DOENAS EMERGENTES E REEMERGENTES NO CONTEXTO DA SADE PBLICA

EMERGING AND REEMERGING DISEASES IN THE CONTEXT OF PUBLIC HEALTH

Francisco Antnio Z. Paz Mdico. Diretor do Centro Estadual de Vigilncia em Sade/SES-RS Marilina A. Bercini Mdica Sanitarista. Mestre em Sade da Criana, Chefe da Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/Centro Estadual de Vigilncia em Sade/SES-RS Correspondncia: Rua Domingos Crescncio, 132 - Bairro Santana Porto Alegre, RS - CEP 90650-090 francisco-paz@saude.rs.gov.br marilina-bercini@saude.rs.gov.br

RESUMO Doenas emergentes e reemergentes tm-se constitudo em um tema importante para a Sade Pblica. Esperava-se que a urbanizao e o desenvolvimento, associados ao envelhecimento populacional, resultassem na eliminao ou reduo expressiva da carga das doenas infecciosas e parasitrias. Algumas enfermidades foram, de fato, controladas - pelo uso de vacinas, por exemplo - mas outras tm emergido, por fatores relacionados ao modelo de desenvolvimento econmico, a mudanas climticas e a prticas do prprio setor sade, entre outros. No presente artigo, discute-se o conceito de doena emergente e reemergente, os fatores associados e os desafios colocados para o seu enfrentamento. PALA VRA S- CHA VE ALAVRA VRASCHAVE Doenas transmissveis emergentes. Condies sociais. Fatores socioeconmicos.

ABSTRACT Emerging and reemerging diseases have become an important subject for Public Health. It was expected that urbanization and development, combined with population aging, would lead to the elimination or a significant reduction of the burden of infectious and parasitic diseases. In fact, some diseases have been taken under control, e.g., through vaccination. On the other hand, new diseases have emerged as a consequence of factors related to the economical development model, climatic changes, and practices of the health sector itself, among others. In this paper we discuss the concept of emerging and reemerging diseases, the associated factors, and the challenges posed to face them. KEY WORDS Communicable diseases, emerging. Social conditions. Socioeconomic factors.

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INTRODUO
Com a evoluo tecnolgica na rea de sade, esperava-se que as doenas infecciosas transmissveis como malria, dengue, tuberculose e hansenase reduzissem sua importncia como causa de morbidade e mortalidade das populaes. A transio demogrfica, representada pela queda da mortalidade e natalidade e aumento da expectativa de vida das populaes humanas, tambm contribuiria para a mudana. Gradativamente, agravos de natureza infecciosa seriam substitudos por doenas crnicas no-transmissveis e causas externas no cenrio epidemiolgico, completando a chamada transio epidemiolgica (BOULOS, 2001; LUNA, 2002; BRASIL, 2008). A emergncia da AIDS na dcada de 80 foi o primeiro alerta contra esta expectativa de fim da era das doenas infecciosas. Ao longo dos ltimos anos, tem-se verificado que os mesmos determinantes que, acreditava-se, iriam reduzir as doenas infecciosas, tambm podem atuar na direo inversa, propiciando o surgimento e a disseminao de novas e velhas doenas infecto-parasitrias. Um exemplo o da urbanizao acelerada favorecendo o ressurgimento da dengue na regio das Amricas (LUNA, 2002). A identificao de novos agentes infecciosos e o ressurgimento de doenas que se considerava controladas levam as "doenas emergentes e reemergentes" a figurarem hoje, ao lado dos efeitos do envelhecimento populacional e da violncia urbana, como centro das atenes de profissionais da sade, acadmicos, gestores, agentes e atores de polticas pblicas, das instituies governamentais ou no, nacionais ou internacionais.

DOENAS INFECCIOSAS EMERGENTES E REEMERGENTES

"Doena emergente" o surgimento ou a identificao de um novo problema de sade ou um novo agente infeccioso como, por exemplo, a febre hemorrgica pelo vrus Ebola, a AIDS, a hepatite C, a encefalite espongiforme (doena da vaca louca) ou microorganismos que s atingiam animais e que agora afetam tambm seres humanos como o vrus da Febre do Nilo Ocidental, o hantavrus e o vrus da influenza aviria (A/H5N1). No caso da Influenza H5N1, desde os primeiros registros de infeco humana por este vrus de aves, em 1997, a comunidade internacional est em alerta para o risco potencial de uma nova Pandemia de Gripe em populaes humanas (BRASIL, 2006 e 2008). A elevada letalidade da infeco justifica o monitoramento da circulao do vrus e de seu impacto em humanos, embora a maior parte dos casos relatados tenha decorrido de estreito contato entre aves e pessoas, e no haja ainda condies moleculares para a transmisso eficiente deste vrus de pessoa a pessoa. J as "doenas reemergentes" indicam mudana no comportamento epidemiolgico de doenas j conhecidas, que haviam sido controladas, mas que voltaram a representar ameaa sade humana. Inclui-se a a introduo de agentes j conhecidos em novas populaes de hospedeiros suscetveis. Na histria recente do Brasil, por exemplo, registra-se o retorno da dengue e do clera e a expanso da leishmaniose visceral (BOULOS, 2001; BRASIL, 2008). Segundo WALDMANN (1998) e LUNA (2002), as doenas infecciosas emergentes e reemergentes, de uma maneira geral, esto associadas aos seguintes fatores: modelos de desenvolvimento econmico determinando alteraes ambientais, migraes, processos de urbanizao sem

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adequada infraestrutura urbana, grande obras como hidreltricas e rodovias; fatores ambientais como desmatamento, mudanas climticas (aquecimento global), secas e inundaes; aumento do intercmbio internacional, que assume o papel de "vetor cultural" na disseminao das doenas infecciosas; incorporao de novas tecnologias mdicas, com uso disseminado de procedimentos invasivos; ampliao do consumo de alimentos industrializados, especialmente os de origem animal; desestruturao/inadequao dos servios de sade e/ou desatualizao das estratgias de controle de doenas; aprimoramento das tcnicas de diagnstico, possibilitando diagnsticos etiolgicos mais precisos; processo de evoluo de microrganismos: mutaes virais, emergncia de bactrias resistentes. Todos esses fatores podem favorecer o aparecimento de novas doenas e alterao no comportamento epidemiolgico de doenas antigas, tornando o quadro sanitrio mais complexo do que a idia de uma transio epidemiolgica, pensada como simples sucesso de fases decorrentes, fundamentalmente, do processo de envelhecimento populacional e desenvolvimento cientfico, fazia supor (LUNA, 2002). No Brasil, o modelo da transio epidemiolgica nunca foi aplicvel com perfeio. Em que pese uma marcante diminuio do peso relativo das doenas infecciosas e parasitrias enquanto causa de morbimortalidade - principalmente secundrio reduo das doenas imunoprevenveis e das diarrias - persistem marcadas desigualdades regionais e sociais no pas, e subpopulaes nas quais os perfis de mortalidade pouco se alteraram nas ltimas dcadas (LUNA, 1998).

A tuberculose pulmonar, por exemplo, que apresenta prevalncia importante, j foi considerada reemergente. Entretanto, estudos especializados apontam para uma doena que apenas permaneceu em nosso meio (RUFFINONETTO, 1997), sem declinar significantemente, e com incidncia elevada especialmente aps o advento da AIDS. A AIDS, a dengue e as infeces por bactrias resistentes a antimicrobianos - responsveis pela elevada mortalidade por infeces hospitalares - so exemplos da modificao do comportamento das doenas infecciosas no mundo moderno (WALDMANN, 1998). Se no passado as doenas infecciosas eram majoritariamente associadas s ms condies socioeconmicas, ao saneamento bsico deficiente, s condies precrias de higiene e ao baixo nvel de instruo, agora, com o surgimento ou recrudescimento de novas e velhas doenas, novos padres de ocorrncia tambm emergem, fruto da interao entre seus agentes, do ambiente e da vulnerabilidade populacional. No Rio Grande do Sul, a coexistncia de doenas crnicas e agravos decorrentes de violncia com doenas infecciosas tambm ocorre. Apesar da reduo do peso das doenas infecciosas na morbimortalidade, persiste endemicidade para a hepatite C, leptospirose, tuberculose e AIDS. Adicionalmente registram-se surtos de doenas como psitacose, casos de sndrome cardiopulmonar por hantavrus secundrios exposio a roedores, casos autctones de esquistossomose, leishmaniose tegumentar americana, febre maculosa brasileira, dengue (BERCINI et al., 2007; RIO GRANDE DO SUL, 2006) e agora, possivelmente, febre amarela. As doenas infecciosas, com isto, retomam espao na agenda de prioridades em Sade Pblica.

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DESAFIOS FRENTE S DOENAS EMERGENTES E REEMERGENTES

Para o enfrentamento das doenas emergentes e reemergentes o fortalecimento da vigilncia epidemiolgica, especialmente no que diz respeito sua capacidade de deteco precoce, tem um papel fundamental. Mdicos, enfermeiros, mdicos veterinrios, e demais profissionais da assistncia devem ser capacitados para identificar casos suspeitos e auxiliar no processo de investigao e desencadeamento das medidas de controle. Epidemiologistas devem estar qualificados para realizar investigaes de campo e monitorar o comportamento das doenas em indivduos e populaes, alm de disporem de um sistema de informaes gil e que permita a tomada de deciso em tempo oportuno. preciso fortalecer as atividades de vigilncia em sade (ambiental e sanitria, principalmente) e sade pblica veterinria, pois a emergncia e reemergncia de doenas infecciosas resultam da interao do homem com o ambiente. Alguns fatores, tais como a fauna sinantrpica e as condies sanitrias dos alimentos e das populaes animais deveriam ser monitorados de forma rotineira e eficiente, de forma a prevenir, ou pelo menos alertar precocemente a comunidade para o risco de emergncia de doenas. Isto exigiria mecanismos geis de comunicao entre os diferentes servios envolvidos (BARATA, 1997; LUNA, 2002). Para favorecer a capacitao tcnica, a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade j estabeleceu parceria com o CDC americano, para a formao de epidemiologistas de campo, atravs do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do SUS (EPISUS) (LUNA. 2002 ; BRASIL, 2008). A capacidade de diagnstico laboratorial tambm deve, necessariamente, ser ampliada,

atravs de uma rede de laboratrios de Sade Pblica resolutiva, organizada de forma hierarquizada, dotada de equipamento adequado, suprimento oportuno de insumos, profissionais capacitados e que garanta a biossegurana. No Brasil, a rede constituda pelos laboratrios de Sade Pblica (LACENs) de cada estado e os laboratrios federais deve incluir, tambm, os laboratrios universitrios (no s de patologia clnica, microbiologia, parasitologia, virologia e imunologia, como tambm de entomologia, zoologia, ecologia, ornitologia, micologia e medicina veterinria), alm dos laboratrios da rede privada que demonstrarem interesse em participar. Esta rede ampliada, por sua vez, deve estar relacionada com as redes internacionais, organizadas pela OPAS/OMS, das quais o Brasil j faz parte (LUNA, 2002). Outro desafio que as doenas emergentes e reemergentes colocam para a Sade Pblica diz respeito s normas de biossegurana. H um risco de que agentes etiolgicos novos e com alta letalidade possam vir a ser utilizados como armas biolgicas, alm da possibilidade real do trfego global de viroses, em poucas horas, de um continente a outro, atravs das viagens areas (BARATA, 1997). A questo da biossegurana deve contemplar o controle da importao de animais para experimentao, principalmente primatas, que podem ser reservatrios ou fontes de agentes infecciosos novos. As condies de transporte, acomodao e manuteno desses animais devem ser objeto de vigilncia sanitria. Do mesmo modo, o manejo clnico de casos suspeitos em hospitais necessita de normas de biossegurana que protejam os profissionais de sade e a clientela. O mesmo se aplica aos profissionais de laboratrios responsveis pela identificao dos agentes etiolgicos (BARATA, 1997). Uma estratgia fundamental para o enfrentamento das doenas emergentes e reemergentes o desenvolvimento de pesquisa bsi-

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ca e aplicada na rea, com envolvimento das universidades e dos institutos de pesquisa, especialmente em novas tecnologias de diagnstico (incluindo tcnicas de biologia molecular), pesquisa epidemiolgica, e desenvolvimento de frmacos e de vacinas.

CONSIDERAES FINAIS
O Brasil e o Rio Grande do Sul oferecem condies propcias para a emergncia e reemergncia de doenas infecciosas e parasitrias, por suas caractersticas climticas, geogrficas, ambientais e socioeconmicas. Torna-se necessria a unio de esforos de todos para fortalecermos as atividades de vigilncia no mbito institucional, nas diferentes esferas de governo. Parcerias com os servios, profissionais e instituies pblicas e privadas interessadas no tema so imprescindveis, tanto quanto investimentos continuados na melhoria das condies de vida da populao. S assim estaremos preparados para enfrentar esses novos (velhos) problemas.

no Brasil. Cincia Hoje Hoje, v.29, n.170, p. 58-60, 2001. LUNA, E. J. A. A emergncia das doenas emergentes e as doenas infecciosas emergentes e reemergentes . Bras. Epidemiol. no Brasil. Rev ev. Epidemiol., v. 5, n. 3, 2002. RIO GRANDE DO SUL. Secretaria Estadual da Sade. Centro Estadual de Vigilncia em Sade. Rede Estadual de Anlise e Divulgao de Indicadores para a Sade. A Sade da populao do estado do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2006. RUFFINO-NETTO, A. Brasil: doenas emergentes ou reto Preto reto, v. 30, n. 405, reemergentes? Medicina, Rib. P jun./set.1997. WALDMAN, E. A. Vigilncia em Sade Pblica. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica de So Paulo. 1998. (Srie Sade e Cidadania).

REFERNCIAS
BARATA, R. C. B. O desafio das doenas emergentes . e a revalorizao da epidemiologia descritiva. Rev ev. Sade Pblica Pblica, v.31, n.5, So Paulo, out. 1997 BERCINI, M. A. et al. Surto de dengue autctone no Rio Grande do Sul Sul, 2007. Pster apresentado no 18 Congresso Mundial de Epidemiologia e 7 Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Porto Alegre, 20 a 24/09/08. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.. Secretaria de Vigilncia em Sade. Plano Brasileiro de Preparao para uma Pandemia de Influenza, 3 verso. Braslia, 2006. _____. .<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/ visualizar_texto.cfm?idtxt=28002>. Acesso em: 28 de dez. 2008. BOULOS, M. Doenas emergentes e reemergentes

Recebido em: 18/01/2009 Aprovado em: 09/04/2009

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