Consulta Nefrolgica em 10 minutos | Nephrologic Consultation in 10 minutes

Abordagem clnica da oligria

Clinical approach to oliguria

Autores Vernica Torres da Costa e Silva Luis Yu

Servio de Nefrologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo

Data de submisso: 07/08/2009 Data de aprovao: 09/09/2009

Correspondncia para: Luis Yu Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255 7 andar S. 711-F So Paulo CEP: 05403-900 Tel: (11) 3069-7629 Declaramos a inexistncia de conflitos de interesse.

Oligria definida, classicamente, como a reduo do volume urinrio para um valor abaixo de 400 mL em 24 horas. Recentemente, o sistema RIFLE/AKIN de definio e classificao de leso renal aguda (LRA) props como critrio para definio de LRA uma reduo do volume urinrio abaixo de 0,5 mL por quilo (Kg) de peso, por um perodo superior a 6 horas. A utilizao desse parmetro tem duas implicaes prticas e relevantes. A primeira a de considerar redues do volume urinrio em termos relativos ao peso e no em termos absolutos. Ou seja, pacientes com volume urinrio superior a 400 mL/dia (mas inferior a 0,3 0,5 mL/ Kg/dia) devem ser apontados como oligricos e tratados como tal. Outro aspecto o fato de apesar de a maioria, mas nem todos os pacientes com LRA, apresentar reduo do volume urinrio, todo paciente que apresenta oligria deve ser entendido e abordado como portador de LRA at prova em contrrio, mesmo que exames laboratoriais, como creatinina e ureia, estejam normais. Considerando a presena de oligria como sinnimo de LRA, sua abordagem causal deve seguir a classificao clssica atual em LRA de origem pr-renal, intrnseca e psrenal (Tabela 1). Qualquer causa de LRA pode levar oligria, embora redues mais significativas de diurese, como anria, sobretudo de instalao sbita (em menos de 24 horas), sejam sugestivas de causa obstrutiva ou vascular. Nos pacientes com sepse, o termo LRA associado sepse tem sido preferido (em detrimento do termo necrose tubular aguda secundria sepse), considerando a nfase nos aspectos inflamatrios e hemodinmicos e nos achados histolgicos muitas vezes normais encontrados nesses pacientes. Alguns dados de anamnese devem ser investigados e podem auxiliar no diagnstico. Eventos de menor magnitude, como diarreia, vmito e baixa ingesto alimentar, podem

apresentar repercusses mais graves, particularmente em pacientes mais suscetveis, como idosos, portadores de insuficincia cardaca e doena heptica crnica. Homens acima de 50 anos devem ser questionados quanto a queixas de prostatismo e avaliao urolgica recente. Deve-se investigar sobre histria prvia de doena litisica, uso recente de drogas potencialmente nefrotxicas, como anti-inflamatrios no hormonais e contraste iodado. preciso lembrar que qualquer medicao (antibiticos, analgsicos) pode causar nefrite intersticial aguda. A ocorrncia de oligria no ps-operatrio est mais frequentemente associada a eventos isqumicos (instabilidade hemodinmica, anestesia prolongada), podendo estar associada a complicaes cirrgicas mecnicas (como sndrome compartimental abdominal) ou rabdomilise. Um exame fsico detalhado deve ser realizado, com a finalidade de buscar achados que orientem o fator causal, embora na maioria das vezes caractersticas especficas no sejam encontradas. Devem-se procurar sinais de desidratao e m perfuso tecidual. Exame abdominal cuidadoso com pesquisa de bexigoma mandatrio. Os principais exames complementares em um paciente com oligria so: A) Avaliao da urina: o exame de Urina I e a bioqumica urinria devem ser solicitados na maioria dos pacientes com oligria, tendo maior relevncia na distino entre LRA de origem pr-renal e necrose tubular aguda (Tabela 2). A presena de hematria e proteinria aponta para LRA de outras etiologias, como glomerulonefrite, nefrite intesticial e microangiopatia trombtica. Um grupo de exceo o de pacientes spticos, no qual a avaliao da bioqumica e do sedimento urinrio no parece ter utilidade prtica. A LRA de origem ps-renal no apresenta um padro caracterstico.

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Oligria

Tabela 1
Pr-renal:

Causas de Leso Renal Aguda (LRA)

Hipovolemia: - Hemorragia, queimadura, desidratao; - Perda gastrointestinal: vmito, diarreia, dbito elevado por sondas e drenos; - Perda renal: uso de diurticos, diurese osmtica (diabetes mellitus), diabetes insipidus, insuficincia adrenal; - Sequestro para o espao extravascular: pancreatite, peritonite, trauma, queimadura, hipoalbuminemia. Baixo dbito cardaco: - Doenas do miocrdio, vlvulas, pericrdio, arritmias, tamponamento; - Outras: hipertenso pulmonar, embolia pulmonar. Alterao na perfuso renal: - Vasodilatao sistmica: sepse, uso de anti- hipertensivos, anestesia, anafilaxia; - Vasoconstrico renal: hipercalcemia, hipocalemia, uso de drogas vasoativas (noradrenalina, adrenalina), ciclosporina, Anfotericina B; - Sndrome hepatorrenal. Intrnseca: Obstruo renovascular: - Obstruo da artria renal: placa aterosclertica, trombose, embolia, aneurisma dissecante, vasculite; - Obstruo da veia renal: trombose, compresso. Doena glomerular ou da microvasculatura: - Glomerulonefrites e vasculites; - Sndrome hemoltico-urmica, prpura trombocitopnica trombtica, coagulao intravascular disseminada, toxemia da gestao, hipertenso acelerada, nefrite por radiao, esclerodermia. Necrose tubular aguda: - Isqumica: semelhante s causas pr-renais; - Txica: - Toxinas exgenas: contraste iodado, ciclosporina, antibiticos (aminoglicosdeos, anfotericina B), agentes quimioterpicos (cisplatina), solventes orgnicos (etileno-glicol), acetoaminofeno; - Toxinas endgenas: rabdomilise (mioglobina), hemlise (hemoglobina), cido rico, oxalato, discrasia de clulas plasmticas (mieloma). Nefrite Intersticial Aguda: - Droga: antibiticos (beta-lactmicos, sulfonamidas, trimetropim, rifampicina), inibidores da ciclo-oxigenase, diurticos, captopril; - Infeco: bacteriana (pielonefrite aguda, leptospirose), viral (citomegalovrus), fngica (candidase); - Infiltrao: linfoma, leucemia, sarcoidose; - Idioptica. Deposio e obstruo intratubular: - Cadeia leve (mieloma), cido rico, oxalato, aciclovir, metotrexate, sulfonamidas. Ps-renal - Ureteral: clculos, cogulos, compresso extrnseca (massas retroperitoneais), necrose de papila, tumores (bexiga, prstata, tero) invadindo os stios ureterais; - Colo vesical: bexiga neurognica, hiperplasia prosttica, clculo, cogulo, tumores (bexiga, prstata, tero); - Uretra: estenose de uretra (manipulao, infeco), hiperplasia prosttica, cogulo, clculo.

B) USG de rins e vias urinrias deve ser realizado em todo paciente com oligria, a fim de avaliar a morfologia renal e afastar a presena de fatores obstrutivos. A complementao com doppler de artrias renais pode ser til no diagnstico de eventos tromboemblicos e o doppler veias renais deve ser realizado na suspeita de trombose, principalmente em pacientes com fatores predisponentes (sndrome nefrtica, neoplasia, trombofilias). C) Outros exames complementares devem ser solicitados conforme a necessidade: TC de abdmen para a avaliao de clculos em ureter, pielonefrite aguda, massas abdominais ou retroperitoneais; cintilografia com glio e pesquisa de eosinfilos na urina na suspeita de nefrite intersticial; solicitao de dosagem de complemento srico e sorologias para doenas secundrias (fator reumatoide, FAN, ANCA, sorologias virais) na suspeita de glomerulonefrite, pesquisa de esquizcitos no sangue perifrico e provas de hemlise (DHL, reticulcitos e haptoglobina) na suspeita de microangiopatia trombtica. O tratamento da oligria direcionado abordagem do evento causal associado. As LRA de origem pr-renal devem ser abordadas com medidas de expanso volmica; os pacientes com obstruo, submetidos a procedimento desobstrutivo assim que possvel, e as LRA de origem intrnseca devem ser tratadas de acordo com a causa especfica. A necessidade de dilise depende do contexto clnico, sendo uma deciso do nefrologista que acompanha o caso. Eventualmente, mesmo nos casos de LRA de origem pr e ps-renal, pode haver necessidade de dilise para compensao do quadro clnico se as alteraes laboratoriais forem significativas.

Tablela 2

Diagnstico diferencial da LRA

IRA pr-renal
- > 1.020 normal > 500 mosm/L < 20 mmol/L > 1,3 < 1,0 < 30 Positivo Positivo

Alteraes Urinrias
Volume Urinrio Proteinria Densidade Sedimento Osmolalidade Urinria Sdio Urinrio U/P osmolalidade FE Na (%) FE Ur (%) Teste de Volume Teste de Furosemida

Necrose tubular aguda

ou normal + 1.010 cilindros granulosos < 350 mosm/L > 40 mmol/L 1,1 > 1,0 > 50 Raro + Ocasional

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J Bras Nefrol 2009;31(3):173-174