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Esclerose Sistmica
Artigo para profissionais da sade

Autora: Juliane Bombardelli Acadmica de Medicina da UFCSPA

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ltima atualizao: Agosto de 2009

Introduo A esclerose sistmica, forma generalizada da esclerodermia, uma doena inflamatria crnica do tecido conjuntivo caracterizada por fibrose que acomete tanto pele quanto vsceras (pulmes, corao, vias gastro-intestinais, rins e sistema msculoesqueltico). Trs caractersticas marcam esse distrbio: fibrose tecidual, vasculopatia de pequenos vasos sangneos e resposta auto-imune especfica associada a autoanticorpos. uma doena rara, cuja prevalncia varia de 30 a 290 casos por milho de habitantes e que predomina entre as mulheres numa razo de 3 a 8 mulheres para cada homem. Alm disso, as mulheres portadoras de esclerose sistmica tm maior taxa de mortalidade que os homens portadores. A esclerose sistmica costuma iniciar entre a terceira e a sexta dcada de vida, sendo rara em homens antes dos 30 anos, em crianas e em adolescentes. H dois subconjuntos de esclerodermia (Tabela 1). Na forma cutnea limitada, as alteraes ficam restritas pele da face, pescoo, reas distais aos cotovelos e joelhos, poupando o tronco. A sndrome CREST (calcinose subcutnea, fenmeno de Raynaud, disfuno esofgica, esclerdactilia e telangiectasias) uma forma de esclerodermia limitada associada a anticorpos

anticentrmeros. J na esclerodermia cutnea difusa, h envolvimento cutneo disseminado, incluindo reas proximais aos cotovelos ou joelhos e/ou tronco. Esses pacientes cursam com uma doena muito mais agressiva, obviamente. Deve-se suspeitar de esclerodermia quando o paciente apresenta fenmeno de Raynaud associado a anormalidade capilares da prega ungueal tpicas e/ou auto-anticorpos especficos, mesmo na ausncia de alteraes cutneas habituais. As sndromes de superposio freqentemente incluem achados sugestivos de esclerodermia. As sndromes de superposio mais comuns envolvem a esclerodermia com polimiosite inflamatria, sndrome de Sjgren, poliartrite simtrica e reaes lpus-like.

Patogenia O fenmeno de Raynaud um sintoma quase universal da esclerodermia. Ele ocorre em uma fase inicial do processo patolgico, alguns anos antes de o diagnstico ser suspeitado. Na esclerodermia, os vasos sangneos mostram evidncias de disfuno de clulas endoteliais, incluindo defeitos no controle da coagulao intravascular e na ativao de plaquetas, trnsito aumentado de clulas inflamatrias para os tecidos e produo aumentada de mediadores

Tabela 1 Formas clnicas da esclerose sistmica Limitada Espessamento cutneo Ritmo do espessamento cutneo Relao temporal pele x Raynaud Comprometimento articular Raynaud antecede pele em Simultneos Abaixo dos joelhos e cotovelos Lento Difusa Acima dos joelhos e cotovelos Rpido

meses a anos Pouco freqente Crepitao tendnea e contraturas articulares

Calcinose Vsceras

Freqente Trato gastro-intestinal e

Rara Doena pulmonar restritiva,

hipertenso pulmonar Auto-anticorpos Anticntrmero

miocardioesclerose e crise renal Antitopoisomerase I e anti-RNA polimerase III

inflamatrios. A isquemia digital a manifestao mais franca da disfuno microvascular disseminada que afeta no apenas a pele, mas todos os rgos-alvo da esclerose sistmica. Quase todos os pacientes com esclerose sistmica desenvolvem uma reao fibrtica no tecido, que pode variar desde a pele at o corao. Essa fibrose resulta da produo excessiva de colgeno por fibroblastos teciduais ativados por vrias citocinas pr-inflamatrias. Alm disso, os fibroblastos podem ser ativados por hipxia tecidual ou radicais de oxignio produzidos durante os eventos de isquemia-reperfuso associados a doena vascular da esclerodermia. Como resultado, o colgeno tecidual em excesso causa diminuio da flexibilidade e mau funcionamento do rgo afetado. H evidncias de auto-imunidade na fisiopatogenia da doena. Porm, considerase que o processo auto-imune, na esclerose sistmica, amplifica e no inicia o processo biolgico principal. Na esclerodermia difusa, os auto-anticorpos so direcionados contra a topoisomerase (Scl-70), enquanto que na sndrome CREST os anticorpos so direcionados contra estruturas do centrmero.

edematosa associada a um processo inflamatrio. Essa fase dura de semanas a meses e caracterizada por edema, eritema e prurido. Aps, ocorre o estado fibrtico, que dura de meses a anos. O excesso de colgeno na derme, alm de espessar a pele, causa disfuno dos apndices cutneos. Mais tardiamente, h atrofia e contraturas permanentes. Na esclerodermia cutnea difusa, pode ocorrer face em mscara, reduo da abertura oral e enrugamento vertical da pele perioral (Fig. 1). Hipo e hiperpigmentao da pele (aparncia de sal e pimenta) podem acompanhar a reao fibrtica da pele, particularmente em face, braos e tronco. Um curtimento geral da pele tambm comum.

Diagnstico A manifestao mais franca da esclerodermia a fibrose cutnea. O envolvimento da pele inicia com uma fase

Uma das manifestaes clnicas mais freqentes da esclerose sistmica o fenmeno de Raynaud. Esse diagnstico feito quando o paciente fornece uma histria de sensibilidade excessiva ao frio e eventos recorrentes de palidez e/ou cianose na pele dos dedos. O fenmeno de Raynaud mais comum em mulheres (3 a 4 para cada homem

LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE www.ufrgs.br/ligadereumatologia Esclerose Sistmica Juliane Bombardelli Agosto de 2009 acometido) e mais provvel que inicie antes dos 20 anos. Porm, o Raynaud pode no estar associado a nenhum processo patolgico (Raynaud primrio). Na esclerodermia, o fenmeno de Raynaud e a isquemia digital so as manifestaes clnicas tanto da doena vascular quanto da regulao anormal do fluxo sangneo local. A ntima dos vasos de pequeno e mdio calibres est espessada pelo aumento do colgeno, causando perda da flexibilidade dos vasos e obliterao da sua luz. A cicatriz digital atrfica com perda da polpa digital e ulceraes dolorosas (Fig. 2) so muito comuns e, geralmente, secundrias doena arterial.

dois mecanismos: fibrose intersticial, levando a doena pulmonar obstrutiva; ou vasculopatia obliterativa dos pequenos e mdios vasos pulmonares, em alguns casos associada a hipertenso pulmonar. Esses dois mecanismos, em maior ou menor proporo esto presentes em todos os pacientes com esclerose sistmica, mas a doena pulmonar intersticial mais caracterstica da esclerodermia difusa, enquanto hipertenso pulmonar est mais associada a doena limitada. O sintoma mais comum da doena pulmonar na esclerodermia a dispnia na ausncia de dor torcica. A baixa capacidade de difuso isolada e o volume pulmonar reduzido so os achados mais comuns na doena inicial.

Quase todos os pacientes com esclerodermia tm sinais ou sintomas de doena gastrointestinal. Pode haver dificuldade de mastigao pela pequena abertura oral ou pela reduo da flexibilidade facial. Cerca de 90% dos pacientes tm sintomas de doena esofgica (pirose, regurgitao, disfagia para slidos). Fibrose e atrofia da parede intestinal resultam em divertculos de boca larga que so assintomticos e patognomnicos da esclerodermia. Alm disso, a funo intestinal lenta ou atnica que favorece o supercrescimento bacteriano resulta em diarria grave com m absoro, astenia e perda progressiva de peso.

A principal causa de morte por esclerose sistmica o acometimento pulmonar. A leso pulmonar pode ocorrer por

Sintomas de envolvimento cardaco so mais comuns nos estgios tardios da doena. Derrames pericrdicos assintomticos e arritmias clinicamente silenciosas podem ser demonstrados particularmente na esclerodermia difusa. A fibrose do miocrdio pode levar a miocardiopatia, insuficincia cardaca e defeitos na conduo e no ritmo cardacos. Tambm pode ocorrer vasoespasmo da circulao coronria durante as crises de fenmeno de Raynaud. No que diz respeito ao envolvimento renal, proteinria leve ou hematria microscpica sem perda de funo renal ou evidncias de doena glomerular so os sinais mais comum de doena renal. Porm, anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e perda rapidamente progressiva da funo renal podem acompanhar a crise renal da esclerose sistmica. A crise renal est associada ao uso de corticides ou pode ser precipitada por situaes que comprometem o fluxo sangneo renal, como desidratao. Qualquer hipertenso ( 140/90) em paciente com esclerose sistmica deve ser cuidadosamente avaliada, pois uma crise renal potencialmente reversvel com controle apropriado.

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linfoproliferativas e o adenocarcinoma mamrio. As alteraes laboratoriais observadas na esclerose sistmica em geral so inespecficas e relacionam-se intensidade do envolvimento visceral. Dentre as alteraes hematolgicas, pode haver anemia, pancitopenia e aplasia de medula. VSG, PCR e mucoprotena esto elevadas na fase ativa da doena e os nveis de complemento srico so normais. J a importncia dos autoanticorpos (Tabela 2) vem crescendo. A positividade do FAN varia de 60 a 98%. O anticorpo anticentrmero apresenta correlao com a forma limitada da doena; enquanto o antitopoisomerase I est associado forma difusa. O sistema msculo-esqueltico quase sempre acometido na esclerose sistmica e freqentemente produz os sintomas iniciais da doena: poliartralgia de ritmo inflamatrio, poliartrite e tenossinovites. Com a evoluo da doena, podem ocorrer contraturas em flexo (principalmente nos dedos das mos Fig. 3), em funo do espessamento cutneo, de encurtamentos tendneos e de alteraes intra-articulares. Crepitao tendnea, comum na esclerose sistmica, geralmente sinal de mau prognstico, devido a sua associao com acometimento renal e cardaco. Acrostelise (reabsoro ssea das extremidades) tambm comum. Astenia causada pela atrofia muscular secundria inflexibilidade da pele ou pela desnutrio resultante da doena intestinal. A fibrose tambm pode estender-se aos msculos estriados, causando atrofia muscular. Aproximadamente 5 a 10% dos pacientes tm uma doena muscular inflamatria que pode ter o mesmo curso da polimiosite. Cerca de 25% dos pacientes apresentam sndrome de Sjgren secundria. O SNC em geral poupado, mas h relatos de neuralgia do trigmeo. Hepatite e cirrose biliar primria so relatadas em pacientes com a sndrome CREST. A funo tireoidiana anormal freqente (20% dos pacientes) e ocorre por fibrose do tecido tireoidiano. A maioria dos dados sugere que a fertilidade seja normal na esclerose sistmica. Porm, h risco aumentado de hipertenso, crise renal e perda fetal prematura. Finalmente, conhecida a associao entre esclerose sistmica e neoplasias. A literatura mostra uma freqncia que varia de 3 a 7%, predominando o adenocarcinoma de esfago, o carcinoma broncoalveolar, as neoplasias

Tratamento As drogas utilizadas no tratamento da esclerose sistmica so: antifirticos, medicamentos vasoativos, imunossupressores e estimuladores da motilidade. A penicilamina, que atua na solubilizao do colgeno, o antifibrtico mais utilizado (250 a 1500 mg/dia) e costuma apresentar resultado aps seis meses de tratamento. Na esclerose sistmica rapidamente progressiva, em que nem sempre se pode esperar o lento incio de ao da penicilamina, recomenda-se ciclofosfamida endovenosa em pulsos mensais. O tratamento do fenmeno de Raynaud consiste na adequao de hbitos de vida, como parar de fumar e evitar exposio ao frio, e no uso de medicamentos vasoativos, principalmente bloqueadores de canais de clcio. A nifedipina (20 a 90 mg/dia) diminui o nmero e a gravidade de vasoespasmo visceral e de extremidades, mas apresenta freqentes efeitos colaterais. O uso de diltiazem (60 a 240 mg/dia) ou de pentoxifilina (800 mg/dia) uma boa alternativa para pacientes que no toleram a nifedipina. Na crise renal esclerodrmica, indispensvel o uso de captopril (12,5 a 300 mg/dia), para controle rpido dos nveis de presso arterial e da funo renal. A ciclofosfamida (15 mg/kg em pulsos mensais) o imunossupressor mais utilizado e indicado preferencialmente na doena pulmonar restritiva, que a principal causa de morte associada a esclerose sistmica. Como o acomentimento gastrointestinal a manifestao visceral mais freqente da esclerose sistmica, muito importante prevenir o refluxo esofgico, que

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Tabela 2 Auto-antgenos na esclerose sistmica Auto-antgeno Topoisomerase I Descrio - 25 a 40% dos pacientes; - associado a doena pulmonar grave; - observado mais freqentemente em negros que em brancos. Centrmero - 55 a 96% dos pacientes com sndrome CREST; - associado ao fenmeno de Raynaud; - a presena de anti-centrmero e anti-topoisomerase I mutuamente exclusiva. RNApolimerase I, II, III - 4 a 20% dos pacientes; - associado a doena cutnea difusa e envolvimento renal. Fibrilarina - 8 a 10% dos pacientes; - associado a doena muscular e cardiopulmonar. Th RNP Nor-90 PM-Scl Nucleolina U1snRNP B-23 - 10% dos pacientes com esclerodermia limitada. - rara. - associado a doena muscular inflamatria. - rara. - associado a sndrome de superposio e DMTC. - associado a HP e sndrome de superposio.

pode acarretar esofagite crnica com evoluo para esfago de Barrett e estenose esofgica. Por isso, tem sido preconizado o uso precoce de medicamentos estimuladores da motilidade (5 a 10 mg de cisapride 15 minutos antes das refeies) associados a anti-secretores (inibidores da bomba de prtons ou bloqueadores H2). Links interessantes http://www.scleroderma.org/ http://www.srfcure.org/srf/about.htm

Referncias Bibliogrficas Neto JFM, Barros PDS. Esclerose Sistmica. In: Moreira C, Carvalho MA. Reumatologia Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p. 391-401 Wigley FM. Esclerodermia (Esclerose Sistmica). In: Goldman L, Ausiello D. CECIL Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 1956-9