MENSURAO DA DOR EM CRIANAS MENORES DE 6 ANOS NO PS-OPERATRIO, POR PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

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POSTOPERATIVE PAIN MEASUREMENT IN CHILDREN UNDER 6 YEARS BY NURSES Ctia Maria Charppe da Silva 1 RESUMO A medio da dor sentida pelas crianas, na faixa etria de 0 a 06 anos, nos blocos cirrgicos, pelos profissionais da rea de enfermagem, constitui-se em uma experincia que deve ser tratada de forma emprica e no somente subjetiva. Dessa forma, esse artigo buscou na literatura cientfica evidncias capazes de demonstrarem quais as melhores estratgias, tcnicas e atitudes adotadas pelos profissionais da rea de enfermagem para medir, avaliar e aliviar a dor sentida pelas crianas no psoperatrio, com o intuito de verificar se uma medio/avaliao mais precisa da dor sentida pelo paciente, por parte do enfermeiro, ir auxiliar o mdico no estabelecimento do melhor diagnstico, interferindo diretamente na eficcia do tratamento. Para tal, foram consideradas basicamente publicaes que tiveram como foco as escalas de avaliao da dor e dos medidores biolgicos e comportamentais. Para alcanar os citados objetivos, foi utilizada uma adaptao da estratgia PICO, o PIO, donde P (Pacientes, Problemas) = Crianas de 0 a 06 anos, com dor, no ps-operatrio; I (Interveno) = Mensurao da dor; O (desfecho) = Alvio da dor sentida pelas crianas. Foram pesquisadas: as bases de dados da Lilacs e Medline, assim como o site da Associao Internacional para o Estudo da Dor. Os 674 resultados iniciais das bases eletrnicas foram reduzidos, aps a utilizao dos critrios de incluso e excluso, para 38. A concluso advinda com a anlise das publicaes selecionadas foi a de que os profissionais de enfermagem precisam de treinamento nas tcnicas de medio da dor especficas para crianas, o qual dever vir tambm acompanhado de uma abordagem mais humanizada, na qual a ateno dever ser voltada s reais necessidades dos pacientes nessa faixa etria. Palavras-chave ou descritores: Mensurao, Dor, Alvio, Escalas de Avaliao, Criana, Medidores Biolgicos, Medidores Comportamentais, Humanizao da Sade, Quinto Sinal Vital. ABSTRACT The measurement of pain experienced by children, aged 0 to 06 years in the surgical block, by professionals in nursing, is an experience that should be treated empirically and not merely subjective.Thus, this article sought in the scientific literature evidences able to demonstrate what are the best strategies, techniques and attitudes adopted by nursing professionals to measure, assess and relieve the pain felt by children in the postoperative period, in order to verify if a measurement / more accurate assessment of the pain felt by the patient, made by the nurse, will assist the doctor in the establishment of better diagnosis, directly interfering with treatment efficacy.To this end, publications that were considered primarily have focused on rating scales of pain and biological and behavioral measurers.To achieve the above objectives, we used an adaptation of the PICO strategy, the PIO, where P (Patients, Problems) = Children aged 0 to 06 years, with pain in the postoperative period; I (Intervention) = Measurement of pain: O (outcome) = Relief of pain felt by children.Were investigated: the databases of Medline and Lilacs, as well as the site of the International Association for the Study of Pain.The initial results of the 674 electronic databases were reduced after the use of inclusion and exclusion criteria to 38.The conclusion stemming from the analysis of the selected publications was that nursing professionals need training in pain measurement techniques specific to children, which should also come together with a more humane approach, in which attention should be directed to real needs of patients in this age group. Keywords or descriptors:Measurement, Pain, Relief, Rating Scales, Child, Biological measures, Behavioral measures, Humanization of Health, Fifth Vital Sign.
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Enfermeira. TCC. Orientador: Mercia Maria dos Santos.2011.

1 INTRODUO A dor sempre foi uma das grandes preocupaes da Humanidade. Hipcrates, um dos pensadores mais importantes da histria da sade, r eferido por muitos como o pai da medicina, j afirmava que Divinunstest opus sedare dolorien (Sedar a dor obra divina). Vale ressaltar que Hipcrates foi um dos primeiros estudiosos da sade a direcionar seus conhecimentos para o campo cientfico, dando os passos iniciais para o desenvolvimento de uma medicina baseada em evidncias. No entanto, a dor nunca foi tratada do mesmo modo em todas as culturas, alm de ter sido abordada de diferentes maneiras, nas diversas pocas que compuseram a evoluo da Humanidade, o que a torna um assunto complexo e difcil de ser analisado. Resumidamente, em razo da evoluo histrica no ser o assunto do presente artigo, pode-se dizer que a percepo e o tratamento da dor, inicialmente abordados sob uma tica quase que exclusivamente mstica/religiosa, passaram a ter um enfoque cientfico/emprico, na sociedade contempornea, em decorrncia do resultado de pesquisas que culminaram na ocorrncia de diversas descobertas cientficas e tecnolgicas. A palavra dor origina-se do latim dolor. Tecnicamente, pode ser definida como a percepo que o indivduo sente em decorrncia de um estmulo doloroso na periferia do sistema nervoso central, o qual gera uma resposta efetiva. Atualmente, a definio mais aceita e divulgada foi a formulada pela Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (International Association for the Studyof Pain IASP), segundo a qual a dor uma experincia emocional e sensitiva subjetiva relacionada leso tecidual ou descrita em tais termos. Considera-se difcil para os profissionais da rea da sade avaliar com presteza a dor sentida por um paciente, j que a dor, mesmo com as atuais escalas de classificao, dentre as quais destacamos a Escala Visual Numrica (EVN) e a Escala Visual Analgica (EVA), sobre as quais teceremos algumas consideraes no tpico 4, uma experincia individual, com caractersticas prprias do organismo, alm de poder ser sintoma indicativo de vrios tipos de doenas. Nesse contexto, se destaca o trabalho do enfermeiro, o qual tem como atividade precpua o cuidado ao paciente, principalmente quando esse encontra-se no Centro Cirrgico. Atualmente, houve um avano tecnolgico no desenvolvimento de frmacos e tcnicas capazes de minimizar, ou mesmo cessar, a dor sentida pelos indivduos, em decorrncia de diversas doenas ou demais causas internas e/ou externas, ou seja, a sociedade atual vive em uma era em que possvel no s se buscar a cura de uma enfermidade, mas tambm e, principalmente, o alivio dos sofrimentos por ela causados. Nesse aspecto, merece destaque a
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campanha formulada pela Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP), que em outubro de 2010 elegeu 2011 como o ano global contra a dor aguda. Essa deciso foi muito importante como passo para que a dor passe a ocupar o seu lugar de destaque na rea da sade. Na realidade, a dor no nenhuma doena complexa com a qual somente os especialistas em dores crnicas tenham que se ocupar, mas uma situao que todos os profissionais da rea de sade regularmente encontram na sua prtica diria, exigindo, inclusive, respostas imediatas para sua soluo, situao que se intensifica para aqueles que atuam no ps-operatrio (SCHUG, 2011), especialmente quando os pacientes so crianas. A dor, por ser uma experincia sensitiva subjetiva, conforme definio descrita um pouco mais acima, torna-se particularmente difcil de ser medida nas crianas, especialmente naquelas com menos de seis anos de idade, em razo da quase impossibilidade de se obter um auto-relato fidedigno. Crianas com menos de dois anos ainda no podem expressar verbalmente aspectos relacionados dor que sentem e as maiores, no raro, podem minimizar, ou mesmo, negar a dor, se estiverem diante de um estranho, se acreditarem que sero punidas ou mesmo se preverem a possibilidade de aplicao de uma injeo. Dessa forma, os profissionais da rea de sade, especialmente os enfermeiros, tero que observar os medidores biolgicos e comportamentais, tratados no tpico 4 do presente artigo, com a maior ateno possvel (MCGRATH et al., 1995). E aqueles que atuam no bloco cirrgico devero observar a evoluo do quadro apresentado por uma criana, no ps-operatrio, de forma a considerar a dor como quinto sinal vital, relatando todos os aspectos ao mdico responsvel, o que, com certeza contribuir para um melhor acompanhamento do tratamento adotado, sinalizando ou no para a possibilidade de mudanas. Diante do exposto ressalta-se que a dor sentida pelas crianas, nos blocos cirrgicos, deve ser vista como prioridade para os profissionais da rea de sade, especialmente para os enfermeiros, cuja misso precpua o cuidado ao paciente. Sendo assim, definiu-se essa questo para a construo da pergunta da estratgia Pico apresentada no presente artigo: quais estratgias, tcnicas e atitudes os profissionais da rea de enfermagem devem adotar para medir, avaliar e aliviar a dor sentida pelas crianas no ps-operatrio, de forma a contribuir para o melhor tratamento disponvel?. 1.1 Problema Conforme descrito na introduo, segue a pergunta condutora para o presente artigo: quais estratgias, tcnicas e atitudes adotadas pelos profissionais da rea de enfermagem para
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medir, avaliar e aliviar a dor sentida pelas crianas no ps-operatrio, de forma a tambm contribuir para que o mdico responsvel indique ao paciente o melhor tratamento disponvel?.

1.2 Objetivos

Identificar na literatura cientfica as evidncias que demonstrem quais as estratgias, tcnicas e atitudes adotadas pelos profissionais da rea de enfermagem para medir, avaliar e aliviar a dor sentida pelas crianas no ps-operatrio;

1.3 Justificativa O enfermeiro, ao avaliar e dimensionar, o mais prximo possvel da realidade, o tipo e a intensidade da dor sentida pelo paciente, ir subsidiar o mdico com informaes que iro auxili-lo na formulao de um diagnstico mais preciso. Alm disso, a enfermagem moderna precisa adotar uma abordagem mais humana, fazendo com que a dor receba a ateno que lhe devida na assistncia sade no Brasil. O cuidado da dor e do sofrimento, segundo Pessini (2000), a chave para o resgate da dignidade do ser humano, quando esse se encontra em situaes crticas. Alm disso, a dor deve ser considerada como o quinto sinal vital, segundo Norma publicada, em janeiro de 2000, pela Comisso Conjunta de Acreditao de Servios de Sade JCAHO. Embora, no mundo atual, estejam disponveis diversas solues farmacolgicas e no farmacolgicas para controlar a dor, ainda h muito sofrimento fsico no aliviado. Peritos estimam que 75% dos pacientes com dor so tratados inadequadamente e que de 60% a 90% dos que esto na fase terminal sentem dor de moderada a severa, o que causa prejuzos s funes fsicas, ao humor e a interao social. Apesar dos analgsicos e opiides disponveis, aproximadamente 25% dos pacientes com cncer ainda morrem sentindo dor severa e no aliviada (PESSINI, 2000). Diante do exposto, conclui-se que a dor deve ser sempre avaliada/estimada, ao mesmo tempo em que so verificados os demais sinais vitais. No entanto, diante da multiplicidade de abordagens para o tema em questo, delimitou-se o estudo especificamente nas crianas de 0 a 06 anos como grupo de estudo do presente artigo, em razo das dificuldades de se obter uma interpretao precisa da dor sentida pelos pacientes dessa faixa etria. Acrescento tambm que tal deciso tambm teve como base o fato de atualmente haver, no mercado, uma escassez de profissionais de sade especializados no tratamento de crianas
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2 METODOLOGIA

A metodologia selecionada para composio do presente artigo foi baseada na Tese Repercusses Oxi-Hemodinmicas do banho no paciente adulto internado em estado crtico: evidncia pela reviso sistemtica de literatura, do Prof. Dr. Dalmo Valrio Machado de Lima, apresentada, em 2009, Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. 2.1 Questo Formuladora da Estratgia PICO Base da Pesquisa A pesquisa foi realizada tendo como base a pergunta elaborada para a formulao da estratgia PICO: quais estratgias, tcnicas e atitudes os profissionais da rea de enfermagem devem adotar para medir, avaliar e aliviar a dor sentida pelas crianas no ps-operatrio, de forma a contribuir para que o mdico responsvel indique ao paciente o melhor tratamento disponvel?.

2.2 Esboo do estudo Realizamos uma seleo e posterior reviso das publicaes, textos e artigos disponibilizados nos sites da BVS(BIREME) e PUBMED cuja principal abordagem era a mensurao da dor em crianas admitidas em centros cirrgicos, tendo como base a questo citada no item 3.1.

2.3 Amostra Selecionamos o material a ser utilizado na elaborao deste artigo pela sua correlao com o objeto do presente estudo. Dessa forma, apresentamos a seguir os critrios de incluso adotados na seleo dos estudos: 2.4 Critrios de incluso 2.4.1 Tipos de estudos Consideramos a literatura cujo principal tema era a dor sentida por crianas. Dessa forma, selecionamos textos/artigos/publicaes baseados em estudos experimentais, quaseexperimentais, observacionais ou de reviso, relacionados questo da dor em crianas.

2.4.2 Tipos de populao

Adotamos, como populao alvo para o presente artigo, as crianas com dor, na faixa etria de 0 a 06 anos.

2.4.3 Enfoques de pesquisa com a interveno mensurao da dor em crianas

Delimitamos para seleo final e composio do contedo deste artigo, estudos/artigos e/ou publicaes especficos sobre a mensurao da dor em crianas.

2.4.4 Desfechos Os desfechos considerados foram os definidos na formulao da questo adotada como estratgia PICO deste estudo. Consideramos os estudos que demonstraram evidncias sobre a importncia da preciso da mensurao da dor para o estabelecimento de um diagnstico preciso. 2.5 Critrios de excluso Exclumos as publicaes, estudos e textos no relacionados aos critrios de incluso j mencionados no presente estudo como, por exemplo, artigos cujo tema no tinha como foco principal uma avaliao realizada em crianas.

2.6 Infra-Estrutura para acesso s Evidncias Dessa forma, obtivemos acesso s bases de dados da BVS, PUBMED e aos sites da International Association for the Studyof Pain IASP (Associao Internacional para o Estudo da Dor) e Ministrio da Sade MS.

2.7 Busca na Literatura A pesquisa efetuada para a composio e elaborao deste artigo foi realizada, nas bases de dados eletrnicas da literatura cientfica da BIREME e do PUBMED, entidades abaixo descritas, conforme informaes extradas de seus prprios sites: BIREME

O Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade, tambm conhecido pelo seu nome original Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), um centro especializado da Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da
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Sade (OPAS/OMS) orientado cooperao tcnica em informao cientfica em sade. A sede da BIREME est localizada no Brasil no campus central Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) desde a sua criao em 1967 segundo acordo da OPAS com o Governo do Brasil. A BIREME possui a misso de contribuir para o desenvolvimento da sade nos pases da Amrica Latina e Caribe por meio da democratizao do acesso, publicao e uso de informao, conhecimento e evidncia cientfica, tendo sua origem sido construda de acordo com os seguintes fundamentos: o acesso informao cientfica e tcnica em sade essencial para o desenvolvimento dos sistemas de pesquisa, educao e ateno sade; a necessidade de cooperao tcnica para desenvolver e fortalecer as capacidades e infraestruturas nacionais e regional de informao cientfica e tcnica dos pases da Amrica Latina e do Caribe de acordo com o estado da arte internacional; a necessidade de aumentar de modo sustentvel a visibilidade, acessibilidade, disseminao, uso e impacto da informao cientfica gerada nos nveis nacional, regional e global. PUBMED

O PUBMED um servio da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos queinclui mais de 19 milhes de citaes provenientes da MEDLINE ( Medical Literature Analysis and Retrieval System Online)e tambm de outros jornais cientficos e livros disponibilizados online. O PUBMED permite realizar buscas, por intermdio do tesauro MeSH (Medical Subject Headings), em resumos e referncias em vrios campos da medicina, enfermagem, odontologia, medicina veterinria, sade coletiva e cincias afins.

2.8 Indexao da busca Os termos utilizados na busca de dados para este artigo foram encontrados e selecionados por intermdio dos tesauros MeSH (Medical Subject Headings), no caso do PUBMED e DeCS (Descritores de Cincias da Sade), na consulta a BIREME. Tambm utilizamos os operadores lgicos booleanos AND, que funciona como a palavra E, e OR, o qual funciona como a palavra OU.

Acrescentamos, apenas como esclarecimento adicional, que tesauro um conjunto de termos semntica e genericamente relacionados, cobrindo uma rea especfica do conhecimento e que operadores booleanos so palavras que informam ao sistema de busca como combinar os termos de pesquisa utilizados.

2.9 Estratgia de busca

Optamos por adaptar o modelo PICO apresentado no item 2.1 do presente estudo, objetivando otimizar a pesquisa e a prpria elaborao deste artigo, em razo do tempo disponvel para a concluso deste trabalho, haja vista o levantamento nas bases de dados ter sido realizado no perodo de 26 de julho a 08 de agosto/2011. Dessa forma, adotamos a metodologia descrita na tese Repercusses Oxi-Hemodinmicas do banho no paciente adulto internado em estado crtico: evidncia pela reviso sistemtica de literatura, j citada no incio deste artigo, excluindo a letra C da estratgia PICO, conforme modelo apresentado no quadro abaixo:

Quadro 1- Modelo PICO aplicado s bases Pubmed e Bireme(BVS)

COMPONENETE I = interveno RELACIONAMENTO Mensurao da dor (por intermdio do uso de escalas de dor e de medidores biolgicos e comportamentais) Crianas de 0 a 06 anos, com dor, no ps-operatrio. Alvio da dor sentida pelas crianas REFERNCIA

P = paciente O = desfecho

Quadro 2 - Estratgia de busca PUBMED/MEDLINE em 26/07/2011

MESH SINTAXE "pain measurement"[Mesh] or "analog pain scales"[Mesh] "The pain scale" or "Meters biological and behavioral" ("pain measurement"[Mesh] or "analog pain scales"[Mesh]) or ("The pain scale" or "Meters biological and behavioral) children hospitalized[Mesh] "pain in the children" or "children pain" or "pain in children" (children hospitalized[Mesh]) or ("pain in the children" or "children pain" or "pain in children") pain relief unit[Mesh] "children pain relief" or "pain relief in children" (pain relief unit[Mesh]) or ("children pain relief" or "pain relief in children") (("pain measurement"[Mesh] or "analog pain scales"[Mesh]) or ("The pain scale" or "Meters biological and behavioral)) and ((children hospitalized[Mesh]) or ("pain in the children" or "children pain" or "pain in children"))

MESH SINTAXE

MESH SINTAXE

(I AND P)

(I AND O)

((("pain measurement"[Mesh] or "analog pain scales"[Mesh]) or ("The pain scale" or "Meters biological and behavioral)) and ((pain relief unit[Mesh]) or ("children pain relief" or "pain relief in children"))) ((("pain measurement"[Mesh] or "analog pain scales"[Mesh]) or ("The pain scale" or "Meters biological and behavioral)) and ((children hospitalized[Mesh]) or ("pain in the children" or "children pain" or "pain in children"))) OR ((("pain measurement"[Mesh] or "analog pain scales"[Mesh]) or ("The pain scale" or "Meters biological and behavioral)) and ((pain relief unit[Mesh]) or ("children pain relief" or "pain relief in children")))

(I AND P) OR (I AND O)

2.9.1 LILACS - BIREME(BVS)

Quadro 3 - Estratgia de busca LILACS BIREME(BVS) em 08/08/2011
Interveno I SINTAXE Pesquisa/DeCS mh:"Medio da Dor" Formas de Pesquisa Pesquisa via descritores DeCS/MeSH (Limites: Criana) Resultado 48

2.9.2 Coleta de dados

A coleta de dados seguiu as etapas transcritas na figura 1, com o objetivo de estreitar os dados referentes a pesquisa, ficando apenas com as publicaes mais relevantes, de acordo com a metodologia utilizada na tese de Lima (2009).

Figura 1 - Estratgia de busca LILACS/BIREME em 08/08/2011

Elaborador do Projeto de Pesquisa

Pesquisado r Localizador dos Artigos Estudos no relevantes Estudos relevantes

Pesquisador

Extrao dos dados

ESTUDOS INCLUDOS Anlise dos dados

Interpretao dos resultados Relatrio Final

3 REFERENCIAL TERICO

3.1 Definio da Estratgia PICO

Atualmente, os profissionais da rea de enfermagem, assim como os do campo da medicina, que foram os precursores neste tipo de abordagem, tm utilizado a Prtica Baseada em Evidncias (PBE) como norteadora das pesquisas e trabalhos por eles desenvolvidos. Na realidade, a Prtica Baseada em Evidncia basicamente o uso da melhor evidncia cientfica, obtida por intermdio da anlise e avaliao das pesquisas de intervenes e literatura mdica existente sobre o tema selecionado, de forma a fornecer os subsdios necessrios para a adoo da melhor deciso clnica disponvel e/ou possvel (SANTOS, 2007). No entanto, diante dos inmeros textos da literatura disponveis sobre um mesmo assunto/caso, muitos dos quais de natureza tendenciosa e/ou inconclusivos, tornou-se imprescindvel o desenvolvimento de um mtodo que fosse capaz de facilitar os procedimentos e otimizar o tempo gasto na realizao da pesquisa. Dessa forma, foi desenvolvida a "Estratgia PICO" (SANTOS, 2007), a qual consiste na formulao de uma pergunta de pesquisa. Na realidade, a pergunta de pesquisa que dever definir, da forma mais precisa possvel, quais informaes/indagaes sero necessrias para que o responsvel pela realizao do trabalho encontre uma soluo para o problema

identificado. Semanticamente, PICO representa um acrnimo, formulado em ingls, para Paciente (patient), Interveno (Intervention), Comparao (Comparison) e Concluso (Outcome). Aps essa breve introduo, segue, abaixo, a estratgia PICO utilizada para a formulao da pergunta de pesquisa objeto do presente artigo: Quais estratgias, tcnicas e atitudes os profissionais da rea de enfermagem devem adotar para medir, avaliar e aliviar a

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dor sentida pelas crianas no ps-operatrio, de forma a tambm contribuir para que o mdico responsvel indique ao paciente o melhor tratamento disponvel?.

Estratgia Pico P - Crianas de 0 a 6 anos, com dor decorrente do ps-opertorio, no Centro Cirrgico; I- Uso das escalas de dor (Escala Visual Numrica -EVN e Escala Visual Analgica - EVA e Escala de Avaliao Facial) aliadas aos medidores biolgicos (frequncia cardaca, saturao do oxignio arterial, liberao de cortisol, etc.) e comportamentais (choro, expresso facial e verbal, atividade motora, posio do tronco, etc.), alm do estabelecimento de uma relao de confiana entre o enfermeiro e a criana (humanizao da sade); C - Avaliao comparativa entre os medidores utilizados para estimar e avaliar a dor sentida pela criana no ps-operatrio, de forma a identificar qual ou quais tcnicas/fatores empregados foram os mais eficazes; O - Alvio da dor sentida por uma criana no centro cirrgico, obtida por intermdio da identificao das melhores tcnicas e atitudes utilizadas pelos profissionais da rea de enfermagem para estimar e avaliar a dor sentida pela criana. Uma avaliao e estimativa mais precisa da dor sentida pelo paciente ir contribuir, inclusive, para a escolha da melhor medicao disponvel e o estabelecimento de um diagnstico mais preciso pelo mdico responsvel.

RESULTADOS E DISCUSSO

RESULTADOS

No perodo de 26 de julho a 08 de agosto realizamos a busca na base de dados eletrnica, cujos resultados apresentamos na tabela 1.
Tabela 1 Resultado da busca eletrnica dos termos selecionados - 2011
Bases PUBMED/MEDILINE LILACS Total N 626 48 674 % 92,88 7,12 100

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Ao analisarmos a tabela 1 observamos que, a partir das buscas nas bases, sem os descartes, a PUBMED/MEDILINE foi aquela que mais retornou publicaes com 92,88 % do total. O critrio de avaliao das referncias retornadas das bases foi, inicialmente, atravs da anlise dos ttulos. Portanto, de um total de 674 referncias foram descartadas 01 por duplicidade entre as bases, e 636 por divergirem do objeto de estudo. Com isto, restou um total de 37 referncias. Num segundo momento, as 37 referncias foram analisadas com base na leitura dos textos completos e/ou resumos disponveis na internet. Isto resultou na excluso de 4 referncias: 2 referncias que no tinham o texto completo e/ou resumo disponvel na internet para acesso gratuito; e 2 referncias que, apesar de contemplarem o tema, no se enquadraram ao objeto de estudo. Assim, a anlise do presente artigo teve por enfoque 33 referncias.

674 01
Descartada por duplicidade

636
Descartadas por divergirem do objeto em estudo

37 Pr-selecionadas 33 Selecionadas

Com o objetivo de possibilitar ao leitor uma melhor compreenso dos trabalhos identificados pela coleta dos dados, elaboramos o quadro analtico, abaixo transcrito:
NOME DO PERIDICO (REVISTA) Anesth Analg. 2011 Feb;112(2):41521. Epub 2010 Dec 2.

AUTOR Voepel-Lewis T, Burke CN, Jeffreys N, Malviya S, Tait AR.

TTULO Do 0-10 numeric rating scores translate into clinically meaningful painmeasures for children?

ANO 2010

CONSIDERAES GERAIS O texto aborda o fato de que embora as escalas de auto-relato da dor sejam amplamente utilizadas na prtica clnica e de pesquisa, ainda se sabe muito pouco sobre sua interpretabilidade em crianas. Em razo da faixa etria abordada neste estudo (7 a 16 anos) estar acima da selecionada como populao alvo do presente artigo, optamos pela exclusso do mesmo. O autor aborda as interferncias que um Sistema Nervoso Central imaturo pode ocasionar na deteco e no tratamento da dor. Os protocolos desenvolvidos

Fitzgerald Walker SM.

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Infant management: developmental

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Avaliao do comportamento de crianas em situaes de dor: reviso da literatura: [reviso]/ Assessment of the behavior of children in painful situations: literature review: [review] Traduo e adaptao transcultural de duas escalas para avaliao da dor em crianas e adolescentes/ Crosscultural adaptation and translation of two pain assessment tools in children and adolescents .

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para crianas mais velhas no podem simplesmente serem adotados em crianas menores. O artigo mostra como a adoo de abordagens neurofarmacolgicas e neurofisilgicas pode ajudar a superar os problemas inerentes a medio e o tratamento da dor em crianas com menos de 6 anos. O ensaio examinou, por intermdio das perspectivas das crianas, a comunicao entre elas e seus mdicos. O estudo foi baseado nas respostas orais de 32 crianas com dor crnica, tratadas na Clnica da Dor Peditrica da Universidade da Califrnia (Pediatric Pain Clinic/UCLA). Nesse estudo, as crianas foram encorajadas a relatar como era estar com dor, no somente descrevendo os sintomas, mas tambm dividindo seus sonhos e esperanas, seus medos e incertezas, assim como o papel ocupado pela dor no mundo de cada uma delas. O autor analisou a produo cientfica publicada entre 2001 e 2006 que tinha como foco a avaliao da dor em crianas no pr-escolar. Os resultados indicaram que a literatura mais recente sobre a avaliao do comportamento de crianas prescolares em situaes dolorosas focado em testar as propriedades psicomtricas dos instrumentos de medio. De forma geral, a dor nas crianas foi mais frequentemente avaliada usando a escala facial da dor como indicador de intensidade e dimenso. O texto teve o objetivo de traduzir e adaptar culturalmente o contedo da Face, Legs (perna), Activity (atividade), Cry (choro), Consolability (consolabilidade) (FLACC) e da Escala Facial Revisada (FPS-R) para avaliao da dor em crianas escolares e adolescentes brasileiros. Aps a incorporao das recomendaes dos diferentes profissionais participantes do processo de traduo e avaliao de contedo das escalas, o pr-teste mostrou que 90 e 100 por cento, respectivamente, compreenderam o contedo das escalas, tendo a pontuao mdia para compreenso variado entre 8,8 e 10,0, em uma escala de 0 a 10, na qual os escores mais elevados indicam melhor compreenso. Os autores concluem que a avaliao da dor complexa e requer um treinamento no uso de escalas validadas projetados para diferentes idades. O tratamento e o controle da dor so imprescindveis para melhorar o conforto do paciente, reduzir a resposta ao estresse e, possivelmente, reduzir a mortalidade durante o perodo ps-operatrio. Tratamento adequado da dor pode ser realizado por mltiplas alternativas, que incluem antiiflamatorios, analgsicos, opiides e anestsicos locais, em vrias combinaes de administrao, de acordo com a intensidade da dor. Este estudo foi realizado para entender melhor como os enfermeiros pensam e respondem dor das crianas, examinando as representaes cognitivas dos enfermeiros peditricos e comparando o contedo das mesmas com os padres de prtica e com as decises de gesto em estudos de caso. Os resultados mostraram que a literatura mais recente sobre avaliao do comportamento de crianas na fase prescolar em situaes de dor encontra-se orientada para a verificao das propriedades psicomtricas de instrumentos de medidas. As escalas unidimensionais foram os instrumentos mais usados para avaliao de dor aguda, especialmente em situao de

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procedimento cirrgico. Na avaliao de dor em crianas, o indicador de atividade facial e a dimenso da intensidade foram os mais utilizados. Em relao avaliao de dor em populaes especiais, observouse um avano relativo avaliao de dor em crianas pr-verbais ou portadoras de necessidades especiais na fase pr-escolar. O texto relata que enquanto os enfermeiros administram drogas analgsicas quando uma criana reclama de dor, as prticas utilizadas muitas vezes no esto de acordo com as recomendaes correntes, necessitando, portanto, de melhorias. Os enfermeiros no possuem, por exemplo, o hbito de avaliar rotineiramente a dor das crianas, e nem mesmo costumam adotar, de forma regular, mtodos no farmacolgicos de alvio da dor. A adoo de prticas no ideais de manejo da dor pode ser atribuda a vrios fatores. O estudo conclui que a cultura profissional da enfermagem pode resultar em prticas ineficazes de gerenciamento da dor, j que em muitos casos os enfermeiros podem no possuir os conhecimentos tericos necessrios para um efetivo gerenciamento da dor. Os autores verificaram como o processo de avaliao da dor feito pelas enfermeiras que atendem crianas internadas na UTI, com o objetivo de identificar fatores que podem intervir na preveno e no tratamento da dor. A pesquisa qualitativa desenvolvida no estudo verificou que a avaliao da dor depende da interao entre o profissional, a criana e a famlia, e que h fatores subjetivos do profissional envolvido no processo. A sensibilizao do profissional na avaliao da dor parece aumentar a constatao e otimizar o tratamento nas unidades de terapia intensiva. As escalas de avaliao podem ter a sensibilidade alterada segundo o aplicador. A inteno do estudo foi mostrar as particularidades que a criana apresenta diante da dor, destacando o quo prejudicial o descaso dado ao sofrimento pode ser para a evoluo do tratamento da doena ou at mesmo para a recuperao de um procedimento. A definio elaborada pela Associao Internacional para o Estudo da Dor - IASP dever ser alargada ao considerar a dor em crianas, de forma a incluir os indicadores comportamentais e fisiolgicos, em razo da impossibilidade de verbalizao do sofrimento, dependendo da faixa etria. preciso considerar que os fatores biolgicos, cognitivos, psicolgicos e socioculturais influenciam a percepo da dor sentida pela criana. Dessa forma, a avaliao da dor em crianas deve ser realizada atravs de tcnicas de auto-relato, observao comportamental e medidas fisiolgicas. Finalmente, quando se considera a gesto da dor necessrio superar os mitos que envolvem o uso de analgsicos e opiides em crianas. Os autores informam que as crianas tm se beneficiado, nas ltimas decadas, com os avanos ocorridos na farmacologia neurobiolgica e farmacolgica. O aumento da conscincia pblica e da presso poltica das agncias reguladoras contribuiram para um aprimoramento nas prticas de gerenciamento da dor peditrica. Como resultado, novos mtodos de avaliao e controle da dor nas crianas esto sendo explorados e desenvolvidos para

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posterior implantao. Cheng SF. [A review children's assessment management]. of pain and 2004 Hu Li Za Zhi. 2004 Dec;51(6):20-6. Review. Chinese. O autor relata que no caso de crianas menores de 3 anos ou daquelas que tm dificuldade em expressar ou controlar seu comportamento, os enfermeiros devem fazer um julgamento com o intuito de verificar se elas esto apenas fazendo manha ou se realmente esto sentindo dor. imprescindvel a realizao de uma avaliao precisa antes de se administrar algum medicamento ou tcnica de alvio da dor. O autor conclui que a avaliao da dor deve incluir um historico de experincias relacionadas dor, autorelatos, medidas de observao comportamental e fisiolgicas. O controle da dor tambm deve incluir mtodos farmacolgicos e no farmacolgicos. Enfim, sempre ser necessria a adoo de uma abordagem multi-mtodo para o controle da dor nas crianas. O texto destaca que a avaliao da magnitude da dor em crianas no fcil, especialmente nos menores, existem vrias tabelas e as guias para realiz-la. O importante fazer uma avaliao adequada para cada centro de sade, que seja fcil de usar e facilmente reproduzvel por qualquer membro da equipe de sade. Entre as escalas revistas propomos, para crianas menores de 5 anos, o uso de uma escala clnica da dor. Neste grupo etrio, os pontos a serem observados so: expresso verbal, facial, resposta motora, postura, atividade e aparncia geral; no grupo de mais de 5 anos, propomos uma adaptao da escala visual (usada em adultos), a uma escala de 5 pontos para facilitar a compreenso e cooperao; ambas as escalas tm uma pontuao de 1 a 5, onde 1 e 2 so dor leve, 3 e 4, dor moderada, e 5, dor severa. Estima-se que a dor esteja controlada quando sua avaliao estiver entre 1 ou 2. O estudo elucidou questes relacionadas ao controle da dor de crianas com cncer no Marrocos e proporcionou um maior conhecimento local no emprego das prticas atualmente utilizadas. Um programa de pesquisa poltica foi iniciado com o objetivo de estabelecer diretrizes para a adoo de polticas especficas de controle da dor em crianas com cncer, no Marrocos. O estudo realizou uma avaliao da dor em crianas com mais de cinco anos, utilizando quatro escalas: facial (alterada), numrica, colorida analgica e do termmetro. A escala de faces utilizada demonstrou ter uma correlao boa (Spearman > 0,8), e muito boa (Spearman 0.9 ou superior) com as outras escalas, nos perodos de tempo analisados. Sua boa correlao com uma escala de aplicao universal, como a numrica, valida a sua aplicao, merecendo destaque o fato de ter sido a melhor compreendida pelas crianas. O estudo destaca que a dor comum em todas as faixas etrias peditricas, analisando os instrumentos atualmente utilizados para sua avaliao. Destaca o fato de que a dor j se manifeste durante a vida fetal.

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O estudo teve como base 471 crianas com idades entre 10 meses e 18 anos, as quais foram submetidas a um procedimento cirrgico ambulatorial, cujo psoperatrio provavelmente viria acompanhado de dor. O estudo concluiu que apesar de existir uma grande variedade de procedimentos cirrgicos realizados em crianas em um ambulatrio, os pais, se forem corretamente orientados, podero cuidar e controlar a dor sentida pelos filhos, em casa, decorrente dos procedimentos realizados. A pesquisa foi conduzida com o objetivo de verificar se a administrao de anestsicos locais na ferida cirrgica poderia diminuir a dor a nvel perifrico, j que um estudo anterior, realizados em adultos, tinha demonstrado um bom efeito analgsico da lidocana tpica, aplicada em feridas, aps a herniorrafia. No entanto, foi constatado, nas crianas, um alvio da dor muito curto e clinicamente insignificante, aps a administrao de um aerossol de lidocana na ferida cirrgica. Este estudo avaliou um programa de treinamento para mdicos e enfermeiros sobre analgesia ps-operatria em crianas, por intermdio da realizao de um acompanhamento das percepes dos pais acerca do alvio da dor sentida pelos filhos, aps a alta. O principal objetivo do estudo foi determinar os efeitos de um programa de formao sobre prticas de tratamento no hospital e nas instrues fornecidas para os cuidados a serem adotados em casa, aps a alta do paciente. O estudo teve como base a aprendizagem de enfermeiros peditricos com prticas e formaes educacionais variadas sobre os mtodos de pesquisa, atravs da realizao de um estudo de base. O objetivo do estudo foi determinar se a avaliao peridica da dor das crianas poderia melhorar o controle da dor e o progresso ps-operatrio. Os resultados do estudo reforaram os achados j relatados na literatura sobre o controle ineficaz da dor em crianas, destacando a necessidade de melhorar a prtica de enfermagem. O texto revela que a literatura mdica muitas vezes sugere e at afirma que as crianas so submedicadas no ps-operatrio. A falta de consenso sobre a intensidade da dor aps a cirurgia e a precauo sobre a prescrio de medicamentos para crianas pode explicar porque os analgsicos so frequentemente prescritos conforme a necessidade (pro re nata base/prn). Na base da reviso da literatura proposta, neste estudo, foi recomendada a adoo de uma prescrio padro de medicao para a dor, ao invs da indicao conforme a necessidade (prn). Alm disso, a pesquisa sobre a incidncia e prevalncia de dor em crianas indicou a eficcia da administrao de analgsicos em crianas no psoperatrio. Os autores enfatizaram que durante anos, a dor psoperatria em crianas tem sido subestimada e, consequentemente, tratada de forma inadequada. O objetivo do artigo foi rever as mudanas fisiolgicas e psicolgicas causadas pela dor, os mtodos de mensurao da dor ps-operatria e as vrias alternativas disponveis para o tratamento. Texto completo e/ou resumo no disponvel na internet para acesso gratuito.

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O texto enfoca que nos ltimos anos tm ocorrido progressos significativos no reconhecimento e mensurao da dor em crianas. Neste trabalho, foi aplicada a Escala de Attia, ao placar ps-operatrio bem-estar Attia, projetada para recm nascidos e crianas que ainda no podem falar, adaptando-a tambm para pr-escolares e escolares. A Escala de Attia foi utilizada para medir a intensidade da dor ps-operatria imediatamente aps a recuperao completa de efeito anestsico. A escala de pontuao a seguinte: dor mxima (0 pontos), grave (1-7 pontos), moderada (8-13 pontos), r leve (14-19) e ausncia de dor (20 pontos). A concluso do estudo foi que a Escala de Attia uma boa alternativa para medir a dor, de forma simples e objetiva, na criana operada, independentemente da idade. O autor analisa a perspectiva geral da dor aguda psoperatria em pacientes peditricos, explicando as causas infundadas de uma abordagem diferente da utilizada no paciente adulto. Faz uma reviso de livros de algologia publicados recentemente e de estudos clnicos, que de acordo com o autor expem as razes pelas quais a equipe mdica se baseia nas experincias particulares ao invs dos critrios cientficos j definidos para o controle da dor psoperatria. Conclui que no h evidncia cientfica suficiente para tratar a dor da criana de forma diferente da dos adultos. O texto apresenta um enfoque psicolgico da dor, faz comentrios sobre como a dor encarada de forma diversa de acordo com a cultura de cada pas, mas no aborda a questo do cuidado do enfermeiro quanto ao alvio da dor. Da porque optamos pela exclusso do mesmo. Os autores informam que para escolher um mtodo analgsico devemos considerar a eficcia, a segurana na incidncia e na magnitude de efeitos adversos, as caractersticas de cada paciente e o tipo de dor a ser tratada. Em pediatria importante que o mtodo analgsico seja fcil de ser administrado e que no traga efeitos desagradveis para a criana. As tcnicas e drogas usadas em pacientes peditricos so praticamente as mesmas utilizadas nos adultos, com variaes de acordo com as caractersticas particulares desse grupo e sua doena. Dessa forma, o objetivo desse artigo foi revisar os mtodos mais utilizados para tratar a dor aguda ps-operatria, em pacientes peditricos, tais como analgsicos sistemicos narcticos e no narcticos e os bloqueios de nervos perifricos e regionais. O texto enfoca a dificuldade de se realizar uma

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tcnicas de controle da dor, no cuidado de crianas, no ps-operatrio.

DISCUSSO

Para responder a questo chave des sa pesquisa: quais estratgias, tcnicas e atitudes adotadas pelos profissionais da rea de enfermagem para medir, avaliar e aliviar a dor sentida pelas crianas no ps-operatrio, de forma a tambm contribuir para que o mdico responsvel indique ao paciente o melhor tratamento disponvel?, foi realizada uma reviso sistemtica da literatura que gerou a discusso a seguir. A principal constatao desse estudo foi a dificuldade em se identificar evidncias reais para o desenho de pesquisa - o ensaio clnico controlado randomizado. Esse desenho pressupe a existncia de dois grupos distintos - um grupo tratamento e outro grupo controle. Segundo LIMA (2009), o desenho de pesquisa, referido anteriormente, no muito frequente em pesquisas de enfermagem, seja pelas limitaes tcnicas, financeiras ou operacionais ou tambm pelo seu prprio objeto de interveno o controle da dor, o qual apresenta diversas interpretaes, algumas delas divergentes entre si. Concordamos com LIMA (2009) quando levanta a questo, suscitada pela constatao anteriormente mencionada, se existe um modelo explicativo polivalente, independentemente da pergunta que originou a pesquisa ou das caractersticas intrnsecas da populao. E completa: Pois torna-se contraditrio admitir que determinado delineamento seja o mais indicado para responder a certa questo e, pondera tal delineamento como uma evidncia mais tnue. Retomando o resultado metodolgico referido anteriormente, importante ressaltar que a estratgia PICO consagrada e difundida como especfica para pesquisas envolvendo ensaios clnicos controlados randomizados. A princpio, procuramos utilizar na reviso a estratgia PICO clssica, com o intuito de responder a questo de pesquisa formulada, na qual localizamos apenas dois estudos. Dessa forma, alm de no impor qualquer corte temporal ou idiomtico, adotamos uma adaptao da estratgia, atravs da excluso do componente C (Controle). Bem como a interseo isolada do componente I (interveno) com os componentes P (problema) e O (desfecho), seguido da somatria desses dois subtotais (Quadro 2). De forma que, iniciamos com 674 referncias e, aps a verificao dos ttulos
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resultaram 37 referncias pr-selecionadas. Das 37 referncias pr-selecionadas, aps leitura dos textos completos e/ou resumos foram selecionadas 33 referncias para anlise. O primeiro resultado desta pesquisa foi a constatao de que a escolha de um instrumento para mensurar a dor deve, principalmente, ser de fcil aplicabilidade e adequar-se ao nvel de compreenso do paciente, no caso, crianas de 0 a 6 anos. No entanto, aps a anlise das publicaes selecionadas, verificamos que ainda no h um consenso sobre o melhor mtodo de avaliao da dor e, consequentemente, do tratamento adotado para o seu controle e alvio. Dentre os textos analisados, observamos que h um indicativo de que a escala de avaliao facial da dor seja a melhor compreendida pelas crianas na faixa etria objeto do presente estudo, embora a medio da dor envolva o emprego de todos os meios disponveis. Nesse aspecto, se faz pertinente a apresentao da definio dos tipos de escalas de avaliao que foram objeto de estudo das publicaes selecionadas. A Escala Visual Numrica (EVN) consiste numa rgua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10, nas quais zero significa ausncia de dor, e dez a pior dor imaginvel; a Escala Visual Analgica (EVA) consiste de uma linha reta, no numerada, na qual uma extremidade indica a marcao de "ausncia de dor", e a outra "pior dor imaginvel"; a Escala Qualitativa aquela segundo a qual o paciente deve classificar a sua dor como: sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor mxima, sendo que esses adjetivos devem ser registados na folha de registo; a Escala de Cores, na qual o paciente orientado a escolher uma das trs cores que, na sua opinio, melhor descreva a intensidade da dor. Esse modelo permite que a criana utilize mais a sua intuio do que a avaliao cognitiva. Alm destes, h tambm o modelo de Escala de Faces que aquele segundo o qual o doente classifica a intensidade da sua dor de acordo com a mmica representada em cada face desenhada, sendo que expresso de felicidade corresponde a classificao Sem Dor e expresso de mxima tristeza corresponde a classificao Dor Mxima. H at uma adaptao dessa escala feita por Claro (1993), na qual so representados os personagens Cebolinha e Mnica, criados por Maurcio de Souza. Nessa escala, as diferentes expresses faciais do cebolinha so aplicadas para os meninos e as da Mnica para as meninas. Por fim, a pesquisa na literatura selecionada revelou a presena de um preconceito na prescrio de medicamentos para crianas, dentre eles os analgsicos, o qual deve ser combatido. Vrios dos artigos analisados constataram que intervenes farmacolgicas para
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o alvio da dor peditrica tm sido dificultadas pelas crenas incorretas sobre os riscos da prescrio de analgsicos para crianas. Uma das razes para o subtratamento da dor em crianas reside no receio do rpido desencadeamento de fenmenos, como tolerncia, dependncia fsica e psquica, aps o uso de sedativos e analgsicos (SCHECHTER, 1989). No entanto, com o conhecimento da farmacologia dessas drogas e o surgimento de novas medicaes, a utilizao destas se mostrou altamente segura e eficaz, no se verificando tais efeitos quando utilizadas de maneira criteriosa.

CONCLUSO A partir da realizao desta pesquisa observou-se que a aplicao das escalas de avaliao da dor uma maneira de melhor interpretar e entender a dor do paciente, facilitando o planejamento da assistncia e a tomada de decises do enfermeiro, bem como o acompanhamento da eficcia do tratamento, tornando o atendimento mais humanizado e atento s necessidades do paciente. A escolha da escala deve ser feita de acordo com a idade, habilidades de comunicao, prejuzo cognitivo e fsico do paciente. Alm disso, devem-se utilizar instrumentos simples e de fcil manuseio. No entanto, sabe-se que no existe um instrumento padro que permita um enfermeiro na qualidade de observador mensurar essa experincia interna, complexa e individual. A melhor maneira de avaliar a dor perceber a singularidade da experincia do outro. Embora a preocupao com a existncia da dor vivenciada pela criana, bem como a sua avaliao tenha sido objeto de vrias pesquisas, esse tema ainda pouco investigado e muitas vezes, subestimado por profissionais de sade que convivem com a presena da dor como sintoma de inmeras patologias. Por fim, conclumos que a avaliao da dor depende da interao entre o profissional de sade, principalmente o enfermeiro, a criana e a famlia, e que tambm h fatores subjetivos dos profissionais envolvidos no processo. H uma concordncia geral de que a
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sensibilizao do profissional na avaliao da dor capaz de otimizar o resultado da avaliao e do tratamento para o alvio da dor nas crianas internadas. Tambm preciso considerar que as escalas de avaliao podem ter a sensibilidade alterada segundo o aplicador, o que interfere no controle da dor. Alm disso, h a questo do emprego dos frmacos em crianas, sendo necessria a realizao de um trabalho com o intuito de superar o preconceito da administrao de medicamentos em pacientes na faixa etria objeto do presente trabalho. Por conseguinte, a preveno e tratamento da dor depende da qualidade dos recursos humanos das unidades de terapia intensiva, ou seja, profissionais de sade bem treinados e sensibilizados com o cuidado da dor contribuem para o alvio do sofrimento da criana no ps-operatrio.

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7 REFERNCIAS
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