Avaliao clnica da ictercia neonatal

Margarida Fonseca, Ana Nordeste, Cristina Resende, Adelaide Taborda, Conceio Ramos

Resumo
O risco da ictercia neonatal evoluir para kernicterus diminudo pelo uso de fototer apia. Objectivos: Avaliar numa populao de recm-nascidos de termo , saudveis, a relao entre a pro gresso cefalocaudal da ictercia e os nv eis da bilirrubina e inferir da sua utilidade clnica par a identificar os recm-nascidos com critrio par a fototerapia. Material e mtodos : Estudo transversal em recm-nascidos com ictercia aps as 24 hor as de vida, classificada nas zonas 3, 4 ou 5 de Kramer. Doseou-se a bilirrubina total srica e utilizaram-se as recomendaes para fototerapia, de 1994, da Academia Americana de P ediatria. Na avaliao estatstica utilizou-se o SPSS 12.0 (ANOVA e tabela 2x2). Resultados: Realizaram-se 74 observaes. As zonas 3, 4 e 5 apresentaram valores de bilirrubina com diferena estatisticamente significativas (p<0,05). Foi encontrada uma sensibilidade de 91,3% e um valor preditivo negativo de 91,7%. Concluses: um mtodo de rastreio simples que pode ser utilizado pelos tcnicos de sade. Palavras-chave: ictercia neonatal, hiperbilirrubinmia, fototerapia.

Clinical evaluation of neonatal jaundice

Summary
Background: Neonatal jaundice progression to kernicterus is diminished by phototherapy. Objectives: To evaluate in healthy term newborns the relationship between cefalocaudal progression of jaundice and the concentr ation of serum bilirrubin and to infer their clinical utilit y to identify newborns with criteria to do photother apy. Material e methods : Transversal study in newborns with jaundice starting after 24 hours of life, classi fied on Kramers 3, 4 or 5 dermal zones. Total serum bilirrubin was mesured. We used American Academy Association, 1994 phototherapy criteria. SPSS 12.0 was used in statistic evaluation (ANOVA and 2X2 table). Results: Was performed 74 observ ations. Dermal z ones 3, 4 and 5 were statistically different (p<0,05). This method showed a Sensibilit y of 91,3% and a Negative Predictive Value of 91,7%. Conclusions: It is a simple screening method that can be used b y health practitioners. Keywords: neonatal jaundice, hyperbilirrubinaemia, phototherapy.

Servio de Neonatologia Maternidade Bissa ya Barreto.

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Introduo
A hiperbilirrubinmia neonatal um problema frequente. A encefalopatia bilirrubnica apesar de r ara casos ocorre em recm-nascidos com bilirrubina superior a 20 mg/dl (350mmol/l). A fototerapia reduz responsvel por 10% de mortalidade e cerca de 70% de morbilidade a longo pr azo. A maioria dos o risco em 10-70% de nv eis superiores a 20 mg/dl em recm-nascidos saudv eis com ictercia[1]. Nos ltimos anos, a implementao de altas precoces da maternidade contribuu par a o ressurgir de casos de encefalopatia bilirrubnica nos Estados Unidos e na Europa [2,3,4]. A progresso cefalo-caudal da ictercia neonatal foi descrita por R olleston e McNee em 1929[5]. Em 1969 Kramer demonstrou a existncia de uma relao entre a progresso cefalo-caudal da ictercia e o nvel srico de bilirrubina [6]. Dividiu a superfcie cutnea em 5 z onas, classificou todos os recm-nascido ictricos segundo estas z onas e doseou as fraces de bilirrubina. Este autor concluiu que a progresso cefalo-caudal da ictercia tinha uma relao progressiva e previsvel com os nveis de bilirrubina srica, sugerindo que a inspeco da pele de recm-nascidos saudv eis de termo, proporcionava informao til acerca do valor de bilirrubina srica [6,7]. Na Maternidade Bissaya Barreto, a avaliao clnica segundo Kramer tem sido utilizada como primei ra linha na avaliao dos recm-nascidos ictricos, a fim de avaliar quais necessitam de determinao srica de bilirrubina. A deciso de prescrever fototerapia depende no s do valor de bilirrubina srica, mas tambm da idade gestacional, peso de nascimento, dia de vida, outros factores de risco par a hiperbilirrubinmia, estado geral de sade ou doena e a facilidade em recorrer aos servios de sade par a reavaliao clnica. Este trabalho tem como objectivo avaliar, nos recm-nascidos de termo, saudveis, a relao entre a progresso cefalocaudal da ictercia e os nv eis da bilirrubina srica e inferir da sua utilidade clnica para identificar os recm-nascidos com critrio par a fototerapia.

Material e mtodos
Estudo transversal efectuado na Maternidade Bissa ya Barreto, em 2000, dur ante um perodo de 11 meses. Todos os recm-nascidos ictricos for am classificados segundo o esquema de Kr amer (Figura 1). Foram seleccionados os recm-nascidos de termo , saudveis, com ictercia com incio aps as 24 hor as de vida, classificados nas z onas 3, 4 ou 5 de Kr amer, dada a relao apresentada por este autor entre as zonas cutneas e os valores sricos de bilirrubina (Quadro I).

Figura I: Esquema de Kramer [6] 1. Cabea e pescoo 2. Tronco e umbigo 3. Virilhas incluindo coxas 4. Do joelho ao tornozelo e do cotovelo ao punho 5. Ps e mos incluindo plantas e palmas.

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Zona 1 2 3 4 5

Bilirrubina indirecta ( mol/l) 68 136 85 204 136 272 187 306 255

A observao dos recm-nascidos realiz ou-se por pediatra ou interno de pediatria, sob luz natural, por digitopresso com o polegar e observao da cor subjacente depois da retir ada do mesmo. Por este mtodo foi determinada a zona mais distal da progresso da icter cia e, de acordo com a extenso cutnea, clas sificada segundo as zonas de Kramer. Foi registada a idade gestacional, o peso de

Quadro I: Relao entre zonas cutneas e bilirrubina indirecta [6].

nascimento, a idade em dias e foi determinada a bilirrubina total srica, v enosa, pelo mtodo Qumica Seca Vitros. Foram utilizados como critrio para fototerapia os valores recomendados pela Academia Americana de Pediatria em 1994 [8]: bilirrubina total superior a 260 dos com mais de 48 h de vida.

mmol/l (15 mg/dl) para os recm-nascidos com idades compreendidas entre 25 e 48 h de vida e superior a 310 mmol/l (18 mg/dl) para recm-nasci-

Para inferir da utilidade clnica do mtodo das z onas de Kramer (clculo da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo) foram agrupadas as zonas 4 e 5 (teste positivo) versus zona 3 (teste negativo) e considerados doentes os recm-nascidos com critrio par a fototerapia. A anlise estatstica para a comparao dos grupos (ANOVA e comparao post hoc com teste de Scheff) e a determinao da sua utilidade clnica (tabela de dupla entr ada, determinao da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo) foi efectuada em SPSS 12.0.

Resultados
Foram observados 70 recm-nascidos, correspondendo a 74 observaes. Os recm-nascidos apresentavam uma idade gestacional mdia de 38,51,2 semanas, com peso de nascimento mdio de 3261425 gramas e em mdia 3,71,3 dias de vida (mediana 3,0; mnimo 2; mximo 9). A distribuio dos v alores sricos de bilirrrubina total, pelas z onas de Kr amer, apresenta-se nos Grficos I e no Quadro II. O v alor mdio da bilirrubina total aumenta com o aumento da extenso da ictercia (valor progressivamente maior do 3 para o 5). Ocorre sobreposio entre os valores limite da bilirrubina nas diferentes z onas, no entanto entre as z onas 3 e 4, 95% dos v alores no so sobreponveis. Na zona 5, embora ocorrendo alguma sobreposio , os v alores so ten dencialmente mais elevados que na zona 4.
Grfico I: Barras de erro da distribuio srica da bilirrubi na total pelas zonas 3, 4 e 5 de Kr amer.

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Z 3 4 5

Nobs 24 45 5

MdiaDP 245,8 50,3 294,3 48,4 375,3 66,8

IC 224,5 267,0 279,8 308,8 292,4 458,1

Mn-mxi 160,0 392,0 213,0 -396,0 312,6 469,0

Sig 0,001 < 0,001 0,004

Quadro II: Distribuio da concentrao da BILt srica ( mmol/l) pelas zonas 3, 4 e 5 de Kr amer (n = 74).

Z = zona de Kramer, N obs = nmero de observ aes, IC = intervalo de confiana de 95%, mn = mnimo e max = mximo

Foi encontrada diferena estatisticamente significativa entre os valores de bilirrubina das zonas 3, 4 e 5 de Kramer (F=16,150; para 2 graus de liberdade, p< 0,001) e a compar ao post hoc pelo teste de Scheff confirmou a diferena entre todos os grupos (Quadro III).
One way ANOVA Soma de quadrados Entre grupo Intra grupos 81483,525 179108,90 Graus de liberdade 2 71 Mdia quadrtica 40741,763 2522,661 Teste post hoc de Scheff (I) zona (J) zona 4 5 5 Diferena mdia (I-J) -48,5250 -129,4850 -80,9600 Erro padro 12,6953 24,6909 23,6768 de confiana 95% Significncia. Intervalo (I) zona ,001 ,000 ,004 -80,267 -191,220 -140,159 -16,783 -67,750 -21,761 F 16,150 Significncia ,000

3 4

Quadro III: Distribuio da concentrao da BILt srica ( mmol/l) pelas zonas 3, 4 e 5 de Kr amer (n = 74). Z 3 4 5 Total N obs 24 45 5 74 Fototerapia (% zona) 2 (8,3%) 22 (48,9 %) 5 (100,0 %) 29 (39,2%) % total de Fototerapia 6,9 75,9 17,2 100

Z = zona de Kramer, N obs = nmero de observ aes Quadro IV: Necessidade de fototerapia por zonas de Kramer.

A necessidade de fototerapia, por zonas de Kramer, segundo os critrios estabelecidos apresentada na Quadro IV. Dos recm-nascidos ictricos na z ona 3; 8,3% apresentar am critrio para fototerapia. Dos recm-nascidos ictricos na z ona 4, que corresponderam a 75,9% dos recm-nascidos da amos tra estudada, cerca de metade apresentar am critrio par a fototerapia. Todos os recm-nascidos na zona 5 tinham necessidade de fototerapia. Com a construo de uma tabela de dupla entrada, que dividiu os recm-nascidos ictricos em zona 3 versus zona 4 ou 5 e recm-nascidos com critrio v ersus sem critrio para fototerapia, calculmos uma Sade Infantil 2007 29 |1:33_38 36

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Sensibilidade de 91,3%, Especificidade de 43,1%, V alor Preditivo Positivo de 42,0% e V alor Preditivo Negativo de 91,7% (Quadro V).
Zona 4 ou 5 Zona 3 Com Fototerapia 21 2 23 Sem fototerapia 29 22 51 50 24 74

Quadro V: Tabela de dupla entrada Zonas de Kramer versus critrios de fototerapia.

Discusso
No estudo de Kramer a fraco de bilirrubina utilizada foi a indirecta [6]. Neste estudo foi utilizada a bilirrubina total, de acordo com as orientaes actuais par a o uso de fototerapia. Segundo Kramer, o limite superior da bilirrubina na z ona 2 de 204

[8] para fototerapia em recm-nascidos saudveis, com mais de 24 hor as de vida. Por isso seleccionmos para o estudo as zonas 3, 4 e 5, que implicam risco de corresponderem a um v alor de bilirrusrica de 272 mmol/l tendo uma pequena margem de risco comparada com as zonas 4 e 5, o que nos permitiu agrupar estas zonas na fase final de tr atamento dos dados. Tal como no trabalho de Kramer verificou-se sobreposio dos valores limites das determinaes sricas de bilirrubina entre as zonas. Contudo, verificou-se que os grupos so diferentes de forma estatisticamente significativa, sendo as suas mdias progressivamente maiores da zona 3 para a zona 5 (Quadro II). Na zona 3; 8,3% dos recm-nascidos apresentaram critrio para fototerapia, pelo que poder ser aceitvel orientar estes recm-nascidos com uma atitude expectante, complementada com uma rea valiao nas 24 a 48 hor as seguintes. Na zona 4 cerca de metade dos recm-nascidos apresentaram critrio para fototerapia, pelo que neste grupo a orientao coloca mais dificuldades. Poder haver lugar a avaliao transcutnea da bilirrubina ou doseamento srico da bilirrubina total. Na zona 5 todos apresentam critrios par a fototerapia, pelo que os recm-nascidos com ictercia que se estende s palmas e plantas devem ser sempre referenciados a um centro para avaliao, onde se possa realizar doseamento de bilirrubina srica e fototer apia. Este mtodo apresenta elev adas sensibilidade (91,3%) e v alor preditivo negativo (91,7%), pelo que poder ser aceitvel para rastreio, confirmando a sua utilidade clnica. O aumento do nmero de casos de encefalopatia bilirrubnica [1] nos ltimos anos, em parte atribu do s altas precoces, levou a Academia Americana de Pediatria a propor novas orientaes, em 2004, [1] que prevem uma a valiao sistemtica da bilirrubina por via tr anscutnea ou por colheita srica e fototerapia baseada na avaliao do risco [1,9,10,11]. Na nossa Maternidade, actualmente, a idade mnima de alta para o recm-nascido so as 48 horas e disponibilizada reavaliao do recm-nascido ictrico se for necessrio. A organizao dos cuidados de sade primrios com a ida do recm-nascido, entre o 3 e o 5 dias de vida, ao Centro de Sade par a a realizao do peso e diagnstico pre coce, permite tambm a reavaliao do recm-nascido ictrico. importante no esquecer os factores de risco que tornam este mtodo menos fiv el, RN de raa asitica ou negra, incompatibilidade ABO, cefalohematoma ou bossa serosangunea exuberante. bina total srica que implique fototerapia. A zona 3 tem como limite superior o v alor de bilirrubina total

mmol/l, valor que no critrio

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Concluses
Confirma-se a relao entre progresso cefalocaudal da ictercia neonatal e valor da bilirrubina srica. Nos recm-nascidos de termo, saudveis, com mais de 48 hor as de vida, com ictercia na z ona 3 de Kramer, pode optar-se por uma atitude expectante, desde que seja possv el realizar uma reobservao 24 a 48 horas depois. Nas zonas 4 e 5 de Kr amer, os recm-nascidos devero ser enviados a um centro onde possam faz er avaliao clnica especializada e doseamento da bilirrubina tr anscutnea ou srica e ev entual realizao de fototerapia. um mtodo simples, no in vasivo, de rastreio, para utilizar no recm-nascido de termo , saudvel. Pode ser realizado pelo mdico ou por outros tcnicos de sade e pode ser ensinado me par a realizar no domiclio. necessria uma boa rede de cuidados de sade, que disponibiliz e fcil acesso observao mdica, colheita srica e fototerapia se necessrio.
Agradecimentos: Ao Dr. Rui Teixeira pela colaborao na concepo deste trabalho e Dr. Raquel Henriques pela colaborao na recolha e avaliao de dados.

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