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LCERAS DE PRESSO: ELEIO DO PRODUTO DE TRATAMENTO

Publicado em 27 de Julho de 2012 por admin

Objectivos da Revista Linha Editorial Informaes aos Autores Submeter Manuscrito

PRESSURE ULCERS: ELECTING THE TREATMENT PRODUCT LCERAS POR PRESIN: ELECCIN DEL PRODUCTO DE TRATAMIENTO AUTORES: Bruno Cunha Resumo Os materiais de penso com aco teraputica foram amplamente estudados e oferecem numerosas vantagens em relao a material largamente disponvel e com longa tradio de uso. Um maior conhecimento do seu modo de actuao permitir uma melhoria dos cuidados prestados ao utente com lceras de presso. Palavras-Chave: lceras de presso, tratamento, penso ideal, material de penso Abstract The wound dressings with therapeutic action had been studied and they offer numerous advantages in relation the wide available material and with long tradition of use. A bigger knowledge in its way of acting will allow an improvement of the cares given to the patient with pressure ulcers. Key words: pressure ulcers, treatment, ideal dressing, wound dressing Introduo Uma lcera de presso uma leso localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminncia ssea, em resultado da presso ou de uma combinao entre esta e foras de deslizamento (EPUAP, 2009). Nas ltimas dcadas, houve alteraes considerveis nos mtodos e produtos associados ao seu tratamento. O abandono do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo reconhecimento da necessidade de um microambiente favorvel cicatrizao (Duque, 2009). A revoluo

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nos mtodos de tratamento de feridas deu-se em 1962, quando George Winter definiu a terapia de cicatrizao em ambiente hmido como a desejvel para a obteno de uma cicatrizao rpida e com o menor nmero de intercorrncias (Rocha, 2006; Gouveia, 2008). A evidncia dos estudos experimentais que indicam que manter as feridas hmidas acelera a reepitelizao levou ao desenvolvimento de uma vasta gama de pensos (EWMA, 2004). Em 1971 surgiu o primeiro penso desta era, uma pelcula de poliuretano, e a partir da a tecnologia no pra de nos surpreender (Elias, 2009). 1. Avaliao do estado da lcera de presso A avaliao da lcera de presso, de extrema importncia para os profissionais de sade, pois permite avaliar o estado inicial da ferida que ir iniciar tratamento, bem como o sucesso ou insucesso do mesmo (Gouveia, 2009). As respostas ao tratamento que necessita, encontram-se atravs de uma avaliao cuidadosa relativamente sua localizao, forma, dimenses, profundidade, tipos de tecidos presentes (epitelizao, granulao, desvitalizado, necrosado), qualidade e quantidade de exsudado, a situao da regio perilesional, dor manifestada pelo doente e o estado microbiano. Porm, as suas necessidades mudam medida que progride ou se deteriora (Morison, 2004). A classificao das lceras de presso tem acompanhado a prpria interpretao do seu mecanismo de desenvolvimento. Em 1975, Shea props pela primeira vez uma classificao por graus. Foram realizadas vrias modificaes, at que em 1989, foi aceite a definio da NPUAP para os graus (Ferreira, 2007). Em 2009, numa colaborao entre a EPUAP e a NPUA, passaram a ser classificadas em categorias (Quadro 1).

infections, Pitt study finds 3 de Setembro de 2013

2. Seleco do Penso ideal Tendo por base o princpio da terapia em ambiente hmido, Turner (1982) enumerou 7 princpios para o penso ideal, aos quais hoje em dia obedecem a maioria, dos pensos disponveis: proporcionar um meio hmido, remover o excesso de exsudado, permitir as trocas gasosas, manter a temperatura ideal, ser impermevel s bactrias, estar livre de partculas/ contaminantes txicos e permitir remoo sem trauma (Figura 1). Fundamentalmente, os que mais se aproximam deste cenrio ideal so aqueles que funcionam como penso primrio e secundrio, simultaneamente (Gouveia, 2008). Na actualidade, podemos juntar mais alguns critrios como, por exemplo, custo-efectividade (Rocha, 2006). Proporcionar um meio hmido A humidade promove a migrao celular e ajuda ao desmembrar da ferida por meio da autlise (Dealey, 1999). Contrariamente ao que era convencional, manter a ferida hmida no aumenta a taxa de infeco (EWMA, 2004). As clulas epiteliais movem-se mais depressa e em maiores distncias em ambiente hmido, ao passo que um ambiente seco pode efectivamente retardar o seu progresso (Morison, 2004). Todo o tipo de material

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que promova a terapia em ambiente hmido tambm um excelente veculo de promoo de desbridamento autoltico que, ocorre de forma natural no nosso organismo (Madeira, 2007). Remover o excesso de exsudado O excesso de exsudado bloqueia a proliferao celular e a angiognese, leva ao aprisionamento dos factores de crescimento e contm quantidades excessivas de metaloproteinases da matriz (MMPs). Estas so capazes de destruir protenas essenciais da matriz extracelular e a sua actividade excessiva, ou mal distribuda, tem efeitos deletrios na cicatrizao (EWMA, 2004). Quando o exsudado se descontrola, vai saturar a zona perilesional, provocando macerao. Tal pode atrasar a evoluo da ferida, bem como aumentar o seu tamanho. Da a necessidade de manter um equilbrio entre o exsudado e o penso, que respeite o processo de cicatrizao e a pele perilesional (Duque, 2009). Permitir as trocas gasosas Os pensos devem ter a capacidade de efectuar trocas gasosas com o exterior, nomeadamente de vapor de gua e oxignio. As necessidades do fornecimento de oxignio variam consoante a fase de cicatrizao (Sub-Grupo Hospitalar Capuchos/Desterro, |SD|). Uma rea de baixa tenso de oxignio na superfcie da ferida pode estimular a proliferao dos fibroblastos e a sntese de alguns factores de crescimento, contudo uma hipxia prolongada, pode levar a um atraso na migrao das margens (EWMA, 2004). Manter a temperatura ideal Uma temperatura ideal de 37 promove a macrofagositose e a actividade mittica durante a granulao e epitelizao (Duque, 2009). O uso de material que no proporcione isolamento trmico (por exemplo, gaze) provoca reduo da temperatura tecidular causando efeitos fisiolgicos (vasoconstrio, hipxia, mobilidade leuccitria diminuda) que, contribuem para a interrupo da cicatrizao (Santos, 2008). No se deve remover o penso deixando a ferida exposta por longos perodos, bem como limpar a ferida com produtos frios. A hipotermia tecidular conduz diminuio da mitognese e da actividade fagocitria, uma vez que pode levar at 40 minutos, para que uma ferida recupere a temperatura inicial, e cerca de 3 horas para que a actividade celular normalize (Morison, 2004; Sub-Grupo Hospitalar Capuchos/Desterro, |SD|). Impermevel s bactrias Os pensos devem impedir tanto a penetrao de bactrias atravs da ferida como a libertao das baterias da ferida que conduzem a infeces cruzadas (Dealey, 1999). Um estudo, de Lawrence, demonstrou que os pensos de gaze no oferecem uma barreira a bactrias, dado que estas podem passar at 64 camadas de gaze seca. Quando molhada ainda menos efectiva (Santos, 2008). Estar livre de partculas e contaminantes txicos As partculas e contaminantes txicos so responsveis pelo reaparecimento ou prolongamento da resposta inflamatria e lesam a microcirculao. Pelo que, no devemos utilizar, por exemplo, algodo, hipoclorito de sdio ou iodopovidona (Duque, 2009). As solues de hipoclorito de sdio so txicas para os fibroblastos, glbulos

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brancos e clulas endoteliais, dificultam e interrompem a microcirculao (Morison, 2004). A iodopovidona pouco eficaz na forma de soluo ( inactivada na presena de matria orgnica, mantm-se superfcie enquanto que os agentes causadores da infeco esto nas camadas profundas da ferida), podendo ser utilizada apenas em formulaes que permita a sua libertao lenta, para conseguir uma reduo da carga microbiana sem destruir os fibroblastos e danificar a microcirculao (Pina, 1999). Permitir remoo sem trauma Os cordes capilares muitas vezes penetram no penso e o exsudado seco adere ao mesmo e ao retir-lo provocado desbridamento mecnico que, est desaconselhado pela no selectividade e por ser extremamente doloroso (Duque, 2009; Madeira, 2007). Custo efectividade Os pensos devem permitir optimizar a cicatrizao do leito das feridas, em tempo til, com recurso a menos meios quer humanos quer materiais. No se pode comparar o preo unitrio de uma gaze com um penso de terapia avanada, porque este ltimo proporciona ao doente uma cicatrizao mais rpida com menos desconforto, dor, odor e deslocaes para tratamentos (Santos, 2008). 3. Opes teraputicas O material de penso frequentemente classificado em grupos. Por exemplo: absorventes, desbridantes, hemostticos, impreganados, promotores de cicatrizao e filmes (Rocha, 2006). Contudo, face aos actuais conhecimentos parece prematuro propor uma classificao, dado que, os diferentes materiais podem exibir mais que uma funo (Elias, 2009). Alginatos Os alginatos derivam das algas castanhas e as suas fibras so sais de clcio do cido algnico (Rocha, 2006). Absorvem o exsudado por capilaridade, podendo absorver um volume de lquido entre 10 a 20 vezes o seu peso. Neste processo ocorre a troca de io sdio do exsudado por io clcio do penso, formando-se um gel hidrfilo que, para alm de absorver exsudado, mantm a humidade no leito da ferida promovendo assim o desbridamento autoltico do tecido invivel, a granulao e o alvio da dor devido aco humectante nas terminaes nervosas (Elias, 2009). Permitem as trocas gasosas e tm ainda propriedades hemostticas devido presena de clcio (Elias, 2004). Esto indicados em feridas altamente exsudativas. No podem ser utilizados em feridas com pouco exsudado pelo facto de aderirem ao leito da ferida (Elias, 2009). Devem ser colocados somente no leito da ferida, de forma evitar a macerao da pele circundante (Rocha, 2006). Para a fixao requerem a aplicao de um penso secundrio. Em feridas planas a opo dever ser um penso que mantenha o equilbrio da humidade evitando o deslizar do penso primrio, por exemplo, uma espuma ou pelcula transparente. Nas cavitrias, a opo poder ser uma pelcula transparente, um hidrocolide ou at mesmo uma espuma (Elias, 2009). Carvo Activado Os apsitos de carvo activado so constitudos por uma membrana no aderente, permevel, que envolve uma camada central impregnada com carvo activado. Este tem

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capacidade de adsorver molculas que esto na origem do intenso odor produzido pelo metabolismo de bactrias anaerbias. So permeveis, mantm o leito da ferida hmido e no devem ser cortados sob o perigo de levar descolorao dos tecidos, o que impedir uma avaliao correcta da ferida e a avaliao de possveis reaces de sensibilidade (Elias, 2004 e 2009). No devem ser colocados em feridas secas e deve ter-se o cuidado de perceber se h referncia a dor local, muitas vezes relacionada com a adeso do penso ao leito da ferida (Elias, 2009). Requerem um penso secundrio, sendo que a conjugao com um material que retenha a humidade e a afaste do carvo, vai melhorar o seu desempenho (Rocha, 2006). Colagenase A colagenase um produto existente na forma de pomada que, contm colagenase clostridiopeptidase A, parafina lquida e vaselina branca. um agente desbridante enzimtico que se liga ao colagnio. Na sua activao essencial a humidade, preferencialmente o exsudado da prpria ferida. Quando aplicada, absorvida de forma a chegar ao tecido vivel no fundo do leito da ferida, quebrando as fibras de colagnio que prendem o tecido necrtico base da ferida (Elias, 2009).Est indicada no desbridamento de tecidos mortos ricos em fibrina. Como conduz activao da fase inflamatria, o que leva a um aumento da produo de exsudado, a pele circundante deve ser cuidadosamente vigiada. De forma a potenciar a actividade das enzimas, deve utilizar-se um material que mantenha um ambiente hmido (por exemplo, hidrocolide), tendo em conta que iodo, prata ou zinco inactivam a colagenase (Rocha, 2006; Elias, 2009). Colagnio O colagnio pode ser aplicado em todos os tipos de feridas crnicas sem tecidos necrosados e em que se observa uma fase inflamatria muito prolongada no tempo (Elias, 2009). Liga-se e inactiva as MMPs que, produzidas em excesso degradam as fibras de colagnio, impedindo desse modo a cicatrizao. Para alm disso, liga-se e protege os factores de crescimento (Rocha, 2006). Sendo biodegradvel, no necessrio remover os resduos da aplicao anterior aquando das trocas de penso. Deve ser coberto por um penso secundrio de baixa aderncia (Elias, 2009). Espumas As espumas so constitudas, geralmente, por trs camadas: uma externa, hidrofbica de poliuretano ou polister (confere capacidade de efectuar trocas gasosas, mas no permite a passagem de fluidos e bactrias); uma camada intermdia de poliuretano, polister, viscose, celulose, rayon ou poliacrilato (com funo de absorver o exsudado) e uma camada que entra em contacto com o leito da ferida, hidroflica, com silicone, carboximetilcelulose, poliuretano, pectina, gelatina ou propileno (permite remoo sem trauma). Mantm o leito da ferida hmido criando as condies essenciais para que ocorra o processo de granulao. Tm muitas formas de apresentao sendo os pensos com rebordo adesivo, sem rebordo adesivo e as apresentaes cavitrias, as mais generalizadas. Existem alguns autores que dividem as espumas em hidrocelulares e hidropolmeros (Elias, 2004 e 2009). Apresentam uma capacidade de absoro de exsudado em quantidade moderada ou elevada, tendo como vantagens a sua capacidade de conter o exsudado (no deixam

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repassar para o leito da ferida o exsudado que foi absorvido, prevenindo a macerao dos tecidos adjacentes) e o facto de no deixarem resduos (importante na presena de feridas em granulao). Podem ser utilizadas como penso primrio ou secundrio. Na utilizao para preenchimento de cavidades, no devem ficar justas aos bordos, dado que com a absoro h possibilidade de aumento de tamanho e consequente presso excessiva, o que pode danificar os tecidos neo-formados (Elias, 2009). Hidrocolides Apresentam-se sob a forma de pensos ou pastas e so constitudos por uma mistura de gelatina, pectina e carboximetilcelulose. As apresentaes em pensos tm uma pelcula externa impermevel de poliuretano (confere a capacidade de efectuar trocas gasosas e de no permitir a passagem de fluidos e bactrias) e as pastas tm um suporte base de polister, goma ou excipientes gordos. A carboximetilcelulose confere ao penso capacidade moderada de absoro de exsudado e forma um gel que mantm o leito da ferida hmido, desencadeia mecanismos de desbridamento autoltico, intervm na granulao e diminui a sensao de dor local (Elias, 2004 e 2009). So utilizados em feridas com tecido de granulao ou epitelizao que, apresentem moderado ou pouco exsudado e como penso secundrio de outros (hidrogel, colagenase). No se recomenda a utilizao em feridas muito exsudativas e em feridas infectadas, em particular por bactrias anaerbias (Elias, 2009). A sua remoo pode causar traumatismo na pele circundante frivel, existem relatos de hipergranulao quando existe um uso prolongado e o gel que se forma tem uma colorao amarelada e um cheiro desagradvel(Elias, 2009). Hidrofibras As hidrofibras so constitudas por carboximetilcelulose sdica com um baixo grau de carboximetilao que as torna pouco solveis, mas com uma elevada capacidade de absoro. A absoro do exsudado, ocorre verticalmente e sem expanso lateral prevenindo a macerao dos tecidos adjacentes, transformando lentamente o penso em gel que, mantm o leito da ferida hmido. Promovem o desbridamento autoltico e a granulao, diminuem a sensao de dor local, so permeveis e tm a capacidade de absorver exsudado at um mximo de trinta vezes o seu peso (Elias, 2004 e 2009). Esto indicadas em feridas muito exsudativas e a sua capacidade de remoo com relativa ausncia de dor uma vantagem. Como forma um gel coeso, torna mais fcil a sua remoo na totalidade e de forma ntegra. No devem ser utilizadas em feridas com reduzida produo de exsudado e semelhana dos alginatos requerem um penso secundrio para a fixao (Elias, 2009). Hidrogeles Os hidrogeles existem comercializados sob duas formas de apresentao: gel amorfo e apsito (Rocha, 2006). O gel composto essencialmente base de gua (70 a 96%), contendo ainda propilenoglicol, pectina e carboximetilcelulose ou alginato (Duque, 2009). Promovem a hidratao dos tecidos secos por cedncia de gua, cuja libertao regulada pelos restantes constituintes. O elevado teor de gua no leito da ferida, estimula a migrao e produo de enzimas proteolticas que ajudam no processo de desbridamento autoltico do tecido necrosado/ desvitalizado. O ambiente hmido tambm estimula a angiognese e a granulao dos tecidos, para alm de diminuir a sensao de inflamao e de dor local (Elias, 2009).

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Deve ter associado um penso que permita as trocas gasosas, seja impermevel s bactrias e evite absorver o gel ou mesmo permitir a sua evaporao. As opes mais adequadas so as pelculas transparentes e os hidrocolides. A sua utilizao em feridas com exsudado desnecessria e contraproducente pois pode levar macerao dos bordos e da pele circundante (Elias, 2009). Iodo O iodo um elemento no metlico que, pode ser usado em feridas infectadas, desde que includo em formas galnicas que permitam a sua libertao constante e em nveis teraputicos. Tem propriedades bactericidas, tendo sido comprovada contra bactrias, fungos, protozorios, vrus e alguns esporos. No entanto, tende a ser inactivado pela matria orgnica presente no leito da ferida e se a sua concentrao na ferida for muito elevada torna-se txico para os fibroblastos, atrasando a cicatrizao. Existem dois tipos de pensos que libertam iodo de forma controlada e contnua. Um constitudo por uma rede de cadexmero que liberta iodo lentamente aps absorver gua ou exsudado (existe na forma de pasta e de grnulos) e que est indicado para feridas infectadas com exsudado. Outro constitudo por uma compressa de viscose impregnada por polietilenoglicol que, liberta o iodo para o leito da ferida e est indicado para feridas infectadas pouco exsudativas. A grande diferena que o primeiro penso liberta o iodo de uma forma sustentada ao longo do tempo, enquanto o segundo utiliza o iodo de uma forma muito rpida (Elias, 2004 e 2009). Necessita de um penso secundrio que, no deixe resduos no leito da ferida. No deve ser utilizado em caso de sensibilidade ao produto, feridas profundas e distrbios renais ou da tiride (Elias, 2009). Pelculas transparentes As pelculas transparentes, tambm conhecidas por filmes, so constitudas por uma fina camada de poliuretano. So produtos barreira que permitem as trocas gasosas e impedem o contacto dos fluidos exteriores e bactrias com a pele. Esto indicadas para a proteco da pele macerada, sendo que tambm podem ser utilizadas como penso secundrio de hidrogel, hidrofibras, entre outros. Como so impermeveis permitem a prestao de cuidados de higiene completos (Elias, 2009). Poliacrilato O penso de poliacrilato constitudo por uma camada exterior de fibra sinttica e uma camada interna constituda por duas camadas de celulose que envolvem grnulos de poliacrilato saturados com soluo de ringer. A camada que entra em contacto com o leito da ferida no permite a adeso aos tecidos e permevel ao exsudado e soluo de ringer. A camada que no entra em contacto, hidrfoba e tem como funo conservar a humidade e no permitir a passagem de fluidos para o exterior. Os grnulos de poliacrilato hidratam o leito da ferida por cedncia de soluo de ringer e a celulose tem alguma capacidade de reteno de exsudado (Elias, 2009). Est indicado no desbridamento (autoltico) de tecidos necrosados secos. No deve ser cortado e aquando da sua aplicao deve observar-se que fica no interior das margens, uma vez que pode provocar macerao dos seus bordos. Assim, necessita de um penso secundrio que o mantenha seguro e previna a sua deslocao (Elias, 2009). Prata

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A prata, em solues concentradas de cidos, origina sais inicos com propriedades antimicrobianas. Tem um largo espectro de aco, sendo activa contra bactrias, fungos e alguns vrus. Os pensos contendo prata esto assim indicados em feridas infectadas. Encontram-se no mercado vrias apresentaes que combinam diversos produtos com prata inica, como por exemplo carvo activado, hidrofibras, alginatos ou espumas (Elias, 2004 e 2009). Na seleco do penso dever ter-se em conta aspectos especficos da ferida 17 . Por exemplo, os pensos contendo prata e carvo activado combinam o poder adsorvente do carvo com o poder antimicrobiano da prata. Os pensos de prata com hidrofibras, alginatos ou espumas associam a capacidade de absoro aco antimicrobiana (Elias, 2009). Existem tambm apresentaes com prata metlica. Os nanocristalinos so constitudos por camadas alternadas de rayon/polister e de polietileno com nanocristais de prata metlica, permitindo a rpida libertao desta (Elias, 2004). Se ao fim de duas semanas de utilizao no se observarem melhorias significativas na evoluo da ferida deve suspender-se a aplicao e fazer uma reavaliao do doente. Se a evoluo for favorvel, tambm no est indicada uma utilizao demasiado prolongada, uma vez que se o nmero de ies de prata for muito superior ao nmero de bactrias, poder afectar fibroblastos e clulas epiteliais (Pina, 2006). Concluso A abundncia de material de penso com aco teraputica torna muito complexa a seleco deste material e gera muita confuso (Elias, 2009). Contudo, com conhecimentos provenientes de vrias reas do saber, diferenciadas e complementares, ser possvel suprimir algumas lacunas que verificamos na nossa praxis diria. Referncias Bibliogrficas (1) European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2) DUQUE, H. et al (2009) lceras de Presso: Uma abordagem estratgica. Coimbra: Formasau, Formao e Sade, Lda. ISBN 978-972-8485-98-6. (3) ROCHA, M. et al (2006) Feridas uma Arte Secular: Avanos Tecnolgicos no Tratamento de Feridas. Coimbra: Edies MinervaCoimbra. ISBN 972-798-176-3. (4) GOUVEIA, J.; SECO, A. (2008) Terapia de Cicatrizao em ambiente hmido: a caminho do sucesso. Disponivel on-line em www.gaif.net (26/11/2009) (5) European Wound Management Association (EWMA), (2004) Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd. (6) ELIAS, C. et al (2009) Penso Acto de Pensar uma Ferida. Tipografia Lousanense, Lda. ISBN 978-989-20-1595-5. (7) GOUVEIA, J. (2009) Medio de Feridas: Porque Importante Medir. Disponivel online em www.gaif.net (26/11/2009) (8) MORISON, M. (2004) Preveno e Tratamento de lceras de Presso. Loures:

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Lusocincia. ISBN 972-8383-68-1. (9) FERREIRA, P. et al (2007) Risco de Desenvolvimento de lceras de Presso: Implementao Nacional da Escala de Braden. Loures: Lusocincia. ISBN 978-972-8930-37-0. (10) DEALEY, C. (1999) O papel dos hidrocolides no tratamento de feridas. Revista Nursing. ISSN: 0871-6196. N. 138. (11) MADEIRA, C. et al (2007) Desbridamento de tecido desvitalizado: modalidades e outras opes. Revista Nursing. Lisboa. ISSN 0871-6196. N. 221. (12) FORNELLS, M. et al (2008) Macerao e Exsudado: Desde o leito da ferida ao limite da ferida crnica. Disponivel on-line em www.gaif.net (13) SUB-GRUPO HOSPITALAR CAPUCHOS/ DESTERRO [SD] Preveno e Tratamento das lceras de Presso. Lisboa: Comisso de controlo de infeco hospitalar do subgrupo hospitalar. (14) SANTOS, C. (2008) O uso de compressas pode sair caro. Disponivel on-line em www.gaif.net (15) PINA, E. (1999) Aplicao tpica de antimicrobianos no tratamento de feridas. Revista Nursing. N. 137. (16) ELIAS, C. (2004) Material de penso utilizado em feridas crnicas. Revista Nursing. N. 188. (17) PINA, E. (2006) Pensos com prata: Indicaes para a sua utilizao e seleco. Revista Nursing. N. 210.

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