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ARTIGO A RT I C L E

Acolhimento solidrio ou atropelamento? A qualidade na relao profissional de sade e paciente face tecnologia informacional Sympathetic listening or steamrolling? Quality in the health professional-patient relationship in light of new information technology

S a n d ra Ma ra Ma c i e l - Lima 1

Abstract
1 Setor de Cincias Sociais Ap l i c a d a s , Un i ve r s i d a d e Fe d e ral do Pa ra n , Cu r i t i b a , Bra s i l . C o r re s p o n d n c i a S a n d ra Ma ra Ma c i e l - Li m a Setor de Cincias Sociais Ap l i c a d a s , Un i ve r s i d a d e Fe d e ral do Pa ra n . Av. Prefeito Lothrio Meissner 3400, Cu r i t i b a , PR 8 0 2 1 0 - 1 7 0 , Bra s i l . s a n d ra m a c i e l @ a va l o n . s u l . com.br s a n d ra l i m a @ u f p r. b r

Qualidade no atendimento sade

Diversos fatores e tendncias contriburam para se buscar a qualidade dos servios de sade; em pri m e i ro lugar, a crise fiscal do estado social e a necessidade de reduzir as despesas pblicas; em segundo, a necessidade de se reduzir as queixas e os procedimentos judiciais encaminhados pelos pacientes insatisfeitos 1,2. Com os d f ic i t s oramentrios os gove rn o s esto cortando e adiando programas necessrios populao e a altern a t i va possvel seri a melhorar a maneira como feito o trabalho nos setores pblicos. Para Tauile 3, o aumento da qualidade um dos objetivos da introduo da microeletrnica no processo de trabalho, no entanto, uma possibilidade que no se concretiza necessariamente para todos. Em part e, qualidade depende das especificaes do produto final que pode, ou no, ter a ver com o fato de serem usados equipamentos automatizados pela microeletrnica em sua produo. No caso do servio p b l i c o, o que se pretende a qualidade dos servios prestados. Uma das razes, consideradas por Andreassi 4, para a baixa eficcia da inovao em servios que: a tecnologia, por si s, no tem um peso fundamental no desempenho corporativo e na lucratividade da empresa de serv i o s . Na i n d s t r i a , a introduo de uma inovao permite que a empresa obtenha uma va n t a g e m

In the services sector, the product of labor is not a commodity that can be traded easily. What is sold is a specialized serv i c e , basically thro u g h an exchange of information to meet the clients needs and ex p e c t a t i o n s . What emerge are thus the social relations between individuals: professionals and clients/consumers. This article presents evidence that the introduction of information technology undermines the quality of the relationship between the health pro f e s s i o n a l and the patient. The article begins by discussing concepts pertaining to quality in the health sector. The health professional-patient relationship is then discussed through a brief re v i ew of the health/disease concept and specifically the physician-patient re l a t i o n s h i p. Analysis of primary data shows some indication that technological, p h y s i c a l , and management changes in health care units are undermining the quality of health care: many technological changes, but few operational changes, and many machines, but few professionals to treat patients. Quality of Health Ca re ; Health Se rv i c e s ; Te c hnology

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competitiva significativa, tanto por oferecer um p roduto diferenciado como em razo de ele apresentar um custo menor. Em servios, as habilidades e capacitaes dos funcionrios desempenham um papel central. Um cliente mal atendido raramente retorna a uma loja ou restaurante, mesmo se o preo for bom. Em servios de sade, em especial, a tecnologia apenas um instrumento de trabalho para os profissionais, pois o produto final de seu trabalho no um bem fsico e sim um bem, digamos assim, humanstico. O que se deve priorizar a relao profissional-paciente e no profissional-mquina. Ainda segundo o autor, a maneira de se inovar na indstria e em servios difere n t e. Em servios a inovao de processo precede a inovao do produto. O primeiro estgio consiste na inovao do processo por meio de novas tecnologias para aumentar a eficincia na produo ou entrega de servios existentes. O segundo estgio marcado pela melhoria na qualidade do servio prestado como resultado dos novos sistemas de produo ou entrega dos servios. Somente neste ponto que novos produtos ou servios so criados com base na inovao tecnolgica. No entendimento de Almeida 5 , a melhoria na qualidade do servio prestado cumprir com o especificado, fazer com que o cliente nos considere melhor do que os concorrentes, em todos os aspectos que ele julgue importantes. Pa ra Eiglier & Langeard (1988, a p u d Se rapioni 1), entretanto, a qualidade constituda de dois elementos: um objetivo, re l a c i o n a d o aos componentes fsicos do pro d u t o, e outro subjetivo, relacionado satisfao do usurio, do ponto de vista da sua percepo e das suas e x p e c t a t i va s. Como no caso dos servios no h separao entre produo e distribuio, a qualidade se re s u m i ria satisfao do cliente em determinada situao. No entanto, outros autores no compart ilham esta definio, segundo eles, a avaliao da qualidade nos servios de sade deve levar em considerao no s a satisfao dos usuri o s, mas tambm, a satisfao dos pro f i s s i onais e a eficcia do cuidado mdico. Neste caso seria preciso tambm considerar outros fat o res como a aceitabilidade, a adequao do p rocesso de diagnstico e da terapia, o comp o rtamento dos mdicos e dos outros pro f i ssionais diante dos pacientes, a rapidez na resposta ao re q u e rimento do tratamento etc. 1 . Pois a mesma satisfao dos funcionrios, co-

mo clientes intern o s, determinante para a qualidade dos servios. Segundo Almeida 5 (p. 8), no se pode substituir mau atendimento por miangas, da mesma forma que no se pode saltar etapas. Antes de construirmos uma casa segura e adequada s nossas ex p e c t a t i va s , at mesmo bela, por um p reo que podemos pagar, temos que construir seus alicerces, e bem . No caso dos alicerces da qualidade, estamos falando em seriedade, viso, liderana pessoal, perseverana, treinamento e participao de todos, respeito pelos empregad o s, forn e c e d o res e clientes no nosso caso, respeito por toda a comunidade atendida. Um processo de melhoria de qualidade, ent o, engloba todos os requisitos citados anteri o rm e n t e, para buscar e garantir a satisfao dos nossos clientes-usurios. Da mesma forma que na fbrica ou na ind s t ria, o funcionrio no auto-suficiente, ele precisa de tre i n a m e n t o, de equipamento, no de peas, mas de informaes, procediment o s , d a d o s , re l a t r i o s ,p a ra tambm executar a sua parcela... 5 (p. 17). Outro elemento essencial para atingir a qualidade nos servios o comprometimento dos profissionais de sade com o trabalho. Conforme Barbosa & Faria 6 (p. 4), comprometimento poderia ser identificado, neste sentido, como engajamento ou disposio plena e espontnea para trabalhar, sentimento de responsabilidade pelo resultado e aplicao de esforos, criatividade e inovao para contornar os problemas e garantir o sucesso e o resultado. Estar comprometido significa estar movido pelo desejo de ver o trabalho concludo e o objetivo atingido da melhor, mais eficiente, eficaz e efetiva maneira. sentir-se realmente responsvel e demonstrar desejo de ver o sucesso da ao. O maior ou menor comprometimento com o trabalho est diretamente relacionado com a melhor qualidade da relao funcionrio-usuri o. E esta qualidade depende, sobre t u d o, do reconhecimento das necessidades dos funcionrios no desempenho de suas funes, pois a mesma satisfao dos funcionrios, enquanto clientes internos, determinante para a qualidade dos servios.

A relao mdico-paciente
Os conceitos de sade-doena, assim como as atividades de assistncia mdica e de enfermagem no Brasil, foram estudados por Lakatos &

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Brutscher 7, e seu histrico dividido em dois momentos distintos: sociedades pr-capitalistas e sociedades capitalistas. No perodo pr-capitalista, a prtica mdica estava ligada constituio de um saber e s o t ri c o, definido por um corpo part i c u l a r de conhecimentos e de tcnicas desconhecidas pela maior parte da populao. Este saber, por sua vez, propiciava poder e prestgio a quem o possua. Por sua vez, a prtica da enfermagem pr-profissional, assim chamada pelos autores, surgiu no perodo pr-capitalista e parte do capitalista, com uma prtica social iniciada com a diviso sexual do trabalho, atribuindo mulher as atividades domsticas e, dentre elas, o cuidado com os doentes. A transformao do modo de produo capitalista fora o Estado a assumir, paulatinam e n t e, as funes de cuidados mdicos e de controle. Nesse modo de produo, a medicina perde seu carter religioso, para articular-se direta ou indiretamente com a esfera pro d u t i va . No mais a salvao das almas, mas a conservao e adaptao da fora de trabalho s exigncias de uma economia de reproduo ampliada. A sade a servio do capitalismo. Em estudo realizado no setor de sade municipal de Minas Gerais, Cotta et al. 8 mostram que, alm das aes do servio de sade no terem sido alteradas, de curativas-individuais para coletiva s - p re ve n t i va s, o setor pblico tambm passou a priorizar as intervenes curativas. O l oc u s de prestao de servios curativos foi tra n s f e rido do hospital para os postos de sade pblicos. Em conseqncia, o setor pblico implementou os servios que seguem a lgica da produo-produtividade. Em suma, o i m p o rt a n t e, mais uma vez, a quantidade em detrimento da qualidade de atendimento populao. Isso re velado por meio da imprensa que noticia, por um lado, os avanos da medicina e, por outro, o rompimento da tradicional relao mdico-paciente. Os processos, denncias e escndalos envo l vendo mdicos, odontlogos, psiclogos, enfermeiros so cada vez mais freqentes, revelando o estranhamento das partes no que diz respeito tica, confiana e credibilidade no tratamento proposto. A cumplicidade at ento existente entre as partes foi rompida 9 (p. 56). A subjetividade, caracterstica peculiar da relao mdico-paciente, cede lugar objetividade ra c i o n a l i z a d o ra. Obedecendo s nova s normas administrativas, os mdicos e os enferm e i ros so compelidos a adotar atitudes que mais os assemelham a tcnicos buro c ra t i c amente controlados do que a profissionais que

detm autonomia tcnica. Preenchendo fichas, pronturios e seguindo as normas preestabelecidas pela administra o, eles acabam por se a p roximar das caractersticas de um d e s p achante da sade 9 e, com a introduo do sistema informatizado de atendimento, um despachante informatizado da sade. Mais ainda, ao se caracterizar o mdico como despachante, est-se admitindo, em ltima anlise, a precarizao da qualidade do trabalho mdico. O desafio do setor de sade ser o de esclarecer e superar o mito de que os servios prestados pelas instituies pblicas so de m qualidade, realizados por profissionais desqual i f i c a d o s. Po i s, ao contrrio do que se pensa, so servios de excelncia, com uso de equipamentos e tecnologia de ponta e executados por profissionais qualificados que, na sua segunda jornada de trabalho, exercem atividades semelhantes nas instituies pri va d a s. Resta saber, se esta excelncia dos servios sentida pelo usurio/paciente do servio assistencial pblic o, como por exemplo, aps a inform a t i z a o das Unidades de Sade.

Metodologia
O presente artigo parte da Di s s e rtao de Me s t rado da autora (defendida em junho de 2002), resultado de pesquisa realizada nas Unidades de Sade do Municpio de Cu ritiba, no perodo de 1o de outubro a 19 de novembro de 2001. O objetivo da pesquisa foi o de ve ri f i c a r os impactos da tecnologia informacional sobre as relaes de trabalho no setor de sade. Desde fevereiro de 1999, a Secretaria Municipal de Sade do Municpio de Curitiba (SMSCuritiba), vem implantando gradativamente a i n f o rmatizao da rede prpria e a adoo do p ro n t u rio eletrnico nas unidades de sade. Sendo assim, no contexto do presente art i g o, c o n s i d e ra-se a informatizao dos pro c e s s o s de trabalho nas unidades de sade, chamado Carto Qualidade-Sade, como uma mudana em tecnologia fsica e a implementao do p ro g rama Ac ol h im e nto Solidrio como uma mudana em tecnologia de gesto 10 . Procurou-se, por meio de entrevistas semiestruturadas e aplicao de formulrios Escala Likert, coletar o maior nmero de informaes, com o propsito de apreender a globalidade da situao. A populao de interesse da pesquisa foi constituda pelos profissionais de sade a u x i l i a res de enfermagem, enferm e i ros e mdicos lotados nas 88 Unidades de Sade j informatizadas no Municpio de Curitiba (dados de setembro de 2001), que exerciam sua funo

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desde 1998. Profissionais esses, que contriburam com experincias adquiridas antes, durante e depois da informatizao.

Impactos da tecnologia informacional

Os impactos da tecnologia informacional sob re a qualidade no atendimento assistencial nas Unidades de Sade podem ser observados na Tabela 1. Essa Tabela traz informaes acerca de alguns indicadores de qualidade e/ou p re c a riedade no atendimento mdico, corroborando a hiptese de Machado 9, a do distanciamento entre mdico e paciente. Dos profissionais pesquisados, 73,2% concordam que a relao entre profissional de sade e paciente tornou-se mais distante com a introduo do sistema informatizado, sendo que este percentual corresponde a 89,4% dos mdicos, 78,1% dos enfermeiros e 65,9% dos auxiliares de enfermagem (Tabela 2). Observa-se uma preocupao maior dos mdicos quanto distncia. Neste particular, o computador poderia ser comparado a um intruso no relacionamento entre profissional-paciente. Uma outra questo da Tabela 1 possibilita confirmarmos que os profissionais percebem a mudana no trato com os pacientes. Os dados mostram que 60,8% dos profissionais concordam que aps a informatizao o profissional de sade ficou mais distante, pois no pode dar mais ateno s suas queixas. E, neste caso, mais uma vez, o percentual dos mdicos concordantes com esta questo de 80,3% contra 65,6% dos enferm e i ros e 52,1% dos auxiliare s de enfermagem (Tabela 3). O percentual significativo dos mdicos est sendo motivado pela

seguinte percepo: uma parte do tempo do mdico foi seqestrada pela mquina (Mdico, Unidade de Sade 25). Ou t ros depoimentos dos profissionais envolvidos no atendimento sade servem para, no s ilustrar, mas reforar os nmeros apresentados: [o relacionamento com o usuri o ] hoje est mais difcil, voc tem que ficar olhando pra tela... prestando ateno no que voc est escre ve n d o. . .[ ri s a d a s ] e antes a gente tinha mais tempo, ou voc faz ou fica conve r s a n d o com o paciente... (Auxiliar de Enfermagem 4); ...eu acho que houve uma distncia entre o profissional e o paciente. Porque a gente se preocupa tanto com a tela; e o paciente, ele fica mais inibido em falar porque ele acha... ah... vamos falar a verdade...a gente s fala quando algum olha nos olhos... principalmente quando vo c est com dor, o paciente quer que voc acredite que ele est com dor... e com o computador voc fica olhando pra tela e o que o senhor tem? Sab e . . .t i ra aquele lao do paciente com o funcionrio (Enfermeiro 3, Unidade de Sade 12). A ru p t u ra do lao entre profissional e paciente pe em dvida a qualidade do atendimento porque contraria o conceito de qualidade de Serapioni 1, cujo pressuposto o de que para haver qualidade no servio, todos, clientes, acionistas, funcionrios e comunidade devem estar satisfeitos, o lao no pode estar quebrado, portanto. Mas para o atendimento eu acho assim muito triste, porque o prprio paciente sente... sabe. Eu vejo at a angstia dos funcionrios em si, de ter que ficar mexendo no computador, e o p a c i e n t e . . . voc entra no pro g ra m a , voc clica vrias vezes, a quando voc chama o paciente, tem que salvar que o paciente t ali; a faz o

Tabela 1 Tecnologia e qualidade: a perspectiva do profissional de sade. Categoria A relao entre o profissional de sade e o paciente tornou-se mais distante O preenchimento dos dados no computador interfere no atendimento ao paciente Aumentou o registro de atendimentos No h prioridade no atendimento de pessoas com necessidade imediatas Ainda h burocracia no atendimento O profissional de sade ficou mais distante do paciente pois no pode dar mais ateno s suas queixas Ainda h filas de espera O acesso aos programas da Secretaria Municipal de Sade no se torna facilitado Ficou mais difcil agendar consultas com especialistas Fonte: dados primrios. Discordo (%) 26,8 38,9 12,8 83,8 18,9 39,2 12,5 76,2 74,7 Concordo (%) 73,2 61,1 87,2 16,2 81,1 60,8 87,5 23,8 25,3

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Tabela 2 Relao mais distante entre profissional e usurio. Categoria Auxiliar de enfermagem (%) 34,1 65,9 100,0 E n f e rm e i ro (%) Mdico (%) Total (%)

Discordo Concordo Total Fonte: dados primrios.

21,9 78,1 100,0

10,6 89,4 100,0

26,8 73,2 100,0

Tabela 3 O profissional est mais distante. Categoria Auxiliar de enfermagem (%) 47,9 52,1 100,0 E n f e rm e i ro (%) Mdico (%) Total (%)

Discordo totalmente Concordo totalmente Total Fonte: dados primrios.

34,4 65,6 100,0

19,7 80,3 100,0

39,2 60,8 100,0

atendimento ... tudo rpido... verificou presso, vai direto digitar... voc no tem um comentrio de como est esta presso...sabe, eu acho assim que a mquina prendeu muito o funcionrio e deixou a parte do lao de lado (En f e rm e i ro 3, Unidade de Sade 12). Hoje voc no pode ficar olhando pro pac i e n t e , eu no consigo digitar olhando pro pac i e n t e , ento voc t digitando e voc d uma o l h a d i n h a . Po rque voc no consegue ficar olhando e da voc tem que prestar ateno pra voc no errar no digitar, ento no so todas as pessoas que conseguem prestar ateno no paciente e no computador. . . (Auxiliar de En f e rmagem 5, Unidade de Sade 18). Eu acho que o paciente gostaria que eu ficasse olhando mais pra ele... ento no s a m i m , mas eles tambm falam do mdico. Do mdico ficar. . . mais ainda o mdico do que a gente... tem que ficar olhando pra tela, pesquisando as coisas, ento no d tanta ateno pro paciente (Auxiliar de Enfermagem 4). Eu acho que distanciou mais [profissional em relao ao paciente] (Auxiliar de Enfermagem 3). Com relao ao profissional ficar mais prximo do paciente [mdico respirou fundo... sorriu, engoliu e disse]: mais ou menos (Mdico, Unidade de Sade 24).

Quando o profissional responde mais ou menos, aps titubear, gaguejar, demonstra claramente como esta questo lhe incomoda. Out ro profissional acha timo a informatizao desde que d mais ateno ao profissional e ao p a c i e n t e . O pronturio eletrnico dificulta o a t e n d i m e n t o, no est adequado ao ritmo do mdico; no possvel visualizar dados agregados de ltimas consultas; o profissional tem que olhar consulta por consulta, procurando partic u l a r i d a d e s , avisos sobre o paciente (Mdico, Unidade de Sade 25). O distanciamento no relacionamento profissional-paciente foi sentido tambm pelos u s u ri o s, como relatado por esta enferm e i ra ( Unidade de Sade 13): h o uve uma re c l a m ao Central de Atendimentos da Prefeitura de um paciente que, entre outras coisas, relatou: a mdica s olhava para o computador!. O p a ciente exige ateno dos mdicos e demais profissionais, como disse uma senhora idosa, usuria do sistema: d o ut o r, isso agora parece uma firma e no um postinho de sade (Mdico, Unidade de Sade 26). Os depoimentos acima vm de encontro a outro dado revelado pela Tabela 1, de que 61,1% dos profissionais concordam que o pre e n c h imento dos dados no computador interfere no atendimento ao paciente. Os prprios profissio-

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nais justificam sua percepo por meio dos depoimentos reveladores: interfere, pois o ideal olhar no rosto da pessoa... os pacientes chegam at a Unidade care n t e s , p recisando de aten o...e o computador acaba distanciando este contato (Enfermeiro, Unidade de Sade 13). A p r p ria presena do computador em cima da mesa, como se demarcasse uma barreira tecnolgica entre o profissional de sade e o paciente ou, mais especificamente, entre o mdico e o paciente, interfere na relao e no atendimento porque impe tratamento do paciente no como sujeito, mas como algo desprovido de sua humanidade. Esta desumanizao j foi at percebida por alguns profissionais como nos depoimentos que seguem: porque voc esquece, fica to preso na parte burocrtica [ d i g i t a o dos dados] que o contedo da enfermagem, que ver o todo do paciente, voc j no tem mais... eu prefiro assim, passar isso pra minha equipe e . . . a parte mais importante a relao do paciente, a parte de relacionamento. E no computador voc j no consegue fazer isso, mesmo que voc relate tudo que voc faz com o paciente, uma coisa fria, voc t lidando com uma mquina e o paciente, ele mesmo diz: olha parece que a gente uma mquina aqui, tem que digitar pra sair (Enfermeiro 3, Unidade de Sade 12). [O sistema] desumaniza o atendimento...eu tinha vontade de chutar a mquina (Au x i l i a r de Enfermagem, Unidade de Sade 14; o sistema desumaniza o atendimento! (Mdico, Unidade de Sade 13); o trabalho est menos humanizado (Auxiliar de Enfermagem, Unidade de Sade 21). O contraste entre humanizao e desumanizao no atendimento est bem caracterizado na percepo do profissional relatada no prximo depoimento: s vezes o usurio chega com pro b l e m a s , com dore s , angstias e s com uma conversa melhora, mas com a falta de tempo das auxiliares, o paciente passa rapidamente pela triagem e vai para a consulta, o mdico receita algum medicamento que, t a l ve z ,p u d e s s e ser desnecessrio se o paciente tivesse tido ateno anterior. Os pacientes ficam de lado. Parece mais um a t rop el am e nto solidri o e no a c olhimento solidrio (Auxiliar de Enfermagem, Unidade de Sade 7). O conjunto de depoimentos indica claramente o processo de precarizao da qualidade no atendimento mdico das Unidades de Sade. Um atendimento que privilegia a quantidade em detrimento da qualidade. Fica demonstrado que qualidade de servio em geral e na sade, em especial, no se define a partir de inovaes tcnicas apenas, conforme as anlises de Tauile 3 e Andreassi 4.

Na Tabela 1, observamos que 87,2% dos profissionais concordam que com a informatizao houve aumento no re g i s t ro de atendim e n t o s. O aumento pode ser justificado pela facilidade de controle e manuteno dos regist ros de atendimento na recepo das Un i d ades, mas tambm pode ser justificado pelo aumento da rea de abrangncia da maioria das Unidades do municpio. No significa somente que com a informatizao o nmero de pessoas atendidas pelas Unidades aumentou, no m e s m o. Esse aumento pode ser melhor explicado pela nova gesto do processo de atendimento. Aps a informatizao, toda e qualquer pessoa que chega na Un i d a d e, seja para marcar consulta, para pegar medicao ou para medir a presso arterial, tem sua demanda registrada pelo computador. Desta forma, o nmero de registros nas Unidades aumentou cons i d e ra ve l m e n t e, pois anteriormente no se tinha re g i s t ro e controle de todos os pro c e d imentos realizados na Unidade. O aumento nos registros tem sido utilizado pela SMS-Curitiba como um indicador de mel h o ria na qualidade do atendimento nas Un idades de Sa d e. No entanto, o depoimento dos prprios profissionais de sade esclarecem a questo, deixando claro que o nmero de consultas mdicas no aumentou aps a informatizao, apenas os registros foram sistematizados: ...a princpio, aumentou [ re g i stro de atendimentos]. . .p o rque ao mesmo tempo que entrou o sistema, a informatizao, aumentou a nossa rea de abrangncia (Auxiliar de Enfermagem); o sistema privilegia os registros e no a qualidade no atendimento (Mdico, Unidade de Sade 30); a gente t com problema porq u e . . . a gente no tem mdicos. Ento a gente tem muito mais usurios do que mdicos na Un i d a d e . Ento os pacientes se obrigam a vir mais cedo pra conseguir consult a (Auxiliar de En f e rmagem 7, Unidade de Sade 19); com o sistema informatizado vo c tem a tua agenda fechada ... e voc tem que ter os dezesseis atendimentos... eu acho que pouc o, eu acho que tinha que re ver o tempo de atendimento na Unidade. Se voc quer um servio de qualidade, se voc quer um atendimento minimamente razovel com o paciente, voc no pode reduzir o tempo, voc no tem como atender em menos tempo (Mdico 1, Unidade de Sade 13); o f o rn ec im e nto de nmeros SMS ficou mais gil, mas a humanizao do usurio (o cuidado com o usurio) ficou de lado (Auxiliar de Enfermagem 2); a um e ntou a demanda e no aumentaram os pro f i s s i o n a i s ; principalmente mdicos (Mdico, Unidade de Sade 30).

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O depoimento do auxiliar de enfermagem c l a ro quando afirma que o fornecimento de nmeros SMS ficou mais gil, mas a humanizao do usurio (o cuidado com o usurio) ficou de lado. Revela-se a mais um indicador da precarizao da qualidade do atendimento assistencial nas Unidades de Sade. O que se tem privilegiado no momento so os nmeros apresentados sociedade, mas o nmero de mdicos e consultas disponveis aos usuri o s / p acientes no foi alterado como revelado no depoimento deste auxiliar de enfermagem: a gente no tem mdicos (...) tem muito mais usurios do que mdicos na Unidade. Outra questo pesquisada tem relao com a existncia ou no de pri o ridade no atendimento dentro das Unidades de Sade. A Tabela 1 mostra que 83,8% dos profissionais acre d itam que h prioridade no atendimento de pessoas com necessidades imediatas. A prioridade a que se referem, est inserida no processo de triagem, chamada avaliao inicial, regulamentado pelo manual de procedimentos do acolhimento solidri o 11 e sistematizado pelo programa informatizado, no qual os pacientes so encaminhados de acordo com a necessidade. Consultas para o mesmo dia, consultas agendadas ou emergncias so encaminhadas de maneiras diferentes. No entanto, os profissionais afirmam que difcil priorizar necessidades imediatas, se cons i d e ra rmos que o computador no revela nem de imediato, nem nunca, a necessidade do paciente. Somente durante a avaliao inicial que o profissional vai avaliar as reais necessidades do paciente; at este momento, o paciente estar esperando com os demais usurios para ser atendido. A no ser que o paciente demonstre estado grave de sade, o que caracteriza um caso de emergncia, e nesse caso, ser encaminhado para unidades de atendimento 24 Horas ou para hospitais conve n i a d o s, ou ainda, que seja identificado como paciente de risco e includo em programas de ateno continuada. Em funo de tais obstculos, muitos profissionais afirm a ram categoricamente que o sistema no permite atender s pessoas com necessidades imediatas (Auxiliar de En f e rm agem, Unidade de Sade 14), pois pelo computador difcil saber quem precisa mais do atendimento... so apenas nomes... (Auxiliar de Enfermagem, Unidade de Sade 13). Com relao aos programas de ateno continuada, 76,2% dos profissionais discordam de que o sistema informatizado tenha dificultado o acesso dos usurios. So programas de apoio s gestantes, hipertensos, lactentes, diabticos e t c. O que os profissionais ressaltam que os

programas ainda no esto adequados ao atendimento, so muito complexos, possuem muitas telas a serem preenchidas e re q u e rem um tempo maior para adaptao dos que os manuseiam. Como mostra o depoimento deste mdico (Unidade de Sade 13): os programas de hipertenso, de diabtico ... de certa maneira ele [sistema] confuso, difcil, muitas telas.... A buro c racia no processo de atendimento mdico nas Unidades tambm foi objeto desta pesquisa. Cabe esclarecer que a burocracia na forma como foi questionada aos profissionais, refere-se negao da formulao ideal tpica weberiana 12,13, que a define como estratgia de eficincia para as organizaes formais. Tratas e, port a n t o, do conceito utilizado pelo senso comum que apreende burocracia mais como obstculo do que estratgia de xito das organizaes. Cumpre destacar que, para Weber, a burocracia se caracteriza como um dos indicadores do predomnio da racionalidade instrumental em todos os espaos da vida moderna. Isto posto, a inteno ve rificar at que ponto as estratgias utilizadas para buscar maior eficincia no atendimento populao esto de acordo com a realidade deste servio, ou ainda, com o objetivo primordial de humanizar o atendimento. Humanizar no sentido de t ratar o ser humano como sujeito, como senhor de sua prpria existncia, no como coisa, como objeto, enfim, como mquina. A Tabela 1 mostra que 81,1% dos profissionais concordam que ainda h burocracia no atendimento. O acolhimento solidrio e a inf o rmatizao do sistema de atendimento implementaram algumas exigncias para o acesso do usurio ao atendimento nas Un i d a d e s. Exigncias como cadastro atualizado do usurio, bloqueio de rea, presena do paciente para marcar consulta, so utilizadas como formas de regulamentar o atendimento, org a n i z - l o para que se possa ter um melhor controle gerencial do processo, portanto, maior eficincia e eficcia. No entanto, alguns profissionais contestam estes procedimentos adotados: se o sistema fosse direcionado menos burocracia e mais assistncia ficaria bom (Mdico, Unidade de Sade 25). O depoimento mostra que de alguma forma as prticas buro c r t i c a s, ao invs de atender no sentido h u m a n i z a d o r populao carente do seu municpio ou regio, distanciam as Unidades do seu objetivo apresentado publicamente como primordial. No caso da sade, as estratgias buro c r t icas utilizadas podem estar pro p o rc i o n a n d o maior eficincia gerencial, mas no tm dado garantias de qualidade e resolutividade no atendimento sade do municpio.

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Os dados e depoimentos, portanto, no esto totalmente de acordo com a proposta de acolhimento solidrio que segue: O acolhimento significa a humanizao do atendimento, o que pressupe a garantia de acesso a todas as pessoas (acessibilidade universal). Diz respeit o, a i n d a , escuta de problemas de sade do usurio, de forma qualificada, dando-lhe sempre uma resposta positiva e responsabilizando com a resoluo do seu pro b l e m a . Por conseqncia, o acolhimento deve garantir a resolutividade (sic!) que o objetivo final do trabalho em sade, resolver efetivamente o problema do usurio. A responsabilizao para com o problema de sade vai alm do atendimento propriamente dito, diz respeito tambm ao vnculo necessrio entre o servio e a populao usuria (Merhy apud Shimazaki et al. 14, p. 67). Ao que parece, no h correspondncia entre o que est proposto e os depoimentos de alguns pro f i s s i o n a i s, corro b o rando as concluses de Faria 15 acerca do abismo entre discurso tico e prtica nas relaes de poder no interior das organizaes formais. Muito do que d i t o, em termos de possveis decises s ocialmente responsveis, veementemente negado na ao pro p riamente realizada. Este abismo entre discurso e prtica tende a transformar polticas pblicas em autnticas cartas de intenes com pouca ou nenhuma correspondncia com o mundo da vida. O depoimento que segue confirma o argumento a partir do momento que relata que o distrito solicita um tipo de relatrio, mas o sistema no fornece, p o rt a n t o, ainda mantemos c o n t roles part e , em papel, p a s t a s , p a ra que possamos atender demanda da prpria SMS ( Auxiliar de En f e rmagem, Unidade de Sa d e 26). No sentido de regulamentar e legitimar os p rocedimentos administra t i vo s, o sistema inf o rm a t i z a d o, no momento, ainda no est em conformidade com os procedimentos realizados no dia-a-dia. Modificou-se a gesto dos procedimentos internos das Un i d a d e s, mas no h o u ve integrao dos demais rgos da SMSCuritiba. Os mdicos, que tradicionalmente decidiam por conta prpria, passaram a prestar contas de seus atos, procedimentos e condutas tcnicas aos gerentes hospitalares, que so cada vez mais estranhos rea mdica propriamente dita, ou seja, so profissionais com formao em reas diversas. Com instrumentos administrativos eficientes e modernos, esses gerentes, objetivando maior eficincia e eficcia, passam a controlar o movimento clnico, administrativo e burocrtico nos hospitais. Esta uma nova c u l t u ra organizacional pro g re s s i vamente im-

plementada nas modernas organizaes de sade. As organizaes complexas so estruturalmente mais burocrticas do que as profissionais e ameaam a autonomia dos profissionais especializados. A burocracia tende a trat-los como trabalhadores de fbrica no que se refere s condies de trabalho e ordenao das funes e papis 16 (p. 139). Ou t ro suposto indicador de qualidade no atendimento mdico diz respeito form a o de filas de espera nas Unidades. A Tabela 1 mostra que 87,5% dos profissionais concordam que ainda h filas de espera para o atendimento nas Unidades. Embora a inteno inicial do programa tenha sido de agilizar o fluxo de atendimento, reduzindo as filas, os depoimentos que seguem mostram o contrrio: q u a ndo a avaliao est demorando e a fila na recepo aumenta, a chefia reclama e vem ver por que estou demorando... no podemos deixar formar fila ... um caos (Auxiliar de Enfermagem, Unidade de Sade 22); eu pro c u ro atender o melhor p o s s vel o paciente... pode ter fila l fora ,n o me importo... todos sero atendidos da mesma forma; infelizmente tero que esperar. Se acharem ruim [ S M S ] ento que coloquem mais auxiliares para atender a populao. Eu vou fazer meu trabalho bem feito (Auxiliar de Enfermagem, Unidade de Sade 22); limitado o nmero de equipamentos uma impressora para todos os computadores...o servio acumula e formam-se filas... computador 286 muito lento (Auxiliar de Enfermagem, Unidade de Sade 6). Embora a maioria dos depoimentos mostre que os profissionais esto trabalhando sob presso constante no sentido de atender e despac h a r o paciente no menor tempo possve l , quando o profissional diz eu procuro atender o melhor possvel o paciente, pode ter fila l fora , no me import o, todos sero atendidos da mesma forma..., mostra que o compro m e t imento com a qualidade ainda mantido por alguns profissionais, mesmo sob presso. Revelando que eles prprios percebem que importante que coloquem mais auxiliares para atender a populao. Uma reivindicao de que seja reconhecida a necessidade dos profissionais no desempenho de sua funo. So poucos profissionais para muitos pacientes. As Unidades continuam cheias no dia-adia, com pessoas que aguardam horas na Unidade para passar pela avaliao inicial e marcar uma consulta. Quando o profissional diz que as filas saram de fora para dentro da Unidade de Sade (Auxiliar de Enfermagem, Unidade de Sade 18), ele est afirmando que houve alterao apenas na forma dos pacientes esperarem.

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Interessante observar que 74,7% dos profissionais concordam que aps a informatizao ficou mais fcil marcar consultas com especialistas. As consultas especializadas so agendadas pelo sistema o n - l i n e , muitas vezes pelo prprio mdico durante a consulta. Quando h vaga disponvel no sistema, o paciente sai do consultrio com o dia, a hora e local de sua consulta especializada. Quando no h vaga o profissional agenda a consulta, deixando o paciente na fila de espera, sendo avisado quando a consulta for efetivamente marcada. O que facilitou foi o agendamento das consultas. Agora no mais cabe aos profissionais a responsabilidade de conseguir as consultas, uma vez que so agendadas pelo sistema central de marcao. Percebe-se, ento, que para o profissional houve uma facilitao no processo de trabalho, no entanto, para o usurio existe ainda a fila virtual (Auxiliar de Enfermagem, Unidade de Sade 27) e a fila virtual muito grande! (Auxiliar de Enfermagem, Unidade de Sade 25). No comeo, quando implantou o sistema, c o n s u l t a va ,m a rc a va consulta na hora e pro nt o. . . o paciente vinha, fazia tudo e saia com tudo pronto. Hoje em dia, j tem uma fila imensa de espera, quer dizer, no resolveu nada. Eles esto esperando da mesma forma (Auxiliar de Enfermagem 5, Unidade de Sade 18). A demanda por consultas especializadas maior que a disponibilidade de mdicos conveniados. Ainda h muita espera para consultas e exames especializados.

Consideraes finais
O presente artigo apresenta indicadores de que a introduo da tecnologia informacional computadorizada compromete a qualidade no atend i m e n t o, ou melhor dize n d o, compromete a qualidade na relao entre profissional de sade-paciente. Ve rifica-se com a pesquisa que a re l a o entre profissional de sade e paciente tornouse mais distante com a introduo do sistema

informatizado. Com relao a este dado, observa-se uma preocupao maior dos mdicos. Neste particular, o computador poderia ser comparado a um intruso no relacionamento entre p ro f i s s i o n a l - p a c i e n t e, como se o tempo do mdico fosse seqestrado pela mquina. Portanto a ruptura do lao entre profissional e paciente pe em dvida a qualidade do atendimento pois contraria o conceito de que, para haver qualidade no servio, todos os client e s, funcionrios e comunidade devem estar satisfeitos. Muitas alteraes de ordem tecnolgica mas poucas de ordem operacional, muitas mquinas mas poucos profissionais para atender os u s u ri o s. Em muitos casos, observa-se a manuteno de filas ou ainda, a criao de filas virtuais. Outros indicadores da precariedade podem ser citados como: o nmero de consultas no c o m p a t vel com o aumento na demanda das Unidades; a b u ro c ra c i a no atendimento ao invs de atender no sentido h u m a n i z a d o r populao carente do seu municpio ou regio, distanciam as Unidades do seu objetivo apresentado publicamente como primordial. No caso da sade, as estratgias burocrticas utilizadas podem estar pro p o rc i o n a n d o maior eficincia gerencial, mas no tm dado garantias de qualidade e resolutividade no atendimento sade do municpio. Neste contexto, a presena do computador em cima da mesa, como se demarcasse uma barreira tecnolgica entre o profissional de sade e o paciente ou, mais especificamente, entre o mdico e o paciente, interfere na relao e desumaniza o atendimento. O contraste entre humanizao e desumanizao no atendimento est presente no depoimento de uma auxiliar de enfermagem quando diz: p arece mais um a t ropelamento solidrio e no acolhimento solidrio. Um depoimento revelador da precarizao da qualidade no atendimento mdico das Unidades de Sade. Um atendimento que privilegia a quantidade em detrimento da qualidade.

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Resumo
No setor de servios, o produto do trabalho no uma mercadoria que possa ser facilmente trocada. O que se vende um servio especializado e este se d, basicamente, pela troca de informaes, pelo atendimento s necessidades e expectativas do usurio que o procura. Ento o que se sobressai so relaes sociais entre indiv d u o s :p rofissionais e usurios/consumidores. Sendo assim, o artigo apresenta indicadores de que a introduo da tecnologia informacional computadorizada precariza a qualidade na relao profissional de sade/paciente. Inicialmente, este artigo traz uma discusso acerca dos conceitos de qualidade do setor de sade. A relao profissional de sade/paciente o prximo assunto a ser discutido, passando por um bre ve histrico do conceito sade/doena e consideraes sob re como est sendo vislumbrada a relao mdicopaciente,especificamente. A anlise dos dados primrios mostra alguns indicadores de que as mudanas tecnolgicas, fsicas e de gesto nas Unidades de Sade, esto precarizando a qualidade no atendimento s a d e . Muitas alteraes de ordem tecnolgica, m a s poucas de ordem operacional, muitas mquinas, mas poucos profissionais para atender os usurios. Qualidade dos Cuidados de Sade; Servios de Sade; Tecnologia

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