OFERTA E DEMANDA POR PLANOS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE NO BRASIL Hudson Pacfico da Silva Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP

P Prepared to be delivered at the 2006 Meeting of the Latin American Studies Association San Juan, Puerto Rico March 15 18, 2006

INTRODUO: A NATUREZA DUAL DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO No Brasil, a ateno sade realizada por meio de dois subsistemas principais que operam com lgicas distintas: de um lado, o subsistema pblico, de acesso universal, que integra um conjunto de aes e servios a partir de uma rede regionalizada e hierarquizada, organizado segundo as diretrizes de descentralizao administrativa, atendimento integral e participao social; de outro, o subsistema privado, organizado a partir de uma lgica essencialmente capitalista de prestao de servios e cujo acesso realizado por meio da compra direta de servios ou atravs de planos privados de assistncia sade. No mbito do subsistema pblico, a sade entendida como direito de todos e dever do Estado, garantido "mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e assegurem o acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade".1 Para assegurar esse direito, foi criado o Sistema nico de Sade (SUS), formado pelo conjunto de aes e servios de sade prestados por estabelecimentos pblicos das trs esferas de governo (federal, estadual e municipal) e pela iniciativa privada, mediante o estabelecimento de contratos e convnios com o SUS, com preferncia para as entidades filantrpicas e sem fins lucrativos. J o subsistema privado composto por prestadores privados lucrativos e filantrpicos (hospitais, ambulatrios e servios de apoio diagnstico) e empresas operadoras de planos de sade. Essas empresas conformam o chamado mercado de sade suplementar e operam planos de sade destinados fundamentalmente a clientelas vinculadas ao mercado formal de trabalho, mediante a constituio e oferta de planos coletivos, e a pessoas que decidem adquirir diretamente no mercado um plano individual ou familiar. O acesso sade suplementar realizado por uma grande quantidade de empresas operadoras de planos privados de assistncia sade, que movimentam cerca de 13,5 bilhes de dlares por ano e se concentram nas regies que apresentam maior dinamismo econmico. Essas operadoras apresentam diversos formatos jurdico-institucionais e podem ser agrupadas em diferentes categorias, de acordo com critrios que levam em considerao, por exemplo, a natureza dos servios prestados, a existncia de rede
1

Cf. Constituio Federal de 1988, Artigo 196.

prpria ou contratada, o tipo de clientela atendida, as relaes estabelecidas com a rede prestadora ou, ainda, o porte das operadoras, mensurado pelo nmero de segurados (vidas) ou nvel de faturamento. A literatura especializada consagrou a classificao das empresas do setor pela forma com que elas se colocam no mercado, ainda que a fronteira entre uma e outra classificao nem sempre seja muito ntida2: Medicina/Odontologia de Grupo: a forma dominante do mercado e foi a pioneira desse segmento no Brasil. De modo geral, a grande maioria dessas empresas no possui rede prestadora de servios, contratando servios mdicos de terceiros ou credenciando mdicos, hospitais e servios auxiliares de diagnstico e terapia. O segurado vincula-se ao plano mediante pr-pagamento e tem direito cobertura de servios e de procedimentos mdicos e auxiliares, previstos contratualmente, tanto na rede prpria quanto na rede conveniada; Cooperativas Mdicas/Odontolgicas: nessa modalidade, os mdicos e odontlogos so simultaneamente scios e prestadores de servios (cooperados), recebendo pagamento tanto pela sua produo individual, como mediante o rateio do lucro obtido pela cooperativa. As cooperativas tambm comercializam planos pr-pagos e possuem rede prpria e conveniada de servios. A UNIMED, cooperativa mais representativa desse segmento, organiza-se por unidades municipais (singulares), que possuem ampla autonomia e vinculam-se s federaes que, por sua vez, vinculam-se a uma confederao nacional. Conseguem, dessa forma, uma cobertura territorial bastante ampla, j que possuem mecanismos de compensao financeira entre as singulares; Planos prprios de empresas: a forma em que as empresas ou outras instituies administram programas de assistncia sade para seus empregados ou associados denominada de autogesto ou contratam terceiros para administr-los denominada co-gesto ou planos de administrao. A empresa promotora do programa estabelece as regras de funcionamento, decide o credenciamento dos mdicos e dos hospitais e define as carncias e as coberturas. a modalidade dominante nas empresas estatais e rgos da administrao pblica que, em muitos casos, criaram instituies privadas sem fins lucrativos para a gesto da assistncia; Seguradoras especializadas em sade: empresas provenientes do mercado segurador, que operam planos de sade com caractersticas de seguro tradicional, com livre escolha de prestadores e reembolso das despesas no limite da aplice contratada. Com o tempo, porm, a distino entre essas empresas e as demais operadoras do mercado tornou-se cada vez menor, dado que elas tambm passaram a trabalhar com rede referenciada de prestadores de servios, nos mesmos moldes dos planos de sade. Como resultado, as seguradoras tiveram que especializar-se na comercializao de planos privados de assistncia sade e encontram-se hoje submetidas s regras gerais de funcionamento do mercado de sade suplementar; e

Cf. Relatrio Final da Comisso Parlamentar de Inqurito com a Finalidade de Investigar Denncias de Irregularidades na Prestao de Servios por Empresas e Instituies Privadas de Planos de Sade. Braslia, 2003. (mimeo)

Filantrpicas: entidades sem fins lucrativos, que operam planos de sade e possuem possuem certificado de entidade filantrpica e declarao de utilidade pblica junto aos rgos competentes. Na prtica, so planos operados por prestadores que destinam pelo menos 60% de sua capacidade instalada para atendimento da clientela do SUS.

Observa-se, assim, que o Sistema nico de Sade, inspirado no modelo de sistemas nacionais de sade, do tipo universalista, convive lado a lado com esquemas privados de asseguramento. Dessa forma, o sistema de sade brasileiro pode ser caracterizado como um sistema dual, com segmentao de clientela e mltiplas relaes entre o pblico e o privado. De fato, parte expressiva dos estabelecimentos privados mantm relao direta de compra e venda de servios com o subsistema pblico e o privado. Ao mesmo tempo, a rede pblica de servios presta atendimento para segurados do subsistema privado, especialmente para realizao de procedimentos mais caros e de maior complexidade tecnolgica. Figura 1 Natureza dual do sistema de sade brasileiro
Subsistema pblico SUS

Federal Estadual Municipal

Acesso universal

Privado contratado

Tipo de Operadora

Subsistema privado
Desembolso direto

Sade suplementar

Autogesto Medicina de grupo

Cooperativa

Rede de Servios

Planos de sade

Prpria Contratada

Acesso condicionado a: capacidade de pagamento insero no mercado de trabalho

Seguradora

Fonte: Elaborao prpria.

OFERTA E DEMANDA POR PLANOS DE SADE NO BRASIL At praticamente o final da dcada de 1990, os nicos dados disponveis sobre as dimenses do mercado de sade suplementar no Brasil eram aqueles disponibilizados

pelas entidades representativas das empresas que atuavam no setor. Assim, as informaes relativas ao nmero de operadoras e populao por planos de sade foram sendo produzidas medida que o prprio setor foi se organizando. Em 1998, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) contemplou a elaborao de um suplemento especial dedicado ao acesso e utilizao dos servios de sade, incluindo questes relativas ao subsistema privado. A divulgao dos resultados da PNAD possibilitou, pela primeira vez, uma viso ampla do nvel de cobertura dos planos privados de assistncia sade no pas, permitindo identificar os usurios por gnero, faixa etria, localizao do domiclio, rendimento familiar e valor desembolsado para o pagamento da mensalidade do plano, assim como a identificao da situao de ocupao e dos ramos de atividades do trabalho em que se situava a clientela no momento da pesquisa. Com a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) no ano 2000, no bojo do processo de regulao do setor, novos dados puderam ser coletados e produzidos, uma vez que as empresas reguladas passaram a fornecer diversas informaes importantes ANS, relativos tanto aos produtos comercializados quanto carteira de clientes. Alm disso, tambm passaram a ser coletados dados sobre a situao financeira das operadoras, o que possibilitou acompanhar as receitas obtidas com a venda de planos de sade, os ndices de sinistralidade, os nveis de garantia financeira, etc. Para caracterizar a oferta e demanda por planos privados de assistncia sade no Brasil, incluindo o perfil das operadoras e dos segurados, foram utilizados os dados levantados Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios Suplemento de Acesso e Utilizao dos Servios da Sade, edio 2003. Adicionalmente, foram utilizados dados coletados pela ANS Cadastro de Operadoras e Cadastro de Beneficirios, relativos a 2005. Caracterizao da oferta De acordo com os dados coletados pela ANS, existem 2.129 operadoras ativas no Brasil. Desse total, 54,0% pertencem ao segmento de medicina/odontologia de grupo, 27,9% so cooperativas mdicas/odontolgicas, 14,8% so operadoras da modalidade autogesto, 5,1% so filantrpicas e menos de 1% so seguradoras especializadas em sade ou administradoras de planos e servios de sade 3 (Tabela 1).

Administradoras so empresas que administram planos ou servios de assistncia sade. As administradoras de planos administram exclusivamente planos privados de assistncia sade, as quais no assumem o risco decorrente da operao desses planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos para oferecer aos beneficirios da sua contratante, sendo esses planos financiados por operadoras. J as administradoras de servios administram exclusivamente servios de assistncia sade, possuindo ou no rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos.

Tabela 1 - Total de operadoras de planos de sade segundo a modalidade Brasil, 2005.

Modalidade da Operadora Medicina de Grupo Odontologia de Grupo Cooperativa Mdica Autogesto Cooperativa Odontolgica Filantropia Seguradora Especializada em Sade Administradora Total Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 29/08/2005 Total 718 432 367 316 162 108 14 12 2.129 % 33,7% 20,3% 17,2% 14,8% 7,6% 5,1% 0,7% 0,6% 100,0%

O nmero mdio de segurados por operadora de 19.639, indicando que o mercado de sade suplementar no Brasil formado, em sua grande maioria, por operadoras de porte relativamente pequeno. De fato, os dados da Tabela 2 mostram que 80,4% das operadoras possuem uma carteira de clientes com at 20.000 segurados, ao passo que somente 8 operadoras (0,5% do total) possuem mais de 500 mil segurados. Na verdade, observa-se uma relao inversa entre o tamanho da carteira e o nmero de operadoras, j que a quantidade de operadoras diminui medida que aumenta a faixa de segurados. Alm disso, chama a ateno o fato de que um grande nmero de operadoras atuam com carteiras bastante reduzidas (597 operadoras esto na faixa de at 2.000 segurados), sinalizando para a existncia de dificuldades para diluio do risco financeiro nesse universo particular de operadoras, seja mediante a incorporao de pessoas com menor risco potencial, seja por meio da ampliao das carteiras. Tabela 2 - Distribuio das operadoras por faixa de segurados Brasil, 2005.
Faixa de Segurados At 2.000 2.001 a 10.000 10.001 a 20.000 20.001 a 50.000 50.001 a 100.000 100.001 a 500.000 Acima de 500.000 Total* Operadoras Quantidade 597 562 238 187 79 66 8 1.737 % 34,4% 32,4% 13,7% 10,8% 4,5% 3,8% 0,5% 100,0% % Acumulado 34,4% 66,7% 80,4% 91,2% 95,7% 99,% 100,0% -

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 29/08/2005 (*) Somente operadoras ativas com beneficirios

Os dados relativos ao porte indicam no apenas que a grande maioria das operadoras constituda por operadoras de pequeno porte, mas tambm que um nmero reduzido delas responsvel por oferecer cobertura para a maioria dos segurados. o que mostra a curva de distribuio acumulada de usurios entre as operadoras (Figura 2), indicando que mais de 80% dos segurados esto concentrados em apenas 20% do total de operadoras. Dessa forma, observa-se que o mercado brasileiro de sade suplementar um mercado formado por um grande nmero de empresas que operam com um nmero reduzido de segurados, ao mesmo tempo em que poucas operadoras detm uma grande fatia de mercado. No se pode afirmar, porm, que se trata de um mercado oligopolizado, em virtude da grande quantidade de operadoras existentes no mercado e da facilidade de constituio de novas empresas, que no precisam mobilizar grande soma de capital ou recursos tecnolgicos para iniciar suas operaes. Figura 2
Curva ABC da distribuio de segurados entre as operadoras Brasil, 2005.
100%

80%

% Segurados

60%

40%

20%

0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % Operadoras
Fonte: Cadastro de Beneficirios - ANS/MS - 09/2005; Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 25/10/2005.

Os dados relativos ao nvel de faturamento das operadoras mostram que elas movimentaram cerca de US$ 13,6 bilhes em 2004, o que representa um faturamento mdio anual de US$ 6,4 milhes por operadora e US$ 327 por usurio. So valores expressivos, que permitem identificar a disparidade existente entre os recursos mobilizados pelas operadoras com a venda de planos de sade e aqueles destinados para o subsistema pblico, na medida em que representam praticamente o mesmo montante do

oramento federal para o SUS. Com a diferena de que a sade suplementar atende um contingente aproximado de 40 milhes de segurados, contra uma clientela de mais de 140 milhes do subsistema pblico. A distribuio das receitas totais por tipo de operadora indica que as operadoras do segmento de medicina de grupo, as cooperativas mdicas e as seguradoras mobilizam mais de 90% dos recursos do setor. Os recursos movimentados, porm, apresentam grande disparidade quando se considera a quantidade de operadoras e de segurados dentro de cada modalidade, revelando, mais uma vez, que a situao das empresas do setor bastante heterognea. Os dados de receita mdia anual por operadora mostram que as filantrpicas e as operadoras do segmento de autogesto encontram-se abaixo da mdia do setor (US$ 6,4 milhes), ao passo que as empresas de medicina de grupo apresentam valores bastante prximos da mdia do setor. J as cooperativas mdicas possuem um nvel de receita mdia anual quase duas vezes superior media US$ 12,4 milhes. As seguradoras e as empresas que operam planos exclusivamente odontolgicos representam os casos extremos: as primeiras porque apresentam nveis extremamente elevados de receita e as ltimas porque apresentam os valores mais baixos. Esses dados sugerem que existe uma relao positiva entre o porte da operadora e a capacidade de gerao de receita, na medida em que operadoras de maior porte seguradoras e cooperativas apresentam nveis mais elevados de receita mdia por segurado. Alm disso, as operadoras do segmento odontolgico, que possuem nmero menor de segurados, apresentam valores significativamente mais baixos de receita, evidenciando que os preos dos planos esto diretamente relacionados com a natureza do servio prestado (servios odontolgicos versus servios mdico-hospitalares) e com o tipo de produto comercializado (diferentes tipos de planos). Tabela 3 - Mdia de segurados por operadora, receita total e receita mdia anual segundo a modalidade da operadora Brasil, 2004.
Modalidade Medicina de Grupo Cooperativa Mdica Seguradora Filantropia Autogesto Odontologia de Grupo Cooperativa Odontolgica Total Mdia de segurados por operadora* 19.666 30.513 336.974 12.107 16.088 8.966 9.324 19.639 Receita Total (US$) 4.648.513.725 4.553.005.413 3.304.738.559 439.756.184 364.982.280 252.807.584 91.003.340 13.654.807.085 % 34,0 33,3 24,2 3,2 2,7 1,9 0,7 100,0 Receita media (US$) Por operadora 6.474.253 12.406.009 236.052.754 4.071.817 1.155.007 585.203 561.749 6.450.074 Por segurado 329 407 701 336 72 65 60 327

Fonte: Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 25/10/2005; Diops/FIP - 06/2005 (*) Dados de 2005.

Caractererizao da demanda Os dados levantados pela PNAD 2003 indicam que 24,5% da populao residente no Brasil possuem acesso a planos privados de assistncia sade. Desse total, a grande maioria (79,2%) encontra-se vinculada a planos operados por empresas privadas comerciais, contra 20,8% cujo acesso obtido atravs de planos de instituto ou instituio patronal de assistncia do servidor pblico, civil ou militar. Segundo a ANS, entretanto, o mercado de sade suplementar oferece cobertura para 41,1 milhes de usurios (dados de 2005), o que representa cerca de 22,7% da populao, considerando as estimativas de populao para este ano. Apesar das diferenas, pode-se afirmar, com razovel grau de certeza, que a atual cobertura de planos privados de assistncia sade no Brasil corresponde a cerca de 22% a 25% da populao, ou seja, aproximadamente uma em cada quatro pessoas residentes no pas possui acesso ao subsistema privado de sade A distribuio regional da populao coberta revela que 58,2% dos segurados esto localizados na regio Sudeste, sendo que os 42% restantes encontram-se distribudos nas demais regies 17,0% na regio Sul, 14,0% na regio Nordeste, 7,2% na regio Centrooeste e 3,6% na regio Norte. Quando comparados com a populao residente de cada regio, os dados indicam que as regies Sudeste, Sul e Centro-oeste so aquelas que apresentavam os maiores percentuais de cobertura 32,9%, 27,9% e 24,7% respectivamente. Observa-se, assim, que a demanda por planos de sade possui um forte componente regional, dado que as maiores coberturas ocorrem nas localidades de maior desenvolvimento econmico.
Tabela 4 - Populao residente, segurados e cobertura do mercado de sade suplementar, segundo as grandes regies Brasil, 2003.
Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste TOTAL Populao residente 10 600 882 49 950 695 76 499 625 26 366 154 12 570 256 175 987 612 Segurados 1 572 561 6 027 829 25 137 664 7 354 841 3 109 650 43 202 545 % Segurados 3,6 14,0 58,2 17,0 7,2 100,0 Cobertura 14,8 12,1 32,9 27,9 24,7 24,5

Fonte: IBGE Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, 2003.

O levantamento feito pela PNAD identificou que 55,6% dos segurados do mercado de sade suplementar encontram-se na situao de dependentes e 44,4% na situao de titulares de planos de sade. Embora a situao majoritria de dependncia seja caracterstica tanto dos usurios de planos de operadoras comerciais quanto daqueles de planos de assistncia ao servidor pblico, os dados revelam que o percentual de

dependentes relativamente maior neste ltimo caso, chegando a atingir 60,1% de segurados na situao de dependentes, contra 56,8% dos segurados de planos de operadoras comerciais. Ainda segundo os dados da PNAD, a populao feminina encontra-se proporcionalmente mais coberta do que os homens: 25,9% do total de mulheres possui acesso a algum tipo de plano de sade, contra 23,1% dos homens. Apesar do acesso ser maior entre as mulheres, apenas 36,5% da populao feminina coberta constituda por titulares de planos de sade, de modo que sua insero nesse mercado ocorre majoritariamente na situao de dependente do titular, homens em sua maioria. Considerando a distribuio da populao coberta em quatro faixas etrias, o grupo de 0 a 18 anos o que apresenta o menor ndice de cobertura (19,8%). Os segurados desse grupo, quando cobertos por planos de sade, encontravam-se, em sua maioria, na situao de dependentes (92,6%). A populao coberta por planos de sade eleva-se no grupo de jovens adultos (24,9%), atingindo ndices mais elevados nos demais grupo de faixa etria 29,7% no grupo de 40 a 64 anos e 29,8% no grupo de 65 anos ou mais. Assim, observa-se que quase um tero da populao idosa possui acesso ao mercado de sade suplementar. A Tabela 5 mostra os percentuais da populao residente coberta e no coberta por plano de sade segundo o gnero e a faixa etria, assim como a distribuio da populao coberta entre titulares e dependentes. Tabela 5 - Populao residente, por cobertura de plano de sade e situao de titular ou
dependente, segundo o gnero e os grupos de idade Brasil, 1998.
Gnero e Faixa Etria Total Homens Mulheres 0 a 18 Anos 19 a 39 Anos 40 a 64 Anos 65 Anos ou Mais Populao Residente No coberta 75,4% 76,9% 74,1% 80,2% 75,1% 70,3% 70,2% Coberta 24,5% 23,1% 25,9% 19,8% 24,9% 29,7% 29,8% Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Populao Coberta Titulares 44,4% 53,7% 36,5% 7,4% 55,2% 63,9% 58,0% Dependentes 55,6% 46,3% 63,5% 92,6% 44,8% 36,1% 42,0% Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Fonte: IBGE Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, 2003.

Os dados da PNAD indicam, tambm, que existe uma relao positiva entre a autoavaliao do estado de sade e o acesso a planos de sade, de modo que pessoas com avaliaes mais positivas encontram-se mais cobertas do que aquelas com avaliaes mais negativas: 26,2% das pessoas que consideravam seu estado de sade como Muito Bom ou Bom encontram-se cobertas por planos de sade, enquanto apenas 14,1% dos que avaliaram seu estado de sade como Ruim ou Muito Ruim possuam o mesmo tipo de cobertura (Figura 3). Esta relao era praticamente a mesma para ambos os tipos de 9

planos de sade (servidores pblicos e empresas privadas), o que sugere que a clientela de planos privados de assistncia sade, ainda que do ponto de vista da percepo individual, apresenta riscos financeiros menores quando comparada com a clientela do subsistema pblico. Figura 3
Populao coberta por planos de sade, segundo a autoavaliao do estado de sade - Brasil, 2003.
26, 2 Cobertura total = 24,5% da populao residente 19, 3

14, 1

Muito bom e bom

Regular

Ruim e muito ruim

Fonte: IBGE Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, 2003.

Os dados da PNAD sobre a populao ocupada e no ocupada revelam que h diferenas significativas no acesso ao mercado de sade suplementar segundo a situao de ocupao dos titulares de seguros e planos de sade. Assim, entre os titulares identificados pela pesquisa, 78,6% encontravam-se ocupados na semana de referncia, ao passo que 21,4% eram constitudos por pessoas sem ocupao. Esta distribuio era semelhante entre os titulares de planos de empresas privadas e aqueles de planos de assistncia ao servidor pblico. Estes dados sugerem que a insero ocupacional da populao residente opera como fator condicionante da demanda do mercado de sade suplementar. De fato, a PNAD mostra que, entre os titulares de planos de operadoras comerciais, a principal forma de acesso ocorria atravs do trabalho (50,1%), ao passo que a compra direta no mercado representava 40,9% da forma de acesso. Conforme esperado, a distribuio da forma de acesso aos planos entre a populao ocupada e desocupada mostra que a grande maioria dos titulares de planos de empresas privadas e que realizam o acesso atravs do trabalho encontravam-se ocupados na semana de referncia da pesquisa (94,3%).

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Apesar da importncia da condio de ocupao para o acesso ao mercado de sade suplementar no Brasil, chama a ateno o fato de que 40,9% dos titulares com acesso diretamente ao plano encontravam-se desocupados. Essa situao revela que os planos de sade possuem centralidade nos itens de gasto pessoal, na medida em que boa parte dos titulares continua efetuando seus pagamentos mesmo quando desempregadas. Tabela 6 - Distribuio dos titulares de planos de sade, segundo a situao de ocupao na semana de referncia e a forma de acesso Brasil, 2003.
Item Ocupada Situao de ocupao na semana de referncia Desocupada Atravs do trabalho Forma de acesso dos titulares de planos de empresas privadas Situao de ocupao dos titulares de planos de empresas privadas com acesso atravs do trabalho Situao de ocupao dos titulares de planos de empresas privadas com acesso diretamente ao plano Diretamente ao plano de sade Outras formas Ocupadas Desocupadas Ocupadas Desocupadas 21,4% 50,1% 40,9% 8,9% 94,3% 5,7% 69,5% 40,9% Descrio Distribuio % 78,6%

Fonte: IBGE Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, 1998.

Mais de 65% dos titulares de planos de sade ocupados na semana de referncia estavam inseridos em quatro ramos de atividades de trabalho, segundo as categorias trabalhadas pela referida pesquisa: indstria de transformao (21,6%), educao, sade e servios sociais (18,1%), comrcio e reparao (15,1%) e administrao pblica (12,2%). Com exceo dos titulares do ramo da administrao pblica, que apresenta 64,0% dos titulares com planos de assistncia ao servidor pblico, a maioria dos titulares de planos de sade dos demais ramos de atividades de trabalho possuem planos de empresas privadas, variando de 59,9% para os titulares do ramo de educao, sade e servios sociais at 95,4% para os da indstria de transformao.

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Tabela 7 - Distribuio dos titulares de planos de sade por tipo de plano, segundo os ramos de atividade de trabalho Brasil, 2003.
Tipo de Plano de Sade Ramos de Atividades de Trabalho Titulares de Planos de Sade 21,6 18,1 15,1 12,2 6,6 3,7 3,3 2,2 2,2 1,4 13,5 0,1 Plano Assist. Servidor Pblico 4,6 40,1 3,8 64,0 7,2 10,2 11,4 5,7 5,1 5,1 8,1 31,2 Plano de Empresa Privada 95,4 59,9 96,2 36,0 92,8 89,8 88,6 94,3 94,9 94,9 91,9 68,8 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Indstria de transformao Educao, sade e servios sociais Comrcio e reparao Administrao pblica Transporte, armazenagem e comunicao Outros servios coletivos, sociais e pessoais Agrcola. Construo Alojamento e alimentao Servios domsticos Outras atividades. Atividades mal definidas ou no declaradas

Fonte: IBGE Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, 2003.

Com relao s classes de renda familiar mensal, os dados da PNAD mostram que maiores nveis de renda mensal familiar estavam relacionados a maiores ndices de cobertura, dado que somente 2,9% das pessoas que possuam rendimento familiar de at 1 salrio mnimo encontravam-se cobertas por planos de sade (Figura 4). Este percentual sobe a cada mudana de classe de renda, atingindo seu pico entre as pessoas situadas na faixa acima de 20 salrios mnimos (83,8%). Observa-se, assim, que a clientela das operadoras est concentrada nos setores melhor remunerados da sociedade e que a capacidade de pagamento constitui fator decisivo para o acesso a planos de sade no Brasil. Apesar disso, chama a ateno o fato de que um nmero significativo de pessoas que poderiam pagar por um plano de sade no esto vinculadas a nenhuma operadora do mercado 34,2% da populao situadas na faixa de 10 a 20 salrios mnimos e 16,2% na faixa de mais de 20 salrios mnimos.

12

Figura 4
Populao coberta por planos de sade, segundo a classe de rendimento familiar mensal - Brasil, 2003
83,8

65,8

43,8

Cobertura total = 24,5% da populao residente 14,1 2,9 6,7

24,9

At 1 SM

Mais de 1 a 2 SM

Mais de 2 a 3 SM

Mais de 3 a 5 SM

Mais de 5 a 10 SM

Mais de 10 a 20 SM

Mais de 20 SM

Fonte: IBGE Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, 2003.

O levantamento da PNAD constatou, tambm, que 21% dos titulares de planos de sade no desembolsa qualquer valor para pagamento da mensalidade do plano, ou seja, o acesso ao plano no implica nenhum tipo de pr-pagamento. Essa situao tpica de segurados de planos coletivos patrocinados por empregadores. Por outro lado, a existncia de clientela em todas as faixas de valor mensal desembolsado para pagamento do plano um indicador claro de que as operadoras oferecem um conjunto amplo de alternativas que viabilizam o acesso de amplas camadas populacionais ao subsistema privado de sade, incluindo os planos de sade individualmente contratados, os planos coletivos com participao financeira das empresas e as caixas prprias das empresas estatais. Entre os segurados que desembolsam algum valor para pagamento do plano, observa-se que valores mais elevados esto associados com rendimentos maiores, e vice-versa. Isso significa que planos mais caros so consumidos por pessoas com maior poder de compra. De fato, enquanto a maioria dos titulares que desembolsam um valor de at R$ 50,00 por ms esto localizados nas classes de rendimento mensal familiar de at 10 salrios mnimos, aqueles com rendimentos acima de 10 salrios mnimos constituem maioria entre aqueles que desembolsam um valor mensal acima de R$ 200,00, chegando a 79,8% dos que desembolsam mais de R$ 500,00 por ms.

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Tabela 8 - Distribuio dos titulares de planos de sade por classe de rendimento mensal familiar, segundo as classes de valor mensal desembolsado para pagamento do plano Brasil, 2003.
Classes de Valor Mensal Desembolsado para Pagamento do Plano de Sade No Desembolsa At R$ 30 Mais de R$ 30 at R$ 50 Mais de R$ 50 at R$ 100 Mais de R$ 100 at R$ 200 Mais de R$ 200 at R$ 300 Mais de R$ 300 at R$ 500 Mais de R$ 500 Reais No Sabe e Sem Declarao Classe de Rendimento Mensal Familiar Total dos Titulares 21,0 14,7 11,1 17,4 16,5 7,1 4,5 2,0 5,7 At 5 Salrios Mnimos 42,6 57,7 43,1 30,9 20,0 12,0 5,5 2,2 28,7 Mais de 5 at 10 Salrios Mnimos 28,4 27,7 34,6 33,2 30,9 24,8 16,7 9,7 26,4 Mais de 10 Salrios Mnimos 24,8 13,1 20,3 32,9 45,3 58,3 71,9 79,8 33,2 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fonte: IBGE Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, 2003.

DISCUSSO Conforme verificado no item anterior, o mercado de sade suplementar responde pelo atendimento de cerca de 43,2 milhes de pessoas, segurados e seus dependentes, o que representa 24,5% da populao brasileira. A maior parte dos segurados vincula-se aos planos atravs das empresas onde trabalham, com forte concentrao na regio Sudeste, onde esto localizados 67,1% da populao segurada no pas, principalmente nos estados de So Paulo e Rio de Janeiro, reas mais industrializadas e economicamente desenvolvidas, onde os rendimentos so mais elevados e a formalizao das relaes de trabalho tende a ser maior. Trata-se de um mercado que apresentou grande crescimento nas duas ltimas dcadas. Entre os fatores que contriburam para esse crescimento, destacam-se a insuficincia da oferta de servios no mbito do subsistema pblico para atendimento da demanda existente; a possibilidade de utilizao da rede pblica de sade por parte dos usurios do subsistema privado, especialmente para procedimentos mais caros e de maior complexidade, sem qualquer nus para as empresas operadoras; os incentivos governamentais para o desenvolvimento do setor, como a possibilidade de deduo das despesas com planos de sade para efeito de pagamento de imposto de renda de pessoa fsica e jurdica (renncia fiscal); as estratgias de expanso das operadordas, mediante a ampliao da oferta de planos coletivos no mbito das empresas pblicas e privadas; a falta de fiscalizao e controle do mercado at o final da dcada de 1990 por parte do Estado, implicando ausncia de regras de funcionamento e liberdade de atuao das operadoras; e as estratgias individuais de proteo, relacionadas ao comportamento dos

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consumidores, que passaram a valorizar os benefcios ofertados pelos planos de sade, tais como servios de hotelaria e rapidez de atendimento.4 Embora o mercado de planos de sade tenha apresentado rpido crescimento no perodo recente, pelos motivos j apresentados, suas atuais possibilidades de expanso encontram-se limitadas pelos fenmenos que passaram a caracterizar o mercado de trabalho no pas e a distribuio funcional da renda na ltima dcada: aumento das taxas de desemprego (aberta e oculta); crescente informalizao do mercado de trabalho; progressiva diminuio da fatia da renda nacional destina aos salrios; e nmero reduzido de empresas que oferecem alguma forma de proteo social na rea mdica para seus funcionrios. Alm disso, o processo de regulao do setor, iniciado em 1998 com a aprovao da Lei 9.656, tem contribudo para reorganizar a atuao das empresas que operam planos privados de assistncia sade no pas, na medida em que tiveram que submeter-se ao amplo conjunto de regras criadas pela nova legislao, seja com relao dimenso econmico-financeira das empresas (estabelecimento de garantias e provises tcnicas; acompanhamento da situao de solvncia; controle de reajuste de preos, etc.), seja no que diz respeito aos aspectos assistenciais (definio dos tipos de planos, das coberturas, carncias, relao de procedimentos, etc.). A natureza dual do sistema de sade brasileiro sugere que, embora o SUS seja universalista em sua concepo, na prtica ele se encontra direcionado para atender a populao mais carente, com menor capacidade de vocalizao, induzindo os trabalhadores das classes mdia e alta, que possuem nveis de renda mais elevados e maior poder de reivindicao, a aderirem a esquemas privados de asseguramento. Ou seja, embora inspirado no modelo ingls de acesso universal, com predomnio do setor pblico na oferta de servios, o sistema de sade brasileiro est, na verdade, se aproximando do modelo norte-americano, no qual a ao do Estado residual e alcana apenas aqueles grupos incapazes de obter acesso aos servios privados de sade pela via de mercado.5 Algumas caractersticas tendem a confirmar essa assertiva. Em primeiro lugar, a distribuio do gasto total com sade entre gasto pblico e privado semelhante nos dois pases, com predomnio do gasto privado sobre o gasto pblico. Em segundo lugar, so pases que possuem mercados desenvolvidos de seguros e planos de sade, com acesso predominante por meio de planos coletivos empresariais. Em terceiro lugar, as desigualdades no acesso aos servios de sade so elevadas tanto nos Estados Unidos
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Cf. Farias (2001), Dain (2001), Reis (2000), Bahia (1998) e Faveret F. & Oliveira (1990). Alguns autores (Faveret F & Oliveira, 1990) denominam este processo de universalizao excludente, pois cada movimento de expanso universalizante acompanhado de mecanismos de racionamento (queda na qualidade dos servios, filas de atendimento, etc.) responsveis por expulsar do subsistema pblico diversos segmentos sociais, possibilitando acomodar a demanda ampliada pelo acesso universal a uma oferta que cresce a ritmos lentos. Dessa forma, a universalizao, no caso brasileiro, assumiu a funo no de incluir efetivamente todos os segmentos sociais na alada do atendimento pblico de sade, mas de garantir o atendimento aos setores mais carentes e resistentes aos mecanismos de racionamento. Vianna (1998), por sua vez, entende que est em curso um processo de americanizao da seguridade social no Brasil, materializado na adoo de polticas pblicas focalizadas, de natureza assistencialista, e oferta de proteo para os segmentos de maior poder aquisitivo atravs dos diversos ramos do setor privado escolas particulares, planos de sade, previdncia privada, etc.

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quanto no Brasil, como mostram os dados a seguir sobre a distribuio da populao norte-americana no idosa coberta por planos pblicos e privados de sade. Tabela 9 - Distribuio da populao norte-americana no idosa por cobertura de servios de sade, segundo a renda familiar anual, o nvel de pobreza familiar, a condio de trabalho da famlia, a raa/etnia e a condio de sade EUA, 2004.
Segmento Renda familiar anual <$20.000 $20.000-$39.999 $40.000 + <100% 100-199% 200-399% 400% + Perodo integral (2) Perodo integral (1) Perodo parcial Sem trabalho Raa Somente brancos Somente pretos Hispnicos Asiticos/Sul Pacfico ndios americanos 2 ou mais raas Situao de sade Excelente/muito boa Boa Regular/ruim 65.9% 54.7% 37.8% 5.9% 4.5% 3.3% 10.9% 15.6% 28.6% 1.4% 2.4% 10.1% 15.9% 22.9% 20.2% 68.9% 48.0% 39.8% 62.9% 39.2% 54.3% 6.3% 2.9% 2.8% 7.5% 2.4% 5.8% 9.3% 24.8% 21.7% 9.3% 25.8% 20.2% 2.4% 3.1% 1.4% 1.7% 3.5% 3.6% 13.2% 21.2% 34.3% 18.5% 29.1% 16.1% 19.8% 52.6% 83.2% 15.0% 38.8% 71.8% 86.3% 82.7% 63.8% 29.8% 16.6% 6.8% 5.4% 4.7% 6.1% 5.9% 5.4% 4.7% 3.2% 5.4% 12.1% 6.3% 32.5% 16.0% 3.7% 39.1% 23.0% 6.1% 1.9% 4.5% 11.1% 23.0% 39.4% 4.1% 2.6% 1.4% 3.3% 3.7% 2.0% 1.3% 1.0% 1.4% 3.3% 9.1% 36.8% 23.5% 7.0% 36.5% 28.5% 14.7% 5.8% 8.6% 18.4% 31.8% 28.6% Cobertura Privada Empregador Individual Cobertura Pblica Medicaid Outros Sem cobertura

Nvel de pobreza familiar em relao Linha de Pobreza Federal

Condio de trabalho da famlia

Fonte: Kaiser Family Foundation, 2005.

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CONSIDERAES FINAIS Do exposto acima, conclui-se que a natureza dual do sistema de sade brasileiro e as caractersticas do mercado de planos de sade no Brasil, cuja clientela formada por pessoas residentes nas reas urbanas, de maior renda familiar, inseridas em determinados ramos da atividade econmica e que apresentam condies de sade comparativamente melhores do que a populao dependente do subsistema pblico, tendem a reproduzir as desigualdades existentes na sociedade brasileira, dado que o acesso est fundamentalmente relacionado com o nvel de renda da populao e com as possibilidades de inseo no mercado de trabalho. Embora o sistema de sade brasileiro seja universal em sua concepo, na prtica tende a reproduzir algumas caractersiticas do sistema de sade norte-americano, que apresenta ndices elevados de no cobertura entre a populao de menor renda e que possui piores condies de sade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Bahia, L. O Mercado de Planos e Seguros de Sade no Brasil: tendncias psregulamentao. In: Negri, B. e Giovanni, G. Brasil: radiografia da Sade. Campinas: UNICAMP/IE, 2001. Cohn, A. e Elias, P. Eqidade e Reforma na Sade nos Anos 90. Cadernos de Sade Pblica, v.18, Suplemento, p.173-180, 2002. Dain, S. Do Direito Social Mercadoria. Rio de Janeiro: UERJ/IMS, 2000. (Tese de Professor Titular). Farias, L. O. Estratgias Individuais de Proteo Sade: um estudo da adeso ao sistema de sade suplementar. Cincia & Sade Coletiva, v.6, n.2, p.405-416, 2001 Faveret F., P.; Oliveira, P. J. A Universalizao Excludente: reflexes sobre as tendncias do sistema de sade. Planejamento e Polticas Pblicas, n.3, p.136-162, junho 1990. Kaiser Family Foundation. Health Insurance Coverage in America 2004 Data Update Report. Disponvel na Internet: http://www.kff.org Reis, C. O. O. O Estado e os Planos de Sade no Brasil. Revista do Setor Pblico, v.51, n.1, p.125-149, jan-mar 2000. Silva, H. P. Regulao Econmica do Mercado de Sade Suplementar no Brasil. Campinas: Unicamp, Instituto de Economia, 2003. (Dissertao de Mestrado).

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Vianna, M. L. W. A Americanizao (Perversa) da Seguridade Social no Brasil. Rio de Janeiro: Revan, Iuperj, 1998.

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