Especial de Capa / Nutrio

Nutrio na Gestao
Heloisa da Gama Cerqueira Job

M alimentao,
Introduo
A gestao um processo que acarreta uma srie de transformaes no organismo materno. Essas mudanas so necessrias para regular o metabolismo materno, promover o crescimento e desenvolvimento fetal e preparar a me para o trabalho de parto, nascimento e lactao. Desta forma, neste perodo h uma maior necessidade de todos os nutrientes bsicos para a manuteno da nutrio e sade materna e garantia do adequado desenvolvimento do feto, j que sua nica fonte de nutrientes constituda pelas reservas nutricionais e pela ingesto alimentar da me, justificando a importncia do estado nutricional materno durante a gestao (1).

especialmente durante a gravidez e a lactao, representa uma ameaa potencial sade materna e da criana. O estado nutricional da mulher durante este perodo traz importantes repercusses sua sade e sua capacidade de dar a luz e amamentar uma criana saudvel.
Fonte: Breastfeeding and healthy eating in pregnancy and lactation - Report on a WHO workshop - Organizao Mundial da Sade (OMS)

Fatores de risco nutricional

O estado nutricional antes e durante a gravidez um fator determinante para a sade da gestante e seu concepto. Deve-se atentar para algumas situaes especiais em que a gestante pode apresentar risco nutricional como elevada paridade, gestante adolescente, baixo peso e obesidade, intervalo interpartal menor que 1 ano e hiperemese gravdica. Essas situaes requerem investigao do estado nutricional e orientao adequada.

Avaliao do estado nutricional

O cuidado nutricional prnatal permite a identificao precoce de gestantes com ina-

88

Revista Racine

Especial de Capa / Nutrio

dequao no estado nutricional, favorecendo ao nutricionista intervir de forma acertada por meio da orientao nutricional. A partir do conhecimento do peso pr-gravdico e da altura, calcula-se o ndice de massa corporal (peso (kg) altura_ (m)) classificando a gestante em baixo peso, normal, sobrepeso e obesa, estabelecendo assim uma previso para o ganho de peso de acordo com as recomendaes do Committee on Nutrition Status During Pregnancy and Lactation, do Instituto de Medicina dos Estados Unidos (1992) (2).

Avaliao antropomtrica
Tem como objetivo identificar as gestantes com desvio ponderal no incio da gestao, seja com ganho deficitrio ou excessivo. A avaliao antropomtrica um meio acessvel, no invasivo, rpido e recomendado para avaliar o estado nutricional durante a gestao. Desta forma, necessrio identificar as medidas de peso (peso pr-gravdico e peso atual) e altura. Essas medidas isoladas e suas combinaes compem os indicadores antropomtricos indispensveis para o diagnstico nutricional da gestante.

TABELA 1 - Valores de IMC pr-gestacional, estado nutricional, ganho ponderal no primeiro trimestre, ganho ponderal gestacional
IMC
<19,8 19,8-26,0 >26,0-29,0 >29,0
(IOM, 1992) *1 - Define-se ganho de peso mnimo a quantidade de peso mnima que a gestante deve ganhar at o final da gravidez, quando j se atingiu o ganho de peso total recomendado, a partir do segundo trimestre. O peso pr-gravdico obtido perguntando paciente. Se no for possvel essa informao, utilizar o peso aferido na primeira consulta do primeiro trimestre.

Estado Ganho ponderal total Ganho de peso semanal Ganho nutricional (kg) no 1 trimestre (kg/sem) 2 e 3 trimestre ponderal (IG< 14 sem) (IG > 14 sem) total (kg)
Baixo peso Normal Sobrepeso Obesidade 2,3 1,6 0,9 0,5 0,4 0,3 0,3 *_ 12,5 - 18,0 11,5 - 16,0 7,0 - 11,5 > 7,0

Ganho de peso mnimo (kg/ms)*

No determinado 1,0 No determinado 0,5

Especial de Capa / Nutrio

Avaliao diettica
A avaliao diettica deve ser detalhada, com ateno ao nmero de refeies e composio da alimentao. Para a realizao da avaliao diettica deve-se utilizar os mtodos de recordatrio alimentar de 24 horas e inqurito alimentar qualitativo por freqncia. Esses mtodos tm como objetivo avaliar a quantidade e qualidade dos alimentos consumidos habitualmente. Esse momento tambm favorece o conhecimento das preferncias, averses, intolerncia, restries, horrios de refeies, disponibilidade familiar de alimentos, alm de propiciar a aproximao do nutricionista com a paciente, que de extrema importncia para a continuidade e sucesso do tratamento. Recordatrio de 24h Mtodo de avaliao diettica com enfoque quantitativo, em que se pergunta paciente o que foi ingerido nas ltimas 24 horas. Esse mtodo deve ser realizado em trs momentos durante a gravidez. Inqurito de freqncia alimentar Mtodo de avaliao diettica para verificar os hbitos alimentares do ponto de vista qualitativo. Geralmente utilizado na primeira consulta, em que a paciente relata a freqncia que ingere os diferentes alimentos. A interveno dietoterpica deve ser individualizada e adaptada aos hbitos alimentares e condio de vida da paciente, verificado atravs da histria alimentar e condio socioeconmica.

Nutrientes essenciais na gestao

A me que amamenta precisa ingerir cerca de 500 calorias a mais todos os dias, em relao a sua dieta antes de engravidar. Recomenda-se que estas calorias sejam provenientes de uma alimentao normal e saudvel, com protenas, vitaminas e minerais adequados, alm de rica em ferro, clcio, vitamina A e cido flico. No preciso ingerir alimentos especiais e/ou mais caros.
Fonte: Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF)

A alimentao balanceada e o fornecimento adequado de nutrientes no perodo gestacional so de fundamental importncia, pois uma fase na qual as exigncias nutricionais so elevadas a fim de permitir os ajustes fisiolgicos no organismo materno e o desenvolvimento fetal.

Principais recomendaes nutricionais

consenso universal que a gravidez um perodo de maior necessidade protica. As protenas so essenciais para o desenvolvimento da placenta, hipertrofia de tecidos maternos e expanso do volume sangneo, sendo considerada base fundamental para o crescimento do feto (3). Recomenda-se ingesto diria de 71 gramas, segundo a Recomended Dietary Allowances (RDA) (4). Os glicdios, representados principalmente pela glicose, constituem a principal fonte de energia de que o feto dispe para assegurar seu crescimento e desenvolvimento. Os lipdeos so fonte energtica acessria e tm pouca influncia sobre o crescimento fetal (3). Recomenda-se o acrscimo de 300Cal alm do valor calrico total, a partir do segundo trimestre de gravidez, independente do estado nutricional prvio. As dietas hipocalricas abaixo de 1800Cal no so recomendadas neste perodo (5). Dentre os minerais, destacam-se o clcio e o ferro. O valor recomendado de clcio para gestantes

Planejamento diettico
A gestante deve receber orientao nutricional de acordo com a idade, estado nutricional, sintomas da gravidez (nuseas, vmitos e azia), atividade fsica e patologias associadas.
90 Revista Racine

Especial de Capa / Nutrio

adolescentes de 1300mg dirios e para adultas de 1000mg (6). Quanto ao ferro, cuja deficincia constitui o distrbio nutricional mais comum e a mais importante causa de anemia no mundo, h necessidade, na gravidez, de 27mg dirios, segundo as Dietary Reference Intakes (DRIs), o que torna invivel sua adequao apenas por meio da alimentao. um nutriente essencial devido s importantes alteraes hematolgicas da gravidez e necessidades fetais, alm do armazenamento para compensar a perda sangnea no parto e puerprio e a produo do leite materno (3). A vitamina A essencial na embriognese, crescimento e diferenciao epitelial, sendo necessria a ingesto de 770g de equivalentes de retinol por dia, obtida facilmente por meio da alimentao. Outras vitaminas devem ser destacadas no perodo gestacional, como B6, B12, C, D, E, K e cido nicotnico, nas quantidades previamente estabelecidas. Alm das vitaminas, a fibras dietticas merecem ateno durante a gestao, especialmente em seus ltimos estgios, em que freqente a constipao intestinal (3).

Atualmente h grande preocupao em relao preveno de malformao do tubo neural por deficincia de cido flico, cujos valores de necessidade foram aumentados para 600g/dia na gestao. A ateno a esta vitamina deve ser dada especialmente no perodo prconcepcional e durante o primeiro trimestre da gestao (3). Recomendaes nutricionais Comer devagar e mastigar bem os alimentos Dieta fracionada em cinco a seis refeies (desjejum, colao, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia), com intervalos de trs em trs horas e em menor volume;

As refeies complementares (lanches) devem ser compostas, preferencialmente, de derivados lcteos desnatados, cereais integrais e frutas; Manter a ingesto adequada de protenas (peixe, frango, carne de vaca e porco, ovo e leguminosas como feijo, ervilha, lentilha, gro de bico, soja e quinua); Manter a ingesto adequada de ferro (fgado, midos, carnes vermelhas, leguminosas e verduras verde-escuro); Consumir alimentos ricos em vitamina C junto s principais refeies para melhor aproveitamento do ferro no heme (goiaba, caju, laranja, limo e

Especial de Capa / Nutrio

perinatais, considerando o sobrepeso como uma das causas mais comuns de aumento de risco na gravidez. A obesidade aumenta a incidncia de diabetes mellitus gestacional, hipertenso induzida pela gravidez, infeco do trato urinrio, parto por cesariana, alm de macrossomia, risco de malformao fetal e mortalidade perinatal. Complicaes anestsicas e cirrgicas tambm so descritas, incluindo dificuldade de intubao e ventilao, infeces ps-operatrias, aumento no tempo cirrgico e perda sangnea, alm de maior probabilidade de trombose venosa (3, 7). A literatura registra que, em vrias fases do conhecimento obsttrico, tentou-se interferir na dieta das gestantes obesas. Em 1940, por exemplo, a associao entre o ganho ponderal excessivo e a pr-eclmpsia era tida como causa e efeito, preconizando-se a restrio alimentar e a reduo de peso para preveno desta doena (8). Vale ressaltar que mulheres com peso excessivo no tm, necessariamente, depsitos adequados de nutrientes, visto que a qualidade da alimentao pode no ter sido adequada. Portanto, preciso cautela quando se trata de restrio alimentar na gravidez (1).

mexerica, entre outras); Aumentar a ingesto de vegetais, legumes e frutas; Manter a ingesto adequada de clcio (iogurte, leite desnatado, queijos, peixe, vegetais verdes e gergelim triturado); Consumir alimentos ricos em fibras solveis e insolveis como cereais integrais (arroz, aveia, centeio e trigo), vegetais folhosos, leguminosas e frutas; Os adoantes e produtos dietticos podem ser utilizados com moderao para gestantes diabticas e obesas; Desestimular o consumo de alimentos gordurosos, frituras, pastelarias e alimentos ricos em

acar (doces, balas, chocolate e refrigerante); Limitar a ingesto total de sal 6g ou menos; em pacientes hipertensos ajustar ao grau da hipertenso; Evitar o consumo de lcool, caf, ch mate e preto; Preferir ch de erva cidreira, camomila, hortel, erva-doce e gengibre.

Situaes especiais
Gestao e obesidade Diversos estudos demonstram o efeito adverso da obesidade pr-gestacional nos resultados obsttricos e

Especial de Capa / Nutrio

A interveno nessa situao requer uma avaliao diettica detalhada, associando o uso de inqurito alimentar quantitativo (recordatrio alimentar de 24 horas) e inqurito de freqncia alimentar. A gestante obesa deve ter uma alimentao adequada na gravidez, que no seja hipercalrica para que no se agrave a condio de obesidade, nem demasiado hipocalrica a ponto de desencadear o jejum celular. A acentuada restrio alimentar pode ter como conseqncia a produo de corpos cetnicos devido mobilizao dos depsitos de gordura, com livre trnsito placentrio, levando a prejuzos no adequado desenvolvimento neuropsicomotor da criana (1). Portanto, recomenda-se ingesto mdia de 2000 a 2200 calorias por dia, com dieta fracionada em seis refeies, priorizando a oferta de carboidratos complexos em todas as refeies. As indicaes de dietas hipocalricas entre 1000 e 1500 calorias e, algumas vezes, isentas de carboidratos, so contra-indicadas para gestantes (9). Gestao e diabetes O diabetes uma enfermidade crnica, metablica e que requer cuidado clnico contnuo e educao para a preveno de complicaes agudas e para a reduo do risco de complicaes em longo prazo (10). Quando associado gravidez, o diabetes definido como qualquer grau de intolerncia glicose, com seu incio ou primeira identificao durante a gravidez. A definio se aplica quando o tratamento consiste tanto no emprego de insulina como na modificao dos hbitos alimentares, persistindo ou no aps a gravidez. As recomendaes nutricionais para mulheres com diabetes preexistente ou gestacional devem basear-se na avaliao nutricional (11). Apesar da adeso aos princpios de nutrio e planejamento das refeies serem um dos aspectos mais desafiantes do cuidado do diabetes, a terapia nutricional um componente essencial para o tratamento bem sucedido do diabetes (12). Composio do plano alimentar Dieta fracionada em cinco a seis refeies (caf da manh, colao, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia), em menores quantidades e intervalos regulares, de trs em trs horas; Dar preferncia aos carboidratos complexos e integrais como cereais (farelo de aveia, pes, massas e milho) e no permitir o uso de carboidratos simples (acar de adio, refrigerantes, mel e doces em geral); As refeies complementares (lanches) devem ser compostas, preferencialmente, de derivados lcteos desnatados, carboidratos complexos ricos em fibra

94

Revista Racine

Especial de Capa / Nutrio

solvel e frutas, de preferncia com casca ou bagao no lugar de sucos; Consumir alimentos ricos em fibras solveis e insolveis como vegetais folhosos, leguminosas, cereais integrais e frutas; Manter a ingesto adequada de clcio (iogurte, leite, vegetais verdes e peixe); Manter a ingesto adequada de ferro (fgado, midos, carnes vermelhas e verduras verde-escuro); Limitar o consumo de gorduras saturadas e frituras; Os adoantes e produtos dietticos podem ser utilizados com moderao.

Nuseas e vmitos Fazer dieta fracionada, ou seja, alimentar-se de trs em trs horas, com menor volume; Preferir alimentos cozidos e de fcil digesto como verduras e legumes cozidos e na forma de pur, carnes magras, macarro e sopas; Preferir temperos suaves; Preferir alimentos slidos pela manh, antes de se levantar como biscoitos salgados e torradas;

Especial de Capa / Nutrio

Ingerir bastante lquido nos intervalos das refeies. Escolher frutas com caldo; Evitar deitar-se aps as grandes refeies (almoo e jantar); O ch de gengibre indicado para combater nuseas e vmitos e permitido na gravidez; Alimentos de sabor cido como laranja, limo, kiwi, abacaxi e outros podem aliviar a sensao do enjo.

Heloisa da Gama Cerqueira Job nutricionista, mestre em cincias biomdicas pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (FCMUNICAMP) e atua na rea clnica no Centro de Ateno Integral Sade da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP).

Referncias Bibliogrficas
(1) Worthington-Roberts B.S., WIlliams S.R. Nutrition in pregnancy and lactation. 6th ed. Dubuque: WCB/McGraw-Hill; 1997; (2) Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Subcommittee for a Clinical Aplications Guide, National Academy Press [online], 1992. [cited 2003 Ago 28]. Available from http:// www. nap. edu; (3) Hamaoui E., Hamaoui M. Nutritional assessment and support during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am v.32, p.3259,2003. (4) Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids. Food and Nutrition Board. Washington DC. National Academy Press, 2002; (5) DINIZ, L. E. V.; SANCOVSKI, M. Efeitos da dieta com restrio calrica moderada sobre o binmio obesidade e sndrome hipertensiva na gravidez. J Bras Ginecol, v.106, p.197-204, 1996; (6) Institute of Medicine. Dietary reference

Consideraes finais
A orientao nutricional individualizada pode auxiliar na melhoria do estado nutricional materno com impacto positivo na sade materna e fetal. Programas de pr-natal devem valorizar a importncia dos aspectos nutricionais durante a gravidez, sendo que a orientao nutricional em grupos especiais (diabticas, hipertensas, nefropatas, obesas, dentre outras patologias) deve ser realizada por especialistas.
96 Revista Racine

intakes for Calcium , Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride. Food and Nutrition Board. Washington DC. National Academy Press, 1997; (7) Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol Surv, v. 59, p.489-91, 2004; (8) Chesley, LC. Weight changes and water balance in normal and toxic pregnancy.Am J Obstet Gynecol, v. 48, p.565, 1944; (9) Vitolo MR. Nutrio: da gestao adolescncia. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso, 2003; (10) ADA (American Diabetes Association). Padres de atendimento mdico a portadores de diabetes mellitus. Diabetes clnica, v.4, n. 2, p. 102 -118, 2000; (11) ADA (American Diabetes Association). Recomendaes para a prtica mdica - diabetes mellitus gestacional. Diabetes Clnica, v.4, n. 3, p. 214-216, 2000; (12) ADA (American Diabetes Association), Recomendaes de nutrio para pacientes diabticos. Diabetes Clnica, v.4, n 2, p. 128-132, 2000.