ARTIGO 4 PSICOTERAPIA FUNCIONA? PSYCHOTHERAPY WORKS?

Helene Shinohara*

RESUMO Este artigo pretende discutir a eficcia da psicoterapia. So abordados temas relativos metodologia da pesquisa clnica, sua confiabilidade e dificuldades. Fatores que interferem com os resultados da psicoterapia tambm so discutidos. nfase dada na conciliao dos papis de terapeuta e de pesquisador.

PALAVRAS-CHAVE: Psicoterapia; Eficcia; Pesquisa Clnica.

Se me perguntarem o que tenho observado em termos de eficcia teraputica, com certeza eu direi que a grande maioria de clientes atendidos relatam benefcios pessoais, resultados positivos e satisfao com os objetivos alcanados. Esta, no entanto, no passa de uma constatao na minha prtica clnica, sem dados rigorosamente analisados e sem segurana para qualquer generalizao. Todos podem at concordar com esta afirmao, o que no a valida, nem lhe atribue status de verdade. Ns, cientistas, no ficamos satisfeitos em responder desta maneira s questes. A evidncia emprica de estudos cientficos garante um afastamento maior de nossos sistemas pessoais de crenas e das influncias que a minha percepo tendenciosa possa estar determinando. Para realmente respondermos questo psicoterapia funciona? , teremos que elaborar estudos rigorosos dentro dos padres determinados pela prtica cientfica, que indicaro,com maior segurana e confiabilidade, a eficcia da prtica psicoterpica. Vrias pesquisas nesta rea tm se baseado em mtodos experimentais de pesquisa e, portanto, fornecido um verdadeiro suporte de dados. Eles mostram, por exemplo, que a terapia cognitiva muito eficaz para transtorno do pnico, que exposio e clomipramina aliviam os sintomas obsessivo-compulsivos, que desensibilizao sistemtica funciona para fobias especficas, que terapia aversiva produz resultados mnimos para criminosos sexuais, etc (Seligman, 1995). Os estudos sobre a eficcia de cada um destes procedimentos teraputicos seguem uma metodologia experimental, onde determinados requisitos so exigidos. O controle das variveis deve ser rigoroso, os pacientes devem ser alocados aleatoriamente nos grupos, o tratamento manualizado, os objetivos obedecem a uma operacionalizao, os pacientes preenchem critrios para um diagnstico nico, sem comorbidades, o nmero de sesses fixo e um follow up estabelecido. Este tem sido o modelo considerado mais sofisticado, mais cientfico e, portanto, mais confivel no fornecimento de respostas empiricamente validadas.

Um experimento um estudo no qual uma ou mais variveis independentes so manipuladas e a influncia de outras no pertinentes ao estudo so minimizadas atravs do controle. A fora bsica da pesquisa experimental est neste controle e na possibilidade de manipulao das variveis. A flexibilidade de testagem de vrios aspectos da teoria e a replicabilidade dos experimentos tambm so pontos positivos. No entanto, as variveis dos experimentos raramente se assemelham em fora s variveis naturais fora dos laboratrios. A artificialidade ou distncia da realidade e a falta de generalidade so fraquezas apontadas por alguns. Quando Kerlinger (1980) afirma que o propsito dos experimentos est quase totalmente divorciado da vida real e que eles no pretendem melhorar as condies humanas e sociais, pergunto-me, ento, o porqu de tantos estudos sofisticados e dispendiosos.Acho que porque acabam sendo teis humanidade mesmo que esta no tenha sido a preocupao central. Infelizmente, os problemas comeam a nos ocorrer quando tentamos aplicar estes procedimentos teraputicos fora das condies controladas dos laboratrios. Ser que o cliente que chega ao meu consultrio ir se beneficiar exatamente como queles dos estudos? Em geral, a vida real bastante diferente: o meu cliente no apresenta somente um tipo de transtorno, no relata queixas facilmente operacionalizveis e objetivos especficos, o nmero de vezes que iremos nos encontrar no fixado anteriormente e nem eu sigo estritamente determinado manual de tratamento. Como posso querer fazer cincia nestas condies ou, pelo menos, estar segura quanto aos benefcios teraputicos? O nosso trabalho na clnica um exerccio constante de autocorreo. Levantamos hipteses a serem testadas, as refutamos ou confirmamos durante o processo, mudamos de tcnica conforme os resultados, adaptamos os procedimentos para cada caso, estamos em total interao, em um trabalho colaborativo com aquele ser humano. Como avaliar tudo isto? Estudos clnicos que atendam a esta realidade dos consultrios, com certeza, tero que seguir delineamentos diferentes e correro o risco de serem desconsiderados dentro de uma perspectiva cientfica mais estrita. Estudos de caso nico podem ser exemplo de estudos quase experimentais que utilizam delineamentos onde o sujeito seu prprio controle. A comparao dele com ele mesmo em momentos diferentes, atravs de medidas objetivas e/ou relatos verbais subjetivos, pode fornecer uma base de dados importantes para afirmaes a respeito da eficcia teraputica. Na pesquisa clnica, esta parece ser uma escolha possvel para um trabalho cientfico aplicado a uma situao complexa, apesar da menor confiabilidade das concluses. justamente na clnica, no exerccio da nossa atividade, que se fazem necessrias nossas preocupaes tanto com aquele cliente, quanto com os outros seres humanos que podero se beneficiar dos conhecimentos ali produzidos. Os rigores metodolgicos tero que ser atenuados, mas poderemos, mesmo assim, recolher material significativo para relacionar a melhora do cliente com o trabalho desenvolvido. O que no podemos perder de vista a questo da relevncia de tais estudos, apesar das limitaes que cercam suas concluses, em especial suas generalidades (Guilhardi,1987). Quando o cliente chega ao nosso consultrio, comea um verdadeiro processo interpessoal que determinar profundamente os resultados da terapia. Todos sabemos que aqueles que, s vezes por ingenuidade, outras por ignorncia, querem ser somente tcnicos em vez de pessoas acabam por limitar suas possibilidades teraputicas. O julgamento clnico ainda um procedimento mais subjetivo do que alguns gostariam. O desenvolvimento de avaliaes padronizadas (questionrios, inventrios, listas de comportamentos, etc.) pretendem minimizar enganos ou interferncias de julgamentos pessoais, o que, no entanto, no necessariamente garante neutralidade do terapeuta. Estar ciente destas variveis, sim, ajuda-nos a analisar mais adequadamente cada caso. Nas minhas observaes, tenho encontrado vrios tipos de problemas que interferem nos resultados da terapia:

1. O tipo de cliente, sua histria e problemtica. Apesar de termos hoje muito mais conhecimento de tcnicas eficazes para cada tipo de transtorno, o cliente exige adaptao e flexibilizao conforme a formulao especfica do seu caso. Em terapia, existe necessidade de solues individualizadas e qualquer tentativa de uniformidade acarretar dificuldades no processo. 2. O tipo de terapeuta, sua formao e suas habilidades pessoais. As influncias recebidas do supervisor e a nfase em certos aspectos de sua formao terica serviro de base para interao com suas habilidades de ouvir, intervir e avaliar. Sua histria pessoal poder facilitar ou dificultar a relao teraputica e a tomada de decises. Saber se relacionar, ser caloroso, positivo, confivel, e ter uma formao rica e adequada ao exerccio da profisso iro promover um verdadeiro encontro de duas pessoas. 3. A cultura do povo brasileiro, sua peculiaridade, sua condio econmica e escolaridade. Trabalhar em consultrio particular e em clnica-escola enriquece nossa viso das diferenas de um mesmo povo, de uma mesma cidade. Ser capaz de adaptar nossos mtodos a esta realidade , por exemplo, coletar dados de quem no escreve ou entender quase que dialetos desconhecidos de um surpreendente portugus. 4. Os objetivos ideais e mgicos dos clientes, em contraposio aos possveis. As expectativas com as quais os clientes chegam aos consultrios revelam demandas impossveis de serem satisfeitas mesmo pelo mais competente dos terapeutas: Deixar de sentir qualquer tipo de ansiedade, eliminar todos os sentimentos desprazerosos, ser uma pessoa completamente diferente, e isso tudo em curtssimo prazo de tempo. Muitos tambm desejam que se tome todas as decises por eles, resolva seus problemas e garanta resultados fantsticos. Um certo trabalho necessrio para que os objetivos teraputicos possam aterrisar em terreno mais firme. 5. As adaptaes necessrias dos modelos importados. O que funciona em condies americanas, por exemplo, pode no ser adequado para os clientes e terapeutas brasileiros. Todos ns, com certeza, j fizemos uma srie de adaptaes aos manuais teraputicos. Atendimentos com tempo limitado previamente, por exemplo, no fazem parte da cultura brasileira. O nosso cliente no sempre cooperativo, no se molda com facilidade s recomendaes. Os recursos de biblioterapia no esto disponveis em portugus. Nossa criatividade acaba sendo nosso maior trunfo. Outro ponto que merece discusso o que quer dizer funcionar? Uns diriam que promover mudanas, diminuir sofrimento, facilitar relacionamentos interpessoais, melhorar o funcionamento global, desenvolver o autoconhecimento, etc. Na verdade, funcionar atingir objetivos acordados entre terapeuta e cliente, para aquele momento especfico da vida daquele indivduo, e que tenham relevncia pessoal. A extenso destas mudanas, o impacto delas sobre sua vida diria e a manuteno dos ganhos teraputicos sero exigncias diferenciadas de um cliente para outro. Mas cabe ao terapeuta estar atento complexidade de escolhas para cada caso, para poder caminhar junto com o cliente, dividindo com ele tanto as responsabilidades quanto os sucessos. Ento, para finalizar, voltemos pergunta inicial: Psicoterapia funciona? Parece que sim, mas precisamos estar atentos ao nosso comportamento de terapeuta para concili-lo com o de pesquisador. Faz-se imperativo elaborar melhores estudos longitudinais que monitorem o progresso do indivduo no curso do tratamento e que forneam estas informaes para o terapeuta (Howard et al, 1996). Alm do que, j sabemos hoje, poderemos levantar que tipo de terapia melhor para que tipo de cliente, que procedimentos produzem quais resultados, que variveis, alm das tcnicas, interferem no processo. Isto e muito mais ainda ter que ser pesquisado para responder com maior credibilidade que psicoterapia funciona SIM, e promove o bem-estar das pessoas.

Notas
* Mestre em Psicologia Clnica, Professora e Supervisora do Departamento de Psicologia da PUCRio, Terapeuta Cognitivo-Comportamental. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: GUILHARDI, H.J. Mtodo cientfico e prtica clnica. In: LETTNER, H.W.; RANG, B.P. (Ed.). Manual de psicoterapia comportamental. So Paulo: Manole, 1987. HOWARD, K.I. et al. Evaluation of psychotherapy: Efficacy, effectiveness, and patient progress. American Psychologist, v. 51, p. 1059-1064, 1996. KERLINGER, F.N. Metodologia da pesquisa em Cincias Sociais. So Paulo: EDUSP, 1980. SELIGMAN, M.E.P. The effectiveness of psychotherapy: the consumer reports study. American Psychologist, v. 50, p. 965-974, 1995.

ABSTRACT This article intends to discuss the efficacy of psychotherapy. Themes related to the methodology of clinical research, its reliability and difficulties are high lightened. Some factors that interfere in the results of psychotherapy are discussed with the emphasis in the conciliation of both psychotherapist and researcher roles. KEYWORDS: Psychotherapy; Efficacy; Clinical Research.