGIAS DO PLANO................................................................................................................................ 37 ESTRATGIAS GERAIS .................................................................................................................................................................................. 41 Prioridade aos mais pobres......................................................................................................................................................... 43 Abordagem programtica.............................................................................................................................................................. 44 Abordagem com base em settings ............................................................................................................................... As escolas.......................................................................................................................................................................................................... O local de trabalho............................................................................................................................................................................ As prises.......................................................................................................................................................................................................... 44 45 47 48
NDICE
ESTRATGIAS PARA OBTER MAIS SADE PARA TODOS....................................................................... 51 Abordagem centrada na famlia e no ciclo de vida .......................................................................... 53 Abordagem gesto integrada da doena.................................................................................................... 56 ESTRATGIAS PARA A GESTO DA MUDANA.................................................................................................... 61 Mudana centrada no cidado ............................................................................................................................................. Aumentar as opes de escolha do cidado.......................................................................................... Multiplicar mecanismos de participao do cidado no sector da sade Dar voz cidadania atravs de organizaes da sociedade civil............................. Promoo de comportamentos saudveis.................................................................................................. Criar um contexto ambiental conducente sade...................................................................... Capacitar o sistema de sade para a inovao........................................................................................ Definio e adequao de uma poltica de recursos humanos................................ Gesto da informao e do conhecimento................................................................................................ Incentivar a investigao e o desenvolvimento em sade................................................ Valorizar a participao do sector da sade nos fruns internacionais ....... 63 63 64 65 66 67 67 68 68 72 75
Reorientar o sistema de sade ............................................................................................................................................. 75 Acessibilidade e racionalidade da utilizao do medicamento .................................... 77 ESTRATGIAS PARA GARANTIR A EXECUO DO PLANO .................................................................. 79 Mecanismos de acompanhamento do Plano .............................................................................................. 81 Mecanismos de cativao de recursos .................................................................................................................... 82 Mecanismos de dilogo ..................................................................................................................................................................... 82 Adequao do quadro de referncia legal....................................................................................................... 82 NDICE DO VOLUME II................................................................................................................................................................................ 85
LISTA DE ABREVIATURAS
ARS AVC AVPP CAT CAP CS CPOD CSP CT DCI DDD DGS DGSP DSE DSIA EP FCT GOP I&D IDT IGIF INFARMED INS INSA OCDE OMS ONSA PIB PIDDAC PNV PNS PVP RNEPS SHST SIDA SNS SPR SPTT
Administraes Regionais de Sade Acidente Vascular Cerebral Anos de Vida Potencial Perdidos Comunidades de Atendimento a Toxicodependentes Comisso de Acompanhamento do Plano Centros de Sade Dentes Cariados, Perdidos, Obturados na Dentio Permanente (DMFT - decayed, missing, filled, teeth) Cuidados de Sade Primrios Comunidades Teraputicas Denominao Comum Internacional Dose Diria Definida Direco-Geral da Sade Direco-Geral dos Servios Prisionais Diviso de Sade Escolar Direco de Servios de Informao e Anlise Estabelecimentos Prisionais Fundao para a Cincia e Tecnologia Grandes Opes do Plano Investigao e Desenvolvimento Instituto da Droga e da Toxicodependncia Instituto para a Gesto Informtica e Financeira da Sade Instituto Nacional da Farmcia e do Medicamento Inqurito Nacional de Sade Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge Organizao de Cooperao e Desenvolvimento Econmico Organizao Mundial de Sade Observatrio Nacional de Sade Produto Interno Bruto Programa de Investimento e Despesas de Desenvolvimento da Administrao Central Plano Nacional de Vacinao Plano Nacional de Sade Preo de Venda ao Pblico Rede Nacional de Escolas Promotoras de Sade Servios de Sade, Higiene e Segurana no Trabalho Sndroma da Imunodeficincia Adquirida Servio Nacional de Sade Sistema de Preos de Referncia Servio de Preveno e Tratamento da Toxicodependncia
UD UE UMIC VIH
Unidades de Desabituao Unio Europeia Unidade de Misso, Inovao e Conhecimento Vrus de Imunodeficincia Humana
ESTRUTURAS DE COORDENAO E APOIO
ESTRUTURAS DE COORDENAO E APOIO
Liderana do processo - Jos Pereira Miguel, Director-Geral e Alto-Comissrio da Sade, na dependncia directa de Lus Filipe Pereira, Ministro da Sade. Coordenao do Processo - DGS, assessorado por uma Comisso Coordenadora , Maria de Sousa, (Aldino Salgado, Fernando Leal da Costa, Guilherme Jordo Isabel Loureiro, Francisca Avillez, Teresa Sustelo, Paula Lobato Faria e Jorge Torgal). Comisso Nacional de Acompanhamento - Presidida pelo Director-Geral e Alto-Comissrio da Sade e constituda pelos dirigentes mximos dos servios centrais do Ministrio da Sade, Presidentes das ARS e representantes das Regies Autnomas. Secretariado Tcnico - Paulo Ferrinho, Margarida Carrolo, Catarina Sena e Hilson Cunha Filho. Comunicao Social - Isabel de Santiago e Tnia Rios. Apoio Administrativo - Ftima Ferreira e Vanda Ferreira.
CONTRIBUTOS RECEBIDOS
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A. Teles de Arajo, A. Bugalho de Almeida, A. Castanheira Dinis, Adlia Antunes Maria, Adriano Natrio, Agostinho Marques, Alain Fontaine, Albino Aroso, Aldino Salgado, Alexandre Diniz, Alice Marinho Ferreira Mendes, lvaro Pereira, Amorim Cruz, Ana Alexandre Fernandes, Ana Campos Reis, Ana Cristina Freitas, Ana Cristina Mendes, Ana Escoval, Ana Lusa Cardoso, Ana Maria Borja Santos, Ana Maria Correia, Ana Maria Santos Silva, Ana Moreno, Ana Real, Ana Todo Bom, Anabela Candeias, Anna Dixon, Antnio Alves Pereira, Antnio Bento, Antnio Bugalho de Almeida, Antnio Correia de Campos, Antnio de Sousa Uva, Antnio Dias, Antnio Duran, Antnio Faria Vaz, Antnio Mota Miranda, Antnio Perez Metelo, Antnio Sarmento, Antnio Toscano, Arlinda Borges, Assuno Martinez, Aurora Aroso, Avides Moreira, Beatriz Calado, Beatriz Couto, Beatriz Jurado, Carlos Andrade, Carlos Canhota, Carlos Gonalves, Carlos Magno, Carlos Morais da Costa, Carlos Robalo Cordeiro, Carmo Cabedo Sanches, Carmo Fonseca, Catalina Pestana, Csar Mexia de Almeida, Cludia Conceio, Conceio Estudante, Conceio Patrcio, Constana Pal, Constantino Sakellarides, Corlia de Almeida Loureiro, Cristina Louro, Cristina Martins, Cristina Valente, David Carvalho, Eduardo Gomes da Silva, Elaine Pina, Elsa Rocha, Emlia Nunes, Emlio Imperatori, Esmeraldina Correia Jnior, Estela Monteiro, Eunice Vidasinha, Ftima Bacellar, Ftima da Fonseca, Ftima Reis, Ftima Xarepe, Fernanda Maria Caetano Gonalves, Fernando Bernardo, Fernando Leal da Costa, Fernando Lopes da Silva, Fernando Miguel Pereira, Fernando Negro, Fernando Pdua, Fernando Pessoa, Fernando Ramalho, Fernando Tavarela Veloso, Filomena Arajo, Filomena Exposto, Francisca Avillez, Francisco Antunes, Francisco Carrilho, Francisco Castro e Sousa, Francisco George, Francisco Vilhena e Silva, Gertrudes Mendona, Lus Gonzaga Ribeiro, Goreti Silva, Graa Freitas, Graa Martins, Graciano Paulo, Gracinda Maia, Gregria Von Amann, Guilherme Gonalves, Guilherme Jordo, Helder Cotrim, Helder Machado, Helder Martins, Helena Rebelo de Andrade, Helena Saldanha, Helosa Gonalves dos Santos, Henrique Barros, Henrique Martins, Hilson Cunha Filho, Humberto Alexandre Martins, Humberto Santos, Idlia Moniz, Ilza Martins, Ins Gomes, Ins Guerreiro, Ins Ramirez, Isabel Bettencourt, Isabel da Silva, Isabel de La Mata, Isabel Evangelista, Isabel Loureiro, Isabel Marinho Falco, J.A. Aranda da Silva, J. M. De Abreu Nogueira, Jaime C. Branco, Jaime Pina, James Kiely, Jarkko Eskola, Joana Marques Vidal, Joo Amado, Joo Flix, Joo Ferreira Pires, Joo Frana Gouveia, Joo Goulo, Joo Joaquim,
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Joo Lavinha, Joo Nabais, Joo Vintm, Joaquina Madeira, Jorge Abreu Simes, Jorge Dores, Jorge Nunes, Jorge Torgal, Jos Almeida Gonalves, Jos Alves, Jos Barata, Jos Calheiros, Jos Cardoso da Silva, Jos da Silva Ferreira, Jos Gria, Jos Lus Medina, Jos M. Ferro, Jos M. Martin Moreno, Jos Manuel Pereira Alho, Jos Maria Marques Mendes, Jos Marinho Falco, Jos Miguel Soares, Jos Nunes, Jos Nuno Ferreira da Silva, Jos Vitorino, Judite Catarino, Jlio Fernando Rego, Kamal Mansinho, Leonor Sarmento, Ldia Monteiro, Lino Rosado, Louise da Cunha Telles, Lucinda Pereira, Lus Almeida Santos, Lus Cardoso Oliveira, Lus Gabriel Pereira, Lus Lito, Lus Mago, Lus Pisco, Lus Saboga, Lus Sardinha, Lus Varandas, Lurdes Santos, Madalena Pereira, Manuel Barata Marques, Manuel Carrajeta, Manuel Correia, Manuel do Nascimento Martins, Manuel Nazareth, Manuel Pais Clemente, Manuel Pina, Manuel Rodrigues Gomes, Manuel Sobrinho Simes, Marc Danzon, Margarida Theias, Margarida Valente, Maria Adelaide Brissos, Maria Augusta de Sousa, Maria da Graa Gis, Maria da Luz Sequeira, Maria de Lurdes Serrazina, Maria de Sousa, Maria do Cu Machado, Maria do Rosrio Ferro Antunes, Maria Helena Brou, Maria Helena Gomes, Maria Helena Ramos, Maria Irene Pissarra, Maria Joo Heitor, Maria Joo Quintela, Maria Jos Nogueira Pinto, Maria Jos S, Maria Luiza Rocha Guimares, Maria Manuela da Silva Martins, Mariana Diniz de Sousa, Mariana Neto, Maria Otlia Duarte, Maria Portugal Ramos, Maria Teresa Mendes, Mrio Caetano Pereira, Mrio Carreira, Mrio J. Santos, Mrio Rui Mascarenhas, Mary Collins, Maximina Pinto, Mendes Ribeiro, Miguel Andrade, Miguel Fernandes, Miguel Oliveira, Milheiras Rodrigues, Nata Menabde, Natlia Santos, Natlia Taveira, Octvio Cunha, Patrcia Piedade, Paula Costa, Paula Lobato Faria, Paula Mano, Paula Nanita, Paula Roncon, Paula Tavares, Paulo Amado, Paulo Melo, Paulo Nossa, Paulo Rompante, Paulo Telles de Freitas, Pedro Ferreira, Pedro Silvrio Marques, Pedro Soares, Pina Moura, Ramiro vila, Ricardo Monteiro, Rita de Sousa, Ronald Mooij, Rosa Gonalves, Rosa Lobato Faria, Rosa Maria Feliciano, Rosa Teodsio, Rosrio Farmhouse, Rui Ivo, Rui Portugal, Rui Tato Marinho, Rui Vitorino, Sabine Abig, Salvador Massano Cardoso, Sandra Carrondo de Carvalho, Sandra Feliciano, Sandra Gavinha, Sandra Pedrosa, Sandra Ribeiro, Saraiva da Cunha, Sal Figueira, Snia Mendes, Susana Borges, Teodoro Briz, Teresa Martins, Teresa Pais Zambujo, Teresa Sustelo, Valentino Viegas, Vasco Prazeres, Virglio do Rosrio, Virgnia Neto, Vtor Feytor Pinto, Walter Oswald, Wim Van Lerberghe, Zlia Barateiro.
PREFCIO
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PREFCIO
O Plano Nacional de Sade no seu conjunto, representa o que podemos designar como um fio condutor para que as instituies do Ministrio da Sade, outros organismos do sector da Sade - governamentais, privados e de solidariedade social - e de outros sectores de actividade, possam assegurar ou contribuir para a obteno de Ganhos em Sade, de 2004 a 2010, orientados pela promoo da sade e pela preveno da doena. O Plano Nacional de Sade, objecto de discusso pblica no decorrer do ano de 2003 e nos primeiros meses de 2004, recebeu uma extensa lista de contribuies das mais diversas personalidades, instituies e sectores, o que nos permite dizer que estamos perante um documento que traduz um largo consenso quanto s intervenes que a realidade do Pas impe. Tivemos tambm a preocupao de o enviar Assembleia da Repblica, onde foi apoiado pela generalidade dos partidos, que reconheceram que a sua implementao se estende por mais de um ciclo governativo e requer que se faa de uma forma continuada, com o apoio de todas as foras polticas. Este instrumento fundamental de gesto uma verdadeira alavanca com orientaes estratgicas destinadas a sustentar - poltica, tcnica e financeiramente - o Sistema Nacional de Sade. D-lhe um cunho integrador, facilita a coordenao e colaborao das mltiplas entidades do sector da Sade, encarando-a em sentido lato, na sua riqueza interdisciplinar e na responsabilizao de todos os portugueses. O Plano Nacional de Sade, como documento estratgico, cumpre um papel agregador e orientador daquilo que mais importante implementar para promover Mais Sade para Todos os portugueses. Agregador dos necessrios debates sobre sade, e orientador das actividades das instituies do Ministrio da Sade a nvel nacional e nas regies, e tambm da sociedade civil. Estamos j empenhados na concretizao das metas nele definidas atravs, entre outras iniciativas, do Plano de Aco para a Sade para 2004, previsto nas ltimas GOP, e que congrega num nico instrumento as intervenes concertadas dos servios centrais e regionais. Em Julho de 2004 procedeu-se avaliao
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PREFCIO
das actividades desenvolvidas no primeiro semestre do ano e preparao do Plano de Aco para 2005. O Plano est a servir tambm como base do contributo da Sade para a reviso do Plano Nacional de Desenvolvimento Sustentado. As estratgias identificadas no Plano sero asseguradas atravs das Grandes Opes do Plano e dos planos de actividade anuais, que por elas se devero pautar. Tambm, neste sentido, os oramentos corrente e de investimento do Ministrio da Sade, bem como os fundos Comunitrios, devero garantir recursos adequados implementao do PNS. A concretizao do Plano Nacional de Sade passa pela implementao gradual dos diversos Programas de ndole nacional, em nmero de 40, em que o mesmo se desdobra. Recentemente, e como contemplado no Plano, aprovei vrios novos Programas Nacionais de entre os quais quero realar: O Programa Nacional de Interveno Integrada sobre Determinantes da Sade Relacionados com os Estilos de Vida; O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares; O Programa Nacional para a Sade das Pessoas Idosas; O Programa Nacional de Luta contra as Doenas Reumticas; O Programa Nacional de Cuidados Paliativos. Vrios outros programas nacionais esto em fase adiantada de preparao (PN Vacinao, Obesidade, Sade da Viso, Sade Ambiental, entre outros). A divulgao do documento, a monitorizao das metas, o sustentar do interesse dos vrios pblicos pelo projecto e a coordenao dos vrios actores implicam a necessidade de um esforo continuado atravs de contactos com a comunicao social e com outros actores da sociedade civil, do meio acadmico, das organizaes profissionais e das instituies de sade. Este esforo ser concretizado atravs da realizao regular de Fruns Regionais e Nacionais, entre outros mecanismos contemplados no Plano. Estes Fruns sero um meio pelo qual, com alguma regularidade, o Plano ser, de uma forma participada, avaliado e corrigido. Um aspecto particularmente importante para garantir a execuo do Plano est relacionado com o dilogo intersectorial numa perspectiva de mobilizao de vontades que contribuam para a prossecuo de objectivos de sade atravs de
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outras polticas internas como a agrcola, a ambiental ou a educacional. Esta abordagem resultaria em Portugal na concretizao prtica do que noutros pases j se faz em termos de avaliao de impacto sobre a sade, o health impact assessment. Dentro do esprito das iniciativas que so necessrias para garantir o sucesso do Plano, considerei ser adequado atribuir o seu acompanhamento a uma Comisso, essencialmente de natureza consultiva, mas a que caber tambm a apresentao de propostas para a actualizao e correco de desvios ao seu desenvolvimento. Esta dever elaborar relatrios que habilitaro o Ministrio apreciao regular da evoluo do Plano Nacional de Sade e a tomar as decises que se mostrem necessrias sua melhoria e viabilizao. Entendi, assim, promulgar a criao de uma Comisso de Acompanhamento do Plano Nacional de Sade. Esta Comisso, em dilogo com todos, sem excluso de ningum, garantir que este Plano, que pretendemos aberto, seja dinamizado, acompanhado, monitorizado e revisto quando necessrio. Neste processo, a Comisso de Acompanhamento no estar sozinha, j que muitos outros actores, estaro atentos e com ela colaboraro nesta misso de levar o Plano a bom porto. Agradeo a todos os que colaboraram na elaborao do Plano Nacional de Sade, particularmente equipa nuclear e de um modo especial OMS na pessoa do Director Regional para a Europa Dr. Marc Danzon e dos peritos internacionais que houveram por bem ajudar-nos. Fao votos para que os desgnios supra se cumpram, a bem de mais sade para todos os portugueses. Lisboa, 30.6.2004
Lus Filipe Pereira Ministro da Sade
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O Plano Nacional de Sade 2004 - 2010 define orientaes estratgicas com a finalidade de sustentar, poltica, tcnica e financeiramente, uma vontade nacional, dando-lhe um cunho integrador e facilitador na coordenao e intercolaborao dos mltiplos sectores que contribuem para a sade. Todo o trabalho contemplado neste documento visa trs grandes objectivos estratgicos: Obter ganhos em sade, aumentando o nvel de sade nas diferentes fases do ciclo de vida e reduzindo o peso da doena; Utilizar os instrumentos necessrios, num contexto organizacional adequado, nomeadamente centrando a mudana no cidado, capacitando o sistema de sade para a inovao e reorientando o sistema prestador de cuidados; Garantir os mecanismos adequados para a efectivao do Plano, atravs de uma cativao de recursos adequada, promovendo o dilogo intersectorial, adequando o quadro de referncia legal e criando mecanismos de acompanhamento e actualizao do Plano. , por conseguinte, um documento de alcance vasto que pretende a formatao de polticas intersectoriais concertadas, cujo reflexo administrativo ser a cooperao interministerial, numa lgica de impacto global para a melhoria da Sade.
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O planeamento na sade definido, tipicamente, como um processo para estabelecer prioridades consensuais, objectivos e actividades para o sector da sade, luz das polticas adoptadas, das intervenes seleccionadas e das limitaes dos recursos. Tendo sido esta a ptica principal seguida na preparao deste documento, o planeamento foi tambm abordado como: Uma oportunidade para consenso sobre valores orientadores do pensamento e aco sobre a sade; Um instrumento de coordenao entre mltiplos actores; Um processo para intensificar a colaborao intersectorial para o desenvolvimento da sade; Um meio de contribuir para a sustentabilidade tcnica, poltica e financeira das actividades no sector da sade; Um meio de contribuir para o modo de mudar os processos de trabalho no Ministrio da Sade e nas instituies associadas. Esta valorizao do planeamento como um processo formativo levou adopo de uma metodologia de dilogo e consulta durante um perodo alargado de tempo. A metodologia desenvolvida para a elaborao deste Plano pode ser descrita da seguinte forma: Criao de vrios ncleos de apoio permanente, coordenados pela Direco-Geral da Sade, designadamente a Comisso de Coordenao, Comisso de Acompanhamento e Secretariado Tcnico. Foi ainda constituda uma srie de grupos de trabalho temticos1, compostos por especialistas nas matrias relacionadas; Desenvolvimento de um documento base para discusso: documento debatido publicamente, de Janeiro a Dezembro de 2003. Houve uma grande aposta na larga difuso deste documento (amplo envolvimento dos meios de comunicao social, dos organismos do Ministrio da Sade e sectores afins, da sociedade civil, entre outros); Recurso a consultas internacionais: organizao de uma mesa redonda com a Organizao Mundial de Sade (OMS), realizada a 28 e 29 de Julho de 2003, bem como consultas Organizao de Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) e ao Conselho da Europa;
Designadamente, grupos de trabalho sobre Cuidados Sociais em Sade, Doenas Infecciosas, Excluso Social e Sade, Infeces Sexualmente Transmissveis, Investigao e Sade, Patologia Clnica, Sade Ambiental, Sade da Viso, Sade Oral, Transplantao e Valores e Princpios.
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Recurso a consultas regionais: realizao de trs fruns regionais (em Faro, Lisboa e Porto), com vista a integrar as diversas perspectivas dos principais actores regionais no processo de planeamento. Amplo debate nacional, incluindo um frum nacional de sade, realizado em Lisboa, em Fevereiro de 2004, para encerrar o debate pblico. A valorizao do planeamento como um processo continuado leva-nos a considerar este Plano no como um produto finalizado, mas, antes, como um instrumento em actualizao contnua, para o tornar mais sensvel s percepes que vamos tendo da sua adequao ou no ao momento actual. Prev-se, pois, uma evoluo natural, fcil e lgica entre as sucessivas fases deste Plano Nacional (figura 1).
Desenvolvimento do PNS
fase III
fase II
fase I
2004
2006
2010
Figura 1. Fases de desenvolvimento do Plano Nacional de Sade
A fase I corresponde definio da estrutura do Plano e dos seus objectivos globais, assim como especificao das orientaes estratgicas e metas prioritrias. Esta fase, completada no primeiro trimestre de 2004, coincide com a apresentao da actual verso do Plano para apreciao e aprovao ministerial. A fase II, de 2004 a 2006, ser a fase de lanamento do Plano e de operacionalizao das estruturas e processos de acompanhamento. A fase III, at 2010, ser a fase de monitorizao da execuo do Plano pelas estruturas que para tal forem designadas como responsveis.
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Esta actualizao contnua servir, simultaneamente, de documento de apoio estratgico ao Ministrio da Sade e facilitar, no momento apropriado de cada ano, a associao do Plano de Aco do Ministrio da Sade ao desenvolvimento das Grandes Opes do Plano (GOP), bem como ao desenvolvimento do oramento respectivo e de programas anuais necessrios (nacionais, regionais e sub-regionais). O PNS COMO GUIA PARA A ACO E MUDANA Este Plano um guia para a aco de 2004 a 2010, orientado por prioridades com metas rigorosamente definidas. Como tal, salienta as intervenes prioritrias e identifica os responsveis pela garantia da sua realizao. Representa, no seu conjunto, o pacote mnimo que as instituies do Ministrio da Sade e outros actores no sector da sade devem assegurar, no contexto de uma agenda para ganhos em sade2, de 2004 a 2010, orientado para a preveno das doenas e enfermidades, nas suas vertentes primria, secundria e terciria. ADEQUAO A VALORES ORIENTADORES Os valores orientadores deste documento so a justia social, a universalidade, a equidade, o respeito pela pessoa humana, a solicitude e a solidariedade. Dos princpios, realam-se a sustentabilidade e a continuidade, bem como a autonomia do cidado e a humanizao dos cuidados.
Portugal. Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade Ganhos de Sade em Portugal: ponto da situao. Relatrio do Director-Geral e Alto-Comissrio da Sade. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2002.
PONTO DE PARTIDA
PONTO DE PARTIDA
Estado de Sade dos Portugueses
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PONTO DE PARTIDA
As orientaes e actividades identificadas esto pensadas no contexto do Programa do XV Governo Constitucional3 e das respectivas Grandes Opes do Plano (GOP)4, do que se conhece sobre a sade5 e o sistema de sade6 em Portugal, de um anterior documento sobre as estratgias da sade7, do Programa de Sade Pblica da Unio Europeia (UE)8, das orientaes da OMS sobre Health for All9, do mais recente relatrio da OMS sobre sade na Europa10 e do trabalho relevante que tem vindo a ser desenvolvido pela OCDE11. ESTADO DE SADE DOS PORTUGUESES A sade potencial pode ser percebida como uma possibilidade para uma maior ausncia de doena, para um maior bem-estar ou para uma maior aptido funcional. POTENCIAL PARA A AUSNCIA DE DOENA Em 2000/2001, a esperana de vida nascena da populao portuguesa era, para ambos os sexos, de 76,9 anos, mantendo-se abaixo da mdia europeia, situada em 78,2 anos. O sexo masculino apresentava uma esperana de vida de 73,5 anos, sendo a mdia da Unio Europeia de 75,2 anos. O sexo feminino apresentava uma esperana de vida de 80,3 anos, ainda abaixo da mdia europeia, correspondente a 81,2 anos12. Os Anos de Vida Potencial Perdidos (AVPP) na populao portuguesa corresponderam, em 2001, a um total de 517 082 anos, sendo 360 408 referentes ao sexo masculino e 156 674 referentes ao sexo feminino. A mortalidade, em 2002, registou um acrscimo de apenas 0,2%, face ao ano anterior, sendo a idade mdia dos falecidos cada vez maior13. Em 2002, a taxa de mortalidade infantil pareceu suspender a tendncia de declnio constante que se verificava desde a dcada de sessenta. Em 2001, Portugal ocupa j uma posio mediana para este indicador, face aos restantes pases europeus14. As principais causas de morte da populao portuguesa, referentes ao ano de 2001, so as doenas do aparelho circulatrio e os tumores malignos. As causas
O Programa do XV Governo Constitucional pode ser consultado em www.governo.gov.pt 4 Lei n.o 32-B/2002 de 30 de Dezembro - Grandes Opes do Plano para 2003; Lei n.o 107-A /2003, de 31 de Dezembro Grandes Opes do Plano para 2004. 5 Portugal. Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade Ganhos de Sade em Portugal: ponto da situao. Relatrio do Director-Geral e Alto-Comissrio da Sade. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2002. 6 Relatrios da Primavera de 2001, 2002 e 2003 do Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Universidade Nova de Lisboa, Portugal. ver em www.observaport.org 7 Portugal. Ministrio da Sade. Sade: um compromisso. A estratgia de sade para o virar do sculo (1998-2002). Lisboa: Ministrio da Sade, 1999. 8 Deciso n.o 1786/2002/CE ( JOL 271, de 09.10.2002, p. 1). 9 World Health Organization Health 21: Health for All in the 21st century. Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe, 1999. 10 World Health Organization The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: WHO, 2002. 11 Organisation for the Economic Cooperation and Development OCDE PWB Reform: Introducing Results-based Planning, Budgeting and Management. Paris: OCDE, Committee on Financial Markets, 28 October 2003. 12 Portugal. Instituto Nacional de Estatstica - Estatsticas Demogrficas 2001. Instituto Nacional de Estatstica, Eurostat Database, 2001. 13 Portugal. Instituto Nacional de Estatstica - Destaque do INE, Estatsticas Demogrficas Mortalidade, Resultados definitivos de 2002. Lisboa: INE, 2003.
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PONTO DE PARTIDA
externas so importantes nos grupos mais jovens15. A evoluo da epidemiologia destas patologias reflecte avanos importantes, assim como oportunidades para mais ganhos em sade. As doenas do aparelho circulatrio, nomeadamente as doenas cerebrovasculares e a doena isqumica cardaca, encontram-se entre as principais causas de morbilidade, invalidez e mortalidade em Portugal, sendo a terceira e a quarta causas de AVPP, respectivamente, uma das razes por que constituem um importante problema de sade pblica, que prioritrio resolver. A elevada prevalncia dos factores de risco associados s doenas do aparelho circulatrio, nomeadamente o tabagismo, a hipertenso arterial, a hipercolesterolmia e o sedentarismo, obriga a que seja dada uma especial ateno sua preveno, bem como adopo de medidas integradas e complementares, que potenciem a reduo do risco de contrair aquelas doenas e a concretizao do seu rpido e adequado tratamento16. A mortalidade por cancro em Portugal estabilizou. A mortalidade global por cancro mais elevada nos homens do que nas mulheres. Portugal representa na UE, para a mortalidade por cancro nos homens, uma das excepes tendncia actual, que de crescimento. Comparando os indicadores de Portugal com os dos melhores pases da UE, considera-se ser possvel reduzir a mortalidade prematura em 38% no caso dos homens e 10% no das mulheres. O cancro da mama continua a ser a causa de morte por cancro mais comum entre as mulheres. No entanto, em Portugal a mortalidade sofreu uma reduo; comparando os indicadores de Portugal com os dos melhores pases da UE (13,5 por 100 000, em 1998), possvel considerar a possibilidade de reduzir de uma forma significativa a mortalidade precoce. O cancro do clon e recto representa a terceira causa de morte mais comum para os homens e a segunda para as mulheres, e a mortalidade tem vindo a aumentar. O cancro do colo do tero tem sido considerado como prevenvel atravs de rastreio por citologia. Os dados referem uma baixa mortalidade, que no tem sofrido aumento nas mulheres mais jovens17. Os acidentes e as suas consequncias (traumatismos, ferimentos e leses) so a principal causa de morte nas crianas e nos jovens, a partir do primeiro ano de vida, determinando um nmero muito elevado de AVPP. Por outro lado, geram um grande nmero de situaes de deficincia e perda de funcionalidade entre os jovens, cujos custos econmicos e psicossociais so elevados, embora difceis de calcular. Nos adultos, os acidentes de viao e os laborais impem custos elevados vtima, famlia e sociedade. Quando ocorrem em pessoas mais
Portugal. Instituto Nacional de Estatstica - Destaque do INE, Estatsticas Vitais, Resultados definitivos de 2002. Lisboa: INE, 2003. 15 Portugal. Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade - Risco de morrer em Portugal, 2001. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2003. 16 Portugal. Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade Ganhos de Sade em Portugal: ponto da situao: relatrio do Director-Geral e Alto-Comissrio da Sade. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2002. 17 cfr.
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idosas, so uma causa importante de morbilidade, incapacidade, dependncia e mortalidade. Uma parte significativa destes acidentes, principalmente dos de viao, est associada ao consumo excessivo de lcool. Assim, os acidentes so um factor importante de ocorrncia de incapacidades permanentes, para as quais o sistema de sade portugus tem pouca possibilidade de resposta18. A existncia de assimetrias regionais no estado de sade da populao portuguesa reflecte, por um lado, diferentes costumes regionais, associados, nomeadamente, aos estilos de vida, mas pode, por outro lado, ser reveladora de iniquidades de acesso das populaes aos cuidados de sade19. POTENCIAL PARA UM MAIOR BEM-ESTAR A opinio que cada pessoa tem do seu estado de sade um indicador recomendado pela OMS para a avaliao do estado de sade das populaes20. Entre os Inquritos Nacionais de Sade (INS) de 1995/1996 e de 1998/1999, houve uma diminuio, embora pequena, da percentagem de pessoas que consideraram o seu estado de sade muito mau ou mau e um ligeiro aumento da percentagem de pessoas que consideraram o seu estado de sade como bom. Esta evoluo verifica-se tanto para o sexo masculino, como para o feminino. A percentagem de pessoas que avaliaram o seu estado de sade como muito bom ou bom superior nos homens, em ambos os INS, e em todos os grupos etrios. Tambm em ambos os sexos se pode notar um ligeiro aumento dos valores de 1995/96 para os de 1998/99. Por outro lado, as mulheres consideraram o seu estado de sade como mau ou muito mau mais frequentemente do que os homens, podendo observar-se uma diminuio em ambos os sexos entre os dois INS. O comportamento da categoria razovel parece no ter variado de forma aprecivel entre ambos os INS. A categoria muito bom no sofreu variao. A percentagem de pessoas que apreciaram o seu estado de sade como muito bom ou bom decresce ainda com a idade, em ambos os sexos, o que corresponde a uma percepo do estado de sade como mau ou muito mau mais frequentemente pelos mais idosos. De referir uma discriminao mais ntida entre os sexos a partir do grupo etrio dos 45 aos 54 anos.
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cfr. Santana, P. - Poverty social exclusion and health in Portugal. Society Science Medicine; 55(1) 33-45. 20 World Health Organization Health Interview Surveys: Towards international harmonization of methods and instruments. Copenhagen: WHO Regional Publications European Series n.o 58. 1996.
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O comportamento da categoria razovel interessante, j que diferente antes e depois do grupo etrio dos 45 aos 54 anos. De facto, nos grupos etrios abaixo dos 45 anos, a auto-apreciao de um estado de sade razovel mais frequente nas mulheres, enquanto que depois dos 55 anos ela mais frequente nos homens. Tambm a evoluo desta categoria de resposta entre os INS parece ser diferente antes e depois do referido grupo etrio. Estes resultados sugerem uma possvel alterao no padro de distribuio da auto-apreciao do estado de sade em Portugal entre 1995/1996 e 1998/1999, mais evidente nos grupos etrios acima do escalo dos 45 - 54 anos. Nos grupos etrios mais jovens, a evoluo no ter sido to clara21. Identifica-se tambm como oportunidade o potencial para reduzir as desigualdades na autoapreciao do estado de sade entre homens e mulheres. POTENCIAL PARA UMA MELHOR APTIDO FUNCIONAL Em 2001, o Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge publicou os resultados de um projecto que, entre outros indicadores, permitiu obter informao sobre as capacidades funcionais de indivduos idosos. Os resultados indicam que 8,3% dos indivduos declaram apresentar grandes incapacidades, estimando-se em 12% a percentagem de indivduos que declara precisar de ajuda para actividades da vida diria. No estudo, os indivduos que declaram possuir incapacidade do tipo funcional obtm, na grande maioria (92,5%), ajuda quase diria22. Estes resultados so importantes, num contexto de um grande desconhecimento sobre as capacidades funcionais nos diferentes grupos etrios em Portugal. No momento em que se do os primeiros passos dos servios de cuidados continuados, estes valores tm grande interesse para apoiar a tomada de deciso. SISTEMA DE SADE EM PORTUGAL O sistema de sade em Portugal ser abordado sob uma perspectiva essencialmente descritiva: os seus recursos, os diferentes nveis de cuidados disponveis para os portugueses e o seu desempenho. RECURSOS FINANCEIROS E HUMANOS Em 2001, os cerca 10,323 milhes de habitantes portugueses gastaram, colectivamente, na rea da sade, cerca de 9,3%24 do Produto Interno Bruto (PIB), sendo
Graa, M.J.; Dias, C.D. - Como as pessoas avaliam o seu prprio estado de sade em Portugal. Dados dos Inquritos Nacionais de Sade de 1995/1996 e de 1998/1999 In Observaes n.o 11. Lisboa: Observatrio Nacional de Sade, Maro 2001. 22 Branco, M.J.; Nogueira, P.J.; Dias, C.D. - MOCECOS: uma observao dos cidados idosos no princpio do sculo XXI. Lisboa: Observatrio Nacional de Sade. Outubro de 2001. 23 10.299,3 residentes em Portugal, de acordo com a estimativa da populao residente em 2001, Lisboa: INE, 2001. 24 Organisation for the Economic Cooperation and Development OCDE Health Data 2004.Paris: OCDE, 2004.
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Sistema de Sade em Portugal
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servidos por cerca de 174 96325 trabalhadores do sector da sade (3,4% da populao empregada26). Globalmente, em 200127, encontravam-se inscritos nas respectivas Ordens cerca de 33,2 mil mdicos, 3,7 mil mdicos dentistas, 8,4 mil farmacuticos e 39,3 mil enfermeiros28. O peso das verbas absorvidas pelo Servio Nacional de Sade (SNS) em 2001, enquanto parte integrante do Sistema de Sade29, representou cerca de 13,1% da despesa efectiva do Estado e 6,1% do PIB30, o que traduz bem o esforo que a nossa sociedade, colectivamente, tem vindo a afectar rea da sade. Como termo de comparao, podemos observar que esta despesa aumentou em 24,49% desde 1995, quando representava 4,9% do PIB, sendo o maior aumento, em percentagem do PIB, de todos os pases da OCDE. Em 2001, alguns pases como a Espanha, Irlanda e Reino Unido gastaram menores percentagens do PIB com a despesa pblica de sade do que Portugal, apresentando valores de 5,2%, 4,5% e 6,0%, respectivamente. CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS Em 2001, a oferta de cuidados de sade primrios (CSP) pelo SNS era assegurada por 363 centros de sade, distribudos por Portugal continental, com 1 797 extenses. No mesmo ano, o SNS contava com 6 961 mdicos, 6 850 enfermeiros e 875 tcnicos de diagnstico e teraputica para desenvolver as actividades associadas aos CSP31. Mais recentemente, em 2003, foi redefinida a rede de prestao de cuidados de sade primrios, ficando constituda pelos centros de sade integrados no SNS, pelas entidades do sector privado, com ou sem fins lucrativos, que prestem cuidados de sade primrios a utentes do SNS nos termos de contratos celebrados (...), e, ainda, por profissionais e agrupamentos de profissionais em regime liberal, integrados em cooperativas ou outras entidades (...)32. O modelo de articulao dos CSP com a restante rede de prestao de cuidados parece no ter encontrado at hoje uma frmula feliz de harmonizar as necessidades de gesto eficiente do sistema com a liberdade de escolha do cidado e as aspiraes dos grupos profissionais envolvidos.
De acordo com a Classificao das Actividades Econmicas (CAEREV2), Lisboa: INE, 2001. 26 De acordo com valor mdio trimestral de 2001, Estatsticas do Emprego, INE, 2001. 27 Portugal, Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade Elementos Estatsticos: Sade 2001. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2004. 28 Em 2003, segundo a Ordem dos Enfermeiros, encontravam-se inscritos 43 860 enfermeiros na Ordem. 29 O sistema de sade constitudo pelo Servio Nacional de Sade e por todas as entidades pblicas que desenvolvam actividades de promoo, preveno e tratamento na rea da sade, bem como por todas as entidades privadas e por todos os profissionais livres que acordem com a primeira a prestao de todas ou de algumas daquelas actividades, Base XII, n.o 1, da Lei n.o 48/90, de 24 de Agosto. 30 Organisation for the Economic Cooperation and Development OCDE Health Data 2003.Paris: OCDE, 2003. 31 Portugal, Instituto Nacional de Estatstica. Estatstica da Sade:2001. Lisboa: INE, 2003. 32 Decreto-Lei n.o 60/2003, de 1 de Abril. Art.o 1, n.o 2 - reorganiza os Cuidados de Sade Primrios.
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CUIDADOS HOSPITALARES Em 2001, o Sistema de Sade era composto por um total de 38 452 camas de internamento, distribudas da seguinte forma: cerca de 74% pertencente rede pblica, que inclui o SNS e as Regies Autnomas, 3% rea oficial no pblica (designadamente, estabelecimentos militares, paramilitares e prisionais) e 23% a outros estabelecimentos (destes outros estabelecimentos, 78% das camas pertencem ao sector social e 22% ao sector privado com fins lucrativos)33. Por seu turno, a rede hospitalar do SNS, em 2001, era composta por 88 hospitais (13 centrais, 40 distritais, 22 de nvel um e 13 especializados), com uma capacidade de internamento varivel (desde hospitais com cerca de 50 camas at outros com cerca de 1 500), num total de 23 673 camas. Em termos de recursos humanos, a rede hospitalar do SNS dispunha, no mesmo ano, de 15 862 mdicos, 24 872 enfermeiros e 5 536 tcnicos de diagnstico e teraputica34. CUIDADOS CONTINUADOS Em 2003, foi aprovada a Rede de Cuidados Continuados, constituda por todas as entidades pblicas, sociais e privadas, habilitadas prestao de cuidados de sade destinados a promover, restaurar e manter a qualidade de vida, o bem-estar e o conforto dos cidados necessitados dos mesmos em consequncia de doena crnica ou degenerativa, ou por qualquer outra razo fsica ou psicolgica susceptvel de causar a sua limitao funcional ou dependncia de outrem, incluindo o recurso a todos os meios tcnicos e humanos adequados ao alvio da dor e do sofrimento, a minorar a angstia e a dignificar o perodo terminal da vida 35. Este recente diploma legal, em fase inicial de concretizao prtica, visa garantir um regime de complementaridade e estreita articulao entre as redes de cuidados de sade primrios e hospitalares. CUIDADOS DE SADE MENTAL
Portugal, Instituto Nacional de Estatstica. Estatstica da Sade:2001. Lisboa: INE, 2003. 34 Portugal, Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade Portugal Sade: Indicadores Bsicos 2000. Lisboa: DirecoGeral da Sade, 2003. 35 Decreto-Lei n.o 281/2003, de 8 de Novembro - Cria a Rede de Cuidados Continuados.
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Os servios prestadores de cuidados de sade mental integrados no SNS abrangem, em 2003, 36 estabelecimentos de psiquiatria e pedopsiquiatria e 3 centros regionais de alcoologia, com uma capacidade global de internamento de 2 640 camas (60,2% das camas existentes esto concentradas em 5 hospitais psiquitricos). Em termos de recursos humanos, h 422 psiquiatras, 160 psiclogos, 40 pedopsiquiatras, 124 tcnicos de servio social, 65 terapeutas ocupacionais, 1 227 enfermeiros, 5 tcnicos de psicomotricidade, 15 terapeutas da fala, 9
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educadores de infncia, 3 tcnicos de educao, 7 professores de ensino especial e 7 clnicos gerais36. Para alm destes cuidados de sade mental integrados no SNS, existe, sob a tutela do Instituto da Droga e da Toxicodependncia (IDT), uma rede nacional de servios de sade locais desconcentrados, constituda por unidades especializadas de cuidados de sade para toxicodependentes. Em 200237, estas unidades caracterizavam-se da seguinte forma: Quarenta e cinco Centros de Atendimento a Toxicodependentes (CAT) - unidades-tipo prestadoras de cuidados compreensivos e globais a toxicodependentes que procuram tratamento. Estas unidades assentam a sua interveno em equipas multidisciplinares, constitudas por mdicos de vrias especialidades (com destaque para a psiquiatria, mas tambm medicina interna, medicina familiar, sade pblica), psiclogos, enfermeiros, tcnicos de servio social e tcnicos psicossociais. Complementam este nvel de prestao de cuidados 9 extenses de CAT, 17 locais de consultas descentralizados, 3 ncleos de atendimento a toxicodependentes e 4 Centros de Dia. Existem ainda 5 Centros de Dia privados, em regime de conveno. Cinco Unidades de Desabituao (UD) - estas unidades oferecem um total de 45 lugares para internamento de curta durao (sete dias) e esto distribudas ao longo do territrio nacional (uma no Porto, uma em Coimbra, uma em Olho e duas em Lisboa). Existem ainda sete clnicas de desabituao privadas, em regime de conveno, que adicionam mais 77 lugares disponveis e complementam estes servios. Duas Comunidades Teraputicas (CT) - estas unidades oferecem um total de 34 lugares, estando uma em Coimbra e outra em Lisboa. So estruturas residenciais de longa durao, em regime de internamento, com atendimento psicoteraputico e socioteraputico. Existem ainda 64 Comunidades Teraputicas privadas, em regime de conveno, que oferecem mais 1 226 lugares disponveis e complementam estes servios. DESEMPENHO DO SISTEMA A OMS publicou o Relatrio sobre a Sade Mundial em 200038, onde, pela primeira vez, se comparam os sistemas de sade dos 191 pases membros da Organizao. Este relatrio examinou todos os pases segundo grandes reas, designadamente o nvel de sade global da populao39, a distribuio da sade entre os
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Portugal. Ministrio da Sade. Direco Geral da Sade - Rede de Referenciao de Psiquiatria e Sade Mental. Lisboa: DirecoGeral da Sade, 2003 (a publicar). 37 Portugal. Instituto da Droga e da Toxicodependncia - Relatrio Anual 2002: a Situao do Pas em Matria de Drogas e Toxicodependncias. Vol. I. Informao Estatstica 2002. Lisboa: IDT, 2003. 38 WHO - World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Genebra: World Health Organization, 2000. 39 Determinado sobretudo pelo Disability Adjusted Life Expectancy - DALE - ou esperana de vida s.
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habitantes, a capacidade de resposta do sistema de sade40, a repartio dessa resposta segundo o nvel econmico das pessoas e a distribuio do custo de sade entre os cidados. Embora este estudo no esteja isento de crticas, nomeadamente por representar apenas algumas funes dos sistemas de sade, o certo que Portugal ficou classificado em dcimo segundo lugar no ranking global do desempenho dos sistemas de sade, frente de pases como a Gr-Bretanha, a Alemanha, o Canad e os Estados Unidos da Amrica. Na verdade, os sistemas de sade dos diversos pases no so comparados em termos absolutos. Esta posio leva em considerao a relao do sistema de sade com o nvel de desenvolvimento socioeconmico de cada pas, razo pela qual Portugal, estando em desvantagem neste aspecto perante os demais pases desenvolvidos, se destaca relativamente qualidade do servio de sade disponibilizado neste contexto. Assim, apesar desta posio honrosa, quando se compara Portugal com outros pases da OCDE, a sua despesa da sade peca por um elevado nvel de recursos em relao ao PIB, uma despesa pblica per capita baixa, uma despesa excessiva com frmacos, assim como uma maior despesa com o sector privado, em relao a outros pases com SNS. O desempenho em relao equidade, eficincia, responsabilizao e capacidade de resposta tambm fica aqum do que seria de esperar. As infra-estruturas organizacionais esto desactualizadas e, apesar de legisladas, tentativas anteriores de reforma do sistema de sade nunca foram completamente implementadas41.
Que inclui o respeito pela dignidade do doente (designadamente, o direito confidencialidade, autonomia da pessoa e dos seus familiares para decidirem sobre a sua sade, entre outros), a orientao para o doente (celeridade no atendimento mdico, acesso a redes de apoio social durante os cuidados prestados, qualidade das instalaes e liberdade de escolha) e a disponibilidade de recursos. Este indicador traduz uma mistura entre o funcionamento geral da sade e a satisfao do doente, constituindo, porventura, a relao mais difcil de medir. 41 Bentes, M.; Dias, C.M.; Sakellarides, C. - Health Care Systems in Transition: Portugal. Copenhagen: The European Observatory on Health Care Systems, 2003.
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De forma a cumprir os seus objectivos, tal como foram enumerados no incio deste documento, este Plano foi elaborado de acordo com abordagens estratgicas que correspondem a conjuntos de aces programadas e a executar ao longo da vigncia do Plano. As principais estratgias orientadoras deste Plano, e sobre as quais nos debruamos nas seces que se seguem, contemplam: I - Estratgias gerais 1. Prioridade aos mais pobres 2. Abordagem programtica 3. Abordagem com base em settings II - Estratgias para obter mais sade para todos 4. Abordagem centrada na famlia e no ciclo de vida 5. Abordagem gesto integrada da doena III - Estratgias para a gesto da mudana 6. Mudana centrada no cidado 7. Capacitar o sistema de sade para a inovao 8. Reorientar o sistema de sade 9. Acessibilidade e racionalidade da utilizao do medicamento IV - Estratgias para garantir a execuo do Plano 10. Acompanhamento do Plano 11. Cativao de recursos 12. Dilogo 13. Quadro de referncia legal As estratgias direccionadas para obter mais sade para todos (4 e 5) e para uma gesto da mudana mais efectiva, eficiente e mais prxima do cidado (6, 7, 8, 9) so abordadas com mais detalhe no segundo volume deste Plano.
ESTRATGIAS GERAIS
ESTRATGIAS GERAIS
Prioridade aos mais pobres
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ESTRATGIAS GERAIS
As trs estratgias gerais devero atravessar, de uma forma horizontal e abrangente, todas as estratgias, planos, programas e projectos do sistema de sade. PRIORIDADE AOS MAIS POBRES As ltimas trs dcadas, em Portugal, foram de significativos ganhos em sade. Mas tambm se acentuaram os problemas de sade associados pobreza e excluso social, sem ter havido, da parte do sistema de sade, a agilidade necessria para se adaptar aos novos desafios que emergem. Este agravamento resulta, em parte, do aumento das desigualdades sociais, do envelhecimento da nossa populao, da maior mobilidade das populaes e de um nmero crescente de imigrantes. Por conotao a uma maior falta de recursos e condies de vida mais difceis, a pobreza e a excluso social esto tambm associadas a uma maior prevalncia de estilos de vida menos saudveis, com um acesso mais difcil a cuidados de sade e a medicamentos. Por outro lado, estes problemas relacionados com a sade tendem a agravar situaes socioeconmicas de carncia, acentuando a pobreza e a excluso social. O resultado uma dimenso mais gravosa de problemas de sade cronicodegenerativos nas populaes mais pobres, a reemergncia de problemas de sade como a tuberculose, os problemas associados aos comportamentos aditivos, a violncia e a persistncia da SIDA, para mencionar s alguns dos problemas com maior impacto na pobreza. Existem evidncias significativas, noutros pases da UE, de que algumas estratgias so eficazes. A serem adoptadas pelo Ministrio da Sade, poderiam vir a ter um impacto significativo na reduo das desigualdades em sade e na diminuio do peso das doenas associadas pobreza e excluso social42. Destas estratgias, reala-se, primeiro, uma abordagem territorial, que complementaria a abordagem por settings, contemplada mais adiante neste Plano. Ela poderia ter um impacto significativo na melhoria do acesso aos servios de sade das populaes desfavorecidas e concentradas territorialmente.
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Mackenbach, J.; Bakker, M. Tackling socioeconomic inequalities in health: analysis of European experiences. The Lancet; Vol. 362 (2003) 1409-1414.
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ESTRATGIAS GERAIS
Abordagem programtica
Segundo, o reconhecimento de que o trabalho a ser contemplado deve ser coordenado e promovido pelo Ministrio da Sade e suas instituies, mas que, na prtica, requer a colaborao de muitos outros sectores da sociedade. Os dirigentes do Ministrio da Sade tero, pois, de assumir um papel activo de advocacia de polticas, no s saudveis, mas que discriminem positivamente os mais desfavorecidos. ABORDAGEM PROGRAMTICA As Orientaes Estratgicas da Sade esto essencialmente centradas em planos, programas e projectos j existentes, eventualmente a rever, mas com abertura para novos programas nacionais que venham a mostrar-se necessrios. Devido, por um lado, ao risco associado e ao peso da doena e, por outro, existncia de intervenes de elevado rcio de custo-efectividade e disponibilidade de recursos, tem-se feito um grande esforo no sentido de desenvolver Programas Nacionais de Interveno para, de uma forma horizontal, serem executados por todos os intervenientes no sistema de sade, incluindo os cidados. Continuar-se- a apostar nesta abordagem, tentando identificar a necessidade de: uma melhor coordenao entre programas, quando existam problemticas comuns a vrios (como, por exemplo, no que diz respeito aos estilos de vida pouco saudveis que esto associados s doenas cardiovasculares, diabetes, obesidade e a alguns cancros); combinar programas diversos j existentes como subprogramas de um programa global e abrangente; modelar os programas numa lgica de gesto integrada da doena; definir, quando se revele apropriado, metas smart43; investir em sistemas de informao, para melhor monitorizar os programas, de forma a poder introduzir, a todo o momento, eventuais correces. ABORDAGEM COM BASE EM SETTINGS na escola, no local de trabalho e nos locais de lazer que despendido grande parte do tempo til de um dia normal. Estes locais, entre outros, proporcionam ambientes integradores de uma multiplicidade de intervenes de carcter diverso. Para fortalecer esta abordagem, que implica trabalho de colaborao com outros ministrios, ser seguido o modelo em que um coordenador dos
43 Uma meta smart especfica, mensurvel, alcanvel, realista e temporalmente limitada.
ESTRATGIAS GERAIS
Abordagem com base em settings
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programas nos settings identificados ser nomeado por um despacho conjunto entre a Sade e as entidades responsveis: Ministrio do Trabalho, para os locais de trabalho; Secretaria de Estado do Desporto, para os espaos desportivos; Secretaria de Estado da Juventude, para os locais de lazer e de divertimento pblico; Ministrio da Justia, para as prises; Ministrio da Educao, para jardins-de-infncia, escolas do ensino bsico e secundrio e outras instituies de ensino no superior. As escolas, o local de trabalho e as prises, por causa do seu carcter especial, requerem uma particular ateno. AS ESCOLAS A escola desempenha um papel primordial no processo de aquisio de estilos de vida, que a interveno da sade escolar, dirigida ao grupo especfico das crianas e dos jovens escolarizados, pode favorecer, ao mesmo tempo que complementa a prestao de cuidados personalizados. No ano lectivo 2002/03, dos 357 Centros de Sade existentes em Portugal, 96% fizeram Sade Escolar. Esta actividade foi desenvolvida em 4 398 (89%) jardins-de-infncia, 8 265 (89%) escolas do ensino bsico e secundrio e 41 (36%) escolas profissionais. Apesar da boa cobertura das escolas, dos alunos, dos professores e dos auxiliares de aco educativa pelo Programa de Sade Escolar44, a execuo de algumas actividades, nomeadamente, a monitorizao do estado de sade dos alunos, no obstante a melhoria nos ltimos anos, ainda baixa, quer aos 6 (71%), quer aos 13 anos (34%). Dos alunos com necessidades de sade especiais, detectadas na escola (24 965), pouco mais de 50% (13 160) teve o seu problema de sade resolvido no final do ano lectivo. A avaliao das condies de segurana, higiene e sade das escolas o contributo da sade para o diagnstico dos riscos, no ambiente escolar, apontando a avaliao do ano lectivo 2002/03, realizada em 5 341 escolas das 8 265 que tm sade escolar, para a existncia de boas condies de segurana e higiene do meio ambiente em, respectivamente, 64% e 81% das escolas e boas condies de segurana e higiene dos edifcios e recintos em 18% e 28% das escolas, tambm respectivamente.
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Circular Normativa n.o13/DSE, de 10/08/95 - Programa Tipo de Sade Escolar.
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ESTRATGIAS GERAIS
O apoio ao desenvolvimento curricular da promoo e educao para a sade, pelas equipas de sade escolar, cobre reas to diversas como a educao alimentar, vida activa saudvel, preveno da violncia, educao para a cidadania e educao sexual e afectiva, SIDA, consumos nocivos, com destaque para o consumo excessivo de lcool, tabaco e drogas, nos diferentes nveis de ensino. No entanto, no existem para todas estas reas orientaes tcnicas que guiem a interveno. Com uma metodologia de projecto que assenta no diagnstico das necessidades e com uma estratgia de construo de parcerias, criando ou reforando redes sociais de integrao da escola na comunidade, a Rede Nacional de Escolas Promotoras da Sade (RNEPS)45 abrangeu, no ano lectivo 2000/2001, um tero da populao escolarizada do ensino pblico, do pr-escolar ao secundrio, o que corresponde a 3 722 escolas e 282 centros de sade (80% do total de centros de sade). A RNEPS integra-se na Rede Europeia das Escolas Promotoras de Sade, um projecto conjunto da OMS, Conselho da Europa e Comisso Europeia. A estratgia de interveno em sade escolar, no mbito da promoo da sade e preveno da doena, assentar em actividades que sero executadas de forma regular e contnua ao longo de todo o ano lectivo: a vigilncia do cumprimento dos exames de sade, do Plano Nacional de Vacinao (PNV) e da legislao sobre evico escolar, a agilizao dos encaminhamentos, atravs de protocolos ou parcerias, dentro e fora do SNS, para a melhoria das respostas s crianas com necessidades de sade especiais, a promoo da sade oral e o incentivo de estilos de vida saudveis. Com os outros sectores da comunidade, nomeadamente com as autarquias, ser reforada a articulao para a melhoria das condies do ambiente dos estabelecimentos de educao e ensino. As estratgias da OMS, Health for All in the 21st century46, apontam para que, no ano 2015, pelo menos 50% das crianas que frequentam o jardim-de-infncia e 95% das que frequentam a escolaridade obrigatria e o ensino secundrio tero oportunidade de ser educadas em escolas promotoras de sade. Uma escola promotora de sade a que garante a todas as crianas e jovens que a frequentam a oportunidade de adquirirem competncias pessoais e sociais que os habilitem a melhorar a gesto da sua sade e a agir sobre os factores que a
45 Despacho Conjunto n.o 734/2000, de 18 de Julho, subscrito pelos Ministros da Sade e da Educao estabelece normas sobre o processo de alargamento da Rede Nacional de Escolas Promotoras da Sade. 46 World Health Organization Health 21: Health for All in the 21st century. Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe, 1999.
ESTRATGIAS GERAIS
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influenciam. Para isso, so indispensveis parcerias, procedimentos democrticos, metodologias participativas e desenvolvimento sustentado.
Quadro I - Metas para a sade escolar Indicador % de CS com Equipas de Sade Escolar % de cobertura da monitorizao do estado de sade dos alunos aos 6 anos % de cobertura da monitorizao do estado de sade dos alunos aos 13 anos % de alunos com PNV actualizado na pr-escola % de alunos com PNV actualizado aos 6 anos % de alunos com PNV actualizado aos 13 anos % de alunos com necessidades de sade especiais passveis de resoluo, que tm, no final do ano lectivo, o seu problema de sade resolvido % de escolas com avaliao das condies de segurana, higiene e sade das escolas % de escolas com boas condies de segurana e higiene do meio ambiente % de escolas com boas condies de segurana e higiene dos edifcios e recintos % de intervenes de promoo da sade em sade escolar com orientaes tcnicas definidas % de crianas com 6 anos livres de cries ndice de CPOD (dentes cariados, perdidos e obturados na dentio permanente) aos 12 anos % de jovens necessitados de tratamento com dentes tratados aos 12 anos Situao Meta para actual 2010 96 71 31 82 90 78 53 65 64 18 20 33 2.95 18 100 90 75 95 99 95 75 100 90 60 100 65 1.90 60
Fonte: DGS, DSE - Ano Lectivo 2002/2003.
O LOCAL DE TRABALHO Talvez o aspecto mais importante no domnio da necessidade de interveno no local de trabalho se situe na melhoria da informao e dos conhecimentos em matria de sade ocupacional. Essa informao seria destinada ao grande pblico, aos profissionais de sade e s autoridades responsveis pela sade. pois fundamental a organizao conjunta com os parceiros intervenientes de um Observatrio de Doenas Profissionais. Um aspecto importante no domnio das necessidades de interveno no local de trabalho situa-se no desenvolvimento de um Programa Nacional de Promoo e Proteco da Sade nos Locais de Trabalho, assente em cinco eixos estratgicos estruturantes da interveno e que consubstancie os princpios estipulados no
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ESTRATGIAS GERAIS
Plano Nacional de Aco para a Preveno, resultante do acordo sobre condies de trabalho, higiene e segurana no trabalho e combate sinistralidade, estabelecido pelo Concelho Econmico e Social de 2001. Apoiar-se- o envolvimento, de forma mais activa, dos servios de sade, em particular dos Centros Regionais de Sade Pblica, no apoio e incentivo s empresas das respectivas regies, no s para que cumpram os requisitos legais em matria de higiene, sade e segurana, mas tambm para que contribuam para que os trabalhadores adoptem estilos de vida mais saudveis. Assegurar-se- ainda que os servios de sade, pblicos e privados, incluindo institutos e servios centrais, organizem os Servios de Sade, Higiene e Segurana no Trabalho (SHST)47 de forma a incentivar o cumprimento, por parte destas instituies e servios, das normas legais sobre higiene, segurana e sade no trabalho, garantindo a avaliao e registo actualizado dos factores de risco e a planificao das aces conducentes ao seu efectivo controlo, bem como a existncia de recursos humanos com competncia e qualificao adequadas. Desta forma, todos os servios dependentes do Ministrio da Sade, especialmente as unidades prestadoras de cuidados, devero ter organizados os Servios de Segurana, Higiene e Sade no Trabalho48 de forma a constituir uma mais valia em termos de sade e segurana para os seus prprios trabalhadores, para a comunidade em que se encontram inseridos, apoiando e disponibilizando servios a trabalhadores de outros sectores e, ainda, promovendo a investigao cientfica e a formao de tcnicos atravs da criao de centros especficos. AS PRISES Portugal apresenta hoje a mais elevada taxa de populao reclusa da Europa Ocidental, tendo, em 1 de Outubro de 2002, um total de 14 126 reclusos, com uma taxa de ocupao de 121,6%. O estado de sade destes reclusos est mal caracterizado. Mas a toxicodependncia o primeiro problema de sade desta populao (65,4% dos reclusos so ou foram consumidores de drogas). As queixas atribudas a aspectos de sade mental constituem o outro problema de sade de maior dimenso. A sade mental desta populao precria e a soluo encontrada para lhe fazer face, maioritariamente por mdicos de famlia, o uso de psicotrpicos. Estas drogas so as mais receitadas, sendo considerveis
Decreto-Lei n.o 109/2000, de 30 de Junho - Define o regime jurdico de SHST. 48 Decreto-Lei n.o 488/99, de 17 de Novembro - Define as formas de aplicao do regime jurdico de SHST Administrao Pblica.
47
ESTRATGIAS GERAIS
49
os seus custos. H sempre cerca de 5 a 10 mortes/ano por suicdio ou overdose nas cadeias portuguesas. Dezasseis por cento da populao reclusa tem SIDA ou seropositiva; quanto s hepatites, 26,9% dos reclusos tm resultados positivos na anlise da hepatite C e 9,7% tm-no relativamente hepatite B. A incidncia da tuberculose cerca de 13 vezes superior da populao no reclusa, sendo a multirresistncia um problema particularmente preocupante. As necessidades de sade oral insatisfeitas so tambm um problema de sade que parece abranger a maioria dos reclusos. Os problemas de sade dos trabalhadores prisionais tambm devero ser contemplados num futuro programa de aco. Existem protocolos entre os estabelecimentos prisionais/Direco-Geral dos Servios Prisionais (EP/DGSP) e as ARS, sub-regies de sade ou centros de sade49, nos quais so determinadas as condies em que a assistncia mdica e medicamentosa tem lugar, face s caractersticas prprias dos estabelecimentos prisionais, sua populao e necessidades especficas50 de Sade e de Justia, sendo necessria uma avaliao regional e nacional das aces realizadas e em curso, tendo em vista o cumprimento da Lei n.o 170/99, de 18 de Setembro. Sero reforadas intervenes especficas e articuladas da DGS, do IDT e das ARS, relacionadas com a organizao de respostas para o combate ao consumo de drogas51 e, no mbito da reabilitao, com o desenvolvimento do tratamento de toxicodependentes em estabelecimentos prisionais, assim como a promoo da reinsero social dos toxicodependentes reclusos atravs de casas de sada52. A realizao de aces de promoo de sade mental e de estilos de vida saudveis em meio prisional, dirigidas tanto aos profissionais quanto aos reclusos, ser priorizada. Dar-se- tambm prioridade execuo de protocolos para vacinao do pessoal prisional e dos detidos contra as doenas infecciosas, nomeadamente a hepatite B53, assim como a intervenes especficas da DGS e ARS relacionadas com o VIH e outras doenas infecciosas. Em relao tuberculose, tero primazia as actividades de rastreio, diagnstico, tratamento e preveno da transmisso da tuberculose54.
49
At Fevereiro de 2002, tinham sido assinados 38 destes protocolos de colaborao. 50 Protocolo de 21/03/97, dos Ministros da Justia e da Sade. 51 Presidncia do Conselho de Ministros - Reduo de Riscos e Minimizao de Danos. In Plano de Aco Nacional de Luta Contra a Droga e Toxicodependncia - Horizonte 2004. Lisboa: IPDT, 2001. 52 Presidncia do Conselho de Ministros - Reinsero Social dos Toxicodependentes, In Plano de Aco Nacional de Luta Contra a Droga e Toxicodependncia Horizonte 2004. Lisboa: IPDT, 2001. 53 Protocolo de 21/03/97, dos Ministros da Justia e da Sade. 54 Protocolo de 24/03/98, entre DGSP e DGS.
50
ESTRATGIAS GERAIS
Quadro II - Metas para a sade da populao prisional Indicador % de cobertura vacinal do pessoal prisional % de cobertura vacinal dos detidos Promoo da sade mental em ambiente prisional Situao actual Desconhecida Desconhecida No existe Meta para 2010 100 100 Em funcionamento, de forma a cobrir 50% da populao prisional
Abordagem centrada na famlia e no ciclo de vida
53
De forma a obter mais sade para todos, privilegiam-se duas estratgias: centrar as intervenes na famlia e no ciclo de vida e abordar os problemas de sade atravs de uma aproximao gesto da doena. ABORDAGEM CENTRADA NA FAMLIA E NO CICLO DE VIDA De entre as vrias abordagens possveis para compreender a sade e planear as intervenes necessrias, as que se centram na famlia e se baseiam no ciclo de vida esto a ganhar cada vez maior favorecimento55, particularmente em relao aos estilos de vida e aos problemas de origem social. A abordagem centrada na famlia e no ciclo de vida justifica-se pelo facto de permitir uma melhor percepo, mais integrada, do conjunto de problemas de sade que devem ser priorizados para os diferentes grupos etrios, nos diferentes papis sociais que vo assumindo ao longo da vida. Para as fases do ciclo de vida definem-se como consensuais os objectivos e metas, em relao situao actual, nos quadros III a VII:
Quadro III - Metas prioritrias para Nascer com Sade - gravidez e perodo neonatal Indicador Esperana de vida nascena1 Taxa de mortalidade fetal / 1 000 nados-vivos1 Taxa de mortalidade perinatal (22 e mais semanas) /1 000 nados vivos1 Taxa de mortalidade neonatal / 1 000 nados-vivos
1
Situao actual 77,1 4,6 7,1 3,4 6,4 7,4 24 11,5 (3)
Projeco Meta para 2010 2010 78,2 4,3 6,2 2,6 6,0 6,3 28 ND 81,0 4,0 5,5 2,5 5,5 6,0 20 <5
55
Taxa de nascimentos pr-termo / 100 nados-vivos1 Taxa de crianas com baixo peso nascena /100 nados vivos1 Taxa de nascimentos por cesariana / 100 nados-vivos1 % de grvidas que fuma durante a gravidez2
(1) DGS. Os dados da situao actual referem-se a 2001. (2) INSA. Os dados da situao actual referem-se a 1997/98. (3) Dado referente % de filhos com menos de 6 anos, cujas mes fumaram durante a gravidez. INSA, INS 1997/98 ND - No se encontra disponvel.
Kuh, D.; Shlomo, Y.B. - A life course approach to chronic disease epidemiology. New York: Oxford University Press, 1997.
54
Quadro IV - Metas prioritrias para Crescer com segurana - ps-neonatal aos 9 anos Indicador Esperana de vida dos 1 aos 4 anos1 Taxa de mortalidade infantil / 1 000 nados-vivos (<1 ano)1 Taxa de mortalidade 1-4 anos / 100 000 indivduos1 Taxa de mortalidade 5-9 anos / 100 000 indivduos1 Risco de morrer at aos 5 anos1 Amamentao - % de mulheres que amamenta em exclusivo at aos 3 meses Situao actual 76,5 5,0 36,6 22,3 7,2 22(2) Projeco Meta para 2010 2010 4,4 36,1 21,4 5,8 78 3 35 20 5 > 50
(1) DGS. Os dados da situao actual referem-se a 2001. (2) Resultados do estudo sobre os INS 95/96 e 98/99, Uma observao sobre o aleitamento materno, ONSA, 2003.
Quadro V - Metas prioritrias para Uma juventude procura de um futuro saudvel - dos 10 aos 24 anos Indicador Esperana de vida dos 15 aos 19 anos1 Taxa de mortalidade dos 10-14 anos/100 000 indivduos1 Taxa de mortalidade dos 15-19 anos/100 000 indivduos1 Taxa de mortalidade dos 20-24 anos/100 000 indivduos1 Taxa de nascimentos em mulheres adolescentes (idade <20 anos) / 1 000 nados vivos1 Auto-apreciao do estado de sade - % de mau ou muito mau (15-24 anos)2 Tabaco - % de indivduos que fuma diariamente (15-24 anos)2 lcool - % de indivduos que consumiu lcool vrias vezes por semana nos ltimos 12 meses (15-24 anos)2 Actividade fsica - % de indivduos que preencheu a maior parte do tempo livre com actividades sedentrias nos ltimos 12 meses (15-24 anos)2 Peso - % de indivduos com ndice de massa corporal entre 27 e 29,9 (18-24 anos)2 Obesidade - % de indivduos com ndice de massa corporal > 30 (18-24 anos)2 Situao actual 62,8 26,2 61,9 91,1 5,9 H=0,9 M=2,4 H=25,8 M=10,5 12,9 H=45,5 M=64,2 H=6,8 M=4,6 H=3,2 M=2,2 ND ND ND Projeco Meta para 2010 2010 25,8 59,9 90,2 5,5 ND 65 25 58 85 >5 H=0,6 M=1,6 H=13 M=5 3 H=15 M=16 H=5,0 M=3,5 H=3,2 M=2,2
ND ND
(1) DGS. Os dados da situao actual referem-se a 2001. (2) INSA. Os dados da situao actual referem-se a 1997/98. ND - No se encontra disponvel.
55
Quadro VI - Metas prioritrias para Uma vida adulta produtiva - dos 25 aos 64 anos Indicador Esperana de vida dos 45 aos 49 anos1 Taxa de mortalidade 25-44 anos/ 100 000 indivduos1 Taxa de mortalidade 45-64 anos/ 100 000 indivduos1 Taxa de nascimentos em mulheres com idade 35 anos /1 000 nados vivos1 Auto-apreciao do estado de sade - % de mau ou muito mau (35-44 anos)2 Auto-apreciao do estado de sade - % de mau ou muito mau (55-64 anos)2 Tabaco - % de indivduos que fuma (25-44 anos)2 Tabaco - % de indivduos que fuma (45-64 anos)2 lcool - % de indivduos que consumiu lcool vrias vezes por semana nos ltimos 12 meses (25-44 anos)2 lcool - % de indivduos que consumiu lcool vrias vezes por semana nos ltimos 12 meses (45-64 anos)2 Actividade fsica - % de indivduos que preencheu a maior parte do tempo livre com actividades sedentrias nos ltimos 12 meses (35-44 anos)2 Actividade fsica - % de indivduos que preencheu a maior parte do tempo livre com actividades sedentrias nos ltimos 12 meses (55-64 anos)2 Peso - % de indivduos com ndice de massa corporal entre 27 e 29,9 (35-44 anos)2 Peso - % de indivduos com ndice de massa corporal entre 27 e 29,9 (55-64 anos)2 Obesidade - % de indivduos com ndice de massa corporal > 30 (35-44 anos)2 Obesidade - % de indivduos com ndice de massa corporal > 30 (55-64 anos)2 % de indivduos que referiu possuir incapacidade de longa durao de grau 1 (45-64 anos)2 Situao actual 34,6 174,3 595,6 14,4 H=5,7 M=10,8 H=27,3 M=41,4 H=45,7 M=17,1 H=26,0 M=4,2 43,1 46,5 H=67,5 M=77,3 H=70,0 M=83,2 H=22,6 M=16,3 H=26,1 M=22,1 H=11,8 M=11,8 H=16,2 M=20,3 33,7 Projeco 2010 162,8 587,4 15,6 ND ND ND ND Meta para 2010 36-37 156 565 < 15 H=3 M=6 H=14 M=21 H=23 M=9 H=17 M=3 22 23 H=34 M=39 H=35 M=42 H=17 M=12 H=20 M=17 H=6 M=6 H=8 M=10 27
ND ND ND
ND ND ND ND ND
ND
56
Quadro VII - Metas prioritrias para Um Envelhecimento Activo - 65 anos ou mais Indicador Esperana de vida dos 65 aos 69 anos1 Auto-apreciao do estado de sade - % de mau ou muito mau (65-75 anos)2 Tabaco - % de indivduos que fuma (65-74 anos)2 lcool - % de indivduos que consumiu lcool vrias vezes por semana nos ltimos 12 meses (65-74 anos)2 Actividade fsica - % de indivduos que preencheu a maior parte do tempo livre com actividades sedentrias nos ltimos 12 meses (65-74 anos)2 Peso - % de indivduos com ndice de massa corporal entre 27 e 29,9 (65-74 anos)2 Obesidade - % de indivduos com ndice de massa corporal igual ou maior que 30 (65-74 anos)2 % de indivduos que referiu possuir incapacidade de longa durao de grau 1 (65-74 anos)2 % de indivduos que referiu possuir incapacidade de longa durao de grau 1 (75-84 anos)2 Situao actual 17,55 H=35,0 M=52,6 H=14,5 M=0,7 39,2 H=75,5 M=87,8 H=25,9 M=22,1 H=14,9 M=19,3 56,2 69,2 Projeco Meta para 2010 2010 ND ND 20 H=18 M=26 H=11 M=0,5 20 H=38 M=44 H=19 M=17 H=11 M=14 39 55
ND ND ND ND
ND ND
ABORDAGEM GESTO INTEGRADA DA DOENA A aproximao gesto integrada da doena, seja ela infecciosa ou cronicodegenerativa, uma das reas que requer grande empenhamento do sector da sade. Atravs da identificao de prioridades, do desenvolvimento de planos e programas, da criao de normas e de sistemas de monitorizao e vigilncia, da melhoria de acessibilidade a materiais de autovigilncia e de teraputicas e da auto-responsabilizao do doente, tenta-se criar um contexto em que se torne possvel a gesto mais racional da doena por todos os envolvidos: doentes, administradores, gestores, mdicos hospitalares, mdicos de sade pblica, clnicos gerais, enfermeiros ou ainda outros profissionais, como os das reas psicossociais, psicoeducacionais e de reabilitao56.
56 Abreu Nogueira, J. M. - A Propsito da Doena Crnica no Ambulatrio ... Cuidados de Sade. Abordagem Integrada. Racionalizao Inovao. Lisboa: Santa Casa da Misericrdia, 2003.
na fase adulta que o indivduo, atravs da famlia, do trabalho e da sua relao com a sociedade, demonstra maior capacidade para afirmar e exercer a sua cidadania. Vrias alteraes, decorrentes da evoluo da sociedade, surgiram, lanando o enorme desafio de se viver mais tempo com funcionalidade. Outros
Abordagem gesto integrada da doena
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constrangimentos, tambm eles decorrentes da evoluo da sociedade, como o stress, a violncia, a poluio, a emergncia de doenas transmissveis relacionadas com comportamentos/atitudes, o aumento de doenas crnicas potencialmente incapacitantes e o nmero de doentes portadores destas doenas, tendem a contrariar o elevado potencial de sade da idade adulta, levantando questes especficas, nomeadamente em relao adequao da prestao de cuidados s caractersticas particulares dos adultos portadores de doenas crnicas autocontrolveis mais prevalentes e mais incapacitantes. No contexto acima mencionado, ser importante dedicar ateno s polticas sociais de apoio famlia e elaborao e implementao de planos e programas nacionais. H que melhorar o acesso de doentes crnicos, quer informao que habilite a um melhor autocontrolo, quer a materiais que viabilizem a autovigilncia da doena, capacitando os doentes para as decises e, simultaneamente, aumentando o seu grau de responsabilidade, individual e social, sobre a evoluo da doena. Para tal, importante envolver as Associaes de Doentes e outras associaes promotoras de sade no desenvolvimento das aces informativas, preventivas, de rastreio e deteco precoce, bem como no apoio aos doentes. O desenvolvimento de programas de gesto da doena conduziro a implementar a abordagem sistematizada da preveno destas doenas e operacionalizar e desenvolver a rede de cuidados continuados, criando respostas intermdias efectivas, entre os centros de sade e os hospitais de agudos, dirigidas a pessoas com situaes crnicas agudizadas, que no requeiram alta tecnologia diagnstica e teraputica hospitalar, ou com situaes incapacitantes, que requeiram elevado investimento de reabilitao e de recuperao global. Por outro lado, haver uma maior necessidade de se definir e identificar, legal e funcionalmente, as doenas crnicas cujos portadores tenham acesso a benefcios atribudos em regime especial. Da consulta pblica e do debate no Frum Nacional de Sade emergem como consensuais as seguintes prioridades, em termos de doena e enfermidades: As doenas neoplsicas, particularmente os cancros da mama feminina, do colo do tero e do clon e recto; As doenas do aparelho circulatrio, particularmente a doena isqumica cardaca e os acidentes vasculares cerebrais; As doenas infecciosas, particularmente a SIDA e a sfilis congnita.
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As doenas mentais, particularmente a depresso e o abuso e a dependncia de lcool; Os traumatismos, particularmente os acidentes de viao e os acidentes laborais. Estas prioridades revelar-se-o determinantes na abordagem prpria de cada setting, na elaborao de programas e na forma como se constituiro os sistemas e mecanismos de acompanhamento do Plano. Assim, para estas prioridades definem-se os seguintes objectivos e metas, em relao situao actual:
Quadro VIII - Metas prioritrias para as doenas neoplsicas Indicador Cancro da mama feminina Taxas de rastreio Taxa de mortalidade padronizada por cancro da mama antes dos 65 anos / 100 000 mulheres1 % de sobrevivncia aos 5 anos2 Cancro do colo do tero Taxas de rastreio Taxa de mortalidade padronizada por cancro do colo do tero antes dos 65 anos / 100 000 mulheres1 % de sobrevivncia aos 5 anos2 Cancro do clon e recto Taxas de rastreio Taxa de mortalidade padronizada por cancro do clon e recto antes dos 65 anos / 100 000 indivduos1 % de sobrevivncia aos 5 anos (homens)2 ND 60% da populao-alvo 6 55 ND 60% da populao-alvo 2 68 ND 60% da populao-alvo 10 75 Situao actual Projeco 2010 Meta para 2010
14,3 71,9
13,5 ND
3,5 55,6
13,1 ND
7,9 46,3
17.9 ND
(1) DGS. Os dados da situao actual referem-se a 2001. (2) Eurocare 3. Os dados da situao actual referem-se a 1998. ND - No se encontra disponvel
59
Quadro IX - Metas prioritrias para as doenas cardiovasculares Indicador Doena isqumica cardaca (DIC) Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes dos 65 anos / 100 000 indivduos1 % de internamentos pela via verde coronria de episdios agudos de DIC % de letalidade intra-hospitalar por DIC1 % de referenciao aps um episdio agudo de DIC a unidades de reabilitao Acidente vascular cerebral (AVC) Taxa de mortalidade padronizada por AVC antes dos 65 anos / 100 000 indivduos1 % de internamentos pela via verde AVC de episdios de AVC % de letalidade intra-hospitalar por AVC1 % de referenciao aps um episdio de AVC a unidades de reabilitao
(1) DGS. Os dados da situao actual referem-se a 2001
Situao actual
Projeco 2010
Meta para 2010
16,1 2 6,6 3
14,4
11 80 <5 30
17,9 Desconhecido 14,5 Desconhecido
16,2
12 80 <13 30
Quadro X - Metas prioritrias para as doenas infecciosas Indicador SIDA Taxa de mortalidade padronizada por SIDA antes dos 65 anos / 100 000 indivduos1 Sfilis congnita Taxa de incidncia/ 100 000 nados-vivos2 21 12 0 10,3 9,2 7 Situao actual Projeco 2010 Meta para 2010
(1) DGS. Os dados da situao actual referem-se a 2001. (2) DGS. Os dados da situao actual referem-se a 2002
60
Quadro XI - Metas prioritrias para as doenas mentais Indicador Depresso Taxa de consulta / internamento Taxa de mortalidade padronizada por suicdio antes dos 65 anos / 100 0001 Capacidade de reconhecimento da depresso pelos clnicos gerais Proporo entre os custos indirectos e directos na depresso Abuso e dependncia de lcool Taxa de mortalidade padronizada por doenas atribuveis ao lcool < 65 anos / 100 0001 Consumo de lcool em litros/pessoa/ano2 15,8 16,59 15,2 14 10 5,9 / 1 5,0 33 83 / 17 3,0 7/1 2,5 50 60 / 40 Situao actual Projeco 2010 Meta para 2010
(1) DGS. Os dados da situao actual referem-se a 2001 (2) WHOSIS, 2003. Os dados da situao actual referem-se a 2000
Quadro XII - Metas prioritrias para os traumatismos Indicador Acidentes de viao N.o de mortes por acidentes de viao / ano1 Taxa de mortalidade padronizada por acidentes de viao antes dos 65 anos / 100 000 indivduos1 N.o de mortes por acidentes de viao atribuveis ao lcool / ano1 Taxa de mortalidade bruta por acidentes de viao atribuveis ao lcool / 100 000 indivduos Acidentes laborais Taxa de mortalidade padronizada por acidentes laborais / 100 000 indivduos
(1) DGS. Os dados da situao actual referem-se a 2001
Situao actual
Projeco 2010
Meta para 2010
1863 15,6 750 7,2
1580 12,0
1100 8 0 0
Desconhecida
Os esforos para atingir estas metas devem ser coordenados, a nvel nacional, pela Comisso de Acompanhamento do Plano (CAP), atravs de Programas Nacionais, mais detalhados a nvel Regional, de forma a que a sua concretizao venha a reflectir a reduo das desigualdades regionais e entre os gneros.
Mudana centrada no cidado
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Para se desenvolverem com eficincia e de uma forma participada e informada as intervenes necessrias para melhorar o estado de sade dos portugueses, necessrio promover mudana de cultura, de hbitos de trabalho e de formas de responsabilizao. Para tal, sero abordadas orientaes estratgicas sob trs perspectivas: centrar a mudana na cidadania, capacitar o sistema de sade para a inovao e reorientar o sistema de sade. MUDANA CENTRADA NO CIDADO A percepo da equidade como um valor realmente orientador da aco no sector da sade essencial para garantir uma maior aproximao entre o cidado e o poder poltico e uma cidadania mais centrada numa participao activa na vida pblica em geral e nas coisas da sade em particular57, para que, de uma maneira efectiva, se aumentem as opes de escolha do cidado, se multipliquem os mecanismos de participao do cidado no sector da sade e se apoiem as organizaes da sociedade civil, numa perspectiva promotora de comportamentos saudveis e de contextos ambientais conducentes sade. AUMENTAR AS OPES DE ESCOLHA DO CIDADO Uma cidadania iluminada manifesta-se, em parte, atravs de escolhas informadas que respeitem as necessidades de racionalizao e racionamento, para permitir a sustentabilidade do sistema de sade. Estas escolhas passam por responsabilidades por parte do legislador em garantir a sade pblica, criando condies de acesso aos cuidados considerados prioritrios pela sociedade e por responsabilidades por parte do cidado em adoptar comportamentos mais saudveis e em utilizar os servios de sade o mais racionalmente que lhe possvel, valendo-se da melhor informao que lhe disponibilizada. A garantia do acesso passa, por vezes, por uma sistematizao dos cuidados, que parece limitativa das opes de escolha do cidado. Esta sistematizao (por exemplo, redes de referenciao) um benefcio para o cidado, no colidindo com o seu poder de livre escolha. Actualmente, os doentes so confrontados ou com centros teoricamente capazes de resolver os seus problemas, mas que
57
Villaverde Cabral, M. Cidadania Poltica e Equidade Social em Portugal. Oeiras: Celta Editora, 1997.
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depois soobram face avalanche de doentes que os procuram, ou com mltiplos pequenos centros em que a qualidade no pode ser controlada e a inovao tecnolgica muitas vezes usada, para o reforo do dfice pblico, sem a contrapartida de ganhos para os utentes. Continuar-se-, pois, a apostar em redes de referenciao como mecanismos de racionalizao da prestao de cuidados e de aumento do poder de escolha do cidado. Na problemtica do acesso, a discriminao positiva, orientando os limitados recursos do Ministrio da Sade para as classes e grupos mais desfavorecidos, nomeadamente os extremos de excluso social, fica claramente estabelecida como orientao a seguir pelos mais diversos programas e projectos de interveno a todos os nveis58. Nesse sentido, ser exigido a todos organismos centrais do Ministrio da Sade e s Administraes Regionais de Sade a apresentao de propostas para operacionalizar estas prioridades, sendo estas propostas coordenadas e coligidas pelo Alto-Comissrio. MULTIPLICAR MECANISMOS DE PARTICIPAO DO CIDADO NO SECTOR DA SADE Para que as pessoas participem nas decises relativas ao seu tratamento, elas necessitam de ter conhecimento sobre as opes relevantes. Todavia, a evidncia escassa sugere que os consumidores individuais no podem, em geral, confiar nas organizaes profissionais e nas burocracias para lhes facilitarem esta compreenso. Se repararmos nas informaes dadas pelas prprias organizaes ou pelas autoridades de sade, constata-se que estas raramente prestam informaes validadas ou isentas: a maior parte delas parece apostada em fazer com que os doentes condescendam, em vez de procurar ajud-los a escolher o servio prestador ou os cuidados certos. No entanto, nesta direco que a informao deve ser prestada no Sistema de Sade portugus. Para alm deste envolvimento nas decises individuais sobre a prpria sade e um empoderamento desenvolvido atravs de uma estratgia de gesto da doena, noutros pases europeus tm-se multiplicado experincias sobre mecanismos de participao no sector da sade. Estes mecanismos esto em franco desenvolvimento em Portugal, encorajados e apoiados pelo Ministrio da Sade, e incluem linhas electrnicas directas entre os utentes e os seus mdicos de famlia e conselhos consultivos mistos (utentes, profissionais e polticos) a apoiar a gesto dos centros de sade e hospitais, entre outros.
58 Indo desta forma ao encontro das recomendaes do Conselho Econmico e Social, no seu Parecer sobre as Grandes Opes do Plano - 2003.
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Para alm de uma maior participao do indivduo no sistema de sade, existe a necessidade de promover o empoderamento comunitrio e social atravs da representao autorizada de uma comunidade ou de um grupo de interesses naquela comunidade. A proliferao de organizaes da sociedade civil, dedicadas ao sector da sade ou sectores afins, um indicador do potencial para fortalecer o envolvimento desta mesma sociedade civil. DAR VOZ CIDADANIA ATRAVS DE ORGANIZAES DA SOCIEDADE CIVIL As organizaes da sociedade civil (associaes de doentes, de consumidores, de utilizadores, comunicao social, sindicatos, etc.) esto, normalmente, mais aptas do que o cidado isolado para compreender em profundidade e em tempo til o que mais interessa a este quanto ao consumo do bem sade. Alis, mais fcil a estas organizaes influenciarem o comportamento dos prestadores de sade, das organizaes profissionais e da administrao pblica de sade em geral, com os seguintes objectivos: fortalecer a posio do indivduo na sua relao com os prestadores; denunciar, de uma forma construtiva, erros na prestao de cuidados de sade; dar assistncia, mobilizando e canalizando os recursos apropriados para apoio s actividades que conduzam a uma aco correctiva desses erros; colaborar na melhoria da prestao de cuidados de sade; colaborar na reforma das polticas de sade. O facto de estas organizaes serem, por vezes, apoiadas financeiramente pelo Estado, obriga-as, semelhana dos demais organismos pblicos, a prestar contas pblicas da sua actividade. No devemos esquecer que as expectativas de mobilizao da sociedade civil dependem da definio dos resultados esperados. Mas, mesmo com objectivos muito definidos, na prtica so necessrios ajustamentos e reajustamentos para encontrar o sistema que melhor se adapte situao concreta. Pode-se afirmar que o Estado atinge mais facilmente os seus objectivos estimulando a colaborao das organizaes implantadas na sociedade civil. No entanto, o envolvimento das organizaes da sociedade civil nem sempre encarado do mesmo modo pelos servios prestadores de cuidados de sade. Se
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este envolvimento no estiver bem alicerado ou no for desejado, poder-se- estar a comprometer o sucesso de todo o trabalho. Sero, pois, desenvolvidos esforos no sentido de reconhecer a importncia das organizaes da sociedade civil e de desenvolver parcerias, quando consentneas com as orientaes estratgicas contempladas neste Plano. PROMOO DE COMPORTAMENTOS SAUDVEIS Combater as causas subjacentes s principais doenas relacionadas com os estilos de vida uma grande prioridade para a aco. Tal exige que se consagre uma ateno particular a factores como o consumo de lcool e de tabaco, a alimentao, o excesso de peso e a obesidade, a insuficiente actividade fsica, a m gesto do stress, o abuso de drogas, bem como a factores de natureza socioeconmica, geradores de fenmenos de violncia e excluso social. De entre estas, so consideradas prioritrias as intervenes para diminuir o consumo do tabaco e do lcool. Esta abordagem, contemplada no recm-aprovado Programa Nacional de Interveno Integrada sobre Determinantes da Sade Relacionados com os Estilos de Vida59, permitir um impacto positivo em doenas transmissveis e no transmissveis to diversas como a SIDA, a tuberculose, a hipertenso arterial, a doena isqumica cardaca, a doena cerebrovascular, alguns cancros (como os do pulmo, da mama, do estmago, do clon e do tero), a diabetes mellitus, a doena obstrutiva do pulmo, a crie dentria, as doenas reumticas, a osteoporose, os problemas de viso, a cirrose, as doenas genticas, os acidentes (domsticos, de lazer, de desporto, de trabalho e de trnsito), as doenas psiquitricas e outras doenas e enfermidades. A promoo de estilos de vida saudveis no contexto da preveno secundria pode tambm desempenhar um papel importante no bem-estar dos doentes crnicos. Sensibilizar os profissionais de sade para promover comportamentos saudveis, junto dos utentes com quem estabelecem contacto, uma medida com um potencial elevado de ganhos em sade.
59 Despacho Ministerial n.o 465/2003, de 15 de Dezembro Aprova o Programa Nacional de Interveno Integrada sobre Determinantes da Sade Relacionados com os Estilos de Vida.
O reforo do papel que os municpios podem desempenhar na promoo da sade das suas populaes, bem como a sua natural vocao para mobilizar as energias e as vontades locais na construo de um ambiente urbano saudvel e solidrio, deve constituir uma aposta na articulao entre a administrao cen-
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tral e as autoridades locais. Com efeito, entre os parceiros externos ao sistema de sade, os municpios detm uma posio privilegiada, uma vez que so as entidades que conhecem com maior profundidade as questes que afectam as comunidades dos respectivos territrios, bem como as inter-relaes entre os representantes de outros sectores da administrao (como a educao e o desporto, com profundas ligaes sade), ou do sector privado, nomeadamente o empresarial, sendo certo que o trabalho saudvel uma das condies base para garantir sociedades saudveis. CRIAR UM CONTEXTO AMBIENTAL CONDUCENTE SADE A Sade Ambiental compreende os aspectos da sade humana (incluindo a qualidade de vida) que so determinados por factores fsicos, qumicos, biolgicos, sociais e psicolgicos do ambiente. Tambm inclui a avaliao, a correco, a reduo e a preveno dos factores no ambiente que, potencialmente, podem afectar de forma adversa a sade das geraes presentes e futuras. A ausncia de uma clara definio das opes sobre as respostas adequadas aos problemas de sade ambiental, acompanhada de insuficiente conhecimento a nvel de conceitos, metodologias e objectivos, explica algumas dificuldades no desenvolvimento desta rea de interveno em sade pblica e exige a elaborao de uma estratgia intersectorial no mbito do ambiente e sade, com vista a dotar o Pas de um instrumento de referncia para a avaliao de ganhos na sade decorrentes dos determinantes relacionadas com o ambiente, e a poder responder aos compromissos que tm vindo a ser assumidos desde 1994, no mbito das Conferncias Ministeriais Ambiente e Sade da OMS. O desenvolvimento de um Programa Nacional de Sade Ambiental dever ser uma prioridade da DGS, em consonncia com outros organismos do Estado e com instituies no governamentais relevantes. CAPACITAR O SISTEMA DE SADE PARA A INOVAO A capacitao do sistema para a inovao passa pela definio e adequao de uma poltica de recursos humanos, pela gesto da informao e do conhecimento, pelo incentivo da investigao e desenvolvimento em sade e pela valorizao da participao do sector da sade nos fruns internacionais.
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Capacitar o sistema de sade para a inovao
DEFINIO E ADEQUAO DE UMA POLTICA DE RECURSOS HUMANOS Uma poltica de recursos humanos tem que contemplar aspectos laborais e profissionais, mas preocupa-se tambm com a pessoa, as suas aspiraes, anseios, preocupaes nicas, e tenta criar os mecanismos para lhes dar resposta60. Uma poltica de recursos humanos da Sade , pois, uma declarao formal de prioridades, linhas de aco e procedimentos para garantir ao Sector da Sade a capacidade de resposta necessria satisfao das expectativas de sade da populao e, dentro do possvel, das expectativas das pessoas que trabalham neste sector. Resulta de um conjunto de valores e princpios e traduz-se em estratgias que contemplem, ao longo da vida, o bem-estar e o desempenho das pessoas que trabalham no sistema de sade. Envolve a determinao de necessidades em profissionais de sade, a garantia da qualidade do seu desempenho, atravs de medidas que levem articulao interministerial e de organizaes no mbito da sua formao e desenvolvimento. Inclui o estabelecimento de numerus clausus no acesso s licenciaturas e especializaes, a adopo de certificaes (e recertificaes), a definio de carreiras, a avaliao de capacidades formativas, o estabelecimento de programas de desenvolvimento profissional contnuo e, por outro lado, o recrutamento, seleco, colocao de profissionais, os sistemas de remunerao e outros incentivos. Deve igualmente contemplar a reteno de profissionais para a prestao de cuidados de sade no mbito do SNS e a regulao e monitorizao de todos estes aspectos nas vrias reas da Sade atravs de sistemas de informao adequados. Uma poltica de recursos humanos valoriza as pessoas, a histria das suas profisses, as suas expectativas e motivaes, adequando instrumentos de incentivos a diferentes grupos de interesses, expectativas e motivaes identificados. Em Portugal, no Sector da Sade, no tivemos at agora uma poltica de recursos humanos, nem um pensamento estratgico nesta matria. Desta lacuna resultam algumas das deficincias da actual fora de trabalho61. pois prioritrio que, at 2005, seja desenvolvido e aprovado um Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade.
60 Biscaia, A.; Conceio, C.; Martins, J.; Ferrinho, P. - Poltica e gesto de recursos humanos na Sade em Portugal: Controvrsias. Revista Portuguesa de Clnica Geral. Maio/Junho (2003) 281-9. 61 cfr.
GESTO DA INFORMAO E DO CONHECIMENTO Num sistema de sade existem organizaes de sade (capital estrutural), recursos humanos (capital humano) e utentes (capital de cidados). na interaco destes trs elementos que se cria conhecimento, com base no s na informa-
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o armazenada e partilhada no sistema de informao do capital estrutural (knowledge tools), mas tambm nos conhecimentos prvios tanto dos cidados como dos recursos humanos das organizaes de sade, o que resulta num acrscimo do capital intelectual da organizao. O conhecimento s existe no ser humano, para por ele ser utilizado (figura 2). O conhecimento armazenado numa organizao o seu stock de conhecimento que, estando acessvel a comunidades de prtica (communities of practice) com tarefas afins, contribui para o enriquecimento do seu capital intelectual e vice-versa62. Estas comunidades encorajam os seus membros a colocarem os seus conhecimentos individuais de uma forma explcita, sob a forma de documentos escritos, de preferncia digitalizados, que ficam ento disponveis para discusso e modificao pelos outros membros da comunidade (os chamados smart documents).
Cidado (conhecimento)
Recursos humanos (conhecimento)
Novos conhecimentos
Organizao de sade (informao) (stock de conhecimento)

Figura 2. Gesto do conhecimento nas organizaes de Sade
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Nesta transio da sociedade da informao para uma sociedade do conhecimento observa-se uma minimizao da optimizao da deciso com base na previso e d-se mais nfase pr-cognio e adaptabilidade. Na sociedade de informao, a mudana vista e acontece de uma forma descontnua, enquanto que, numa sociedade do conhecimento, a mudana processa-se cada vez mais em real time63.
Chatkel, J. - A conversation with Hubert Sait-Onge. Journal of Intellectual Capital. 1 (2000) 101115. 63 McCampbell,, A. S.; Calre, L. M.;Gitters, S. H. - Knowledge management: the new challenge of the 21st century. Journal of Knowledge Management. 3 (1999) 172-179.
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Este conhecimento deve centrar-se tanto no cidado como nos profissionais do sistema de sade. A interface entre estes actores deve ser estruturada de forma a garantir uma interaco eficaz, com a maior eficincia. Em Portugal, uma das primeiras iniciativas de promoo desta interaco foi a criao das chamadas linhas azuis, atravs das medidas de modernizao administrativa do Decreto-lei n.o 135/99, de 22 de Abril (Caixa 1).
Caixa 1. Linhas azuis em sade
Tm tambm emergido algumas iniciativas de centros de atendimento telefnico (call centres): um peditrico (Sade 24) e outro inicialmente vocacionado para a gripe (Linha Gripe) e apoiado por um portal (www.linhagripe.net)64, mas existem j outras experincias no sector privado. Estas podem considerar-se os primeiros passos para o estabelecimento de um centro de conhecimento de sade (contact centre) que unificar um nmero nico de acesso aos centros de atendimento telefnico, com portais, de forma a criar canais de acesso ao conhecimento que vo ao encontro de necessidades de comunidades bem definidas. Este projecto, em todas as suas vertentes, estar completamente operacionalizado at 2010. Todavia, na rea da sade em Portugal, o funcionamento dos organismos pblicos possui caractersticas gerais de modelos tradicionais com alguns instrumentos mais recentes incorporados, caracterizando-se como organizaes em transio, onde apenas algumas conseguiro desenvolver a mudana que as leve a uma gesto baseada na informao e no conhecimento. No caso da administrao de sade e da gesto dos servios de sade, verifica-se que estas ainda esto mais centradas na prestao de cuidados imediatos do que na gesto da sade da populao que servem. A existncia de uma estrutura transversal vocacionada para gerir a informao e o conhecimento, utilizando-os no planeamento e na gesto da sade da populao, na gesto dos processos dos servios de sade e na prestao de informao em sade ao cidado torna-se necessria. Tal implica estimular as organizaes a fazerem parte de um sistema vocacionado para tal, colaborando com ele e usufruindo dos seus benefcios. Assim, a Gesto da Informao e do Conhecimento em Sade tem como principal funo neste sistema a gesto do processo de negcio, representado aqui como processo de produo de servios, bem como informao sobre o cidado, a sua sade e determinantes da sade. O processo no se trata de mera sequncia de actividades ou
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Esta ltima linha alargou recentemente o mbito da sua actuao a outros problemas de sade pblica. Ver em www.dgsaude.pt
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workflows65, mas sim da inteligncia da realidade, para a qual concorrem trs dimenses - estrutura, gesto e funo - na gerao dos valores acrescentados requeridos pela realidade do negcio66. Isso quer dizer que, para se entender em profundidade um processo de negcio no basta definir as funes a executar, mas, tambm, necessrio saber quem as executa, sob que critrios e regras e que infra-estruturas usar. Assim, tais dimenses precisam de ser redefinidas no sistema de sade e nas organizaes que o compem. Apesar da existncia de uma infra-estrutura visvel, a compreenso do seu funcionamento complexo, das funes e participaes exercidas pelas pessoas nele inseridas, do processo de prestao de servios e da produo e fluxo de informao, entre outros, ainda escassa67. A iniciativa e-Europe (e-Europe 2002, e-Europe 2005), da Comisso Europeia, define uma srie de directrizes para os chamados cuidados de sade on-line (e-Health). J em 1999, a Comisso Interministerial para a Sociedade da Informao afirmava que, em relao rea da sade, a melhoria significativa da qualidade do servio prestado aos utentes dos servios de sade passava () pela reduo substancial dos processos burocrticos e pelo rpido acesso informao ()68. Assim, em 2000, foi lanado pelo Conselho Europeu de Lisboa o plano de aco para a iniciativa e-Europe 2002 - Uma Sociedade de Informao para Todos69, onde se inclui a rea da sade on-line (e-health) como uma das prioridades. Destacavam-se quatro directrizes para a sade: garantir a existncia de infra-estruturas telemticas, incluindo redes regionais, para os prestadores de cuidados de sade primrios e secundrios; identificar e difundir as melhores prticas na sade on-line na Europa e estabelecer os critrios de avaliao do desempenho; estabelecer um conjunto de critrios de qualidade para os portais relacionados com a sade; criar redes de tecnologias e avaliao de dados no domnio da sade. Na sua sequncia, a e-Europe 200570 prope trs aces a serem implementadas, de forma a contribuir para a evoluo do sistema na rea da Sade on-line: i) Cartes de sade electrnicos - um carto europeu de seguro de sade ir substituir os formulrios em papel necessrios para tratamentos noutro Estado-Membro; ii) Redes de informao de sade - no final de 2005, os Estados-Membros devem desenvolver redes de informao de sade entre pontos de prestao de cuidados (hospitais, laboratrios e lares) com conectividade em banda larga, quando adequado; iii) Servios de sade on-line - a Comisso e os Estados-Membros garantiro que, no final de 2005, sejam fornecidos aos
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A interpretao da palavra workflow, nesse contexto, referese definio de uma sequncia de tarefas com um objectivo especfico. 66 Gattaz, F. - Processo: A mquina contextual nos negcios. O Mundo em Processo, 2000. 67 Cunha Filho, H. - A Organizao de um Sistema de Gesto de Informao e de Conhecimento em Sade em Portugal. Lisboa: Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Universidade Nova de Lisboa, 2003. Ver em www.observaport.org 68 Portugal. Ministrio da Cincia e da Tecnologia - Comisso Interministerial para a Sociedade da Informao: Portugal na Sociedade da Informao. Lisboa: Ministrio da Cincia e da Tecnologia, 1999. 69 Conselho da Unio Europeia e Comisso Europeia - e-Europe 2002: uma sociedade da informao para todos. Plano de aco. Bruxelas: Conselho da Unio Europeia e Comisso Europeia, 2000. 70 Conselho da Unio Europeia e Comisso Europeia - e-Europe 2005: uma sociedade da informao para todos. Plano de aco. Bruxelas: Conselho da Unio Europeia e Comisso Europeia, 2002.
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cidados servios de sade on-line (p. ex., informaes sobre uma vida saudvel e preveno de doenas, registos electrnicos de sade, teleconsultas, reembolso electrnico). Neste sentido, em 2002, foi criada pelo Governo a Unidade de Misso, Inovao e Conhecimento (UMIC)71 e, em 2003, foi lanado, no mbito da Sociedade da Informao, o programa Sade ao alcance de todos72. Estas iniciativas possuem, em teoria, potencial para modificar a relao existente dentro do prprio SNS e entre os servios de sade, especialmente no que diz respeito disponibilizao e utilizao de informao em sade pelo e sobre o cidado e criao das bases de um futuro sistema de gesto de informao e do conhecimento centrado tanto no cidado como nos profissionais de sade. Neste sentido, o Instituto de Gesto Informtica e Financeira (IGIF) e a DGS devem, em concertao com a UMIC, propor, at meados de 2005, um Plano Estratgico para a Gesto da Informao e do Conhecimento na Sade. INCENTIVAR A INVESTIGAO E O DESENVOLVIMENTO EM SADE O sistema de sade portugus no tem sido tradicionalmente suportado por uma forte componente de conhecimento cientfico baseado no contexto nacional. O impacto desta deficincia pode tomar propores considerveis, afectando os processos de tomada de deciso, a identificao precisa dos grupos de risco e grupos-alvo para determinadas intervenes, a abordagem s doenas e, por exemplo, a efectividade associada a determinada interveno. Adoptar uma estratgia de incentivo investigao e desenvolvimento em sade , por excelncia, uma mais valia para o sistema de sade portugus que poder ter reflexos importantes no capital de sade da populao.
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Portugal. Resoluo do Conselho de Ministros n.o 135/2002 - Cria, na dependncia directa do Ministro Adjunto do Primeiro-Ministro, a Unidade de Misso Inovao e Conhecimento. 72 Portugal. Aprovado em Conselho de Ministros de 26 de Junho de 2003 - Uma Nova Dimenso de Oportunidades: Plano de Aco para a Sociedade da Informao. Unidade de Misso Inovao e Conhecimento - Presidncia do Conselho de Ministros, 2003. Ver em www.umic.gov.pt
Em todas as fases do ciclo de vida, das actividades de observao ou interveno includas no Plano Nacional de Sade, necessrio conhecimento cientificamente validado. Dado que este nem sempre est disponvel ou, se existente, no se refere realidade portuguesa actual, torna-se indispensvel desenvolver projectos de investigao e desenvolvimento (I&D), cujos resultados viro em apoio ao planeamento, execuo e avaliao das diferentes componentes do PNS. Por outro lado, a execuo do prprio Plano ir gerar novas perguntas/hipteses que s a investigao pode responder/testar de forma adequada. Os financiamentos estatais e, portanto, a coordenao da investigao em sade no esto maioritariamente sob o controlo do Ministrio da Sade mas sim do
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Ministrio da Cincia e do Ensino Superior, atravs de instituies como a Fundao para a Cincia e Tecnologia. Instituies da Sociedade Civil, como a Fundao Calouste Gulbenkian e a Fundao Luso-Americana para o Desenvolvimento, tm tido um papel fulcral na promoo de uma investigao virada para os problemas de sade no Pas. Instituies internacionais, nomeadamente, as da UE, tm promovido projectos de investigao em redes internacionais que abordam as grandes problemticas da sade na UE e que tm sido importantes em termos temticos, em termos de cultura de colaborao inter-institucionais e em termos de desenvolvimentos metodolgicos. No entanto, uma lamentvel realidade que as administraes das instituies de sade avaliam os servios com base apenas no nmero de actos profissionais praticados. A investigao no contemplada como uma necessidade, nem sequer de prioridade secundria. As actividades de investigao tm um baixo peso nos critrios previstos na evoluo dos profissionais de sade nas suas carreiras, resultado de uma desvalorizao absurda do valor curricular da investigao ou das suas expresses mais quantificveis (comunicaes em congressos e publicaes), que so inviabilizadas perante cotaes demasiado elevadas de itens de apreciao e quantificao difcil, como competncia tcnico-profissional no exerccio das funes de assistente ou capacidade e aptido para a gesto e organizao de servios. Assiste-se ao equvoco de considerar a investigao como uma excrescncia da prtica assistencial. Esquece-se que a investigao uma garantia fundamental da qualidade do trabalho clnico e uma componente indispensvel na formao mdica. Existe tambm um nmero limitado de grupos de excelncia, nem sempre com a dimenso mnima desejvel, e sem uma tradio de colaborao nacional em rede. Verifica-se, ainda, uma grande diversidade temtica sem uma priorizao adequada, uma grande disperso de recursos e um persistente subfinanciamento. Neste ltimo aspecto, os dados mais recentes (2001), disponibilizados pelo Observatrio da Cincia e Ensino Superior, revelam que as cincias da sade representaram apenas 10,5% da despesa nacional em I&D, ficando em ltimo lugar entre as diferentes reas cientficas (relativamente, e.g., aos 11,1% das cincias agrrias e veterinrias, aos 15,3% das cincias naturais ou aos 25,3% das cincias da engenharia e tecnologias).
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Neste contexto, sero apoiadas iniciativas de conceptualizao e implementao de um sistema de gesto e incentivo da investigao em cincias da sade e reas correlacionadas, sob o controlo dos Ministrios da Sade e da Cincia e Ensino Superior (atravs da DGS, FCT e Sade XXI), com a inventariao dos recursos nacionais de I&D em cincias da sade (incluindo uma estimativa dos fluxos financeiros alocados ao sector) e a identificao das principais lacunas de conhecimento que esto na base da persistncia dos mais importantes problemas de sade. Isto ser complementado por uma definio de prioridades para os investimentos em I&D com base populacional, clnica ou em servios de sade (incluindo estudos de economia da sade). Para tal, ser relanado um grupo de trabalho para o estudo da agenda de investigao em sade, no mbito do Ministrio da Sade. Independentemente da deciso sobre a poltica de I&D em cincias da sade, considera-se, desde j, prioritria a realizao de projectos sobre doenas crnicas e particularmente prevalentes e/ou incapacitantes, como as doenas cardiovasculares, o cancro, a SIDA e outras doenas infecciosas, doenas mentais (incluindo comportamentos aditivos e problemas com eles relacionados) e sobre determinantes de sade, como os estilos de vida ou as causas dos acidentes (de viao, trabalho e domsticos e de lazer). Todavia, existem outras reas de investigao particularmente importantes nos actuais contextos portugus e europeu. Assim, sero tambm consideradas reas prioritrias as de investigao em servios de sade, nomeadamente as que se seguem: anlise estratgica e prospectiva da evoluo do sistema de sade; estudos da avaliao do desempenho dos servios de sade (acesso, qualidade, eficincia, resultados) em geral e dos seus recursos humanos em particular; configurao e avaliao de sistemas de regulao e contratualizao de sade; desenvolvimento da qualidade organizacional dos servios de sade; anlise da gesto da informao e do conhecimento em servios de sade; estudo das percepes e da satisfao do cidado em relao aos servios de sade, ao acesso informao e ao desempenho dos sistemas de reclamao. De forma a valorizar a investigao nas carreiras da sade, ser contemplado, no percurso formativo dos profissionais de sade, um perodo formal, obrigatrio,
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de formao em Investigao Clnica. Na avaliao dos servios de sade devero ser valorizadas as actividades de investigao desses mesmos servios. As actividades de investigao sero, relativamente s outras competncias e actividades, explicitamente valorizadas. Fica sob a responsabilidade do Departamento de Modernizao e Recursos da Sade a operacionalizao destas decises. VALORIZAR A PARTICIPAO DO SECTOR DA SADE NOS FRUNS INTERNACIONAIS Na cooperao tcnica no domnio da sade, com todos os pases lusfonos, designadamente Angola, Brasil, Cabo Verde, Guin-Bissau, Moambique, So Tom e Prncipe e Timor-Leste e ainda a Regio Autnoma Especial de Macau, hoje considerado um contributo essencial o intercmbio tcnico-cientfico, Este intercmbio dever contribuir para o desenvolvimento das comunidades apoiadas, bem como para o reforo da presena portuguesa, incluindo a de empresas privadas do sector da sade (como as de hemodilise ou as empresas farmacuticas), numa perspectiva de benefcio mtuo, que contribua para o desenvolvimento dos sectores contemplados nos pases a quem estas aces so dirigidas. Este intercmbio tcnico-cientfico insere-se tambm no alinhamento internacional do Plano com as Polticas da Sade XXI da OMS-Europa, com o novo Programa de Sade Pblica da UE, com os projectos da OCDE e com as deliberaes do Conselho da Europa. REORIENTAR O SISTEMA DE SADE Os investimentos previstos no sistema de sade devero contemplar o providenciar ao cidado um atendimento de qualidade, em tempo til (melhoria do acesso), com efectividade, humanidade e custos sustentveis ao longo do tempo. Para tal, a mudana prevista dever focar, essencialmente, a rede de cuidados primrios, a rede de cuidados secundrios, a rede de cuidados continuados e terminais e a poltica do medicamento. Como principais instrumentos desta mudana, dever apostar-se: numa gesto mais empresarial, com uma responsabilizao clara dos gestores, apoiados por informao mais acessvel e resultante de uma maior ateno ao sistema de informao; no desenvolvimento de parcerias com os sectores privado e social;
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Reorientar o sistema de sade
numa maior coordenao vertical, entre nveis de cuidados, atravs de redes de referenciao e plataformas de articulao com outras foras vivas da comunidade; no reforo da gesto horizontal em sade, particularmente na articulao entre os diversos sectores - nas escolas, no local de trabalho, junto dos idosos e pessoas vulnerveis na comunidade, na segurana alimentar, na segurana nas estradas, no desenvolvimento dos recursos humanos da sade; na reviso dos incentivos produtividade, ao desempenho e ao mrito. Tendo em conta a situao na UE e a situao em Portugal, estabelecem-se como metas gerais para o sistema de sade portugus as contempladas no seguinte quadro.
Quadro XIII - Metas globais para o sistema de sade Indicador Mdicos especialistas por 100 000 habitantes2 Mdicos de medicina familiar por 100 000 habitantes3 Mdicos de sade pblica por 100 000 habitantes 3 Dentistas por 100 000 habitantes1 Farmacuticos por 100 000 habitantes1 Enfermeiros por 100 000 habitantes1 Nmero de consultas com mdicos de famlia por habitante/ano3 Nmero de consultas mdicas por habitante por ano: CSP + hospitais3 Rcio entre urgncias hospitalares e consultas externas3 % de primeiras consultas no total de consultas externas hospitalares3 Nmero de doentes sados por cama hospitalar por ano3 Demora mdia (dias) em internamento hospitalar3 % de hospitais que utilizam tableaux de bord para gesto % de centros de sade que utilizam tableaux de bord para gesto % de utentes muito satisfeitos/satisfeitos com o Sistema de Sade4 Health impact assessment
(1) (2) (3) (4) Os Os Os Os dados dados dados dados da da da da situao situao situao situao actual actual actual actual referem-se referem-se referem-se referem-se a a a a 2000 1998 2002 1999 -
Situao actual 72 54 3,9 43 79 347 2,7 3,5 0,9 24,7 37,5 7,4 Desconhecido Desconhecido 24 Desconhecido
Projeco Meta para 2010 2010 69 51,9 3,2 60 105 420 2,8 3,7 0,8 26 44 7,0 71 60 5 66 90 500 3 4 < 0,8 33 50 6 100 100 50 Ser rotina
European Health for All Database. WHO Regional Office for Europe, 2003. OCDE Health Data 2003. Paris: OCDE, 2003. DGS - DSIA. Eurobarmetro - OCDE Health Data 2003. Paris: OCDE, 2003.
Acessibilidade e racionalidade da utilizao do medicamento
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Estes nmeros globais devem ser mais detalhados, de forma a que a sua concretizao venha a reflectir a reduo das desigualdades regionais e entre os gneros. ACESSIBILIDADE E RACIONALIDADE DA UTILIZAO DO MEDICAMENTO Em 2003, foram desenvolvidas diversas aces visando a melhoria da acessibilidade ao medicamento, tanto numa perspectiva de incremento de ganhos em sade, atravs da disponibilizao de medicamentos inovadores e de medicamentos para patologias crnicas e debilitantes, como em termos de sustentabilidade do sistema, mediante promoo dos medicamentos genricos e introduo de um novo sistema de comparticipao de medicamentos por preos de referncia (SPR). Em 2003, foram comparticipadas 132 apresentaes de medicamentos inovadores/novas substncias activas (+ 26% em relao a 2002), abrangendo um total de 38 processos de nova Denominao Comum Internacional (DCI), sendo que 31 foram para as doenas crnicas. A taxa de utilizao de medicamentos genricos, em valor, passou de 1,76%, em 2002, para 5,59%, em 2003, e 85% do valor total de vendas de genricos registou-se no SPR. O reforo e a garantia da acessibilidade e racionalidade da utilizao do medicamento para os cidados constituem uma prioridade consensual, definindo-se os seguintes objectivos e metas, a partir da situao actual: Promoo do uso racional do medicamento Desenvolvimento de uma Rede Nacional de Racionalidade Teraputica, integrando o INFARMED, atravs do Observatrio do Medicamento e do Departamento de Avaliao Econmica e de Resultados de Sade, as ARS, atravs das Comisses de Farmcia e Teraputica, Regionais e institucionais, e as Unidades Regionais de Farmacovigilncia; Desenvolvimento de um Sistema Nacional de Informao do Medicamento. Avaliao do Sistema de Comparticipao de Medicamentos, dadas as orientaes decorrentes do Programa do Governo em matria de racionalizao e sustentabilidade da despesa com medicamentos para os cidados e para o Sistema de Sade, garantindo ao mesmo tempo que os portadores de doenas mais incapacitantes e os doentes de menores recursos tenham acesso privilegiado ao medicamento, e considerando a envolvente nacional e internacional, designadamente as demais reformas internas e o quadro da Unio Europeia.
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Acessibilidade e racionalidade da utilizao do medicamento
Quadro XIV - Metas prioritrias para Acessibilidade do Medicamento Indicador Consumo em Euros de medicamentos per capita - mercado total Situao actual* 288,04 Projeco 2010 - Crescimento de 4%/ ano 394,20 - Crescimento de 3%/ ano 364,88 Meta para 2010
% da despesa total em medicamentos no PIB % da despesa em medicamentos na despesa em sade % dos medicamentos genricos os, no mercado total de medicamentos (em Jan./2004)
2,2 23,9 (% encargos c/ medicamentos, no oramento do SNS) 6,22 (a PVP)
2 19
[15 a 20] Reduzir em 20%
Consumo de medicamentos ansiolticos, Benzodiazepinas - 89 (2001) hipnticos e sedativos e N05B (ansiolticos) - 67,8 antidepressivos no mercado do SNS N05C (hipnticos e sedativos) - 15,5 em ambulatrio DDD/1000 hab./dia N06A (antidepressivos) - 36,4 % de consumo de cefalosporinas/consumo total de antibiticos em ambulatrio % de quinolonas/ consumo total de antibiticos em ambulatrio % de medicamentos rfos utilizados 12,6 (3,4 DDD/1000 hab./dia) 13,2 (3,6 DDD/1000 hab./dia) ND
10,0
10,6 100
Fonte: INFARMED. Os dados da situao actual referem-se a 2002 ND - No se encontra disponvel
81
MECANISMOS DE ACOMPANHAMENTO DO PLANO Ser constituda, at Junho de 2004, uma Comisso de Acompanhamento do Plano (CAP). Os membros do grupo sero nomeados por trs anos, e durante esse perodo sero amovveis. A CAP funcionar por mecanismos de influncia, ser coordenada pelo Alto-Comissrio da Sade, incluir vogais identificados para liderar as actividades do Plano em reas consideradas prioritrias - doenas infecciosas, cancro, doenas do aparelho circulatrio, sade mental, traumatismos e estilos de vida - e ter oramento prprio para despesas e deslocaes, assim como o apoio de um secretariado tcnico. O grupo reunir trimestralmente, ter a capacidade de requerer dados para monitorizar a evoluo dos indicadores associados s metas do Plano e acesso aos planos anuais das diferentes instituies e de outras comisses sob a coordenao do Ministrio da Sade. Neste contexto, os Planos Estratgicos Regionais de Sade e os Planos Anuais do Ministrio da Sade devero assumir-se como instrumentos indispensveis para esta monitorizao. O grupo de acompanhamento dever, ainda, emitir parecer sobre as GOP para a sade, bem como: sobre os Planos anuais de aco das ARS e das diferentes instituies e de outras comisses sob a coordenao do Ministrio da Sade; sobre se a atribuio dos recursos do PIDDAC, do Sade XXI e outros, como as aberturas de vagas e desenvolvimento de actividades de formao contnua, so consentneas ou no com as prioridades do Plano. Por ltimo, este grupo dever, de dois em dois anos (nos primeiros trimestres de 2006 e 2008), fazer recomendaes ao Governo, quanto a eventuais alteraes ao Plano, no sentido de alcanar as metas traadas ou de as corrigir.
82
MECANISMOS DE CATIVAO DE RECURSOS As estratgias identificadas no Plano devem ser protegidas no sentido de que as GOP e os planos de actividades anuais se pautaro por essas mesmas estratgias. De forma a garantir essa priorizao, sero determinadas pelo Ministrio da Sade e negociadas com o Ministrio das Finanas e com o Programa Operacional da Sade normas de atribuio de recursos que garantiro que as estratgias contempladas no Plano Nacional de Sade tero primazia absoluta. Da mesma forma, a partir de 2005, a formao contnua e as aberturas de concursos e vagas pautar-se-o por essas mesmas prioridades. MECANISMOS DE DILOGO A eficcia da difuso do documento, a divulgao das metas atingidas, o sustentar do interesse dos vrios pblicos pelo projecto e a coordenao dos vrios actores implicam a necessidade de um esforo continuado de comunicao atravs de contactos com os profissionais da comunicao social e com outros actores da sociedade civil, do meio acadmico, das organizaes profissionais e das instituies de sade. Este esforo dever ser concretizado atravs da realizao de Fruns Regionais e Nacionais, atravs de mecanismos contemplados na seco da mudana centrada no cidado e de alguns mecanismos contemplados na seco sobre a capacitao do sistema para a inovao. Um aspecto particularmente importante desta programao est relacionado com o dilogo intersectorial, na perspectiva de mobilizar vontades de contribuir para objectivos de sade atravs de outras polticas, como a agrcola, a ambiental, a educacional. Esta abordagem resultaria em Portugal de uma concretizao prtica do que nos outros pases j se faz em termos de health impact assessment. Os mecanismos para garantir este dilogo devero ser propostos ao Ministro da Sade pela CAP at fins de 2004. ADEQUAO DO QUADRO DE REFERNCIA LEGAL A legislao portuguesa referente ao sector da sade caracteriza-se pela ausncia de um Cdigo da Sade, que centralize todas as normas fundamentais nesta rea, e ainda pela existncia de leis com grande importncia estratgica na sade que, apesar de nunca terem sido revogadas, se encontram caducas.
83
Por este motivo, necessrio actualizar a legislao de sade em Portugal, atravs da criao de uma estrutura com funes de avaliao e correco das suas insuficincias e lacunas (um Observatrio da Legislao da Sade). A CAP apresentar, at fins de 2004, uma proposta nesse sentido, ao Ministro da Sade.
NDICE
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NDICE DO VOLUME II
Lista de Abreviaturas.................................................................................................................................................
Estruturas de Coordenao e Apoio ...................................................................................................... 11 Contributos Recebidos............................................................................................................................................ 13 Prefcio...................................................................................................................................................................................... 15 INTRODUO........................................................................................................................................................................ 19 ESTRATGIAS PARA OBTER MAIS SADE PARA TODOS .......................................................... 23 Abordagem centrada na famlia e no ciclo de vida ............................................................. Nascer com sade.............................................................................................................................................................................. Crescer com segurana ............................................................................................................................................................. Uma juventude descoberta de um futuro saudvel............................................................. Uma vida adulta produtiva.................................................................................................................................................... Um envelhecimento activo.................................................................................................................................................... Morrer com dignidade................................................................................................................................................................. Abordagem gesto integrada da doena .................................................................................. Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) ................................................................................................ Infeco por VIH e SIDA .............................................................................................................................................................. Outras doenas transmissveis ........................................................................................................................................ Cancro.................................................................................................................................................................................................................... Doenas do aparelho circulatrio.............................................................................................................................. Outras doenas cronicodegenerativas ............................................................................................................... Sade mental e doenas psiquitricas.............................................................................................................. Dor............................................................................................................................................................................................................................... Traumatismos, ferimentos e leses acidentais ..................................................................................... 25 26 28 30 32 33 35 36 38 43 47 60 64 67 82 90 92
ESTRATGIAS PARA A GESTO DA MUDANA .................................................................................. 95 Mudana centrada no cidado..................................................................................................................... Opes de escolha do cidado...................................................................................................................................... Participao do cidado no sector da sade .......................................................................................... Comportamentos e estilos de vida saudveis........................................................................................ Contexto ambiental conducente sade .................................................................................................... Sade ocupacional............................................................................................................................................................................. 97 97 98 101 113 124
Capacitar o sistema de sade para a inovao ........................................................................ 127 Poltica de recursos humanos.......................................................................................................................................... 127
86
NDICE
Gesto da informao e do conhecimento................................................................................................ 133 Investigao e desenvolvimento em sade............................................................................................... 140 Participao do sector da sade nos fruns internacionais............................................ 145 Reorientar o sistema de sade .................................................................................................................... 151 Viso integrada do sistema de sade................................................................................................................. 151 Rede de cuidados de sade primrios ............................................................................................................. 153 Redes de cuidados hospitalares................................................................................................................................... 155 Redes de cuidados continuados.................................................................................................................................. 159 Servios de sade pblica...................................................................................................................................................... 160 Melhoria do acesso ........................................................................................................................................................................... 162 Diagnstico e tratamento....................................................................................................................................................... 164 Qualidade em sade....................................................................................................................................................................... 172 ANEXOS ...................................................................................................................................................................................... 181 Anexo 1 - Endereos electrnicos teis para decises baseadas em evidncia cientfica ......................................................................................................................... 183 Anexo 2 Programas Nacionais ................................................................................................................. 185 Anexo 3 Quadros de indicadores de sade............................................................................. 193 NDICE DO VOLUME I................................................................................................................................................... 213

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PORTUGAL. Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade. Plano Nacional de Sade 2004-2010: mais sade para todos.

PRINCIPAIS ESTRATGIAS DO PLANO

ESTRATGIAS PARA OBTER MAIS SADE PARA TODOS

ESTRATGIAS PARA A GESTO DA MUDANA

ESTRATGIAS PARA GARANTIR A EXECUO DO PLANO

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Plano Nacional de Sade 2004-2010

ESTRUTURAS DE COORDENAO E APOIO

ESTRUTURAS DE COORDENAO E APOIO

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Lus Filipe Pereira Ministro da Sade

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Figura 1. Fases de desenvolvimento do Plano Nacional de Sade

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Estado de Sade dos Portugueses

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Estado de Sade dos Portugueses

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Estado de Sade dos Portugueses

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Estado de Sade dos Portugueses

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Sistema de Sade em Portugal

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Sistema de Sade em Portugal

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Sistema de Sade em Portugal

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Sistema de Sade em Portugal

PRINCIPAIS ESTRATGIAS DO PLANO

Plano Nacional de Sade 2004-2010

PRINCIPAIS ESTRATGIAS DO PLANO

PRINCIPAIS ESTRATGIAS DO PLANO

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Prioridade aos mais pobres

Plano Nacional de Sade 2004-2010

43 Uma meta smart especfica, mensurvel, alcanvel, realista e temporalmente limitada.

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Abordagem com base em settings

Circular Normativa n.o13/DSE, de 10/08/95 - Programa Tipo de Sade Escolar.

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Abordagem com base em settings

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Abordagem com base em settings

Fonte: DGS, DSE - Ano Lectivo 2002/2003.

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Abordagem com base em settings

Plano Nacional de Sade 2004-2010

Abordagem com base em settings

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Abordagem com base em settings

ESTRATGIAS PARA OBTER MAIS SADE PARA TODOS

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