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PROCESSOS PROLIFERATIVOS NO NEOPLSICOS: Hiperplasia Fibrosa A hiperplasia fibrosa (HF) uma resposta proliferativa da mucosa bucal a trauma, com formao excessiva de epitlio e conjuntivo fibroso, que se projeta de forma pediculada ou sssil para a cavidade bucal. Ulceraes so comuns nas hiperplasias, visto que so causadas por traumas. So as leses mais freqentes da mucosa bucal, felizmente no evoluindo para neoplasias. Dependendo das caractersticas microscpicas pode ser classificada microscopicamente em inflamatria e/ou ulcerada. HF provocada por prtese: A causa mais comum de HF o trauma por prtese, principalmente dentaduras mal adaptadas. Ocorre geralmente nos rebordos alveolares, tanto na maxila quanto na mandbula, na forma de projees ou pregas fibrosas lineares, formando s vezes vrias camadas adjacentes. A sintomatologia depende da intensidade do trauma e presena de ulceraes. Microscopicamente correspondem a extensas reas de mucosa formada de epitlio estratificado, com reas de acantose, atrofia e ulcerao. O conjuntivo fibroso e na regio subepitelial pode haver acmulo de clulas inflamatrias, geralmente linfcitos e plasmcitos. O tratamento a remoo cirrgica, eliminando-se tambm o trauma com confeco ou no de nova prtese, para evitar-se recidivas. HF por cmara de suco (Hiperplasia Papilar): Antigamente eram comum confeccionar uma cmara de suco circular ou em forma de corao no centro da superfcie da prtese superior em contato com o palato, para aumentar a fixao da dentadura. A cmara estimula a proliferao da mucosa para preencher o espao entre o palato e a prtese, tendo portanto a forma e o volume da cmara. Geralmente no causa sintomatologia, no necessitando tratamento. Entretanto pode ser removida cirurgicamente ou com o preenchimento gradativo da cmara com pasta zinco-enlica, resina ou godiva de baixa fuso. HF focal ( plipo fibro epitelial, HF no provocada por prtese): A HF focal menos extensa e mais localizada, com cerca de 1-2 cm de dimetro. comum na mucosa jugal, lngua e lbio inferior, podendo ser pediculada ou sssil. causada por trauma, mas nem sempre a irritao determinada, mas podendo ser devida a hbitos de suco da mucosa ou presena de dentes fraturados. Alguns autores ainda usam o termo fibroma quando a leso nodular, entretanto verdadeiros fibromas so raros na mucosa bucal, ocorrendo mais freqentemente na pele. Alguns tumores odontognicos so chamados de fibromas (fibroma cementificante). Obs.: Hiperplasias gengivais inflamatrias, medicamentosas, hereditrias e tumorais sero estudadas na Disciplina de Patologia Periodontal. Granuloma Piognico O granuloma piognico um tecido de granulao hiperplsico, correspondendo a reao excessiva a trauma ou irritao crnica. Pode ser encontrado em qualquer rea da mucosa bucal passvel de trauma, como lngua, lbio inferior e mucosa jugal. A gengiva interdental vestibular o local mais freqente, devido a presena de placa e espao que permite o crescimento do tecido de granulao. No causa reabsoro ssea. O aspecto clnico tpico a formao de massa exoftica, nodular, mole, superfcie irregular, avermelhada, que sangra facilmente, e geralmente ulcerada por trauma secundrio. A superfcie ulcerada recoberta por membrana fibrino-purulenta. As leses podem ser pediculadas ou ssseis, com 0,5-1cm de dimetro. Podem ser encontradas em qualquer idade, em ambos os sexos, com

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ligeira predileo pelas mulheres. Durante a gravidez h aumento na incidncia dos granulomas piognicos, provavelmente devido a m higiene bucal e aos efeitos dos estrgenos. So chamados de granulomas gravdicos. Microscopicamente so formados por numerosos vasos de paredes delgadas, com variada quantidade de clulas inflamatrias, principalmente neutrfilos, e a densidade do estroma fibroso maior nas reas mais profundas. A superfcie freqentemente est ulcerada, e nestes casos a inflamao mais intensa. O termo piognico usado provavelmente pela presena de neutrfilos, no havendo entretanto a formao de pus. Se no houver ulcerao, a quantidade de clulas inflamatrias pequena ou mesmo ausente, predominando vasos e fibras. O tratamento consiste na remoo cirrgica, tomando-se o cuidado de eliminar o fator irritante, para evitar-se recidivas. O granuloma gravdico pode regredir aps o parto, principalmente com boa higienizao. Granuloma ps-extrao: aps a extrao dental pode-se formar no alvolo um granuloma piognico, devido a presena de corpo estranho ou seqestro sseo. Granuloma de fstula: formao de tecido de granulao (granuloma piognico) na sada de trajeto fistuloso. Leses de Clulas Gigantes Caracteriza-se pela presena de grande quantidade de clulas gigantes, geralmente associadas a vasos sangneos. Na boca, exceto em rarssimas excees sempre de natureza benigna. Em ossos longos pode ser maligna, sendo chamado de Tumor de Clulas Gigantes. Corresponde provavelmente a processo reativo. Na boca classificado em perifrico e central. Leso Perifrica de Clulas Gigantes (LPCG): Clinicamente apresenta-se como ndulo sssil ou pediculado, avermelhado, s vezes com ulcerao, com cerca de 1cm de dimetro, exclusivamente na gengiva e rebordo alveolar de incisivos e pre-molares, ou seja reas de dentes decduos. Pode causar eroso da superfcie ssea, em forma de taa. A presena na gengiva e rebordo alveolar, sugere a origem de osteoclastos do ligamento periodontal ou peristeo. Microscopicamente destacam-se as clulas multinucleadas, com 10-20 ncleos,. H tambm grande nmero de vasos, muitos com clulas multinucleadas associadas ao endotlio. O estroma tem clulas fusiformes (fibroblastos?), fibrilas, reas hemorrgicas recentes e antigas, com evidente presena de hemossiderina. No h cpsula, e eventualmente encontram-se trabculas sseas. Se no houver ulcerao, a leso est separada do epitlio por zona normal. O tratamento cirrgico, podendo ocorrer recidiva. Deve-se sempre descartar a possibilidade de ser uma leso central. Leso Central de Clulas Gigantes (LCCG): Microscopicamente semelhante a LPCG, apenas intra-ssea. Pode mostrar reas de calcificao distrfica ou metaplsica. Ocorre nas reas de suporte dos dentes, mais freqentemente na mandbula, em crianas e adultos jovens (10-25 anos), do sexo feminino. Geralmente achado radiogrfico casual, mas em casos de crescimento rpido provoca dor, parestesia, mobilidade dentria, assimetria facial e eventualmente exteriorizao, como se fosse uma LPCG. Radiograficamente mostra reas radiolcidas, com limites mal definidos. comum o deslocamento dos dentes envolvidos e reabsoro das razes. Radiograficamente pode ser confundido com vrias leses. O tratamento cirrgico, por vigorosa curetagem. Recorrncia comum. importante considerar a possibilidade de hiperparatireoidismo, principalmente em pacientes adultos.

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Mucocele Mucocele uma denominao clnica dada a duas leses com patogenia e caractersticas histolgicas distintas que podem ocorrer em glndulas salivares menores: (1) fenmeno de extravasamento de muco e (2) cisto de reteno de muco. Fenmeno de extravasamento de muco: Etiologia: O fenmeno de extravasamento de muco causado pela ruptura do ducto de glndula salivar menor, geralmente provocada por trauma mecnico, como mordidas e quedas. Com a ruptura do ducto, a secreo salivar passa a ser despejada diretamente no tecido conjuntivo, induzindo uma resposta inflamatria aguda e difusa com neutrfilos, linfcitos e, principalmente, macrfagos (mucfagos). Posteriormente o muco extravasado fica envolvido por tecido de granulao e cpsula fibrosa, conferindo-lhe as caractersticas de pseudocisto. Aspectos clnicos: O lbio inferior o stio mais freqente de ocorrncia do fenmeno de extravasamento de muco, seguido do ventre da lngua, entretanto pode ser encontrado em qualquer outra regio da cavidade bucal que contenha glndula salivar menor. As leses so indolores, com superfcie regular podendo apresentar colorao azulada se forem superficiais ou colorao normal se forem profundas. Provocam aumento de volume na mucosa de consistncia flcida que pode atingir at vrios centmetros de dimetro. Acometem principalmente crianas e adolescentes. Aspectos microscpicos: Histologicamente nota-se um epitlio de revestimento delgado e o conjuntivo apresentando cavidade contendo material mucide circundado por tecido fibroso comprimido e tecido de granulao. O processo inicialmente mais difuso, com infiltrado inflamatrio composto por neutrfilos, macrfagos, linfcitos e plasmcitos. Em processos mais crnicos, os macrfagos que recobrem a luz podem ser confundidos com clulas epiteliais. Tratamento: O tratamento a remoo cirrgica, incluindo a glndula salivar menor envolvida. Se no material removido no observar-se microscopicamente a glndula envolvida no processo, pode haver recidiva. Cisto de reteno de muco: Etiologia: Apesar de clinicamente tambm ser denominado mucocele, o cisto de reteno de muco considerado um cisto por apresentar cavidade revestida por epitlio, diferente do fenmeno de extravasamento de muco. Ocorre em glndulas salivares menores, sendo provocado por obstruo do ducto impedindo a passagem do fluxo salivar. Aspectos clnicos: bem menos comum que a mucocele do tipo extravasamento de muco. Acomete principalmente pessoas acima dos 50 anos. Raramente ocorre no lbio inferior, sendo mais comum em lbio superior, palato, bochecha e assoalho bucal. Apresenta-se como uma tumefao que varia de 3 a l0 mm, indolor, recoberta por mucosa de colorao normal e sem histria de traumatismo prvio. Aspectos microscpicos: Histologicamente h uma cavidade contendo quantidade variada de material mucide revestido por epitlio ductal que pode se apresentar como pseudoestratificado ou formado por camada dupla de clulas colunares ou cubides. No apresentam inflamao. Tampes de muco ou sialolitos podem ser encontrados no interior do sistema ductal. Tratamento: O tratamento consiste na remoo cirrgica da cavidade cstica e da glndula salivar menor. Rnula (frogs belly) Etiologia: uma denominao clnica usada para designar uma mucocele do tipo extravasamento de muco que ocorre exclusivamente em assoalho bucal. Est associada ruptura de ductos, geralmente provocado por trauma, das glndulas sublinguais e, menos freqentemente, submandibulares. Se for de glndula menor do assoalho, pode ser chamado de mucocele, por ser mais localizado e menor.

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Aspectos clnicos: Clinicamente apresenta-se como um aumento de volume no assoalho bucal, unilateral, podendo provocar desvio de lngua. Possui consistncia mole, flutuante e de colorao azulada quando a leso superficial. Eventualmente a rnula pode atingir planos profundos, com extravasamento de muco atravs do msculo milo-hioideo e espalhar-se ao longo dos planos da fscia do pescoo, sendo chamado ento de rnula mergulhante (plunging ranula). Aspectos microscpicos: Histologicamente a rnula semelhante mucocele do tipo extravasamento de muco. Tratamento: O tratamento preferencial a remoo cirrgica da glndula traumatizada. Em alguns casos a marsupializao executada na tentativa de reduzir o tamanho da leso por descompresso. Sialolitase Etiologia: a formao de clculo no interior do ducto de glndulas salivares, podendo obstruir de forma parcial ou total a passagem do fluido salivar. Os clculos salivares (sialolitos) so formados pela deposio de vrias formas de fosfato de clcio ao redor de resduos celulares, bactrias, mucina espessada ou corpos estranhos. O clculo tem formato arredondado ou alongado, de cor branca ou amarelada, superfcie lisa ou irregular. Nem todos so radiopacos. O centro menos calcificado, e a formao lamelar. Estima-se que o clculo cresce 1mm/ano. Parece no haver correlao em susceptibilidade para formao de clculo urinrio (oxalato de Ca), vesicular (CaCO3) e salivar (fosfato de Ca), sendo que as composies so diferentes, e dependem principalmente de fatores locais. Aspectos clnicos: Os clculos salivares ocorrem preferencialmente em adultos de meia idade sendo raros em crianas. A sintomatologia tpica aumento de volume da glndula e dor, particularmente durante as refeies. Facilita o desenvolvimento de sialoadenite aguda e crnica, devido a obstruo do fluxo salivar. a causa mais comum de sialoadenite. A glndula salivar maior mais afetada pela sialolitase a submandibular (80%), seguida pela partida e sublingual. Em glndula salivar menor no comum, sendo o lbio superior o mais afetado, podendo formar mucoceles do tipo cisto de reteno de muco. Existem vrias explicaes para a maior incidncia de clculos nos ductos das glndulas submandibulares como o pH alcalino, alto contedo de mucinas na secreo destas glndulas, fluxo contra a gravidade, ducto longo e tortuoso. Localizao de clculo na submandibular- stio- 40%, ducto- 45%, intraglandular -15%. Incidncia de clculos em glndulas salivares (Rauch- 1200 casos)- submandibular- 83%, partida -10%, sublingual 7%. Tratamento: O tratamento consiste na remoo do clculo. Quando os clculos so superficiais podem ser removidos por manipulao, quando so profundos h necessidade de interveno cirrgica. Paracoccidioidomicose A paracoccidioidomicose causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, um fungo encontrado no solo de certas reas da Amrica do Sul e Central (Guatemala), mas o habitat natural ainda no foi determinado. Na Amrica do Sul, a maior parte dos casos ocorrem na Colmbia, Venezuela e sul do Brasil, sendo So Paulo o estado mais prevalente. A contaminao ocorre por inalao do fungo, com infeco primria nos pulmes. No h evidncias de transmisso de homem para homem. A maior parte dos casos tm evoluo crnica, com leses granulomatosas nos pulmes e outros tecidos, como mucosa bucal e linfonodos. Mais freqentemente ocorre em adultos (29-40 anos) numa proporo de 15 homens para 1 mulher. As leses orais so hiperplasias eritematosas, com superfcie granular e hemorragias puntiformes, dando aspecto "moriforme". Em 173 pacientes atendidos na F. M. de Botucatu, 74% tinham envolvimento pulmonar, 48% na orofaringe, 36.4% nos linfonodos, 12.7% trato digestivo. Em 36 casos descritos na FOP-UNICAMP e F.O. Araraquara, com leses bucais, 89% eram do sexo masculino; 69% tinham mltiplas leses bucais, 78% tinham leses gengivais; 47% no palato; 36% nos lbios e 25% na mucosa jugal.

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Os casos diagnosticados clinicamente representam uma pequena proporo dos indivduos infectados, predominando as infeces subclnicas. Portanto o ser humano deve ser resistente ao P.brasiliensis e fatores hormonais, genticos e imunolgicos devem ser relevantes para o desenvolvimento da doena. H correlao entre depresso de clulas T e severidade da doena. No diagnstico diferencial deve-se considerar: carcinoma, tuberculose, sarcoidose, sfilis, granuloma de Wegener, granuloma inguinale, actinomicose, leishmaniose e outras micoses. Na linfadenopatia cervical deve-se excluir doena de Hodgkin. As leveduras podem ser observadas se colocadas em KOH a 10% ou coradas com PAS. Bipsia geralmente necessria para confirmao de leses bucais. As leses orais mostram hiperplasia pseudoepiteliomatosa com microabscessos intraepiteliais, e reao granulomatosa com clulas gigantes. Somente formas leveduriformes so encontradas nos tecidos, freqentemente em clulas multinucleadas. Em cultura o P.brasiliensis cresce muito lentamente. Para estudos epidemiolgicos e acompanhamento do tratamento, testes sorolgicos e cutneos podem ser feitos. O tratamento feito com sulfonamidas, anfotericina B e imidazoles. Prefere-se ketoconazole porque pode ser usado oralmente, com poucos efeitos colaterais. Itraconazole, gluconazole e miconazole tambm so usados. As leses orais respondem rapidamente ao tratamento, mas este precisa ser continuado por cerca de dois anos. No h garantia da eliminao completa do fungo. OBJETIVOS: 01. Definir hiperplasia fibrosa. 02. Citar as caractersticas microscpicas da HF provocada por prtese. 03. Diferenciar HF provocada por prtese da HF focal (no provocada por prtese). 04. Citar os aspectos clnicos do granuloma piognico. 05. Citar os achados microscpicos do granuloma piognico. 06. Definir granuloma gravdico 07. Citar os achados microscpicos da leso de clulas gigantes. 08. Caracterizar a LPCG e a LCCG quanto aos achados clnicos e sintomatologia. 09. Relacionar LCCG com hiperparatireoidismo. 10. Definir mucoceles. 11. Diferenciar fenmeno de extravasamento de muco de fenmeno de reteno de muco. 12. Citar os achados microscpicos dos mucoceles. 13. Definir o tratamento de mucoceles e rnulas. 14. Definir rnula e diferenci-la de mucoceles. 15. Definir rnula mergulhante. 16. Definir sialolitase. 17. Citar porque a glndula submandibular a mais afetada por sialolitos. 18. Comentar os achados clnicos e tratamento das sialolitases. 19. Definir paracoccidioidomicose. 20. Comentar a forma de contaminao e os locais mais comumente afetados na paracoccidioidomicose. 21. Citar os achados microscpicos da paracoccidioidomicose e como descrever como podemos visualizar o fungo em laboratrio. 22. Citar o tratamento da paracoccidioidomicose.