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Relatrio n

Relatrio de Acidente
1. RELATRIO DO ACIDENTE DADOS DO SINISTRADO: Nome: Posto de trabalho:

Data ____/____/_____

N I__I__I__I__I__I SEXO: MASC ( ) FEM ( )

ANOS:-de idade I__I na empresa I__, na funo I__, no horrio ___ HORRIO: - normal ( ) por turnos ( ) horas de trabalho antes do acidente ( )

DADOS DO ACIDENTE: DATA DA CORRENCIA: Ano: I__I__I__I__I Ms: I__I__I Dia: I__I__I Dia da semana I__I Hora: __I__ Local acidente: Como ocorreu:

Regies do corpo atingidas: Leses visveis: Outras possveis Leses Testemunhas oculares: N __/___/___/___ N __/___/___/___ ) Assistncia no local ( ) Assistncia Hospitalar ( )

Assistncia: Incidente (

Tipo de leso: Leve (s/ baixa) ( ) Grave (>1dia baixa) ( ) Muito Grave (>30 dias baixa) ( ) Morte ( ) Participao companhia de seguros: Sim ( ) No ( ) Com Capacidade temporria: No ( Alta provisria em ___/___/____ ___/___/___ ) Parcial ( ) Total ( ) em ___/___/___ Alta definitiva em

Relatrio n

Relatrio de Acidente
2. CARACTERIZAO DO ACIDENTE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI): EPI que usava no acidente:

Data ____/____/_____

EPI recomendado para a tarefa que realizava no momento do acidente: INSTRUO DE SEGURANA APLICAVEL A TAREFA: CARACTERIZAO DA TAREFA EM QUE OCORREU O ACIDENTE: Tarefa: - Individual ( ) - Coletivo ( ) Riscos: - Identificados ( ) No Identificados ( ) CAUSAS DO ACIDENTE: HUMANA Deficincia Fisiolgica Deficincia Psicolgica Deficincia Profissional ( ) ( ) ( ) MATERIAL Deficincia da Instalao Deficincia Proteco de Maquinas Def. Cond. Hig. E Segurana Deficincia Organizao Trabalho Causa Fortuita AES CORRETIVAS PROPOSTAS: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Realizada: - Habitualmente ( ) - Pontualmente ( ) Evidncias dos riscos: - Sim ( ) (Sinalizao) -No ( ) Formao: - Terica ( ) Pratica(ex) ( ) Evidncias da form:- Sim ( ) -No ( )

Responsvel: Prazo: AES CORRETIVAS TOMADAS:

Custo: R$

Data concluso: Data de concluso do Inqurito: Sinistrado

Responsvel

Direo Industrial

Relatrio n

Relatrio de Acidente
DESCRIO DA LESO Fraturas Luxaes Entorses e distenes Lombalgias Hernias Dicais Comoes e outros traumatismos internos Amputaes ou enucleaes (outras) feridas Traumatismos superficiais Contuses e esmagamentos Corpo estranho nos olhos Conjuntivites Queimaduras Envenenamento Agudo e intoxicao agudas Exposio ao meio ambiente Asfixias Efeitos nocivos da eletricidade Efeitos nocivos das radiaes Leses mltiplas de natureza diferente Enfartes, derrames cerebrais e outras doenas

Data ____/____/_____

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

CONDIO PERIGOSA Condies climatricas desfavorveis Condies de higiene deficientes Desenho ou construo insegura Ventilao insuficiente/ inadequada Iluminao Insuficiente/inadequada Vesturio Insuficiente/inadequada Arrumao defeituosa Ordem e limpeza deficiente Ausencia de proteo coletiva eficaz Ausencia de proteo individual eficaz Instalao ou equipamento mal concebido Instalao ou equipamento no protegido Instalao ou equipamento mal protegido Instalao ou equipamentos inadequados Instalao ou equipamento defeituoso Instalao ou equipamentos c/ sinalizao deficiente Instalao ou equipamentos s/ sinalizao Maquinas ou ferramentas mal concebidas Maquina ou ferramenta no protegida s Maquinas ou ferramentas mal protegidas

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Maquinas ou ferramentas inadequadas Maquinas ou ferramentas defeituosas Maquinas ou ferramentas c/ sinalizao deficiente Maquinas ou ferramentas sem sinalizao Mtodo, processo ou operao insegura No h

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )