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PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP I-SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS 1-CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI: 2-Nome Empresarial: 35.820.

.448/0006-40 White Martins Gases Industriais Ltda 4-Nome do Trabalhador 5-BR/PDH 6-NIT Mickey Mouse NA 10806461958 7-Data do 8-Sexo (F/M) 9-CTPS (N, Srie e UF) 10-Data de Admisso Nascimento 20/09/1961 M 10855/012 - RJ 03/02/1986 12-CAT REGISTRADA 12.1 Data do Registro 12.2 Nmero da CAT 12.1 Data do Registro 13-LOTAO E ATRIBUIO 13.1 Perodo 13.2 CNPJ/CEI 03/02/1986 a 24/11/1991 35820448000640 3-CNAE: 028215-0 11-Regime Revezamento NA 12.2 Nmero da CAT

13.3 Setor Fbrica de Equipamento s

13.4 Cargo Ajustador Mecanico

13.5 Funo NA

13.6 CBO
725010

13.7 Cd. GFIP 01

14PROFISSIOGRAFIA 14.1 Perodo 03/02/1986 a 24/11/1991

14.2 Descrio das Atividades

Fabricar peas, tubulaes e conjuntos executando operaes de traagem, corte, furao, dobras, curvas e demais processos afins de acordo com as especificaes definidas em projeto.

II-SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS 15-EXPOSIO A FATORES DE RISCOS 15.1 Perodo 15.2 Tipo 15.3 Fator 15.4 de Risco Itens./Conc 15.5 Tcnica Utilizada 15.6 EPC Eficaz (S/N) NA 15.7 EPI Eficaz 15.8 CA EPI (S/N) NA

03/02/1986 a 24/11/1991 Fsico Rudo 94,3 dB(A) Dosimetria NA __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ 15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de organizao do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade, ou ainda em carter complementar ou emergencial Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo. Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao-CA do MTE. Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado pelo usurio em poca prpria. Foi observada a higienizao.

(S/N) S S S S S

16-RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS 16.3 Registro Conselho 16.4 Nome do Profissional Legalmente 16.1 Perodo 16.2 NIT de Classe Habilitado 03/02/1986 a 24/11/1991 100.59475.39-8 0000072101232-0/RJ Pato Donald __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ __/__/__ a __/__/__ III-SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA 17-EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07) 17.4 Exame 17.5 Indicao de 17.1 Data 17.2 Tipo 17.3 Natureza (R/S) Resultados ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estvel __/__/___ ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estvel __/__/___ ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estvel __/__/___ ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estvel __/__/___ ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional 18-RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA 18.3 Registro Conselho 18.4 Nome do Profissional Legalmente 18.1 Perodo 18.2 NIT de Classe Habilitado __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___ IV-RESPONSVEIS PELAS INFORMAES Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida pelos rgos pblicos competentes. 19-Data Emisso PPP 20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA 20.1NIT 20.2 Nome ____/___/___ (Carimbo) _____________________________ (Assinatura)

OBSERVAES Os Campos da Seo III deste formulrio esto em branco, conforme resoluo do Conselho Federal de Medicina 1715/2004