O CNS E A CONSTRUO DO SUS: referncias estratgicas para melhora do modelo de ateno sade

MINISTRIO DA SADE Conselho Nacional de Sade

O CNS E A CONSTRUO DO SUS: referncias estratgicas para melhora do modelo de ateno sade

1. edio 1. reimpresso

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF 2003

 2003. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1. edio 1. reimpresso 2003 10.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Conselho Nacional de Sade Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio anexo, ala B, 1. andar, sala 136 CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 226 8803 / 315 2150 Fax: (61) 315 2414 / 315 2472 E-mail: cns@saude.gov.br Home page: conselho.saude.gov.br Organizao Nelson Rodrigues dos Santos Superviso Editorial Paulo Henrique de Souza
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica ______________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade O CNS e a construo do SUS: referncias estratgicas para melhora do modelo de ateno sade / Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade. 1. ed., 1. reimpresso. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 82 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

ISBN 85-334-0683-5 1. SUS (BR). I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Conselho Nacional de Sade. III. Ttulo. IV. Srie.

NLM WA 540 DB8 ______________________________________________________________________________________________________

Catalogao na fonte Editora MS

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SUMRIO
- APRESENTAO ..................................................................................... 7 - RELATRIO FINAL DA MESA-REDONDA ATENO BSICA SADE .................................................................................................. 11 1. Riscos Principais .................................................................................... 14 2. Requisitos e/ou Conseqncias ............................................................ 14 - REFERNCIAS PARA A REGIONALIZAO DAS AES E SERVIOS DE SADE ............................................................................. 17 1. Termos de Referncia e Composio do Grupo .................................. 17 2. Antecedentes Imediatos e Atividades Realizadas ................................ 17 3. Marco Conceitual e Normativo Geral .................................................... 18 4. Continuao do Processo ..................................................................... 26 - POSIO DO CONSELHO NACIONAL DE SADE A RESPEITO DA PROPOSTA DE CRIAO DAS ORGANIZAES SOCIAIS ...................................................................... 31 1. Pano de Fundo ....................................................................................... 31 2. Pressuposto (Falacioso) da Proposta das Organizaes Sociais .... 36 3. A Organizao Social Diante da Constituio Federal ......................... 38 4. A Observncia de Preceitos Constitucionais pelas Conhecidas Fundaes de Apoio (Entidades Privadas) ............................................ 40 5. Da Flexibilidade Operacional das Autarquias e Fundaes Pblicas .. 41 6. Concluso ............................................................................................... 44 - RESOLUO DO CNS N. 207, DE 5 DE DEZEMBRO DE 1996.........47

- REFORMA DO ESTADO E REPERCUSSES PARA O SUS .............. 49 1. Apresentao ......................................................................................... 49 2. Relatrio ................................................................................................. 50 3. Concluses e Recomendaes ............................................................. 56 - INSERO (DO COMPONENTE ASSISTENCIAL) DOS HOSPITAIS UNIVERSITRIOS E DE ENSINO NO SUS ABRIL DE 1999 .............. 61 1. Introduo .............................................................................................. 61 2. Referenciais ........................................................................................... 61 - INSERO (DO COMPONENTE ASSISTENCIAL) DOS HOSPITAIS UNIVERSITRIOS E DE ENSINO NO SUS OUTUBRO DE 1999 ....... 65 1. Nota Preliminar ...................................................................................... 65 2. FIDEPS ................................................................................................... 65 3. Outras Fontes de Recursos .................................................................. 67 4. Razes da Estratgia nica .................................................................. 71 - CONTRIBUIO DO CNS AO GRUPO DE TRANSIO DE GOVERNO E DISCUSSO DO ORAMENTO DO MS DE 2003 NO CONGRESSO NACIONAL ........................................................................ 75 1. Constataes e Posicionamentos acerca da Construo do SUS ...... 75 2. Sntese ................................................................................................... 81

APRESENTAO

Esta publicao do Conselho Nacional de Sade, tal como as anteriores, tem o objetivo de facilitar o acesso permanente aos gestores, aos conselheiros de sade e aos tcnicos, ferramentas relevantes e oportunas para a construo do Sistema nico de Sade. Neste volume apresentamos: 1. Questes estratgicas sobre a implementao da Ateno Bsica Sade e da Regionalizao dos Servios de Sade (produtos de MesaRedonda do CNS, em 1999, e de Grupo de Trabalho, em 2000); 2. Avaliao crtica da Reforma Administrativa Governamental de 1996/1997, e apresentao de alternativas constitucionais para o SUS (produtos de dois Grupos de Trabalho, em 1997 e 1999); 3. Insero dos Hospitais Universitrios e de Ensino no Sistema nico de Sade: a sua imperiosidade e as suas peculiaridades (produtos de duas Oficinas de Trabalho, em 1999); 4. Contribuio do Conselho Nacional de Sade na Transio de Governo e na Discusso do Oramento do Ministrio da Sade de 2003 (subsdio da Comisso de Coordenao-Geral do CNS, de outubro de 2002). Tratam-se de quatro formulaes de estratgias e diretrizes, discutidas e aprovadas por unanimidade no plenrio do CNS, que, ao lado de vrias outras, vem construindo sua atribuio legal de atuar na formulao de estratgias. NELSON RODRIGUES DOS SANTOS Coordenador-Geral do CONSELHO NACIONAL DE SADE

ATENO BSICA SADE

E REGIONALIZAO DO SISTEMA

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RELATRIO FINAL DA MESA-REDONDA ATENO BSICA SADE

(Realizada na reunio plenria de 8 de junho de 1999 e discutida nas 89., 90. e 91. reunies do Conselho Nacional de Sade)
As apresentaes, de forma geral, deixaram a desejar, no contemplando os termos de referncia em sua totalidade, notadamente: falta de dados de financiamento; falta de demonstrao da estrutura de gastos e da estruturas do Ministrio da Sade responsveis pela Ateno Bsica Sade e seu grau de integrao; falta de informaes sobre o impacto na sade da populao; falta de informaes sobre a utilizao dos recursos; falta de informaes sobre servios produzidos. Como no compareceram todos os setores e instncias do Ministrio que tm responsabilidade na ateno bsica, entre elas a Secretaria Executiva, Setores da FUNASA e da SAS, ficou evidente a ausncia de integrao das aes no mbito do Ministrio da Sade, assim como de um frum comum de planejamento, execuo e avaliao. A definio das polticas, pelas apresentaes realizadas, no parecem estar sendo integralmente reproduzidas pela SAS. As apresentaes do Ministrio da Sade, CONASS e CONASEMS no revelaram integrao entre si e no mostraram, na prtica, o que vem sendo realizado no Pas. Da mesma forma, a apresentao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria pouco relacionou-se com os termos de referncia, demonstrando ser mais uma estrutura do MS no integrada ao conjunto. Ficou evidenciado o crescimento do PACS e PSF, em nvel nacional, ainda que pontual e com caractersticas de Programas do Ministrio da Sade, e o esforo da Secretaria de Polticas com vistas a construir uma articulao matricial dos diferentes programas. Nenhum dos expositores conseguiu demonstrar a integrao entre aes bsicas, mdia e alta complexidades e internaes hospitalares. Da no ser possvel avaliar se houve ou est havendo algum resultado positivo quanto a melhoria da qualidade da sade da populao. Ficou a impresso de que o Ministrio da Sade no se preocupou

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em atender s solicitaes de informaes do Conselho, no conseguindo demonstrar at possveis avanos j obtidos, demonstrando um nvel de desarticulao preocupante. A anlise dos dados disponibilizados pelo Ministrio da Sade na internet e em outros meios de comunicao, visando a obter as informaes necessrias para tomada de decises de melhoria da ateno bsica levou aos comentrios abaixo: Em relao adequao dos sistemas de informaes do MS, a questo essencial que os dados, da forma como hoje so apresentados, no permitem uma anlise da oferta de aes nem do impacto do PAB. Alm da qualidade crtica dos registros da produo dos servios pelos gestores, os sistemas de informaes nacionais no so integrados (mortalidade e morbidade ambulatorial e hospitalar, nascidos vivos, notificao de agravos e imunizao, etc.), impossibilitando uma avaliao transparente da real oferta de servios. PAB/SIA no podem ser considerados como fonte de informao sobre faturamento e sim como um banco de dados de informaes de morbidade dos Municpios. Para a melhoria dos registros, os gestores municipais devem ser orientados no sentido de que o registro dos procedimentos do PAB/SIA deve expressar a real prestao da assistncia e no uma conta de chegar para se atingir um determinado teto de faturamento preestabelecido. A principal fonte de informaes para avaliao dos resultados das atividades dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e profissionais das equipes Sade da Famlia, o Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB), que apresenta os dados agregados sobre a ateno oferecida populao, tem uma mscara pouco amigvel e no possibilita a emisso de informaes que no seja relatrios previamente definidos. Os relatrios do SIAB, para nvel estadual, no permitem avaliar a adequao dos servios de sade. O sistema, tal como se apresenta, no oferece informaes que auxiliem o gestor a melhorar, em curto prazo, a qualidade dos servios de sade. Os relatrios tambm no possibilitam aos supervisores, coordenadores e gestores estaduais acompanhar e avaliar, por meio de indicadores segundo as reas de atuao, as atividades desenvolvidas. SUGESTES Finalmente, tomando por base que o conceito da ateno bsica, de promoo da sade, preveno de agravos, tratamento de carter individual ou coletivo executados no primeiro patamar do sistema de sade deve

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ser ampliado e integrado visando a um sistema de sade centrado na qualidade de vida e do meio ambiente, os relatores sugerem: 1. Criar coordenao integrada das atividades de ateno bsica, no sentido de evitar a manuteno da multiplicidade de responsabilidades e de aes existentes, o que traz significativos prejuzos implementao efetiva de estratgias que possam redundar na mudana do modelo assistencial vigente. Uma gerncia colegiada de ateno bsica poderia possibilitar a efetiva integrao das aes de promoo, proteo e atendimento bsico, facilitando, inclusive, a integralidade do atendimento, consideradas a mdia e alta complexidades. 2. Promover a integrao dos processos assistenciais ateno bsica, mdia e alta complexidades , considerando a universalizao da ateno bsica como instrumento para se atingir a integralidade e a eqidade. O produto final seria a ateno integral sade. 3. Proceder ao desenvolvimento de mecanismos para o fortalecimento dos princpios da descentralizao com hierarquizao e regionalizao, para se atingir a integralidade e eqidade do sistema. 4. Acompanhamento, avaliao e controle dos recursos financeiros que compem o PAB e outras fontes de financiamento da ateno bsica, segundo instrumentos que indiquem a adequao e suficincia dos recursos utilizados. 5. Definio de uma linha de crdito para a compatibilizao e o desenvolvimento de mtodos de avaliao e acompanhamento dos sistemas de informaes existentes para anlise do impacto da assistncia bsica, de mdia e alta complexidades na qualidade da sade da populao. 6. Solicitar ao Ministrio da Sade que envie ao Conselho, para efeito de avaliao sobre a ateno bsica com vistas a subsidiar o plenrio e interferir positivamente na definio das polticas assistenciais , informaes globais sobre o Brasil, Estado por Estado, envolvendo: cobertura populacional na assistncia como um todo; servios produzidos e os respectivos valores; resultados mensurveis de impacto na sade da populao. Incorporamos as consideraes do Coordenador da Mesa, Conselheiro Carlyle Guerra de Macedo, transcritas, na ntegra, na certeza de que essas podero se constituir em balizamento para anlise, considerao e deliberao do plenrio.

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1. RISCOS PRINCIPAIS 1.1. Universalizao do direito ateno bsica, separado do aceso dos demais componentes de ateno. necessrio usar a universalidade do direito ateno bsica como instrumento para assegurar a integralidade e para a eqidade, caminhos para a universalidade possvel da ateno integral. 1.2. Fazer da ateno bsica um pacote isolado, complementado pelo atendimento espordico de campanhas e racionamento efetivo de outros atendimentos (maior complexidade). 1.3. Excessiva concentrao (limitao) nos Servios de Ateno Pessoal, especialmente de recuperao. 1.4. Tenso sempre existente entre a especificidade do financiamento e a flexibilidade/integrao (gesto e eficcia global). 2. REQUISITOS E/OU CONSEQNCIAS 2.1. Articulao de polticas, programas e normas para ao integrada com adequada definio de responsabilidades e critrios/mecanismos de responsabilizao. 2.2. Fortalecimento dos processos de pactuao entre nveis de governo e articulao (integrao) interna em cada um. 2.3. Fortalecimento e compatibilizao dos princpios de descentralizao, unidade de comando e regionalizao. A regionalizao como instrumento essencial para a integralidade e eqidade no sistema. 2.4. Os instrumentos tcnicos de definio de prioridade, normas, programao e avaliao submetidas aos processos de intergesto e de controle social. Exemplo de vantagem: recursos humanos integrao de ao versus a mirade de programas/projetos atuais. 2.5. Acompanhamento e avaliao permanentes com adequada informao e vigilncia. No basta a considerao de resultados finais (eficcia em termos de Sade e satisfao), necessrio considerar o processo em termos de cumprimento dos princpios bsicos do SUS. 2.6. Financiamento, incluindo o abastecimento (proviso) de recursos reais crticos (investimentos/capacidade e insumos). A importncia crucial do volume e da modalidade de pagamento/transferncia de recursos. O balano entre pagos por produo (situaes e condies) e por capitao melhor, prospectivo. Os pagamentos prospectivos (capitao, etc.) exigem tambm uma determinada produo para alcanar resultados esperados (antecipao do financiamento). Em geral, o financiamento prospectivo deve ser o preferido.

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2.7. Informao pblica e mobilizao. Envolvimento das comunidades/populao para participao efetiva e responsavelmente exercer o necessrio controle social, funo de: conhecimento capacitante; organizao; e instrumentos/mecanismos de participao democrtica entre os quais os Conselhos de Sade so essenciais. Alm dos princpios e objetivos de sade, o envolvimento social, como construo de cidadania, a condio indispensvel para a sustentabilidade e expanso da democracia. A ateno bsica um mbito privilegiado para a participao e controle social. Gilson Cantarino ODwyer Olympio Tvora Corra Silvio Mendes de Oliveira Filho Conselheiros Relatores

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REFERNCIAS PARA A REGIONALIZAO DAS AES E SERVIOS DE SADE

(Documento aprovado na reunio plenria do CNS de 6 e 7 de dezembro de 2000)
1. TERMOS DE REFERNCIA E COMPOSIO DO GRUPO A 103. Reunio Ordinria do Conselho Nacional de Sade decidiu estabelecer um Grupo de Trabalho para: a) analisar os documentos disponveis produzidos pelo MS/SAS, CONASS, CONASEMS e Secretaria Executiva do Conselho sobre a regionalizao da assistncia sade no SUS e recomendar ao Plenrio do Conselho diretrizes para esse processo; b) examinar as caractersticas do processo de regionalizao, nesta primeira etapa, em relao s necessidades de ajustar o marco normativo geral do SUS, especialmente a reviso da NOB 96 j includa na Agenda Bsica do Conselho; c) acompanhar e estimular o desenvolvimento do processo de descentralizao no SUS na perspectiva da regionalizao de servios e da ateno; d) apresentar a 104. Reunio Ordinria um relatrio preliminar.

O Grupo de Trabalho ficou constitudo por: Dra. Helosa Machado pelo Ministrio da Sade; - Dr. Ricardo Scotti pelo CONASS; - Conselheiro Sylvio Mendes pelo CONASEMS; - Conselheiro Jos Luiz Spigolon pelos Prestadores; - Conselheira Neide Barrigueli pelos Usurios; - Conselheira Zenite Freitas Suplente pelos Profissionais de Sade; - Conselheiro Carlyle Macedo designado Coordenador do Grupo.

2. ANTECEDENTES IMEDIATOS E ATIVIDADES REALIZADAS Em maro deste ano, a SAS/MS, depois de analisar a situao do processo de descentralizao no SUS, preparou uma primeira verso do

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documento Regionalizao da Assistncia Sade: aprofundando a descentralizao com garantia da eqidade no acesso. Uma 2. verso preliminar desse documento foi preparado em julho, para discusso interna do MS e exposio CIT. A apresentao do documento contendo uma proposta preliminar para o processo de regionalizao provocou a reao desejada dos Secretrios de Sade e CONASS, expressada na Nota Tcnica n. 21 aprovada na 7. Assemblia Geral do CONASS (setembro de 2000), e dos Municpios, atravs do CONASSEMS (Documento de Posio), dando ensejo a um processo de discusso, negociao e pactuao ainda em curso. A SAS fez uma apresentao da anlise do processo de descentralizao e da proposta preliminar de regionalizao na Reunio Ordinria do CNS de outubro de 2000, que foi resumida pela Secretaria Executiva do Conselho em 10 tpicos. As reaes e contribuies do CONASS, do CONASEMS e do CNS, levaram elaborao (SAS) de uma Verso Sinttica modificada da proposta apresentada CIT em julho. A continuao das discusses conduziu preparao pela SAS do documento Regionalizao da Assistncia Sade minuta de Portaria (ou instruo normativa?) para apresentao pendente CIT. Documentos complementares sobre aspectos especficos (HUEs, Hospitais Estaduais, referncias intermunicipais, etc.) subsidiaram adicionalmente as discusses. Nesse contexto, que a Reunio Ordinria do CNS de novembro de 2000 constitui o Grupo de Trabalho e determina suas tarefas. Para cumprilas, o Grupo se reuniu em 9 de novembro e elaborou um Plano de Trabalho imediato. O Coordenador do Grupo assumiu a responsabilidade de relator e se reuniu com a Secretaria Executiva do CNS, com a SAS/MS (trs vezes) e com a Secretaria Tcnica do CONASS. O Grupo voltou a reunir-se no dia 30 de novembro para discutir o esquema de relatrio enviado pelo Coordenador e o aprovou com modificaes. O plenrio do CNS discutiu, aprimorou e aprovou a verso final, que por sua vez balizou a elaborao e aprovao da NOAS em janeiro de 2001. 3. MARCO CONCEITUAL E NORMATIVO GERAL Neste captulo discutiremos os aspectos que fundamentam as propostas de deciso para o Conselho e somente na amplitude necessria sua identificao e na perspectiva de sua importncia para a formulao de diretrizes de polticas e de estratgias. O captulo conter trs partes: 3.1. A Importncia da Regionalizao; 3.2. Princpios Gerais para a Regionalizao; e 3.3. Aspectos e Diretrizes Especficas;

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3.1. A Importncia da Regionalizao A importncia da regionalizao como forma preferente e at insubstituvel de organizao de servios de assistncia sade reconhecida universalmente. No Brasil, esse reconhecimento est inscrito na Constituio Nacional (art. 198). Esse fato, por si s, suficiente para justificar a adoo da regionalizao na organizao das redes assistenciais do SUS. conveniente, entretanto, enfatizar algumas das razes que justificam a implantao imediata da regionalizao em nosso Pas. a) A regionalizao viabiliza a integralidade da ateno, ordenando as referncias e organizando o acesso a todos os nveis de complexidade. Facilita assim maiores nveis de eqidade e melhor resolutibilidade do atendimento. b) A regionalizao aumenta a eficincia global no uso dos recursos do Sistema, ajustando melhor as dimenses da oferta (capacidade instalada de produo), especialmente de servios mais complexos, s necessidades e demandas, inclusive evitando as duplicaes, excessos e subutilizaes. c) Uma conseqncia importantssima do anterior que a regionalizao permite a melhor identificao das necessidades de investimento, ensejando a preparao de polticas e planos mais integrados e melhor fundamentados. d) A regionalizao dinamiza a descentralizao assegurando a complementaridade das gestes descentralizadas e a unicidade funcional do Sistema. Ao faz-lo, requer uma participao institucional solidria, complementar entre os diversos gestores e operadores, e responsvel, e facilita o desenvolvimento da participao e controle sociais. e) A regionalizao, em conseqncia, condio para uma ateno mais completa e de maior qualidade que redunda em mais eficcia e satisfao sociais. 3.2. Princpios Gerais para a Regionalizao O processo de regionalizao deve obedecer aos seguintes princpios e diretrizes gerais: 3.2.1. A eqidade como eixo organizador principal da ateno que implique: a) em estratgia para a universalidade e a integralidade (cobertura e acesso); b) na melhor qualidade possvel, medida pela capacidade de resoluo dos problemas e pela satisfao gerada; e

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c) na maior eficincia definida sempre em funo dos objetivos do Sistema. O desempenho global do SUS regionalizado ser medido principalmente por sua eficcia e satisfao sociais. 3.2.2. Unidade de comando da gesto em cada nvel de governo. 3.2.3. Solidariedade e complementaridade entre gestores que implica em: a) um processo permanente e efetivo de pactuao; b) financiamento solidrio, com nfase atual na centralidade da responsabilidade federal e no cumprimento das disposies da EC 29. c) planejamento e programao, inclusive oramentos integrais e pactuados, contemplando a totalidade dos recursos disponveis com a especificao da aplicao segundo a origem institucional dos recursos e com diretrizes gerais comuns e capacidade de ajuste a situaes especficas. d) mecanismos participativos de pactuao e de gesto em todos os mbitos de gesto e de ateno. As Comisses Intergestores constituem o principal mecanismo de pactuao, como espaos de negociao coletiva cujas concluses sero sempre por consenso e devem ser formalizadas posteriormente em decises pelas autoridades/instituies responsveis correspondentes em cada esfera de governo. 3.2.4. Responsabilizao, que exige absoluta transparncia de ao e mecanismos setoriais eficazes de acompanhamento, controle, avaliao e reviso, tanto institucionais como sociais. 3.2.5. Responsabilidade estratgica dos Estados que significa especialmente assumir a conduo do processo, a regulao e a mediao intermunicipais e a gesto das referncias intermunicipais de atendimento garantindo o acesso para todos. 3.2.6. Papel dos Municpios como gestores nicos em seus territrios na medida em que aceitem as responsabilidades correspondentes e se qualifiquem para exerc-las. 3.2.7. Os gestores em cada nvel de Governo esto obrigados ao cumprimento das normas comuns a todo o Sistema, pactuadas entre si ou adotadas em funo de prerrogativas exclusivas legalmente estabelecidas. Um equilbrio adequado entre os requisitos da unidade do Sistema e da especificidade de situaes deve ser alcanado neste processo. Em conseqncia a faculdade normativa, em cada esfera de Governo, deve ser exercida com cuidado e critrio, tendo em vista especialmente:

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a) o equilbrio entre a unidade do Sistema e as especificidades das situaes concretas; b) o equilbrio entre a especificao e promoo de prioridades mais gerais (nacionais, estaduais, regionais), as condies epidemiolgicas e operacionais particulares (prioridades prprias) e as necessidades de integrao e operacionalizao das aes. c) factibilidade da aplicao pelos operadores responsveis. 3.2.8. A preparao de polticas, planos e projetos de investimentos (criao de capacidade) a partir da identificao das necessidades do sistema regionalizado. Devero ser consideradas prioridades imediatas: a complementao da ABS e da assistncia de mdia complexidade, especialmente de seu componente essencial e o aumento da capacidade de gesto. 3.2.9. O fortalecimento do controle social atravs da satisfao de seus requisitos essenciais (transparncia na gesto e gerncia com informao oportuna e inteligvel, organizao e capacitao sociais e mecanismos de expresso) e do respeito (acatamento) das atribuies dos diversos mecanismos no processo, especialmente dos Conselhos de Sade.

3.3. Aspectos e Diretrizes Especficos A regionalizao ser conformada sobre a definio dos nveis de ateno e de suas relaes, dos mbitos de ateno (espaos populaes adscritas) e das responsabilidades de gesto. A correspondncia entre essas trs instncias organizacionais conformar a matriz funcional da regionalizao. 3.3.1. Nveis de ateno a) ateno bsica conformada pelo conjunto de aes de ateno dirigida s pessoas (individuais e coletivas) e ao ambiente que cubram as necessidades de promoo da sade em cada contexto social, a preveno de enfermidades, leses e riscos prevalentes e o atendimento bsico e efetivo dos enfermos (soluo de enfermidades e leses comuns e primeiro atendimento das mais complexas). A ateno bsica deve estar facilmente acessvel a toda a populao e ajustada s condies epidemiolgicas locais. No Brasil, dada diversidade dos Municpios ainda invivel dispor de uma ateno bsica completa, de resolutividade desejada, em todos eles. Est justificada portanto sua classificao, em: i) ABS simples possvel em todos os Municpios; e

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ii) ABS ampliada disponvel em Municpios-plos de microrregies e acessvel por referncia assegurada, inclusive por demanda espontnea, as populaes de todos os Municpios integrantes da microrregio. Os recursos do PAB sero definidos em conformidade com esta classificao. A parte referente ampliao da ABS simples correspondente s populaes dos Municpios que ainda no disponham dessa ampliao, ser gerida em geral pelos Estados e alocada aos Municpios-plos das microrregies com especificao a cada Municpio de referncia que a integre. Cada Municpio poder assumir a gesto dos recursos que lhe cabem quando estiverem em condies de oferecer os servios correspondentes. O Programa Sade da Famlia (PSF), o mais potente programa indutor e estruturante da ateno sade no Pas, dever articular-se nesse esquema; a sade da famlia constitui o ncleo modelador da ABS. Nesse sentido, sua expanso e ajuste s grandes cidades uma necessidade prioritria. b) Assistncia de mdia complexidade este nvel de ateno tambm classificado em dois componentes: i) MC essencial, que complementa diretamente a ABS e deve ser tratada como um pacote com ela. Em conseqncia, idealmente, dever ser financiada em base percapita e estar disponvel nos Municpios-plos das microrregies. ii) MC complementar que inclui os demais procedimentos de mdia complexidade, remunerados por procedimento (tabela SIA/SUS e SIH/SUS) e de acordo com programao e transferncia fundo a fundo em forma perspectiva. A MC completa estar disponvel na regio ainda que distribuda em mais de um centro prestador conforme a disponibilidade de capacidade existente. A regio poder dispor tambm de servios alta complexidade acessveis por referncia pelas populaes das regies que no a tiverem. c) Alta complexidade/custo i) disponvel em todos ou na maioria dos Estados, que tero parmetros organizacionais e normativos do Ministrio, especificada nos pactos de gesto e planos de metas; ii) de disponibilidade nacional (alguns Estados) gerida pelo MS que neste processo considerar as necessidades das macrorregies do Pas. 3.3.2. mbitos de ateno a) Municpios

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Os Municpios so os espaos bsicos da organizao e prestao da ateno no SUS (institucional, demogrfico e geogrfico). A diversidade dos Municpios requer, entretanto, processos de agregao ou desagregao de seus espaos para dar funcionalidade regionalizao. H Municpios que comportam mais de uma Regio de Sade e mltiplas microrregies ou distritos todas sob a gesto do poder municipal. Do outro lado, Municpios muito pequenos e de escassa populao sero agregados em microrregies e regies dentro dos Estados. b) Microrregies de Sade Agregao de Municpios ou reas dentro de Municpios, com populaes que tenham necessidades e gerem demandas suficientes para justificar servios de assistncia sade que cubram, pelo menos, a ABS ampliada e a ateno de MC essencial, com um plo ou sede onde esses servios estejam disponveis para toda a populao da microrregio. c) Regies de Sade Um espao com populao que tem necessidades e demandas suficientes para justificar a existncia de servios que ofeream pelo menos a MC completa. As microrregies e as regies, alm do gestor municipal do plo ou sede, disporo de instncia gestora do Estado sempre que estiverem compostas de mais de um Municpio e de mecanismo de pactuao correspondente. d) Estados mbito de ateno para prestaes de alta complexidade/custo e de gesto global do processo de regionalizao no Estado. e) Pas mbito de ateno de aes seletivas ou especiais de alta complexidade/custo ou estratgicas nacionalmente e de gesto global do sistema. 3.3.3. Responsabilidades de gesto a) de todos os Municpios = ateno bsica simples b) dos Municpios-plos de microrregies = ABS ampliada e MC essencial; c) dos Municpios-sedes de regies = ABS ampliada, MC completa e alguma alta complexidade por delegao. No caso de MC/AC policntricas, os Municpios-sedes dos servios devem assumir a gesto correspondente sob uma coordenao regional.

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d) Municpios metropolitanos = acumulam as responsabilidades vinculadas s regies e microrregies. e) Estados = gesto do processo de regionalizao das referncias entre Municpios, de planos de investimentos e da AC/C por delegao; f) Ministrio da Sade = gesto global do SUS de programas e instrumentos indutores nacionais, da alta complexidade/custo nacional, etc. 3.3.4. Qualificao e habilitao a) Dos Municpios Os Municpios se qualificaro e sero habilitados em trs nveis de gesto: i) gesto da ABS simples; ii) gesto da ABS ampliada; iii) gesto plena do Sistema Municipal de Sade. Os Municpios-plos de microrregies ou sedes de regies tero de estar habilitados na gesto plena do SMS. Os requisitos das habilitaes sero consensuados na CIT e aprovados pelo Conselho Nacional de Sade com homologao pelo Ministro da Sade. O processo de habilitao ser consensada nas CIBs regionais e estadual, aprovado pelo CES e formalizado finalmente pelo Ministrio da Sade, que informar periodicamente ao Conselho Nacional de Sade sobre o estado do processo. No caso de conflito na esfera estadual, os Municpios podero recorrer CIT em grau de recurso. b) Dos Estados responsabilidade inerente do Estado a conduo do processo de regionalizao e todos devem qualificar-se para exerc-la. Os Estados ainda no habilitados para tanto devem ser objeto de ateno prioritria, urgente e concentrada para superar suas deficincias imediatamente. Os requisitos para a habilitao dos Estados devem ser propostos pelo Ministrio da Sade, depois de consensuados na CIT, para aprovao do CNS e homologao do Ministro da Sade. Outras atribuies dos Estados sero acordadas entre o ministrio e cada Estado e expressadas em contrato ou pacto de gesto incluindo um plano de metas. Da mesma maneira os Estados celebraro com os Municpios-plos

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e sedes de microrregies e regies termos de compromisso (pactos) para o atendimento das referncias intermunicipais dentro do Estado. As referncias interestaduais so de responsabilidade do Ministrio da Sade, que intermediar os acordos necessrios intermunicipais e interestaduais e decidir sobre as formas de compensao requerida. Os planos municipais de sade, a avaliao de suas execues e suas revises sero aprovados pelos CMS, antes de sua apreciao pelas CIBs e SES. Os planos estaduais de regionalizao sero aprovados pelos CES antes de sua apreciao pelo Ministrio da Sade, que informar o CNS sobre os mesmos. Os CES apreciaro tambm os planos gerais de sade e os planos de investimentos dos Estados, acompanharo suas execues e participaro de suas avaliaes. As polticas e planos nacionais de investimentos sero submetidos pelo Ministrio da Sade ao Conselho Nacional de Sade para suas aprovaes. 3.3.5. Outros aspectos a) A especificidade do financiamento federal ou estadual, como transferncias de recursos a Estados ou Municpios, a partir de repasses globais regulares com per capita diferenciados segundo critrios de eqidade, um importante instrumento de induo de polticas e atendimento de prioridades nacionais, macrorregionais ou estaduais, assim como o so programas especiais com esse potencial. No h, em princpio, conflito entre uso criterioso desses instrumentos e a flexibilidade necessria para a gesto local ou o princpio de integrao de aes no nvel operacional. O exagero de seu uso entretanto anula sua justificao (prioridades, etc.) e engessa a operao. b) A composio dos nveis de ateno definidos deve obedecer, entre outros, aos seguintes critrios: i) o mais alto grau de resolutibilidade possvel em cada nvel de ateno; ii) a incluso dos procedimentos necessrios para atender s normas comuns em todo o Pas e a possibilidade de incluso de procedimentos que respondam s peculiaridades epidemio-nosolgicas dos Estados e de regies de sade. iii) a maximizao do custo-benefcio na distribuio dos servios, em funo da utilizao das tecnologias mais apropriadas de provada efetividade e da adoo de processos operacionais mais eficientes.

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A determinao das composies dos nveis de ateno ser realizada: das normas nacionais por consensuao na CIT e formalizao pelo Ministrio da Sade; as adies regionais e estaduais por consenso nas respectivas CIBs e formalizao pelas Secretarias Estaduais de Sade.

4. CONTINUAO DO PROCESSO 4.1. Regionalizao da Assistncia e Outras reas de Ateno A regionalizao fundamentalmente para a organizao dos servios e aes de assistncia sade. As reas de promoo e preveno, inclusive as de sade ambiental, e as atividades de vigilncia epidemiolgica, de vigilncia sanitria e as funes gerais de financiamento, gerao de recursos e de informao, no requerem necessariamente a regionalizao para sua descentralizao, ainda que se beneficiem com ela, e a reforcem e a completem. natural portanto que o processo de regionalizao no SUS comece inicialmente com a assistncia; necessrio, por outro lado, que ele se complete com a incorporao (adeso) das outras reas da ateno. a) reas finalistas, destacando-se a sade da famlia, a vigilncia epidemiolgica e o controle de endemias, a vigilncia sanitria e a sade ambiental, cada uma com suas peculiaridades; b) reas instrumentais estratgicas, destacando as relativas a gerao, aquisio e utilizao de recursos, em particular cincia e tcnica, recursos humanos e insumos crticos consideradas as caractersticas prprias de cada uma.

4.2. Criao de Capacidade de Produo de Servios (Investimentos) Aspecto estratgico fundamental para o sucesso dos processos de regionalizao e descentralizao e do SUS como todo. Os investimentos condicionam o modelo de ateno, consolidam ou deformam a organizao, condicionando o funcionamento do sistema e dos servios no futuro. A regionalizao como se mencionou (itens 3.1.c e 3.2.8) oferece as bases para uma identificao mais adequada das necessidades de investimento, facilitando a formulao de polticas e planos integrados que justificaro os projetos especficos, modificando assim as deficientes e perigosas lgica e prtica de decises por projetos isolados.

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4.3. Planejamento e Programao A reviso dos instrumentos de planejamento e programao e de acompanhamento e avaliao, para ajust-los aos requisitos de um sistema regionalizado ser uma necessidade imediata. O Conselho Nacional de Sade dever indicar as diretrizes para esse processo.

4.4. Adequao Normativa Geral Um esforo concentrado deve ser realizado para a reviso das normas existentes e gerao de novas em relao a todo o processo. Em especial, a reviso da NOB 96, em funo das modificaes j feitas e de um processo de descentralizao revigorado e organizado pela regionalizao, deve ser realizada com vistas a uma nova consolidao normativa operacional do SUS em permanente processo de aperfeioamento. Uma NOB 2001 poderia fazer o SUS iniciar o Sculo XXI sob parmetros revigorados e/ou renovados. O Conselho Nacional espera que o Ministrio da Sade e a CIT a partir da reviso normativa da assistncia comecem brevemente este processo de reviso normativa de conjunto.

4.5. Informao/Divulgao A regionalizao fundamentalmente uma estratgia de gesto de sistemas de servios de sade. Normalmente no entendida e sentida como de grande importncia pela populao e at por lideranas polticas e setoriais, por gestores e por profissionais e trabalhadores da sade. No entanto, a aceitao e a participao desses atores crucial para o xito do processo de regionalizao. Em conseqncia, o CNS enfaticamente recomenda a execuo de estratgias permanentes de mobilizao desses atores, sobretudo atravs de atividades de informao especialmente desenhadas para esse efeito. As seguintes diretrizes so indicadas para tanto: a) sem prejuzo de mensagens de natureza geral e de coberturas mais amplas, a informao deve ser preferentemente especfica s condies de cada Regio de Sade e complementada com informao local pertinente; b) as peculiaridades dos seguintes pblicos-alvo devem ser consideradas: as populaes especficas, sobre seus direitos a uma ateno integral e como obt-la no sistema regionalizado e o significado da ateno

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bsica e de sua complementao com a mdia e alta complexidade; lideranas e gestores setoriais e outras lideranas polticas; prestadores, para compreenderem seus papis e dos servios que gerenciam no Sistema; profissionais e trabalhadores da sade. c) as estratgias de informao sobre a regionalizao devem utilizar as oportunidades de integrao com outras atividades de informao; por exemplo: programas de treinamentos; manuais de operao de servios; divulgao de programas. d) a informao dirigida aos profissionais de sade particularmente crtica no processo e deve ser permanente desde a formao, a articulao com as entidades de classe e a utilizao de seus meios de comunicao um mecanismo de grande potencial; e) a informao para a populao deve conceder ateno especial aos mecanismos de participao e controle sociais, particularmente os Conselhos de Sade e os Conselheiros e suas entidades representadas. O CNS tem uma responsabilidade direta nesse sentido; f) as responsabilidades no desenvolvimento e execuo das estratgias de mobilizao e informao tm correspondncia com as responsabilidades em todo o processo de regionalizao: cabe aos Estados, com o apoio do Ministrio da Sade e a ao complementar dos Municpios, a responsabilidade central, como condutores/coordenadores da regionalizao.

4.6. Acompanhamento e Avaliao do Processo pelo CNS O CNS deve acompanhar, em forma participativa, o desenvolvimento do processo em curso avaliando-o adequadamente. O Grupo de Trabalho apresentar 105. RO, em fevereiro de 2001, seu relatrio complementar que dever incluir: a) informao sobre o desenvolvimento do processo at ento; b) proposta de diretrizes para o planejamento; c) proposta de mecanismo(s) e formas para a continuao do trabalho; d) outros aspectos pertinentes.

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ORGANIZAES SOCIAIS
E REFORMA DO ESTADO

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POSIO DO CONSELHO NACIONAL DE SADE A RESPEITO DA PROPOSTA DE CRIAO DAS ORGANIZAES SOCIAIS
(Deliberao por unanimidade da reunio plenria do CNS, de 7 e 8 de maio de 1997, com base em informao do Grupo de Trabalho designado na reunio plenria de 4 e 5 de dezembro de 1996, integrado pelos conselheiros Gilson Cantarino ODwyer, Paulo Csar Augusto de Souza, Srgio Francisco Piola, Mozart de Abreu e Lima, Rita de Cssia Barradas Barata e Stela Flix Machado Guillin Pedreira)
1. PANO DE FUNDO Mais importante que o texto dos projetos de lei e de decreto elaborados pelo MARE para fixar a idia das Organizaes Sociais, so as palavras do prprio ministro L. C. Bresser Pereira, no seu livro Crise econmica e reforma do Estado no Brasil (Editora 34, 1996, pg. 282/3), ao falar da reforma do Estado em geral e, em particular do aparelho do Estado e do seu pessoal, onde esclarece que: Esta reforma ter como objetivos: a curto prazo, facilitar o ajuste fiscal, particularmente nos Estados e Municpios, onde existe um claro problema de excesso de quadros; a mdio prazo, tornar mais eficiente e moderna a administrao pblica, voltando-a para o atendimento dos cidados. ... J a modernizao ou o aumento da eficincia da administrao pblica ser o resultado a mdio prazo de um complexo projeto de reforma, com o qual se buscar a um s tempo fortalecer a administrao pblica direta ou o ncleo estratgico do Estado, e descentralizar a administrao pblica com a implantao agncias executivas e de organizaes sociais controladas por contrato de gesto. ... Em outras palavras, a proposta no a de continuar no processo cclico que caracterizou a administrao pblica brasileira, alternando perodos de centralizao e de descentralizao, mas a de, ao mesmo tempo, fortalecer a competncia administrativa do centro e a autonomia das agncias executivas e das organizaes sociais. O elo de ligao entre os dois sistemas ser o contrato de gesto, de que o ncleo estratgico dever aprender a definir e controlar, e as agncias e organizaes sociais, a executar.

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Citando o prprio autor da proposta de criao das Organizaes Sociais, eis os apontamentos e observaes que constituem verdadeira diretriz para o entendimento da estrutura e dos objetivos das Organizaes Sociais: 1. A reforma do aparelho do Estado, que a discusso em pauta, pressupe a anteviso da reforma do Estado que, por sua vez, pressupe a anteviso de nova relao Sociedade-Estado, onde este passa a refletir equanimente os interesses e direitos do conjunto da sociedade e dos diversos estratos e segmentos. Nesta nova lgica, h que ser claramente definido o que bem comum e particular, o que pblico e privado, assim como o aparelho de estado h que ser eficaz e eficiente, e em funo disso organizado. 2. Ora, sendo a Sade, o Ensino, o Desenvolvimento da Cincia e Tecnologia e a Cultura atividades de execuo no exclusiva do Estado, e sendo os Hospitais Pblicos, as Universidades Pblicas, os Institutos Pblicos de Pesquisa e os Museus Pblicos rgos cuja funcionalidade carrega o grave peso do burocratismo, lentido administrativa, baixssimos oramentos, clientelismo, e da a ineficcia e ineficincia, caber ento reforma a remoo desse grave peso, criando e promovendo a imprescindvel flexibilizao e agilizao gerencial e administrativa, elevando-os a rgos pblicos com a necessria autonomia gerencial e desafio de cumprimento de metas de produtividade e de qualidade, sob contratos ou compromissos de gesto, sempre em funo dos resultados para a populao. Em outras palavras, a simples transformao dos rgos estatais em entidades de outra natureza jurdica sob contrato de gesto com o Poder Pblico no reformar o aparelho de Estado; na verdade, privatiza e perde os seus rgos efetores, preservando as graves distores no resto do aparelho, resto este que quem vai definir e gerenciar os contratos de gesto. As aes e os servios pertencentes ao campo dos direitos inalienveis de cidadania, cuja responsabilidade dever do Estado, mas cuja execuo no exclusiva do Estado, requerem elevada e competente regulao pelas entidades da sociedade organizada e por intervenes do prprio Estado. 3. Os hospitais pblicos e as universidades pblicas hoje existentes devem ser vistos e tratados como uma massa crtica de unidades efetoras de aes de sade, pesquisa e ensino, inabdicvel pelo Poder Pblico: alm do cumprimento da sua funo social e no desenvolvimento acumulam experincia e competncia imprescindvel para exercer sua funo regulatria sobre os estabelecimentos privados que prestam servios na mesma rea. O Sistema Pblico de Sade (SUS), por exemplo, j vem

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contratando no setor privado 74% dos seus leitos hospitalares, cuja regulao carece ainda de maior competncia reguladora, o que vem perpetuando significativos desperdcios e desassistncia populao. Urge avanar na competncia gerencial dos 26% de leitos pblicos, atravs de uma efetiva reforma do aparelho de Estado, e esta competncia ser decisiva no exerccio da funo reguladora. 4. Por outro lado, a proposta de Organizaes Sociais para substituir hospitais pblicos, no leva em conta o significado da profunda reforma do aparelho de Estado em andamento no setor Sade desde 1987, quando se iniciou a estadualizao e municipalizao do antigo INAMPS, pelo caminho convenial (Convnios SUDS). Acumulou-se, desde ento, rica e imprescindvel experincia: em 1988 e 1990, com a Constituio e Leis n.os 8.080/90 e 8.142/90 que implantam o SUS (universalidade, eqidade, descentralizao, controle social, hierarquizao/regionalizao e integralidade); em 1993 e 1996, com a NOB 93 e NOB 96 Comisses Intergestores (Nacional Tripartite; Estaduais Bipartites; e Regionais Bipartites Regionais) e Condies de Gesto (Incipiente, Parcial, Semiplena e Plena). Esta reforma do aparelho do Estado no setor Sade um processo radical e conseqente em todos os nveis do setor. Nas trs esferas de Governo realizam-se a cada quatro anos as Conferncias de Sade de carter deliberativo. Desenvolvem-se tambm nas trs esferas de governo os Planos de Sade e os Fundos de Sade para a gesto financeira. Alm de radical, este processo extremamente complexo, inclusive porque est direcionado para superar obstculos e resistncia de grande vulto, oriundos de outros setores de governo que no passam pelo mesmo processo de reforma e tambm de parte do setor Sade, ainda portadora de pesadas heranas pr-constitucionais, ligadas capitalizao privada com recursos pblicos de sade, tecno-burocracia centralizadora e ao corporativismo. 5. A vanguarda deste processo cobre hoje quase 17% da populao brasileira residente em Municpios que mais avanaram, entre os quais 144 que atingiram a forma mais competente de gesto (semiplena), alm de vrios Hospitais Universitrios Pblicos que desenvolvem e aplicam tecnologias de ponta e modelos gerenciais de alta eficincia e eficcia. Essa vanguarda, mais que qualquer outro movimento transformador efetivo na sociedade e no Estado brasileiro nos dias de hoje, tem absoluto interesse, compromisso e objetivos de obter, no mais breve prazo, modelos jurdicos flexveis e geis para as unidades efetoras: hospitais, distritos de sade e outras. 6. O SUS e seu desenvolvimento expressam estratgia consistente

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e conseqente, ao enfrentarem a Reforma do Aparelho do Estado da Sade nos diferentes nveis: do ncleo estratgico, agncias executivas, rgos pblicos com autonomia gerencial (organizaes sociais?) e setor privado. Esta proposta de reforma no considerou, o SUS pelo menos quanto ao Congresso Nacional de Sade, a Comisso Intergestora Tripartite e demais instncias e entidades (doc. Xerografado/96). No tocante s Organizaes Sociais adotamos estes outros comentrios genricos e especficos sobre a proposta, os quais ajudam a equacion-la no mbito da Administrao e a visualiza-la no contexto do SUS.

Comentrios Genricos 1. conferido ao Executivo Federal um poder altamente discricionrio que possibilita aos ministros, no caso ao da Sade, a faculdade de beneficiar determinados grupos e marginalizar outros, ao seu nico e exclusivo critrio. O art. 1. da minuta de Medida Provisria confere ao Executivo o poder de qualificar as Organizaes Sociais (OS) e o art. 6., de forma at mesmo redundante, afirma que tal qualificao ser feita mediante Ato do Presidente da Repblica. No esto previstos quaisquer mecanismos concorrenciais, seja por preo, seja por qualificao dos membros das OS. Diante disso, de se indagar sobre como proceder o presidente ou o ministro da pasta em questo ante a possibilidade de dois ou mais grupos formarem pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos e se dispuserem a gerir uma determinada instituio de sade. A qualificao nesse caso se assemelharia doao de uma sesmaria e no cabe a argumentao sobre uma possvel honorabilidade ou defesa do interesse pblico por parte do ocupante desse ou daquele ministrio, tendo em vista que a Administrao Pblica deve orientar-se, dentre outros, pelo princpio da impessoalidade. Tal carter do processo de qualificao tem ainda implicaes especficas sobre o SUS, assinaladas mais adiante. 2. As OS tero autonomia para definirem, por deciso de seus respectivos Conselhos de Administrao ou Curadores, os regulamentos dispondo sobre os procedimentos que sero adotados para contratao de obras e servios, para compras e alienaes e o plano de cargos e salrios dos empregados da entidade. Essa forma de contornar os entraves legais atualmente existentes que obrigam realizao de processos licitatrios para a contratao de obras, de servios, efetivao de compras e, na maioria dos casos, para a alienao de propriedades , de fato, agrada aos gestores e administradores, mas constitu-se em precedente extremamente perigoso sob o ponto de vista da moralidade admi-

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nistrativa. No se pode esquecer que as OS estaro executando oramento pblico. Ademais, a permisso para a alienao de patrimnio pode significar a transferncia privilegiada de terrenos e prdios pblicos a particulares sem os controles que a lei hoje exige. 3. Com ampla autonomia para contratar compras, servios e pessoal e alienar patrimnio pblico, de se indagar quem assumir os dbitos de uma pessoa jurdica de direito privado, sem fins lucrativos que, com certeza, devido sua natureza, no possuir patrimnio nem capital prprios. Isso implica que nenhuma delas ter como responder por seus atos perante terceiros ou perante o prprio governo federal. Em caso de malversao das verbas destinadas a estas entidades (o que no rato de ocorrer em nosso Pas), no teria a Unio garantias pelo ressarcimento dos prejuzos. Nem tampouco haveria garantias no que tange s dvidas trabalhistas e com empresas contratada (v.g. empresas de limpeza e conservao e de vigilncia). Muito provavelmente estas dvidas recairiam nas custas do governo federal ou, em ltima instncia, do contribuinte. Assim, a descoberta de irregularidades na gesto dos recursos, de descumprimento de clusulas contratuais, de inpcia administrativa, ou mesmo o desinteresse do grupo dirigente da OS poder colocar o Poder Pblico numa situao de impasse: ou rescinde o contrato, ou compactua com irregularidades. Decidindo-se pela resciso, a Administrao Pblica pode se ver na situao de que no surja nenhum interessado pela gesto da instituio ou que os dbitos com credores e trabalhistas sejam to grandes que nenhuma outra pessoa jurdica ouse assumi-los. No restaria Unio outra alternativa que retomar a gesto da instituio, agora sem pessoal prprio, endividada ou fecha-la, com graves prejuzos para seus usurios. No dispor de ente especfico para a realizao de seus compromissos sociais, como tambm ser arrastada a longos processos para reaver bens cedidos, assim como o cumprimento de dbitos trabalhistas e de credores. Se os recursos so transferidos do oramento, a sua origem necessariamente criaria expectativa de direito para os credores da instituio descredenciada. 4. A minuta de Medida Provisria abre a perspectiva de que um servidor pblico cedido s OS perceba remunerao adicional por prestar servios em uma instituio em que, provavelmente, ele j trabalhava recebendo apenas seus vencimentos. Essa novidade criar uma diferenciao entre servidores cedidos s OS e no cedidos de difcil administrao por parte do Poder Pblico. Isso sem falar na possibilidade de reclamaes trabalhistas com base na isonomia de tratamento entre os servidores cedidos e os no cedidos e em reivindicaes do servidor que retornar aos quadros da Administrao Pblica.

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Comentrios Especficos para o SUS 1. A reforma visando qualificao de uma determinada OS no caso especfico da sade, ignora por completo a dinmica da descentralizao que vem sendo levada a cabo no setor. De acordo com a minuta da MP, a qualificao se d por ato do Ministrio da rea a que se subordina a instituio. Do mesmo modo, na celebrao do contrato de gesto no se leva em considerao a existncia das autoridades sanitrias estaduais e municipais e seus respectivos planos e autonomia para gerir, nos limites legalmente estabelecidos, a sade em seus territrios. 2. Ao conselho das OS cabe definir objetivos e diretrizes de atuao da entidade, sem que se preveja nenhuma compatibilizao ou subordinao aos Conselhos de Sade. preciso que o processo de autonomizao e de transferncia de gesto para um ente no estatal na rea da Sade no ignore a necessria e justa subordinao das instituies ao Poder Pblico municipal. As OS sendo consideradas entes pblicos devero ser adequadas s exigncias de Controle Social vigentes no sistema de sade. Entretanto ao serem consideradas entidades autnomas qualquer interferncia governamental poder ser considerada abusiva. 3. As dotaes oramentrias sero destinadas s OS sem qualquer considerao sobre o processo de descentralizao, mas na forma do Contrato de Gesto. A exemplo do j destacado nos dois itens anteriores, essa questo tambm demonstra que no foram consideradas a dinmica do processo de descentralizao e a autonomia do Municpio para gerir a sade em sua respectiva rea geogrfica. 4. A perspectiva de que a instituio passe a celebrar convnios para a absoro da demanda dos planos privados de seguros de sade, a exemplo do que j vem ocorrendo hoje em algumas instituies, traz dificuldades para a implementao da concepo original do SUS de universalidade e de eqidade. Essa frmula certamente criar a categorizao da clientela e redundar em privilegiamento dos clientes particulares em detrimento do paciente SUS. Por outro ngulo de anlise, inconcebvel imaginar organizaes pblicas com pletora de demanda social-SUS desviando bens e pessoas para atendimento a clientelas de planos de sade e seguros, estes vistos como supletivos ao prprio SUS.

2. PRESSUPOSTO (FALACIOSO) DA PROPOSTA DAS ORGANIZAES SOCIAIS Basta um simples exerccio epistemolgico sobre o pressuposto

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da iniciativa de criao das Organizaes Sociais e, em seguida, sobre a existncia ou no de apoio constitucional proposta do MARE, para se verificar a desnecessidade da iniciativa de novo modelo de organizao de servios pblicos e se confirmar a racionalidade de uma outra providncia governamental que deveria ser tomada em lugar do projeto das OS, providncia esta filosoficamente justificvel e pragmaticamente opervel. Vejamos: Tanto os argumentos lanados pelo MARE na Exposio de Motivos que acompanhou o projeto de lei que dispe sobre as entidades qualificadas como Organizaes Sociais, como o enunciado dos objetivos do Programa Nacional de Publicizao, constantes do projeto de decreto preparado pelo MARE na forma da referida lei, do como base da criao das Organizaes Sociais, em sntese, a rigidez burocrtica da atual administrao pblica, direta e indireta, cuja forma organizacional j no atende, com agilidade, qualidade e eficincia, demanda dos cidados por determinados servios sociais, como a sade e a educao. O documento do MARE se refere as tentativas anteriores no sentido de assegurar autonomia aos servios sociais atravs das figuras jurdicas das autarquias e das fundaes pblicas, as quais, entretanto, segundo o MARE, fracassaram ao pretenderem a implantao de uma administrao gerencial ao invs de burocrtica, ... na medida em que a incapacidade de conceber e implantar instrumentos de controle e de avaliao adequados levaram recentralizao de todo o sistema. E afirma, enfaticamente, o MARE: Com o projeto das Organizaes Sociais ser possvel descentralizar novamente, em moldes mais consistentes e irreversveis. (sic)... ENTO SERIA MAIS LGICO E NATURAL QUE O GOVERNO TOMASSE A INICIATIVA DE RETIRAR TODOS OS ENTRAVES QUE ELE MESMO COLOCOU NO FUNCIONAMENTO DAS AUTARQUIAS E FUNDAES PBLICAS, E TAMBM NOS RGOS AUTNOMOS, E DEVOLVESSE A ESSES RGOS E ENTIDADES A AGILIDADE, FLEXIBILIDADE E AUTONOMIA GERENCIAL QUE LHES SO IMANENTES E FORAM SENDO RESTRINGIDAS AO LONGO DO TEMPO, AO INVS DE CRIAR NOVO ENTE JURDICO, ESDRXULO, QUE EXIGIRIA MAIS CONTROLE DO ESTADO, GASTARIA MAIS RECURSOS DO ESTADO E, EVENTUALMENTE, TRARIA AO ESTADO NUS INCALCULVEIS, UMA VEZ QUE O PODER PBLICO NO PODERIA EXIMIR-SE DA EXECUO DE DETERMINADO SERVIO PBLICO QUE UMA ORGANIZAO SOCIAL DEIXASSE DE EXECUTAR.

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3. A ORGANIZAO SOCIAL DIANTE DA CONSTITUIO FEDERAL Exatamente porque o Governo no se preocupou em retirar as entraves das autarquias e fundaes (uns impostos por lei e outros, a maioria, por decretos, portarias e circulares), fazendo-as recuperar a sua autntica natureza de entidades da Administrao Indireta, descentralizao portanto, foi que ele incorreu num dos maiores equvocos na organizao e execuo dos servios pblicos: a famigerada Organizao Social, que tem caractersticas de pessoa jurdica de direito privado e apresenta muitos aspectos tpicos do direito pblico. Neste particular, importante dizer que vrios dispositivos da Constituio Federal, abaixo transcritos, mostram que as OS esto dentro da Administrao Pblica, ao contrrio do pensamento vigorante no MARE, que imagina ser possvel um ente no-governamental gerindo servios pblicos. A proposta do MARE conflita com o texto constitucional que at mesmo no caso das empresas pblicas e das sociedades de economia mista submetidas ao regime jurdico do setor privado, cf. art. 173, 1., CF, as sujeita a observar os princpios constitucionais orientadores da Administrao Pblica (art. 37, CF), como concurso pblico, licitaes, no acumulao de cargos, etc. Frize-se: mesmo as entidades que operam segundo as leis do setor privado esto sujeitas a observar mandamentos prprios da administrao pblica, pois, nessas hipteses, a mesma Constituio derrogou preceitos do direito privado. Como, ento, as OS podero ficar de fora dos limites constitucionais demarcadores da organizao e do funcionamento das entidades da administrao indireta? Art. 5. ... XVIII A criao de associaes e, na forma da lei, a de cooperativas independem de autorizao, sendo vedada interferncia estatal em seu funcionamento; ... Art. 37 A administrao pblica direta, indireta ou fundacional, de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios obedecer aos princpios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e, tambm, ao seguinte: ...

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Art. 41 ... 3. Extinto o cargo ou declarada sua desnecessidade, o servidor estvel ficar em disponibilidade remunerada, at seu adequado aproveitamento em outro cargo. ... Art. 49 da competncia exclusiva do Congresso Nacional: ... X fiscalizar e controlar, diretamente, ou por qualquer de suas Casas, os atos do Poder Executivo, includos os da administrao indireta: ... Art. 70 A fiscalizao contbil, financeira, oramentria, operacional e patrimonial da Unio e das entidades da administrao direta e indireta, quanto legalidade, legitimidade, economicidade, aplicao das subvenes e renncia de receitas, ser exercido pelo Congresso Nacional, mediante controle externo, e pelo sistema de controle interno de cada Poder. ... Art. 165 Leis de iniciativa do Poder Executivo estabelecero: ... 5. A lei oramentria anual compreender: I o oramento fiscal referente aos Poderes da Unio, seus fundos, rgos e entidades da administrao direta e indireta, inclusive fundaes institudas e mantidas pelo Poder Pblico; ... Art. 169 A despesa com pessoal ativo e inativo da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios no poder exceder os limites estabelecidos em lei complementar. Pargrafo nico. A concesso de qualquer vantagem ou aumento de remunerao, a criao de cargos ou alterao de estrutura de carreiras, bem como a admisso de pessoal, a qualquer ttulo, pelos rgos e entidades da administrao direta e indireta, inclusive fundaes institudas e mantidas pelo Poder Pblico, s podero ser feitas: I se houver prvia dotao oramentria suficiente para atender s projees de despesa de pessoal e aos acrscimos dela decorrentes;

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II se houver autorizao especfica na lei de diretrizes oramentrias, ressalvadas as empresas pblicas e as sociedades de economia mista. Cotejando-se esses preceitos da Carta Magna com dispositivos do projeto de lei de criao das Organizaes Sociais, verifica-se, de imediato, que, pelo art. 5., inciso XVIII, vedada a interferncia estatal no funcionamento de associaes e cooperativas e o art. 3. do projeto de lei prev um Conselho de Administrao ou Conselho Curador com 30% de representantes do Poder Pblico, como membros natos. De outra parte, no tocante transferncia de recursos pblicos para as OS e os mecanismos de fiscalizao financeira, oramentria e operacional que o Poder Pblico exercer sobre as OS (artigos 10 a 15 do projeto de lei), as OS esto mais prximas de caracterizarem-se como entidades da Administrao Indireta do que como genuna pessoa jurdica de direito privado, abrigada no art. 170 e seguintes da Constituio. Pode-se adivinhar, tambm, o conflito que se instaurar entre a OS fundacional e o Ministrio Pblico fiscal das fundaes, quando a OS fundacional alegar que s est sujeita fiscalizao do Ministro de Estado supervisor, auxiliado pela auditoria externa do Tribunal de Contas (art. 11 do PL). Ento h de se perguntar: se a lei de criao das OS j nasceria passvel de argio de inconstitucionalidade e, em conseqncia, seriam invlidos os contratos de gesto celebrados entre a Unio e a OS, ensejando demorados e complexos litgios na Justia, por que no buscar, como se lembrou atrs, outras formas de flexibilizar e agilizar os rgos e entidades pblicas hoje existentes, abandonando-se a idia de criao das OS?

4. A OBSERVNCIA DE PRECEITOS CONSTITUCIONAIS PELAS CONHECIDAS FUNDAES DE APOIO (ENTIDADES PRIVADAS) oportuno fazer referncia Lei n. 8.958, de 20/12/94, que disciplinou as relaes entre as instituies federais de ensino superior e de pesquisa cientfica e tecnolgica e as fundaes de apoio, visando, com essa medida, a compatibilizar a atuao das fundaes de apoio, benfica as IFES, com a observncia, pelas prprias IFES e pelas fundaes de apoio, de normas indisponveis reguladoras da administrao pblica.

Por exemplo:
a) a Lei n. 8.958/94 mantm a fiscalizao dessas fundaes privadas pelo Ministrio Pblico;

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b) na aplicao de recursos pblicos as fundaes de apoio esto obrigadas a observar o Estatuto de Licitaes e Contratos; e c) as fundaes de apoio devem submeter-se ao controle finalstico e de gesto exercido pelo Poder Pblico. Alm disso, a lei vedou s IFES o pagamento de dbitos contrados pelas fundaes de apoio, bem como a responsabilidade em relao ao pessoal contratado pelas fundaes. Finalmente a mesma lei previu o ressarcimento as IFES, pelas respectivas fundaes de apoio, da utilizao de bens e servios das IFES. Ora, se algumas entidades privadas (fundaes de apoio), que vinham atuando em favor da eficincia, agilidade e flexibilidade, foram obrigadas a se enquadrar no contexto legal regulador da Administrao Pblica, respeitando, assim, mandamentos constitucionais, nenhuma outra iniciativa do estilo das fundaes de apoio (como as OS) poder juridicamente prosperar.

5. DA FLEXIBILIDADE OPERACIONAL DAS AUTARQUIAS E FUNDAES PBLICAS Recentemente, a Medida Provisria n. 1.549-29, de 16/4/97, que tratou da organizao da Presidncia da Repblica e dos Ministrios disps, no seu artigo 48, que o Poder Executivo poder qualificar como Agncia Executiva autarquia ou a fundao que tenha cumprido os seguintes requisitos: I ter um plano estratgico de reestruturao e de desenvolvimento institucional em andamento; II ter celebrado Contrato de Gesto com o respectivo Ministrio supervisor. 1. A qualificao como Agncia Executiva ser feita em ato do Presidente da Repblica. 2. O Poder Executivo editar medidas de organizao administrativa especficas para as Agncias Executivas, visando a assegurar a sua autonomia de gesto, bem como a disponibilidade de recursos oramentrios e financeiros para o cumprimento dos objetivos e metas definidos nos Contratos de Gesto. Como lembramos anteriormente, o governo teve e tem oportunidade de aprimorar as estruturas administrativas vigentes, flexibilizando e agilizando a mquina burocrtica, como pretendeu demonstrar com a idia da

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qualificao como Agncia Executiva de autarquias e fundaes pblicas, a fim de assegurar-lhes, de um lado, autonomia de gesto e recursos oramentrios e financeiros suficientes, e, de outro lado, exigir-lhes resultados. S que o governo no precisa qualificar as autarquias e fundaes pblicas como agncias executivas para atingir aqueles fins mediante contrato de gesto. Basta que exija das autarquias e fundaes a sua reestruturao adequada e o seu funcionamento qualitativo, pois, de sua natureza, as autarquias e fundaes devem ter autonomia de gesto, recursos suficientes e produzir resultados satisfatrios. Assim, o art. 48 da MP n. 1.549-29/97 deveria ser reformulado, no mnimo para considerar todas as autarquias e fundaes pblicas como entidades aptas a realizar os seus objetivos institucionais, assegurando-se a elas as prerrogativas que lhes so imanentes e esto sendo restringidas. Do contrrio, o governo est subvertendo a ordem natural das coisas, pois o ministrio supervisor de uma autarquia ou fundao j tem poderes (deveres), legalmente garantidos, para exigir que essas entidades cumpram o seu papel, independentemente de contrato de gesto! Alis, falar em contrato de gesto entre a Administrao Direta e entidades da Administrao Indireta um contra-senso, pois desnatura o instrumento jurdico denominado contrato e cria mais problemas que solues. Ainda nessa passagem cabe observar, como consta de documento do ano passado, de autoria de Guido Ivan de Carvalho, que NO PRECISO DESMONTAR O APARELHO ESTATAL EXISTENTE, NEM TUMULTUAR O ARCABOUO LEGAL DO PAS, PARA FAZER UM HOSPITAL, UMA UNIVERSIDADE, UM CENTRO DE TECNOLOGIA OU UM MUSEU FUNCIONAREM A CONTENTO, OU SEJA, EM BENEFCIO DA COLETIVIDADE E COM EMPREGO ADEQUADO DE RECURSOS. Conforme exps ao Grupo e consta do referido documento afirmou Guido Ivan que em vez de privatizaes, terceirizaes ou da publicao do pblico que virou privado, bastam algumas medidas, como: 1) extrair da legislao vigente o seu potencial de solues variadas, seguras e efetivas, mantendo no mbito estatal o que a deve permanecer, e s privatizando o que a Constituio admite como privatizvel;

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2) aplicar rea social as disposies constitucionais que no se destinam apenas rea econmica, como a participao de autarquia e fundao pblica em empresa privada; 3) flexibilizar a gesto e o funcionamento das autarquias e fundaes pblicas (como de sua natureza jurdica), entidades essas que esto cada vez mais amarradas e oneradas por oramentos insuficientes, estruturas uniformes e controles descabidos e ineficazes, incluindo recentes medidas burocratizantes impostas pelo prprio MARE. Portanto, sem alterar a Constituio nem editar qualquer lei de reforma administrativa, mas apenas usando o arsenal jurdico vigente, podem ser adotadas algumas alternativas instrumentais na rea do SUS (alm de outras possveis, tanto pela Unio como pelos Estados e Municpios Agenda IDISA, INSTITUTO DE DIREITO SANITRIO APLICADO, 1995) cabendo lembrar, aqui, que a descentralizao dos servios e aes de sade fortaleceu, institucionalmente, os Municpios na execuo de servios e, depois, os Estados. a) Criao por lei, estadual ou municipal, de estabelecimento hospitalar autrquico, uma autarquia de regime especial com a finalidade exclusiva de prestar servios de assistncia sade, de acordo com os princpios, as normas e os objetivos do SUS. b) A autorizao, por lei, para a criao de subsidirias de autarquias, fundaes pblicas e empresas pblicas, como previsto na Constituio Federal, medida que resolveria a situao de rgos e extenses de secretarias de sade e universidades, como hemocentros, institutos de pesquisa, produtoras de insumos biolgicos, hospitais universitrios, etc. c) Estabelecimento, por decreto, resoluo ou portaria, de parceria do poder pblico com instituies privadas filantrpicas ou sem fins lucrativos da rea da Sade, para a execuo de determinados servios em benefcio da populao; d) Instituio de regimes especiais de trabalho em rgos pblicos. As alternativas acima, concretizadas isolada ou conjuntamente, e na extenso de cada realidade estadual ou municipal, com as peculiaridades poltico-administrativas e loco-regionais, oferecem as mesmas vantagens operacionais desejadas pelo MARE na rea social garantindo a agilizao e flexibilizao dos servios, com resultados qualitativos para a populao, sem os problemas anteriormente apontados. Registre-se, de passagem, que no constituem obstculos boa gesto dos servios pblicos o regime jurdico nico (a CLT no um

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regime jurdico nico para o setor privado?...) nem o estatuto das licitaes e contratos, ainda que esses conjuntos de regras jurdicas reclamem aperfeioamentos. O gestor competente sabe administrar, finalisticamente, dentro da lei e o reconhecimento social de sua atuao acabar por credenci-lo a exigir do governo constantes melhorias no Servio Pblico.

6. CONCLUSO Diante do que ficou acima exposto considera-se que: 1) necessria maior flexibilidade na gesto das unidades de sade; 2) j existem alternativas legais, tais como autarquias, fundaes e empresas pblicas capazes de permitir essa maior flexibilizao sem necessidade da criao de um novo ente jurdico; 3) h vrios aspectos na proposta das OS que so conflitantes com as disposies constitucionais; 4) o processo de qualificao das OS discricionrio, cabendo exclusivamente ao Ministro da Sade, no mbito da Unio, a indicao dos grupos que viro a constituir as referidas organizaes; 5) a proposta das OS no explicita as formas de relao entre os diferentes segmentos da clientela (SUS, convnio, seguros, etc.) podendo colocar em risco os princpios de universalidade, integralidade e eqidade; 6) a proposta das OS no leva em conta a organizao do SUS principalmente no que respeita s instncias de controle social e direo nica do sistema, visto que no prev mecanismos de subordinao aos gestores municipais ou estaduais por parte dessas organizaes; 7) no h garantias que protejam o Estado face criao da expectativa de direito para os credores dessas organizaes em caso de descredenciamento ou insolvncia; 8) a transferncia de patrimnio pblico estatal para essas organizaes, sem garantias de ressarcimento em caso de descumprimento de clusulas contratuais, inpcia, malversao, etc., constitui grave precedente; 9) h aspectos principalmente os relativos gesto de RH, na proposta das OS, que no atendem s necessidades identificadas pelos gestores, criando situaes de difcil administrao, tais como a possibilidade de ter na mesma unidade funcionrios submetidos a diferentes regimes e com diferentes remuneraes.

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Finalizando, consideram-se que o Poder Executivo (especificamente o MARE) poderia, num esquema mais aberto e receptivo, pelo menos no tocante rea da Sade, onde o SUS j significa uma reforma do aparelho do Estado, discutir alternativas de aperfeioamento de estruturas, gerenciamento e financiamento de rgos e entidades pblicas da rea da Sade.

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RESOLUO DO CNS N. 207, DE 5 DE DEZEMBRO DE 1996

O Plenrio do Conselho Nacional de Sade em sua 61. Reunio Ordinria, realizada nos dias 4 e 5 de dezembro de 1996, no uso de suas competncias regimentais e atribuies conferidas pela Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e pela Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, considerando que: o Conselho Nacional de Sade o rgo mximo deliberativo da Poltica de Sade no Pas, conforme prev a Lei n. 8.142/90; as responsabilidades desse Conselho com o Sistema nico de Sade (Lei n. 8.080/90), em processo de implantao e a exigir maior deciso poltica no que tange descentralizao e ao seu financiamento; os Conselheiros tomaram conhecimento da proposta de Reforma Administrativa, inclusive em sua aplicao no setor sade, embora que de forma indireta e incompleta; reconhecendo a necessidade de aprimoramento do processo de descentralizao do Sistema de Sade e em particular a necessidade de alcanar maior eficincia das unidades assistenciais a servio de eficcia social do Sistema; e reconhecendo as profundas implicaes das (medidas) propostas e o risco de repercusses desorganizativas no setor Sade (natureza pblica dos servios, articulao de nveis hierrquicos, asseguramento da integralidade, garantia de acesso equnime e universal da populao, etc.).

RESOLVE: 1. Solicitar ao Governo Federal que no adote nenhuma proposta de mudana sem o prvio debate nesse Conselho e na sociedade e suspenda a aplicao da proposta de reforma na sade para que o Conselho Nacional de Sade, no uso de suas atribuies legais e no prazo de 180 (cento e oitenta) dias se pronuncie a respeito. 2. Pedir ao Ministro da Sade e ao Ministro da Administrao Federal e Reforma do Estado que dem todo o apoio necessrio ao trabalho da comisso especial estabelecida pelo Conselho Nacional de Sade para a matria.

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CARLOS CSAR S. DE ALBUQUERQUE Presidente do Conselho Nacional de Sade

Homologo a Resoluo CNS n. 207, de 5 de dezembro de 1996, nos termos do Decreto de Delegao de Competncia de 12 de novembro de 1991. CARLOS CSAR S. DE ALBUQUERQUE Ministro de Estado da Sade

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REFORMA DO ESTADO E REPERCUSSES PARA O SUS

(Deliberao aprovada por unanimidade na reunio plenria do CNS, de 10 de novembro de 1999)
1. APRESENTAO No final de 1998, o Conselho Nacional de Sade, conforme previsto na Resoluo 223, de 7 de maio de 1997, determinou a reativao dos trabalhos do grupo que analisou as propostas de reforma do Estado e suas relaes com o Sistema nico de Sade, com o objetivo de atualizar o posicionamento do plenrio frente s propostas do governo federal e de algumas unidades federadas de criao das organizaes sociais. Entretanto, no incio dos seus trabalhos o grupo decidiu, alm de atender a este objetivo, adotar uma opo mais abrangente qual seja a de analisar tambm outras modalidades organizacionais aplicveis ao Sistema nico de Sade (SUS), bem como as alteraes constitucionais e legais decorrentes da nova legislao referente Reforma do Estado. O foco das discusses no mbito do GT alcanou ainda o conjunto de experincias, visando flexibilizao, que vm sendo adotadas em diferentes instituies de sade.

1.1. Composio do Grupo de Trabalho Coordenador: Srgio Francisco Piola Relator: Rita Barradas Barata Componentes: Carlos Martins Neide Regina Cousin Barriguelli Mozart de Abreu de Lima Fernando Passos Cupertino de Barros Temstocles Marcelus Neto Ruy Nedel (Assistente tcnico do CNS)

1.2. Dinmica dos Trabalhos Definidos os objetivos e a pauta de trabalhos, o grupo passou a avaliar, no decorrer de seis reunies, algumas experincias de gesto que haviam sido objeto de anlise, por encomenda, no convnio CNS/ABRAS-

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CO, bem como as alteraes constitucionais decorrentes da emenda referente administrao pblica (reforma administrativa), a Lei Federal n. 9.637, que dispe sobre a qualificao de entidades como organizaes sociais e a Lei Complementar n. 846 do Estado de So Paulo, que dispe sobre o mesmo assunto. Alm da discusso e anlise dos documentos referidos, o grupo reuniu-se com a Professora Maria Sylvia Zanella Di Pietro, da Faculdade de Direito da USP e com a Dr. Lenir Santos da UNICAMP, procurando aclarar as implicaes legais. De posse desses contedos o grupo elaborou o presente relatrio para a apreciao do plenrio.

2. RELATRIO 2.1. Introduo O objetivo primordial de qualquer reforma da administrao pblica deve ser coloc-la a servio dos cidados, da forma mais eficiente e eficaz. Na rea da Sade, a criao do SUS j representou uma profunda reforma dos princpios gerais de organizao do sistema. Contudo, necessrio aprofundar o seu processo de implementao, inclusive rompendo antigas amarras para que, de fato, construa-se nos estabelecimentos prestadores de servios de sade, uma nova lgica de modelo de gesto e assistencial que atenda aos interesses da populao. Esta nova lgica no pode perder-se na discusso exclusiva das formas de se constituir juridicamente uma entidade. Ademais, necessrio avanar para alm dos debates econmicos que, em geral, propem alternativas que visam, quase sempre, a buscar mecanismos de reduo de custos por intermdio da desonerao de encargos sociais e da desregulamentao do trabalho. De qualquer forma, considerando-se, por exemplo, a questo da gerncia de unidades de sade, sobretudo as de maior porte, h necessidade de maior flexibilidade, porm resguardando-se os preceitos constitucionais e legais na defesa do patrimnio pblico, os interesses dos cidados e obedecendo-se aos princpios e diretrizes do SUS (CNS Resoluo n. 223, de 7de maio de 1997). Partindo desse pressuposto, este relatrio analisa a questo em quatro tpicos: dificuldades na gerncia de unidades de sade; caminhos de superao dessas dificuldades, apontados pela legislao;

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formas jurdicas alternativas; concluses e recomendaes.

2.2. Dificuldades na Gerncia de Unidades de Sade O grupo identifica dois conjuntos principais de problemas a serem considerados na gesto do Sistema nico de Sade: (i) problemas, na dimenso macro do sistema, isto , que dizem respeito consolidao da proposta do SUS como um todo, destacando-se a inexistncia de financiamento estvel e regular, compartilhado pelas trs esferas de governo e as dificuldades do processo de descentralizao, diante da falta de explicitao de um compromisso mais claro acerca das competncias dos diferentes nveis de governo; e, (ii) problemas na dimenso micro, isto , que dizem respeito gerncia de unidades de sade. Considerando-se, especificamente, a questo da gerncia de unidades de sade, necessrio que se estabelea alguns critrios para a anlise das propostas de reforma administrativa: a) o regime jurdico pblico ou privado, lucrativo ou filantrpico, uma vez que as relaes entre o Estado e esses entes se far de maneira diferenciada de acordo com a natureza jurdica; b) a complexidade tecnolgica das unidades consideradas, visto que os problemas gerenciais sero diferentes segundo o porte da unidade considerada; c) a insero dessas unidades no Sistema nico de Sade, isto , o grau de integrao ao sistema considerando-se aspectos, tais como a necessidade; a compatibilidade dos servios prestados com a situao epidemiolgica da populao; a capacidade de gesto da respectiva esfera de governo, entre outros; d) a misso institucional das unidades, principalmente, quanto ao atendimento universal e igualitrio aos usurios, naquilo que for o seu objeto de ao, responsabilizando-se pelos resultados (produto) obtidos em termos de qualidade dos servios oferecidos; e) o controle social sobre a gesto e os servios prestados pelas unidades de sade. Entende-se por controle social a instituio de Conselhos ou Comisses com participao de usurios (Comisses Locais de Sade), constitudos dentro dos critrios e objetivos definidos nas Leis Orgnicas e pelas Conferncias Nacionais de Sade, que no podem ser

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confundidos com os tradicionais Conselhos Fiscais das entidades prestadoras de servios. Com relao aos problemas de gerncia de unidades de sade, objeto desse relatrio, a anlise focalizou: a gesto de recursos humanos, tendo em vista as limitaes impostas pelo regime do funcionalismo e pela Lei Camata1 , que estabelece o teto de despesas com pessoal; as possveis limitaes para a capacidade gerencial impostas pelas leis que regulamentam a compra de bens e servios (de licitaes); os dispositivos legais que regulamentam as formas jurdicas das instituies de sade; instrumentos que possibilitem estabelecer compromissos de gesto e, portanto, que permitam a substituio do mero controle formal pela avaliao de resultados. 2.3. Mudanas na Legislao e Repercusses em Relao aos Pontos Anteriormente Mencionados 2.3.1. Gesto de Recursos Humanos Com relao gesto de recursos humanos a reforma administrativa, entre outros preceitos, estabelece que: para atividades exclusivas do Estado o provimento de cargos ou empregos pblicos feito por concurso pblico de acordo com as normas previstas em lei e com a natureza e a complexidade do cargo ou emprego; para ocupantes de empregos regidos pela CLT o processo seletivo ser obrigatrio, instituindo-se a figura do emprego pblico; a remunerao dos servidores de qualquer um dos poderes federais dever ser aprovada em lei respeitados os dispositivos da Lei Camata; permitida a criao de gratificaes por desempenho. Observa-se assim que a reforma administrativa manteve as restries anteriormente existentes no que diz respeito remunerao e formas de seleo e ingresso de servidores, alm de formalizar uma srie de iniciativas que j estavam em curso, tais como a contratao em regime regido pela CLT e a fixao de gratificaes de desempenho. A permisso para a contratao em regime regido pela CLT significa o fim do conceito de estabilidade da funo pblica e busca aliviar o nus com as aposentadorias prprias do regime dos servidores pblicos.
1 Lei que define o teto de gastos com pessoal, atualmente fixado em 50% do oramento estadual.

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2.3.2. Lei de Licitaes A adoo do contrato de gesto entre entes pblicos da administrao direta e indireta, permitir a adoo de normas diferenciadas para licitao estabelecidas no prprio contrato, a exemplo do que foi estipulado na lei de criao das agncias executivas. Tambm para as empresas pblicas a nova legislao prev a adoo de legislao especfica, que se espera mais gil. 2.3.3. Contrato de Gesto O dispositivo constitucional, pargrafo 8. do artigo 32, (Emenda 19), depois de regulamentado por lei possibilitar o estabelecimento de contratos de gesto com rgos da administrao direta, autrquica e fundacional de modo a proporcionar-lhes maior autonomia gerencial, oramentria e financeira. O principal objetivo do contrato de gesto desviar o foco do controle, anteriormente centrado exclusivamente nas atividades meio, em direo a produtos e resultados. O contrato de gesto um instrumento (contratual/convenial) que assegura o repasse de recursos financeiros (inclusive para investimentos) s unidades prestadoras de servios de sade do SUS, por dotao oramentria ou valores pr-definidos, de forma automtica, atravs do estabelecimento de metas e resultados a serem atingidos. Os valores pelos servios prestados no so repassados atravs da quantidade de procedimentos realizados. Esse dispositivo constitucional possibilitar o estabelecimento de acordos formais com rgos da administrao direta, autrquica e fundacional de modo a proporcionar-lhes maior autonomia (gerencial, oramentria e financeira) e com isso, ampliar sua eficincia no alcance de seus objetivos finalsticos. A autonomia, devidamente regulada, poder (i) liberar os rgos sob contrato de gesto de alguns controles oramentrios e financeiros; (ii) adotar normas diferenciadas para a compra de bens e servios (licitaes); (iii) permitir a criao de gratificaes por desempenho; (iv) desviar o foco do controle das atividades-meio para os resultados; (v) agilizar os procedimentos de recrutamento e contratao de pessoal utilizando o concurso pblico para os cargos relacionados com as atividades exclusivas de Estado e o processo seletivo para os casos de ocupantes de empregos regidos pela CLT. No caso das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico e das Organizaes Sociais, entes quase pblicos e, por definio, autnomos, o objetivo do contrato de gesto seria o de instrumentalizar o Po-

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der Pblico para o exerccio do controle sobre essas entidades as quais, embora de direito privado, recebem recursos pblicos, sujeitando-se por conseguinte, a submeterem-se aos princpios constitucionais da administrao pblica, quais sejam moralidade, publicidade, impessoalidade. 2.3.4. A Terceirizao de Servios Na interpretao de alguns juristas a instituio pblica no pode terceirizar funes para as quais disponha de cargo especfico para desempenh-la. possvel, no entanto, terceirizar inclusive servios finalsticos, desde que prestados fora das dependncias do rgo pblico. Formas variadas de terceirizao tm sido utilizadas na criao de quadros paralelos para a execuo de determinados programas, como o PSF, o PACS e o de controle do vetor da dengue, por exemplo. Progressivamente, quem gera recursos pblicos e quem presta os servios pblicos so entidades distintas, havendo uma multiplicidade de formas de terceirizao atravs de empresas privadas, cooperativas gerenciais ou de profissionais, contratao temporria, comissionamentos e vnculos informais. O relatrio final do seminrio Polticas de Recursos Humanos para a Sade: questes na rea da gesto e regulao do trabalho realizado pela coordenao de desenvolvimento de RH para o SUS do MS, OPAS e CONASEMS analisa essas vrias modalidades chamando a ateno para a precarizao das condies de trabalho que a maioria delas implica.

2.4. Formas Jurdicas Alternativas Foram discutidas algumas das formas jurdicas contempladas na legislao, considerando-se sua adequao ou no ao SUS. a) Organizaes Sociais A proposta de criao de Organizaes Sociais tem como objetivo central a reduo das despesas com pessoal no setor pblico, de forma a buscar o enquadramento aos parmetros da Lei Camata e, conseqentemente, contribuir para o ajuste fiscal (o que discutvel, pois na verdade apenas modifica o cdigo de despesas para pagamento de pessoal). Na verso federal, adotada por alguns Estados, tambm buscam a obteno de fontes alternativas de receita, decorrentes sobretudo, da venda de servios para operadoras de planos e seguros de sade a pacientes privados. A proposta no responde de maneira adequada s questes do controle social, gera questionamentos quanto ao poder discricionrio das autoridades que detm a competncia para a qualificao dos proponentes e levanta dvidas quanto a possveis desigualdades de acesso que possa gerar.

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Na verso paulista, as organizaes sociais so destinadas a atender exclusivamente ao SUS e para a habilitao exigida experincia prvia de atuao na rea. Contudo, s se aplicam a estabelecimentos de sade novos, isto , que ainda no tenham entrado em funcionamento, restringindo assim, sua possibilidade de aplicao grande maioria da rede de servios. H ainda a figura das sociedades civis de interesse pblico, de que trata Emenda 19 e a Lei Federal n. 9.790/99, que poderia ser analisada a fim de estabelecer sua aplicabilidade aos problemas de gesto do SUS. b) Empresa Pblica A empresa pblica poderia trazer vantagens, como a flexibilizao das normas de licitao; a livre fixao da remunerao de pessoal, respeitada a exigncia de prova de seleo e as regras da poltica salarial do governo. Entretanto, considerou-se que as experincias existentes no Pas limitam-se a situaes de complexos hospitalares de referncia, ignorando-se os motivos que levam ao aumento do custo operacional (se decorrente do modelo em si ou da complexidade de suas atividades). Alm disso, os controles gradativamente impostos pelo governo a essas empresas, aparentemente as tornaram menos flexveis do que as organizaes sociais ou as sociedades civis de interesse pblico. Pela nova legislao o Estado poder fazer contratos com unidades pblicas, constitudas como Empresas Pblicas, aumentando sua flexibilidade de gesto. c) Agncias Executivas As agncias executivas tambm apresentam uma srie de prerrogativas que lhes conferem maior autonomia e flexibilidade de gesto. Entretanto, so figuras jurdicas regulamentadas apenas no plano federal no podendo ser aplicadas aos servios do SUS que, em sua maioria, esto na esfera municipal ou estadual. Ademais, no desenho atual, se destinam ao desenvolvimento de aes e servios de competncia exclusiva do Estado. No o caso da prestao de assistncia sade e, por conseguinte, de hospitais e unidades de sade em geral. Mas , tipicamente, o caso da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, j criada, de outra agncia (j cogitada) para regular o setor de planos e seguros de sade. d) Fundaes de Apoio As fundaes de apoio, mecanismo utilizado principalmente pelos centros de excelncia para flexibilizar a gerncia administrativa e financeira e possibilitar o aumento de suas receitas, comeam a ter sua legalidade contestada pelo Ministrio Pblico do Estado de So Paulo sob a alegao de propiciar a criao de mecanismos de desigualdade no acesso aos servios.

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3. CONCLUSES E RECOMENDAES 3.1. Concluses Na verdade, a alternativa mais segura para a gesto das unidades de Sade Pblica deve ser a gesto pblica, por administrao direta, indireta e fundacional (a partir dos instrumentos de gesto definidos na legislao do SUS), com efetivo controle social e financiamento assegurado pelo Sistema nico de Sade (das trs esferas de governo), com coordenao do respectivo gestor, especialmente do gestor municipal. As unidades de sade privadas, incluindo as filantrpicas, prestadoras de servios de sade ao SUS, devero ter relaes formais com o Sistema de Sade, atravs dos instrumentos legalmente constitudos (contratos, convnios ou outro termo de parceria), baseados nos princpios do Direito Pblico, cuja regulao deve ser assegurada pelos gestores do Sistema de Sade, em processos de negociao e com aprovao dos respectivos Conselhos de Sade. Por outro lado, quaisquer que sejam as modalidades jurdicas, organizacionais ou os instrumentos administrativos que possam ser adotados para conferir maior autonomia s unidades pblicas de sade, visando a torn-las mais eficientes, tm como principal risco a institucionalizao das desigualdades no acesso em virtude da possibilidade de discriminaes no atendimento. A melhor combinao possvel entre o mximo de eficincia e o mnimo de desigualdade poderia ser alcanada a partir das seguintes diretrizes: profissionalizao da gesto, recrutando executivos qualificados, remunerados segundo valores de mercado, trabalhando em regime de tempo integral e dedicao exclusiva; separao entre gesto administrativa e gesto tcnica traando clara linha divisria entre ambas, assegurando-lhes o mesmo status funcional; garantia de maior autonomia s unidades prestadoras, sobretudo quelas de maior porte, desde que sujeitas a efetivo controle social (cdigo de defesa dos usurios de servios pblicos); adoo do contrato de gesto como instrumento para o repasse de recursos aos entes pblicos da administrao direta, autrquica e fundacional, visando a conferir maior autonomia gerncia de servios e garantia do compromisso com o cumprimento de metas previamente acordadas;

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adoo de poltica de recursos humanos que valorize adequadamente a atuao dos funcionrios e que fornea ao gerente instrumentos reais de administrao de pessoal. Com relao s Organizaes Sociais, o grupo mantm as restries colocadas em posicionamento anterior do Conselho Nacional de Sade e sugere um maior acompanhamento da experincia de So Paulo que apresenta algumas modificaes positivas em relao proposta federal.

3.2. Recomendaes Sugerir aos gestores do SUS a elaborao de estudos relacionados aplicabilidade das formas jurdicas empresa pblica e sociedades civis de interesse pblico, para a rea da Sade, entre outras opes contempladas nas alteraes constitucionais introduzidas pela Emenda 19. Incentivar a elaborao de anteprojetos para legislao infraconstitucional e/ou emendas constitucionais naqueles pontos em que h possibilidade de conferir flexibilidade gerencial, participao social e maior controle de resultados na administrao de servios do SUS (contrato de gesto, cdigo de defesa dos usurios de servios pblicos, e outros). Apoiar o trabalho da CIRH/CNS de elaborao de uma NOB de recursos humanos para o SUS.

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HOSPITAIS UNIVERSITRIOS
E DE ENSINO

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INSERO (DO COMPONENTE ASSISTENCIAL) DOS HOSPITAIS UNIVERSITRIOS E DE ENSINO NO SISTEMA NICO DE SADE ABRIL DE 1999
(Relatrio aprovado por unanimidade na reunio plenria do CNS, de 7 e 8 de abril de 1999)
1. INTRODUO A crise dos Hospitais Universitrios e de Ensino, atualmente, deve ser analisada e entendida como decorrente da crise institucional por que passa o aparelho formador na rea da Sade; da crise de financiamento e da estrutura de gastos do Sistema de Sade e de conduo das polticas pblicas. No entanto, possvel estabelecer novas bases de pareceria dos Hospitais com os Gestores do Sistema nico de Sade (Municipais, Estaduais e Federal) para construo dos instrumentos necessrios tanto para a efetivao da hierarquizao e regionalizao dos servios, como para novas diretrizes curriculares, contribuindo, assim, na superao de alguns fatores determinantes da crise. A lgica organizacional e a cultura institucional da insero apenas parcial no Sistema nico de Sade, foraram os Hospitais Universitrios e de Ensino a adaptarem-se ao atendimento da demanda espontnea, necessidade de faturamento na tabela do SUS, com as conseqentes distores no atendimento, com prestao de servios primrios e secundrios, desperdcios e pouca resolutividade do sistema, levando a um descompasso entre demanda, oferta, modelo assistencial, currculo e pesquisa. Os Hospitais Universitrios e de Ensino, as Instituies de Ensino Superior e Gestores do SUS devem buscar a insero mais orgnica e efetiva no sistema, criando condies reais de exercer sua misso e retribuir com a qualidade tcnica que possui na assistncia, no ensino, na pesquisa, na educao continuada, na avaliao de incorporao de novas tecnologias, atravs da pactuao, tornando-se mais abertos (os hospitais) influncia externa na definio do perfil profissional para o mercado e em especial para o SUS e na integrao efetiva, sendo, de fato, referncia terciria regional para o Sistema de Sade.

2. REFERENCIAIS 2.1. Insero dos HUE no Sistema nico de Sade

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A pactuao com os gestores pblicos permite melhorar o rendimento, o impacto e resultados dos servios de sade: os espaos de pactuao, nas Comisses Bi e Tripartite e Conselhos de Sade, possibilitam estabelecer uma relao adequada entre demanda e oferta de servios, atravs de mecanismos reguladores que racionalizem tal relao. Entre eles, a central de regulao imprescindvel. Esse movimento exige que os HUE participem na elaborao das polticas local e regional de sade e disponibilizem para a central de agendamento as consultas de especialidade; servios de apoio diagnstico e teraputica e internaes, facilitando o acesso da rede bsica a esses servios. Portanto, a central de regulao instrumento de eqidade no sistema, sendo possvel aos Gestores e Prestadores (parceiros) implantar mecanismos que levam em conta a necessidade de sade da populao (prioridade de acesso) e no a necessidade prpria dos servios, sem prejuzo para o ensino.

2.2. Os HUE e as Novas Diretrizes Curriculares O processo de descentralizao da gesto em curso, o esgotamento do mercado (especializado) e as exigncias sociais impem novos desafios ao aparelho formador. Entre estes desafios est o estabelecimento de novas diretrizes curriculares, tendo como premissas: a) a interdisciplinaridade; b) centrado no aluno; c) busca de espaos de ensino e aprendizagem, na rede de ateno primria e secundria; d) incorporao efetiva de conhecimento, habilidades, atitudes e competncias, que tenham como referncia as reais necessidades da populao; e) conseqente processo de avaliao integrado, contnuo e eficaz, transformador num aspecto geral, como a CINAEM, bem como instrumentos especficos de cada Escola na rea da Sade. A Lei n. 9.394/96, de Diretrizes e Bases da Educao Lei Darcy Ribeiro extingue o dispositivo de currculo mnimo e o substitui por estratgias curriculares, flexibilizando as mudanas curriculares, facilitando, portanto, o alinhamento do processo educacional a outras estratgias de transformaes na sociedade. Assim, torna-se fundamental a aproximao do Sistema nico de Sade com o Sistema Formador, tanto quanto com o Sistema de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, visando otimiza-

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o dos recursos hoje dispersos em programas e atividades desalinhadas. Em outras palavras, MEC, MS e MCT devero implementar suas polticas relacionadas sade no desenvolvimento e consolidao do SUS.

2.3. Os HUE como Plos de Capacitao Os Hospitais devem se efetivar como plos de capacitao e educao continuada para os profissionais da rede primria e secundria, com enfoque interdisciplinar atravs de cursos, oficinas, seminrios e estgios organizados. Uma demanda o Programa Sade da Famlia, que necessita da constituio de plos, com certa celeridade.

2.4. Os HUE e a Construo de Novos Modelos Integrais da Ateno Sade A construo desses modelos exigncia da realidade de atendimento da clientela, e deve ocorrer a partir da elaborao de protocolos tcnicos em conjunto com os profissionais do sistema. Os protocolos tcnicos possibilitam que a qualidade tcnico-cientfica seja implantada no SUS, exigncia esta, inadivel, e no s os Ministrios da Educao e da Sade, mas tambm o Ministrio da Cincia e Tecnologia, dever fomentar pesquisas afins para viabilizar esse objetivo.

2.5. Os HUE e as Esferas de Gesto e Financiamento A insero gerencial dos HUE respectiva esfera de comando (municipal ou estadual) dever ser definida no mbito do pacto, tendo como referncia, os instrumentos hoje existentes, tal como a Lei n. 8.080/90 e a NOB 96, e lembrando sempre a necessidade de pleno respeito ao princpio Constitucional da autonomia universitria. fundamental reverter a lgica de financiamento subordinada ao pagamento por produo de servios ambulatoriais, de internao e de alto custo, que de maneira geral, alm de aportarem recursos insuficientes, induzem modelos tcnico-assistenciais nem sempre adequados realidade epidemiolgica e s necessidades de sade em mbito local e regional. possvel, desde que de forma pactuada, estabelecer contratos de gesto entre o HU e o gestor de sistema (municipal ou estadual) que determine responsabilidades e compromissos mtuos em relao misso, metas, indicadores, avaliao e controle (pela prpria instituio hospitalar

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e pelo sistema), que garantam respostas s demandas dos diferentes nveis do sistema de sade. Deve-se inclusive, estabelecer uma nova modalidade de financiamento que permita ao HU o cumprimento das metas pactuadas, bem como o planejamento no processo de execuo financeira da instituio (plano de custeio e investimento). Se a pactuao aqui preconizada visa insero mais eficaz e eficiente dos HUE no SUS, o que inclui combate incessante aos desperdcios e implementao dos gastos voltados para a qualidade e resultados, devese tambm incluir nos pactos, de modo indissolvel, a qualificao do ensino e pesquisa. Mas nada disso poder por si s garantir a construo do SUS e de polticas pblicas conseqentes, se o Pas continuar destinando parcos recursos pblicos Sade e Educao, com per capita anuais dez vezes menores em mdia, em relao aos pases desenvolvidos. Finalmente, as sugestes acima remetem para a democratizao da gesto dos HUE atravs de Conselhos Gestores, permitindo a participao dos usurios, alunos, profissionais de sade, docentes e gestores pblicos, em busca dos novos rumos para os servios, e de consolidao dos mesmos como centro de ateno sade de excelncia do SUS. Este Relatrio foi debatido e aprovado pela totalidade dos participantes da Oficina de Trabalho, a seguir relacionados. Agnaldo Luiz Lesca Zague SMS/Niteri; Atlio Mazzoleni SESU/ MEC; Amanceo Paulino de Carvalho HUCFF/UFRJ/ABRAHUE; Arthur Roquete de Macedo CNE; Carlos Alberto Eiras Garcia Reitor da UF de Pelotas e ANDIFES; Claudio Duarte da Fonseca MS/SAS/DSS; Edmundo Gallo CONASEMS; Enio Lustosa Cantarelli HU Oswaldo Cruz UE Pernambuco; Francisco Barbosa Neto HU Pedro Ernesto UERJ e ABRAHUE; Francisco L. Gonzaga HU Antonio Pedro UFF; Gilson Caleman HC/Marlia; Gilson Cantarino ODwyer CONASS; Janine Vieira Teixeira FASUBRA; Jorge Chacha Reitor da UF de MS e ANDIFES; Jos Ademar Baldim ABRAHUE; Jos Guido Corra de Araujo ABEM; Jos Roberto Ferraro Presidente da ABRAHUE; Luiz Andr ANMR; Luiz Cordoni Jr. CGDRH/SPS/MS; Marcelino Osmar Vieira UFSC e ANDIFES; Marcelo Coltro DENEM; Maria Natividade J. S. T. Santana ABEN; Mozart Junior T. Sales ANMR; Nversina Soares FASUBRA-SINDICAL; Paulo Carrara de Castro ABRASCO; Raimundo N. Martins Fonseca DENEM; Regina C. R. Stella ABEM; Ricardo Lagreca HU Onofre Lopes UF de RN e ABRAHUE; Rosa Sampaio Vila Nova CONASEMS; Samuel Silva da Silva ABEM; Srgio Luiz Magaro MEC/CNS; Vitor Rabelo ABRAHUE.

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INSERO (DO COMPONENTE ASSISTENCIAL) DOS HOSPITAIS UNIVERSITRIOS E DE ENSINO NO SISTEMA NICO DE SADE OUTUBRO DE 1999
(Utilizao estratgica dos recursos do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa de Sade (FIDEPS) e os de outras Fontes Relatrio aprovado por unanimidade na reunio plenria do CNS, de 5, 6 e 7 de outubro de 1999)
1. NOTA PRELIMINAR A concretizao dos propsitos do FIDEPS aqui resgatados e melhor direcionados, e nem a aplicao integral dos recursos captados em outras fontes segundo os princpios e diretrizes do SUS, no tero qualquer possibilidade de substituir o grave desfinanciamento pblico dos servios de sade. Essa questo encontra-se afeta esfera macroeconmica e macropoltica no Pas, permanecendo o grande desafio do reagendamento pela sociedade e governo, de um Projeto de Emenda Constitucional (PEC) visando ao financiamento estvel e suficiente para o setor. Os mecanismos para melhor orientao e controle da aplicao dos recursos do FIDEPS e os de Outras Fontes, objeto desta oficina, visam, especificamente, a contribuir para uma estrutura dos gastos do SUS regional, incluindo o HUE, menos desperdiadora e mais aderente aos princpios e diretrizes Constitucionais e da Lei Orgnica da Sade, alm do flego para continuar promovendo a imprescindvel aglutinao e parceirizao dos atores envolvidos, e a elevao da sua credibilidade e fora poltica no contexto do reagendamento da PEC, da construo do SUS e da viabilizao da misso dos HUE.

2. FIDEPS Deve ser aplicado em mecanismos efetivos de insero no SUS regional. Este incentivo no deve permanecer preso mera produo de servios e graus do ensino de ps-graduao no HUE, mas, sim, ao Ensino e Pesquisa nos Servios de complexidade primria e secundria extramurais, na rede de servios da regio, e complementarmente, nos servios de complexidade terciria do HUE. O Programa de Integrao Ensino-Servio (PIES) deve ser reforado e agilizado, com ampliao da sua composio para a ABRAHUE, ANDIFES, ABEM, ABEN, ANMR, DENEM e outros atores imprescindveis, alm da criao de instncia correspondente do PIES nacional em cada uma das cinco macrorregies do Pas.

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Mecanismos e Metas 1. Elaborao de Protocolos de Condutas Diagnsticas e Teraputicas, de forma integrada, com os profissionais das unidades ambulatoriais e hospitalares do SUS da regio de influncia direta (pblicas e privadas conveniadas/contratadas), com destaque s aes de Ateno Bsica Sade (Promoo, Proteo e Diagnstico Precoce) e de Mdia Complexidade (Ambulatrios de Especialidade, Laboratrios, Hospitais Gerais de Pequeno e Mdio Porte e Servios de Urgncia/Emergncia). 2. Da mesma forma, elaborao de instrumentos de Referncia e Contra-Referncia. 3. Aprimoramento tcnico integrado com profissionais das unidades ambulatoriais e hospitalares do SUS da regio, atravs de Reunies de Discusso Clnica de casos selecionados pelas equipes dessas unidades. 4. Participao dos HUE e Instituies de Ensino Superior (IES) nas instncias de Gesto Descentralizada do SUS: Comisso Intergestores Bipartite (CIB) em cada Estado, Comisso Intergestores Regional (CIR), no mbito da Diretoria Regional de Sade do Estado, e nos Conselhos de Sade do Estado, Capitais e Municpios-sede de HUE. 5. Reconhecimento da elaborao de Protocolos Tcnicos de Condutas, de instrumentos de Referncia e Contra-Referncia e do Aprimoramento Tcnico (Educao Continuada), ao nvel de mecanismos privilegiados de discusses, negociaes e pactuaes entre o HUE/IES e os Gestores Descentralizados e Profissionais da rede de servios da regio, centrados nas Secretarias Municipais de Sade. 6. Elevao progressiva da porcentagem de casos encaminhados, no atendimento ambulatorial, incluindo os servios auxiliares de diagnose e terapia e de internaes eletivas, visando a reduzir a demanda espontnea a nvel residual. As internaes de urgncia/emergncia devem ser realizadas, prioritariamente, atravs de central de vagas e agendamentos. Os prazos, etapas e metas sero definidos nos pactos do HUE e Gestores do SUS na sua regio de abrangncia direta, a partir da pactuao dos Protocolos de Condutas e dos Instrumentos de Referncia e Contra-Referncia. 7. Efetivao do disposto nos itens anteriores: somente vivel atravs do exerccio da pactuao de objetivos especficos e contrapartidas definidas, a comear com o Municpio-sede do HUE, e tendo como pano de fundo a implementao da Programao Pactuada Integrada (PPI), instrumento bsico e decisivo da construo regional do SUS. O atual repasse direto do Ministrio da Sade aos HUE, mesmo nos Municpios e Esta-

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dos habilitados na Gesto Plena do Sistema, no interferir na participao decisiva dos Municpios em todas as pactuaes referidas, apesar de permanecer controverso o pleno exerccio da sua capacidade regulatria na vigncia do repasse direto. 8. Elevao progressiva da porcentagem de atendimentos ambulatoriais e hospitalares de complexidade terciria do HUE, visando a zerar o atendimento de complexidade primria e reduzir o de complexidade secundria a nvel necessrio para a confirmao diagnstica dos casos de complexidade terciria e seu atendimento, caracterizando o HUE como Hospital de Referncia Regional. Os prazos, etapas e metas sero definidos nos pactos do HUE e Gestores do SUS na sua regio de abrangncia direta, de acordo com as seguintes variveis: capacidade instalada de complexidade terciria no HUE; capacidade do HUE de desenvolver e incorporar Cincia e Tecnologia de Sade, e de fixar especialistas de alto nvel; e capacidade instalada dos servios de complexidade primria e secundria nos ambulatrios e hospitais do SUS regional, e seu potencial de desenvolvimento rpido, se for o caso. 9. Insero do HUE no SUS regional como parte de processo maior, que abrange a insero do Ensino e Pesquisa, isto , das IES. Por isso as diretrizes bsicas da insero so, tambm, da competncia das IES, e no exclusivas do SUS. Alm do reordenamento dos recursos alocados no FIDEPS, sob superviso do PIES, caso necessrio, devero ser disponibilizados recursos novos, visando a incentivar as IES que cumprirem metas de atividades extramurais. 10. No mais breve prazo o repasse do FIDEPS dever ser na forma de Fundo a Fundo, cuja aplicao dever ser acompanhada e avaliada mediante o cumprimento de metas do HUE, definidas no seu plano anual de insero no SUS regional, por sua vez, discutido e aprovado no PIES e encaminhado aprovao na CIR e CIB. 11. Qualquer outra forma de repasse que venha substituir o pagamento por produo (Tabela SUS), dever absorver os objetivos do FIDEPS aqui delineados, e os respectivos recursos.

3. OUTRAS FONTES DE RECURSOS Incluem Recursos provenientes de ressarcimentos dos atendimentos de consumidores de planos e seguros privados, de Contratos de Operadoras Privadas de Planos e Seguros com HUE, conforto de hotelaria e

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outros. Independentemente da natureza da outra fonte esses recursos devem ser integralmente aplicados no HUE, subordinados aos princpios e diretrizes Constitucionais e da Lei Orgnica da Sade: universalidade e Eqidade. Tanto os consumidores de planos e seguros privados como os no consumidores, so usurios do SUS, com iguais direitos perante a Lei, a qualidade e resolutividade do atendimento no HUE, incluindo as esperas no agendamento ambulatorial e hospitalar, em outras palavras, no h respaldo legal nem tico para o estabelecimento de duas filas para o atendimento.

Mecanismos e Metas 1. Gastos bsicos e estratgicos em: 1.1. Manter o mais elevado nvel de qualidade e resolutividade assistencial, estreitamente apoiado por atividades de pesquisa de desenvolvimento e incorporao de tecnologias de ponta em sade, realizadas no prprio HUE/IES. 1.2. Elaborao e Operacionalizao de Planos de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS), moderno, multiprofissional e que contemple a fixao e aderncia de profissionais de alto padro, vis--vis o mercado no setor. O PCCS deve contemplar ainda, margem de adicionais especiais, objetivando a fixao e aderncia de especialistas e pesquisadores que atingiram situao de serem disputados em mercado sofisticado a nvel nacional e internacional. As pontuaes do PCCS para os objetivos de fixao e aderncia no precisam depender exclusivamente dos valores monetrios, se for considerado como comprovado valor de realizao profissional, o simples fato de integrar o quadro de um HUE de elevado prestgio na regio e no Estado. A conjugao dos dois nveis de valores deve assegurar a fixao e aderncia em tempo integral (com ou sem dedicao exclusiva), e 1.3. Plena ocupao da capacidade instalada do HUE, hoje ainda com significativas ociosidades (gerais ou por servios, ou por equipamentos ou por horas-especialista), em especial nos procedimentos de maior complexidade. 2. Oferta da mesma qualidade e resolutividade assistencial aos usurios do SUS, consumidores ou no de planos e seguros privados de sade, devendo permanecer eliminada qualquer hiptese de represso da demanda do usurio SUS-dependente pelo usurio consumidor de plano ou seguro privado, com a mera justificativa de um ser consumidor privado e o outro no. 3. A opo dos usurios do SUS, consumidores de planos e seguros privados, para receberem assistncia no HUE, deve ser conseqncia na-

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tural da competncia do HUE oferecer a esses usurios, alm de uma qualidade e resolutividade evidentes e adequadamente comunicadas, tambm um acolhimento, relacionamento na recepo e prazos de esperas humanizados, competncia esta, obrigatoriamente estendida aos usurios SUSdependentes, o que seguramente vivel se a estratgia dos gastos dos recursos captados com os contratos das operadoras privadas, e de outras fontes, forem utilizados igualmente na qualidade da assistncia, acolhimento, recepo e prazos de esperas, para todos, nivelando-se a oferta por cima. 4. O estabelecimento de teto ou percentual da capacidade instalada dos HUE (leitos, procedimentos, etc.) a ser reservado para os usurios consumidores de planos e seguros privados, sumariamente improcedente, devido a dois fatores: 4.1. A grande diversidade regional e microrregional do Pas quanto: ao percentual populacional que consumidor de planos e seguros privados (de 0 a mais de 60%); capacidade instalada para servios de complexidade secundria e terciria em cada HUE; ao perfil das ociosidades de cada HUE (geral, de servios, de equipamentos, de horas-especialista, etc.), e capacidade instalada para servios de complexidade primria e secundria na rede ambulatorial e hospitalar da regio, o que por si condena qualquer nivelao (por cima ou por baixo) de teto ou percentual, por submeter a imprescindvel flexibilidade da oferta-demanda a uma irrefrevel presso pela nivelao da ocupao dessa reserva. 4.2. O grande risco de no ser possvel conter a corrida que, muito provavelmente, seria desencadeada pelas Operadoras Privadas aos HUE que venderem seus leitos a preos menores, ou pelos HUE s Operadoras, oferecendo servios at o teto permitido, considerando o atual quadro do desfinanciamento do SUS. Por isso, a identificao do limite de oferta de servios para consumidores de planos e seguros privados deve ser dar no processo da pactuao do HUE e Gestores Descentralizados do SUS em cada regio, visando sempre a impedir o deslocamento do usurio SUS-dependente pelo usurio consumidor de planos e seguro privados. Essa pactuao ser, tambm, a instncia capaz de impedir que o HUE seja compelido a ficar dependente das Operadoras Privadas, mas que, ao mesmo tempo, mantenha para elas ofertas de possveis ociosidades de capacidade instalada, alm da fila nica para toda a capacidade instalada, ociosa ou no.

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5. O mapeamento e atualizao peridica da capacidade instalada ociosa ou de excedentes de ofertas (geral, por servios, por equipamento e por horas-especialista) deve ser apresentado e discutido no Conselho do Hospital e com os Gestores Descentralizados do SUS, luz da realidade de cada HUE, da capacidade instalada dos servios de sade da regio e do perfil da represso da demanda na regio, visando delimitar as ofertas de servios aos usurios SUS-dependente e consumidores de planos e seguros privados sem a criao de duas filas e transgresso dos princpios da universalidade e Eqidade. 6. O conforto de hotelaria, adicional ao conforto mnimo e humanizado, ofertado universal e eqitativamente segundo normas do SUS, pode ser vendido a usurios que desejam consumi-lo, mas sob duas condies: a oferta de salas e apartamentos com conforto adicional no dever ultrapassar o limite, alm do qual estabelece-se a represso da demanda dos usurios SUS-dependentes aos servios do HUE de referncia regional. Esse limite deve ser definido pela pactuao com os Gestores Descentralizados do SUS, em especial a CIR e/ou a Secretaria de Sade do Municpio-sede; os preos dos confortos adicionais de hotelaria devem constar de uma tabela de conhecimento pblico, sua contabilidade disponvel ao controle e avaliao pelos Gestores do SUS, e o lucro totalmente integrado execuo oramentria do HUE, na universalidade e Eqidade da oferta de servios. 7. Os recursos captados pelo HUE em outras fontes devem ser aplicados segundo um Plano Anual de Aplicao, subordinado dos princpios da universalidade e Eqidade, e cuja execuo deve estar disponibilizada s instncias de Avaliao e Controle da Gesto Descentralizada do SUS e os Conselhos de Sade (do Municpio-sede e do Estado). 8. Os HUE devero contar com a imprescindvel autonomia gerencial, a fim de assumirem as competncias referentes ao cumprimento das metas assistenciais pactuadas, receber os recursos correspondentes, executar um Plano de Cargos, Carreiras e Salrios moderno, incorporar, desenvolver e aplicar tecnologias de ponta, e outros desafios. 9. O exerccio liberal da Medicina e outras profisses na rea da Sade (negociao, assistncia e pagamento acertados pessoalmente entre o profissional e o cliente) forma de prtica profissional normal no setor privado, mas cuja relao mdico-paciente dificulta, a um nvel incontrolvel, a realizao da universalidade e Eqidade no Hospital Pblico/HUE, j que implica, de partida, na configurao das duas filas. Alm desse impedimento, pesa, tambm, o fato comprovado de que no o exerccio liberal

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da profisso no HUE o fator que fixa o profissional de alto padro e mesmo o especialista ou pesquisador de ponta na instituio, mas, sim, a existncia de um Plano de Cargos, Carreiras e Salrios moderno e competitivo que garanta a fixao e aderncia ao projeto institucional conforme referido no subitem 1.2.

4. RAZES DA ESTRATGIA NICA (Utilizao dos recursos do FIDEPS e os de Outras Fontes) a prpria relao de mtua causa-efeito da Insero do HUE no SUS, com a Elevao da sua Qualidade e Resolutividade enquanto Referncia Regional de Complexidade Terciria. Destaques: 1. O baixo grau de organizao do Sistema de Sade na regio, a ausncia ou precariedade de mecanismos de Referncia e Contra-Referncia, pactuados com os Gestores Municipais do SUS e a rede ambulatorial e hospitalar da regio, incluem a no insero do HUE no SUS regional e acarreta entre outras graves distores, a inevitvel presso de demanda e conseqente atendimento de problemas de sade de complexidade primria e secundria no interior do HUE, chegando em regra, de 50% a 70% do seu atendimento total, especialmente o ambulatorial, o que vem sufocar e restringir drasticamente a oferta de servios de complexidade terciria pelo HUE, o que no raro, reflete-se em margens insustentveis de ociosidade ou subutilizao de equipamentos sofisticados e horas-especialistas, nos HUE com mais capacidade instalada de complexidade terciria. 2. O usurio do SUS que sofre grandes esperas para consultas especializadas, procedimentos sofisticados e internaes de complexidade terciria, tem a sua demanda reprimida ( deslocado) em regra, por outro usurio do SUS que est recebendo ateno de complexidade primria ou secundria dentro do mesmo hospital. Essa distoro da oferta-demanda vrias vezes maior que o deslocamento do usurio SUS-dependente pelo usurio rico ou consumidor de plano e seguro privado de sade, o que no deve justificar essa segunda forma de deslocamento do SUS-dependente, nem a concluso que a sua eliminao, por si, eliminar a represso da demanda de assistncia de alta complexidade no HUE. Apenas confere o imprescindvel realismo aos projetos de transformao do quadro vigente, rumo construo do SUS. 3. A reorientao dos gastos dos recursos do FIDEPS e os de Outras Fontes deve constar de Planos de Aplicao especficos, que por sua vez integrem o Plano de Metas (meio e fim) do HUE. O Plano de Metas do HUE

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deve ser debatido e aprovado em compatibilidade com a Programao Pactuada Integrada (PPI) da regio de influncia, articulada e aprovada pela CIR, e tendo a CIB como instncia final e aprovao. Este Relatrio foi debatido e aprovado pela totalidade dos participantes da Oficina de Trabalho a seguir relacionados: Dr. Antonio Carlos R. de Oliveira Jnior Representante do Fundo Nacional de Sade FNS/MS; Dr. Atlio Mazzoleni Secretaria do Ensino Superior/MEC; Dr. Augusto Alves de Amorim Conselho Nacional de Sade CNS/MS; Dr. Ayrton Pires Brando Diretor da Fundao Cardiovascular Pedro Ernesto UERJ; Dr. Claudio Duarte da Fonseca Secretaria de Assistncia Sade SAS/MS; Dr. Edmundo Gallo Representante do CONASEMS; Dr. Francisco Barbosa Neto Diretor do Hospital Universitrio Pedro Ernesto UERJ e Representante da ABRAHUE; Dr. Gilson Caleman Diretor do Hospital Universitrio de Marlia, SP; Dr. Jorge Joo Chacha Reitor da Universidade Federal de MS Campo Grande Representante da ANDIFES; Dr. Jos Ademar Baldim Diretor do Hospital Universitrio Alzira Velano, MG e Representante da ABRAHUE; Dr. Jos Antonio F. Ramirez Diretor do INCOR-FM/USP; Dr. Jos Lus da Silva Valente Secretaria de Ensino Superior/MEC; Dr. Jos Roberto Ferraro Diretor do Hospital So Paulo da UNIFESP e Presidente da ABRAHUE; Dr. Lcio Borges Barcelos Representante do CONASEMS e Secretrio de Sade de Porto Alegre; Dr. Lus Eurico Valandro Diretor Tcnico do Grupo Hospitalar Conceio; Dr. Lus Gordoni Jnior Secretaria de Polticas de Sade SPS/MS; Dr. Marcelino Osmar Vieira Diretor do Hospital Universitrio da UFSC e Representante da ABRAHUE; Dr. Maria Luiza Jaeger Secretaria de Sade do RS Representando o CONASS; Dr. Nelson Rodrigues dos Santos Coordenador-Geral do Conselho Nacional de Sade CNS/MS; Dr. Ricardo Lagreca Diretor do Hospital Universitrio Onofre Lopes UFRN; Dr. Ruy Germano Nedel Secretaria Executiva do Conselho Nacional de Sade CNS/MS; Dr. Samuel Goihman Assessor da ANDIFES; Dr. Srgio Lus Magaro Conselho Nacional de Sade CNS/MS.

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FINANCIAMENTO DO SUS

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CONTRIBUIO DO CNS AO GRUPO DE TRANSIO DE GOVERNO E DISCUSSO DO ORAMENTO DO MS DE 2003 NO CONGRESSO NACIONAL
(Relatrio aprovado por unanimidade na reunio plenria do CNS, de 6 de novembro de 2002)
1. CONSTATAES E POSICIONAMENTOS ACERCA DA CONSTRUO DO SUS 1. A proposta oramentria do Ministrio da Sade, pela primeira vez, no foi apreciada previamente pelo CNS, por no ter sido encaminhada em tempo hbil para o ano-referncia de 2003. 2. A perda do carter normativo do parecer da Advocacia-Geral da Unio, que defende a base fixa de 1999 como ano anterior at 2004, foi vitria dos interesses da Sociedade, do SUS e do TCU que publicou a Deciso 143, mantendo a base mvel como ano imediatamente anterior, de 2000 a 2004. A LDO/2003 tambm manteve, no 3. no seu Artigo 57. 3. Houve veto Presidencial ao referido pargrafo, que apesar de no retornar o carter normativo ao parecer da AGU, orienta o Congresso claramente para adotar a interpretao da base fixa. A aplicao da base fixa significa a subtrao de R$ 2 bilhes e 281 milhes do mnimo assegurado pela Constituio Federal, que deveriam constar na proposta oramentria do MS para 2003. Mantendo-se esta interpretao at 2004, a subtrao a partir de 2000 aproximar-se- de R$ 6 bilhes. 4. Aps a aprovao final do Oramento pelo Congresso Nacional, cabe Presidncia da Repblica estabelecer a Programao Oramentria e Financeira atravs de Decreto. H vrios anos, esse Decreto e outros Decretos complementares vem promovendo o que vem sendo denominado de Trplice contingenciamento: somente parte da dotao oramentria inicial poder ser comprometida oramentariamente (empenhada); do empenhado, apenas parte ter disponibilidade financeira; e do que foi mantido com disponibilidade financeira, parte dever cobrir os Restos a Pagar de exerccios anteriores, cujo pagamento deveria ter ocorrido no prprio exerccio com recursos do oramento correspondente. At o final de setembro de 2002, o Ministrio da Sade conta com:

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R$ 2 bilhes e 419 milhes do seu oramento sem disponibilidade financeira, com perspectiva de ir para os Restos a Pagar em 2003, R$ 1 bilho e 307 milhes bloqueados, com perspectiva de cancelamento em 31.12.02, e R$ 941 milhes de Restos a Pagar de 1999, 2000 e 2001. assim indiscutvel que o Decreto Presidencial invade no s a Lei Oramentria, mas tambm a Constituio Federal (EC/29). 5. Em 30.9.2002, normalmente por volta de 75% do Oramento deveria estar executado, porm somente 63% estavam liquidados, com grande parte de itens com baixssima execuo: Saneamento Bsico ............................................................ 0,18% (Projeto Alvorada) Saneamento Bsico ............................................................ 7,32% (FUNASA/MS) Reaparelhamento do SUS ................................................ 20,39% (MS) Reaparelhamento do SUS .................................................. 41,9% (REFORSUS) Sangue e Hemoderivados ................................................ 11,42% (MS) Controle de Endemias ...................................................... 33,93% VIGISUS .......................................................................... 20,685% Carncia Nutricional ......................................................... 47,98%

6. A aplicao do ndice inflacionrio oficial IGPDI demonstra que o valor constante na proposta oramentria do MS enviada ao Congresso Nacional significa crescimento negativo em relao a 2002 e 2001, comparao esta, conflitante com a aprovao e aplicao da EC 29. 7. O Brasil, na comparao internacional de dlares/habitantes-ano destinados sade, continua chocantemente distante de efetivar para sua populao, servios suficientes e de qualidade, prprios de um sistema de sade razovel. Enquanto os sistemas de sade mais avanados e sensveis aos direitos da populao contam com uma faixa acima de 1.500 dla-

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res por habitante ao ano, como o caso do Canad, Inglaterra, Espanha, Sucia, Frana e Itlia, permanecemos por volta de dez vezes menos. As estimativas atuais para a participao dos oramentos pblicos nos gastos totais da sociedade brasileira com sade, encontram-se em torno de 45% sendo os 55% restantes de origem privada (planos privados e gastos familiares no mercado de sade). Destaque-se que nos pases acima citados, a participao dos oramentos pblicos est acima de 70%, restando menos de 30% para os gastos privados. 8. Os parcos oramentos pblicos destinados ao SUS, comprimem cada vez mais os gastos que os gestores tem de realizar, principalmente as Secretarias Municipais de Sade, que dependem dos repasses federais. Os gastos com servios menos especializados e menos dependentes de produtos importados, em regra, menos beneficiados com poder de presso para elevar os recursos repassados so os mais comprimidos. o caso dos investimentos em edificaes, equipamentos, medicamentos e kits laboratoriais para unidades bsicas de sade acolhedoras, de qualidade e resolutivas, e principalmente, a remunerao, capacitao permanente e fixao das equipes na rede bsica de sade. Maior poder de presso possuem os servios que realizam procedimentos mais especializados e complexos, que dependem de insumos nacionais e importados e que so remunerados por produo. Em outras palavras: toda a Ateno Bsica, desde a realizada por Agentes Comunitrios, Equipes de Sade de Famlia, at as Unidades Bsicas de Sade, no seu conjunto, esto ainda longe de ser a principal forma de acesso ao SUS, e resoluo dos problemas bsicos de sade, predominando a triagem para os servios de mdia complexidade, ou mesmo a procura direta a esses servios. 9. O achatamento oramentrio e financeiro imposto pela poltica econmica ao MS, atravs da grande resistncia ao cumprimento integral da EC 29, do trplice contingenciamento, da baixa execuo de vrios itens e outros mecanismos, no justificado por baixas receitas: a receita das contribuies sociais da Seguridade Social, arrecadadas at 31.8.2002 (R$ 124,9 bilhes) j eram superavitrias em relao s despesas liquidadas (R$ 92,5 bilhes) dos Ministrios correspondentes (Sade, Previdncia/ Assistncia Social e Trabalho). A justificativa encontra-se na voracidade dos Encargos Financeiros da Unio (Juros e Amortizaes da Dvida Consolidada da Unio) que de 31.12.2000 a 31.8.2002 consumiu R$ 176,7 bilhes (mais de seis oramentos anuais do MS). Como se no bastasse, a dvida consolidada da Unio cresceu no mesmo perodo, R$ 294 bilhes. 10. O esforo sempre crescente de racionalizar a oferta de servios nos moldes do modelo SUS, mantendo-se o financiamento sempre muito insuficiente, gerou uma estratgia equivocada de garantir a eficincia dos

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gastos, atravs da fragmentao da ateno integral sade em dezenas de programas, projetos e atividades, isolados entre si, e cada um vinculado a requisito para receber os repasses federais, ou a itens especficos do oramento do MS. Assim ocorre com a desvalorizao do PAB fixo e a valorizao do PAB varivel, com o crescimento de incentivos especficos, convnios para programas especiais, com bolsas, com bnus, com os requisitos para habilitaes da NOB-96 e da NOAS-02. Mais recentemente, ocorre tambm, com habilitaes por programas especiais, redes nacionais de aes especficas, com aes previstas no FAEC, alm dos valores da tabela de procedimentos, que incentivam ou desincentivam. Todos esses fragmentos e gastos correspondentes, comprimidos sob tetos financeiros municipais e estaduais. A prpria pea oramentria do MS reflete o esforo da racionalidade de fracionar a ateno integral, em busca da eficincia e eficcia dos gastos, e mais que a pea oramentria, essa tendncia est demonstrada na gerao torrencial de portarias e instrues normativas do Ministrio da Sade aos Municpios e Estados, na base de 8 por dia til. As grandes conquistas do repasse Fundo a Fundo e da autonomia dos Fundos de Sade tornaram-se quase ilusrias: a quase totalidade de cada uma das dezenas de gastos vinculados e tambm a remunerao dos prestadores so os requisitos para o recebimento dos repasses. Essa exacerbao do fracionamento da ateno integral, gerada no MS, atingiu tambm prioridades de abrangncia nacional e responsabilidade intransfervel do MS, entre outras, a erradicao de algumas endemias, que hoje encontram-se diludas e pouco assumidas no conjunto das dezenas de projetos e programas. Ter sucesso essa obstinao federal de tentar compensar a corroso do sistema pelos baixos recursos, atravs do fracionamento e detalhamento de dezenas de servios, projetos e programas, padronizados nacionalmente, isolados entre si, e cada um com frao vinculada dos repasses financeiros? A construo do SUS prevista pela Lei n. 8.080/90, preconiza o planejamento e oramento ascendente, com metas de servios pactuadas segundo as realidades locais e regionais. Essa construo est sendo seguida? As diretrizes iniciais da regionalizao, previstas na deliberao do CNS Referncias para a Regionalizao das Aes e Servios de Sade, na Norma Operacional Bsica 96 e na Norma Operacional da Assistncia Sade, esto sendo seguidas? 11. A parte menos complexa e especializada dos servios de mdia complexidade, que deve prestar suporte direto s aes da Ateno Bsica, dever constar do financiamento global per capita, no qual j se encontra a Ateno Bsica, e no mais por produo, pela tabela de procedimentos. Apesar do financiamento global ser forma muito mais avanada para a construo do SUS, poder, contudo, conviver com uma situao extremamente preocupante: os recursos federais repassados per capita para a Aten-

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o Bsica e a Mdia Complexidade Baixa, estaro dimensionados para um valor mdio para cada ao e servio, muito abaixo do custo de uma boa qualidade e resolutividade dos servios, desqualificando-os; e os recursos federais repassados por produo para a Mdia complexidade alta e para a Alta Complexidade, se aproximam ou ultrapassam o custo, qualificando os servios e/ou satisfazendo os pleitos dos prestadores e profissionais especializados. A grande preocupao , se est em marcha diviso do SUS: o pobre para os pobres e o rico para os ricos e mdios-altos. A concluso inequvoca, ao contrrio de transferir recursos da alta e mdia-alta complexidade para a baixa e mdia-baixa, deve ser de no mnimo dobrar os recursos atuais para a baixa e mdia-baixa, com recursos novos para investimento estratgico e custeio, incluindo recursos humanos, e elevar no que for possvel os recursos para a alta e mdia-alta. 12. Para os gestores descentralizados municipais e regionais, a sustentao dia a dia torna-se cada vez mais spera e estressante, quando no angustiante: a demanda crescente por servios preventivos e curativos em todos os nveis de complexidade, e a escassez cada vez maior de recursos, apresentam-se por meio de grande nmero de atendimentos inadiveis a cada dia, que acabam adiados; some-se a presso dos usurios, as demandas dos prestadores de servios (pblicos e privados) tambm inadiveis, e da mesma maneira, os profissionais e os fornecedores de medicamentos, equipamentos e outros insumos: todos so clientes dos gestores. O quadro geral mais de estratgias de sobrevivncia que, no seu volume e tenso, confundem e desviam as estratgias de construo do SUS. A expresso trocar roda do carro andando ecoa hoje mais vazia, muitas vezes substituda por andar o carro de qualquer jeito. A angustia vem da viso ainda mantida de que a construo do SUS e do novo modelo de ateno so esperanas e direitos de cidadania possveis, e consagrados na Constituio, mas o peso do anti-SUS, fora e dentro do SUS no est ainda sob controle. Vale ainda destacar que os servidores pblicos do SUS, federais, estaduais e grande parte dos municipais, so consumidores de planos privados de sade, subsidiados parcialmente pelo prprio gestor pblico, e com descontos nos seus salrios, restando a, mais indagaes preocupantes sobre a insero destes profissionais na construo do SUS. 13. Os gastos com atendimento ambulatorial ultrapassaram os com internaes no SUS, em 2001, o que deve ser reconhecido como positivo: R$ 5,4 bilhes e R$ 5,1 bilhes, respectivamente, para o SIA-SUS e o SIHSUS. A ateno bsica, entre o PAB fixo e o PAB varivel, incluindo o PACS e o PSF, ultrapassaram os R$ 3 bilhes. Foram 165 milhes de consultas em ateno bsica, alm das campanhas de vacinao, e 85 milhes de

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consultas especializadas. Em mais de 5.000 Municpios, onde residem 88 milhes de pessoas, h PACS, e em quase 4.000 Municpios, onde residem 52 milhes de pessoas, h PSF. O SIA-SUS e o SIH-SUS remuneraram tambm, por produo, 200 milhes de exames laboratoriais e 79 milhes de procedimentos de alto custo (transplantes, hemodilises, tomografias, ressonncias, cirurgias cardacas, politraumatizados, neurocirurgias, rdio-quimioterapia e outros). Por outro lado, foi diminuda a grande defasagem histrica entre os valores dos recursos federais repassados aos Estados mais ricos e mais pobres da Unio, tendo em vista melhorar a oferta de servios nas regies mais pobres. Esses valores tm sido comparados por meio dos per capita de custeio. Esses grandes nmeros sempre impressionam como eficincia do setor pblico de sade no Brasil, que oferece tal volume de aes e servios com um per capita do SUS em 2001, de R$ 231,35, que significa R$ 19,27 mensais por brasileiro(a). Nenhum plano privado se sustentaria com essa oferta e essa mensalidade. No entanto, as questes levantadas nos itens anteriores relativizam o real significado desses grandes nmeros para a sade da populao, no sentido de refletir o cumprimento dos objetivos estratgicos da construo do SUS, referidos nos onze desafios apontados no documento do CNS, O Desenvolvimento do SUS no Brasil: Avanos, Desafios e Reafirmao de Princpios e Diretrizes. A operacionalizao das diretrizes referidas nos onze desafios, passa a ser agenda prioritria da Direo nica do SUS nas trs esferas de governo. Outras agendas prioritrias devem ser identificadas e selecionadas em curto prazo nas pautas passadas do CNS, ainda no implementadas ou inconclusas. A finalidade seria a retomada do relatrio final da 11. Conferncia Nacional de Sade, especialmente o seu captulo Agenda para Efetivao do SUS e do Controle Social.

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2. SNTESE

CADEIA DESAGREGADORA DA CONSTRUO DO SUS

CORROSO DO FINANCIAMENTO DO SUS E DO ORAMENTO DO MS DE 2003:

- 2,28 bilhes (Base Fixa) - 4,66 bilhes (Perspectiva do Trplice contingenciamento) Menor valor real que 2001 e 2002 No passou pela apreciao do CNS

REPASSES FEDERAIS VINCULADOS A: Equvoco estratgico de garantir eficincia de gastos por meio de: Fracionamento exagerado e injustificado da Integralidade em dezenas de atividades com financiamentos especficos Exacerbao normativa e controlista do MS (8 Portarias por dia til). Discriminao negativa da relao: valor dos repasses x custos das aes e servios com qualidade/resolutividade, contra a AB e a MC baixa. Tetos financeiros muito abaixo dos compromissos pactuados.

CONSEQUNCIAS DIRETAS As estratgias de construo do modelo SUS so fragilizadas, desviadas ou anuladas pelo crescimento forado de estratgias de sobrevivncia a que so compelidos os gestores municipais, regionais e estaduais. Corroso dos esforos de estruturar a) o quadro da oferta de servios, subordinado ao perfil das necessidades da populao em cada regio e microrregio, e b) a oferta apenas das aes e servios necessrios, a comear dos SADT da MC.

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EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, impresso e acabamento) SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Braslia DF, fevereiro de 2003 OS 0138/2003

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