BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Odontologia - 3 perodo - Farmacologia Aula n9 Prof.

: Maria do Carmo 10/07/07

Os bloqueadores neuromusculares so substncias que interrompem a transmisso sinptica ao nvel de placa mioneural. Existem vrios tipos de bloqueadores neuromusculares e vrias classificaes para eles. A primeira classificao j foi dita, quando foram citados o hemicolnico e a toxina botulnica, que interferem no neurotransmissor. O hemicolnico impede a sntese, a toxina impede a liberao do neurotransmissor, o que no leva a contrao muscular, pois a Ach vai estar ausente no receptor, o que vai levar a uma paralisia. Essas drogas no so usadas na teraputica. Os bloqueadores usados na teraputica possuem uma classificao quanto origem, se natural ou sinttica. Todas as outras drogas que sero citadas aqui so derivados sintticos da tubocurarina (nica droga natural). A primeira droga sintetizada foi a galamina. Essa droga age ps-ganglionarmente e possui a propriedade farmacolgica de levar a uma paralisia. Isso importante numa cirurgia. Por exemplo, uma inciso no trax se torna muito mais fcil de ser feita se a musculatura daquela rea estiver relaxada. Os bloqueadores neuromusculares so ento usados como coadjuvantes de anestsicos gerais. Esses BNM que surgiram da modificao estrutural da tubocurarina no so mais usados na teraputica. O pancurnio at hoje usado na teraputica como coadjuvante de anestsicos gerais. O vencurnio mais seletivo que o pancurnio. Uma outra droga o atracrio, que usada por pacientes com insuficincia renal ou hepatotoxicidade, j que no depende do fgado, e sim do rim para ser metabolizado. No pH fisiolgico, ele quebrado e transformado em metablitos ativos que so eliminados. J o mivacrio no pode ser usado por quem tem problemas hepticos, pois no metabolizado. O mivacrio metabolizado pela pseudocolinesterase. Cuidados a serem tomados ao se usar um Bloqueador Neuromuscular: # A dose J est implcito, sempre que voc for fazer uso de qualquer medicamento. # Atropina Deve-se administrar atropina visando o bloqueio dos receptores muscarnicos evitando-se, assim, a ao dos bloqueadores nos mesmos (no caso de bloqueadores competitivos). # A respirao Durante sua ao deve-se dispor de equipamentos capazes de manter uma respirao artificial prevenindo o bloqueio dos msculos respiratrios. MECANISMO DE AO: O bloqueio da juno neuromuscular pode ser resultado de uma estabilizao (competitivo) ou de uma despolarizao prolongada da membrana ps-sinptica (despolarizante). Todos os BNM apresentam

em suas estruturas uma ou mais molculas de Ach, para que tenham afinidade pelo receptor nicotnico tipo dois. Existe apenas uma droga despolarizante, que a succinilcolina, usada na teraputica. A succinilcolina produto da juno de duas molculas de acetilcolina. COMPETITIVO Os BNM desta classe so antagonistas farmacolgicos competitivos, pois agem competindo com a acetilcolina pela ocupao de seu receptor (N 2), impedindo assim a despolarizao da membrana ps-sinptica. O resultado uma paralisia flcida da musculatura estriada (fibras uni e multiinervadas). A paralisia observada provocada pela no ocupao do receptor pela Ach. Ex: Galamina e todos os outros BNM. Para reverter um bloqueio neuromuscular causado por um bloqueador competitivo (galamina) deve-se usar neostgimina. A neostigmina por ser uma droga anticolinestersica ela bloqueia a enzima acetilcolinesterase diminuindo a metabolizao da Ach fazendo com que esta passe a competir com a galamina pelo receptor N2. Quando a Ach ocupa o seu stio de ligao se restabelece o tnus muscular. s vezes usa-se junto com a neostigmina a atropina que bloqueia as aes muscarnicas da Ach, limitando sua ao apenas para a placa motora, para reverter s a paralisia. No entanto normalmente ela no usada, porque a quantidade de neostigmina aplicada no suficiente para que se prejudique o paciente. DESPOLARIZANTE As drogas despolarizantes como a succinilcolina e o decametnio tm como ao iniciar a despolarizao da membrana pela abertura dos canai mimetizando a ao da acetilcolina. Como estas drogas no sofrem hidrlis na placa motora pela acetilcolinesterase, tal despolarizao torna-se bem mais duradoura. Em certa regio da fibra muscular existe a placa motora terminal, onde esto localizados os receptores nicotnicos do tipo dois (N 2). A Ach liberada e interage com os receptores N 2, que esto acoplados a um canal de sdio, o que provoca uma diferena de voltagem. Os canais de Na + so compostos por duas pontes: uma dependente de voltagem e outra dependente de tempo. No repouso, a PDV est fechada e a PDT est aberta. Quando h um estmulo, a PDV abre, o Na + passa porque a PDT j estava aberta. Como a Ach matabolizada em microsegundos a PDT ento continua aberta, pois no d tempo dela fechar. O bloqueador, quando usado, se liga ao receptor, igualmente a Ach. Porm como a metabolizao no ocorre to rapidamente a PDT ser fechada, e no entra mais Na +. A quantidade de Na+ que entra no suficiente para causar uma contrao forte. O que se v so pequenas contraes, chamadas fasciculaes generalizadas. No entrando mais Na + a contrao no acontece, e o msculo paralisa. Exemplo: Succinilcolina. No mecanismo despolarizante, a succinilcolina migra depois para o plasma, onde metabolizada pela butirilcolinesterase (pseudocolinesterase). A succinilcolina no metabolizada na placa motora sofrendo hidrlise no plasma pela butirilcolinesterase cerca de 5 minutos aps a sua aplicao. Ento a PDV fecha

e a PDT abre, e o msculo volta ao repouso. Por causa do seu curto tempo de meia-vida, a succinilcolina no possui antdoto. Ela metabolizada no plasma pela butirilcolinesterase. Por que no se aplica a neostigmina juntamente com a succinilcolina? Porque a neostigmina vai bloquear a ao da butirilcolinesterase, fazendo com que o bloqueador atue mais tempo no receptor N 2. Deste modo, ao se aplicar succinilcolina com neostigmina ocorre uma potencializao do efeito do BNM despolarizante. A succinilcolina causa bradicardia, pois uma agonista de receptor muscarnico. A bradicardia pode ser evitada administrando-se antes a atropina. A succinilcolina no deve ser administrada em pacientes com queimaduras ou traumatismo, pois incentiva liberao excessiva de K + no corao, causando arritmia e parada cardaca. OBSERVAES IMPORTANTES: Obs1: O potencial da placa motora depende: Da quantidade de Ach e da quantidade de receptores N 2. Obs2: O bloqueio neuromuscular s ocorre quando acima de 75% dos receptores da acetilcolina esto bloqueados, enquanto que o retorno da paralisia se d quando 25% destes receptores esto desocupados para ao da acetilcolina. Obs3: Existem animais, como as aves, que apresentam fibras musculares com mais de uma placa motora. Essas fibras so chamadas multi-inervadas. Nesses animais se observa uma maior entrada de Na + ao longo da fibra muscular. O animal fica rigidamente paralisado (paralisia espstica). J as fibras musculares humanas, por exemplo, so uni-inervadas. So observadas fasciculaes generalizadas e paralisia flcida. Fasciculao generalizada: passagem de sdio antes da ponte de tempo fechar. So observados tremores que ocorrem antes do msculo entrar em paralisia. BNM COMPETITIVO - Fibras uni e multi-inervadas >>> paralisia flcida (no abre a PDV) Esta paralisia ser observada das menores para as maiores fibras. Primeiro so os msculos das plpebras, porque l onde existe a menor quantidade de receptores. Em segundo lugar so os msculos do pescoo, em terceiro os dos membros, e em quarto e ltimo lugar, os msculos respiratrios. Na recuperao essa ordem se inverte. BNM DESPOLARIZANTE - Fibra uni-inervada >>> fasciculao generalizada e paralisia flcida - Fibra multi-inervada >>> paralisia espstica (sem fasciculao)

Obs4: Pacientes com Miastenia Gravis Baixas doses de bloqueador competitivo, no se usa bloqueador despolarizante. A associao de um anestsico especifico com um BNM pode causar, em pacientes com disfunes musculares, a hipertemia grave ou maligna. Ocorre alta liberao de Ca ++, contraes musculares intensas, elevao da temperatura e morte. PROPRIEDADES FARMACOLGICAS: SNC No h ao, pois os nitrognios dessas drogas so quaternrios. CORAO Podem bloquear os receptores M 1, provocando taquicardia. Exemplo: Tubocurarina, galamina, metocurina, pancurnio (este possui menor capacidade de bloqueio). LIBERAO DE HISTAMINA A tubocurarina (no mais usada), o atracrio e o mivacrio provocam a liberao de histamina pelos mastcitos. Os efeitos colaterais so vasodilatao, diminuio da PA e broncoconstrico.